疾 病 名 双 胎 妊 娠 英 文 名 twin pregnancy 别 名 bigeminal pregnancy;gemellary pregnancy ICD 号 O30.0 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 血 清 生 化 筛 查 的 原 理 是 孕 期 母 亲 血 中 胎 盘 分 泌 激 素 增 加 多 胎 妊 娠 时 所 有 胎 盘 激 素 水 平 均 增 加, 因 此 这 种 筛 查 试 验 的 检 出 率 不 如 单 胎 妊 娠 Muller 等 对 已 发 表 过 的 文 献 进 行 了 综 合 分 析, 发 现 二 联 试 验 (AFP+ β-hcg) 在 双 胎 妊 娠 的 检 出 率 只 有 54.5%, 假 阳 性 率 7%~8% 最 近 又 发 现, 辅 助 生 殖 技 术 可 影 响 孕 中 期 母 血 hcg 值, 导 致 假 阳 性 率 进 一 步 升 高 另 外, 生 化 筛 查 在 双 胎 妊 娠 时 并 不 能 鉴 别 是 哪 一 个 胎 儿 风 险 增 加 同 样 道 理, 由 于 正 常 胎 儿 的 存 在, 母 血 AFP 值 筛 查 胎 儿 神 经 管 缺 陷 的 效 率 降 低 例 如, 用 单 胎 妊 娠 时 的 2.5MoM 为 风 险 切 割 值, 可 以 检 出 双 胎 妊 娠 中 99% 的 无 脑 儿 和 89% 的 开 放 性 神 经 管 缺 陷, 但 假 阳 性 率 达 到 难 以 接 受 的 30% 如 将 切 割 值 上 调 为 3.5~4.0MoM 以 降 低 假 阳 性 率 为 8%, 但 对 开 放 性 神 经 管 缺 陷 的 检 出 率 同 时 降 为 60% 绒 毛 活 检 (CVS) 在 单 胎 妊 娠,CVS 可 以 经 腹 或 经 阴 道 途 径 经 腹 CVS 使 用 单 个 穿 刺 针 (21~22G) 或 双 针 ( 外 层 针 17~18G, 内 层 针 19~20G) 技 术 双 针 技 术 的 好 处 是 当 一 根 穿 刺 针 所 能 抽 取 的 绒 毛 不 足 时 避 免 再 次 皮 肤 穿 刺 经 阴 道 CVS 使 用 特 制 的 吸 管 或 活 检 钳, 后 者 可 能 更 安 全 多 胎 妊 娠 时, 经 腹 和 经 阴 道 CVS 往 往 相 互 结 合, 位 置 靠 上 的 胎 儿 经 腹 取 样, 位 置 靠 近 宫 颈 的 经 阴 道 操 作 CVS 的 好 处 是 能 做 到 早 期 诊 断, 但 在 1%~2% 的 病 例 产 前 诊 断 结 果 可 能 出 现 局 限 性 胎 盘 嵌 合 体 在 双 胎 妊 娠 时,CVS 并 发 症 还 包 括 两 次 活 检 为 同 一 个 胎 儿 在 5% 的 双 绒 毛 膜 妊 娠, 由 于 两 个 胎 盘 相 互 融 合, 一 个 胎 儿 的 绒 毛 标 本 可 能 被 另 一 个 胎 儿 污 染 为 避 免 上 述 情 况, 双 胎 妊 娠 如 果 有 两 个 独 立 的 胎 盘 应 分 别 穿 刺 活 检 ; 如 果 为 融 合 胎 盘, 穿 刺 点 应 选 取 在 胎 盘 两 个 极 端 绒 毛 膜 板 的 脐 带
