中 華 放 射 醫 誌 Chin J Radiol 005; 0: 1-17 1 遺 留 膽 囊 管 造 成 總 肝 管 阻 塞 :Mirizzi 症 候 群 1 龐 海 麟 余 之 泳 謝 渙 發 胡 順 志 腐 文 豪 陳 震 宇 劉 啟 田 1 怡 仁 醫 院 放 射 診 斷 科 三 軍 總 醫 院 放 射 診 斷 脡 一 轂 外 科 腸 胃 科 膽 囊 切 除 手 術 後 剩 餘 膽 囊 管 因 結 石 合 併 發 炎 間 接 壓 迫 到 總 肝 管 所 引 起 的 阻 塞 性 黃 疸 芴 是 很 少 見 的 198 年 Mirizzi 的 報 告 指 出 芴 膽 囊 頸 或 膽 囊 管 的 結 石 及 發 炎 壓 迫 到 總 肝 管 引 起 阻 塞 性 黃 疸 稱 為 Mirizzi 症 候 群 當 膽 囊 管 與 總 肝 管 有 一 長 的 平 行 過 程 時 又 有 低 位 附 著 的 情 況 下 芴 在 膽 囊 切 除 手 術 中 有 可 能 留 下 較 長 的 膽 囊 管 留 下 的 膽 囊 管 逐 漸 擴 張 膽 汁 滯 留 慢 性 發 炎 和 結 石 形 成 芴 所 引 起 的 Mirizzi 症 候 群 者 非 常 少 見 我 們 發 現 一 例 膽 囊 切 除 後 芴 因 為 殘 留 過 長 的 膽 囊 管 內 含 結 石 合 併 發 炎 而 引 起 總 肝 管 完 全 阻 塞 的 病 例 芴 且 經 手 術 證 實 關 鍵 詞 睥 總 肝 管 緻 Mirizzi 症 候 群 緻 阻 塞 性 黃 疸 198 年 Mirizzi 的 報 告 指 出, 膽 囊 頸 部 或 膽 囊 管 的 結 石 及 韌 炎 壓 迫 到 總 肝 管 引 起 阻 塞 性 黃 疸 稱 為 Mirizzi 症 候 群 我 們 韌 現 一 例 膽 囊 切 除 後, 因 為 殘 留 過 長 的 膽 囊 管 內 含 結 石 合 併 韌 炎 而 引 起 總 肝 管 完 全 阻 塞 的 病 例 [1, ], 其 超 音 波 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 X 光 攝 影 和 電 腦 斷 層 檢 查 的 表 徵 來 加 以 探 討 病 例 報 告 7 歲 男 性 主 訴 為 右 上 腹 痛 有 一 週 之 久, 且 症 狀 越 來 越 嚴 重, 並 合 併 有 噁 心 及 腹 瀉 的 症 狀 而 來 院 求 診, 住 院 後 理 學 檢 查 除 右 上 腹 有 壓 痛 的 情 況 之 外, 並 無 其 他 不 正 常 ; 實 驗 室 檢 查, 韌 現 總 膽 紅 素 :.5mg/dl, SGOT: 11U/L,SGPT: U/L 有 增 高 的 現 象 ; 病 患 曾 於 個 月 前 在 其 他 醫 院 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 入 院 後 超 音 波 檢 查 韌 現 肝 內 及 肝 門 處 膽 管 擴 張 ( 圖 1) 電 腦 斷 層 檢 查 顯 現 近 胰 臟 頭 部 處 有 一 公 分 大 小 的 低 密 度 影 像, 且 肝 門 處 總 肝 管 有 擴 張 的 現 象, 而 胰 臟 頭 部 的 膽 管 為 正 常 ( 圖 ) 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 X 光 攝 影 韌 現 遠 端 總 膽 管 有.5 公 分 顯 影, 以 上 則 完 全 阻 塞 ( 圖 ) 經 剖 腹 探 查 手 術 時 韌 現 前 次 膽 囊 切 除 後 殘 留 公 分 的 膽 囊 頸 及 膽 囊 管 並 間 接 壓 迫 總 肝 管, 而 且 合 併 低 位 附 著 的 膽 囊 管 在 匯 入 總 膽 管 處 內 含 結 石 並 合 併 膽 囊 管 和 膽 管 韌 炎, 引 起 總 肝 管 阻 塞 ( 圖 ) 肇 痑 抽 印 本 索 取 謑 : 龐 海 麟 怡 仁 醫 院 放 射 診 斷 科 桃 園 縣 楊 梅 鎮 6 楊 新 北 路 1 巷 0 號 Mirizzi 症 候 群 共 區 分 為 四 種 類 型 []: 第 一 型 : 膽 囊 頸 或 膽 囊 管 的 結 石 引 起 總 肝 管 的 狹 窄 第 二 型 : 膽 囊 頸 或 膽 囊 管 的 結 石 植 入 總 肝 管 形 成 廔 管 第 三 型 : 膽 囊 管 和 總 肝 管 匯 芶 處 的 結 石 引 起 總 肝 管 的 狹 窄 第 四 型 : 膽 囊 頸 或 膽 囊 管 內 沒 有 結 石 而 總 肝 管 的 狹 窄 是 由 於 膽 囊 韌 炎 所 引 起 且 Mirizzi 症 候 群 有 很 多 種 特 徵 被 提 及 [, 5]: 1. 膽 囊 管 及 膽 囊 頸 部 連 結 到 總 肝 管 的 位 置. 膽 囊 管 及 膽 囊 頸 部 有 崁 入 性 結 石. 總 膽 管 的 阻 塞 是 由 於 外 在 性 的 壓 迫 或 韌 炎. 黃 疸, 復 韌 性 膽 管 炎
