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第 27 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.27, No.2 2018 年 4 月 (263-268) CT Theory and Applications Apr., 2018 杨峰. 螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断及动态观察应用价值 [J]. CT 理论与应用研究, 2018, 27(2): 263-268. doi:10.15953/ j.1004-4140.2018.27.02.15. Yang F. The application value of spiral CT in diagnosis and dynamic observation of pulmonary laceration[j]. CT Theory and Applications, 2018, 27(2): 263-268. (in Chinese). doi:10.15953/j.1004-4140.2018.27.02.15. 螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断及动态观察应用价值 杨峰 ( 徐州市铜山区第三人民医院影像科, 江苏徐州 221124) 摘要 : 目的 : 探讨螺旋 CT 在肺撕裂伤的诊断及动态观察中的应用价值 方法 : 回顾性分析 20 例肺撕裂伤的 CT 表现 结果 :20 例患者共发现 45 个病灶, 右肺 25 个, 左肺 20 个 CT 表现为肺气囊 9 个 肺气液囊 12 个 胸膜下气泡影 15 个 肺血肿 7 个及楔形含气裂隙 2 个 肺撕裂伤周围均合并不同程度的肺挫伤 45 个病灶中,26 个病灶位于肺表面或胸膜下,5 个病灶位于肺深部,14 个病灶位于脊柱旁 20 例患者均伴有肋骨骨折,8 例患者合并血气胸 CT 动态观察, 发现 7 个肺气囊腔内见液体进入, 形成肺气液囊 ; 胸膜下气泡影 6 例形成血气胸,5 例出现肺血肿伴胸腔积液 ;1~2 月肺气囊 肺气液囊及肺血肿吸收和缩小 结论 : 肺气囊 肺气液囊及胸膜下气泡影是肺撕裂伤特征性 CT 表现, 肺楔形含气裂隙是该病特有的 CT 征象 CT 检查是早期发现 诊断和动态观察肺撕裂伤最有效的影像检查方法 关键词 : 肺 ; 撕裂伤 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 doi:10.15953/j.1004-4140.2018.27.02.15 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 肺撕裂伤是比较严重的胸部损伤, 暴力直接撞击或高压气浪伤是最常见原因, 可发生于损伤着力处, 亦可发生于对冲部位 [1] 其发病急, 进展快, 极易诱发创伤性急性呼吸窘迫综合征, 因此肺撕裂伤早期 准确的诊断对临床有重要意义 [2] 螺旋 CT 是胸部外伤最快最好的影像检查方法, 无重叠的断层成像, 高分辨率的薄层扫描和多种后处理重建功能, 能敏感地发现病灶, 准确的观察病灶内部征象和周围结构的表现, 具有较高的敏感性和特异性 近年来国内外利用螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断和分型已经做了一些研究 [3-5] 但是对于肺撕裂伤首诊后的动态变化观察, 肺气囊 肺气液囊和肺液囊等不同征象之间的关系, 以及各种征象发生发展规律研究尚少 在临床诊疗过程中, 掌握肺撕裂伤病灶之间的关系 病灶演变和修复过程等动态变化规律对指导临床治疗有更重要的意义 我们回顾性分析 20 例肺撕裂伤的螺旋 CT 首诊表现和动态观察的 CT 征象, 旨在提高肺撕裂伤的 CT 诊断以及对病变动态观察的能力 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析 20 例肺撕裂伤患者临床及 CT 资料, 男 14 例, 女 6 例, 年龄 10~66 岁, 平均年龄 43 岁, 其中车祸伤 17 例, 坠落伤 3 例 临床表现为胸痛 20 例, 胸闷 18 例, 咳 收稿日期 :2018-01-12