插 入 部 位 常 用 来 作 为 活 检 时 的 标 识 De Catte 等 报 告 了 目 前 最 大 样 本 的 双 胎 妊 娠 CVS 结 果, 孕 妇 262 例, 流 产 率 5.5% 在 524 个 胎 儿 中 519(99.05%) 例 正 确 活 检, 在 2 例 妊 娠 中 同 一 个 胎 儿 被 活 检 2 次, 在 3 例 妊 娠 中 发 生 另 一 胎 儿 污 染 造 成 结 果 无 法 确 定, 共 有 5 例 (1.9%) 妊 娠 需 要 再 次 穿 刺 在 判 读 产 前 诊 断 结 果 时, 如 果 双 绒 毛 膜 双 胎 的 遗 传 学 检 查 结 果 一 致, 应 考 虑 到 错 误 取 样 的 可 能 性 DNA 多 胎 性 分 析 可 用 于 证 实 两 个 胎 儿 分 别 得 到 活 检 如 果 需 要, 应 重 复 CVS 或 等 待 羊 膜 腔 穿 刺 羊 膜 腔 穿 刺 : 羊 膜 腔 穿 刺 最 主 要 的 适 应 症 为 高 龄 孕 妇, 其 他 包 括 评 价 肺 成 熟 度 诊 断 宫 内 感 染 及 羊 水 减 量 用 于 遗 传 学 检 查 的 羊 膜 腔 穿 刺 时 间 在 孕 15~ 18 周, 通 常 需 要 2 个 羊 膜 腔 分 别 穿 刺 为 了 防 止 两 次 穿 刺 误 入 同 一 个 羊 膜 腔, 可 于 抽 出 羊 水 后 向 第 一 个 羊 膜 腔 内 注 入 靛 卡 红 (indigo carmine) 一 般 不 用 美 蓝 作 为 指 示 剂, 因 为 有 报 道 美 蓝 可 致 胎 儿 肠 道 闭 锁 溶 血 及 死 胎 但 由 于 实 时 超 声 的 出 现, 现 在 已 很 少 在 羊 膜 腔 穿 刺 时 使 用 染 料 Sebire 等 介 绍 了 一 种 单 针 羊 膜 腔 穿 刺 技 术 操 作 者 首 先 超 声 仔 细 观 察 双 胎 的 胎 儿 胎 盘 脐 带 以 及 羊 膜 中 隔 情 况, 用 20/21G 穿 刺 针 垂 直 进 入 一 个 羊 膜 腔, 取 出 针 芯, 先 抽 1ml 液 体 弃 去 ( 防 止 母 源 细 胞 污 染 ), 再 抽 出 送 检 羊 水 (1ml/ 周 ) 然 后 重 新 插 入 针 芯, 调 整 针 尖 方 向 穿 过 羊 膜 中 隔 刺 入 另 一 羊 膜 腔, 拔 出 针 芯, 仍 然 弃 去 开 始 的 1ml 液 体 ( 防 止 第 一 个 胎 儿 羊 水 污 染 ) 后 抽 出 送 检 羊 水 注 意 抽 出 的 羊 水 要 做 好 胎 儿 标 记 Sebire 等 报 道 了 176 例 双 绒 毛 膜 双 胎 的 羊 膜 腔 穿 刺, 妊 娠 流 产 率 与 单 胎 妊 娠 相 同 但 Yukobowich 等 在 更 大 的 病 例 报 道 中 发 现 双 胎 妊 娠 的 手 术 并 发 症 高 于 单 胎 妊 娠, 共 476 例 双 绒 毛 膜 双 胎 接 受 羊 膜 腔 穿 刺 术, 与 对 照 组 双 胎 妊 娠 和 单 胎 羊 膜 腔 穿 刺 组 比 较, 双 胎 妊 娠 胎 儿 流 失 率 为 2.73%, 双 胎 对 照 组 为 0.63%, 单 胎 组 为 0.6% (2) 特 殊 检 查 进 展 : 双 胎 妊 娠 的 诊 断 在 无 超 声 之 前, 主 要 靠 测 量 宫 高 腹 围 大 于 正 常, 触 及 到 两 个 胎 体, 听 到 两 个 胎 心 来 诊 断, 疑 为 双 胎 妊 娠 者 多 进 行 X- 线 摄 片 检 查 以 明 确 诊 断 X- 线 平 片 检 查 需 在 24 周 后, 且 放 射 线 对 胎 儿 有 损 害, 孕 妇 多 不 愿 意 接 受 超 声 诊 断 双 胎 在 妊 娠 的 各 个 时 期 均 可 进 行, 且 均 可 明 确 诊 断 目 前 超 声 已 成 为 诊 断 双 胎 妊 娠 的 首 选 检 查 方 法