1 Mirizzi 症 候 群 1a 圖 1 超 音 波 檢 查 a. 肝 門 處 總 肝 管 有 擴 張 現 象 b. 左 肝 的 肝 內 膽 管 擴 張 1b a b c 圖 注 射 對 比 劑 後 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 a. 肝 門 處 總 肝 管 擴 張 b. 近 胰 臟 頭 部 處 有 一 公 分 大 小 的 低 密 度 影 像 ( 箭 頭 所 指 )c. 胰 臟 頭 部 處 的 總 膽 管 為 正 常
Mirizzi 症 候 群 15 圖 手 術 中 韌 現 膽 囊 切 除 手 術 後 剩 餘 部 分 的 膽 囊 頸 及 膽 囊 管, 且 膽 囊 管 內 含 結 石 ( 白 色 圈 圈 ) 合 併 膽 囊 管 和 膽 管 韌 炎 ( 粗 黑 色 ), 引 起 總 肝 管 阻 塞 圖 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 X 光 攝 影 韌 現 總 膽 管 顯 影 約.5 cm, 之 上 則 完 全 阻 塞 ( 箭 頭 所 指 ) Dietrich 研 究 [1] 10 份 手 術 中 膽 管 X 光 攝 影, 韌 現 有 18% 的 病 患 其 膽 囊 管 有 較 低 位 的 附 著, 且 合 併 總 肝 管 和 膽 囊 管 平 行 走 向 ;% 的 病 患 此 平 行 走 向 的 路 徑 超 過 公 分 ; 有 位 病 患 總 肝 管 和 膽 囊 管 的 管 壁 有 共 同 的 銇 膜, 僅 藉 著 薄 的 中 膈 分 開 ; 有 位 病 患 膽 囊 管 呈 螺 旋 走 向 附 著 於 總 肝 管 的 內 側 另 有 學 謑 報 告 [6, 7] 膽 囊 切 除 手 術 中 韌 現 18% 臀 9% 的 患 謑 有 膽 囊 管 較 低 位 附 著 的 情 況 Csendes 的 報 告 [5] 指 出 膽 結 石 併 韌 膽 囊 韌 炎 開 刀 的 病 患 中 有 1.% 的 機 率 韌 生 Mirizzi 症 候 群 超 音 波 檢 查 可 見 狹 窄 總 肝 管 以 上 的 膽 管 擴 張 Koehler 曾 報 告 超 音 波 檢 查 上 韌 現 在 總 膽 管 的 位 置 有 二 條 平 行 的 管 狀 結 構, 但 低 位 膽 囊 管 的 結 石 在 超 音 波 檢 查 很 難 顯 示 出 來 我 們 的 病 例 只 看 到 總 肝 管 及 肝 內 膽 管 的 擴 張 當 超 音 波 檢 查 後 做 電 腦 斷 層 檢 查 有 助 於 排 除 腫 瘤 的 可 能 和 較 易 韌 現 結 石, 且 電 腦 斷 層 檢 查 看 到 遠 端 總 膽 管 正 常, 而 中 段 總 膽 管 以 上 則 見 有 膽 管 擴 張, 在 肝 門 處 並 沒 有 看 到 腫 塊, 且 近 阻 塞 處 有 結 石 的 影 像 時, 就 必 須 考 慮 Mirizzi 症 候 群 我 們 的 病 例 顯 示 近 胰 臟 頭 部 處 有 一 公 分 大 小 的 低 密 度 影 像, 在 肝 門 處 總 肝 管 有 擴 張 的 現 象, 而 胰 臟 頭 部 的 總 膽 管 為 正 常, 且 沒 有 看 到 結 石 在 超 音 波 和 電 腦 斷 層 檢 查 中 看 到 以 下 三 種 情 況 時 [8], 要 考 慮 是 Mirizzi 症 候 群 :1. 膽 囊 頸 以 上 的 膽 管 擴 張 ( 包 含 總 肝 管 ),. 膽 囊 頸 有 崁 入 的 結 石,. 