糖尿病视网膜病变诊疗常规

眼 科 临 床 指 南 Preferred Practice Pattern 后 玻 璃 体 脱 离, 视 网 膜 裂 孔, 和 格 子 样 变 性 Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration 美 国 眼 科 学 会 编 (2012 秋 ) 中 华 医 学 会 眼 科 学 分 会 第 二 次 编 译 (2012 年 12 月 ) 编 译 者 : 赵 家 良 1

本 册 由 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 编 制 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 成 员 Emily Y. Chew, MD, 主 席, 黄 斑 学 会 和 视 网 膜 学 会 代 表 William E. Benson, MD Barbara A. Blodi, MD H. Culver Boldt, MD Timothy G. Murray, MD, 顾 问 和 美 国 视 网 膜 专 科 医 师 代 表 Timothy W. Olsen, MD Carl D. Regillo, MD, FACS Ingrid U. Scott, MD, MPH Leslie Hyman, PhD, 方 法 学 家 眼 科 临 床 指 南 编 写 委 员 会 成 员 Sid Mandelbaum, MD, 主 席 Emily Y. Chew, MD Linda M. Christmann, MD Douglas E. Gaasterland, MD Samuel Masket, MD Stephen D. McLeod, MD Christopher J. Rapuano, MD Donald S. Fong, MD, MPH, 方 法 学 家 美 国 眼 科 学 会 职 员 Flora C. Lum, MD Nancy Collins, RN, MPH Doris Mizuiri 医 学 编 辑 : Susan Garratt 设 计 : Socorro Soberano 审 阅 : 理 事 会 2008 年 9 月 27 日 由 理 事 委 员 会 批 准 2008 版 权 美 国 眼 科 学 会 和 推 荐 的 临 床 实 践 典 范 保 留 本 册 所 有 版 权 美 国 眼 科 学 会 和 眼 科 临 床 指 南 注 册 为 美 国 眼 科 学 会 的 商 标 所 有 其 它 的 商 标 分 别 是 各 自 所 有 者 的 资 产 本 册 来 自 于 : 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 专 家 委 员 会 眼 科 临 床 指 南 : 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 旧 金 山, 加 利 福 尼 亚 州 : 美 国 眼 科 学 会,2008 从 网 站 http://www.aao.org/ppp 可 以 获 取 2

制 订 眼 科 临 床 指 南 的 目 的 作 为 对 其 会 员 和 公 众 的 一 种 服 务, 美 国 眼 科 学 会 编 制 了 称 为 眼 科 临 床 指 南 (PPP) 的 系 列 丛 书, 它 确 定 了 高 质 量 眼 科 医 疗 服 务 的 特 征 和 组 成 成 份 ( 附 录 1) 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 识 渊 博 的 卫 生 专 业 人 员 所 组 成 的 专 家 委 员 会 对 所 能 利 用 的 科 学 资 料 进 行 解 释 来 作 为 基 础 的 在 一 些 情 况 下, 例 如 当 有 认 真 实 施 的 临 床 试 验 的 结 果 可 以 利 用 时, 这 些 资 料 是 特 别 令 人 信 服 的, 可 以 提 供 明 确 的 指 南 而 在 另 一 些 情 况 下, 专 家 委 员 会 不 得 不 依 赖 他 们 对 所 能 利 用 的 证 据 进 行 集 体 判 断 和 评 估 眼 科 临 床 指 南 是 为 临 床 医 疗 服 务 提 供 指 导, 而 不 是 为 个 别 特 殊 的 个 人 提 供 医 疗 服 务 一 方 面 它 们 应 当 满 足 大 多 数 患 者 的 需 要, 但 它 们 又 不 可 能 满 足 所 有 患 者 的 需 要 严 格 地 遵 照 这 些 PPP 将 不 一 定 保 证 在 任 何 情 况 下 都 能 获 得 成 功 的 结 果 不 能 认 为 这 些 指 南 包 括 了 所 有 恰 当 的 眼 科 医 疗 方 法, 或 者 排 除 了 能 够 获 得 最 好 效 果 的 合 理 的 医 疗 方 法 采 用 不 同 的 方 法 来 满 足 不 同 患 者 的 需 要 是 有 必 要 的 医 师 应 当 根 据 一 个 特 殊 患 者 提 供 的 所 有 情 况 来 最 终 判 断 对 其 的 医 疗 是 否 合 适 在 解 决 眼 科 医 疗 实 践 中 所 产 生 的 伦 理 方 面 难 题 时, 美 国 眼 科 学 会 愿 意 向 会 员 提 供 协 助 眼 科 临 床 指 南 并 不 是 在 各 种 情 况 下 都 必 须 要 遵 循 的 医 疗 标 准 美 国 眼 科 学 会 明 确 地 指 出 不 会 承 担 在 应 用 临 床 指 南 中 任 何 建 议 或 其 他 信 息 时 由 于 疏 忽 大 意 或 其 他 原 因 所 引 起 的 伤 害 和 损 伤 的 责 任 当 提 到 某 些 药 物 器 械 和 其 他 产 品 时 仅 仅 是 以 说 明 为 目 的, 而 并 不 是 有 意 地 为 这 些 产 品 进 行 背 书 这 样 的 材 料 中 可 能 包 括 了 一 些 没 有 被 认 为 是 共 同 标 准 的 应 用 信 息, 这 些 反 映 在 没 有 包 括 于 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 批 准 的 适 应 证 标 识 之 内, 或 者 只 是 批 准 为 在 限 制 的 研 究 情 况 下 应 用 的 产 品 FDA 已 经 宣 称, 确 定 医 师 所 希 望 应 用 的 每 种 药 品 或 器 械 的 FDA 的 看 法, 以 及 在 遵 从 适 用 的 法 律, 并 获 得 患 者 的 适 当 的 知 情 同 意 下 应 用 它 们, 是 医 师 的 责 任 在 医 学 中, 创 新 对 于 保 证 美 国 公 众 今 后 的 健 康 是 必 要 的, 眼 科 学 会 鼓 励 开 发 能 够 提 高 眼 保 健 水 平 的 新 的 诊 断 和 治 疗 方 法 有 必 要 认 识 到 只 有 最 优 先 考 虑 患 者 的 需 要 时, 才 能 获 得 真 正 的 优 良 的 医 疗 服 务 所 有 的 PPP 每 年 都 由 其 编 写 委 员 会 审 阅, 如 果 证 实 有 新 的 进 展 值 得 更 新 时 就 会 提 早 更 新 为 了 保 证 眼 科 临 床 指 南 是 适 时 的, 每 册 的 有 效 期 是 在 其 批 准 之 日 起 5 年 内, 除 非 它 被 修 改 本 所 替 代 编 写 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 会 资 助 的, 而 没 有 商 业 方 面 的 支 持 3

有 关 财 务 情 况 的 公 开 编 写 本 册 的 专 家 委 员 会 及 其 成 员 公 开 下 列 发 生 于 2007 年 1 月 至 2008 年 10 月 的 财 务 关 系 : H. Culver Boldt, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 Donald S. Fong, MD, MPH: Merck 咨 询 / 顾 问 Douglas E. Gaasterland, MD: Inspire Pharmaceuticals 咨 询 / 顾 问 ; IRIDEX 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 专 利 / 版 税 Samuel Masket, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费, 研 究 基 金 资 助 者 ; Allergan, Inc. 讲 课 费 ; Bausch & Lomb, Inc. 讲 课 费 ; Omeros Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Othera Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; PowerVision 咨 询 / 顾 问 ; Visiogen, Inc. 咨 询 / 顾 问 Stephen D. McLeod, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; InSite Vision, Inc. 咨 询 / 顾 问, Visiogen, Inc. 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 基 金 资 助 者 Timothy W. Olsen, MD: iscience 基 金 资 助 者 ; Powerscope, Inc. 基 金 资 助 者 Christopher J. Rapuano, MD: Alcon Laboratories, Inc. 讲 课 费 ; Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Inspire Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Ista Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Rapid Pathogen Screening 股 票 拥 有 者 ; Ziemer Ophthalmic Systems AG 咨 询 / 顾 问 Carl D. Regillo, MD, FACS: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Novartis 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; QLT Phototherapeutics, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 Ingrid U. Scott, MD, MPH: Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Pfizer Ophthalmics 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 4

目 录 前 言 定 位 病 种 疾 病 的 定 义 患 者 群 体 采 取 的 行 动 目 的 目 标 背 景 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 前 驱 病 变 的 自 然 病 史 后 玻 璃 体 脱 离 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 格 子 样 变 性 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 流 行 病 学 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 因 素 近 视 眼 格 子 样 变 性 白 内 障 手 术 外 伤 对 侧 眼 的 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 其 他 危 险 因 素 预 防 和 早 期 发 现 诊 治 过 程 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 诊 断 病 史 5

检 查 诊 断 试 验 治 疗 治 疗 的 并 发 症 随 诊 病 史 检 查 医 疗 提 供 者 咨 询 / 转 诊 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 附 录 2. 主 要 诊 治 建 议 的 总 结 附 录 3. 玻 璃 体 积 血 词 汇 表 相 关 的 学 会 资 料 参 考 文 献 6

