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護 理 倫 理 相 關 議 題 國 立 成 功 大 學 護 理 學 系 陳 清 惠 副 教 授 2009/9/12 1

護 理 的 本 質 護 理 為 專 業 人 性 化 關 懷 照 護 的 實 踐 以 人 性 化 關 愛 為 核 心 ; 以 能 具 體 實 踐 為 導 向 2

病 人 的 狀 態 特 別 脆 弱 的 存 在 狀 態 (the peculiarly vulnerable existential state) 病 人 交 付 給 醫 療 專 業 人 員 的, 要 比 本 身 所 擁 有 的 還 來 得 多 病 人 把 自 己 的 未 來 讓 出 讓 我 們 接 管 他 的 身 體 選 擇 同 情 共 感 的 重 要 (empathic understanding) Richard M. Zaner, 2008 3

護 理 的 本 質 護 理 不 只 是 一 種 技 術, 而 是 生 命, 你 所 做 的 是 你 所 是 的 南 丁 格 爾 護 理 的 本 質 即 是 倫 理 之 實 踐 4

沒 有 關 懷 伴 隨 的 原 則, 在 實 踐 上 是 無 能 的 沒 有 原 則 伴 隨 的 關 懷, 在 道 德 上 是 盲 目 的 ( 戴,2001 2001) 5

何 謂 關 懷? 將 心 打 開 在 乎 用 心 6

用 心 體 會 邱 智 齡 7

用 手 展 現 邱 智 齡 8

用 腦 邱 智 齡 應 變 邱 智 齡 9

臨 床 照 護 工 作 的 困 擾 -1 一 位 肺 癌 末 期 50 歲 的 病 患, 因 肝 骨 腦 多 處 轉 移, 有 劇 烈 的 疼 痛, 需 大 劑 量 的 嗎 啡 才 能 止 痛 其 死 前 又 發 生 躁 動 不 安, 在 床 上 翻 滾 叫 喊, 家 屬 目 睹 心 痛 不 已, 要 求 醫 師 增 加 嗎 啡 劑 量 及 鎮 靜 劑, 醫 師 告 訴 家 屬 增 加 嗎 啡 劑 量 及 鎮 靜 劑, 可 能 會 抑 制 呼 吸, 而 縮 短 生 命, 家 屬 仍 要 求 使 用 若 醫 護 人 員 依 家 屬 要 求, 增 加 嗎 啡 劑 量 及 鎮 靜 劑, 此 行 為 是 否 合 乎 倫 理? 10

臨 床 照 護 工 作 的 困 擾 -2 76 歲 女 性, 意 識 清 楚, 有 糖 尿 病 及 高 血 壓, 因 常 常 頭 痛 入 院 檢 查, 發 現 為 腦 瘤, 應 病 患 子 女 要 求, 醫 師 未 將 真 正 病 情 告 知 病 人, 只 說 是 腦 內 積 水, 需 開 刀 將 水 除 去, 病 人 簽 了 手 術 同 意 書, 但 手 術 後 10 天 應 病 情 惡 化 而 死 亡 醫 師 的 做 法 是 否 合 乎 倫 理? 11

臨 床 照 護 工 作 的 困 擾 -3 王 先 生,76 歲, 診 斷 DM 肺 炎 退 化 性 關 節 炎 合 併 皮 膚 癌 細 胞 分 化 不 良, 癌 症 來 源 不 清, 意 識 不 清, 氣 切 使 用, 導 尿 管 留 置, 鼻 胃 管 留 置, 需 長 期 抽 痰, 長 期 臥 床 易 合 併 壓 瘡 病 人 家 屬 希 望 簽 署 拒 絕 急 救 之 同 意 書 ; 但 主 治 醫 師 認 為 病 人 不 是 末 期, 家 屬 逃 避 照 顧 的 責 任, 如 果 家 屬 堅 持, 醫 護 人 員 應 如 何 處 理? 12

什 麼 比 較 貴 重? 若 有 一 天 博 物 館 失 火, 你 是 救 火 員, 在 短 暫 時 間 內 比 必 須 決 定 先 救 老 先 生 老 太 太 還 是 先 救 名 畫? 若 老 先 生 老 太 太 告 訴 你, 他 們 原 本 來 日 不 多, 不 希 望 後 代 子 孫 無 法 欣 賞 這 些 寶 貴 的 藝 術 資 產, 會 改 變 你 先 前 的 決 定 嗎? 13

