第八篇尿的生成和排出 Formation of Urine and Excretion 闫春兰 jzfan@zju.edu.cn 医学院科研楼 B713
一 Structure of The Kidney 肾是一个实质性器官, 位于腹腔后上部, 脊椎两旁, 左右各一 ; 正常成年男性每个平均重 120~150g, 一般左肾比右肾稍重 肾实质分为皮质和髓质两部分 皮质位于髓质表层, 富有血管, 主要由肾单位构成 髓质位于皮质深部, 血管较少, 由 15~25 个肾锥体构成 2014/4/2 2
( 一 ) 肾的基本结构和功能单位 肾单位 (nephron) 是生成尿液的基本功能单位, 由肾小体 ( renal corpuscle) 及与之相连的肾小管 ( renal tubule ) 构成 它与集合管共同完成尿的生成过程 肾单位 肾单位 肾小球 肾小体 肾小囊 肾小管 2014/4/2 3
肾单位 1. 肾小球是位于入球小动脉和 出球小动脉之间的一团经分 支又再吻合的毛细血管网 肾小囊的脏层和壁层之间的 间隙为肾小囊, 包裹肾小球 2. 肾小管 : 包括近端小管 (proximal tubule) 髓袢 (loop of Henle) 和远端小管 ( distal tubule) 2014/4/2 4
皮质肾单位 肾小体位于外皮质和中皮层 肾单位数占总数的 80%~90% 肾小体大小相对较小 髓袢较短, 只达外髓质层, 有的甚至不到髓质 入出球小动脉口径约为 2:1 出球小动脉分支形成小管周围毛细血管网, 包绕在肾小管的外面 近髓肾单位肾小体靠近髓质的内皮质层肾小球数占总数的 10%~20% 肾小体大小相对较大, 髓袢长, 深入到内髓质层, 有的可到达肾乳头部入出球小动脉口径无明显差异出球小动脉分支进一步分支形成网状小血管和 U 型直小血管 2014/4/2 5
球旁器 ( juxtaglomerular apparatus) 2014/4/2 6
( 三 ) 球旁器 : 由球旁细胞, juxtaglomerular cell) 致密斑 ( macula densa ) 和球外系膜细胞 (extraglomerular mesangial cell) 组成 1. 球旁细胞也称颗粒细胞, 内含分泌颗粒, 能合成 储存和释放肾素 (renin) 2. 致密斑能感受小管液中 NaCl 流量的改变, 通过管 - 球反馈调节该肾单位的肾小球滤过率 3. 球外系膜细胞位于球旁细胞和致密斑之间并与其相接触, 可能与其功能有关 该细胞具有吞噬和收缩等功能 2014/4/2 7
( 四 ) 肾的神经支配及作用 肾交感神经节前神经元胞体位于脊髓胸 12 至腰 2 节段的 中间外侧柱, 其纤维进入腹腔神经节和位于主动脉 肾 动脉部的神经节 肾交感神经节后纤维支配肾动脉 肾小管和球旁细胞 节后纤维末梢释放的递质是去甲肾上腺素, 调节肾血流 量 肾小球滤过率 肾小管的重吸收和肾素的释放 肾脏没有副交感神经末梢分布 2014/4/2 8
肾脏是机体重要的器官之一, 通过生成尿液, 参与维持机体内环境的稳定 肾脏也是一个内分泌器官, 可合成和释放肾素 促红细胞生成素 激肽 前列腺素 肾脏还是糖异生的场所之一 2014/4/2 9
二 肾的血液供应 ( 一 ) 肾的血液循环特点与肾生成尿液的功能相适应 1. 肾的血流量大 [400ml/(100mg.min)], 但分配不均匀 2. 肾的血液循环通过两套毛细血管网后汇入静脉 3. 肾小球毛细血管网的压力高有利于肾小球的滤过 4. 肾小管周围毛细血管的压力低, 但胶体渗透压高, 有利于肾小管的重吸收 5. 直小血管的分布呈 U 形与髓袢并行, 有利于肾髓质高渗状态的维持 2014/4/2 10
( 二 ) 肾脏的血流量的自身调节机制 1. 肾血流量的自身调节 2014/4/2 11
没有外来神经 体液影响的情况下, 当动脉血压在某一范围内 (80~160mmHg) 发生变化时, 肾血流量能保持相对稳定, 称为肾血流量的自身调节 (autoregulation) 这对于肾水 钠和其他物质的排泄不会因血压的波动而发生较大的变化具有重要意义 肾血流量的多少主要取决于肾血管的阻力, 包括入球小动脉 出球小动脉和叶间小动脉的阻力, 其中最重要的是入球小动脉的阻力 对肾血流量自身调节的机制的解释有肌源性机制和管 - 球反馈两种学说 2014/4/2 12
2. 肾血流量的神经和体液调节肾交感神经末梢释放的去甲肾上腺素 血管升压素 血管紧张素 (AngⅡ 等 ) 内皮素等, 可引起血管收缩, 肾血流量减少 腺苷则引起入球小动脉收缩, 肾血流量减少 肾组织中生成的 PGI 2 PGE 2 NO 和缓激肽等, 可引起肾血管舒张, 肾血流量增加 2014/4/2 13
三 研究肾功能的一些实验技术 ( 一 ) 清除率 1. 清除率 (clearance,c) 是指两肾在 1 分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除 ( 排出 ), 这个被完全清除了该物质的血浆毫升数, 就是该物质的清除率 2014/4/2 14
2. 计算清除率某物质 (X) 的清除率 (C X ), 需要测定三个数值 : 1 尿中该物质的浓度, 用 U X 表示, 单位为 mg/100ml; 2 每分钟尿量, 用 V 表示, 单位为 ml/min; 3 血浆中该物质的浓度, 用 P X 表示, 单位为 mg/100ml U X V = P X C X, 即 :C X = U X V / P X 2014/4/2 15
内生肌酐清除率 = 尿肌酐浓度 (mg/l) 尿量 (L/24h) 血浆肌酐浓度 (mg/l) ( 二 ) 测定 GFR 1. 测定肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 如果某物质可自由通过肾小球滤过膜, 而在肾小管和集合管中, 该物质既不被重吸收又不被分泌, 该物质的清除率就等于肾小球滤过率 菊糖 (inulin) 符合这个条件 内生肌酐 (endogenous creatinine) 清除率 此值很接近 GFR, 由于肾小管和集合管能分泌少量肌酐, 也可重吸收少量肌酐, 临床上常用它来推测 GFR 2014/4/2 16
