彭波博士治療哮喘的臨床經驗及案例舉隅 Clinical experience and case examples of Dr. PENG Bo in the treatment of asthma 梁楚然1 指導 彭波2 LIANG Churan 1香港浸會大學中醫藥學院2013級本科生 2香港浸會大學中醫藥學院 國家自然科學基金項目 項目編號 81001520 [摘要] 哮喘是現今社會常見的支氣管過敏疾病 容易受各種刺激而誘發 嚴重者甚至出現呼吸 困難而導致死亡 彭波博士以陰陽為綱對哮喘病進行辨證論治 臨床效果立竿見影 筆者有幸跟 彭老師學習 在收集臨床哮喘病例的過程中獲益良多 現整理了其治療哮喘的病案並試以分析總 結 [關鍵詞] 哮喘 陰陽 三拗湯 麻杏甘石湯 哮喘是一種發作性的痰鳴氣喘疾患 發作時喉中哮鳴有聲 呼吸氣促困難 甚則喘息不能 平臥 哮喘是臨床的一種常見疾病 世界衛生組織估計 目前全球有約2.35億人罹患哮喘 是兒 童中最常見的非傳染性疾病 2015年有38.3萬人死於哮喘 香港哮喘會的資料顯示 2011年香 港哮喘人數超過33萬人 政府數據顯示 2014年約近7萬名患者求醫 2016年有113人因哮喘而 死亡 彭波博士從事中醫臨床 教學 科研工作20餘年 專業研究範圍為應用中醫藥治療肺系 疾病 筆者有幸跟隨香港浸會大學中醫藥學院彭波博士進行臨床專科研習 跟診過程中 發現採 用中醫藥療法可以有效控制哮喘 避免哮喘發作 現將彭老師應用治療哮喘的經驗進行總結如 下 1 病因病機的認識 哮喘的發生 為痰伏於肺 復加外邪侵襲 飲食不當 情志刺激 體虛勞倦等因素誘發 以致痰隨氣升 氣因痰阻 相互搏結 壅塞氣道 故痰鳴如吼 氣息喘促 彭老師宗 素問 經脈別論篇 飲入於胃 遊溢精氣 上輸於脾 脾氣散精 上歸於肺 通調水道 下輸膀胱 水精四布 五經並行 合於四時五臟陰陽 揆度以為常也 認為哮喘 病人多有肺 脾 腎的不足 因肺不能布散津液 脾不能運輸精微 腎不能蒸化水液 故津 液凝聚成痰 伏藏於肺 潛伏於內 伺機而發為哮喘 哮喘的病理因素以痰為主 伏痰於 肺 則成為發病的潛在 夙根 哮喘 夙根 的實質 主要在於臟腑陰陽失調 素體偏 盛偏虛 對津液的運化失常而凝聚成痰 痰伏於肺為其潛在的病理因素 基本病理變化為 痰伏於肺 遇感誘發 痰阻氣道 肺失宣降 呼吸急促 喉中哮鳴有聲 2 辨證論治原則 哮喘一病 雖以氣喘哮鳴為主症 但疾病的發生往往與多個臟腑相關 是人的整體功能失
調 中醫整體觀認為, 人體活動是由於陰陽相互作用而產生的 疾病的發生, 其根本原因就是陰陽的失調 陰陽是自然萬物之道, 故疾病亦本於陰陽, 當以陰陽而論治 素問 生氣通天論 篇指出 陰平陽秘, 精神乃治 再次強調了人體陰陽平衡的重要性, 若陰陽氣血達到和諧狀態, 便健康長壽 彭老師宗 素問 陰陽應象大論 : 陰陽者, 天地之道也, 萬物之綱紀, 變化之父母, 生殺之本始也 治病必求于本, 本於陰陽 為治病綱領, 以 素問 陰陽別論 陰爭於內, 陽擾於外, 魄汗未藏, 四逆而起, 起則熏肺, 使人喘鳴 為備要, 認為就哮喘而言, 若要治療效如桴鼓, 首先要辨清其陰陽屬性 進而論之, 陰陽辨證論在哮喘病的實質, 主要在於臟腑陰陽失調, 故彭老師在哮喘診斷上重視把疾病分為陰陽, 化繁為簡地進行辨證分析 陰證哮喘以三拗湯為主方, 陽證哮喘則以麻杏甘石湯加減進行治療 3 三拗湯的臨床應用三拗湯收錄於宋代 太平惠民和劑局方 卷二 拗, 有 違反 不服從 之意, 所謂 