誰 能 決 定 生 死? 2005 年 法 國 電 影 點 燃 生 命 之 海 獲 得 最 佳 外 語 片 的 殊 榮, 片 中 敘 述 一 位 年 輕 時 即 懷 抱 環 遊 世 界 夢 想 的 年 輕 人 雷 蒙, 深 諳 水 性 的 他, 在 一 次 懸 崖 跳 海 的 過 程 不 幸 造 成 頸 部 骨 折, 導 致 頸 部 以 下 完 全 癱 瘓, 此 後 靠 著 兄 嫂 及 其 他 深 愛 他 的 家 人, 度 過 臥 床 的 28 年 後, 他 向 政 府 提 出 長 久 以 來 始 終 如 一 的 想 法, 他 堅 持 選 擇 死 亡 也 是 他 的 權 利 最 後 他 在 鄰 居 及 友 人 協 助 下, 自 己 動 口 吸 下 含 有 氰 化 鉀 的 水, 終 結 了 生 命 14

誰 能 決 定 生 死? 你 會 認 同 雷 蒙 的 決 定 嗎? 若 雷 蒙 是 你 的 親 人 或 朋 友, 你 會 為 他 準 備 含 有 氰 化 鉀 的 水 嗎? 若 你 站 在 雷 蒙 本 身 其 親 友 人 或 其 醫 療 人 員, 對 他 的 決 定 會 有 不 同 的 見 解 嗎? 15

倫 理 有 無 正 確 答 案? 倫 理 道 德 判 斷 : 是 非 善 惡 道 德 原 則 ( 規 範 ) - 不 可 說 謊 或 殺 人 - 己 所 不 欲, 勿 施 於 人 - 兩 害 相 權 取 其 輕 16

大 綱 倫 理 學 教 育 之 意 涵 如 何 教 授 生 命 倫 理 學 生 命 倫 理 課 程 規 劃 17

生 命 倫 理 教 育 之 意 涵 18

孫 效 智 (2001) 生 命 教 育 的 倫 理 學 基 楚 礎 教 育 資 料 集 刊,26,27-57 ( 作 者 簡 介 : 國 立 台 灣 大 學 資 訊 工 程 學 士 哲 學 碩 士 輔 仁 大 學 道 學 碩 士 德 國 慕 尼 黑 哲 學 院 哲 學 博 士, 現 任 國 立 台 灣 大 學 哲 學 家 系 副 教 授 教 育 部 負 推 動 生 命 教 育 之 負 責 人, 建 構 有 生 命 教 育 全 球 資 訊 網 (http://life.ascc.net) 19

何 謂 倫 理? 涉 及 如 何 做 人 ( 生 命 價 值 的 澄 清 ) 與 如 何 生 活 ( 生 命 的 實 踐 ) 有 關 應 該 如 何 做 人 或 生 活 的 一 切 理 想 原 則 或 實 踐 把 自 己 當 人 看, 也 把 別 人 當 人 看 ( 孫 效 智,2001) 20

倫 理 教 育? 旨 在 啟 發 學 生 的 人 格 情 操 與 道 德 思 辦 能 力 內 化 的 人 生 態 度, 期 許 具 體 的 行 為 實 踐 21

何 謂 倫 理 學? 研 究 倫 理 與 道 德 的 學 問 倫 理 與 道 德 因 定 義 之 不 同, 會 產 生 不 同 之 意 涵 作 者 視 為 同 義 詞 22

倫 理 學 類 別 描 述 倫 理 學 : 描 述 特 定 社 會 或 歷 史 在 倫 理 方 面 有 怎 樣 的 觀 念 或 實 踐, 並 在 社 會 學 或 史 學 的 觀 念 下 進 行 倫 理 觀 念 的 成 因 說 明 或 內 容 分 析 道 德 心 理 學 : 各 種 道 德 相 關 心 理 現 象 的 發 展 宗 教 倫 理 學 23

哲 學 倫 理 學 從 理 性 觀 點 出 發 以 批 判 反 省 實 然 倫 理 建 構 應 然 倫 理 理 論 的 探 所 索 24

倫 理 學 的 定 位 -1 Who, When, Where, What, Why, How Who: 每 一 個 人 When & Where: 無 論 何 時 何 地, 都 不 應 該 不 道 德 正 心 誠 意 修 身 齊 家 治 國 平 天 下 由 內 而 外 25