2. 测定肾血浆流量和肾血流量如果血浆在流经肾脏后, 肾静脉血中某一物质的浓度接近于零, 则表示血浆中该物质经过肾小球滤过和肾小管 集合管的转运后, 被全部从血浆中清除 对氨基马尿酸 (para-aminohippuricacid,pah) 和碘锐特 (diodrast) 基本符合这个要求 即 U X V = RPF P X 根据肾血浆流量和红细胞比容, 便可计算肾血流量 (renal blood flow, RBF) 2014/4/2 17
3. 其他不同物质的处理情况 通过对各种物质的清除率的测定, 可以推测哪些物质能被肾小管净重吸 (net tubular reabsorption), 哪些物质能被肾小管净分泌 (net tubular secretion), 从而推论肾小管对不同物质的转运功能 C X /C In > 1, 表明该物质经过滤后有净分泌 ; C X /C In < 1, 表明该物质经过滤后有净重吸收 测量清除率还可推测物质在肾小管和集合管的主动转运和被动转运情况 2014/4/2 18
4. 自由水清除率 自由水清除率 (free-water clearance,c H2O ) 是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指标, 即对肾产生无溶质水 (solute-free water) 能力进行定量分析的一项指标 在肾生理学中, 无溶质水是指尿液在被浓缩的过程中肾小管每分钟从小管液中重吸收的纯水量 ; 或指尿液在被稀释的过程中, 在尿液中加入的那部分纯水量 C osm = U osm V C H2O = V - C osm P osm 2014/4/2 19
( 三 ) 研究肾功能的一些其他实验技术 1. 微穿刺技术可收集肾小管各段内的小管液并进性化学分析, 判断各段重吸收和分泌功能 2. 微灌流技术用于推断肾小管各段对小管液中物质的转运 3. 电生理技术可用于测量肾小管细胞的膜电位 管内外电位差和细胞膜的离子通道电流 4. 分子生物学技术用于研究细胞分子水平的变化与调节 5. 免疫组织化学可用于特殊功能物质的定位 2014/4/2 20
尿是怎样生成? 2014/4/2 21
( 二 ) 滤过膜 1. 肾小球毛细血管内皮细胞 基膜和肾小囊脏层足细胞的足突 (foot process) 同构成滤过膜 2. 结构 : 内层是毛细血管内皮细胞, 细胞上有许多直径约 70~ 90nm 窗孔 小分子溶质以及小分子量的蛋白质可自由通过, 但血细胞不能通过 ; 内皮细胞表面有带负电荷的糖蛋白, 可阻碍带负电荷的蛋白质通过 2014/4/2 22
2. 基膜层由基质和一些带负电荷的蛋白质构成, 基膜上有直径为 2~8nm 的多角形网孔 网孔的大小决定分子大小不同的溶质是否可以通过 带负电的硫酸类肝素和蛋白聚糖形成滤过膜的电负选择性屏障 3. 外层是肾小囊足细胞的足突, 上皮细胞长突起之间形成滤过裂隙, 裂隙表面覆盖一层薄膜, 称为滤过裂隙膜 (filtration slit membrane), 膜上有直径 4~11nm 的小孔, 膜上主要蛋白成分为 nephrin, 其作用是阻止蛋白质的漏出 2014/4/2 23
一 肾小球的滤过 (glomerular filtration) ( 一 ) 肾小球毛细血管的血浆通过滤过膜进入肾小囊 的过程, 是一种超滤过 (ultrafiltration), 肾小囊 内液体是无蛋白的血浆超滤液, 尿生成的第一步 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数 ( filtration fraction, FF ) 2014/4/2 24
( 二 ) 物质通过滤过膜的能力取决于该物质分子的大小, 所带电荷的性质等 有效半径小于 2.0nm 的中性物质 可以被自由滤过 ; 有效半径大 于 4.2nm 的物质则不能滤过 ; 有 效半径在 2.0~4.2nm 之间的各种 物质, 随有效半径增加其滤过 量逐渐降低 有效半径相同, 带正电荷的右旋糖酐较易通过, 而带负电荷的右旋糖酐则较难 通过 2014/4/2 25
每分钟两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率 ( glomerular filtration rate,gfr) 肾小球的滤过率的大小取决于有效过滤压 (effective filtration pressure) 和滤过系数 (filtration coefficient, Kf) 2014/4/2 26
( 三 ) 有效滤过的动力 有效滤过压 (effective filtration pressure) 是指促进超滤的动力与对抗超滤的阻力之间的差值 有效滤过压为正值时, 超滤的动力大于抗超滤的阻力, 产生滤过 ; 当有效滤过压为零时, 抗超滤的阻力等于超滤的动力, 无滤过液的生成 2014/4/2 27
肾小球有效滤过压 P UF =(P GC +π T )-(π GC +P T ) 2014/4/2 28
肾小球毛细血管自入球端向出球端血浆胶体渗透压逐渐升高, 可出现滤过平衡现象 当滤过阻力等于滤过动力时, 有效滤过压降低到零, 滤过就停止, 这种情况称为滤过平衡 ( filtration equilibrium ) 2014/4/2 29
( 四 ) 肾小球毛细血管的滤过有其独特的特点 1. 毛细血管起始端血压较高约为 60mmHg 2. 对蛋白质的通透性较低 3. 血浆胶体渗透压逐渐升高 4. 肾小囊的静水压较高约为 14mmHg 2014/4/2 30
二 影响肾小球滤过的因素 ( 一 ) 构成有效滤过压的各种因素改变都能影响肾小球的滤过 1. 肾小球毛细血管血压的改变 2. 血浆胶体渗透压 3. 肾小囊内压升高可减少肾小球滤过率 ( 二 ) 肾血浆流量改变可影响肾小球滤过率 肾血浆流量的改变通过改变滤过平衡点影响 GFR 而不是 改变有效滤过压 肾血浆流量增加, 滤过平衡点向出球小动脉端移动, GFR 增加 ; 反之, 滤过平衡点移向入球小动脉端,GFR 减少 2014/4/2 31
