報告醫師 : 洪舒玨 指導醫師 : 黃伯瑜 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 一 基本資料 姓名 : 黃 00 性別 : 男性 年齡 :55 歲 病例號 : 職業 : 婚姻 : 居住地 : 初診日期 :105/06/27 問診日期 :105/06/27 二 主訴 民國 101 年 9 月開始容易疲憊 三 現病史 自民國 101/9 因易疲憊 伴隨眠稍差,10/1 就診發現肝功能指數異常, 實驗室數據顯示 GOT/GPT:50/71 AFP:3.25 HBsAg(+) HBeAg(-) HBV-DNA:1.96 x 10 7 IU/ml, 腹部超音波顯示有中度脂肪肝 自 101/10/1 開始服用 Baraclude 1mg tab (Entecavir) 0.5tab QD 及 Liverin cap(silymarin) 1tab BID 101/10/1 至 105/3/2, 規律服西藥, 定期追蹤 GOT GPT AFP 腹部超音波 HBV-DNA 西醫治療期間於 104/9/12 發現 HBV-DNA 量明顯增加, 將 Baraclude 更改為 Viread 隨後於 105/3/2 停用 Viread, 僅服用 Luckyhepa cap(silymarin), 並持續追蹤 自 105/2 開始, 加強登山訓練, 預計 6/8 登玉山, 此期間精神體能狀況良好, 無特別疲累, 雖有眠差問題但仍尚未服用藥物, 然而在 6/7 定期檢查發現 GOT/GPT:381/1010, 但患者無特別不適 6/11 複檢 GOT/GPT:390/1032;T-bil:1.38 HBV-DNA:3.69x 10 5 IU/ml, 故於 6/11 住院, 注射 Neo-Minophagen C(Glycyrrhizin) 治療,6/17 GOT/GPT:143/461;T-bil:1.07,6/20 出院 105/6/24 回診, 抽血檢查顯示 GOT/GPT:152/438;T-bil:1.65 6/27 因肝功能指數飆升後, 西藥控制不佳 指數下降緩慢, 尋求中醫治療 中醫求診當日精神體力尚佳, 無腹痛 納差 噁心等症狀, 僅有難入 1
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 眠 晨起口苦 易怒的情形 目前藥物使用 2
Ativan 0.5mg HS 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 Uroso 100mg TIDPC Luckyhepa cap(silymarin) 1tab BID 過去病史 約民國 90 年健檢發現 B 型肝炎 無其它慢性疾病 無手術史 四 個人史 喝酒 : 啤酒 1 瓶 / 天, 或紅酒 300ml,20 年 ; 啤酒 1-2 瓶或紅酒 300ml/ 週, 近 6 年 抽菸 :20 年, 已戒菸 6 年 嚼檳榔 : 無 對目前已知藥物食物無過敏 運動習慣 : 每週爬山健行, 或騎腳踏車家族史 旅遊史 近 3 個月無特別旅遊史 五 中醫四診望診 體格 : 體格較胖 神色 : 目光有神 面色 : 面色稍暗無華 精神 : 好 眼精 : 眼瞼粉紅, 白睛無黃 3
聞診 問診 切診 毛髮 : 略為斑白 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 皮膚 : 膚色暗 ( 日曬 ) 軀幹 : 無明顯異常 四肢 : 外觀活動無異常 爪甲 : 無異常 口唇 : 淡紅稍暗 舌診 : 舌淡紅苔黃中間乾 邊有齒痕 舌態柔軟伸吐自如 舌下絡脈些微怒張 語音平和, 語氣稍急 無特殊氣味 情志 : 易怒 寒熱 : 怕熱 汗 : 易汗 軀幹 四肢 : 無不適 五官 : 口乾飲不多 晨起口苦 飲食 : 納平 二便 : 大便成形, 一日一行 小便色深, 味道無特別重 精神 : 無明顯疲倦感 睡眠 : 難入眠 12 點就寢服 ativan,8 9 點起 脈診 : 左脈沉澀, 右脈沉弦澀 膚診 : 四肢末梢溫, 皮膚較乾燥 六 理學檢查 Height:167 cm/weight:78kg BMI:28 (normal range:18.5 BMI<24) GCS:15 Vital signs: BP 133/84 mmhg;bt 36.2 ;PR70/min Pale conjunctiva(-); sclera Icteric(-) no yellowish discoloration Chest:clear and smooth breathing sounds;regular heart beats, no murmur Abdomen:soft;tenderness(-); Murphy s sign(-);normoactive bowel 4
