注 意 力 不 足 過 動 症 (ADHD) 吳 俊 男 藥 師 注 意 力 不 足 過 動 症 (Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD) 是 一 種 在 兒 童 期 最 常 見 的 疾 病, 一 般 俗 稱 過 動 兒, 根 據 精 神 疾 病 診 斷 及 統 計 手 冊 (DSM-IV) 的 正 式 名 稱 為 注 意 力 缺 陷 / 過 動 疾 患 一 般 來 說 他 們 過 動 的 行 為 隨 年 齡 的 增 加 會 逐 漸 消 失, 所 以 到 了 青 年 以 後 這 樣 的 困 擾 會 慢 慢 減 少, 但 如 果 在 小 時 候 沒 有 給 予 正 確 及 有 效 的 協 助, 由 於 小 時 候 的 不 易 注 意 可 能 造 成 其 學 習 上 的 遲 緩, 及 衝 動 及 過 動 的 行 為 所 造 成 的 人 際 關 係 不 佳, 這 些 都 會 影 響 到 他 們 的 自 信 心 盛 行 率 ADHD 在 台 灣 兒 童 青 少 年 中, 其 盛 行 率 約 為 7.5%, 學 齡 兒 童 患 有 ADHD 約 有 5%-7%, 患 有 ADHD 的 兒 童 依 性 別 比 例 也 有 所 不 同 : 女 童 的 平 均 指 數 為 2.9%, 男 童 為 9.2%, 男 童 的 比 例 比 女 童 足 足 多 了 三 倍 男 童 大 多 以 衝 動 及 過 動 為 主, 較 容 易 被 發 現 ; 而 女 童 症 狀 多 以 不 專 心 為 主, 過 動 症 狀 較 不 明 顯, 因 此 比 較 容 易 被 忽 略 所 以 在 台 灣 約 有 二 十 多 萬 的 小 朋 友 符 合 ADHD 的 診 斷 標 準, 受 到 此 疾 病 的 困 擾, 其 中 只 有 5 萬 名 (25%) 曾 經 接 受 診 斷 及 治 療, 在 5 萬 名 中, 只 有 約 1 萬 名 ADHD 青 少 年 及 兒 童 接 受 正 確 的 治 療 方 式 診 斷 主 要 的 特 徵 為 注 意 力 無 法 集 中 或 不 專 (Inattention) 活 動 力 過 高 常 稱 為 過 動 (Hyperactivity), 衝 動 (impulsivity) 可 將 之 細 分 為 三 種 型 態 : 1. 注 意 力 缺 失 (ADD): 只 有 注 意 力 不 能 集 中 的 症 狀 2. 過 動 - 衝 動 型 (HD): 只 有 過 動 和 衝 動 的 症 狀 3. 綜 合 型 (ADHD): 同 時 有 注 意 力 不 集 中 過 動 衝 動 的 症 狀 目 前 國 內 外 最 常 使 用 的 診 斷 準 則 為, 由 美 國 精 神 醫 學 會 所 定 的 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth Edition) 診 斷 準 則 ADHD 症 狀 可 分 為 注 意 力 缺 損 / 過 動 兩 大 類 型,
此 兩 種 症 狀 群 各 包 括 九 項 行 為 特 徵 ( 如 下 表 所 列 ) 醫 師 的 專 業 診 斷 : 台 灣 兒 童 青 少 年 精 神 醫 學 會 的 臨 床 診 斷 標 準 ADHD 診 斷 基 準 (DSM-IV Diagnostic Criteria for ADHD) 注 意 力 缺 乏 症 狀 (Inattentive) 1. 無 法 專 注 於 細 節 的 部 份, 或 在 做 學 校 作 業 或 其 他 的 活 動 時, 出 現 粗 心 的 錯 誤 2. 很 難 持 續 專 注 於 工 作 或 遊 戲 活 動 3. 看 起 來 好 像 沒 有 在 聽 別 人 對 他 ( 她 ) 說 話 的 內 容 4. 沒 有 辦 法 遵 循 指 示, 也 無 法 完 成 學 校 作 業 或 家 事 ( 並 不 是 由 於 對 立 性 行 為 或 無 法 了 解 指 示 的 內 容 ) 過 動 / 衝 動 症 狀 (Hyperactive-Impulsive) 1. 在 座 位 上 玩 弄 手 腳 或 不 好 好 坐 著 2. 在 教 室 或 是 其 他 必 須 持 續 坐 著 的 場 合, 會 任 意 離 開 座 位 3. 在 不 適 當 的 場 合, 亂 跑 或 爬 高 爬 低 4. 很 難 安 靜 地 玩 或 參 與 休 閒 活 動 5. 組 織 規 劃 工 作 及 活 動 有 困 難 5. 總 是 一 直 在 動 或 是 像 被 馬 達 所 驅 動 6. 