三拗, 是指方中三藥的製作處理方法均與古方常規做法相悖而行, 因其所用的麻黃不去根 節, 杏仁不去皮 尖, 甘草不炙故而由此命名 其藥物組成為 : 麻黃 ( 不去根 節 ), 杏仁 ( 不去皮 尖 ), 甘草 ( 不炙 ), 上等分 服法 : 哎咀為粗散, 每服五錢, 水一盞半, 薑五片, 同煎至一盞, 去滓, 通口服 以衣被覆蓋睡, 取微汗為度 方中以麻黃辛溫散寒, 宣肺平喘, 其根 節有約束發汗的作用, 因其不去根 節, 藉此限制其過度發散之性 杏仁與其相伍, 一宣一降, 為宣降肺氣的常見組合 杏仁留尖, 去其發 故杏仁不去皮尖, 則使其散中有澀 甘草不炙能清熱解毒, 生用更能發揮其洩熱作用 三藥配伍, 共奏宣肺散寒 止咳平喘之功 3.1 適應證外感風寒, 肺氣不宣證 症見鼻塞聲重, 語言不出 ; 傷風傷冷, 頭痛目眩, 四肢拘倦, 咳嗽多痰, 胸滿氣短 與陰證哮喘呼吸急促, 喉中哮鳴有聲, 胸膈滿悶如塞, 天冷或受寒易發的病因病機與臨床表現相近 三拗湯側重於宣肺散寒 止咳平喘, 唯哮喘病人多有痰為其發病之 夙根, 故臨床上宜在本方基礎上加入化痰平喘的藥物 3.2 隨證加減陰證哮喘的發生, 多為宿痰內伏於肺, 復加外感風寒而誘發 醫學實在易 哮證 曰 : 一發則肺腧之寒氣, 與肺膜之濁痰, 狼狽相依, 窒塞關隘, 不容呼吸, 而呼吸正氣, 轉觸其痰, 鼾齁有聲 故在臨床治療陰證哮喘, 表現為寒痰壅盛, 肺寒明顯者, 宜加半夏 細辛 乾薑以溫化寒痰 痰阻氣道, 肺氣宣降失常, 氣逆明顯者, 加蘇子 白芥子 萊菔子以降氣化痰 若咳甚者, 可加百部 紫菀 款冬花以潤肺止咳 臨床上, 因外感寒邪而誘發哮喘者, 多伴有頭痛 身疼痛的症狀, 以風寒外束肌表, 清陽不展, 陰盛於內, 陽氣不能宣達而致, 因此可選用羌活 獨活這類藥物以辛溫散寒 通痹止痛 4 麻杏甘石湯的臨床應用 麻杏甘石湯出自張仲景的 傷寒論 第 63 162 條 條文曰 : 發汗後, 不可更行桂枝湯, 汗出而喘, 無大熱者, 可與麻杏甘石湯 (36) 下後不可更行桂枝湯, 若汗出而喘, 無大
熱者, 可與麻杏甘石湯 (162) 其藥物組成為 : 麻黃四兩 ( 去節 ), 杏仁五十枚 ( 去皮尖 ), 甘草二兩 ( 炙 ), 石膏半斛 ( 碎綿裹 ) 服法: 上四味, 以七升, 先煮麻黃, 減二升, 去白沫 ; 內諸藥, 煮取三升 去滓, 溫服一升 方中石膏分量倍於麻黃, 是以其大寒以制麻黃辛溫之性, 故令麻黃發揮其宣肺平喘功效而不助熱, 並使本方轉為辛涼清熱之性 杏仁味苦, 與麻黃相伍, 清宣肺中鬱熱, 平喘降逆 甘草益氣和中, 調和諸藥 4.1 適應證風熱犯肺, 或風寒鬱而化熱, 壅閉肺氣之證 陽證哮喘臨床表現為喘而氣粗息涌, 喉中痰鳴如哮, 與條文所述的 汗出而喘 相符 臨床上哮喘多伴有 痰 為其病理因素, 故在麻杏甘石湯原方上應加入清熱化痰之藥物 4.2 隨證加減肺熱明顯 口渴喜飲者, 可加大石膏用量, 因石膏辛甘性寒, 為清瀉肺胃二經氣分實熱的要藥 脾乃生痰之源, 肺乃貯痰之器, 故石膏清脾胃實熱以斷其根源 此外, 亦可加入黃芩 浙貝母 桑白皮等藥物清熱化痰 瀉肺平喘 若哮喘長期反復發生, 痰熱容易耗損肺腎之陰, 故患者雖感覺有痰, 但難以咯出, 故臨床上可加入枇杷葉 玄參 桑白皮以清肺化痰 滋陰潤燥 若脾胃虛弱, 有胃部不適的症狀, 因石膏性寒, 多用恐其寒涼傷胃, 故臨床上多與陳皮 半夏 厚樸等同用以和胃健脾 5 病案舉隅 [ 案一 ] 