早 孕 期 : 孕 妇 在 早 孕 期 一 般 不 会 进 行 超 声 检 查, 多 为 停 经 后 出 现 阴 道 流 血 或 腹 痛 而 进 行 超 声 检 查 时 发 现 早 孕 期 一 般 在 妊 娠 8 周 即 能 用 超 声 判 断 出 双 胎 妊 娠, 有 报 道 6 周 即 可 发 现 宫 腔 内 探 及 两 个 孕 囊 且 各 探 及 一 个 原 始 心 管 搏 动, 即 可 诊 断 为 双 胎 妊 娠 但 在 原 始 心 管 搏 动 出 现 前, 特 别 是 先 兆 流 产 者, 应 注 意 与 宫 腔 内 积 血 形 成 的 圆 形 暗 区 进 行 鉴 别, 需 隔 期 复 查, 避 免 假 阳 性 中 孕 期 : 是 超 声 诊 断 双 胎 妊 娠 的 最 佳 时 期 中 孕 早 期 在 妊 娠 子 宫 内 可 同 时 显 示 两 个 胎 儿 的 声 像 图, 可 分 别 显 示 胎 儿 各 自 的 头 胸 心 腹 内 脏 及 四 肢 因 双 胎 畸 形 发 生 率 较 单 胎 高, 在 此 时 期 应 注 意 观 察 胎 儿 是 否 有 联 体 联 头 及 其 他 畸 形 常 规 测 量 胎 儿 的 各 项 指 标, 计 算 胎 儿 的 重 量, 预 测 孕 周, 测 量 羊 水 暗 区, 综 合 估 计 胎 儿 的 生 长 发 育 情 况, 注 意 两 个 胎 儿 之 间 的 生 长 是 否 协 调 辨 认 是 一 个 或 两 个 胎 盘, 有 无 羊 膜 间 中 隔 及 羊 膜 间 中 隔 的 厚 度 以 及 胎 儿 的 性 别, 初 步 判 断 是 双 卵 双 胎 还 是 单 卵 双 胎 晚 孕 期 : 在 此 期 初 次 进 行 超 声 检 查 的 孕 妇 多 来 自 边 远 地 区 或 为 流 动 人 口, 部 分 已 有 产 兆 妊 娠 晚 期 羊 水 过 少, 胎 儿 充 满 宫 腔, 位 置 交 叉, 互 相 重 叠, 胎 儿 部 分 结 构 显 示 困 难, 胎 数 辨 认 也 较 为 困 难, 特 别 是 多 胎 时 除 测 量 胎 儿 各 项 生 长 发 育 指 标 及 排 除 畸 形 外, 还 应 准 确 探 查 胎 儿 的 胎 位, 尤 其 是 临 产 前, 是 双 头 位 一 头 一 臀 一 臀 一 头 或 横 斜 位, 先 露 胎 儿 是 头 位 还 是 臀 位, 臀 先 露 两 个 胎 儿 是 否 面 对 面, 因 在 该 情 况 下, 可 能 发 生 胎 头 绞 索, 此 时 准 确 报 告 两 个 胎 儿 的 胎 方 位 至 关 重 要 2. 临 床 诊 断 进 展 (1) 绒 毛 膜 特 性 和 合 子 特 性 : 据 统 计,2/3 的 双 胎 妊 娠 是 双 卵 双 胎,1/3 为 单 卵 双 胎 辅 助 生 育 技 术 不 但 增 加 了 双 卵 妊 娠 的 机 会, 单 卵 妊 娠 的 机 会 也 增 加 了 2~3 倍 在 所 有 的 双 卵 妊 娠, 每 个 合 子 将 发 生 各 自 独 立 的 胎 盘 ( 双 绒 毛 膜 ), 胎 盘 间 无 血 管 交 通 但 单 卵 双 