视网膜多模式成像 视网膜多模式成像 超前的频域 OCT SD-OCT 成像技术使临床医生能够前所未 有的对脉络膜视网膜疾病进行详细检查 如今 在黄斑部甚至是视 网膜周边区域的细微结构改变都能够被检测 这使得药物或者手术 治疗都更加具有针对性并获得更好的疗效 SPECTRALIS 系统 德国海德堡工程 公司 为 OCT 图像提供更加锐利和精美的细节表现 同时 蓝色激光自发荧光 BluePeak 眼底像对于视网膜色素上皮层和视网膜的异常高度敏感 本期 视 网膜今日 增补刊集合了一系列案例证实 SPECTRALIS 在检测视网膜异常情况 甚至更富有挑战性的病理性异常中的重要性 这一系列的案例包括了 SD-OCT 图像与标准视网膜成像方法之间的对比以及我们的专家组在运用 SD-OCT 图像
中 所 提 供 的 有 趣 而 宝 贵 的 经 验 -Lawrence A. Yannuzzi, MD Yannuzzi 医 生 声 明 与 海 德 堡 工 程 无 商 业 利 益 关 系 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 (DME) 的 超 反 射 灶 (Hyperreflective Foci) 作 者 :Ursula Schmidt-Erfurth 医 生 当 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 以 OCT 结 果 进 行 分 类 时, 视 网 膜 和 黄 斑 的 水 肿 常 常 被 简 单 分 为 视 网 膜 下 和 视 网 膜 内 两 种 ; 然 而, 如 果 进 行 进 一 步 细 致 的 观 察, 其 中 明 显 还 有 其 他 成 分 的 参 与 在 最 近 发 表 于 Ophthalmology 杂 志 的 一 项 研 究 中, 我 和 我 的 同 事 尝 试 去 分 析 那 些 一 致 出 现 并 均 匀 分 散 于 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 患 者 视 网 膜 各 层 的 超 反 射 灶 在 此 篇 文 章 中, 我 详 细 描 述 了 超 反 射 灶, 并 且 据 我 们 所 知, 这 是 第 一 次 将 这 些 小 黑 点 与 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 相 联 系 起 来 案 例 展 示 : 我 们 通 过 Stratus OCT(Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany),Cirrus HD-OCT(Carl Zeiss Meditec), 以 及 SPECTRALIS SD-Oct(Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 三 种 设 备 对 一 个 12 名 患 者 的 小 样 本 进 行 图 像 采 集 在 OCT 图 像 中 的 箭 头 标 示 出 了 见 于 视 网 膜 全 层 的 超 反 射 灶 或 小 黑 点 ( 图 1) 在 SPECTRALIS 图 像 中 ( 图 1, 右 下 ), 这 些 超 反 射 灶 显 示 的 更 为 清 晰
图 1 箭 头 标 示 了 可 见 于 视 网 膜 全 层 的 超 反 射 灶, 或 者 小 黑 点 如 果 你 对 OCT 扫 描 的 部 位 与 视 网 膜 进 行 比 对, 你 会 发 现 绝 大 多 数 超 反 射 灶 是 硬 性 渗 出 基 于 这 样 的 观 察, 我 们 认 定 在 这 些 超 反 射 灶 和 渗 出 之 间 有 必 然 的 联 系 如 果 有 人 尝 试 更 加 精 确 的 扫 描 临 床 相 关 的 渗 出, 那 么 应 该 关 注 于 有 渗 出 汇 合 的 聚 集 灶 的 区 域 这 些 聚 集 区 与 单 独 的 超 反 射 灶 相 比 位 于 视 网 膜 的 深 层 ( 图 2), 而 单 独 的 超 反 射 灶 更 加 孤 立, 并 且 位 于 视 网 膜 浅 层, 这 表 明 有 超 反 射 灶 的 移 动 紧 邻 小 黑 点 的 旁 边 有 小 血 管 的 阴 影, 表 明 这 两 者 之 间 的 紧 密 联 系 当 然, 这 些 血 管 也 能 够 在 视 网 膜 浅 层 找 到 通 过 细 致 的 观 察, 在 血 管 壁 上 能 够 找 到 超 反 射 灶 或 是 硬 性 渗 出 图 2 聚 集 的 超 反 射 灶 位 于 视 网 膜 较 深 层 我 们 查 阅 了 关 于 超 反 射 灶 组 织 学 相 关 证 据 的 文 献, 发 现 有 些 文 献 有 相 似 的 发