陰證哮喘某, 女,58 歲,2019 年 1 月 3 日首診 主訴及病史 : 氣喘 1 月餘 呼吸急促, 喉中哮鳴有聲 咳嗽, 遇寒加重 痰白清稀 鼻水倒流 怕冷, 口不渴 腹脹, 噯氣, 泛酸 納可, 二便調 寐一般 舌青, 舌苔水滑, 脈浮 診斷 : 哮喘 ( 陰證哮喘 ) 治法 : 溫肺散寒, 化痰平喘處方 : 麻黃 ( 炙 )5g, 苦杏仁 10g, 甘草 6g, 紫蘇子 15g, 葶藶子 10 g, 款冬花 10 g, 旋覆花 15g, 赭石 ( 煅 )20g, 厚樸 ( 製 )10g, 陳皮 10g, 法半夏 9g, 磁石 ( 煅 )30g 共 5 劑, 每天一劑, 一劑服用兩次, 水煎服 治療經過 : 患者服藥 5 天後, 哮喘基本消失, 咳嗽及痰量減少 已無怕冷及鼻水倒流的症狀 胃部不適症狀亦都有所改善 唯出現寐差, 入睡困難症狀, 冀能調治失眠 故於原方基礎上, 減去款冬花, 加入珍珠母 30g 龍骨( 煅 )30g, 共 6 劑 按語 : 本病例為發作期的寒性哮喘 寒痰伏肺, 風寒誘發, 痰升氣阻, 故呼吸急促而喉中哮鳴有聲 彭醫師認為該例病人為陰證哮喘, 故用三拗湯為主方加減 因患者痰多清稀, 故加入降氣化痰之葶藶子 紫蘇子及款冬花 厚樸 陳皮 半夏理氣祛痰, 增強祛痰止咳之效 患者有腹脹 噯氣等胃部不適的證候, 故加入旋覆花 赭石 ( 煅 ) 以和胃降逆 患者素有哮喘病史, 故加入磁石益腎納氣平喘 服藥後, 哮喘 咳嗽痰多的症狀明顯緩解, 故減去款冬花 因患者寐差, 故加上珍珠母 龍骨 ( 煅 ) 以鎮心安神 隨訪症狀已緩解 [ 案二 ] 陽證哮喘某, 女,62 歲,2019 年 1 月 18 日首診 主訴及病史 : 咳嗽 氣促 2 周 喉中痰鳴, 痰黃稠黏, 難以咯出 喘促陣作, 咳嗽時尤甚
咽癢, 咳嗽時作 咽喉疼痛 口渴喜飲 納一般, 眠可, 二便可 舌紅, 苔薄黃, 脈浮數 診斷 : 哮喘 ( 陽證哮喘 ) 治法 : 清熱宣肺, 化痰定喘 處方 : 麻黃 ( 炙 )10g, 苦杏仁 10g, 石膏 60g, 白芷 15g, 牛蒡子 15g, 黃芩 15g, 桑白皮 15g, 枇杷葉 15g, 玄參 20g, 款冬花 10g, 紫菀 15g, 陳皮 10g, 法半夏 9g, 僵蠶 ( 製 )15g, 甘草 6g 共 6 劑, 每天一劑, 一劑服用 2 次, 水煎服 治療經過 : 患者服藥 1 周後, 哮喘症狀明顯緩解, 咳嗽緩解, 痰量減少 故擬原方上減去桑白皮, 紫菀, 石膏用量減半至 30g, 加上蓮子 15g, 隨訪已愈 按語 : 本病例為發作期的熱性哮喘 外感風熱犯肺或痰熱壅肺導致肺失清肅, 肺氣上逆而出現喘促哮鳴的症狀 熱蒸液聚生痰, 故痰熱膠結, 咯出不利 彭博士根據患者的症狀特點, 診斷為陽證哮喘 故選用麻杏甘石湯為主方 因該病人表現為痰黃稠黏 口渴喜飲 舌紅苔黃脈浮數等一派肺熱壅盛之熱像, 故石膏用量可用至 60 克, 加入黃芩 桑白皮 枇杷葉以增強清熱肅肺之功 因病人兼有咳嗽, 故加入陳皮 半夏理氣化痰 牛蒡子 白芷同用, 解表散風 牛蒡子與玄參配伍以清熱解毒, 宣肺利咽 款冬花與紫菀相須而用, 化痰止咳 僵蠶息風止痙, 祛風止痛, 用治咽癢疼痛者 服藥後, 患者熱像明顯減輕, 哮喘及痰量明顯緩解, 故石膏用量減至一半, 減去桑白皮及紫菀, 考慮到病人年紀, 故加上蓮子以益腎填精 [ 案三 ] 陽證哮喘某, 女, 歲,2019 年 1 月 11 日首診 主訴及病史 : 