胎 时, 两 个 胎 儿 拥 有 共 同 的 胎 盘 ( 单 绒 毛 膜 ) 所 有 的 单 绒 毛 膜 双 胎 儿 遗 传 组 成 相 同, 但 绝 大 多 数 的 双 绒 毛 膜 双 胎 儿 是 双 卵 妊 娠, 两 个 胎 儿 的 遗 传 特 性 不 尽 相 同 这 就 要 求 在 进 行 侵 入 性 产 前 诊 断 时 区 别 对 待 如 为 单 绒 毛 膜 双 胎, 产 前 诊 断 时 只 需 采 集 其 中 一 个 胎 儿 的 标 本 即 可 另 一 方 面, 当 一 个 胎 儿 严 重 畸 形 而 行 选 择 性 减 胎 时 应 避 免 在 单 绒 毛 膜 双 胎 进 行, 因 为 两 胎 儿 间 通 过 胎 盘 有 血 管 相 通, 一 胎 儿 死 后 可 能 会 导 致 正 常 胎 儿 死 亡 或 发 生
脑 损 害 因 此, 产 前 确 定 双 胎 妊 娠 的 绒 毛 膜 特 性 至 关 重 要, 它 是 讨 论 产 前 诊 断 的 前 提 产 前 确 定 双 胎 妊 娠 的 绒 毛 膜 特 性 最 准 确 时 机 在 孕 早 期, 在 7~14 周 超 声 观 察 "λ" 征, 出 现 λ 征 是 双 绒 毛 膜 妊 娠 的 可 靠 标 志 孕 14 周 后 随 妊 娠 进 展, 超 声 辨 认 λ 征 变 的 困 难 相 反, 单 绒 毛 膜 双 胎 整 个 孕 期 都 不 会 出 现 λ 征 因 此, 在 妊 娠 任 何 时 候 若 见 到 λ 征 均 提 示 为 双 绒 毛 膜 双 胎 但 若 错 过 孕 早 期 在 以 后 的 孕 期 中 未 发 现 λ 征, 并 不 意 味 着 单 绒 毛 膜 双 胎 在 晚 期 妊 娠, 若 两 个 胎 儿 性 别 不 同, 或 明 显 可 见 两 个 孤 立 的 胎 盘 也 提 示 为 双 绒 毛 膜 妊 娠 大 多 数 学 者 不 建 议 在 孕 期 测 量 羊 膜 中 隔 的 厚 度 来 确 定 的 绒 毛 膜 特 性, 这 种 方 法 重 复 性 差 双 胎 妊 娠 时 尽 量 在 孕 早 期 即 确 定 绒 毛 膜 特 性, 因 为 有 2/3 的 双 胎 儿 的 性 别 相 同 胎 盘 紧 密 相 连, 这 令 孕 晚 期 靠 胎 儿 性 别 和 胎 盘 特 征 来 确 定 绒 毛 膜 特 性 几 乎 无 可 能 此 时 往 往 需 要 两 个 胎 儿 的 DNA 检 查 来 明 确 双 胎 的 合 子 特 性 (2) 非 整 倍 体 风 险 : 染 色 体 异 常 风 险 与 双 胎 妊 娠 的 合 子 特 性 有 关 在 双 卵 双 胎, 两 个 胎 儿 均 受 累 的 机 会 为 单 胎 妊 娠 的 1/4; 因 为 每 个 胎 儿 发 病 风 险 相 互 独 立, 因 此 至 少 一 个 胎 儿 受 累 的 机 会 是 单 胎 妊 娠 的 2 倍 单 卵 双 胎 的 核 型 相 同, 双 胎 均 为 染 色 体 异 常 的 机 会 与 单 胎 妊 娠 一 样 孕 早 期 超 声 检 测 到 的 是 绒 毛 膜 特 性 而 非 合 子 特 性, 在 临 床 实 践 上 进 行 咨 询 时 往 往 就 按 双 卵 双 胎 对 待, 因 为 90% 的 双 绒 毛 膜 妊 娠 为 双 卵 双 胎 如 果 绒 毛 膜 特 性 不 清 楚, 根 据 1/3 的 双 胎 妊 娠 为 双 卵 双 胎 估 算, 双 胎 中 至 少 一 胎 为 染 