现 比 如 Cusick 等 的 假 说 认 为 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 视 网 膜 血 管 周 围 的 β 载 脂 蛋 白 浓 度 较 高, 参 与 了 硬 性 渗 出 的 吸 收 我 们 的 假 说 认 为, 超 反 射 灶 是 脂 质 β 载 脂 蛋 白 的 聚 集, 它 们 穿 过 小 血 管 并 且 游 离 于 血 管 外 组 织 这 些 小 黑 点 进 行 性 的 聚 集 导 致 了 临 床 检 眼 镜 下 可 见 的 大 的 空 斑 样 的 形 成 脂 质 渗 出 的 起 源 由 于 它 们 体 积 很 小 并 且 位 于 血 管 壁 而 难 以 确 定, 但 一 旦 聚 集 区 形 成, 它 们 便 会 通 过 视 网 膜 色 素 上 皮 细 胞 的 泵 的 机 制 沉 积 于 深 层 视 网 膜 当 这 些 硬 性 渗 出 沉 积 于 更 深 的 视 网 膜 光 感 受 器 细 胞 层 后 便 开 始 对 视 力 造 成 损 害 治 疗 后 的 随 访 病 人 以 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 (anti-vegf) 进 行 治 疗 经 过 4 个 月 的 随 访, 视 网 膜 变 得 平 坦 并 且 中 央 视 网 膜 厚 度 降 低 然 而, 那 些 硬 性 渗 出 却 依 然 显 示 于 图 像 之 上, 它 们 只 是 向 下 沉 积, 填 充 了 视 网 膜 的 更 深 层 ( 图 3) 很 显 然, 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 治 疗 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 并 不 能 像 治 疗 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 一 样 提 高 患 者 的 视 力 在 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性, 视 网 膜 中 没 有 脂 质 而 仅 有 液 体 因 此, 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 治 疗 的 抗 渗 透 性 效 果 对 于 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 患 者 来 说 可 能 只 能 解 决 部 分 问 题 图 3 硬 性 渗 出 向 下 沉 积 并 填 充 于 更 深 层 视 网 膜
我 们 的 结 论 认 为 SPECTRALIS 在 早 期 检 测 筛 查 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 的 血 管 损 害 中 是 有 效 地 方 法 这 也 允 许 我 们 在 将 来 可 以 观 察 那 些 患 者 对 于 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 的 治 疗 有 更 佳 的 反 应 Ursula Schmidt-Erfurth 医 生 是 奥 地 利 维 也 纳 大 学 眼 科 医 院 的 眼 科 主 任 和 教 授 她 强 调 她 是 诺 华 制 药 Genentech 以 及 拜 耳 医 药 的 顾 问 医 生 并 且 接 受 这 些 公 司 的 财 政 支 持 电 话 :+431404007941; 传 真 : +431404007912 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 作 者 :Frank G. Holz 医 生 作 为 临 床 医 生, 我 们 的 目 标 是 通 过 早 期 辨 别 疾 病, 应 用 预 防 性 药 物 和 恰 当 的 早 期 治 疗 来 防 止 失 明 运 用 德 国 海 德 堡 公 司 带 有 SPECTRALIS 系 统 频 域 OCT 的 眼 底 自 发 荧 光 (FAF) 成 像, 我 能 够 探 测 到 其 他 成 像 手 段 所 不 能 发 现 的 早 期 病 变 在 此 篇 文 章 中, 我 展 示 了 两 对 患 有 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 (IMT) 的 同 胞 这 是 一 种 潜 在 的 遗 传 疾 病, 通 过 SPECTRALIS, 我 们 能 够 发 现 一 些 线 索 辨 别 没 有 临 床 症 状 的 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 病 例 1: 患 者 为 一 名 42 岁 无 临 床 症 状 的 女 性, 视 力 20/20, 我 们 认 为 其 眼 底 荧 光 血 管 造 影 正 常 ; 如 果 单 独 看 蓝 色 激 光 眼 底 自 发 荧 光 和 频 域 OCT 图 像, 也 显 示 正 常 然 而, 当 我 们 将 眼 底 自 发 荧 光 图 像 与 其 相 对 应 的 频 域 OCT 扫 描 图 像 相 对 照, 便 可 发 现 一 处 异 常 ( 图 1) 通 常 中 心 凹 斜 坡 在 超 反 射 带 ( 图 1 中 中 心 凹 的 小 凸 起 ) 对 应 的 区 域 随 即 出 现 然 而, 在 我 们 的 患 者 却 不 是 这 样 中 心 凹 最 薄 处 比 解 剖 学
