Ver. 2019.6 對於穩定性心絞痛及冠狀動脈狹窄, 需不需要接受冠狀動脈介入術治療? 何謂冠狀動脈疾病 冠狀動脈負責供應心臟血液與養分, 主要可分為左前降支, 左迴旋支與右冠狀動脈 當冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管狹窄或堵塞, 也就會造成心臟缺氧而引發心絞痛, 甚至進而導致心臟肌肉壞死 ( 心肌梗塞 ) 依據臨床表現, 冠狀動脈疾病可分為穩定性心絞痛 不穩定心絞痛與急性心肌梗塞 常見的危險因子包括 : 年紀 抽菸 高血壓 高血脂 糖尿病 缺乏運動 代謝症候群 家族病史 穩定性心絞痛常見的症狀包括胸痛或不適, 疼痛的性質為壓迫感或緊縮感, 有時會轉移到肩膀 手臂 背部 頸部或下顎, 有時會伴隨呼吸困難, 通常症狀在運動或情緒壓力下出現, 持續時間不超過數分鐘且休息會緩解 依照心絞痛對生活的影響程度, 可分為四級 (1) 第一級 : 日常活動不會引起心絞痛發作, 但費力大或時間長的體力活動時會發生 (2) 第二級 : 日常體力活動受輕度限制 (3) 第三級 : 日常體力活動顯著受限, 步行一條街或上一層樓即可引起心絞痛 (4) 第四級 : 甚至休息時亦會發作 當症狀的嚴重程度惡化且持續無法緩解, 表示可能演變成不穩定心絞痛或急性心肌梗塞 民眾應特別留意自己心絞痛的症狀變化, 避免延誤就醫的時間 醫師會根據臨床症狀與危險因子, 決定冠狀動脈疾病的可能性, 依照病情安排非侵襲性檢查或壓力測試 (stress test) 來增加診斷正確性, 其中包括靜態或運動心電圖 心臟超音波 核子醫學掃描 電腦斷層攝影 冠狀動脈狹窄示意圖 心電圖 心臟超音波 核子醫學 電腦斷層
治療方式 對於冠狀動脈疾病的治療主要包括三個部份 (1) 調整生活習慣 (lifestyle modification) 戒菸 健康飲食 運動 減重 避免過度壓力 (2) 藥物治療 (pharmacologic therapy) - 抗血小板凝集藥物 : 抑制血小板凝集, 降低血栓 - 抗心肌缺氧藥物 : 減少心臟負荷, 可減少心絞痛發生 - 血管擴張劑 : 增加冠狀動脈血流 - 控制血壓 血脂 血糖藥物 (3) 再灌流治療 (revascularization) 對於決定接受再灌流治療的病患, 醫師會根據冠狀動脈攝影 ( 心導管檢查 ), 以了解完整的血管狹窄資訊 ( 例如 : 病灶位置 嚴重度 數量 長度 鈣化 彎曲程度等 ) 決定後續治療策略 檢查方式為經由手部或鼠蹊部動脈穿刺後, 傳送特製導管至冠狀動脈開口, 注射顯影劑並配合 x 光照射, 記錄冠狀動脈影像 若血管狹窄程度達 70%, 通常建議需要再灌流治療 治療方式包括 - 冠狀動脈支架置放 : 經由周邊動脈穿刺, 傳送氣球導管至冠狀動脈, 將狹窄阻塞的斑塊以氣球擴張與放置支架的方式, 打通阻塞的病灶, 恢復正常血流 為大多數單純病兆的治療方式 - 冠狀動脈繞道術 : 開胸手術, 利用自身其他部位血管繞過被阻塞的冠狀動脈, 開啟一條新的通道 手術時從手部或腳部或胸腔取出一部分的動脈 ( 內乳動脈 橈動脈 ) 或靜脈 ( 隱靜脈 ) 血管, 作為繞道血管使用, 傷口復原需要 1-2 週 三條冠狀動脈示意圖 冠狀動脈支架放置示意圖
( 接續 ) 對於再灌流治療的選擇, 醫師會根據血管狹窄位置 數量 複雜程度 是否合併左心室功能不佳與糖尿病與繞道手術風險高低有個別的治療建議 對於左主幹或多條血管病灶的病患, 將透過心臟團隊的討論, 提供最佳的治療策略 一般來說, 血管狹窄情況愈複雜 ( 例如 : 涉及左主幹且複雜性分數 SYNTAX >32 或三條冠狀動脈複雜性分數 SYNTAX>22) 與手術風險低的患者, 接受冠狀動脈繞道術相較於支架置放將來有較低的風險發生心血管事件 註 : SYNTAX 分數為血管狹窄複雜程度指標, 評估項目包括病灶的位置與數量 彎曲程度 是否血管鈣化 是否含有血栓 是否為慢性完全阻塞病兆 是否為分岔病變 國內外文獻結果與治療指引 冠狀動脈繞道手術示意圖 對於穩定性心絞痛病患, 是否合併再灌流治療? 