色 体 异 常 的 风 险 为 单 胎 妊 娠 的 5/3 例 如, 一 位 31 岁 的 双 胎 妊 娠 孕 妇, 至 少 一 个 胎 儿 为 唐 氏 综 合 征 的 机 会 与 35 岁 单 胎 妊 娠 的 孕 妇 相 同 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 双 胎 的 妊 娠 时 间 随 着 胎 儿 数 量 的 增 加, 妊 娠 的 时 间 在 缩 短, 大 约 50% 的 双 胎 在 36 周 或 小 于 36 周 时 分 娩,3 胎 的 平 均 分 娩 时 间 为 33.5 周,37 例 4 胎 妊 娠 的 平 均 分 娩 时 间 为 31 周 临 床 上 计 算 的 预 产 期 和 妊 娠 的 时 间 是 来 自 于 单 胎 妊 娠 数 据 的 一 种 概 念, 即 妊 娠 时 间 平 均 定 为 280 天, 足 月 妊 娠 是 超 过 37 周 而 小 于 42 周, 单 胎 妊 娠 的 大 多 数 在 此 段 时 间 分 娩 随 着 胎 龄 的 增 加, 当 接 近 足 月 ((37 周 ) 时, 围 生 儿 病 率 和 死 亡 率 降 低, 而 在 40~41 周 后, 则 开 始 升 高 大 多 数 单 胎 妊 娠 的 孕 妇 在 39~40 周 之 间 分 娩, 此 段 时 间 单 胎 妊 娠 围 生 儿 死 亡 率 降 到 最 低 点, 因 此 妊 娠 39~40 周 是 单 胎 妊 娠 理 想 的 分 娩 时 间
目 前 多 胎 妊 娠 的 预 产 期 是 基 于 单 胎 妊 娠 的 数 据 资 料, 因 为 在 单 双 胎 中, 存 在 着 妊 娠 时 间 和 胎 儿 成 熟 发 育 的 差 异, 单 胎 妊 娠 预 产 期 的 概 念 在 多 胎 妊 娠 中 是 否 合 理 仍 是 一 个 值 得 研 究 的 问 题 现 已 显 示, 多 胎 妊 娠 时 间 明 显 短 于 单 胎, 单 胎 妊 娠 的 主 要 分 娩 时 间 在 39~40 周, 多 胎 妊 娠 的 大 多 数 在 妊 娠 37~38 周 分 娩, 与 单 胎 相 似 的 是, 在 此 段 时 间 围 生 儿 病 率 和 死 亡 率 最 低,1989~1991 年 美 国 学 者 得 出 结 论, 双 胎 围 生 儿 的 死 亡 率 在 妊 娠 38 周 时 是 最 低 的 Hartley 等 分 析 了 8150 例 双 胎, 得 出 同 样 结 果, 即 双 胎 在 38 周 分 娩 与 37 周 比 较, 围 生 儿 死 亡 率 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 和 住 院 时 间 延 长 (>5 天 )38 周 是 较 低 的 肺 透 明 膜 病 变 是 早 产 胎 肺 发 育 不 成 熟 的 一 种 并 发 症 肺 脏 是 胎 儿 完 全 发 育 的 最 后 一 个 器 官, 因 此 它 是 胎 儿 成 熟 的 标 志 研 究 显 示, 双 胎 胎 肺 成 熟 的 时 间 较 单 胎 早, 从 而 认 为, 双 胎 妊 娠 时 间 短 与 胎 儿 过 早 成 熟 有 关 因 此 认 为, 双 胎 足 月 的 胎 龄 应 早 于 单 胎, 提 示 双 胎 分 娩 的 最 佳 时 间 与 单 胎 不 同, 在 双 胎 的 处 理 中, 应 考 虑 这 一 因 素 2. 