264 CT 理论与应用研究 27 卷 嗽 咳血 6 例, 呼吸困难 7 例, 昏迷 2 例, 休克 1 例 1.2 检查方法所有患者均于伤后 5 小时内首次 CT 检查, 于伤后 2~60 天 CT 复查, 检查前去除患者衣物的金属物品 采用 GE Hispeed Dual 双排螺旋 CT 扫描, 取平卧位, 扫描范围从胸廓入口至膈顶, 采用层厚 5 mm, 螺距 0.75, 管电压 120 kv, 管电流 140 mas, 三种窗技术观察, 肺窗 ( 窗宽 1 500 HU 窗位 -500 HU), 骨窗 ( 窗宽 2 000 HU 窗位 400 HU), 纵隔窗 ( 窗宽 450 HU 窗位 45 HU) 由 2 名高年资主治医师盲法阅片, 分别记录肺撕裂伤的部位 数目 大小 形态 囊壁厚度 囊内有无液体 肺挫伤及并发症情况 根据本组病例的 CT 表现并结合文献资料, 满足以下情况诊断为肺撕裂伤 :(1) 有明确的胸部外伤史, 排除既往肺内空洞性病变 (2) 胸部 CT 发现肺气囊 肺气液囊 肺血肿, 周边肺野伴有肺挫伤 ; 或外伤后首诊 CT 见胸膜下 脊柱旁有小气泡影, 复查 CT 出现气胸 胸腔积液 肺实质损伤 (3) 可伴有气胸 血气胸 肋骨骨折 其他脏器损伤 2 结果 2.1 发生部位 20 例患者中, 两肺同时受累 4 例 首次 CT 扫描共发现 45 个肺撕裂伤病灶, 其中右肺上叶 7 个, 右肺中叶 5 个, 右肺下叶 13 个, 左肺上叶 5 个, 左肺下叶 15 个 45 个病灶中, 5 个病灶位于肺深部,14 个病灶位于脊柱旁,26 个病灶位于肺表面或胸膜下 (a) 首诊 (b)3 天后复查 图 1 右肺单发薄壁肺气囊 3 天后复查, 病灶转变呈肺气液囊, 并胸腔积液 Fig.1 Laceration singer-hair thin-walled lung sac in right lung. 3 days after the review, the lesion was changed lung air sac, and pleural effusion 2.2 首诊 CT 检查表现首次 CT 检查共发现 45 个肺撕裂伤病灶, 病灶在 CT 上表现为肺气囊 肺气液囊 肺液囊 ( 肺血肿 ) 及楔形含气裂隙, 周围肺组织伴有或不伴有肺挫伤 ; 或外伤后首诊 CT 见胸膜下 脊柱旁有小气泡影 其中 : (1) 肺气囊 9 个, 圆形或椭圆形, 直径约为 3~35 mm, 壁薄, 内壁光整, 部分病灶边界光整 ( 图 1(a)), 部分病灶呈多个小囊沿肺纹理串珠状分布

2 期杨峰 : 螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断及动态观察应用价值 265 (2) 肺气液囊 12 个, 表现为圆形 椭圆形或不规则形, 囊内见气液平面, 囊内壁光 整, 外壁不规则 ( 图 2) (3) 胸膜下气泡影 15 个, 表现为胸膜下点状 圆形或条状气体密度影 ( 图 3), 多在 肺下叶背侧或近脊柱旁, 有的表现为血管旁 线状气体密度影 (4) 肺血肿 7 个, 圆形或椭圆形高密 度影, 边缘尚清楚, 密度较均匀,CT 值约 40~50 HU (5) 楔形含气裂隙 2 例, 长 75~90 mm, 裂口外侧达肺表面胸膜下, 内侧达肺野内带 脊柱旁 ( 图 4) 肺撕裂伤周围均合并不同程 度的肺挫伤, 表现为斑片状密度增高影 本 组 20 例患者均伴有肋骨骨折,8 例合并血气 胸,2 例锁骨骨折 图 2 肺撕裂伤表现为左肺下叶肺气液囊腔, 周围肺挫伤 Fig.2 Pulmonary laceration being a pulmonary fluid cyst of left lung, peripheral pulmonary contusion (a) 首诊 (b)2 天后复查 图 3 右肺下叶背侧胸膜下气泡影 2 天后复查见大量气胸伴胸腔积液 Fig.3 The subpleura of the lower lobe of the right lung collapsed. after 2 days review showed a large number of pneumothrax with pleural effusion 2.3 动态观察复查 CT 表现 所有患者首诊后在治疗的同时均进行动态观察, 在伤后 2~60 天 CT 复查, 发现在伤后 2 周内病变的变化较为多样, 可以增大 缩小或不变, 具体表现为 :9 个肺气囊病灶在 