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前 言 眼 科 临 床 指 南 的 编 写 基 于 三 个 原 则 : 每 册 临 床 指 南 必 须 与 临 床 密 切 相 关 和 具 有 高 度 特 异 性, 以 便 向 临 床 医 生 提 供 有 用 的 信 息 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 必 须 具 有 表 明 其 在 临 床 诊 治 过 程 中 重 要 性 的 明 确 的 等 级 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 也 必 须 具 有 表 明 其 证 据 强 度 的 明 确 的 等 级, 这 些 证 据 强 度 支 持 了 所 提 出 的 建 议, 反 映 了 可 利 用 的 最 好 的 证 据 在 修 改 本 文 件 的 过 程 中, 对 2002 年 到 2007 年 以 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 变 性 为 主 题 词 的 英 文 文 献 进 行 了 详 细 的 复 习 视 网 膜 专 家 委 员 会 的 专 家 们 审 阅 了 这 些 结 果, 并 在 准 备 提 出 建 议 时 应 用 了 这 些 结 果, 他 们 采 用 两 种 方 法 进 行 评 估 委 员 会 的 专 家 们 首 先 根 据 所 提 的 建 议 在 临 床 诊 治 过 程 中 的 重 要 性 来 进 行 评 估 这 种 与 临 床 诊 治 过 程 重 要 性 的 评 估 表 明 专 家 委 员 会 的 专 家 们 认 为 临 床 诊 治 应 当 通 过 各 种 有 意 义 的 方 式 来 提 高 医 疗 的 质 量 对 于 所 提 建 议 重 要 性 的 等 级 分 为 三 种 水 平 等 级 A, 定 义 为 最 重 要 的 等 级 B, 定 义 为 中 等 重 要 的 等 级 C, 定 义 为 相 关 的, 但 不 是 关 键 的 委 员 会 的 专 家 们 也 对 在 可 利 用 的 文 献 中 用 于 支 持 每 个 建 议 的 证 据 强 度 进 行 了 评 估 证 据 强 度 的 评 估 也 分 为 三 个 等 级 等 级 I 包 括 至 少 有 一 个 来 自 于 恰 当 实 施 周 密 设 计 的 随 机 对 照 的 试 验 的 证 据 它 也 可 以 包 括 对 随 机 对 照 试 验 进 行 荟 萃 分 析 的 证 据 等 级 II 包 括 从 以 下 几 个 方 面 得 到 的 证 据 : 设 计 很 好 的 对 照 试 验, 但 没 有 采 取 随 机 的 方 法 设 计 很 好 的 队 列 试 验 或 病 例 - 对 照 分 析 性 研 究, 最 好 是 来 自 于 多 个 中 心 的 有 或 无 干 预 的 多 个 时 间 点 的 系 列 研 究 等 级 III 包 括 从 下 列 之 一 获 得 证 据 : 描 述 性 研 究 病 例 报 告 8

专 家 委 员 会 或 组 织 的 报 告 ( 例 如 在 外 部 同 行 审 核 下 的 PPP 专 家 委 员 会 的 一 致 意 见 ) 所 谓 证 据 是 对 提 高 保 健 质 量 所 采 用 建 议 的 价 值 的 支 持 专 家 委 员 会 认 为 对 每 个 建 议 提 供 可 利 用 的 证 据 强 度 是 重 要 的 通 过 这 种 方 法, 读 者 能 了 解 到 委 员 会 提 出 的 每 个 建 议 的 重 要 程 度, 他 们 能 够 了 解 何 种 类 型 的 证 据 支 持 了 所 提 出 的 建 议 在 每 个 建 议 之 后 的 右 上 角 方 括 号 中 提 供 了 建 议 的 重 要 性 和 证 据 强 度 的 分 级 例 如 [A: II] 表 明 该 建 议 对 临 床 诊 治 很 重 要 [A], 并 被 相 当 多 严 格 的 已 发 表 的 证 据 所 支 持, 虽 然 不 是 随 机 对 照 的 试 验 [II] 定 位 和 背 景 部 分 没 有 包 含 建 议 的 内 容, 而 是 用 于 教 育 和 提 供 在 诊 治 过 程 部 分 提 出 的 建 议 的 总 结 性 背 景 资 料 和 理 由 附 录 2 提 供 了 对 诊 断 和 治 疗 的 主 要 建 议 的 总 结 9

定 位 对 象 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 前 驱 改 变 (ICD-9 #361.00) 及 与 ICD-9 分 类 相 关 的 病 变 有 如 下 9 类 : 后 玻 璃 体 脱 离 (379.21) 无 视 网 膜 脱 离 的 视 网 膜 裂 孔 (361.30) 无 视 网 膜 脱 离 的 多 发 性 视 网 膜 裂 孔 (361.33) 无 视 网 膜 脱 离 的 马 蹄 形 视 网 膜 裂 孔 (361.32) 无 视 网 膜 脱 离 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 (361.32) 无 视 网 膜 脱 离 的 圆 形 视 网 膜 裂 孔 (361.31) 视 网 膜 劈 裂 (361.04) 视 网 膜 格 子 样 变 性 (362.63) 疾 病 的 定 义 后 玻 璃 体 脱 离 (PVD) 为 玻 璃 体 后 皮 质 与 视 网 膜 内 界 膜 的 分 离 它 常 常 在 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 (RRD)( 见 词 汇 表 ) 之 前 发 生 在 玻 璃 体 与 视 网 膜 明 显 粘 连 处 的 玻 璃 体 牵 拉 是 大 多 数 视 网 膜 裂 孔 形 成 的 原 因, 这 些 裂 孔 可 以 导 致 视 网 膜 脱 离 格 子 样 变 性 是 一 种 玻 璃 体 视 网 膜 变 性 的 过 程, 为 容 易 导 致 视 网 膜 撕 裂 和 视 网 膜 脱 离 ( 见 词 汇 表 ) 的 可 见 的 病 变 患 者 群 体 患 者 群 体 由 出 现 提 示 为 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 玻 璃 体 积 血 或 视 网 脱 离 相 关 症 状 或 体 征 的 患 者, 以 及 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 增 加 的 无 症 状 患 者 所 组 成 采 取 的 行 动 评 估 和 处 理 患 有 增 加 视 网 膜 脱 离 发 生 危 险 的 疾 病 10

目 的 评 估 诊 断 和 处 理 患 有 易 于 发 生 RRD 的 疾 病 的 目 的 是 预 防 与 视 网 膜 脱 离 相 关 的 视 力 下 降 和 视 功 能 损 害, 从 而 维 持 生 活 质 量 目 标 确 认 具 有 发 生 RRD 危 险 的 患 者 对 有 急 性 PVD 症 状 的 患 者 进 行 检 查, 发 现 并 治 疗 有 意 义 的 视 网 膜 裂 孔 处 理 具 有 发 生 视 网 膜 脱 离 高 度 危 险 患 者 就 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 视 网 膜 脱 离 的 症 状 和 需 要 进 行 定 期 随 诊 来 教 育 患 者 11