中 心 凹 区 偏 向 了 颞 侧 在 进 行 立 体 容 积 扫 描 后, 我 们 证 实 中 心 凹 最 深 点 确 实 发 生 了 位 移 ( 图 4) 那 么 我 们 为 何 要 对 一 位 没 有 任 何 明 显 症 状 的 患 者 进 行 眼 底 荧 光 血 管 造 影 自 发 荧 光 眼 底 像 以 及 OCT 扫 描 呢? 因 为 这 位 患 者 的 姊 妹 患 有 典 型 的 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 虽 然 患 者 没 有 任 何 症 状, 并 且 视 力 为 20/20, 我 们 依 然 怀 疑 该 患 者 患 有 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症, 但 由 于 其 黄 斑 最 薄 处 偏 向 中 心 凹 颞 侧 而 未 发 生 渗 漏 我 们 发 现,SPECTRALIS 的 BluePeak 蓝 色 激 光 自 发 荧 光 眼 底 像 在 诊 断 这 位 患 者 的 姊 妹 时 特 别 有 帮 助, 从 图 2 即 可 看 出 此 外, 共 聚 焦 无 赤 光 图 像 通 过 非 侵 入 采 集 视 网 膜 任 意 点 的 蓝 色 反 光, 也 显 示 出 病 灶 点 的 高 信 号 眼 底 自 发 荧 光 显 示 黄 斑 处 由 于 叶 黄 素 的 消 耗 而 表 现 为 不 均 一 的 分 布, 而 这 恰 恰 是 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 晚 期 特 征 之 一 病 例 2 在 另 一 对 双 胞 胎 兄 弟 中, 我 们 也 有 相 似 的 发 现 在 图 3 中, 同 样 有 黄 斑 最 薄 处 的 位 移, 所 以 视 网 膜 神 经 感 觉 层 一 定 有 细 胞 或 者 胞 浆 容 积 的 萎 缩 或 者 丢 失 如 果 我 们 仅 仅 在 黄 斑 最 深 处 进 行 自 动 的 容 积 扫 描, 我 们 可 能 就 错 过 了 疾 病 的 发 现 ; 然 而, 通 过 SPECTRALIS, 我 们 可 以 定 位 到 黄 斑 最 有 意 义 的 位 点 图 4 显 示 了 早 期 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 的 其 他 血 管 造 影 特 征 ; 在 其 双 胞 胎 兄 弟, 血 管 造 影 发 现 疾 病 已 经 发 展 到 更 加 晚 期 阶 段 ( 图 5) 图 1
图 2 图 3 图 4 图 5 讨 论 : 该 疾 病 的 早 期 诊 断 异 常 重 要 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 的 发 病 率 远 远 超 出 我 们 的 估 计 在 现 行 标 准 的 影 像 诊 断 方 法 下, 我 们 可 能 错 过 了 很 大 一 部 分 病 人, 而 这 部 分 病 人 如 果 早 期 发 现 起 疾 病 进 行 干 预, 我 们 可 能 会 达 到 更 好 的 治 疗 效 果 在 Spectralis, 我 们 可 以 通 过 三 种 手 段 来 提 高 我 们 的 诊 断 能 力 频 域 OCT 使 得 我 们 可 以 看 到 黄 斑 向 颞 侧 偏 薄, 眼 底 自 发 荧 光 帮 助 我 们 检 测 出 叶 黄 素 的 缺 失, 而 无 赤 光 图 像 则 能 捕 获 到 增 强 的 反 光 因 此, 我 们 能 够 在 眼 底 荧 光 血 管 造 影
发 现 疾 病 之 前 就 更 早 的 对 疾 病 进 行 诊 断, 同 时 也 避 免 了 侵 入 性 的 治 疗 措 施 总 之, 在 更 好 的 理 解 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 的 遗 传 性 质 时, SPECTRALIS 无 论 在 早 期 诊 断 还 是 对 于 该 疾 病 本 身 的 认 识 方 面 都 是 一 个 重 要 的 进 步 Frank G. Holz 医 生 是 德 国 Bonn 大 学 眼 科 部 主 任 和 教 授 Holz 医 生 声 明 他 本 人 是 德 国 海 德 堡 公 司 的 顾 问 Holz 医 生 的 联 系 方 式 为 :Department of Ophthalmology, University of Bonn, Ernst-Abbe-Strasse 2, D-53127 Bonn, Germany; 电 话 +49 228 287 15647; 电 子 邮 件 :frank.holz@ukb.uni bonn.de. Vasalva 视 网 