疾 病 名 哮 喘 持 续 状 态 英 文 名 status asthmatics 别 名 status asthmaticus ICD 号 J46 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 支 气 管 哮 喘 是 气 道 的 一 种 慢 性 变 态 反 应 性 炎 症 疾 病, 是 由 肥 大 细 胞, 嗜 酸 细 胞, 淋 巴 细 胞 等 多 种 炎 症 细 胞 介 导 气 道 炎 症, 引 起 气 道 高 反 应 性 和 广 泛 的 可 逆 性 气 流 阻 塞 哮 喘 持 续 状 态 是 指 哮 喘 持 续 24 小 时 以 上 经 一 般 扩 支 气 管 药 治 疗 无 效, 属 于 哮 喘 的 重 症 发 作, 如 不 及 时 抢 救 治 疗, 常 可 危 及 生 命 哮 喘 持 续 状 态 时, 一 般 合 并 有 缺 氧 和 ( 或 ) 二 氧 化 碳 潴 留, 如 不 能 控 制 哮 喘 发 作, 易 诱 发 急 性 呼 吸 衰 竭 或 心 功 能 不 全 而 危 及 生 命 难 治 性 哮 喘 多 属 重 症 慢 性 型 激 素 依 赖 型 或 激 素 抵 抗 型 常 见 诱 因 有 :1 致 病 原 持 续 存 在 2 呼 吸 道 感 染 未 能 控 制 3 痰 栓 阻 塞 气 道 肺 不 张 4 对 β 受 体 激 动 剂 失 敏 5 情 绪 过 度 紧 张 6 激 素 依 赖 型 者 突 然 停 用 激 素 或 减 量 速 度 过 快, 出 现 哮 喘 症 状 反 跳 7 对 病 情 缺 少 适 当 的 评 估 与 监 护, 没 有 采 取 及 时 的 合 理 治 疗 8 产 生 严 重 并 发 症, 如 气 胸 纵 隔 气 肿 呼 吸 衰 竭 心 功 能 不 全 酸 碱 失 衡 等 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 2. 临 床 诊 断 进 展 由 于 很 多 因 素 都 可 造 成 哮 喘 难 治, 诊 断 时 需 考 虑 全 面, 应 经 过 仔 细 评 估 方 能 确 定 (1) 确 定 哮 喘 诊 断 : 诊 断 的 第 一 步 是 确 定 是 否 为 真 正 的 哮 喘, 除 了 详 细 询 问 病 史 和 胸 部 物 理 检 查 外, 应 评 估 动 态 肺 功 能 和 寻 找 气 道 可 逆 性 阻 塞 的 证 据 在 一 些 真 正 哮 喘 患 者, 由 于 肺 功 能 试 验 几 乎 正 常, 难 以 记 录 到 可 逆 性, 这 时 支 气 管 激 发 试 验 或 运 动 试 验 可 提 供 气 道 高 反 应 的 证 据 对 于 有 持 续 的 咳 喘 症 状 而 既 无 气 道 阻 塞 可 逆 性, 又 无 气 道 高 反 应 性 者 应 进 行 仔 细 评 估, 可 能 并 非 哮 喘
(2) 哮 喘 持 续 状 态 的 定 义 : 是 哮 喘 严 重 持 续 发 作 达 24h 以 上, 经 用 常 规 药 物 治 疗 无 效, 但 认 为 此 定 义 并 不 全 面 尚 需 鉴 别 的 疾 病 有 :1 急 性 心 肌 缺 血 充 血 性 心 力 衰 竭, 心 肌 梗 死 2 慢 阻 肺 的 急 性 加 重 期 3 上 气 道 阻 塞 气 道 异 物 4 急 性 肺 栓 塞 5 哮 喘 合 并 气 压 伤 肺 炎 等 常 见 的 易 误 诊 为 哮 喘 或 与 哮 喘 共 存 的 疾 病 还 有 胃 食 管 反 流 声 带 功 能 失 调 支 气 管 扩 张 原 发 纤 毛 不 动 综 合 征 血 管 环 囊 性 纤 