sounds 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 實驗室檢查項目名稱 結果值 參考值範圍 Total Bilirubin 1.38 mg/dl 0.20-1.20 AST(GOT) 108 U/L 10-39 ALT(GPT) 345 U/L 7-42 腹部超音波 Liver: fine brightness, vessel blurring Gall bladder: one polyp, 0.28 cm Extrahepatic bile duct: Negative Portal vein: Negative Pancreas: Negative Spleen: Negative Kidney: right side : Negative left side : Negative Aorta : Negative IVC : Negative Other finding: no pleural effusion, no ascites, no lymphoadenopathy Ultrasonographic Impression: Fatty liver(mod.), mild GB polyp 七 整體回顧 此 55 歲男性, 慢性 B 肝多年,101/9 因容易疲倦 難入眠 肝功能指數異常開始治療 101 年至 105 年, 規律服用抗病毒藥和 Silymarin, 並定期追蹤 GOT GPT AFP 腹部超音波 HBV-DNA 105/3 停用 Viread, 僅服用 Silymarin, 同時自 105/2 月中開始加強體能訓練, 預計 6 月登玉山 105/6 初因肝功能飆升 (GOT/GPT:381/1010) 住院治療 10 天, 肝指數下降緩慢,6/27 開始接受中醫治療 就診時自述平常精神不錯, 易怒, 易汗怕熱, 口乾飲不多, 無明顯不適感, 僅難入眠, 晨起口苦, 小便色深 ;GOT/GPT:108/345; 脈沉澀, 舌淡紅有 5
八 時序圖 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 齒痕, 苔黃較乾, 舌下絡脈怒張延長 九 中醫辨證分析理法方藥及臟腑病機四大要素病因 ( 理 ) 內因 : 情志易怒 外因 : 伏邪 (HBV) 不內外因 : 長期飲酒 藥物 ( 停用抗病毒藥 ) 勞損 ( 短期加強登山訓練 ) 病位 ( 理 ) 臟腑 : 肝 脾 解剖位置 : 肝臟病性 ( 理 ) 主證 : 疲倦 晨起口苦 小便色深 脈沉澀, 右脈帶弦 舌淡紅有齒痕, 苔黃較乾, 舌下絡脈怒張延長 次證 6
面色不華 皮膚乾燥 難入眠 易汗怕熱 口乾飲不多 病勢 ( 理 ) 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 情志 : 素問陰陽應像大論 : 肝在志為怒 怒易傷肝, 肝失其常, 臟 腑功能失調, 導致肝失疏泄 肝氣鬱滯, 鬱久易化熱 化火, 故有口苦 眠差 急燥易怒的表現 飲酒 : 酒性濕熱, 飲用過量易造成濕熱留滯胃腸, 傷脾胃之陽, 久而傷 脾胃陰液 脾胃濕熱往上薰蒸肝膽, 阻礙肝調暢氣機之功能, 肝失疏泄 又無法調暢脾胃的氣機升降, 相互影響, 呈現肝脾不和的關係 伏邪 : 素問刺法論 : 正氣存內, 邪不可干 吳又可 : 感之淺者, 邪不勝正, 未能頓發, 或遇飢飽勞碌, 憂思氣怒, 正氣被傷, 邪氣始得張 溢 邪氣藏伏之後是否發病, 正氣的強弱是關鍵之處 勞傷, 指過度勞累而損傷正氣而導致一系列病理變化, 可分為勞力傷 勞 神傷 房勞傷 患者加強體能訓練又沒有適度休息, 是屬於勞力傷的範 疇 素問舉痛論 : 勞則氣耗 勞則喘息 汗出, 内外皆越, 故氣耗 矣 又說 素問上古天真論 : 形勞而不倦, 氣從以順 說明過勞其實 並不一定會有疲倦的表現 十 診斷 7
西醫病名 : 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 慢性 B 型肝炎急性發作 中醫診斷 : 病名 濕熱病 證型 : 濕熱 陰虛 有瘀 十一 治法 ( 法 ) 清熱利濕, 滋陰化瘀 受訓醫師處方用藥 ( 方藥 ) 藥名 ( 科學中藥粉 ) 次劑量服用法 * 天數 龍膽瀉肝湯 8/3 g TIDPC*7 白芍 2/3 g 鬱金 2/3 g 受訓醫師臨床思路 從病因病機推理過來, 此病患的肝炎起於濕熱, 故有口乾 口苦 小便色深等熱象, 加上病人長期的飲酒習慣使得體質偏濕, 濕性纏綿, 表現為病程起起伏伏, 雖然有虛象 瘀象夾雜, 但仍以清熱利濕為主 故方以龍膽瀉肝湯為主, 使濕熱從小便出, 方中龍膽草 黃芩 梔子味性苦寒清瀉濕熱, 澤瀉 木通 車前子能使濕熱從小便出, 而生地 當歸滋養肝血 並防苦寒藥耗傷陰血 ; 因為有陰傷傾向故再酌加白芍滋陰兼調肝氣, 加鬱金行氣解鬱, 又有活血化瘀的功效 指導醫師處方用藥 ( 方藥 ) 藥名 ( 科學中藥粉 ) 次劑量服用法 * 天數 六味地黃丸 7/3 g TIDPC*7 龍膽瀉肝湯 白芍 女貞子 5/3 g 1/3 g 1/3 g 鬱金 1/3 g 指導醫師臨床思路 針對此患者, 雖然整個病因病機是從濕熱而來, 但病程發展至此濕熱現象已不明顯, 從脈象來看反而偏虛, 是一個本虛標實而虛象較明顯的狀態, 8