膜 病 变 GIOVANNI STAURENGHI 医 生 Valsalva 视 网 膜 病 变 是 一 种 造 成 视 网 膜 前 出 血 的 罕 见 愿 意 通 常, 患 者 表 现 为 进 行 Valsalva 动 作 之 后 突 发 急 性 无 痛 性 视 力 丧 失 从 机 械 力 学 上 来 讲, 一 般 认 为 是 由 于 闭 气 后 增 加 胸 腔 或 者 腹 腔 内 的 压 力 导 致 眼 内 静 脉 压 的 增 高 和 毛 细 血 管 的 破 裂 该 疾 病 的 患 者 在 出 现 症 状 之 前 都 会 有 典 型 的 受 压 力 史 ( 例 如 哮 喘 发 作 时 的 咳 嗽 等 ) Valsalva 视 网 膜 病 变 一 般 描 述 为 出 现 在 提 起 重 物 呕 吐 性 交 劳 动 末 期 吹 奏 乐 器 以 及 压 力 性 的 损 伤 之 后 病 例 : 这 是 一 例 简 单 的 病 例, 但 却 因 为 我 们 在 临 床 使 用 的 影 像 学 工 具 而 变 得 有 趣 患 者 为 一 名 40 岁 男 性, 矫 正 后 视 力 为 右 眼 :20/400, 左 眼 20/20, 眼 压 正 常, 无 其 他 特 殊 疾 病 指 征 患 者 无 糖 尿 病 史, 无 高 血 压 史, 没 有 其 他 系 统 性 疾 病 史
该 患 者 没 有 服 用 阿 司 匹 林 或 其 他 抗 凝 药 物 史 患 者 的 彩 色 眼 底 照 相 显 示 大 片 的 视 网 膜 前 出 血 ( 图 1A) 吲 哚 青 绿 荧 光 造 影 检 查 使 得 我 们 排 除 了 微 动 脉 瘤 息 肉 状 脉 络 膜 新 生 血 管 外 伤 以 及 脉 络 膜 黑 色 素 瘤, 并 将 该 患 者 诊 断 为 Valsalva 视 网 膜 病 变 Valsalva 视 网 膜 病 变 患 者 可 以 选 择 随 诊 观 察 或 者 进 行 治 疗 我 们 选 择 利 用 ND:YAG 激 光 对 该 名 患 者 进 行 治 疗, 该 激 光 能 够 在 15 分 钟 后 将 出 血 转 移 到 玻 璃 体 凝 胶 之 中 激 光 术 后 两 天, 通 过 SPECTRALIS 频 域 OCT 诊 断 便 可 明 显 发 现 出 血 灶 而 相 比 之 下 荧 光 血 管 造 影 却 要 在 激 光 术 后 15 天 到 2 个 月 才 能 够 发 现 在 频 域 OCT 扫 描 中,Nd:YAG 激 光 清 晰 可 见 由 于 定 点 追 踪 技 术 保 证 了 每 一 次 扫 描 都 在 同 一 点 位 置,SPECTRALIS 对 于 患 者 疾 病 康 复 情 况 的 随 诊 是 非 常 有 帮 助 的 A B C 图 1 提 示 : 该 病 例 的 图 像 将 会 出 现 在 近 期 发 表 于 网 上 的 一 片 文 章 中 :Sabella P, Bottoni F, Staurenghi G. Spectral-domain OCT evaluation of Nd:YAG laser
treatment for Valsalva retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009 Dec 8. [Epub ahead of print]. Giovanni Staurenghi 医 生 是 意 大 利 米 兰 大 学 Sacco 医 院 眼 科 医 生 Staurenghi 医 生 是 德 国 海 德 堡 工 程 公 司 的 顾 问 和 代 言 Email 联 系 方 式 : giovanni.staurenghi@unimi.it. 白 点 综 合 征 SRINIVAS SADDA 医 生 一 位 45 岁 女 性 患 者 由 于 近 一 周 内 双 眼 暗 点 扩 大 而 由 给 其 治 疗 的 眼 科 医 生 介 绍 到 我 这 里 就 诊 患 者 否 认 头 疼 耳 鸣 一 过 性 黑 蒙 恶 心 呕 吐 等 其 他 症 状 患 者 有 高 血 压 史 患 者 的 首 诊 医 生 已 经 排 除 了 梅 毒 莱 姆 氏 病 以 及 巴 尔 通 体 病 等, 且 实 验 室 检 查 皆 为 阴 性 该 首 诊 眼 科 医 生 将 该 患 者 诊 断 为 视 乳 头 水 肿 患 者 右 眼 视 力 为 20/20, 左 眼 视 力 为 20/25, 色 觉 正 常 唯 一 显 著 的 发 现 是 该 患 者 有 一 点 前 部 玻 璃 体 细 胞 患 者 眼 底 像 显 示 双 眼 显 著 的 视 盘 水 肿, 右 眼 比 左 眼 严 重, 同 时 在 视 乳 头 周 围 分 布 有 深 入 视 网 膜 的 微 弱 的 白 点 患 者 荧 光 血 管 造 影 显 示 这 些 白 点 对 应 区 域 早 期 荧 光 遮 蔽 和 后 期 着 染 双 眼 也 同 时 发 现 有 视 盘 荧 光 渗 漏 一 周 后, 患 者 主 诉 暗 点 进 一 步 扩 大 且 伴 随 视 物 模 糊 患 者 视 锐 度 并 未 发 现 相 应 改 变 我 们 发 现 患 者 有 少 量 细 微 的 角 膜 后 沉 着 物 以 及 前 房 细 胞 静 态 视 野 检 查 发 现 双 眼 盲 点 扩 大 此 次 ( 初 次 就 诊 后 一 周 ) 右 眼 眼 底 检 查 发 现 周 边 白 点 ( 图 1) 以 及 局 部 小 范 围 区 域 的 视 网 膜 炎 ------ 即 视 网 膜 变 白 以 及 出 血 左 眼 也 发 现 有 相 似 的 周 边 视 网