反復氣喘 咳嗽 7 月餘 咳嗆陣作, 胸痛 咳聲重濁, 咽喉疼痛, 兩耳悶脹微痛 口渴, 有腹脹, 噯氣 納可, 寐一般 大便兩日未行 舌紅, 苔黃, 脈浮數 診斷 : 哮喘 ( 陽證哮喘 ) 治法 : 清熱宣肺, 止咳平喘 處方 : 麻黃 ( 炙 )10g, 苦杏仁 10g, 石膏 60g, 黃芩 15g, 桑白皮 15g, 葶藶子 10g, 白芥子 10g, 魚腥草 30g, 金銀花 15g, 紫花地丁 30g, 牛蒡子 15g, 厚樸 ( 製 )10g, 陳皮 10g, 瓦楞子 ( 煅 )20g, 旋覆花 15g, 生地黃 15g, 甘草 6g 共 6 劑, 每天一劑, 水煎服 治療經過 : 患者服藥 1 周後, 已無咳嗽氣促 胸痛 咽痛及兩耳疼痛情況減輕 大便服藥後正常 遂於原方基礎上, 減去桑白皮, 葶藶子 白芥子, 隨訪已愈 按語 : 本病例為陽證哮喘 痰熱壅肺, 肺失清肅, 肺氣上逆, 故咳嗆陣作, 胸中疼痛 咳聲重濁者多為風熱或痰熱傷津 風熱 熱毒上攻, 故咽喉 兩耳疼痛 病因於熱, 故口渴 大便兩日未行 以麻杏甘石湯為主方, 加上黃芩 桑白皮以清肺熱 患者反復氣喘 咳嗽故用葶藶子 白芥子以化痰平喘 咽喉疼痛 兩耳疼痛為風熱熱毒上犯清竅, 所以加入清熱解毒的魚腥草 金銀花 紫花地丁及辛散苦泄的牛蒡子以疏散風熱, 宣肺利咽 陳皮 厚樸以行氣健脾, 治脾胃氣滯 腹脹的症狀 針對噯氣等胃氣上逆的症狀, 加入旋覆花 瓦楞子和胃降逆 患者大便不通, 所以加入生地黃以清熱涼血 養陰生津 在二診時, 由於咳嗽以及氣喘的症狀基本消失, 故減去瀉肺平喘之桑白皮 化痰平喘之葶藶子及白芥子 6 體會
彭波博士一直致力於呼吸系統疾病方面的的研究, 對哮喘疾病的治療有獨樹一幟的見解 彭老師認為哮喘一證, 臨床症狀各異, 病因病機繁多, 故以陰陽辨證化繁為簡地劃分哮喘的疾病性質 彭老師認為, 疾病的發生, 是人體陰陽失衡所致, 哮喘病證亦然, 無論症狀如何複雜繁瑣, 均離不開陰陽失調, 故將哮喘病二分陰陽以辨證論治 彭老師認為哮喘病人多有肺 脾 腎三臟的不足, 因痰飲為病責於肺 脾 腎 哮喘日久, 寒痰耗傷脾腎之陽, 痰熱傷及肺腎之陰, 表現為三臟之虛 肺虛不能主氣, 氣不化津, 痰濁蘊肺, 並且肺虛衛外不固, 外邪更易乘虛而入誘發哮喘 ; 脾虛不運, 積濕成痰, 上貯於肺, 肺失宣肅 ; 腎虛不納, 陽虛水泛為痰, 陰虛虛火灼津成痰, 痰濕犯肺, 肺氣出納失司 故痰飲與肺脾腎三臟虛弱互為因果 故彭老師在臨床上會根據患者的情況, 加入補肺 健脾 益腎的藥物, 如養陰潤肺之百合 理氣健脾之陳皮 補脾益腎之蓮子 彭老師在臨床上亦十分強調患者的日常飲食, 因哮喘病的發作, 每因外邪 飲食 情志 勞倦等誘因而觸發 醫碥 哮喘 曰 : 哮者 得之食味酸鹹太過, 滲透氣管, 痰入結聚, 一遇風寒, 氣鬱痰壅即發, 故哮喘在古代又稱為 食哮 魚腥哮 糖哮 醋哮 鹵哮, 由此可見飲食不當對於哮喘誘發的影響 因此, 彭老師常囑咐哮喘患者飲食宜清淡, 忌辛辣煎炸 太鹹太甜的食物, 避免海鮮發物, 以防止生痰生濕而誘發或加重病情 筆者跟師時間尚短, 中醫基礎理論及臨床經驗不足, 唯彭老師一直耐心教導, 循循善誘, 引發我的興趣, 使我在日常生活中能把知識活學活用 彭老師的獨到見解使其臨床療效成績斐然, 不少經過西醫治療但效果不顯的哮喘病人均在彭老師治療後漸趨穩定, 甚至部分病人已完全痊愈, 不再需要接受治療 ( 編委 : 彭波審校 2019.04.16)