根據過去大型的隨機分配研究 (2007 COURAGE trial, 2009 BARI 2D trial) 顯示相較於標準藥物治療, 常規性應用再灌流治療 ( 包括心導管支架治療或冠狀動脈繞道手術 ) 無法進一步降低死亡率與心肌梗塞發生率, 但可改善心絞痛症狀與生活品質 在次分析與觀察型研究中 ( 證據等級較低 ) 顯示在特定的病患族群中, 加入再灌流治療可能改善病患心血管預後, 例如左主幹 近端左前降支病變 多條血管病灶合併左心室功能不全 心肌缺氧範圍大者 此外, 近年來隨著新支架 ( 第二代塗藥支架 ) 血管內影像 (IVUS, intravenous ultrasound; OCT, optical coherence tomography) 與病灶生理性評估 (FFR, Fractional flow reserve) 的應用, 可能改變過去研究的結論 因此, 目前國內外的治療指引仍建議對於在使用標準藥物治療下仍持續有症狀的病患可考慮再灌流治療 對於複雜性血管病變, 應該選擇冠狀動脈支架置放或繞道手術? 根據大型隨機分配研究 (2009 SYNTAX trial, 2012 FREEDOM trial) 試驗, 對於嚴重複雜性血管病變患者 ( 例如左主幹或三條冠狀動脈阻塞 ), 使用繞道手術優於冠狀動脈支架治療, 將來較低的心血管事件發生率 ( 死亡 心肌梗塞與血管再狹窄 ), 但相較之下繞道手術有較高的中風風險 而針對糖尿病族群的試驗中, 也是顯示相同的結果 因此, 目前國內外治療指引建議對於左主幹病灶 三條冠狀動脈阻塞病患或糖尿病患者合併有複雜性血管病變, 繞道手術仍是優先考量 (class I) 而進一步就病灶複雜度分析治療效果 (SYNTAX 分數 ), 左主幹病灶 + 複雜性分數 SYNTAX 32 或三條血管病灶 + 複雜性分數 SYNTAX 22) 的患者, 兩種治療方式在五年內心血管事件發生率相似
( 接續 ) 因此, 目前國內外治療指引建議, 對於左主幹病灶複雜度較低 32 或病兆位置於開口或主幹, 並且合併較高的繞道手術風險的患者, 冠狀動脈支架治療為建議的替代方案 (class I or IIa) 而三條冠狀動脈阻塞但低度病灶複雜度 22 的病患, 亦可考慮使用冠狀動脈支架治療 (class IIa) 冠狀動脈病兆複雜度範例 目前對於穩定性心絞痛及冠狀動脈狹窄的病患, 除了調整生活習慣與標準藥物治療外, 是否應用再灌流治療處理狹窄阻塞病兆仍有討論空間 因此, 對於治療方式的選擇, 我們提供此工具協助你 共享決策 以下的四個步驟可以幫你決定後續治療 步驟一 : 暸解每個治療選擇的好處與壞處 經濟考量因素 較好生活品質 照護的方便性 低 藥物治療心導管支架治療繞道手術 能控制心絞痛, 但限制活動量 居家按時服藥 可能需負擔自費醫材可能需負擔自費醫材 (ex: 塗藥支架 ) (ex: 內視鏡耗材 ) 有效減少心絞痛, 能恢有效減少心絞痛, 能恢復平常運動耐受性復平常運動耐受性住院治療, 術後可能需住院治療, 術後傷口復平躺 6-8 個小時原需 1-2 週 病人的舒適性藥物可能有副作用傷口短期疼痛傷口疼痛時間長 病人可存活時間與心導管治療類似 預防心臟病發作有效降低風險 病兆再狹窄機率減緩病兆惡化 手術的併發症 無手術 與藥物治療類似, 但特定病患可能有好處 與藥物治療類似, 但特定病患可能有好處 擴張後血管再狹窄機會較高, 需要再次處置 可能有血管損傷 腦中風 心肌梗塞或死亡等併發症, 風險低 對於多血管病變且複雜度高的病患, 優於心導管支架治療 對於左主幹與多血管病變且複雜度高的病患, 優於心導管支架治療 繞道血管再狹窄需要再次處置機會較低可能有術後出血 腦中風 心律不整 心衰竭 呼吸衰竭 腎衰竭或死亡等併發症, 風險較高
冠狀動脈支架置放治療有什麼風險? 可能併發症 發生機率 可能併發症 發生機率 死亡 0.8-2.1% 心臟衰竭 0.8-1% 心肌梗塞 0.6% 顯影劑不良反應 0.8-1% 腦中風 0.07% 急性腎衰竭需透析 0.3-0.7% 心律不整 0.38-0.5% 支架脫落 0.21-0.38% 血管傷害 0.43-0.6% 感染 1.98-2.2% 心臟破裂或填塞 0.8-1% 緊急手術 2% 冠狀動脈繞道手術治療有什麼風險? 