膜 改 变 荧 光 血 管 造 影 发 现 双 眼 的 周 边 视 网 膜 均 出 现 颗 粒 状 高 荧 光 区 域 ( 以 鼻 侧 为 著 )( 图 2, 右 眼 ) 吲 哚 青 绿 血 管 造 影 在 周 边 损 伤 区 域 相 应 的 显 示 为 低 荧 光 区 ( 图 3) 该 患 者 的 SPECTRALIS 频 域 OCT( 海 德 堡 工 程, 海 德 堡, 德 国 ) 扫 描 显 示 于 图 4 OCT 显 示 在 视 网 膜 周 边 白 点 损 伤 的 对 应 区 有 视 网 膜 色 素 上 皮 层 下 的 局 部 隆 起 患 者 两 周 后 复 诊, 患 者 自 述 视 力 有 所 提 高, 视 物 模 糊 减 轻, 同 时 盲 点 逐 渐 缩 小 患 者 的 眼 底 照 片 及 OCT 扫 描 均 显 示 视 网 膜 色 素 上 皮 层 下 的 沉 积 物 几 乎 消 失, 同 时 视 盘 水 肿 消 失 图 1 图 2
图 3 图 4 图 5
图 6 总 结 虽 然 我 们 知 道 该 名 患 者 所 患 疾 病 为 白 点 综 合 征 中 的 一 种, 但 我 们 仍 然 不 能 给 予 准 确 的 诊 断 目 前 考 虑 可 以 确 切 诊 断 为 多 发 性 一 过 性 白 点 综 合 征 (MEWDS) 或 者 急 性 后 节 多 灶 鳞 状 色 素 上 皮 病 变 (AMPPE) 然 而,MEWDS 通 常 单 眼 发 病, 且 仅 侵 犯 光 感 受 器 细 胞 层, 而 在 RPE 下 没 有 炎 症 介 质 的 堆 积 况 且, 在 既 往 关 于 MEWDS 的 文 献 报 道 中 未 提 及 过 视 网 膜 变 白 对 于 AMPPE, 该 病 例 同 样 不 典 型, 没 有 出 现 任 何 典 型 鳞 盾 状 损 伤 但 是, 我 们 也 确 实 寻 找 到 了 由 Kirkham 等 在 1972 年 报 道 的 一 例 非 典 型 AMPPE 病 例, 该 病 例 出 现 了 视 乳 头 炎, 脉 管 炎 和 视 网 膜 变 白 总 之, 在 各 类 白 点 综 合 征 中 考 虑, 该 病 例 的 诊 断 应 该 介 于 AMPPE 和 多 灶 性 脉 络 膜 炎 或 许, 当 我 们 对 该 患 者 进 行 长 期 观 察 后, 可 以 得 出 确 切 的 诊 断 无 论 怎 样,SPECTRALIS 多 模 式 成 像 使 得 我 们 将 血 管 造 影 结 果 与 OCT 扫 描 所 发 现 的 RPE 下 损 伤 相 关 联, 帮 助 了 我 们 对 该 患 者 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊 断 Srinivas R.Sadda 医 生 是 洛 杉 矶 南 加 州 大 学 Doheny 眼 科 研 究 所 的 眼 科 学 副 教 授 Sadda 医 生 享 有 Doheny 眼 科 研 究 所 Topcon 医 疗 系 统 资 助, 同 时 还 是 德 国 海 德 堡 公 司 顾 问 Doheny 阅 片 中 心 接 受 了 卡 尔 蔡
司 公 司 的 研 究 资 助 Sadda 医 生 联 系 方 式 :+13234426522 或 者 Email: Ssadda@doheny.org 以 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 治 疗 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 KARL CSAKY 医 生 先 进 的 SPECTRALIS OCT 系 统 ( 德 国 海 德 堡 ), 对 于 疑 难 病 例 的 诊 断 非 常 有 帮 助 同 时, 该 技 术 甚 至 对 于 我 们 日 常 的 治 疗 也 极 具 价 值 本 病 例, 一 位 患 有 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 的 72 岁 老 年 男 性 证 明 了 这 一 点 患 者 右 眼 视 力 多 年 来 一 直 为 眼 前 4 英 尺 指 数, 左 眼 视 力 为 20/50 患 者 由 于 被 怀 疑 左 眼 视 网 膜 色 素 上 皮 撕 裂 而 转 诊 至 本 人 转 诊 医 生 曾 于 2008 年 1 月 至 2009 年 8 月 期 间 给 予 患 者 贝 伐 单 抗 注 射 治 疗 (Avastin, Genentech, Inc.), 患 者 处 于 维 替 泊 芬 光 动 力 治 疗, 贝 伐 单 抗 治 疗 以 及 丙 酮 氟 羟 强 的 松 龙 (Kenalog, Bristol-Myers Squibb) 的 三 联 治 疗 下 转 诊 医 生 发 现 患 者 眼 底 照 片 出 现 异 常 而 将 患 者 转 诊 患 者 的 眼 底 相 片 ( 图 1A 和 B) 即 显 示 脱 色 素 区 也 显 示 色 素 聚 集 区 眼 底 荧 光 血 管 造 影 图 像 (FA; 图 2A 和 B) 显 示 对 应 区 域 的 强 荧 光 或 低 荧 光 SPECTRALIS 频 域 OCT 图 像 显 示 视 网 膜 下 积 液 造 成 巨 大 的 视 网 膜 层 间 分 离 图 3 显 示 了 由 StratusOCT( 卡 尔 蔡 司, 德 国 ) 和 SPECTRALIS 扫 描 同 一 视 网 膜 层 面 的 对 比 图 SPECTRALIS 图 像 显 示 出 感 光 细 胞 层 以 及 视 网 膜 外 节 层 和 内 节 层 之 间 连 接 的 保 留, 解 释 了 为 何 该 患 者 左 眼 仍 然 具 有 20/50 的 视 力 而 Stratus 无 法 给 予 这 样 的 信 息
图 1 图 2 图 3 讨 论 : SPECTRALIS 一 项 重 要 的 优 势 在 于 它 可 以 定 义 视 网 膜 结 构 我 们 知 道 视 网 膜 各 层 结 构 的 保 存 时 预 测 视 力 的 关 键 如 果 这 些 结 构 未 破 坏 而 只 是 一 定 的 视 网 膜 下 的 分 离, 我 们 就 可 以 积 极 的 采 用 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 治 疗 此 外, 由 SPECTRALIS 所 采 集 到 的 图 像 对 于 治 疗 和 管 理 这 些 病 例 非 常 有 帮 助,
因 为 可 以 通 过 多 次 注 射 连 续 治 疗 后 所 获 得 的 图 像 而 对 患 者 进 行 教 育, 以 使 患 者 更 好 的 配 合 治 疗 Karl G. Csaky 医 生 是 达 拉 斯 州 西 南 视 网 膜 基 金 会 所 属 Sybil B. Harrington 眼 科 分 子 实 验 室 的 主 任 Csaky 医 生 强 调, 他 是 海 德 堡 工 业 的 顾 问 联 系 方 式 :kcsaky@retinafundation.org. 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 Diana V. Do 医 生 该 病 例 说 明 了 频 域 OCT 在 理 解 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 的 结 构 改 变 以 及 潜 在 的 视 力 丧 失 中 的 价 值 一 名 63 岁 的 老 年 女 性 视 力 下 降, 检 查 发 现 该 患 者 视 网 膜 色 素 上 皮 层 有 黄 斑 中 心 凹 周 边 的 改 变 眼 底 荧 光 血 管 造 影 显 示 双 眼 视 网 膜 血 管 渗 漏 这 一 系 列 的 发 现 使 我 们 将 该 患 者 诊 断 为 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 时 域 OCT VS 频 域 OCT 患 者 右 眼 时 域 OCT( 图 1) 扫 描 显 示 中 心 凹 下 低 反 射 区 SPECTRALIS 频 域 OCT( 德 国 海 德 堡 ) 在 相 同 层 面 也 显 示 出 低 反 射 区 ( 图 2) 但 同 时 还 发 现 了 毛 细 血 管 扩 张 区 域 其 他 的 异 常, 这 些 异 常 在 时 域 OCT 是 不 曾 发 现 的 图 2 和 图 3 是 其 他 不 同 层 面 的 频 域 OCT 扫 描, 更 加 清 晰 的 显 示 出 时 域 与 频 域 OCT 技 术 之 间 的 差 别 在 SPECTRALIS 图 像 中 ( 图 3), 低 反 射 区 的 最 底 层 为 视 网 膜 色 素 上 皮 层, 而 在 此 之 上 为 光 感 受 器 细 胞 层 的 外 节 和 内 节 的 交 界 处 光 感 受 器 细 胞 层 的 内 节 和 外 节, 即 两 个 红 色 箭 头 所 指 区 域 之 间 ( 图 3) 被 扩 张 的 毛 细 血 管 所 扰 乱, 这 也 许 就 是 右 眼 视 力 下 降 的 主 要 原 因 我 们 同 样 也 可 以 发 现 一 些 中 度 反 光 的 区 域, 这 可 能