倫 理 學 的 定 位 -2 What: 道 德 判 斷 : 是 非 善 惡 道 德 原 則 ( 規 範 ) - 不 可 說 謊 或 殺 人 - 己 所 不 欲, 勿 施 於 人 - 兩 害 相 權 取 其 輕 26

倫 理 學 的 定 位 -3 What: 規 範 倫 理 學 (Normative ethics) : 有 系 統 的 探 索 應 然 倫 理 內 容 與 其 道 德 的 理 由 後 設 倫 理 學 (Metaethics) : 有 系 統 的 分 析 道 德 語 句 或 道 德 評 價 語 詞 的 性 質 或 意 義 27

倫 理 學 的 定 位 -4 What: 基 本 倫 理 學 (fundamental ethics) : 規 範 行 為 者 的 態 度 與 動 機 規 範 行 為 - 目 的 論 (teleology): 效 益 論 (utilitarianism) 道 德 的 正 誤 取 決 於 行 為 所 帶 來 的 一 切 可 預 見 的 結 果 - 義 務 論 (deontology) 能 說 明 或 證 成 一 切 道 德 原 則 或 判 斷 的 第 一 原 則 28

效 益 論 (utilitarianism) 結 果 主 義 (consequentialism) 積 極 : 為 最 多 數 人 謀 最 大 福 利 消 極 : 最 小 惡 的 原 則 (Good-centered theory) J. Bentham, J. St. Mill, H. Sidgwick, R. M. Hare 29

義 務 論 (deontology) 康 德 的 自 律 倫 理 由 行 為 者 的 動 機 意 願 來 反 省 道 德 問 題 強 調 行 為 者 的 善 意 志 行 為 者 應 當 遵 行 一 切 人 均 適 用 的 普 遍 性 行 為 準 則 (Right-centered theory) 30

基 本 主 義 VS 調 和 主 義 一 元 與 多 元 的 爭 議 基 本 主 義 (foundationalism): 堅 持 第 一 原 則 的 建 立 是 規 範 倫 理 學 不 可 或 缺 的 基 礎 調 和 主 義 (coherentism) : 倫 理 學 應 以 經 驗 實 用 科 學 為 典 範, 非 由 第 一 原 理 來 提 供 穩 固 的 基 礎, 而 由 深 思 熟 慮 的 道 德 判 斷 以 及 理 論 內 部 的 調 和 來 確 立 31

調 和 主 義 (coherentism) Beauchamp & Childress: biomedical ethics - 自 主 respect for autonomy - 勿 害 nonmaleficene - 行 善 beneficence - 正 義 justice 32

應 用 倫 理 學 探 討 一 切 與 人 在 是 非 善 惡 公 理 正 義 有 關 的 抉 擇 與 實 踐 個 人 實 踐 : 兩 性 倫 理 財 物 倫 理 婚 姻 與 家 庭 倫 理 生 命 與 醫 學 倫 理 工 作 與 休 閒 倫 理 運 動 倫 理 動 物 倫 理 整 體 社 會 相 關 : 經 濟 倫 理 商 業 倫 理 政 治 倫 理 法 律 倫 理 媒 體 倫 理 環 境 倫 理 網 路 倫 理 33

Why? 為 何 應 該 道 德 參 閱 孫 效 智 (2002) 宗 教, 道 德 與 幸 福 的 弔 詭 台 北 : 立 緒 - 人 性 本 質 的 實 踐 - 人 生 終 極 的 幸 福 34

How? 如 何 實 踐 人 格 統 整 情 緒 教 育 由 腦 動 到 心 動 到 行 動 知 ( 理 性 與 悟 性 ) 情 ( 情 緒 與 情 感 ) 意 ( 意 志 與 毅 力 ) 35

倫 理 教 育? 旨 在 啟 發 學 生 的 人 格 情 操 與 道 德 思 辦 能 力 內 化 的 人 生 態 度, 期 許 具 體 的 行 為 實 踐 36

學 習 倫 理 學 的 途 徑 Reading Thinking Reflecting Discerning Judging Logical thinking Critical thinking Sharing-discussing Doing:learning by doing 趙 可 式 37