( 三 ) 滤过系数的改变可影响肾小球滤过率 滤过系数是指在单位有效滤过压的驱动下, 单位时间内经过滤过膜滤过的液量 Kf 是 k 和 s 的乘积,k 是滤过膜的有效通过系数,s 为滤过膜的面积 GFR=K f P UF =k s P UF 肾小球毛细血管腔变狭或阻塞,GFR 降低 一些缩血管物质, 如 AVP 去甲肾上腺素 血管紧缩素 Ⅱ 内皮素 TXA2 和腺苷等可引起系膜细胞收缩, 使滤过系数减小 ANP PGE2 PGI2 多巴胺和 NO 使系膜细胞舒张 2014/4/2 32
三 肾小球滤过的调节 ( 一 ) 肾小球滤过率和肾血流量的自身调节 1. 肌源性自身调节 ( myogenic mechanism) 2014/4/2 33
2. 管 - 球反馈 (tubuloglomerular feedback, TGF): 当 RBF 和 GFR 增加时, 到达远端小管致密斑的小管液的流量就增加, 该处 Na + K + Cl - 的转运速率也就增加, 致密斑可将这些信息反馈至肾小球, 使入球小动脉和出球小动脉收缩 ; 同时也可使系膜细胞收缩, 滤过膜过膜面积减少,K f 值降低, 结果是 RBF 和 GFR 恢复正常 ; 反之, 入球和出球小动脉就舒张, 使 RBF 和 GFR 增加并恢复至正常水平 这种小管液流量变化影响 RBF 和 GFR 的现象, 称为管 - 球反馈 2014/4/2 34
( 二 ) 肾小球滤过率的神经和体液因素的调节 1. 神经因素入球和出球小动脉 血管平滑肌受肾交感神经支配 交感神经节后纤维末梢释放递质 去甲肾上腺素, 作用于血管平滑 肌的 α- 肾上腺素受体, 引起血管 收缩 2014/4/2 35
2. 多种体液因素也参与肾小球滤过率的调节通过调节平滑肌和系膜细胞舒缩状态, 影响血管阻力和 K f, 进而影响 RBF 和 GFR 在不同生理状态下, 不同的体液因素对 RBF 和 GFR 产生调节作用 2014/4/2 36
⑴ 血管紧张素 Ⅱ(angiotensin II, AngII) AngⅡ 使入球小动脉 和出球小动脉平滑肌产生收缩作用, 从而改变 RBF 和 GFR, 但出球小动脉对 AngⅡ 的敏感性更高 ⑵ 心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide, ANP) ANP 与相应受体结合后, 入球小动脉阻力减小, 而出球小动脉阻力增加, 其结果是肾小球毛细血管血压升高, 滤过分数增大 ANP 使肾小球系膜细胞舒张,K f 值增大, 故 GFR 增加 2014/4/2 37
⑶ 内皮素 (endothelin,et) 对肾脏产生三方面作用 : 1 调节肾血管和系膜细胞张力 2 调节肾小管钠的转运 3 调节肾小球系膜细胞的增生和有丝分裂 ET 引起入球小动脉和出球小动脉都收缩, 但入球小动脉收缩更显著 ;ET 还引起系膜细胞收缩,K f 减小, 结果是 RBF 和 GFR 减少 2014/4/2 38
⑷ 前列腺素 PGE2 和 PGI2 使肾小动脉舒张,RBF 增加 ; 但 GFR 无明显变化, 因 PGE2 和 PGI2 也使系膜细胞收缩,K f 降低 ⑸ 缓激肽缓激肽可直接引起肾血管舒张, 还刺激 NO 和前列腺素的生成, 有间接引起肾血管舒张, 结果是 RBF 和 GFR 增加 ⑹ NO 使入球小动脉和出球小动脉都舒张 2014/4/2 39
第二十六章肾小管和集合管中的物质转运 重吸收 (reabsorption) 是指小管液中的成分被肾小管上皮细胞重新转运回血浆的过程 肾小管和集合管还具备分泌 (secretion) 和排泄 (excretion) 的功能 2014/4/2 40
( 一 ) 肾小管和集合管的重吸收 1. 主动转运包括原发性主动转运和继发性主动转运 原发性主动转运包括质子泵 (proton pump) Na + -K + 泵和钙泵等 继发性主动转运包括 Na + - 葡萄糖 Na + - 氨基酸同向转运 (symport),k + -Na + -2Cl 同向转运 ; 还有 Na + - H + 和 Na + - K + 等逆向转运 (antiport) 2. 被动转运包括扩散 膜蛋白介导的易化扩散 渗透及溶剂拖曳 肾小管上皮细胞还可通过入胞方式重吸收少量小管液中的小分子蛋白质 2014/4/2 42
物质的重吸收 途径跨细胞途径细胞旁途径 2014/4/2 43
3. 通过跨细胞途径和细胞旁途径重吸收 跨细胞转运途径 (transcellular pathway) 重吸收 : 小管液中的溶质进入小管上皮细胞内, 物质通过一定的方式跨过基底侧膜进入组织间隙液 细胞旁转运途径 (paracellular transport) 重吸收 : 小管液中的物质可直接通过上皮细胞间的紧密连接进入细胞间隙而被重吸收 2014/4/2 44
( 二 ) 不同物质的重吸收率 部位和机制不同 1. Na + 和 Cl - NaCl 在近端小管的重吸收近端小管重吸收超滤液中约 65% 的 Na + 和 Cl - ; 其中约 2/3 经跨细胞转运途径, 主要发生在近端小管的前半段 ; 约 1/3 经细胞旁途径被重吸收, 主要发生在近端小管的后半段 2014/4/2 45
近端小管前半段的 Na + 转运示意图 在顶端膜,Na + 与葡萄糖和氨基酸同向转运 ;Na + -H + - 逆向交换进入上皮细胞内 进如细胞内的 Na + 经基底侧膜上的 Na + -K + 泵泵出细胞 2014/4/2 46
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近端小管后半段的 Na + 转运示意图 Cl - 顺浓度梯度经紧密连接进入细胞间隙被重吸收, 管腔内带正电荷, 驱使小管液内的 Na + 顺电势梯度通过细胞旁途径被动重吸收 2014/4/2 48
Na + 和 Cl - 在髓袢的重吸收 20% 髓袢降支细段 : 钠泵活性很低,Na + 不易通透, Na + 的吸收也很少, 但对水是通透的 髓袢升支细段 : 对 Na + 具有通透性, Na + 扩散进入髓质间液 2014/4/2 49