是 色 素 迁 移 至 此 或 者 出 现 了 视 网 膜 下 陈 旧 性 非 功 能 性 的 新 生 毛 细 血 管 而 这 些 层 次 在 时 域 OCT 中 是 无 法 识 别 的 ( 图 4) 在 另 一 张 更 加 靠 上 区 域 的 SPECTRALIS 图 像, 我 们 仍 然 可 以 看 到 视 网 膜 内 的 低 反 射 区 以 及 光 感 受 器 细 胞 层 的 劈 裂 图 6 是 对 于 中 心 区 域 进 行 放 大 的 图 片, 让 我 们 能 够 更 近 的 看 到 被 隔 离 的 玻 璃 体, 中 心 凹 下 的 低 反 射 结 构 以 及 劈 裂 的 光 感 受 器 细 胞 层 图 1 图 2 图 3 图 4
图 5 图 6 讨 论 : 该 病 例 清 晰 地 证 明 频 域 OCT 的 应 用, 尤 其 对 于 涉 及 光 感 受 器 细 胞 层 劈 裂 的 黄 斑 疾 病 的 价 值 虽 然 频 域 OCT 对 于 诊 断 2 型 特 发 性 黄 斑 毛 细 血 管 扩 张 症 并 非 必 须, 但 它 对 于 帮 助 我 们 理 解 为 何 出 现 视 力 下 降 以 及 对 患 者 解 释 发 生 视 力 下 降 的 原 因 确 是 必 需 的 Diana V.Do 医 生 是 巴 尔 的 摩 市 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 Wilmer 眼 科 研 究 所 的 眼 科 副 教 授 Do 医 生 的 丈 夫,Quan Dong Nguyen 医 生 是 海 德 堡 科 学 顾 问 委 员 会 的 委 员 Do 医 生 的 Email 为 :ddo@jhmi.edu. 继 发 于 镰 状 细 胞 贫 血 症 的 远 达 性 视 网 膜 病 变 JENNIFER I. LIM 医 生 由 于 镰 状 细 胞 无 法 进 入 视 网 膜 血 管 系 统, 镰 状 细 胞 贫 血 症 的 一 项 并 发 症 即 为 由 于 缺 血 缺 氧 所 导 致 的 视 网 膜 病 变
一 名 19 岁 黑 人 女 性 3 年 前 被 诊 断 为 镰 状 细 胞 贫 血 症, 双 眼 视 力 均 为 20/20, 右 眼 视 网 膜 周 边 新 生 血 管 生 成, 并 有 肺 炎 史 患 者 眼 底 彩 色 照 片 ( 图 1) 显 示 明 显 的 静 脉 迂 曲, 视 网 膜 新 生 血 管 生 成, 以 及 动 脉 变 白 OCT 图 像 利 用 SPECTRALIS 频 域 OCT( 德 国 海 德 堡 ) 对 于 中 心 凹 上 方 进 行 扫 描, 我 们 发 现 一 处 轻 度 凹 陷 ( 图 2) 图 3 显 示 了 黄 斑 中 心 频 域 OCT 对 于 视 网 膜 下 方 部 分 的 扫 描 发 现 视 网 膜 外 节 和 内 节 结 合 处 以 及 视 网 膜 色 素 上 皮 层 均 完 好 无 损 然 而, 视 网 膜 的 内 层 却 好 像 被 挤 压 过 一 样 ( 图 4) 整 个 下 方 视 网 膜 均 呈 现 变 薄 状 态, 且 上 方 接 近 黄 斑 区 域 挤 压 更 加 明 显 内 层 视 网 膜 选 择 性 变 薄 图 1 图 2 图 3
图 4 我 和 我 的 同 事 们 正 在 进 行 一 项 研 究, 我 们 对 大 约 60 名 患 有 镰 状 细 胞 贫 血 视 网 膜 病 变 的 患 者 进 行 SPECTRALIS 频 域 OCT 扫 描 其 中 一 些 患 者 没 有 临 床 可 见 的 动 脉 阻 塞 或 者 其 它 黄 斑 异 常, 然 而 他 们 的 OCT 发 现 却 与 动 脉 阻 塞 相 一 致 几 乎 所 有 患 者 均 有 明 显 的 颞 侧 ( 或 者 鼻 侧 ) 黄 斑 变 薄 该 项 研 究 的 意 义 在 于, 当 眼 中 的 红 细 胞 变 为 镰 刀 状 而 发 生 梗 阻 时, 由 于 仅 有 视 网 膜 内 层 被 损 伤, 而 光 感 受 器 细 胞 层 未 受 损 伤, 因 此 我 们 通 常 不 会 注 意 到 眼 部 动 脉 梗 阻 的 发 生 SPECTRALIS 对 于 检 测 这 样 的 梗 阻 非 常 有 利 梗 阻 后 发 生 的 缺 血 会 对 视 网 膜 内 层 造 成 不 可 逆 的 损 失, 导 致 视 网 膜 内 层 的 选 择 性 变 薄 经 与 对 照 组 对 比, 我 们 的 这 一 发 现 是 正 确 的 相 似 的 发 现 在 其 它 文 献 中 也 有 报 道 Jennifer I. Lim 医 生 是 芝 加 哥 伊 利 诺 伊 大 学 眼 耳 鼻 喉 医 院 眼 科 教 授 和 视 网 膜 部 主 任 Lim 医 生 声 明 接 受 了 海 德 堡 公 司 的 资 助 Lim 医 生 联 系 方 式 为 +13124130704; 或 者 Email:jennylim@uic.edu 羟 基 氯 喹 视 网 膜 病 变 DAVID M.BROWN 医 生 一 位 49 岁 白 人 女 性 被 转 诊 至 我 处, 该 患 者 主 诉 右 眼 视 物 扭 曲 2 周 既 往 病 史 显 示 患 有 严 重 干 燥 综 合 征 并 且 正 在 服 用 多 重 药 物 治 疗 患 者 未 随 身 携 带 药 物 前 来 她 的 症 状 主 要 是 中 心 视 野 丧 失, 视 物 模 糊, 右 眼 视 力 为 20/25, 左 眼 视 力 为 20/30; 瞳 孔 正 常 患 者 的 验 光 师 和 转 诊 眼 科 医 生 未 发 现 患 者 异 常 我 们 的 初 始 检 查 包 括 眼 底 照 相, 眼 底 荧 光 血 管 造 影, 蓝 色 激 光 眼 底 自 发 荧 光,