逃 避, 或 表 達 不 願 意, 或 有 困 難 於 需 要 持 續 性 動 腦 的 工 作 ( 例 如 學 校 作 業 或 是 家 庭 作 業 ) 7. 會 弄 丟 工 作 上 或 活 動 所 必 需 的 東 西 ( 例 如 學 校 作 業, 鉛 筆, 書, 工 具, 或 玩 具 ) 6. 話 很 多 7. 在 問 題 還 沒 問 完 前 就 急 著 回 答 8. 很 容 易 受 外 在 刺 激 影 響 而 分 心 8. 在 遊 戲 中 或 團 體 活 動 中, 無 法 排 隊 或 等 待 輪 流 9. 在 日 常 生 活 中 忘 東 忘 西 的 9. 常 打 斷 或 干 擾 別 人 ( 例 如 插 嘴 或 打 斷 別 人 的 遊 戲 ) 符 合 診 斷 的 標 準 ( 需 同 時 符 合 A B C D E) A. 在 注 意 力 缺 損 症 狀 中, 出 現 大 於 或 等 於 6 項, 且 症 狀 持 續 出 現 至 少 6 個 月, 致 足 以 達 到 適 應 不 良 且 造 成 與 其 應 有 的 發 展 程 度 不 相 符 合, 才 稱 為 注 意 力 不 集 中 在 過 動 / 衝 動 症 狀 中, 出 現 大 於 或 等 於 6 項, 且 症 狀 持 續 出 現
至 少 6 個 月, 致 足 以 達 到 適 應 不 良 且 造 成 與 其 應 有 的 發 展 程 度 不 相 符 合, 才 稱 為 過 動 及 衝 動 B. 發 病 年 齡 不 晚 於 7 歲 C. 廣 泛 發 生 多 種 情 境 有 些 症 狀 造 成 的 問 題 出 現 在 兩 個 或 兩 個 以 上 的 場 合 ( 例 如 在 學 校 ( 或 工 作 ) 和 家 裡 ) D. 症 狀 已 明 顯 造 成 社 會 學 業 或 職 業 功 能 障 礙 上 列 症 狀 必 需 有 明 顯 證 據 造 成 社 交 學 習 或 就 業 的 障 礙 E. 需 排 除 有 廣 泛 性 發 展 障 礙 精 神 分 裂 症 或 其 他 精 神 異 常 及 情 緒 障 礙 ( 如 : 情 緒 異 常, 焦 慮, 分 離 情 緒 異 常 ) 藥 物 治 療 : 中 樞 神 經 興 奮 劑 最 常 使 用 的 藥 物 是 中 樞 神 經 活 化 劑, 稱 為 中 樞 神 經 興 奮 劑 (CNS Stimulant), 其 中 包 括 Methylphenidate (Ritalin 及 Concerta ) 安 非 他 命 產 品 主 要 成 分 為 Dextroamphetamine 和 Levoamphetaminesalts(Adderall ) Detroamphetamine 右 旋 安 非 他 命 "( Dexedrine ) 等, 台 灣 只 有 利 他 能 Ritalin 和 專 思 達 Concerta Methyl phenidate 會 阻 斷 Norepinephrine 及 Dopamine 被 再 吸 收 到 突 觸 前 神 經 細 胞 且 會 增 加 這 些 單 胺 類 被 釋 放 到 神 經 細 胞 外, 藉 活 化 腦 幹 覺 醒 系 統 及 皮 質 而 發 揮 其 興 奮 作 用 其 對 治 療 兒 童 期 ADHD 的 療 效 以 及 長 期 的 安 全 性 已 被 證 實, 對 成 人 期 ADHD 也 有 70-80% 左 右 的 效 果 明 顯 改 善 注 意 力 過 動 和 衝 動 症 狀 社 交 技 巧 人 際 關 係 學 業 表 現, 和 腦 神 經 認 知 功 能 可 以 控 制 住 過 動 或 是 過 動 症 其 他 行 為 上 的 症 狀, 但 是 它 並 不 能 提 高 智 能 Ritalin 為 一 種 短 效 性 的 藥 物, 半 衰 期 約 1~2 小 時, 藥 效 能 維 持 3 到 4 小 時 (Bid~Tid 使 用 ), 服 藥 的 目 的 主 要 使 孩 童 在 學 校 時 能 夠 靜 下 來 專 心 念 書 不 要 因 而 減 少 了 學 習 的 機 會 常 見 副 作 用 : 失 眠 腸 胃 不 適 及 食 慾 不 振 頭 暈 不 應 和 單 胺 氧 化 酵 素 抑 制 劑 (Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOI's) 共 同 使 用 因 為 Ritalin 為 短 效 型, 造 成 一 日 多 次 服 藥 的 困 擾, 影 響 其 服 藥 的 穩 定 性, 對 症 狀 的 改 善 較 不 穩 定 和 不 持 久 目 前 一 種 新 型 的 MPH 長 效 型 緩 釋 製 劑, 使 用 OROS 藥 物 傳 輸 系