背 景 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 前 驱 病 变 的 自 然 病 史 视 网 膜 脱 离 的 前 驱 病 变 有 PVD 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 视 网 膜 变 性, 以 及 囊 样 或 悬 韧 带 牵 拉 的 视 网 膜 丛 状 改 变 因 为 自 发 的 视 网 膜 复 位 是 极 其 罕 见 的, 几 乎 所 有 的 有 症 状 视 网 膜 脱 离 患 者 最 终 都 会 进 展 到 丧 失 视 力, 除 非 视 网 膜 脱 离 得 到 修 复 到 目 前 为 止,95% 以 上 的 RRD 患 者 可 以 成 功 地 修 复, 虽 然 可 能 需 要 不 止 一 次 的 处 理 在 明 显 的 脱 离 发 生 之 前 治 疗 视 网 膜 裂 孔 可 以 预 防 病 情 的 进 展, 可 以 获 得 无 并 发 症 和 良 好 视 力 的 结 果 视 网 膜 脱 离 的 早 期 诊 断 也 是 重 要 的, 这 是 因 为 如 果 视 网 膜 脱 离 区 没 有 累 及 黄 斑 部, 成 功 的 手 术 复 位 率 更 高, 术 后 视 功 能 的 预 后 会 更 好 1,2 成 功 的 治 疗 可 以 使 患 者 维 持 阅 读 工 作 驾 车 和 自 我 照 顾 的 能 力, 有 较 好 的 生 活 质 量 3 后 玻 璃 体 脱 离 后 玻 璃 体 脱 离 是 许 多 视 网 膜 裂 孔 的 原 因, 视 网 膜 裂 孔 会 在 以 后 导 致 祖 视 网 膜 脱 离 PVD 的 症 状 包 括 闪 光 和 浮 游 体, 有 这 些 症 状 的 患 者 处 于 视 网 膜 脱 离 的 高 度 危 险 之 中 4-8 典 型 的 情 况 下, 闪 光 在 暗 处 易 于 发 现, 它 是 由 于 玻 璃 体 对 周 边 部 视 网 膜 的 牵 拉 引 起 的 浮 游 体 是 由 于 出 血 玻 璃 体 胶 原 的 凝 聚 或 视 乳 头 上 的 胶 质 组 织 从 视 神 经 乳 头 或 邻 近 视 神 经 乳 头 的 区 域 处 撕 脱 而 引 起 的 大 约 20% 的 有 PVD 急 性 症 状 的 患 者 在 初 次 检 查 时 就 有 视 网 膜 撕 裂, 1-3,6,9 在 玻 10 璃 体 积 血 量 与 视 网 膜 撕 裂 的 可 能 性 之 间 存 在 着 关 联 ( 见 附 录 3) 在 就 诊 时 没 有 视 网 膜 裂 孔 的 急 性 PVD 患 者 在 随 后 的 一 周 内 约 有 2% ~5% 的 机 会 发 生 视 网 膜 裂 孔 7,9,11 在 就 诊 时 没 有 视 网 膜 裂 孔, 但 在 以 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 的 大 约 80% 的 患 者 中 至 少 具 有 下 列 特 点 中 的 一 个 : 在 初 次 就 诊 时 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 色 素 细 胞 或 出 血, 或 者 提 示 有 需 要 返 回 来 看 眼 科 医 师 的 新 症 状 9 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 定 义 为 与 闪 光 感 和 眼 前 漂 浮 物 明 显 增 加 相 关, 且 有 新 的 PVD 或 裂 孔 的 患 者 中, 由 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 而 引 起 的 视 网 膜 裂 孔 除 非 给 予 治 疗, 否 则 约 有 一 半 的 伴 有 玻 璃 体 牵 拉 的 未 经 治 疗 的 有 症 状 视 网 膜 裂 孔 ( 马 蹄 形 孔 或 有 盖 的 裂 孔 ) 将 会 引 起 临 床 视 网 膜 脱 离 12-14 若 能 迅 速 地 在 这 些 有 症 状 的 裂 孔 周 围 制 作 脉 络 膜 视 网 膜 粘 连, 可 以 将 视 网 膜 脱 离 的 可 能 性 减 少 至 5% 以 下 12,13,15-18 沿 着 玻 璃 体 基 底 部 的 外 伤 性 离 断 和 裂 孔 可 采 用 有 症 12

状 的 视 网 膜 裂 孔 相 似 的 方 法 来 处 理 还 没 有 有 症 状 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 进 展 为 视 网 膜 脱 离 的 报 道, 除 非 玻 璃 体 与 裂 孔 处 的 血 管 保 持 着 粘 连, 13,14 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 的 裂 孔 和 萎 缩 性 圆 孔 很 少 会 导 致 为 视 网 膜 脱 离 Byer 随 诊 了 46 只 无 症 状 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 眼, 平 均 随 访 时 间 为 11 年 19 Davis 随 访 了 28 只 眼, 时 间 长 至 5 年, 80% 的 这 些 眼 的 对 侧 眼 发 生 了 视 网 膜 脱 离 14 这 两 组 共 74 只 眼 在 随 访 时 间 内 均 未 发 展 为 视 网 膜 脱 离 眼 有 急 性 PVD 症 状 和 体 征 的 眼 可 能 存 在 萎 缩 性 视 网 膜 裂 孔, 它 们 的 特 征 提 示 它 们 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 是 无 关 的 这 些 裂 孔 被 认 为 是 既 往 已 经 存 在 的, 而 且 是 无 症 状 的 许 多 眼 科 医 师 治 疗 这 些 裂 孔, 虽 然 文 献 中 并 没 有 提 供 这 方 面 的 临 床 指 南 20 没 有 随 机 临 床 试 验 的 结 果 可 以 用 来 作 为 指 南, 因 此 尚 无 证 据 表 明 采 取 预 防 性 治 疗 是 有 益 的 20 大 约 5% 的 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 可 进 展 为 视 网 膜 脱 离 19,21,22 在 无 症 状 的 对 侧 眼 中 所 发 现 的 马 蹄 形 裂 孔 与 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 相 比, 导 致 视 网 膜 脱 离 的 可 能 性 较 小 格 子 样 变 性 格 子 样 变 性 可 通 过 两 种 机 制 引 起 RRD, 包 括 没 有 PVD 的 园 孔 或 与 PVD 相 关 的 牵 拉 性 视 网 膜 裂 孔 有 视 网 膜 园 孔 的 格 子 样 变 性 的 较 年 轻 近 视 眼 患 者 需 要 定 期 随 诊, 这 是 因 为 他 们 能 够 发 生 小 的 局 限 的 视 网 膜 脱 离, 这 种 情 况 只 是 偶 尔 缓 慢 地 扩 大 为 临 床 视 网 膜 脱 离 如 果 记 录 到 视 网 膜 脱 离 的 范 围 增 加 时, 应 当 考 虑 治 疗 21,23 然 而, 一 般 地 说, 在 格 子 样 病 变 内 的 视 网 膜 园 孔 和 极 少 量 的 视 网 膜 下 液 是 不 需 要 治 疗 的 Byer 研 究 了 276 人 423 只 格 子 样 变 性 眼, 平 均 随 诊 时 间 约 为 11 年 23 了 在 这 些 眼 中,150 只 眼 (35%) 在 格 子 样 变 性 中 有 萎 缩 的 园 孔, 其 中 10 只 眼 的 裂 孔 周 围 视 网 膜 下 积 液 范 围 超 过 1 个 视 乳 头 直 径 另 外 6 只 眼 在 随 访 期 间 内 发 生 了 新 的 亚 临 床 的 视 网 膜 脱 离 在 423 只 眼 中,3 只 眼 发 生 了 临 床 的 视 网 膜 脱 离 23 2 只 眼 是 由 于 20 多 岁 时 格 子 样 变 性 区 有 圆 形 裂 孔, 1 只 眼 是 由 于 有 症 状 的 牵 拉 性 裂 孔 这 些 资 料 表 明, 双 眼 在 以 前 没 有 发 生 过 视 网 膜 脱 离 的 患 者 中, 有 或 没 有 视 网 膜 园 孔 的 格 子 样 变 性 并 不 表 明 处 于 随 后 发 生 视 网 膜 脱 离 明 显 危 险 之 中 在 格 子 样 变 性 的 眼 中, 当 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔 时, 视 网 膜 脱 离 常 常 会 发 生, 对 于 这 样 的 视 网 膜 裂 孔 应 当 要 给 予 治 疗 21,23 Folk 等 回 顾 性 研 究 了 388 个 双 眼 格 子 样 变 性 的 连 续 病 例, 这 些 患 者 均 有 一 只 眼 由 于 格 13

子 样 变 性 发 生 了 有 晶 状 体 眼 的 视 网 膜 脱 离 24 对 237 只 眼 中 所 有 视 格 子 样 变 性 区 域 进 行 了 预 防 性 的 激 光 光 凝 治 疗 或 冷 凝 治 疗, 而 其 余 151 只 眼 的 格 子 样 变 性 未 作 任 何 治 疗 在 平 均 随 访 时 间 7.9 年 中,3 只 (1.8 %) 接 受 治 疗 眼 和 9 只 (5.1%) 未 接 受 治 疗 眼 发 生 了 视 网 膜 脱 离 这 一 随 访 时 间 不 同 的 回 顾 性 研 究 的 临 床 意 义 尚 不 肯 定 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 流 行 病 学 RRD 的 年 发 病 率 大 约 为 每 100,000 人 中 10-15 人 25,26 在 这 些 人 中, 大 约 20% 的 人 曾 行 白 内 障 手 术,10% 曾 有 眼 外 伤 27-29 在 一 个 于 1976~1995 年 进 行 的 研 究 中, 白 内 障 手 术 后 患 者 10 年 内 发 生 RRD 的 危 险 性 较 未 行 白 内 障 手 术 的 患 者 约 高 6 倍 29 发 生 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 因 素 除 了 视 网 膜 裂 孔 外, 发 生 RRD 的 危 险 因 素 还 包 括 近 视 眼 格 子 样 变 性 白 内 障 手 术 外 伤 对 侧 眼 RRD 的 病 史 如 果 一 只 眼 中 同 时 存 在 多 个 危 险 因 素, 就 增 加 了 发 病 的 危 险 近 视 眼 一 半 以 上 的 非 外 伤 性 RRD 发 生 于 近 视 眼 30 随 着 眼 轴 增 加, 发 生 RRD 的 危 险 性 也 在 增 加 与 正 视 眼 相 比, 低 度 近 视 眼 ( 屈 光 度 为 1~3D) 发 生 RRD 的 危 险 性 增 加 4 倍, 而 较 高 度 近 视 眼 (>3D) 的 危 险 性 则 增 加 10 倍 30 格 子 样 变 性 6%~8% 的 普 通 人 群 有 格 子 样 变 性, 增 加 了 发 生 视 网 膜 脱 离 的 危 险 23,31 大 约 20%~30% 的 RRD 患 者 有 格 子 样 变 性 23 白 内 障 手 术 白 内 障 术 后 发 生 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 性 大 约 为 1% 32-35 已 经 报 告 下 列 因 素 增 加 了 白 内 障 术 后 发 生 视 网 膜 脱 离 的 危 险 : 轴 性 近 视 眼 原 先 存 在 的 玻 璃 体 视 网 膜 疾 病 男 性 年 轻 人 玻 璃 体 脱 入 前 房 玻 璃 体 丢 失 和 后 囊 膜 切 开 时 切 口 自 发 性 扩 大 33-37 一 项 病 例 对 照 研 究 发 现, 在 白 内 障 手 术 时 没 有 晶 状 体 后 囊 膜 撕 裂 的 情 况 下, 随 后 进 行 的 钕 : 钇 铝 石 榴 石 激 光 (Nd:YAG) 晶 状 体 囊 膜 切 开 术 并 没 有 增 加 视 网 膜 脱 离 的 危 险 38 然 而, 其 它 的 一 些 研 究 提 示 14