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髓袢升支粗段 Na + 和 Cl - 重吸收机制 髓袢升支粗段是 NaCl 重吸收的主要部位, 顶端膜上有电中性 Na + -K + -2Cl - 同向转运体 进入细胞内的 Na + 和 Cl - 分别经基底侧膜上的 Na + -K + 泵和 Cl - 通道出细胞, 但 K + 又返回小管腔, 造成小管液带正电位 电位差使小管液中的 Na + K + 和 Ca 2+ 等正离子经细胞旁途径而重吸收 这一部分重吸收属被动转运 呋塞米 (furosemide) 抑制 Na + -K + -2Cl - 同向转运体, 从而抑制 Na +, Cl- 的重吸收 2014/4/2 51
Na + 和 Cl - 在远端小管和集合管的重吸收 约 7% 在远端小管的起始段, Na + 和 Cl - 一起经同向转运机制进入细胞内, 细胞内的 Cl - 经 Cl - 通道扩散出细胞 2014/4/2 52
远端小管后段和集合管 2014/4/2 53
2. 水的重吸收 一种是扩散方式, 取决于膜扩散的水通透性 (diffusional water permeability,pd); 不同组织的 Pd 值不同, 但变异不大, 受温度的影响 另一种是通过膜上的水通道发生转运, 取决于膜渗透的水通透性 ( osmotic water permeability,pf),pf 反映的是水在存在跨膜渗透梯度的情况下通过水孔蛋白的跨膜转运 水孔蛋白主要介导水分子跨生物膜的转运, 对内环境的稳态起重要作用 ; 有些水通道具有相对选择的水通性, 如 AQP3 AQP7 AQP8 和 AQP9 对尿素和甘油均具有较高的通透性 ; 另一类水通道则对水有高度的选择性, 即除水之外不其他小分子溶质 2014/4/2 54
水在近端小管重吸收 约 65% 近端小管重吸收, 动力上皮细胞两侧的渗透压差 小管上皮细胞含大量水通道 (water channel), 即水孔蛋白 -1(aquaporin 1, AQP1), 水在渗透压差的作用下通过跨上皮细胞和紧密连接两条途径进入细胞间隙而被吸收 近端小管对水的重吸收与体内水的多少无关 近端小管中水的重吸收为等渗重吸收 水的重吸收以溶液拖曳的方式携带一些溶质 ( 钙,K 离子 ) 共同被重吸收 2014/4/2 55
水在髓袢的重吸收 水主要在髓袢降支段通过渗透重吸收的 该段上皮细胞含 AQP1, 肾小球滤过的水大约 20% 经水孔通道被重吸收 髓袢升支细段和粗段对水相对不通透 水在远端小管和集合管的重吸收 该段重吸收水约 14%, 为可调节性重吸收, 受上皮细胞对水通透性的影响, 对体内水平衡的调节极为重要, 重吸收的量直接影响尿量和渗透压 2014/4/2 56
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血管升压素的作用机制 AQP2 分布于集合管的顶端膜上 机体缺水时,VP 分泌增加,VP 与上皮细胞膜上 V 2 受体结合, 经 camp-pka, 后者胞质囊泡内的 AQP2 插入顶端膜上, 形成水通道, 使膜对水的通透性增加 反之, 一旦血管升压素撤出,AQP2 又通过入胞作用重新回到胞质内的囊泡 2014/4/2 58
3. 肾小管和集合管以 CO 2 的形式重吸收 HCO 3 - 正常情况下, 从肾小球滤过的 HCO 3 - 几乎全部被肾小管和集合管重吸收, 其中, 高达 85% 的 HCO 3 - 是由近端小管重吸收的 HCO 3 - 是以 CO 2 的形式重吸收的, 与 H + - Na + 交换相联系 髓袢对 HCO 3 - 的重吸收主要发生在升支粗段 其机制同近端小管 Na-K ATPase 酶活动提供能量 2014/4/2 59
4. K + 的重吸收 肾脏对钾的排出量取决于肾小球滤过量 肾小管对钾 的重吸收量和肾小管对钾的分泌量 近端小管大约 65%~70% 的钾在近端小管被重吸收 髓袢 25%~30% 在髓袢重吸收 这两段钾的重吸收比 例是比较固定的 2014/4/2 60
髓袢升支粗段 K + 重吸收 2014/4/2 61
远端小管和皮质集合管远端小管和皮质集合管重吸收钾, 也能分泌钾, 是决定尿钾排出量的最重要因素是远端小管和集合管钾的分泌量 远端小管后半段和集合管的闰细胞可重吸收 K + 2014/4/2 62
5. Ca 2+ 的重吸收 钙主要在近端小管重吸收, 少部分在升支粗段和远端小管重吸收经肾小球滤过的 Ca 2+, 约 70% 在近端小管被重吸收, 与 Na + 的重吸收平行 ;20% 在髓袢,9% 在远端小管和集合管被重吸收, 不到 1% 的 Ca 2+ 随尿排出 2014/4/2 63
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近端小管钙的重吸收, 约 80% 由溶剂拖曳方式经细胞旁途经进入细胞间隙, 约 20% 经跨细胞途径重吸收 : 包括顶端膜上钙通道的被动转运和基底侧膜上的 Na + -Ca 2+ 交换和钙泵转运 髓袢降支细段和升支细段对 Ca 2+ 不通透 升支粗段小管液为正电位, 该段膜对 Ca 2+ 也有通透性, 故可能存在被动重吸收, 也存在主动重吸收 远端小管和集合管, 小管液为负电位, 故钙的重吸收是跨细胞途径的主动转运 2014/4/2 65
影响钙重吸收的因素 1. 甲状旁腺激素 (PTH) : PTH 促进肾钙的重吸收 2. 细胞外液量 : 增加或动脉血压升高可降低近端小管对 Na + 和水重吸收, 故也减少 Ca 2+ 的重吸收 3. 血浆 Ca 2+ 浓度 : 血浆 Ca 2+ 浓度升高, 促进排 Ca 2+, 减少重吸收 ; 磷浓度升高可刺激 PTH 分泌, 故肾小管对 Ca 2+ 的重吸收增加, 减少 Ca 2+ 的排泄 4. 体液 ph 值 : 代谢性酸中毒时, 钙重吸增加, 而代谢碱中毒时, 重吸收减少 5. 1, 25(OH) 2 D 3: 可促进肾小管对钙和磷的重吸收 2014/4/2 66
6. 葡萄糖的重吸收 葡萄糖在近端小管顶端膜上与 Na + 同向转运进入细胞, 进入细胞内的葡萄糖由基底侧膜上的葡萄糖转运体转运进入细胞间隙 近端小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的 当血糖浓度达 180mg/100ml 时, 有一部分肾小管对葡萄糖的吸收已达极限, 尿中开始出现葡萄糖, 此时的血浆葡萄糖浓度称为肾糖阈 (renal threshold for glucose) 2014/4/2 67