分 娩 时 机 的 选 择 在 决 定 分 娩 的 最 佳 时 机 时, 应 考 虑 胎 龄 和 出 生 体 重, 研 究 显 示, 双 胎 妊 娠 在 妊 娠 36~37 周 时 出 生 体 重 为 2500~2800g 胎 儿 死 亡 的 风 险 最 低 在 另 一 项 随 机 实 验 研 究 中, 将 37 周 无 并 发 症 的 双 胎 孕 妇 分 为 两 组,17 例 分 至 引 产 组,19 例 分 至 期 待 治 疗 组, 两 组 围 生 儿 死 亡 剖 宫 产 率 胎 儿 窒 息 和 低 Apgar 评 分 无 明 显 差 异, 故 目 前 无 资 料 支 持 对 无 并 发 症 的 双 胎 在 37 周 常 规 引 产 这 一 观 点 基 于 总 体 资 料 显 示, 在 38~39 周 后 围 生 儿 发 病 率 和 死 亡 率 升 高, 故 在 此 之 前 的 选 择 性 分 娩 应 慎 重 考 虑 目 前 国 外 资 料 推 荐 无 并 发 症 的 双 胎 应 在 38 周 而 不 超 过 39 周 分 娩, 如 果 双 胎 妊 娠 在 38 周 后 继 续 妊 娠, 应 仔 细 评 估 羊 水 量 胎 儿 生 长 和 母 儿 安 全 有 并 发 症 的 双 胎 妊 娠, 如 IUGR 生 长 不 一 致 或 母 亲 有 各 种 疾 病 ( 如 子 痫 前 期 ) 应 提 前 结 束 分 娩, 通 常 在 36 周 或 37 周, 如 果 患 者 合 并 严 重 的 子 痫 前 期 或 胎 儿 宫 内 不 安 全, 应 更 早 些 终 止 妊 娠, 妊 娠 合 并 糖 尿 病, 或 胎 龄 不 准, 需 在 36 周 前 分 娩 者, 应 行 羊 膜 腔 穿 刺 测 胎 肺 成 熟 度 双 胎 妊 娠 不 但 母 体 并 发 症 发 生 率 远 高 于 单 胎 妊 娠, 而 且 胚 胎 和 胎 儿 会 发 生 与 单 胎 胎 儿 相 同 或 不 同 的 各 种 异 常, 诸 如 双 胎 之 一 异 位 妊 娠 双 胎 之 一 葡 萄 胎 双 胎 的 特 有 畸 形 双 胎 之 间 发 育 不 一 致 双 胎 输 血 综 合 征 双 胎 之 一 死 亡 等, 因 此, 双 胎 胎 儿 异 常, 特 别 是 特 殊 异 常 是 我 国 直 接 以 胎 儿 做 为 诊 治 对 象 的 极 少 数 疾 病 中 最 重 要 和 最 复 杂 的 同 时, 双 胎 新 生 儿 在 日 后 的 发 育 成 长 过 程
中, 对 医 学 保 健 和 教 育 的 特 殊 需 求, 以 及 他 们 在 青 春 期 对 认 同 自 我 一 致 性 (identity) 的 特 殊 性, 都 必 将 一 一 呈 现 出 来 所 以, 准 确 掌 握 双 胎 妊 娠 的 膜 性 诊 断 和 卵 性 诊 断, 再 次 充 分 理 解 两 者 的 关 系, 温 习 各 种 双 胎 特 殊 异 常 的 诊 治 极 为 迫 切 辅 助 生 殖 技 术 已 经 大 量 应 用, 由 此 带 来 的 单 卵 双 胎 的 增 加, 甚 至 也 许 可 能 诱 发 单 绒 毛 膜 双 卵 双 胎, 又 是 最 新 涌 现 出 来 的 棘 手 问 题 双 胎 围 生 期 医 疗 任 务 任 重 道 远, 需 要 多 学 科 参 与 3. 