Nd:YAG 晶 状 体 后 囊 膜 切 开 术 与 RRD 之 间 存 在 着 关 联, 特 别 是 在 近 视 眼 的 患 者 中 39-42 外 伤 眼 球 钝 伤 或 穿 通 伤 改 变 了 玻 璃 体 或 视 网 膜 的 结 构, 从 而 使 这 些 患 者 发 生 RRD 的 危 险 性 增 加 43 由 外 伤 引 起 的 玻 璃 体 视 网 膜 交 界 面 的 改 变 可 以 在 受 伤 时 或 以 后 的 年 月 中 发 现 对 侧 眼 的 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 一 眼 有 非 外 伤 性 视 网 膜 脱 离 史 患 者 的 对 侧 眼 发 生 RRD 的 危 险 性 大 约 增 加 10%, 这 是 由 于 病 理 性 的 玻 璃 体 视 网 膜 改 变 通 常 是 双 侧 的 21,24,26,29,44 在 人 工 晶 状 体 眼 发 生 视 网 膜 脱 离 的 患 者 的 对 侧 眼 也 有 发 生 视 网 膜 脱 离 的 较 高 危 险, 无 论 对 侧 眼 是 有 晶 状 体 眼 或 是 人 工 晶 状 体 眼 在 人 工 晶 状 体 眼 发 生 视 网 膜 脱 离 的 患 者 的 有 晶 状 体 对 侧 眼 中 也 有 7% 的 危 险 发 生 RRD, 表 明 发 生 RRD 的 整 个 危 险 不 能 完 全 归 因 于 白 内 障 手 术 45 其 它 危 险 因 素 36 已 经 报 道 的 危 险 因 素 包 括 早 产 儿 视 网 膜 病 变 和 Stickler 综 合 征 47,48 仅 管 在 施 行 过 角 膜 屈 光 手 术 的 患 者 中 发 生 视 网 膜 脱 离 的 病 例 报 告, 但 是 大 量 的 研 究 并 没 有 显 示 出 在 相 似 的 屈 光 不 正 患 者 中 发 生 的 危 险 性 增 加 49,50 已 有 叙 述 在 高 度 近 视 眼 患 者 中 施 行 屈 光 性 晶 状 体 置 换 后 有 2%~8% 的 患 者 发 生 视 网 膜 脱 离 51 与 高 度 近 视 眼 中 其 它 眼 内 干 预 相 比, 有 晶 状 体 人 工 晶 状 体 植 入 术 没 有 与 视 网 膜 脱 离 的 危 险 增 加 相 关 50,52,53 15

预 防 和 早 期 发 现 目 前 尚 无 有 效 的 预 防 导 致 RRD 的 玻 璃 体 改 变 的 方 法 如 果 无 症 状 的 患 者 进 行 常 规 眼 科 检 查 时 发 现 视 网 膜 脱 离 的 危 险 增 加, 施 行 周 边 部 眼 底 检 查 是 可 取 的 [A:III] 对 于 高 危 患 者, 应 该 告 知 后 玻 璃 体 脱 离 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状 以 及 定 期 随 访 检 查 的 意 义 8 [A:III] 16

诊 治 过 程 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 通 常, 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 包 括 以 下 各 项 : 确 认 患 者 处 于 发 病 的 危 险 之 中 防 止 视 力 丧 失 和 功 能 损 伤 维 持 生 活 质 量 诊 断 对 一 个 具 有 发 病 危 险 或 症 状 的 患 者, 初 次 评 估 应 包 括 成 人 综 合 眼 科 医 疗 评 估 所 有 内 容, 54 尤 其 要 注 意 与 PVD 视 网 膜 裂 孔 及 格 子 样 变 性 有 关 的 方 面 病 史 患 者 的 病 史 应 当 包 括 以 下 几 个 方 面 : 后 玻 璃 体 脱 离 的 症 状 家 族 史 47,48[A:II] 既 往 眼 部 外 伤 史 近 视 眼 30,55[A:II] 43[A:II] 4-8[A:I] 白 内 障 手 术 史, 包 括 屈 光 性 晶 状 体 置 换 和 白 内 障 手 术 27-29,56-58[A:II] 检 查 眼 部 的 检 查 应 当 包 括 以 下 各 项 : 玻 璃 体 的 积 血 脱 离 和 色 素 细 胞 的 检 查 以 巩 膜 压 陷 的 方 法 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 4-9,59[A:III] 60[A:III] 没 有 一 种 症 状 可 以 明 确 区 分 伴 有 或 不 伴 有 视 网 膜 裂 孔 的 PVD, 因 此 需 要 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 60[A:III] 检 查 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 的 最 好 方 法 是 联 合 巩 膜 压 陷 的 间 接 眼 底 镜 检 查 61[A:III] 许 多 有 周 边 部 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 在 前 部 玻 璃 体 内 可 有 积 血 和 色 素 细 胞 应 用 具 有 反 射 镜 的 角 膜 接 触 镜 或 小 的 间 接 的 高 聚 光 镜 联 合 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 可 以 完 成 检 查 17

诊 断 性 检 查 如 果 没 有 可 能 检 查 周 边 部 视 网 膜, 应 当 施 行 B 超 声 扫 描 来 寻 找 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离, 以 及 引 起 玻 璃 体 积 血 的 其 他 原 因 62[A:II] 其 它 一 些 专 家 提 倡 双 眼 遮 盖, 试 图 使 玻 璃 体 内 积 血 变 得 足 够 清 晰 以 便 发 现 视 网 膜 裂 孔, 但 这 一 方 法 已 很 少 使 用 63 如 果 未 见 异 常, 应 建 议 经 常 随 诊 检 查 [A:III] 治 疗 治 疗 的 目 标 是 应 用 对 紧 邻 和 环 绕 视 网 膜 裂 孔 周 围 的 视 网 膜 或 裂 孔 所 致 的 局 限 性 视 网 膜 下 积 液 周 围 尚 未 脱 离 的 视 网 膜 进 行 冷 冻 或 激 光 光 凝 治 疗, 使 脉 络 膜 和 视 网 膜 之 间 产 生 牢 固 的 粘 连 周 边 部 马 蹄 形 视 网 膜 裂 孔 的 治 疗 应 该 延 伸 至 玻 璃 体 基 底 部, 甚 至 到 锯 齿 缘 15,64,65[A:II] 治 疗 马 蹄 形 裂 孔 失 败 的 最 常 见 原 因 是 没 有 能 够 施 行 足 够 靠 前 的 治 疗 持 续 的 玻 璃 体 牵 拉 可 以 使 裂 孔 延 伸 至 治 疗 区 以 外, 从 而 使 液 体 渗 入 视 网 膜 下 腔, 引 起 具 有 临 床 意 义 的 视 网 膜 脱 离 15,64,65 对 锯 齿 缘 离 断 的 治 疗 必 须 超 过 整 个 裂 口 的 长 度, 达 到 锯 齿 缘 的 两 端 目 前, 只 有 对 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 的 治 疗 存 在 着 以 证 据 为 基 础 的 治 疗 建 议 的 足 够 信 息 而 对 于 处 理 其 它 玻 璃 体 视 网 膜 异 常 的 治 疗 尚 无 足 够 的 以 证 据 为 基 础 的 治 疗 建 议 的 信 息 在 做 出 对 其 它 玻 璃 体 视 网 膜 病 变, 包 括 格 子 样 变 性 和 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 的 治 疗 决 定 中, 有 可 能 冒 有 治 疗 是 不 必 要 无 效 或 甚 至 是 有 害 的 风 险, 此 时 必 须 要 以 减 少 以 后 引 起 视 网 膜 脱 离 率 的 可 能 益 处 来 衡 量 利 弊 表 1 总 结 了 推 荐 的 治 疗 方 案 术 者 应 当 向 患 者 告 知 手 术 的 相 对 风 险 益 处 以 及 其 它 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 66,67[A:III] 66,67 [A:III] 术 者 有 责 任 确 定 一 个 术 后 诊 治 计 划, 并 向 患 者 告 知 这 些 安 排 尽 管 进 行 了 恰 当 的 治 疗, 视 网 膜 脱 离 仍 有 可 能 发 生 牵 拉 可 能 再 次 从 治 疗 区 域 内 撕 出 裂 孔, 尤 其 是 大 的 裂 孔 或 者 视 网 膜 血 管 呈 架 桥 样 跨 过 的 裂 孔, 这 是 由 于 在 一 个 月 内 这 种 视 网 膜 和 脉 络 膜 之 间 的 粘 连 是 不 完 全 的 15,17,64 而 且 在 长 期 的 随 访 中,10%~16% 的 患 者 可 以 出 现 新 的 裂 孔 17,68,69 人 工 晶 状 体 眼 患 者 更 需 要 再 次 治 疗 或 者 会 更 容 易 出 现 新 的 裂 孔 17 表 1 治 疗 方 案 选 择 病 变 的 类 型 * 治 疗 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 12,13,15-18[A:II] 立 即 治 疗 18