维 化 闭 塞 性 毛 细 支 气 管 炎 反 复 吸 入 和 免 疫 缺 陷 病 等, 以 免 延 误 及 时 诊 治 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 小 剂 量 肺 叶 灌 洗 (BAL) 加 气 管 内 注 入 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 治 疗 支 气 管 肺 泡 灌 洗 治 疗 支 气 管 哮 喘, 尤 其 重 症 哮 喘 历 来 有 很 大 争 议, 代 中 全 等 ( 遂 宁 市 医 院 ) 以 生 理 盐 水 激 素 和 抗 生 素 配 成 灌 洗 液, 采 取 小 剂 量 分 叶 灌 洗, 最 后 注 入 激 素 的 方 法, 使 经 常 规 内 科 治 疗 无 效 的 哮 喘 患 者 在 短 期 内 控 制 症 状 (1) 治 疗 方 法 : 生 理 盐 水 300ml 加 地 塞 米 松 10mg, 丁 胺 卡 那 0.4g 配 成 灌 洗 液, 病 人 半 卧 或 坐 位 局 麻 满 意 后 进 镜 快 速 检 查 完 各 肺 段, 再 依 次 对 各 肺 叶 开 口 注 入 灌 洗 液 30~40ml 进 行 灌 洗, 术 毕 分 别 从 左 右 主 支 气 管 开 口 注 入 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 各 50mg(2~3ml 生 理 盐 水 稀 释 ) 后 拔 管 治 疗 支 气 管 哮 喘 持 续 状 态 患 者 9 例, 取 得 了 一 定 疗 效 (2) 讨 论 : 有 作 者 报 道 对 哮 喘 持 续 状 态 1 个 月 以 上 者, 用 大 量 肝 素 行 BAL, 取 得 一 定 疗 效, 也 有 作 者 认 为 BAL 治 疗 重 症 哮 喘 有 相 当 的 危 险 性, 且 疗 效 不 能 确 定 代 中 全 的 体 会 : 1 哮 喘 患 者 尤 其 中 重 度 以 上 发 作 的 患 者, 由 于 广 泛 的 气 道 痉 挛, 病 人 缺 氧 严 重, 如 行 BAL 对 患 者 和 操 作 者 均 有 一 定 风 险, 故 要 求 操 作 者 不 仅 要 有 娴 熟 的 操 作 技 术, 动 作 又 快 又 轻 柔, 而 且 还 要 具 备 丰 富 的 临 床 经 验, 能 对 操 作 中 出 现 的 病 情 变 化 作 出 正 确 评 估 和 处 理, 否 则 难 以 完 成 灌 洗 过 程 2 术 中 需 持 续 鼻 导 管 吸 氧, 浓 度 应 >45%, 局 部 麻 醉 应 充 分, 尽 量 1 次 性 进 入 声 门, 避 免 多 次 插 管 刺 激 喉 及 气 管 痉 挛 而 加 重 缺 氧 在 进 入 气 管 后 如 果 患 者 不 能 耐 受, 出 现 呼 吸 困 难 明 显 加 重 烦 躁 不 安, 应 立 即 拔 出 纤 支 镜, 停 止 操 作 如 果 对 气 管 进 行 了 再 次 麻 醉 后 仍 不 能 完 成 插 镜, 则 应 放 弃 灌 洗 3BAL 最 好 采 用 小 剂 量, 依 次 对 肺 叶 灌 洗 的 方 法 我 们 曾 试 行 对 患 者 较 大 剂 量 (100ml/ 次 ) 作 肺 叶 灌 洗, 患 者 则 出 现 缺 氧 加 重, 全 身 痉 挛 故 我 们 认 为 采