双 胎 妊 娠 的 分 娩 方 式 双 胎 妊 娠 的 分 娩 方 式 应 根 据 孕 妇 的 健 康 状 况 过 去 分 娩 史 孕 周 胎 儿 大 小 及 胎 位 综 合 判 断, 最 重 要 的 是 如 何 降 低 围 生 儿 的 窒 息 率 死 亡 率 若 健 康 状 况 良 好 的 孕 妇 分 以 下 三 个 时 期 决 定 分 娩 方 式 : (1) 孕 周 >34 周 或 胎 儿 体 重 估 计 在 2000g 以 上, 则 胎 位 为 决 定 分 娩 方 式 的 主 要 因 素, 对 于 双 胎 头 头 先 露 者 国 内 外 文 献 皆 主 张 阴 道 分 娩, 而 头 / 非 头 及 臀 / 头 或 非 头 先 露 者 的 分 娩 方 式 存 在 较 大 分 歧 : 一 种 观 点 认 为 如 果 第 1 胎 儿 是 头 位 则 可 考 虑 阴 道 分 娩, 若 第 1 胎 儿 为 非 头 位 则 以 剖 宫 产 为 宜 而 另 一 种 观 点 认 为 第 1 胎 儿 或 第 2 胎 儿 非 头 位 经 阴 道 分 娩, 新 生 儿 窒 息 率 死 亡 率 明 显 提 高, 故 认 为 除 两 胎 均 为 头 位 外 其 他 胎 位 都 应 剖 宫 产 国 内 研 究 发 现, 大 部 分 胎 儿 可 经 阴 道 分 娩, 但 阴 道 分 娩 必 备 条 件 为 胎 儿 储 备 良 好 宫 颈 成 熟 第 1 胎 儿 已 衔 接 有 自 发 宫 缩, 尤 为 重 要 的 是 有 熟 练 的 阴 道 助 产 技 术, 若 无 后 者 做 后 盾 则 应 放 宽 剖 宫 产 指 征 (2) 孕 33~34 周 者, 其 新 生 儿 死 亡 率 较 高 为 分 娩 不 宜 时 机, 应 延 长 妊 娠 期, 以 争 取 时 间 使 胎 儿 肺 成 熟 和 增 加 胎 儿 体 重, 从 而 降 低 新 生 儿 窒 息 率 和 死 亡 率 (3) 对 于 <33 周 或 估 计 胎 儿 体 重 <1500g 的 双 胎 妊 娠, 因 胎 儿 发 育 不 成 熟, 死 亡 率 高, 应 以 阴 道 分 娩 为 宜 从 胎 儿 体 重 显 示, 大 胎 儿 剖 宫 产 率 增 多, 这 可 能 与 我 国 低 体 重 儿 存 活 希 望 较 小, 多 主 张 阴 道 分 娩, 而 大 胎 儿 剖 宫 产 相 对 安 全 有 关 4. 产 妇 并 发 症 的 防 治 双 胎 妊 娠 产 妇 并 发 症 高 于 单 胎 者, 其 中 早 产 是 双 胎 妊 娠 的 最 大 问 题, 发 生 率 37.9%, 单 胎 妊 娠 产 妇 早 产 发 生 率 3.9% 双 胎 妊 娠 产 妇 由 于 在 妊 娠 期 子 宫 过 度 膨 大, 肌 纤 维 被 扩 张 过 甚, 经 常 发 生 反 射 性 纤 缩, 因 而 易 发 生 早 产 胎 位 异 常 胎 膜 早 破 等 倾 向, 故 难 以 顺 利 维 护 到 足 月, 加 之 脐 带 脱 垂 缠 绕 等 问 题 使 脐 带 受 压, 子 宫 胎 盘 循 环 障 碍 影 响 母 儿 气 体 交 换 同 时