急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 的 萎 缩 性 圆 形 裂 孔 无 症 状 的 无 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 伴 有 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 锯 齿 缘 离 断 有 萎 缩 裂 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 蹄 形 [A:III] 治 疗 不 一 定 是 必 需 的 [A:III] 通 常 需 进 行 治 疗 [A:III] 常 可 随 诊 而 不 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 除 非 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔, 一 般 很 少 需 要 治 疗 [A:III] 常 不 需 要 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 足 够 证 据 指 导 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 足 够 证 据 指 导 治 疗 裂 孔 眼, 而 其 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 * 还 没 有 足 够 的 证 据 来 建 议 对 施 行 过 白 内 障 手 术 的 患 者 的 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 进 行 预 防 性 治 疗 治 疗 的 并 发 症 在 治 疗 PVD 后 已 经 观 察 到 发 生 视 网 膜 前 增 生 膜 ( 黄 斑 前 膜 ) 的 情 况, 但 尚 未 确 定 是 否 增 加 了 发 生 视 网 膜 前 膜 的 危 险 在 一 个 长 期 的 随 访 研 究 中, 对 视 网 膜 裂 孔 治 疗 后 发 生 黄 斑 前 膜 的 机 率 并 不 比 治 疗 前 发 生 黄 斑 前 膜 的 机 率 高 15 建 立 脉 络 膜 视 网 膜 粘 连 的 方 法 似 乎 与 术 后 黄 斑 前 膜 的 发 生 没 有 关 系 70 随 诊 表 2 中 提 出 的 指 南 是 在 无 其 它 症 状 时 进 行 常 规 随 诊 的 时 间 间 隔 当 有 新 症 状 或 原 有 症 状 改 变 时 需 要 更 频 繁 的 随 访 在 初 诊 时 没 有 阳 性 发 现 的 患 者 应 按 综 合 成 人 眼 科 医 疗 评 估 的 临 床 指 南 所 建 议 的 随 诊 间 隔 进 行 随 诊 54[A:III] 具 有 危 险 因 素 的 所 有 患 者 如 果 出 现 新 症 状, 如 闪 光 浮 游 物 周 边 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 建 议 他 立 即 与 他 的 眼 科 医 师 联 系 27,28,56,71[A:II] 年 轻 的 近 视 眼 患 者 有 格 子 样 变 性 伴 裂 孔 者 应 定 期 随 诊, 这 是 因 为 他 们 可 以 发 生 小 的 局 限 性 视 网 膜 脱 离, 偶 尔 可 以 扩 大 成 为 有 临 床 意 义 的 视 网 膜 脱 离 如 果 视 网 膜 脱 离 明 显 增 大, 应 考 虑 采 取 治 疗 措 施 21,23[A:III] 急 性 PVD 而 无 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 只 有 较 小 的 可 能 性 在 数 周 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 7 因 此 对 于 这 类 患 者, 尤 其 是 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 任 何 程 度 的 色 素 积 血 或 有 可 见 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 的 患 者, 应 当 要 求 其 在 症 状 发 生 后 6 周 内 进 行 第 二 次 随 诊 7,69[A:III] 19

[A:III] 表 2 推 荐 的 随 诊 指 南 病 变 类 型 无 视 网 膜 裂 孔 的 有 症 状 的 PVD 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 萎 缩 圆 孔 无 裂 孔 的 无 症 状 格 子 样 变 性 有 裂 孔 的 无 症 状 格 子 样 变 性 无 症 状 锯 齿 缘 离 断 随 诊 间 隔 时 间 根 据 症 状 危 险 因 素 和 玻 璃 体 牵 拉 的 程 度 而 定, 患 者 应 当 在 1~ 6 周 内 随 诊, 然 后 6 个 月 ~1 年 内 随 诊 治 疗 后 1~2 周, 然 后 4~6 周, 然 后 3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 2~4 周, 然 后 1~3 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 治 疗 后 1~2 周, 然 后 4~6 周,3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 1~4 周,2~4 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 2~4 周,1~3 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 1~2 年 每 年 每 年 未 治 疗 者 :1 个 月,3 个 月, 然 后 6 个 月, 然 后 每 6 个 月 一 次 随 诊 治 疗 者 : 治 疗 后 1~2 周,4~6 周,3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 有 萎 缩 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 每 6~12 个 月 蹄 孔 的 患 者 的 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 病 史 病 史 中 应 确 定 下 列 各 项 有 无 改 变 : 视 觉 症 状 4-8,59[A:I] 随 诊 间 隔 期 间 有 无 眼 外 伤, 包 括 内 眼 手 术 史 检 查 眼 科 检 查 应 当 着 重 以 下 方 面 : 视 力 测 量 [A:III] 评 估 玻 璃 体 状 态, 尤 其 注 意 色 素 积 血 或 浓 缩 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 眼 底 检 查 若 屈 光 间 质 混 浊 行 B 超 声 扫 描 60,73[A:II] 62 [A:II] 28,43,72 [A:II] 4-9,59[A:II] 对 于 已 经 治 疗 的 病 人, 若 第 一 次 随 诊 治 疗 效 果 满 意, 应 在 3 周 或 更 长 的 时 间 内 进 行 间 接 检 眼 镜 和 巩 膜 压 陷 检 查, 以 确 认 脉 络 膜 视 网 膜 之 间 的 瘢 痕 粘 连 是 否 恰 当, 尤 其 是 裂 口 的 前 缘 如 果 裂 孔 和 相 应 的 视 网 膜 下 积 液 没 有 完 全 被 脉 络 膜 视 网 膜 瘢 痕 包 绕, 应 当 补 充 治 疗 [A:III] 如 果 在 术 后 随 诊 时 视 网 膜 下 积 液 聚 集 在 治 疗 区 域 以 外, 也 应 当 考 虑 补 充 治 疗 14,16[A:III] 在 20

任 何 术 后 随 诊 时, 如 果 发 现 视 网 膜 下 液 的 积 聚 超 过 了 治 疗 的 边 缘, 就 应 当 考 虑 施 行 另 外 的 治 疗 15,17[A:II] 即 使 患 者 已 经 施 行 了 恰 当 治 疗, 另 外 的 随 诊 检 查 也 是 很 重 要 的 约 5%~14% 的 患 者 在 长 期 随 访 中 可 发 现 新 的 视 网 膜 裂 孔, 而 这 个 比 例 似 乎 与 最 初 的 裂 孔 是 否 治 疗 无 关 17,68 新 的 裂 孔 在 施 行 白 内 障 手 术 的 眼 中 尤 其 可 能 会 发 生 17 医 疗 提 供 者 临 床 辅 助 人 员 应 当 熟 悉 PVD 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 这 是 非 常 必 要 的, 这 样 才 可 以 使 有 症 状 的 患 者 能 够 很 快 地 进 入 健 康 保 健 系 统 进 行 诊 治 8[A:II] 对 于 可 能 是 或 怀 疑 有 PVD 或 视 网 膜 脱 离 和 相 关 疾 病 的 症 状 的 患 者, 应 立 即 请 能 熟 练 应 用 间 接 检 眼 镜 和 相 关 技 术 检 查 的 眼 科 医 师 进 行 检 查 [A:III] 有 视 网 膜 裂 孔 或 脱 离 的 患 者 应 由 具 有 处 理 这 些 情 况 的 有 经 验 医 师 来 治 疗 [A:III] 咨 询 / 转 诊 应 该 告 知 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 因 素 的 患 者, 如 果 症 状 有 明 显 变 化, 如 漂 浮 物 增 多, 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 立 即 通 知 他 们 的 眼 科 医 师 27,28,56,71 [A:II] 如 果 患 者 熟 悉 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 他 们 更 可 能 在 发 病 后 及 时 告 知 医 师, 增 加 手 术 成 功 和 视 力 预 后 提 高 的 可 能 2 应 当 告 知 施 行 过 屈 光 手 术 来 降 低 近 视 度 数 的 患 者, 他 们 尽 管 减 少 了 他 们 的 屈 光 度, 但 他 们 处 于 发 生 RRD 的 危 险 之 中 [A:III] 21