生 命 倫 理 課 程 規 劃 38

生 命 倫 理 課 程 簡 介 陳 清 惠 2009 年 2 月 18 日 39

科 目 概 述 : 體 認 人 生 歷 程 中 病 痛 殘 障 的 限 制 與 突 破 困 境 的 動 力 來 源, 認 識 生 命 的 限 制 與 無 限 可 能 醫 療 在 病 痛 經 歷 過 程 中 的 角 色 與 功 能 體 驗 疾 病 及 醫 療 對 生 活 之 衝 擊 瞭 解 生 命 倫 理 的 基 本 思 辨 哲 理 與 原 則, 能 以 敏 覺 生 命 倫 理 相 關 議 題 思 考 個 人 醫 療 專 業 發 展 之 理 想 目 標 40

科 目 目 標 : 上 完 本 科 目 後, 學 生 能 : 反 省 並 體 認 自 己 的 生 命 價 值 觀 體 認 人 生 受 苦 的 正 向 意 義 認 識 並 體 驗 突 破 困 境 的 動 力 來 源 建 立 個 人 醫 療 專 業 發 展 的 理 想 目 標 能 敏 覺 周 遭 生 命 倫 理 議 題 能 運 用 生 命 倫 理 的 基 本 原 則 思 辨 生 命 倫 理 議 題 41

教 學 策 略 病 人 與 其 家 屬 的 分 享 學 生 疾 病 的 體 驗 與 讀 相 關 書 籍 醫 院 病 室 參 訪 課 堂 有 關 倫 理 思 維 原 理 原 則 的 講 授 心 得 回 應 小 組 討 論 課 室 小 考 42

小 組 活 動 : 疾 病 歷 程 體 驗 報 告 目 的 : 體 認 疾 病 對 病 患 之 生 活 或 其 家 庭 所 帶 來 的 衝 擊, 及 其 因 應 之 道, 由 此 體 驗 醫 療 專 業 人 員 應 如 何 扮 演 專 業 協 助 的 角 色, 與 病 患 共 度 難 關 活 動 內 容 ( 附 件 一 ) 評 分 表 格 ( 附 件 二 ) 43

疾 病 經 驗 相 關 書 籍 書 籍 主 題 林 瑞 堂 譯 (Kubler-Ross, E.) 兒 童 瀕 死 經 驗 (2000). 你 可 以 更 靠 近 我. 台 北 : 國 家 圖 書 館 出 版 MitchAlbom (1998). 最 後 14 堂 星 漸 凍 人 瀕 死 經 驗 期 二 的 課. 台 北 : 大 塊 文 化. 自 述 張 文 亮 (2002). 星 空 下 飛 翔 的 教 肺 癌 患 者 瀕 死 經 授. 台 北 : 時 報 出 版. 驗 44

疾 病 經 驗 相 關 書 籍 書 籍 廖 月 娟 譯 (2005)(J. Groopman, M. D.). 希 望 : 戰 勝 病 痛 的 故 事. 台 北 : 天 下 文 化. 吳 程 遠 譯 (1999) (Frank Vertosick, Jr., M. D.) 神 經 外 科 的 黑 色 喜 劇. 台 北 : 天 下 文 化. 冉 亮 (1998) 風 聞 有 你, 親 眼 見 你. 台 北 : 大 塊 文 化. 主 題 癌 症 患 者 治 療 經 驗 神 經 外 科 患 者 乳 癌 患 者 自 述 45

疾 病 經 驗 相 關 書 籍 書 籍 李 良 修 (1999) 走 過 帕 金 森 幽 谷. 台 北 : 天 下 文 化 主 題 帕 金 森 患 者 自 述 朱 珊 慧 譯 (1999) (Andie 糖 尿 病 女 孩 成 長 歷 Dominick) 甜 甜 圈 外 的 人 生. 台 程 北 : 天 下 文 化. 林 文 香 (2000). 蝶 舞. 台 北 : 自 然 SLE 患 者 自 述 風 出 版 46

生 命 倫 理 與 護 理 護 理 學 系 倫 理 教 學 47

週 次 日 期 單 元 名 稱 負 責 教 師 備 註 課 程 介 紹 王 瑤 華 1 2/22 生 命 倫 理 理 論 簡 介 ( 一 ) 陳 清 惠 2 2/29 生 命 倫 理 理 論 簡 介 ( 二 ) 陳 清 惠 3 3/7 自 主 原 則 陳 清 惠 4 3/14 行 善 原 則 及 不 傷 害 原 則 王 瑤 華 5 3/21 正 義 原 則 陳 清 惠 6 3/28 誠 信 原 則 盡 責 原 則 及 隱 私 原 則 王 瑤 華 48