1 周内 7 个囊腔内见液体进入, 形成肺气液囊, 病变范围增大 ( 图 1(b)), 2 个肺气囊病灶缩小 12 个肺气液囊病灶,10 个病灶内液体较首诊时增多, 其中 2 例完全转变为肺液囊 7 例肺液囊 ( 肺血肿 ) 病灶, 其中 2 例病灶在伤后 3 天增大,5 例病灶随时间推移逐渐变小 15 例胸膜下气泡影有 6 例形成血气胸,5 例出现肺血肿伴胸腔积液, 多发生在伤后 2~5 天 ( 图 3(b)) 肺撕裂伤病灶周围晕状高密度多在 2 周内逐渐吸收 动态观察 1~2 月, 见肺气囊 肺气液囊及肺血肿逐渐吸收 缩小, 呈局灶性索条影 3 讨论 3.1 肺撕裂伤的形成机制 暴力的直接撞击 挤压作用以及人体从高处坠落等引起肺组织破裂, 称为肺撕裂伤,

266 CT 理论与应用研究 27 卷 目前认为肺撕裂伤的形成机理可能是 [3-5] :1 气浪通过固定的不同肺组织界面产生的剪切 伤 ;2 肋骨骨折断端刺破胸膜引起 ;3 在肺实质与胸膜紧密连接处的胸壁猛烈运动导致的 肺撕裂伤 ;4 支气管受压, 管腔内高压致远端肺泡破裂 ;5 背部肺实质受压或推挤碰到脊 柱所致 肺组织撕裂伤后导致肺泡 小支气管和小血管破裂, 引起肺出血和漏气, 没有通 畅地引流至胸膜腔或支气管, 聚集在撕裂破损的肺组织内, 由于肺组织的弹性回缩, 聚集 的气体被封闭形成肺气囊腔, 同时如合并小血管的破裂, 血液进入气囊腔形成气液囊或肺 内血肿, 也有学者称之为外伤性肺囊肿 [6] 当肺组织撕裂范围较长, 破裂的裂隙达肺表面胸 膜下时, 在周围肺组织弹性回缩作用下, 则形成楔形含气裂隙 肺撕裂伤常与肺挫伤同时存在 3.2 肺撕裂伤的 CT 表现 肺撕裂伤的本质为肺实质的损伤, 包括肺泡 肺内小气管及小血管的损伤, 螺旋 CT 对此类患者的诊断敏感性及准确性显著优于胸部 X 线片及其他检查 [7], 患者的受伤机制 强度 时间长短不同, 表现不同的 CT 征象 [8] 综合分析本组病例资料, 肺撕裂伤的 CT 表现 有 :1 肺气囊 单发表现为圆形或椭圆形直径约 3~35 mm 壁薄透亮影, 周边光整 ; 多发肺 气囊表现为沿肺纹理分布多发小囊, 呈串珠 状 此种征象多为受伤程度较轻, 肺内小支 气管破裂后弹性回缩造成, 肋骨骨折及血气 胸的发生率较低 2 肺气液囊 表现为圆形 或不规则形厚壁空腔, 见气液平面, 内壁光 滑, 其内液体密度值为 40~58HU, 此征象表 明肺内小血管及小气管同时损伤, 血液进入 囊腔所致 也可见于肺气囊的进展期, 为肺 撕裂伤的最特征性表现 3 肺血肿 结节状 或团块状高密度影, 呈圆形 类圆形, 边缘 清楚或不清楚, 为肺小血管损伤血液积聚于 肺内 殷亮等认为肺气囊 气液囊和血肿 3 种不同的 CT 表现形式有相同的病理改变, 即损 伤暴力导致肺组织破裂, 随后由气体 血液或渗出液所填充 [9] 4 胸膜下气泡影 表现为 胸膜下 肺表面圆形或条形透亮影, 多合并肋骨骨折, 可能与肋骨骨折刺破胸膜 肺泡有 关, 出现此征象应高度重视随后气胸或血气胸的发生 5 肺楔形含气裂隙 系肺组织边缘 开放性长范围撕裂, 外端达肺表面胸膜下, 内端达肺野内带, 两侧壁内缘光滑, 壁厚薄不 均匀, 伴肋骨骨折及血气胸, 笔者认为此征象是该病特具有的 CT 征象 [3-4] 为了利于阐明肺损伤的机制并指导患者的治疗, 有学者把肺撕裂伤分为 4 型 :Ⅰ 型, 病灶位于肺深部, 多由于胸壁直接受压所致 ;Ⅱ 型, 病灶多位于脊柱旁, 为压迫性剪切伤 造成 ;Ⅲ 型, 病灶位于肺表面, 多由肋骨断端刺破肺组织引起 ;Ⅳ 型, 多在手术或尸检时 发现, 为胸膜与肺黏连处的病灶 肺挫伤和肺撕裂伤常同时存在, 表现为病灶周围磨玻璃 [10] 样密度增高影, 可能与肺泡内出血 组织液渗出或邻近肺组织灌注不足有关 肺撕裂伤 常多型同时存在, 随着时间的推移,CT 动态观察肺撕裂伤病灶, 发现部分病例肺气囊向肺 [11-12] 气液囊转变, 未见逆向转变过程, 与文献报道一致, 同时应高度重视气胸 血气胸 肋骨骨折及纵隔血肿等合并症的诊断 图 4 右肺下叶楔形含气裂隙并周围肺挫伤及右侧血气胸 Fig.4 The lower lobe wedge of the right lobe showed a gash,peripheral pulmonary contusion and right hemopneumothorax