附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 提 供 高 质 量 的 保 健 服 务, 是 医 师 的 最 高 道 德 责 任, 也 是 公 众 信 任 医 师 的 基 础 美 国 医 学 会 理 事 会,1986 年 所 提 供 的 高 质 量 眼 保 健 服 务 的 方 式 和 技 术 应 当 与 患 者 的 最 大 利 益 相 一 致 下 述 的 讨 论 将 说 明 这 种 保 健 服 务 的 核 心 成 分 首 先, 也 是 最 重 要 的 一 点, 眼 科 医 师 是 一 名 医 师 正 因 为 如 此, 眼 科 医 师 显 示 出 对 每 个 人 的 同 情 和 关 心, 并 能 够 应 用 医 学 科 学 和 高 超 的 医 疗 技 术 来 帮 助 患 者 减 轻 焦 虑 和 病 痛 眼 科 医 师 通 过 接 受 培 训 和 继 续 教 育 不 断 地 努 力 发 展 和 维 持 最 可 行 的 技 术 来 满 足 患 者 的 需 要 眼 科 医 师 根 据 患 者 的 需 求 来 评 估 他 们 的 技 术 和 医 学 知 识, 并 且 依 此 来 做 出 相 应 的 反 应 眼 科 医 师 也 保 证 有 需 求 的 患 者 直 接 获 得 必 要 的 保 健 服 务, 或 者 将 患 者 转 诊 到 能 够 提 供 这 种 服 务 的 恰 当 的 人 和 设 施 那 里, 他 们 支 持 促 进 健 康 以 及 预 防 疾 病 和 伤 残 的 活 动 眼 科 医 师 认 识 到 疾 病 将 患 者 置 于 不 利 的 依 赖 状 态 眼 科 医 师 尊 重 他 们 的 患 者 的 尊 严 和 气 节, 而 不 会 利 用 患 者 的 弱 点 高 质 量 的 眼 保 健 服 务 具 有 许 多 属 性, 其 中 最 显 著 的 是 以 下 几 点 : 高 质 量 保 健 的 本 质 是 患 者 与 医 师 之 间 富 有 意 义 的 伙 伴 关 系 眼 科 医 师 应 当 努 力 与 他 们 的 患 者 进 行 有 效 的 交 流, 仔 细 地 倾 听 患 者 的 需 求 和 担 忧 反 过 来, 眼 科 医 师 应 当 就 患 者 疾 病 的 需 求 和 预 后 适 当 的 治 疗 措 施 来 教 育 患 者 这 样 可 以 保 证 在 做 出 影 响 患 者 的 处 理 和 护 理 决 定 时, 患 者 能 够 实 质 性 参 与 ( 应 当 与 患 者 特 有 的 体 力 智 力 和 情 绪 状 态 相 适 应 ), 使 他 们 在 实 施 他 们 同 意 的 治 疗 计 划 时 具 有 良 好 的 主 动 性 和 依 从 性, 从 而 帮 助 他 们 减 少 担 心 和 忧 虑 眼 科 医 师 在 选 择 和 适 时 地 采 用 恰 当 的 诊 断 和 治 疗 措 施 时, 以 及 确 定 随 诊 检 查 的 频 率 时, 会 根 据 患 者 情 况 的 紧 急 与 否 和 性 质, 以 及 患 者 的 独 特 需 要 和 愿 望, 来 应 用 他 们 最 好 的 判 断 做 出 决 定 眼 科 医 师 应 当 只 是 实 施 他 们 已 经 接 受 过 恰 当 训 练 有 经 验 和 有 资 格 实 施 的 操 作, 或 者 当 有 必 要 时, 根 据 患 者 问 题 的 紧 急 程 度, 以 及 其 他 替 代 的 医 疗 提 供 者 可 利 用 和 可 及 的 状 况, 在 其 他 人 员 的 帮 助 下 实 施 这 些 操 作 应 保 证 患 者 能 够 连 续 地 接 触 到 所 需 要 的 和 恰 当 的 下 述 的 眼 保 健 服 务 眼 科 医 师 应 当 及 时 恰 当 地 治 疗 患 者, 而 且 他 们 本 身 也 具 有 提 供 这 种 服 务 的 能 22

力 手 术 的 眼 科 医 师 应 当 具 有 对 患 者 施 行 恰 当 的 术 前 和 术 后 处 理 的 适 当 能 力 和 准 备 当 眼 科 医 师 不 便 或 无 法 为 他 的 患 者 服 务 时, 他 应 当 提 供 适 当 的 替 代 的 眼 保 健 服 务, 并 且 要 有 适 当 的 机 制 让 患 者 知 晓 这 种 保 健 和 方 法, 以 便 患 者 能 够 获 得 而 加 以 利 用 眼 科 医 师 可 以 根 据 转 诊 是 由 于 患 者 的 需 要, 转 诊 是 及 时 和 恰 当 的 措 施, 以 及 接 受 转 诊 的 医 师 是 有 资 格 胜 任, 并 具 有 可 及 性 和 可 利 用 的 基 础 上, 将 患 者 转 诊 给 其 他 的 眼 科 医 师 眼 科 医 师 可 以 就 眼 部 和 其 他 内 科 或 外 科 的 问 题 寻 求 适 当 的 咨 询 和 会 诊 可 以 根 据 他 们 的 技 术 能 力 和 可 及 性 来 推 荐 会 诊 者 他 们 必 须 尽 可 能 地 获 得 完 整 和 准 确 的 有 关 问 题 的 资 料, 以 便 提 供 有 效 的 建 议 或 干 预, 并 能 做 到 恰 当 的 和 及 时 的 回 应 眼 科 医 师 应 当 保 持 完 整 和 准 确 的 医 疗 记 录 在 适 当 的 请 求 下, 眼 科 医 师 能 够 提 供 自 己 的 完 整 和 准 确 的 患 者 病 历 眼 科 医 师 定 期 和 有 效 地 复 习 会 诊 和 实 验 室 检 查 的 结 果, 并 且 采 用 适 当 的 行 动 眼 科 医 师 和 帮 助 其 提 供 眼 保 健 服 务 的 人 员 应 当 具 有 证 明 他 们 身 份 和 职 业 的 证 件 对 于 那 些 治 疗 无 效 而 又 没 有 进 一 步 治 疗 方 法 的 患 者, 眼 科 医 师 应 当 提 供 适 当 的 专 业 方 面 的 支 持 康 复 咨 询 和 社 会 服 务 机 构, 当 有 适 当 和 可 及 的 时 机 时, 应 当 给 予 转 诊 在 进 行 治 疗 和 实 施 侵 入 性 诊 断 试 验 之 前, 眼 科 医 师 通 过 收 集 相 关 的 历 史 资 料 和 施 行 相 关 的 术 前 检 查, 来 熟 悉 患 者 的 情 况 另 外, 他 通 过 准 确 和 诚 实 地 提 供 有 关 诊 断 治 疗 方 法 和 替 代 治 疗 的 性 质 目 的 危 险 益 处 和 成 功 的 可 有 性, 以 及 不 进 行 治 疗 听 危 险 和 益 处 的 相 关 信 息, 也 能 使 患 者 对 治 疗 的 决 定 充 分 知 情 眼 科 医 师 应 当 谨 慎 地 采 用 新 技 术 ( 例 如 药 物 装 置 手 术 技 术 ), 要 考 虑 到 这 些 新 技 术 与 现 有 的 替 代 治 疗 相 比 其 价 格 是 否 合 适, 是 否 有 潜 在 的 益 处, 以 及 所 显 示 出 来 的 安 全 性 和 有 效 性 眼 科 医 师 通 过 对 照 已 确 定 的 标 准, 来 定 期 地 复 习 和 评 估 他 个 人 的 相 关 行 为, 以 及 恰 当 地 改 变 他 的 医 疗 实 践 和 技 术, 来 提 高 他 提 供 的 眼 保 健 的 质 量 眼 科 医 师 应 当 利 用 恰 当 的 职 业 渠 道, 通 过 与 同 行 交 流 临 床 研 究 和 医 疗 服 务 中 所 获 得 的 知 识 来 改 进 眼 保 健 服 务 这 些 包 括 向 同 行 警 示 少 见 的 病 例, 或 未 曾 预 料 的 并 发 症, 以 及 与 新 药 新 装 置 和 新 技 术 相 关 的 问 题 眼 科 医 师 以 恰 当 的 人 员 和 设 备 来 处 理 需 要 立 即 关 注 的 眼 部 和 全 身 的 可 能 并 发 症 眼 科 医 师 也 要 提 供 经 济 上 合 理 的 眼 保 健 服 务, 而 且 不 与 已 经 接 受 的 质 量 标 准 相 冲 突 23

修 改 : 理 事 会 批 准 : 理 事 会 1988 年 10 月 12 日 第 二 次 印 刷 :1991 年 1 月 第 三 次 印 刷 :2001 年 8 月 第 四 次 印 刷 :2005 年 7 月 24