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葡萄糖的重吸收与排泄 每一肾单位的肾糖阈并不完全一样 当血糖浓度继续升高时, 尿中葡萄糖浓度也随之增高 ; 当血糖浓度升至 300mg/100ml 时, 全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到或超过近球小管对葡萄糖的最大转运率 (maximal rate of transport of glucose,t m-g ) 2014/4/2 70
7. 氨基酸的重吸收 2014/4/2 71
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( 三 ) 肾小管重吸收的自身调节 1. 近端小管按比例重吸收小管液中的 Na + 和其他溶质 近端小管中 Na + 和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的 65%~70% 左右, 称为近端小管的定比重吸收 (constant fraction reabsorption) 定比重吸收产生的机制可能与肾小管内 小管管周毛细血管和组织间隙中物理因素, 如血浆胶体渗透压和静水压等的变化有关 2014/4/2 73
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近端小管对溶质和水的重吸收随肾小球滤过率的变化而改变, 这种现象称为球 - 管平衡 (glomerulotubular balance) 球管平衡的生理意义在于尿中排出的 Na + 和水不会随肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变化, 从而保持尿量和尿钠的相对稳定 2014/4/2 75
2. 小管液中未被重吸收的溶质增高可使水的重吸收减少 小管液渗透浓度升高, 可保留一部分水在小管内, 使小管液中的 Na + 被稀释而浓度降低, 因此小管液和上皮细胞内 Na + 的浓度梯度减小, 从而使 Na + 的重吸收减少或停止 Na + 的重吸收减少, 小管液中较多的 Na + 又通过渗透作用保留相应的水, 结果使尿量增多,NaCl 排出量增多 小管液中溶质浓度升高使尿量增加称为渗透性利尿 (osmotic diuresis) 2014/4/2 76
二 肾小管和集合管的分泌 ( 一 ) 肾小管和集合管上皮细胞分泌 H + 1. 近端小管 H + 的分泌机制 近端小管以 Na + -H + 逆向交换方式为主 质子泵 (H + -ATP 酶 ) 分泌小部分的 H + 小管液 H + 浓度仅增加了 3~4 倍, 这主要是因为分泌的 H + 被 NH 3 HPO 2-4 和 HCO - 3 中和 近端小管可能还利用其他方式分泌 H Na- 乳酸,H- 乳酸,Na-K-ATP 酶共同执行 2014/4/2 77
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2. 远端小管和集合管的闰细胞分泌 H + 远端小管和集合管的闰细胞可通过质子泵主动分泌 H +, H + 的分泌量较小, 但在集合管,H + 的浓度可升高 900 倍, ph 达 4.5( 肾排 H + 的极限 ) 3. 集合管细胞分泌 H + 集合管上皮细胞上 H + -K + ATP 酶, 可将细胞内的 H + 转运入管腔, 同时将小管流中的 K + 转运入细胞 远端小管和集合管仍存在 Na + - H + 逆向转运, 而且与 Na + -K + 交换互相抑制 2014/4/2 79
4. H + 的分泌受若干因素的影响 体内酸碱平衡改变 : 血中 H + 浓度升高时,H + 的分泌增加 ; 反之, 碱中毒时分泌减少 低血钾 : 可使 H + 分泌增加 血容量减少时 : 可通过刺激 Na + -H + 交换增加 H + 的分泌 2014/4/2 80
( 二 ) 肾小管和集合管上皮细胞能分泌氨和生成 HCO - 3 1. 近端小管 谷氨酰胺代谢生成 2 个 NH + 4 和 2 个 HCO - 3 NH + 4 通过上皮细胞顶端膜逆向转运体进入小管液 NH 3 可通过细胞膜单纯扩散进入小管腔, 也可通过基底侧膜进入细胞间隙 2014/4/2 81
2. 髓袢升支粗段和集合管 在髓袢升支粗段,NH + 4 可代替 K +, 由 Na + -K + -2Cl - 同向移运体重吸收并进入肾髓质组织间隙, 在组织间隙中, NH + 4 与 NH 3 处于动态平衡, 可通过扩散进入集合管管腔中 在集合管, 细胞膜对 NH 3 高度通透, 而对 NH + 4 的通透性较低, 故胞内生成的 NH 3 通过扩散方式进入小管液, 与分泌的 H + 结合形成 NH 4+, 并随尿排出体外 2014/4/2 82
( 三 ) 肾小管和集合管对体内酸碱平衡的调节 在生理情况下, 肾脏分泌的 H, 约 50% 由 NH 3 缓冲 小管液中 NH 3 缓冲小管腔的 H +, 使 ph 值升高, 有利于肾小管和集合管分泌 H + 慢性酸中毒时, 集合管上皮细胞谷氨酰胺的代谢增强, NH + 4 和 NH 3 的生成和排泄增加,HCO - 3 的生成也增加 肾小管和集合管分泌 H + 的同时, 又将小管上皮细胞内的 HCO - 3 回收进入血液, 增加机体内的碱基 因此, 肾小管和集合管分泌 H + NH 3 和生成 HCO - 3 对体内酸碱平衡的调节起重要作用 2014/4/2 83
( 四 ) 远端小管和集合管分泌 K + 1. 肾脏对钾的排出量主要取决于远端小管后段及集合管前段 主细胞的分泌量 ;K + 通过顶端膜上的 K + 通道进入小管腔 2. 钾的分泌受若干因素的影响 远端小管液流量增大, 可使钾分泌增加 小管液的相对负电位值增大时, 可增加钾的分泌 小管液内的 Cl - 浓度降低, 可能由于顶端膜的 K + -Cl - 同向转运活动加强所致 2014/4/2 84
醛固酮促进钾的分泌 醛固酮与受体结合, 诱导醛固酮诱导蛋白合成 1 管腔膜 Na + 通道蛋白数目增加 2 增加 ATP 的生成量 3 增强基底侧膜 Na + 泵的活性由于 Na + 被重吸收, 小管液呈负电位, 这又有利于 K + 的分泌, 同时也有利于 Cl - 的重吸收 2014/4/2 85