以 及 同 时 利 用 Cirrus HD-OCT( 卡 尔 蔡 司, 德 国 ) 和 SPECTRALIS 频 域 OCT 进 行 的 OCT 扫 描 眼 底 照 相 未 发 现 异 常, 眼 底 荧 光 血 管 造 影 和 眼 底 自 发 荧 光 也 未 发 现 异 常 Cirrus 发 现 中 心 凹 反 光 减 弱, 但 不 能 明 确 诊 断 ( 图 1) SPECTRALIS 频 域 OCT 图 像 显 示 有 一 个 椭 圆 形 飞 碟 样 区 域 破 坏 了 视 网 膜 光 感 受 细 胞 层 内 节 和 外 节 连 接 处 ( 图 2) En Face 频 域 OCT 图 像 显 示 明 显 的 早 期 牛 眼 征, 提 示 有 羟 基 氯 喹 毒 性 作 用 ( 图 3) 图 1
图 2 图 3 诊 断 : 我 们 了 解 到 该 患 者 曾 经 服 用 硫 酸 羟 基 氯 喹 8 年 (200mg, Plaquenil, Sanofi-Aventis),Humphrey 视 野 检 测 仪 ( 卡 尔 蔡 司 )10-2 视 野 测 试 证 实 了 由 于 羟 基 氯 喹 导 致 的 毒 性 反 应 在 该 病 例 中,SPECTRALIS 频 域 OCT 为 羟 基 氯 喹 的 毒 性 反 应 在 出 现 任 何 视 锐 度 下 降 前 提 供 了 早 期 诊 断 David M.Brown 医 生 是 德 克 萨 斯 州 休 斯 顿 卫 理 公 会 教 徒 医 院 视 网 膜 研 究 中 心 主 任 他 同 时 也 是 今 日 视 网 膜 杂 志 的 编 委 Email: dmbmd@houstonretina.com. 动 脉 阻 塞 JEFFREY S.HEIER 医 生 一 名 51 岁 男 性 由 于 左 眼 持 续 性 玻 璃 体 漂 浮 物 2 年, 由 我 的 一 位 合 作 者 转 诊 与 我 该 患 者 有 详 尽 的 病 史 诊 疗 记 录, 患 有 永 存 性 原 始 玻 璃 体 增 殖 症 且 右 眼 弱 视,
视 力 20/80 该 患 者 左 眼 视 力 为 20/20, 但 是 漂 浮 物 却 影 响 了 患 者 的 工 作 能 力, 因 此 患 者 接 受 了 球 后 麻 醉 下 23G 平 坦 部 玻 璃 体 切 除 术 术 中 未 出 现 并 发 症, 但 术 后 6 小 时 患 者 出 现 闪 光 感 患 者 描 述 其 症 状 为 眼 内 烟 火 消 失 的 感 觉 患 者 未 诉 疼 痛, 无 咳 嗽, 无 头 疼, 无 喷 嚏 患 者 左 眼 视 力 降 为 手 动, 眼 压 10mmHg 眼 底 彩 色 照 片 如 图 1 所 示 图 2 是 术 后 眼 底 荧 光 血 管 造 影, 显 示 充 盈 时 间 正 常, 提 示 整 个 眼 部 血 管 轻 度 扩 张 此 外, 有 证 据 显 示 黄 斑 处 的 折 叠 在 SPECTRALIS 频 域 OCT 图 像 ( 德 国 海 德 堡 ) 中 ( 图 3, 图 4), 我 们 可 以 清 晰 的 看 到 黄 斑 的 折 叠 最 初, 我 们 认 为 这 可 能 是 一 例 特 殊 的 玻 璃 体 黄 斑 牵 拉, 表 现 为 视 网 膜 帐 篷 样 牵 张 我 们 利 用 软 件 中 的 玻 璃 体 选 项 进 行 玻 璃 体 黄 斑 交 界 面 的 体 积 扫 描 ( 图 5) 却 并 未 发 现 玻 璃 体 黄 斑 牵 拉 的 证 据 这 提 示 该 患 者 可 能 有 张 力 减 退 性 黄 斑 病 变, 但 是 我 考 虑 诊 断 的 关 键 应 该 关 注 于 该 患 者 整 个 视 网 膜 发 白 的 表 现 在 术 后 第 五 天,OCT( 图 6) 和 吲 哚 青 绿 荧 光 造 影 ( 图 7) 均 未 显 示 任 何 改 变, 患 者 视 力 仍 然 为 手 动 我 们 考 虑 患 者 在 术 后 当 晚 可 能 发 生 了 视 网 膜 动 脉 阻 塞 我 们 最 近 随 访 了 该 患 者, 患 者 左 眼 表 现 为 神 经 缺 血 和 血 管 硬 化 图 1 图 2
图 3 图 4 图 5 图 6 图 7 Jeffrey S.Heier 医 生 是 波 士 顿 眼 科 顾 问 处 视 网 膜 与 玻 璃 体 疾 病 的 临 床 医 生 Heier 是 德 国 海 德 堡 公 司 科 学 顾 问 委 员 Heier 医 生 声 明 与 海 德 堡 公 司 没 有 财 务 利 益 同 时, 该 医 生 还 是 今 日 视 网 膜 杂 志 的 编 委 之 一 Email: jsheier@eyeboston.com