1 附 录 2. 主 要 诊 治 建 议 的 总 结 诊 断 对 一 个 具 有 发 病 危 险 或 症 状 的 患 者, 初 次 评 估 应 包 括 成 人 综 合 眼 科 医 疗 评 估 所 有 内 容, 尤 其 要 注 意 与 PVD 视 网 膜 裂 孔 及 格 子 样 变 性 有 关 的 方 面 病 史 患 者 的 病 史 应 当 包 括 以 下 几 个 方 面 : 后 玻 璃 体 脱 离 的 症 状 家 族 史 7,8[A:II] 既 往 眼 部 外 伤 史 近 视 眼 10,11[A:II] 9[A:II] 2-6[A:I] 白 内 障 手 术 史, 包 括 屈 光 性 晶 状 体 置 换 和 白 内 障 手 术 检 查 眼 部 的 检 查 应 当 包 括 以 下 各 项 : 玻 璃 体 的 积 血 脱 离 和 色 素 细 胞 的 检 查 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 20[A:III] 2-6,18,19[A:III] 12-17[A:II] 没 有 一 种 症 状 可 以 明 确 区 分 伴 有 或 不 伴 有 视 网 膜 裂 孔 的 PVD, 因 此 需 要 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 20[A:III] 检 查 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 的 最 好 方 法 是 联 合 巩 膜 压 陷 的 间 接 眼 底 镜 检 查 21[A:III] 诊 断 性 检 查 如 果 没 有 可 能 检 查 周 边 部 视 网 膜, 应 当 施 行 B 超 声 扫 描 来 寻 找 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离, 以 及 引 起 玻 璃 体 出 血 的 其 他 原 因 22[A:II] 治 疗 表 1 总 结 了 推 荐 的 治 疗 方 案 表 1 治 疗 方 案 选 择 病 变 的 类 型 * 治 疗 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 12,13,15-18[A:II] 立 即 治 疗 [A:III] 治 疗 不 一 定 是 必 需 的 [A:III] 通 常 需 进 行 治 疗 [A:III] 常 可 随 诊 而 不 治 疗 25

无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 的 萎 缩 性 圆 形 裂 孔 无 症 状 的 无 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 伴 有 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 锯 齿 缘 离 断 有 萎 缩 裂 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 眼, 而 其 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 除 非 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔, 一 般 很 少 需 要 治 疗 [A:III] 常 不 需 要 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 充 分 证 据 指 导 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 充 分 证 据 指 导 治 疗 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 * 还 没 有 足 够 的 证 据 来 建 议 对 施 行 过 白 内 障 手 术 的 患 者 的 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 进 行 预 防 性 治 疗 术 者 应 当 向 患 者 告 知 手 术 的 相 对 风 险 益 处 以 及 其 它 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 29,30[A:III] 29,30 [A:III] 术 者 有 责 任 确 定 一 个 术 后 诊 治 计 划, 并 向 患 者 告 知 这 些 安 排 随 诊 正 文 的 表 2 中 提 出 的 指 南 是 在 无 其 它 症 状 时 进 行 常 规 随 诊 的 时 间 间 隔 在 初 诊 时 没 有 阳 性 发 现 的 患 者 应 按 综 合 成 人 眼 科 医 疗 评 估 的 PPP 所 建 议 的 随 诊 间 隔 进 行 随 诊 1[A:III] 具 有 危 险 因 素 的 所 有 患 者 如 果 出 现 新 症 状, 如 闪 光 浮 游 物 周 边 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 建 议 他 立 即 与 他 的 眼 科 医 生 联 系 12,13,15,31[A:II] 病 史 病 史 中 应 确 定 下 列 各 项 有 无 改 变 : 视 觉 症 状 2-6,18[A:I] 随 诊 间 隔 期 间 有 无 眼 外 伤, 包 括 内 眼 手 术 史 检 查 眼 科 检 查 应 当 着 重 以 下 方 面 : [A:III] 视 力 测 量 评 估 玻 璃 体 状 态, 尤 其 注 意 色 素 积 血 或 浓 缩 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 眼 底 检 查 若 屈 光 间 质 混 浊 行 B 超 声 扫 描 医 疗 提 供 者 20,33[A:II] 22 [A:II] 9,13,32 [A:II] 2-6,18,19[A:II] 临 床 辅 助 人 员 应 当 熟 悉 PVD 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 这 是 非 常 必 要 的, 这 样 才 可 使 有 症 状 的 患 者 能 够 很 快 地 进 入 健 康 保 健 系 统 进 行 诊 治 6[A:II] 对 于 可 能 是 或 怀 疑 有 PVD 或 视 网 膜 26

脱 离 和 相 关 疾 病 的 症 状 的 患 者, 应 立 即 请 能 熟 练 应 用 间 接 眼 底 镜 和 相 关 技 术 检 查 的 眼 科 医 师 进 行 检 查 [A:III] 有 视 网 膜 裂 孔 或 脱 离 的 患 者 应 由 具 有 处 理 这 些 情 况 的 有 经 验 医 生 来 治 疗 [A:III] 咨 询 / 转 诊 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 因 素 的 患 者 都 应 该 被 告 知, 如 果 症 状 有 明 显 变 化, 如 漂 浮 物 增 多, 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 立 即 通 知 他 们 的 眼 科 医 师 12,13,15,31 [A:II] 应 当 告 知 施 行 过 屈 光 手 术 来 降 低 近 视 度 数 的 患 者, 他 们 尽 管 减 少 了 他 们 的 屈 光 度, 但 他 们 处 于 发 生 RRD 的 危 险 之 中 [A:III] 参 考 文 献 1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2005. Available at: http://www.aao.org/ppp. 2. Boldrey EE. Risk of retinal tears in patients with vitreous floaters. Am J Ophthalmol 1983;96:783-7. 3. Brod RD, Lightman DA, Packer AJ, Saras HP. Correlation between vitreous pigment granules and retinal breaks in eyes with acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1991;98:1366-9. 4. Tasman WS. Posterior vitreous detachment and peripheral retinal breaks. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1968;72:217-24. 5. Dayan MR, Jayamanne DG, Andrews RM, Griffiths PG. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? Eye 1996;10:456-8. 6. Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology 1994;101:1503-14. 7. Snead MP, Payne SJ, Barton DE, et al. Stickler syndrome: correlation between vitreoretinal phenotypes and linkage to COL 2A1. Eye 1994;8 ( Pt 6):609-14. 8. Brown DM, Graemiger RA, Hergersberg M, et al. Genetic linkage of Wagner disease and erosive vitreoretinopathy to chromosome 5q13-14. Arch Ophthalmol 1995;113:671-5. 9. Cooling RJ. Traumatic retinal detachment--mechanisms and management. Trans Ophthalmol Soc UK 1986;105:575-9. 10. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol 1993;137:749-57. 11. Austin KL, Palmer JR, Seddon JM, et al. Case-control study of idiopathic retinal detachment. Int J Epidemiol 1990;19:1045-50. 27

12. Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, et al. The Cataract Patient Outcomes Research Team. National outcomes of cataract extraction. Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmology 1992;99:1487-98. 13. Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery. A population-based case-control study. Ophthalmology 1996;103:1537-45. 14. Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, et al. Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 through 1995. Ophthalmology 1999;106:154-9. 15. Norregaard JC, Thoning H, Andersen TF, et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmol 1996;80:689-93. 16. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology 1991;98:895-902. 17. Kraff MC, Sanders DR. Incidence of retinal detachment following posterior chamber intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg 1990;16:477-80. 18. Boldrey EE. Vitreous cells as an indicator of retinal tears in asymptomatic or not recently symptomatic eyes. Am J Ophthalmol 1997;123:263-4. 19. Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, et al. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007;144:409-413. 20. Brockhurst RJ. Modern indirect ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1956;41:265-272. 21. Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye 2003;17:607-9. 22. DiBernardo C, Blodi B, Byrne SF. Echographic evaluation of retinal tears in patients with spontaneous vitreous hemorrhage. Arch Ophthalmol 1992;110:511-4. 23. Shea M, Davis MD, Kamel I. Retinal breaks without detachment, treated and untreated. Mod Probl Ophthalmol 1974;12:97-102. 24. Colyear BH, Jr, Pischel D. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation. Trans Pac Coast Oto-Ophthalmol Soc 1960;41:193-217. 25. Robertson DM, Norton EW. Long-term follow-up of treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1973;75:395-404. 26. Pollack A, Oliver M. Argon laser photocoagulation of symptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. Br J Ophthalmol 1981;65:469-72. 27. Smiddy WE, Flynn HW, Jr., Nicholson DH, et al. Results and complications in treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1991;112:623-31. 28. Verdaguer J, Vaisman M. Treatment of symptomatic retinal breaks. Am J Ophthalmol 1979;87:783-8. 29. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Pretreatment Assessment: Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2006. Available at: http://one.aao.org/ce/practiceguidelines/clinicalstatements.aspx. 30. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist's Duties Concerning Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of 28

Ophthalmology; 2006. Available at: http://one.aao.org/ce/practiceguidelines/clinicalstatements.aspx. 31. Singh AJ, Seemongal-Dass RR. The influence of counselling on patient return following uncomplicated posterior vitreous detachment. Eye 2001;15:152-4. 32. Tasman W. Peripheral retinal changes following blunt trauma. Trans Am Ophthalmol Soc 1972;70:190-8. 33. Schepens CL. Diagnostic and prognostic factors as found in preoperative examination. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1952;56:398-418. 29