钾的摄入量可改变钾的分泌 : ⑴ 摄入不含钾的食物降低尿钾分泌有两个原因 : 前三天是由于盐皮质素的活动降低而后则是由于肾小管上皮细胞内钾浓度降低, 使钾的分泌量减少 ⑵ 钾的摄入量增加加快尿钾分泌的机制, 有以下几种解释 : 1 醛固酮的分泌增加 ; 2 Na + 在近端小管的重吸收向远端小管转移, 使远端小管 Na + 的重吸收增加 ( 用于 Na + -K + 交换 ); 3 给大鼠慢性摄入高钾, 可增加皮质集合管钾通道的密度, 有利于 K + 的扩散 ; 4 摄入高钾的早期, 基底侧膜上钠泵的活性增高 2014/4/2 86
二 尿液的稀释与浓缩 1. 正常成人尿量 1-2L, 比重 1.012-1.025,pH6.5, 渗透压 50~1200Osm/(kg. H 2 O) 2. 机体缺水时, 尿量将减少, 尿液被浓缩, 尿液的渗透压高于血浆渗透压, 称为高渗尿 3. 体内体液量过多时, 尿量将增加, 尿液被稀释, 尿液的渗透压低于血浆渗透压, 称为低渗尿 2014/4/2 87
( 一 ) 尿液的稀释与浓缩 肾小球超滤液在流经肾上管各段时, 其渗透压发生变化, 在近端小管和髓袢中, 渗透压的变化是固定的, 但经过远端小管后段和集合管时, 渗透压可随体内缺水或水过多等不同情况出现大幅度的变动 2014/4/2 88
( 二 ) 肾髓质部渗透浓度梯度 1. 肾髓质部渗透浓度梯度的形成是尿液浓缩的动力 2014/4/2 89
2. 肾髓质部浓度梯度的形成机制 2014/4/2 90
降支细段髓袢降支细段对水通透, 而对 NaCl 和尿素相对不通透 由于髓质从外髓部向内髓部的渗透浓度梯度, 降支中的水不断进入组织间隙, 使小管液从上至下形成一逐渐升高的浓度梯度, 至髓袢折返处, 渗透浓度达峰值 升支细段髓袢升支细段对水不通透, 而对 NaCl 能通透, 对尿素为中等度通透 当小管液从内髓部向皮质方向流动时,NaCl 不断向组织间液扩散, 小管外组织间液 NaCl 浓度升高 2014/4/2 91
U 形并与髓袢平行直小血管对肾髓质部渗透浓度梯度的维持起重要作用 肾髓质高渗的建立主要是由于 NaCl 和尿素在小管外组织间液中积聚 这些物质能持续滞留在该部位而不被血液循环带走, 从而维持肾髓质的高渗环境, 这与直小血管起着逆流交换器的作用密切相关 2014/4/2 92
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当血液经直小血管降支向髓质深部流动时, 组织间液中的溶质不断向直小血管内扩散, 而血液中的水则进入组织间液, 使直小血管内血浆渗透浓度与组织液趋向平衡 愈向内髓部深入, 直小血管中血浆的渗透浓度越高 当直小血管内血液在升支中向皮质方向流动时, 血液中的溶质向组织液扩散, 而水又从组织间液向血管中渗透 这一逆流交换过程使肾髓质的渗透梯度得以维持 2014/4/2 94
( 二 ) 在肾髓质部高渗的基础上, 集合管对水的通透性降 低和升高可分別使肾排泄低渗尿和高渗尿 由于髓袢的形态特征以及肾小管和直小血管的功能特点, 是肾髓质部高渗状态得以形成和维持, 在此基础上, 集合管对水的通透性降低和升高可分別使肾排泄低渗尿和高渗尿 2014/4/2 95
逆流倍增 丙管与乙管之间的膜 M 2 对水通透, 丙管液中的水可通过渗透作用不断进入乙管, 在液体在丙管内向下流动的过程中, 溶质浓度从上至下逐渐增加 从丙管流出的液体浓度要比流入时高 H 2 O 2014/4/2 96
髓袢 远端小管和集合管的结构排列与上述 逆流倍增模型很相似, 小管各段对水和溶质的通透性也不同 髓袢可看成是一个逆流倍增器 超滤液从近端小管, 经髓袢降支向下流动, 折返后经髓袢升支向相反方向流动, 再经集合管向下流动, 最后进入肾小盏 2014/4/2 97
( 五 ) 血管升压素的调节 远端小管和集合管胞浆的囊泡内含水孔蛋白 AQP2, 受 ADH 的调节 ADH 分泌增加, 通过 PG- AC-cAMP 系统使管腔侧胞质的囊泡的 AQP2 插入管腔膜, 水的重吸收也随之增加 在缺 ADH 的情况下, 管腔膜上的 AQP2 囊泡又可通过入胞方式进入胞浆, 管腔膜对水的通透性降低, 水重吸收减少, 尿量增加 2014/4/2 98
内髓部集合管重吸收尿素 当小管液流经远端小管时, 水被重吸收, 小管液内尿素浓度逐渐升高, 到达内髓部集合管时, 上皮细胞对尿素通透性增高, 尿素从小管液向内髓部组织液扩散, 使组织间液的尿素浓度升高, 同时使内髓部的渗透浓度进一步增加 升支细段对尿素有一定通透性, 且小管液中尿素浓度比管外周围组织液低, 故髓质组织液中的尿素又扩散进入升支细段小管液, 并随小管液重新进入内髓部集合管, 再扩散进入内髓组织间液 这一尿素循环过程称为尿素的再循环 (urea recycling) 2014/4/2 99
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第二十七章 尿的排放 Micturition 2014/4/2 103
输尿管的功能结构 输尿管 (ureter): 连接肾盂和膀胱的管道 下端斜行穿过膀胱壁 : 构成生理性阀门 肾盏有平滑肌活动的起步点 (pacemaker) 肾盏被尿充盈时受牵张, 起步点活动, 引起蠕动 管壁平滑肌 : 细胞间电活动以 2~6cm/s 速度传播 输尿管蠕动 (peristalsis):2~6 次 / 分 蠕动波到达时, 输尿管内压升高 (20~80cm H 2 O), 尿液进入膀胱 2014/4/2 104
膀胱的功能结构 膀胱黏膜 : 移行性, 多皱褶, 可舒展 膀胱壁平滑肌 : 逼尿肌 (detrusor muscle) 整个膀胱的平滑肌成为功能合胞体 尿道的括约肌 内括约肌 (internal urethral sphincter): 平滑肌 外括约肌 (external urethral sphincter): 横纹肌 2014/4/2 105
输尿管的神经支配 输尿管平滑肌受双重神经支配 副交感神经 ( 释放 ACh): 收缩加强 交感神经 ( 释放 NE):α 1 受体 收缩加强 β 受体 收缩减弱 输尿管也有感觉神经分布 2014/4/2 106