文獻報告 本院平均結果 可能併發症 發生機率 發生機率 死亡 1.2-8.5% 常規 3.9%, 緊急 22.9% 胸部手術切口感染 0.8-8.7% 1.95% 腦中風 0.8-8% 3.89% 心律不整 11.4-40.1% 12% 急性腎衰竭 2-31% 5.84% 需緊急再手術 1-3.1% 3.721% 呼吸衰竭 7.8% 5.8% 心肌衰竭需機械性輔助 1% 1.5% 瞻妄症 1-30% 3% 併發症發生機率, 與病人疾病嚴重度 身體機能 是否合併其他器官疾病與治療範圍複雜度有相當程度相關性, 因此上述數據僅提供參考 註 : 針對冠狀動脈繞道手術風險, 可參考 STS ( Society of Thoracic Surgery) 分數, 綜合病人臨床情況, 個別化的風險預測, 詳情可詢問您的外科會診醫師 臨床情境與治療指引建議 ( 你符合哪一種情境? ) 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 冠狀動脈攝影顯示狹窄程度小於 70% 或血流生理性評估結果未達治療標準 核子醫學掃描顯示心肌缺氧範圍小於 10%, 臨床症狀輕微且能配合醫師指示接受治療 冠狀動脈單一或兩條血管病灶, 包括近端血管阻塞 藥物治療 藥物治療 心導管支架治療 (Class I)
冠狀動脈三條血管病灶, 病灶複雜度低 (SYNTAX 分數 22) 冠狀動脈三條血管病灶, 病灶複雜度中度到高度 (SYNTAX 分數 >22) 冠狀動脈左主幹病灶, 病灶複雜度低度到中度 (SYNTAX 分數 32) 冠狀動脈左主幹病灶, 病灶複雜度高度 (SYNTAX 分數 >32) 冠狀動脈多條血管病灶合併左心功能不全或糖尿病 註 : 實際臨床病患情況多樣化, 最佳的治療選擇仍需由心臟內外科醫師評估, 給予適當的治療建議 步驟二 : 你選擇治療方式會在意的因素有什麼? 以及在意的程度 你最在意的因素是什麼? ( 請圈選下列考量因素,0 分代表對你不重要,5 分代表對你非常重要 ) 考量因素 分數 經濟考量因素 0 1 2 3 4 5 較好生活品質 0 1 2 3 4 5 照護的方便性 0 1 2 3 4 5 病人的舒適性 0 1 2 3 4 5 病人可存活時間 0 1 2 3 4 5 預防心臟病發作 0 1 2 3 4 5 手術的併發症 0 1 2 3 4 5 心絞痛如何影響你的生活? 嚴重程度無輕微中等嚴重 心絞痛程度 疼痛是否影響工作 疼痛是否影響活動耐受性 疼痛是否影響生活品質 心導管支架治療 (Class I) 或繞道手術 (Class I) 繞道手術 (Class I) 或心導管支架治療 (Class III) 心導管支架治療 (Class I-IIa) 或繞道手術 (Class I) 繞道手術 (Class I) 或心導管支架治療 (Class III) 繞道手術 (Class I) 或心導管支架治療 (Class IIb-III)
步驟三 : 請問你已經清楚暸解不同治療方式的優點與缺點嗎? 穩定性冠狀動脈疾病患者接受再灌流治療, 能有效改善心絞痛症狀與運動耐受性 冠狀動脈疾病的治療選擇, 可依據患者是否合併糖尿病 血管病灶數量 特性與位置 傳統開心手術風險等因素, 決定較適合的治療方式 支架置放或繞道手術併發症發生機率, 與病人疾病嚴重度 身體機能 合併其他嚴重疾病 與治療複雜度有相當程度相關性 冠狀動脈支架放置術的優點為傷口小 復原快 手術風險低 缺點為複雜性病灶或糖尿病患者, 血管再阻塞機率較繞道手術高 對於血管狹窄病灶包括左主幹 + SYNTAX 分數 >32 或三條冠狀動脈 + SYNTAX 分數 >22, 且手術風險低的患者, 接受冠狀動脈繞道術優於心導管支架治療 接受再灌流治療後, 藥物治療與調整生活習慣仍然是最重要的治療基礎 冠狀動脈支架放置或繞道手術有部分耗材需要自費 ( 如塗藥支架 內視鏡隱靜脈截取等 ) 步驟四 : 決定治療方式時, 你是否感到輕鬆自在? 你知道不同治療方式的優點與缺點嗎? 是 否 你清楚這些優點或缺點何者對你最重要? 是 否 是否有人與你一同做決定嗎? 是 否 你確定你所做的決定嗎? 是 否 目前, 你的選擇 不進行任何治療, 改變生活習慣就好 標準藥物治療, 不接受再灌流治療 標準藥物治療, 接受再灌流治療, 包括冠狀動脈支架治療與繞道手術,