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 但不見氣虛症狀, 故從滋陰著手 主要以六味地黃丸滋陰清熱, 再佐以龍膽瀉肝湯清瀉濕熱 ; 白芍 女貞子 滋陰兼能調肝氣 清肝火 ; 鬱金味辛能散能行, 為入血分之氣藥, 既能行 氣解鬱, 又有活血的功效 十二 病案追蹤 病案追蹤 -1 (7/2) 病案追蹤 -2 (7/11) 病案追蹤 -3 (7/25) 9
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 病案追蹤 -4 (8/1) 電訪 聞 : 語音平和語氣稍急 問 : 難入睡 ativan 減半仍口乾, 晨起口苦已不明顯易怒少精神體力好納平大便平一日一行小便色深減 10
舌診儀 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 脈診儀 11
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 心律變異率 12
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 經絡能量儀 13
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 十三 討論藥邪, 本是指藥物本身產生或運用不當而造成的一種致病因素 < 內經五常政大論 >: 大毒治病, 十去其六 ; 常毒治病, 十去其七, 小毒治病, 十去其八, 無毒治病, 十去其九 無使過之, 傷其正也 說明藥物有二重性, 對於有毒藥物要嚴加控管, 對於無毒藥物的使用也不必盡劑, 過量過久都會傷及正氣 說明口服抗病毒藥物的作用機轉為阻斷 B 肝病毒 DNA 合成所需的聚合酶 抑制 B 肝病毒的生長與複製 雖然在服藥期間, 病毒量可以顯著的下降 但與干擾素相比, 口服抗病毒藥較無調節免疫系統功能, 故較欠缺驅動免疫系統清除 B 型肝炎病毒的能力, 停藥很容易出現肝炎反彈的現象 14
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 結論與心得 典籍裡從來沒有提過這些現代醫學的數據, 所以在整理病例報告的過程中, 我一直在思考現代醫學的檢測數值在中醫裡扮演的角色 馬老師在台北臨床 30 年裡提到 肝病起於濕熱, 變化多端 各種肝病病患在馬老師的辨證施治後肝指數都有明顯的改善 治病仍然要回歸到病人的身上辨證論治, 這也才是中醫的精神 十四 參考文獻資料 中醫如何診治肝病馬光亞著九思出版社 2002/10 第三版 臨床辨證與經驗實錄馬光亞著知音出版 台北臨床三十年 ( 正續集合訂本 ) 馬光亞著知音出版社 中醫辨證運動性疲勞山西職工醫學院學報 2005/2 第 15 卷第 1 期 中醫病因病機學吳敦序著上海中醫學院出版社 1997/3 第三版 中醫病因病機學啟業書局出版 中醫內科證治學陳榮洲主編弘祥出版社 中醫基礎理論知音出版社 Clin Liver Dis. 2013 Aug;17(3):413-23. doi: 10.1016/j.cld.2013.05.005. Epub 2013 Jun 21.Impact of therapy on 15
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 :B 型肝炎 the long-term outcome of chronic hepatitis B.Liaw YF 1. EASL HBV Guidelines 2012 Safety and efficacy of entecavir for the treatment of chronic hepatitis B; Infection and Drug Resistance 2011:4 55 64; Melissa Osborn Anti-HBV effect of individual traditional Chinese herbal medicine in vitro and in vivo: an analytic review ;Y. Chen and J. Zhu ; Journal of Viral Hepatitis, 2013, 20, 445 452 Traditional Chinese medicine and related active compounds: A review of their role on hepatitis B virus infection;fanghua Qi; Drug Discov Ther. 2013; 7(6):212-224. 16