膀胱和尿道的神经支配 2014/4/2 107
膀胱的充盈及膀胱内容积 - 压力关系 膀胱的充盈 输尿管规则的蠕动, 将尿液送入膀胱输尿管末端的生理性阀门 膀胱内容量与压力的关系 应力舒张 ( 膀胱内容少时 ) 容积大于 300~400 ml 时, 压力明显升高, 产生尿意 Cystometrogram 2014/4/2 108
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排尿反射的特点 排尿反射是个正反馈的过程 (positive feedback) 是脊髓反射 ( 在脊髓水平就可以完成 ) 受高级中枢控制 ( 可被高级中枢抑制或加强 ) 可随意控制 2014/4/2 110
神经系统损害可致排尿反射障碍 溢流性尿失禁 (overflow incontinence) 传入神经受损, 膀胱壁张力低下 尿潴留 (urine retention) 低位排尿中枢受损, 尿液潴留在膀胱内 神经性膀胱 (neurogenic bladder) 骶段上方的脊髓损伤后, 排尿反射中枢失去高位中枢的控制 2014/4/2 111
第二十八章 水和电解质平衡的调节 Regulation of Water and Salt Balance 2014/4/2 112
肾脏的功能 生成尿液, 排泄 (excretion) 代谢产物 体内的毒性物质 药物等 维持细胞外液总量和成分的稳态 水 电解质的平衡 (water and salt homeostasis) 2014/4/2 113
体液的分布 体液 (body fluid): 占体重的约 60% 细胞内液 (intracellular fluid):2 / 3 细胞外液 (extracellular fluid):1 / 3 血浆 (blood plasma):1 / 4 组织液 (interstitial fluid):3/4 2014/4/2 114
体内 Na + 的分布 钠在全身的分布 : 体内含钠量 :58 mmol/kg bw 30% 与骨紧密结合 70% 可交换 (3/4 在细胞外液内 ) 钠在细胞内 外的分布 : [Na + ] o > [Na + ] I 10 : 1 Na + (135~145mM), 与伴随的 Cl - (100~108mM) 构成 NaCl 形成细胞外液渗透浓度的 90% 以上 2014/4/2 115
体内的 Na + 平衡 体内的 Na + 量是决定细胞外液量的主要因素, 机体通过对体内 Na + 量的调节实现细胞外液渗透浓度稳态的维持 体内 Na + 量的调节主要通过肾脏进行 摄钠量和排钠量之间的平衡 2014/4/2 116
体内的水平衡 水平衡 : 一定时间内进水量和排水量的平衡 进水 : 饮水 食物中的水 排水 : 肾脏排水可调节, 在维持机体水平衡起作用呼吸 出汗 粪便中的水, 不参与水平衡调节 水在细胞内外的分布与细胞外液的渗透浓度 ( extracellular osmolality) 有关 体内的渗透压感受器 (osmoreceptor) 对细胞外液的渗透浓度连续地进行监测 2014/4/2 117
机体钠平衡的调节 机体通过对摄钠量和排钠量的调节维持钠平衡 神经和体液机制都参与对钠平衡的调节 水和钠平衡的调节机制有许多联系, 但也存在一些对钠和水平衡的分别进行的调节机制 2014/4/2 118
心肺感受器 (cardiopulmonary receptor) 位于心房, 心室和肺循环的大血管壁感受其所在部位血容量变化的感受器能真正被心肺感受器感受的这部分血量, 称为 有效循环血量 (effective circulating volume or central blood volume) 动脉压力感受器 (baroreceptor) 主要是主动脉弓和颈动脉窦血压 2014/4/2 119
心肺感受器感受血流量的改变 传入神经 :vagus nerves 反射中枢 : 延髓, 延髓以上的中枢 传出神经 : 主要是 sympathetic nerves, 而其中以 renal nerves 活动的改变最为显著 效应器官 : 肾脏 心血管系统 主要效应 : 肾血流量, 肾脏排钠 排水量的改变 ; 维持细胞外液量的稳态 2014/4/2 120
肾交感神经 控制肾血流量 (renal blood flow, RBF) 肾神经兴奋使 RBF 减少 (GFR 也相应减少 ) 控制肾小管对 Na + 等溶质的重吸收 (reabsorption) 肾神经兴奋时, 促进肾小管对 Na + 的重吸收肾神经抑制时, 肾排钠增加 控制肾素的释放 肾神经兴奋可促进球旁细胞对 renin 的释放 2014/4/2 121
2. 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 Renin-angiotensin-aldosterone system 2014/4/2 122
肾素释放 肾内机制 入球小动脉受牵张程度 : 动脉灌注压降低 致密斑 : 流经致密斑小管液 NaCl 浓度降低 神经机制交感神经兴奋 ( 球旁细胞的 β 肾上腺素受体 ) 体液机制 PGE 2, PGI 2, norepinephrine: 促进释放 Ang Ⅱ, vasopressin, endothelin, ANP, NO: 抑制释放 2014/4/2 123
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⑴ Angiotensin Ⅱ 促进肾近端小管对 Na + 的重吸收 促进近端小管和升直粗段的 Na + -H + exchange ( 通过交换 H + 而重吸收 Na + ) 促进肾上腺皮质球状带合成和释放 aldosterone 作用于下丘脑穹隆下器和后缘区受体 促进 vasopressin 释放, 产生抗利尿效应 (antidiuresis) 引起渴觉和饮水行为 使去甲肾上腺素的释放增加 2014/4/2 125