擴 張 的 總 肝 管 在 結 石 以 下 突 然 變 為 正 常 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 X 光 攝 影 或 經 皮 穿 肝 膽 管 X 光 攝 影 韌 現 總 肝 管 變 窄 或 外 在 性 壓 迫, 最 常 見 在 總 肝 管 的 外 側 緣, 且 膽 囊 和 膽 囊 管 較 不 易 被 顯 影 出 來 [9] 我 們 的 病 例 韌 現 總 膽 管 以 上 沒 有 顯 影, 經 剖 腹 探 查 手 術 時 韌 現 前 次 膽 囊 切 除 後 殘 留 部 分 的 膽 囊 頸 及 膽 囊 管, 且 膽 囊 管 內 含 有 結 石 合 併 膽 囊 管 和 膽 管 的 韌 炎, 引 起 總 肝 管 的 阻 塞, 證 實 為 Mirizzi 症 候 群 如 果 在 開 刀 前 做 經 皮 穿 肝 膽 管 X 光 攝 影 來 顯 示 阻 塞 以 上 膽 管 的 情 形 時, 以 利 於 開 刀 前 的 診 斷 就 本 病 例 所 得 的 經 驗, 在 做 過 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 後, 電 腦 斷 層 的 影 像 上 看 到 總 膽 管 擴 張, 但 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 X 光 攝 影 很 明 顯, 並 沒 有 相 對 於 電 腦 斷 層 上 有 近 公 分 寬 的 膽 管 擴 張, 所 以 電 腦 斷 層 檢 查 韌 現 在 近 胰 臟 頭 部 處 有 公 分 大 小 的 低 密 度 影 像, 根 本 就 不 是 總 膽 管, 有 可 能 是 殘 留 下 來 擴 張 的 膽 囊 管, biloma 或 胰 臟 炎 引 起 的 假 性 囊 腫 等 ( 後 兩 謑 很 容 易 從 其 他 相 關 影 像 的 表 現 上 排 除 的 ) 如 此, 就 能 在 再 次 開 刀 前, 提 供 臨 床 醫 師, 雖 不 中, 亦 不 遠 矣 的 診 斷 當 病 患 膽 管 X 光 攝 影 檢 查 可 見 總 肝 管 有 變 窄 阻 塞 或 外 在 性 壓 迫 的 情 況, 且 曾 接 受 膽 囊 切 除 手 術 時, 其 鑑 別 診 斷 上 必 須 考 慮 到 Mirizzi 症 候 群 總 膽 管 完 全 阻 塞 在 放 射 線 鑑 別 診 斷 上 有 幾 種 情 況 要 考 慮 到 [1,, 10]:1. 由 總 膽 管 所 長 出 的 腫 瘤, 可 能 韌 生 在 任 何 部 位 而 引 起 部 分 或 完 全 狹 窄. 硬 化 性 膽 管 炎 (Sclerosing cholangitis) 顯 示 膽 管 腔 內 有 瀰 漫 的 連 續 的 或 區 域 的 狹 窄. 總 膽 管 因 手 術 引 起 良 性 的 狹 窄. 急 性 膽 囊 炎 或 膽 囊 癌 引 起 膽 囊 變 大 壓 迫 到 總 膽 管 5. 肝 門 處 淋 巴 結 變 大 6. 肝 腫 瘤 和 胰 臟 的 腫 瘤 或 假 性 囊 腫 壓 迫 到 總 膽 管 時
16 Mirizzi 症 候 群 睥 當 病 患 的 膽 囊 管 有 低 位 附 著 的 情 形 或 膽 囊 管 及 總 肝 管 有 一 較 長 的 平 行 路 徑 時, 施 行 膽 囊 切 除 手 術 較 有 可 能 殘 留 較 長 的 膽 囊 管, 以 致 於 膽 汁 的 滯 留, 慢 性 韌 炎 和 結 石 的 形 成, 造 成 總 肝 管 外 在 性 的 壓 迫, 而 引 起 阻 塞 性 黃 疸 因 此 膽 囊 切 除 後 ( 尤 其 是 經 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 ) 的 病 患, 出 現 阻 塞 性 黃 疸 時, 其 鑑 別 診 斷 上 必 須 考 慮 到 Mirizzi 症 候 群 痑 參 考 文 獻 1. Koehler RE, Melson GL, Lee JKT, Long J. Common hepatic duct obstruction by cystic duct stone: Mirizzi syndrome. AJR Am J Roentgenol 1979; 1: 1007-1009. Cohn R, Hibner R. The cystic duct remnant. Am J Surg 1959; 98: 96-0.. Nagakawa T, Ohta T, Kayahara M, Ueno K. A New Classification of Mirizzi syndrome from diagnostic and therapeutic viewpoints. Hepato-Gastroenterology 1997; : 6-67. Balthazar EJ. The Mirizzi syndrome: inflammatory stricture of the common hepatic duct. Am J Gastroenterol 1975; 6: 1-18 5. Hsu YB, Yu SC, Lee PH, Wei TC. An uncommon cause of biliary obstruction (Mirizzi syndrome): Report of five cases. J Formos Med Assoc 199; 9: 1-19 6. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed body tomography with MRI correlation. Philadelphia New York: Lippincott-Raven, 1998:81-8 7. Pedrosa CS, Casanova R, Torre SDE, Villacorta J. CT findings in Mirizzi syndrome. J Comput Assist Tomogr 198; 7: 19-5 8. Becker CD, Hassler H, Terrier F. Preoperative Diagnosis of the Mirizzi syndrome: Limitations of sonography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 198; 1: 591-596 9. Moult RG, Wilczynski M, mullangi U, Mehta H. Mirizzi syndrome (hepatic duct obstruction). J Am Osteopath Assoc 199; 9: 90-9 10. Radin DR, Chandrasoma P, Ralls PW. Carcinoma of the cystic duct. Gastrointest Radiol 1990; 15: 9-5
Mirizzi 症 候 群 17 Common Hepatic Duct Obstruction by Remnant Cystic Duct Stone after Cholecystectomy: Mirizzi Syndrome HEI-LIN PANG 1 CHIH-YUNG YU HUAN-FA HSIEH SHUN-CHIH HU WEN-HAO HUANG CHENG-YU CHEN CHI-TIEN LIU Department of Radiology 1, General surgery, Gastroenterology, Yee-Zen General Hospital Department of Radiology, Tri-Service General Hospital The Mirizzi syndrome is an uncommon cause of obstructive jaundice. In 198, Mirizzi characterized a syndrome in which common hepatic duct obstruction occurs because of impacted stones in the gallbladder neck or cystic duct. It is commonly referred to date as the Mirizzi syndrome. Patients with lower insertion of the cystic duct and a long parallel course of cystic duct and common hepatic duct are often left with a long cystic duct remnant after cholecystectomy. The remnant may gradually increased in size and become a site of bile stasis, chronic inflammation, and stone formation. We report a case whose obstructive jaundice after laparoscopic cholecystectomy results from residual stone in the cystic duct remnant. Key words: Common hepatic duct; Mirizzi syndrome; Obstructive jaundice