用 大 剂 量, 尤 其 全 肺 灌 洗 必 将 加 重 患 者 缺 氧, 既 加 大 了 危 险 性, 同 时 患 者 又 不 能 忍 受 4 本 组 患 者 纤 支 镜 下 均 见 支 气 管 壁 充 血 水 肿, 多 数 病 例 (4/7) 可 见 少 量 分 泌 物, 故 推 测 哮 喘 持 续 状 态 常 规 内 科 治 疗 效 果 不 好 的 原 因 除 广 泛 的 气 道 炎 症 严 重 外, 还 可 能 与 广 泛 的 黏 液 栓 堵 塞 气 道 有 关 BAL 能 清 除 气 道 的 黏 液 栓, 而 灌 洗 后 再 次 注 入 激 素, 旨 在 保 持 局 部 有 较 高 浓 度 的 糖 皮 质 激 素 水 平, 起 到 满 意 的 抗 炎 平 喘 作 用 5 本 组 病 例 虽 少, 但 结 果 显 示 仍 有 一 定 疗 效, 认 为 支 气 管 哮 喘 持 续 状 态 病 人 如 经 内 科 常 规 治 疗 不 缓 解, 患 者 能 耐 受 插 镜, 可 选 择 本 方 法 进 行 BAL 治 疗 2. 机 械 通 气 治 疗 哮 喘 持 续 状 态 时, 合 并 有 缺 氧 和 ( 或 ) 二 氧 化 碳 潴 留, 如 不 能 控 制 哮 喘 发 作, 易 诱 发 急 性 呼 吸 衰 竭 或 心 功 能 不 全 而 危 及 生 命 张 聪 等 ( 广 东 肇 庆 市 第 一 人 民 医 院 ) 对 25 例 经 常 规 治 疗 后 不 能 缓 解 的 哮 喘 持 续 状 态 病 人 进 行 经 鼻 插 管 或 气 管 切 开 行 机 械 通 气 治 疗 机 械 通 气 原 则 是 气 道 分 泌 物 不 多, 肺 部 感 染 不 明 显, 考 虑 通 气 时 间 不 长 者, 尽 量 经 鼻 气 管 插 管 如 肺 部 感 染 严 重, 气 道 分 泌 物 较 多, 则 直 接 行 气 管 切 开 25 例 病 人 中 23 例 行 经 鼻 气 管 插 管,2 例 行 气 管 切 开 经 机 械 通 气 病 人 均 得 到 很 快 控 制, 血 气 分 析 明 显 改 善, 症 状 缓 解, 平 均 7.5d 顺 利 脱 机 说 明 在 经 常 规 治 疗 而 不 能 控 制 哮 喘 持 续 状 态 时, 只 要 进 行 严 密 的 监 测, 预 防 并 发 症 的 发 生, 机 械 通 气 仍 是 一 个 有 效 而 安 全 的 治 疗 方 法 (1) 有 学 者 认 为, 有 下 列 情 况 时 应 考 虑 行 气 管 插 管 和 常 规 机 械 通 气 :1 严 重 的 呼 吸 肌 疲 劳 和 全 身 衰 竭 2 严 重 低 氧 血 症, 代 谢 性 酸 中 毒,PaCO >6.0kPa 并 有 升 高 趋 势 3 逐 渐 出 现 意 识 障 碍 或 昏 迷, 有 呼 吸 中 枢 受 抑 制 现 象 4 经 各 种 治 疗, 病 情 仍 在 继 续 严 重 恶 化 作 者 认 为, 当 出 现 哮 喘 持 续 状 态 时, 经 常 规 治 疗 而 不 能 较 快 缓 解, 应 尽 早 行 机 械 通 气 治 疗, 以 免 加 重 呼 吸 衰 竭 而 危 及 生 命, 在 行 机 械 通 气 时 并 用 镇 静 剂, 能 使 疲 劳 的 呼 吸 肌 得 到 休 息 而 使 症 状 尽 快 改 善 有 学 者 认 为,Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 病 人 已 存 在 呼 吸 肌 肉 功 能 衰 竭, 根 据 呼 吸 肌 疲 劳 的 定 义 和 发 展 过 程 推 理, 肌 肉 疲 劳 先 于 肺 呼 吸 功 能 衰 竭 机 械 通 气 治 疗 的 目 的 是 为 了 缓 解 痉 挛 的 支 气 管 及 缓 解 呼 吸 肌 的 疲 劳, 使 缺 氧 得 到 改 善, 帮 助 病 人 度 过 由 于 支 气 管 的 持 续 痉 挛 而 致 呼 吸 衰 竭 这 一 难 关, 当 哮 喘 得 到 控 制, 病 情 允 许 应 尽 早 脱 机