8 4/11 倫 理 困 境 及 決 策 分 析 王 瑤 華 9 4/18 期 中 考 試 (1310-1410) 考 題 檢 討 ((1420-1500) 王 瑤 華 10 4/25 護 理 倫 理 規 範 與 護 理 人 員 法 陳 清 惠 11 5/02 專 題 討 論 一 : 複 製 人 的 倫 理 議 題 王 瑤 華 / 陳 清 惠 12 5/09 專 題 討 論 二 : 安 樂 死 的 倫 理 議 題 陳 清 惠 / 王 瑤 華 交 個 人 倫 理 批 判 作 業 13 5/16 專 題 討 論 三 : 胚 胎 植 入 前 基 因 診 斷 的 倫 理 議 題 王 瑤 華 / 陳 清 惠 14 5/23 專 題 討 論 四 : 植 物 人 的 倫 理 議 題 陳 清 惠 / 王 瑤 華 15 5/30 專 題 討 論 五 : 墮 胎 之 倫 理 議 題 王 瑤 華 / 陳 清 惠 16 6/06 專 題 討 論 六 : 器 官 移 植 之 倫 理 議 題 陳 清 惠 / 王 瑤 華 49

參 考 書 目 ( 中 文 圖 書 ) 何 懷 宏 著 (2002) 倫 理 學 是 什 麼 台 北 : 揚 智 文 化 事 業 股 份 有 限 公 司 林 火 旺 (1999). 倫 理 學. 台 北 : 五 南 孫 效 智 (2002). 宗 教 道 德 與 幸 福 的 弔 詭. 臺 北 : 立 緒 戴 正 德 著 (2002) 基 礎 醫 學 倫 理 學 台 北 : 高 立 圖 書 有 限 公 司 戴 正 德 李 明 濱 等 編 著 醫 療 兩 難 之 倫 理 抉 擇 台 北 : 教 育 部 發 行 50

參 考 書 目 ( 中 文 圖 書 ) Frondizi, R. 著, 黃 藿 譯 (1986) 價 值 是 什 麼 台 北 : 聯 經 出 版 社 Singer, P. A. 著, 蔡 甫 昌 編 譯 (2003) 臨 床 生 命 倫 理 學 台 北 : 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 出 版 Zaner, R. M. 著, 蔡 錚 雲 鞏 卓 軍 編 譯 (2004) 醫 院 裡 的 危 機 時 刻 - 醫 療 與 倫 理 的 對 話 台 北 : 心 靈 工 坊 文 化 事 業 股 份 有 限 公 司 Zaner, R. M. 著, 譚 家 瑜 編 譯 (2001) 醫 院 裡 的 哲 學 家 台 北 : 心 靈 工 坊 文 化 事 業 股 份 有 限 公 司 Habitzel, W. E. 著, 陳 錦 慧 譯 (2006) 小 鎮 醫 師 的 生 命 課 題 台 北 : 九 周 文 化 51

西 文 圖 書 Beauchamp, T.L., & Childress, J.F. (2001). Pi Principles i of biomedical ethics. (5th ed.). New York: Oxford University. Fremgen, B. F. (2002). Medical Law and Ethics. USA: Prentice Hall. Hare, R. M. (1981). Moral Thinking: Its Levels, Method and Point. New York, Oxford: Oxford University Press. Jonsen, A., Siegler, M., & Winslade, W. J. (2002). Clinical Ethics(5th ed.). USA: McGraw-Hill. 52

網 路 資 源 國 立 中 央 大 學 哲 學 研 究 所 應 用 倫 理 學 中 心 http://www.ncu.edu.tw/~phi/nrae/index.html / hi/nrae/i d h 國 立 台 灣 大 學 法 律 學 院 科 技 與 法 律 研 究 中 心 http://biolaw.law.ntu.edu.tw/ The American Journal of Bioethics http://ajobonline.com/ The W. Maurice Young Center for Applied Ethics http://www.ethics.ubc.ca/ 53

生 命 教 育 全 球 資 訊 網 ( 有 很 多 倫 理 學 網 路 連 結 之 資 源 ):http://life.ascc.net Markkula Center for Applied Ethics: http://www.scu.edu/scu/centers/ethics/home page.shtml pg Ethics Update: 這 是 一 個 非 常 重 要 而 資 源 豐 富 的 倫 理 學 網 站 http://ethics.acusd.edu/ edu/ 54