統,( 台 灣 稱 為 Concerta 專 思 達 ) 只 要 一 天 服 用 一 錠 (Qd 使 用 ), 即 可 維 持 12 小 時 的 藥 效 這 個 膠 囊 的 外 表 有 一 層 MPH 包 裹, 吞 下 之 後, 表 面 的 MPH 會 馬 上 溶 解, 被 胃 腸 吸 收 而 立 刻 發 揮 藥 效 ( 效 果 類 似 Ritalin), 而 後 膠 囊 慢 慢 地 吸 收 水 分, 持 續 逐 漸 釋 放 內 含 的 MPH, 使 得 藥 效 能 持 續 10-12 個 小 時 能 有 效 解 決 孩 子 中 午 或 下 午 在 校 服 藥 的 不 方 便 及 隱 私 性 問 題, 家 長 也 能 確 保 孩 子 早 上 服 藥 過 後, 孩 子 在 校 一 整 天 學 習 課 業 和 人 際 互 動 能 順 利 進 行 此 外, 獨 特 的 緩 釋 上 升 型 血 中 濃 度 設 計, 可 以 避 免 短 效 型 藥 物 血 中 濃 度 忽 高 忽 低 的 現 象, 研 究 發 現 對 患 童 胃 口 減 少 的 影 響 較 小 ADHD 治 療 的 第 二 線 用 藥 Atomoxetine (Strattera ), 被 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 用 於 治 療 幼 童 及 成 人 之 注 意 力 不 足 過 動 症,Atomoxetine 屬 於 非 中 樞 神 經 興 奮 劑, 而 是 一 種 選 擇 性 阻 斷 正 腎 上 腺 素 前 體 傳 遞 (pre-synaptic norepinephrine) 的 藥 物, 降 低 對 多 巴 胺 及 血 清 素 神 經 傳 導 物 質 轉 運 蛋 白 或 受 器 的 親 合 力 並 增 加 突 觸 間 隙 正 腎 上 腺 素 的 濃 度, 因 此 能 加 強 神 經 化 學 物 質 向 前 傳 導 經 由 CYP2D6 代 謝, 代 謝 較 差 的 人 及 服 用 抑 制 CYP2D6 的 藥 物 ( 如 paroxetine,fluoxetine, 或 quinidine) 會 導 致 藥 效 降 低 此 藥 物 最 常 見 的 副 作 用 是 頭 痛 頭 暈 鼻 炎 和 腹 痛 胃 痛 食 慾 下 降 噁 心 嘔 吐, 不 過 其 發 生 的 頻 率 與 對 照 組 相 似 但 當 使 用 Atomoxetine 高 劑 量 時, 較 容 易 發 生 食 慾 減 退 和 嗜 睡 不 僅 如 此,FDA 也 發 出 警 語 提 醒 醫 療 人 員 注 意 服 用 Atomoxetine 之 幼 童 及 青 少 年, 可 能 會 有 產 生 自 殺 想 法 的 危 險 性 增 加 的 現 象, 應 嚴 密 監 控 幼 童 病 患, 可 能 發 生 之 症 狀 惡 化 情 緒 激 動 躁 動 自 殺 意 念 或 行 為, 及 不 正 常 的 行 為 改 變, 尤 其 是 在 藥 品 治 療 使 用 初 期 幾 個 月 或 在 調 整 劑 量 增 減 時 期 非 藥 物 治 療 : 1. 個 別 / 團 體 心 理 治 療 2. 行 為 治 療 - 親 職 教 育 和 學 校 的 輔 導 教 學 3. 感 覺 統 合 治 療
4. 職 能 治 療 5. 親 職 技 巧 諮 商 - 家 人 及 老 師 的 了 解 與 接 納 6. 同 時 治 療 其 他 共 存 疾 患 及 問 題 7. 整 合 性 療 法 結 論 : ADHD 是 一 種 持 續 且 長 時 間 的 疾 病, 故 其 治 療 需 要 長 期 規 律 的 藥 物 治 療 以 及 行 為 輔 導, 能 夠 幫 助 ADHD 病 患 順 利 發 展 社 交 技 能 所 以 藥 物 和 行 為 治 療 是 缺 一 不 可 的, 不 要 因 為 對 藥 物 的 誤 解 而 錯 失 早 期 治 療 的 機 會, 不 要 認 為 反 正 吃 藥 就 好 了, 而 不 改 變 自 己 的 親 職 技 巧, 或 錯 失 行 為 改 變 的 機 會 參 考 資 料 : 1.UpToDate: Treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children Evaluation and diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder in children 2.Micromedex 3. 台 灣 兒 童 青 少 年 精 神 醫 學 會