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⑵ Aldosterone 对肾脏的作用 肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌 促进远端小管和集合管 Na + 的重吸收和 K + 的分泌 增加顶端膜上的 Na + channels 增加基底侧膜上 Na + -K + -ATPase 的活性 开放顶端膜上的 K + 通道 增加顶端膜上 H + -ATPase 的活性 2014/4/2 127
3. 心房钠尿肽 (Atrial natriuretic peptide,anp ) 由心房肌细胞合成和分泌 在心房壁受牵拉时分泌增加 使血管平滑肌舒张, 增加肾脏排钠和排水 增加 glomerular filtration rate (GFR) 增加肾髓质部血流量, 使髓质的渗透浓度降低 抑制集合管对 Na + 的重吸收 抑制近球细胞释放 renin 抑制肾上腺皮质释放 aldosterone 抑制下丘脑释放 vasopressin 2014/4/2 128
尿舒张素 (urodilatin) 由肾脏远端小管和集合管合成和释放 是三十二肽, 氨基酸序列与 ANP 接近 在动脉血压升高和循环血量增加时释放 作用局限于肾脏 ( 髓质部集合管上皮 ) 抑制集合管钠泵的活性, 使肾脏排钠增加 2014/4/2 129
机体水平衡的调节 水平衡 : 一定时间内进水量和排水量之间的平衡 水平衡的调节 渗透压感受器对细胞外液渗透浓度进行连续监测 根据细胞外液渗透浓度调节饮水量和肾脏排水 2014/4/2 130
脑内渗透压感受器 (brain osmoreceptor) 的功能 脑内渗透压感受器下丘脑第三脑室的室周器 终板血管器 (OVLT), 穹窿下器 (SFO) 对细胞外液渗透浓度升高敏感 Vasopressin release( 神经分泌 ) Change in sympathetic nerve activity renal sympathetic nerve activity 降低 activity of other sympathetic nerves 加强 2014/4/2 131
血管升压素 (vasopressin) 2014/4/2 132
VP 释放的调节 体液渗透压改变 (osmoreceptor) 细胞外液渗透浓度是调节 VP 释放的重要因素人血浆正常渗透浓度 280-290Osm/(kg.H2O) 刚能引起 VP 释放的血浆渗透压阈值, 称为正常渗透浓度的调定点 280Osm/(kg.H2O) 血浆渗透浓度调定点受到血容量和血压的影响, 可发生重调定 2014/4/2 133
血容量改变 (cardiopulmonary receptor, vagal nerve) 心肺感受器和压力感受器反射在调节 VP 释放中的敏感性比渗透压感受器低血容量或血压降低时, 可使引起 VP 释放, 使水分被保留在体内, 加速血容量的恢复, 并可能因此导致血浆渗透浓度降低在这种情况下, 机体引起 VP 释放的血浆渗透压阈值降低 在正常生理情况下,VP 的释放主要是通过渗透压感受器的机制进行调节的, 而在血容量减少等紧急情况下, 则可以通过心肺感受性反射的机制进行调节 2014/4/2 134
参与调节肾脏排钠排水的体液因素 1. 激肽释放酶 - 激肽系统 Kallikrein-kinin system 肾脏局部的 K-K system 生成缓激肽 (bradykinin) 肾脏小动脉舒张 促进肾脏内 PGE 2 和 NO 的生成 RBF 和 GFR 增加 抑制集合管上皮对 Na + 和 H 2 O 的重吸收 对抗 vasopressin 的作用 Bradykinin 的效应 :natriuresis, diuresis 2014/4/2 135
2. 内皮素 (endothelin,et) 由血管内皮细胞合成和释放一族肽类激素, 肾脏中是 ET-1, 体内最强的缩血管物质之一, 故肾小动脉收缩, 肾小球系膜细胞收缩, 故 K f 值减小,GFR 降低 抑制集合管上皮 Na + -K + -ATPase 的活性, 当 GFR 变化不大时, 肾小管对 Na + 的重吸收减少 刺激心房肌释放 ANP ( 间接效应 : 排钠排水增多 ) 抑制球旁细胞释放 renin 2014/4/2 136
3. 一氧化氮 (nitric oxide, NO) 使血管平滑肌舒张 对抗 Ang Ⅱ,norepinephrine 的缩血管作用 在肾脏 入球小动脉内皮生成 NO 入球小动脉舒张 肾小球毛细血管血压升高 GFR 增高 Acetylcholine, bradykinin, histamine, ATP 能促使内皮生成 NO 2014/4/2 137
4. 肾上腺素和去甲肾上腺素 (epinephrine and norepinephrine) 肾脏小动脉收缩, 阻力增加, 肾血流量减少 近端小管和髓袢升支粗段对 Na + 的重吸收增加 2014/4/2 138
5. 前列腺素 (prostaglandin,pg) PGE 2 和 PGI 2 平时对小动脉无紧张性的舒血管作用 Norepinephrine 和 Ang Ⅱ 可促进 PG 的合成, 生成的 PGE 2 和 PGI 2 又反过来减弱 NA 和 Ang Ⅱ 的缩血管作用, 使它们的缩血管作用不致过强 肾脏内,PGE 2 和 PGI 2 使肾脏小动脉舒张, 血流量增加 ; 促进尿钠和尿量的增加 ; 同时还能刺激肾素释放 2014/4/2 139
6. 肾上腺髓质素 (adrenomedullin) 最初从人肾上腺嗜铬细胞瘤细胞提取到 在体内, 主要由血管内皮细胞合成和分泌 主要作用是舒张血管, 降低血压, 抑制内皮素和肾素分泌, 促进 NO 合成 在肾脏, 使 RBF 和 GFR 增加, 减少钠和水重吸收, 因此产生 natriuresis 和 diuresis 的效应 2014/4/2 140
泌尿系统生理学主要内容 : 介绍肾脏基本结构 功能以及其血液供应 : 肾小球的滤过功能 : 肾小管和集合管中物质转运 : 介绍尿液排放机制及排尿反射, 体内水钠平衡及其调节因素, 思考题 : 1. 简要介绍肾脏的内分泌功能 : 何谓球管反馈? 简要介绍其调节过程 2. 简要介绍各种物质在肾小管各段重吸收的特点 : 简要介绍肾小管和集合管中泌 H+ 方式 3. 简要介绍参与调节肾脏排钠排水的相关因素 2014/4/2 141