(2) 机 械 通 气 治 疗 时 注 意 问 题 : 本 文 没 有 出 现 机 械 通 气 治 疗 时 易 出 现 的 气 压 伤, 只 有 1 例 出 现 低 血 压, 经 对 症 处 理, 病 情 得 到 控 制, 所 以 在 行 机 械 通 气 时, 注 意 以 下 几 点 有 助 于 减 少 由 插 管 或 机 械 通 气 直 接 引 起 的 并 发 症 的 出 现 :1 熟 练 的 医 师 操 作 2 充 分 湿 化 气 道, 吸 引 分 泌 物, 可 用 0.9%NS 1~ 2ml/30min 3 可 选 用 内 径 相 应 较 大 的 气 管 导 管 4 在 保 证 通 气 量 的 前 提 下, 采 用 较 小 潮 气 量 较 慢 呼 吸 频 率, 以 降 低 气 道 峰 压 5 积 极 抗 炎, 抗 感 染 治 疗 6 在 病 情 允 许 下 及 早 脱 机 7 呼 吸 机 的 消 毒 3. 氨 茶 碱 硫 酸 镁 可 拉 明 联 合 治 疗 唐 柳 燕 ( 广 东 省 广 州 市 珠 江 管 理 区 医 院 内 科, 广 东 广 州 511458) 观 察 了 氨 茶 碱 硫 酸 镁 可 拉 明 三 药 联 合 治 疗 哮 喘 持 续 状 态 的 临 床 疗 效, 结 果 取 得 了 较 好 的 疗 效 (1) 治 疗 方 法 : 将 95 例 哮 喘 持 续 状 态 的 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 (50 例 ) 和 对 照 组 (45 例 ) 治 疗 组 在 常 规 氧 疗, 补 液 抗 感 染, 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 的 基 础 上, 用 硫 酸 镁 1.25~2.5g+10% 葡 萄 糖 250ml~500ml 静 脉 滴 注,1 次 /d,20~ 30 滴 / 分, 氨 茶 碱 0.5~0.75g+ 可 拉 明 0.75~1.125g+0.9% 生 理 盐 水 250ml~ 500ml 静 脉 滴 注,1 次 /d,20~30 滴 / 分 对 照 组 在 常 规 抗 感 染 的 基 础 上, 单 纯 使 用 氨 茶 碱 0.5~0.75g+10% 葡 萄 糖 250ml~500ml 静 脉 滴 注,1 次 /d,20~30 滴 / 分, 临 床 症 状 减 轻 后 3~5 天 停 药 (2) 讨 论 : 氨 茶 碱 为 一 种 有 效 的 平 喘 药, 作 用 机 制 在 于 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 活 性, 阻 断 肌 苷 酸 受 体 的 作 用, 增 加 儿 茶 酚 氨 的 释 放, 使 平 滑 肌 张 力 降 低, 气 道 扩 张, 亦 能 使 血 浆 中 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 含 量 提 高, 抑 制 Ca 内 流, 增 加 呼 吸 肌 收 缩 力, 兴 奋 呼 吸 中 枢, 而 且 还 有 抗 炎 及 免 疫 调 节 作 用, 能 减 轻 支 气 管 对 吸 入 变 应 原 所 诱 发 的 炎 症 反 应, 因 此 为 目 前 唯 一 具 有 支 气 管 扩 张 和 减 轻 支 气 管 炎 症 反 应 双 重 效 应 的 抗 哮 喘 药 氨 茶 碱 扩 管 作 用 及 毒 副 作 用 与 血 药 浓 度 密 