附 录 3. 玻 璃 体 积 血 玻 璃 体 积 血 可 以 是 PVD 出 现 时 的 体 征, 或 者 它 是 在 PVD 发 生 期 间 出 现 的 大 约 80% 在 就 诊 时 没 有 但 在 以 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 至 少 具 有 下 列 特 征 中 的 一 个 : 首 次 评 估 时 在 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 色 素 细 胞 或 积 血, 或 者 提 示 迅 速 回 来 看 眼 科 医 师 的 新 症 状 9 在 就 诊 时 与 玻 璃 体 积 血 相 关 的 患 者 中, 发 现 其 中 67% 的 人 至 少 有 一 个 视 网 膜 裂 孔,31% 的 人 有 不 至 一 个 视 网 膜 裂 孔,88% 的 裂 孔 发 生 于 上 方 的 象 限 74 检 查 时, 即 使 玻 璃 体 积 血 相 当 稠 密, 以 至 于 遮 挡 了 眼 底 的 后 极 部, 也 可 以 应 用 间 接 眼 底 镜 和 巩 膜 压 迫 器 来 检 查, 常 常 可 以 看 到 周 边 部 视 网 膜 玻 璃 体 积 血 相 当 稠 密 而 不 能 看 清 视 网 膜 详 细 情 况, 以 及 B 超 声 扫 描 为 阴 性 结 果 的 患 者 应 当 定 期 复 查 对 于 怀 疑 有 视 网 膜 裂 孔 的 眼, 应 当 在 首 次 评 估 的 四 周 左 右 施 行 重 复 的 超 声 检 查 30

词 汇 表 萎 缩 性 视 网 膜 裂 孔 或 园 孔 : 全 厚 层 视 网 膜 缺 损, 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 无 关 它 可 发 生 于 视 网 膜 格 子 样 变 性 区, 或 看 起 来 好 像 是 正 常 视 网 膜 的 区 域 中 囊 样 视 网 膜 丛 : 周 边 部 视 网 膜 小 的 先 天 性 病 变 它 们 呈 轻 度 隆 起, 通 常 为 白 色, 周 围 包 绕 着 程 度 不 等 的 色 素 它 们 紧 密 地 附 着 在 其 上 的 玻 璃 体 皮 质 部, 有 时 成 为 PVD 后 视 网 膜 撕 裂 的 原 因 视 网 膜 前 膜 : 见 黄 斑 皱 褶 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 : 见 马 蹄 形 撕 裂. 马 蹄 形 裂 孔 : 由 于 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 对 视 网 膜 牵 拉 所 引 起 的 视 网 膜 裂 孔 由 于 撕 裂 组 织 的 瓣 仍 然 与 脱 离 的 玻 璃 体 胶 相 连, 使 裂 孔 呈 马 蹄 形 ICD-9: 国 际 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 的 统 计 分 类, 第 九 版 格 子 样 变 性 : 为 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变, 其 特 点 包 括 视 网 膜 变 薄, 其 上 的 玻 璃 体 液 化, 在 病 变 的 边 缘 有 牢 固 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 大 多 数 病 变 为 椭 圆 形, 其 长 轴 与 锯 齿 缘 相 平 行 视 网 膜 园 孔 常 发 生 于 格 子 样 变 性 区 内, 它 的 发 生 与 PVD 没 有 关 系 如 果 马 蹄 形 裂 孔 存 在 的 话, 常 在 发 生 PVD 时 可 以 看 到, 通 常 位 于 格 子 样 变 性 区 的 边 缘 黄 斑 皱 褶 : 在 黄 斑 区 的 视 网 膜 由 于 纤 维 细 胞 的 膜 在 其 内 表 面 的 增 生 和 收 缩 而 造 成 的 变 形 有 盖 的 视 网 膜 孔 : 由 于 在 病 变 部 位 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 所 引 起 的 一 种 视 网 膜 缺 损 这 一 牵 引 撕 下 一 片 园 形 或 椭 园 形 的 视 网 膜 组 织 ( 盖 ), 它 与 视 网 膜 组 织 表 面 不 相 连 接 如 果 它 在 PVD 发 生 期 间 发 生, 那 末 在 视 网 膜 裂 孔 附 近 的 所 有 牵 引 通 常 全 都 消 失 后 玻 璃 体 脱 离 : 后 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 内 表 面 之 间 的 分 离 它 通 常 是 在 年 龄 相 关 性 玻 璃 体 胶 液 化 发 生 后 以 急 性 过 程 而 发 生 的 ; 玻 璃 体 与 视 网 膜 之 间 的 分 离 很 快 扩 展 到 各 个 象 限 的 玻 璃 体 基 底 部 的 边 缘 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 或 视 网 膜 血 管 之 间 的 粘 连 可 引 起 视 网 膜 裂 孔 和 / 或 血 管 破 裂 伴 随 这 一 事 件 可 发 生 玻 璃 体 积 血 和 / 或 局 限 性 视 网 膜 内 出 血 通 过 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 检 查, 通 常 可 以 显 示 确 定 玻 璃 体 后 表 面 的 一 个 明 显 的 平 面, 由 此 可 以 诊 断 后 玻 璃 体 脱 离 在 玻 璃 体 腔 内 有 胶 质 环 (Weiss 环 ) 是 发 生 后 玻 璃 体 脱 离 的 很 强 的 证 据 PVD: 见 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 : 视 网 膜 全 厚 层 缺 损 由 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 而 引 起 的 裂 孔 通 常 称 为 裂 (tear), 那 些 呈 园 形 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 无 关 的 视 网 膜 裂 孔 称 为 孔 (hole) 31

视 网 膜 离 断 : 是 一 种 特 殊 的 发 生 于 锯 齿 缘 部 位 的 半 月 形 周 边 部 视 网 膜 裂 孔, 常 与 外 伤 相 关 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 (RRD): 由 于 液 体 经 视 网 膜 裂 孔 从 玻 璃 体 腔 进 入 视 网 膜 下 空 间, 使 视 网 膜 从 视 网 膜 色 素 上 皮 层 分 离 ( 从 希 腊 语 rhegma 而 来, 裂 缝 的 意 思 ) 视 网 膜 园 孔 : 视 网 膜 上 园 形 全 厚 层 的 缺 损 或 裂 孔, 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 无 关 RRD: 见 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 Stickler 综 合 征 : 最 常 见 的 与 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 相 关 的 遗 传 性 玻 璃 体 视 网 膜 和 全 身 病 其 眼 部 特 征 包 括 :(1) 高 度 近 视 眼 ;( 2) 晶 状 体 后 玻 璃 体 内 及 视 网 膜 表 面 的 膜 样 和 线 样 增 生 ;(3) 脉 络 膜 视 网 膜 色 素 变 动 ;(4) 格 子 样 变 性, 常 发 生 于 伸 向 后 极 部 的 血 管 周 围 ;(5) 其 他 多 种 异 常, 包 括 青 光 眼 和 白 内 障 全 身 的 特 征 包 括 : 广 泛 的 骨 骼 发 育 不 良, 常 有 马 方 综 合 征 体 质, 扁 平 脸, 高 颧 弓 或 腭 裂, 听 力 丧 失, 以 及 其 他 的 颅 外 骨 骼 异 常, 其 中 多 项 可 以 是 很 轻 微 的 遗 传 类 型 为 常 染 色 体 显 性 遗 传, 其 基 因 异 常 与 COL2A1 相 关 玻 璃 体 视 网 膜 粘 连 : 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 内 表 面 的 牢 固 附 着 采 用 活 体 显 微 镜 或 间 接 眼 底 镜 和 巩 膜 压 陷 检 查 法 有 时 可 发 现 粘 连 于 视 网 膜 的 玻 璃 体 浓 缩 的 线 条 PVD 期 间 玻 璃 体 对 视 网 膜 的 牵 拉 可 引 起 这 些 部 位 的 视 网 膜 裂 孔 悬 韧 带 牵 拉 的 视 网 膜 丛 : 由 向 后 移 位 到 前 部 视 网 膜 的 增 厚 的 悬 韧 带 牵 拉 引 起 的 周 边 部 视 网 膜 小 的 先 天 性 病 变 32

相 关 的 学 会 资 料 Basic and Clinical Science Course Retina and Vitreous (Section 12, 2008-2009) Focal Points Flashes, Floaters, and Posterior Vitreous Detachment (2004) LEO Clinical Update Course DVD-ROM Retina (2006) Ophthalmic Technology Assessment The Repair of Rhegmatogenous Retinal Detachments (1996; reviewed for currency 2006) Patient Education Brochure Detached and Torn Retina (2005) Preferred Practice Pattern Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation (2005) To order any of these materials, please call the Academy s Customer Service number, 866.561.8558 (US only) or 415.561.8540 or visit http://www.aao.org/store. 33

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美 国 眼 科 学 会 P.O. Box 7424 San Francisco, California 94120-7424 415.561.8500 后 玻 璃 体 脱 离, 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 变 性 2008 38