妊 娠 高 血 压 综 合 征 羊 水 异 常 也 是 双 胎 妊 娠 的 主 要 危 险 因 素 当 妊 娠 高 血 压 综 合 征 时, 产 妇 小 动 脉 痉 挛 导 致 子 宫 血 流 量 锐 减 而 引 起 胎 儿 缺 氧, 由 于 子 宫 胎 盘 血 供 不 足, 进 而 造 成 胎 盘 功 能 低 下, 导 致 小 样 儿 胎 儿 宫 内 窘 迫 和 缺 氧 造 成 青 紫 窒 息 甚 至 死 亡 以 上 几 种 并 发 症 是 双 胎 妊 娠 的 主 要 危 险 因 素 做 好 围 产 期 保 健, 预 防 早 产 及 妊 娠 高 血 压 综 合 征 等 并 发 症 发 生, 加 强 定 期 产 前 检 查, 特 别 是 要 加 强 对 农 村 产 妇 的 孕 期 卫 生 营 养 宣 传 教 育 工 作, 争 取 在 30 周 内 明 确 诊 断 一 旦 确 诊 为 双 胎, 要 进 行 家 庭 自 我 监 测 胎 心 率 胎 动 方 法, 减 轻 劳 动 强 度, 注 意 休 息, 加 强 营 养 增 加 胎 儿 肺 成 熟 度 ; 应 用 超 声 检 查 估 计 胎 儿 大 小 胎 方 位 胎 盘 附 着 及 羊 水 情 况 等, 对 胎 儿 生 长 发 育 进 行 定 期 监 测, 及 时 纠 正 胎 位 异 常 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 做 好 双 胎 孕 妇 分 娩 期 的 监 护 工 作 由 于 双 胎 孕 妇 的 并 发 症 多 产 程 长, 除 把 握 好 两 胎 儿 分 娩 间 隔 时 间 外, 要 严 密 监 护 胎 心 变 化, 观 察 产 程, 保 护 好 产 妇 的 产 力, 以 保 证 产 程 的 正 常 进 展 其 次 是 双 胎 妊 娠 的 子 宫 张 力 过 大, 产 后 易 由 于 宫 缩 乏 力 引 起 产 后 出 血, 应 采 取 措 施 缩 短 第 三 产 程, 预 防 产 后 出 血 总 之 在 双 胎 分 娩 的 各 产 程 中, 要 严 密 观 察, 积 极 处 理 好 产 妇 各 种 并 发 症, 及 时 发 现 危 害 母 体 及 胎 儿 因 素 并 及 时 处 理, 如 不 能 迅 速 纠 正, 则 应 选 择 正 确 的 分 娩 方 式, 立 即 结 束 分 娩 做 好 双 胎 妊 娠 产 妇 妊 娠 期 及 分 娩 期 的 监 护 工 作, 对 保 证 孕 妇 及 胎 儿 安 全, 降 低 双 胎 围 产 儿 病 死 率 有 积 极 意 义 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 近 年 来, 由 于 应 用 促 排 卵 药 物 治 疗 不 孕 症, 双 胎 妊 娠 有 增 多 的 趋 势, 而 双 胎 的 畸 形 发 生 率 高 于 单 胎, 早 产 率 及 围 产 儿 死 亡 率 高, 故 早 期 诊 断 双 胎 妊 娠 有 极 高 的 临 床 价 值, 争 取 孕 期 做 2~3 次 超 声 检 查, 避 免 漏 诊, 特 别 是 孕 中 期 的 检 查, 对 双 胎 畸 形 的 筛 选 十 分 重 要 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 372 例 双 胎 妊 娠 分 娩 产 妇 临 床 统 计 分 析 双 胎 妊 娠 92 例 临 床 分 析 双 胎 妊 娠 分 娩 方 式 与 妊 娠 结 果 分 析 双 胎 妊 娠 分 娩 方 式 选 择 与 妊 娠 结 局 的 关 系 双 胎 妊 娠 围 产 儿 死 亡 的 临 床 研 究 孕 中 期 双 胎 妊 娠 与 单 胎 妊 娠 孕 妇 血 清 AFP 与 F-β-hCG 水 平 的 比 较 病 理 性 双 胎 妊 娠 的 超 声 诊 断