切 相 关, 目 前 认 为 安 全 有 效 的 血 药 浓 度 为 5~15mg/L 哮 喘 持 续 状 态 存 在 低 O 和 高 碳 酸 血 症, 而 可 拉 明 为 呼 吸 中 枢 兴 奋 剂, 直 接 兴 奋 延 脑 呼 吸 中 枢, 同 时 通 过 刺 激 颈 动 脉 窦 和 主 动 脉 体 的 化 学 感 受 器 提 高 呼 吸 中 枢 对 CO 的 敏 感 性, 排 出 CO 使 PaO 升 高, 纠 正 酸 碱 失 衡 镁 离 子 扩 张 支 气 管 的 机 制 主 要 有 以 下 几 个 方 面 :1 硫 酸 镁 中 的 Mg 为 天 然 Ca 拮 抗 剂, 能 阻 止 Ca 内 流, 使 平 滑 肌 兴 奋 收 缩 脱 偶 联, 起 到 直 接 松 弛 平 滑 肌 的 作 用 2Mg 可 使 哮 喘 患 者 副 交 感 神 经 功 能 亢 进, 乙 酰 胆 碱 释 放 减 少, 以
阻 止 哮 喘 发 生 3Mg 能 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶, 提 高 camp/cgmp 比 值, 使 肥 大 细 胞 介 质 不 易 释 放, 支 气 管 平 滑 肌 处 于 舒 张 状 态, 从 而 制 止 哮 喘 4Mg 还 具 有 中 枢 镇 静 作 用, 能 解 除 患 者 紧 张 心 理, 稳 定 情 绪, 减 少 氧 耗 量 5Mg 可 以 降 低 血 粘 滞 度, 舒 张 由 于 缺 O 而 致 痉 挛 的 毛 细 血 管 与 小 动 脉, 改 善 肺 部 微 循 环, 减 轻 肺 淤 血, 降 低 心 脏 负 荷, 间 接 改 善 呼 吸 功 能, 纠 正 缺 氧 状 态, 有 利 于 局 部 炎 症 的 吸 收, 故 对 哮 喘 的 控 制 极 为 有 利 本 组 观 察 结 果 表 明, 氨 茶 碱 与 硫 酸 镁 治 疗 哮 喘 持 续 状 态 具 有 协 同 作 用, 可 拉 明 在 支 气 管 扩 张 的 状 况 下, 兴 奋 呼 吸 中 枢, 改 善 患 者 通 气, 三 药 联 用 效 果 显 著, 未 出 现 明 显 的 副 作 用 因 此 认 为, 联 合 应 用 硫 酸 镁 氨 茶 碱 可 拉 明 治 疗 哮 喘 持 续 状 态 疗 效 好, 副 作 用 少, 价 格 便 宜, 药 源 充 足, 适 合 在 基 层 医 院 推 广 4. 中 医 药 治 疗 赖 家 湖 等 ( 广 东 嘉 应 学 院 医 学 院 ) 报 道 应 用 中 西 医 结 合 的 综 合 疗 法 抢 救 治 疗 支 气 管 哮 喘 持 续 状 态 19 例, 均 获 临 床 缓 解 治 疗 方 法 : (1) 对 照 组 的 治 疗 方 法 : 吸 氧 及 加 强 痰 液 引 流, 控 制 呼 吸 道 感 染, 运 用 氨 茶 碱 及 地 塞 米 松 解 痉 治 疗, 纠 正 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱, 对 症 治 疗 及 并 发 症 的 治 疗 发 作 频 繁 者 可 用 万 托 林 气 雾 剂 喷 喉, 每 天 3~4 次 观 察 内 容 : 症 状 体 征 ( 呼 吸 困 难, 咯 痰, 紫 绀, 肺 部 干 湿 罗 音, 心 功 能 ) 的 变 化 (2) 治 疗 组 的 治 疗 方 法 : 除 用 中 药 方 剂 代 替 氨 茶 碱 和 地 塞 米 松 外, 余 同 对 照 组 并 根 据 病 情 辨 证 论 治 : 冷 哮 者 用 射 干 麻 黄 汤 加 减 : 射 干 五 味 子 法 半 夏 紫 苑 各 9g, 麻 