參考資料 1. Stone, G. W.; Hochman, J. S.; Williams, D. O.; Boden, W. E.; Ferguson, T. B.; Harrington, R. A.; Maron, D. J. Medical Therapy with Versus Without Revascularization in Stable Patients with Moderate and Severe Ischemia the Case for Community Equipoise. J. Am. Coll. Cardiol. 2016, 67, 81 99. 2. Boden, W.; O Rourke, R. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007, 1503 1516. 3. Cardiovascular, P.; Eapci, I.; France, J. C.; Germany, J. C.; Germany, C. H.; Head, S. J.; Germany, P. S.; Sousa, M.; Paul, D.; Uk, T.; Poland, A. W. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2014, 35, 2541 2619. 4. Force, T.; Gilles, M.; Chairperson, M.; Sechtem, U.; Germany, C.; Germany, S. A.; Uk, C. A.; Poland, A. B.; Crea, F.; France, T. C.; Di, C.; Uk, M.; Germany, A. K. G.; France, J. H.; Germany, N. M.; Opie, L. H.; Africa, S.; Pfisterer, M.; Denmark, E. P.; Sabate, M.; Uk, R. S.; Paul, D.; Uk, T.; Wall, E. E. Van Der; Israel, D. H.; Denmark, S. H.; Dalby, S.; Denmark, K. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur. Heart J. 2013, 34, 2949 3003. 5. Fihn, S. D.; Blankenship, J. C.; Alexander, K. P.; Bittl, J. A.; Byrne, J. G.; Barbara, J.; Fonarow, G. C.; Lange, R. A.; Levine, G. N.; Maddox, T. M.; Srihari, S.; Ohman, E. M.; Smith, P. K. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease; 2014. 6. The BARI 2D Study Group A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N. Engl. J. Med. 2009, 360, 2503 2515. 7. Valle, J. A.; Smith, D. E.; Booher, A. M.; Menees, D. S.; Gurm, H. S. Cause and Circumstance of In-Hospital Mortality Among Patients Undergoing Contemporary Percutaneous Coronary Intervention: A Root-Cause Analysis. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2012, 5, 229 235. COURAGE (Clinical Out- comes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) BARI 2D (Bypass Angioplasty Revas- cularization Investigation 2 Diabetes) ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) SYNTAX (Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease) FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus) 我的姓名 病歷號碼 執行醫師 林口長庚心臟內科用心守護你的心
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