黄 干 姜 款 冬 花 杏 仁 白 前 橘 皮 甘 草 各 6g, 细 辛 3g 热 哮 用 定 喘 汤 加 味 : 白 果 7 枚, 紫 苏 子 炙 半 夏 制 天 南 星 黄 芩 杏 仁 款 冬 花 炙 麻 黄 防 风 各 9g, 地 龙 鱼 腥 草 桑 白 皮 各 15g 痰 瘀 阻 肺 用 射 干 麻 黄 汤 或 定 喘 汤 加 葶 苈 子 10g, 全 瓜 蒌 赤 芍 丹 参 各 15g 贝 母 紫 苏 子 桃 仁 红 花 川 芎 各 9g 随 症 加 减, 每 日 1 剂, 煎 取 300ml, 分 2 次 服 中 药 方 中 射 干 麻 黄 宣 肺 平 喘 豁 痰 利 咽, 干 姜 细 辛 半 夏 温 肺 化 饮, 降 逆 平 喘, 紫 苑 款 冬 花 甘 草 化 痰 止 咳, 五 味 子 收 敛 肺 气, 葶 苈 子 泻 肺 涤 痰, 杏 仁 白 前 橘 皮 化 痰 利 气 在 辨 证 治 疗 的 基 础 上 配 合 西 药 对 症 处 理, 可 缩 短 病 程, 减 少 并 发 症, 提 高 疗 效 治 疗 组 经 中 西 医 结 合 综 合 治 疗 显 效 率 79%, 好 转 率 21%, 与 氨 茶 碱 地 塞 米 松 疗 效 相 近, 且 前 者 无 明 显 副 作 用, 值 得 推 荐 使 用
目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 1. 病 因 复 杂 由 于 很 多 因 素 都 可 造 成 哮 喘 难 治, 诊 断 时 需 考 虑 全 面, 应 经 过 仔 细 评 估 方 能 确 定 诊 断 的 第 一 步 是 确 定 是 否 为 真 正 的 哮 喘, 对 于 有 持 续 的 咳 喘 症 状 而 既 无 气 道 阻 塞 可 逆 性, 又 无 气 道 高 反 应 性 者 应 进 行 仔 细 评 估, 可 能 并 非 哮 喘 同 时 注 意 排 除 易 误 诊 为 哮 喘 或 与 哮 喘 共 存 的 疾 病, 以 免 延 误 及 时 诊 治 2. 须 判 断 治 疗 的 依 从 性 依 从 性 差 是 哮 喘 治 疗 失 败 的 最 常 见 的 原 因 之 一, 有 报 道 儿 童 哮 喘 对 治 疗 依 从 性 通 常 <50% 依 从 性 差 的 原 因 :1 有 关 知 识 不 够, 父 母 和 儿 童 不 理 解 为 何 要 这 样 治 疗 和 对 使 用 皮 质 激 素 治 疗 副 作 用 有 顾 虑 ;2 治 疗 的 复 杂 性, 难 治 性 哮 喘 患 儿 常 常 用 3 种 或 更 多 药 物 治 疗, 可 能 使 用 不 同 的 吸 入 装 置 ;3 心 理 社 会 问 题, 对 青 少 年 来 说 主 要 问 题 可 能 在 于 一 种 争 强 好 胜 的 心 理, 由 于 想 成 为 正 常 人 的 愿 望 而 否 认 疾 病, 一 些 学 生 不 喜 欢 在 学 校 使 用 吸 入 剂 等 及 时 解 决 上 述 问 题, 采 取 相 应 治 疗 措 施, 才 能 取 得 治 疗 效 果 3. 哮 喘 持 续 状 态 常 用 的 平 喘 药 物 和 剂 量 往 往 疗 效 不 佳, 应 强 调 综 合 治 疗, 同 时 加 强 药 物 的 研 究, 加 强 基 础 和 临 床 研 究, 特 别 是 大 样 本 的 临 床 研 究, 为 临 床 提 供 有 效 的 治 疗 方 案 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 儿 童 哮 喘 持 续 状 态 25 例 救 治 体 会 急 性 重 症 哮 喘 的 诊 断 治 疗 进 展