2 期杨峰 : 螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断及动态观察应用价值 267 3.3 鉴别诊断单发肺气囊应与肺大泡 先天性肺囊肿鉴别, 多发肺气囊应与支气管扩张鉴别 :1 肺气液囊应与肺结核空洞 肺囊肿合并感染 肺脓肿及空洞性肺癌鉴别 ;2 肺血肿需与肺肿瘤 球形肺炎及肿瘤样病变鉴别 ;3 胸膜下气泡影应与肺气肿 肺间质纤维化鉴别 首先, 胸部创伤史是肺撕裂伤的重要诊断依据, 另外肺撕裂伤病灶周围多伴有晕状或磨玻璃状高密度肺挫伤改变, 如合并大量气胸 血气胸 肋骨骨折 皮下和 ( 或 ) 纵隔气肿对诊断更有帮助, 动态观察肺撕裂伤病灶边缘逐渐变清楚, 最终会缩小或消失 总之, 螺旋 CT 可以清晰地显示肺气囊 肺气液囊 胸膜下气泡影 肺血肿及肺楔形含气裂隙等肺撕裂伤的各种影像表现, 具有一定的特异性, 结合外伤病史和肺外表现, 能够早期发现和诊断肺撕裂伤, 并能有效动态观察病灶和病情的转归, 对指导临床治疗有更重要的意义 参考文献 [1] 吴恩惠. 医学影像诊断学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2001: 559-560. Wu EH. Medical Imaging Diagnostics[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2001: 559-560. (in Chinese). [2] 项荣伟, 杨运俊, 王土地, 等. 肺撕裂伤的多层螺旋 CT 表现 [J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(2): 210-212. Xiang RW, Yang YJ, Wang TD, et al. Multislice spiral CT findings of pulmonary laceration[j]. Journal of Medical Imaging, 2013, 23(2): 210-212. (in Chinese). [3] 刘成磊, 孙志先, 刘婕, 等. 肺撕裂伤的 CT 诊断及分型 [J]. 临床放射学杂志, 2015, 34(5): 725-728. Liu CL, Sun ZX, Liu J, et al. CT diagnosis and classification of pulmonary laceration[j]. Journal of Clinical Radiology, 2015, 34(5): 725-728. (in Chinese). [4] 彭梦明, 唐肇善, 钱新初, 等. 肺撕裂伤的 CT 分型及临床意义 [J]. 中华创伤杂志, 2009, 25(6): 493-495. Peng MM, Tang ZS, Qian XC, et al. CT classification of lacerating lung injury and its clinical significance[j]. Chinese Journal Trauma, 2009, 25(6): 493-495. (in Chinese). [5] 胡晓峰, 吕维富, 潘志立, 等. 肺撕裂伤的 CT 诊断 [J]. 放射学实践, 2010, 25(5): 509-511. Hu XF, Lv WF, Pan ZL, et al. CT diagnosis of pulmonary laceration[j]. Radiological Practice, 2010, 25(5): 509-511. (in Chinese). [6] 侯民羊, 苟杰. 急性肺撕裂伤的 CT 表现及其诊断价值 [J]. 现代医学影像学, 2010, 19(2): 82-84. Hou MY, Gou J. CT manifestations and diagnostic value of acute pulmonary laceration[j]. Modern Medical Imaging, 2010, 19(2): 82-84. (in Chinese). [7] 唐军, 李明, 张毅军. 多排螺旋 CT 在肺挫伤和肺撕裂伤诊断中的应用价值 [J]. 创伤外科杂志, 2014, 16(5): 477-478. Tang J, Li M, Zhang YJ. The application value of multislice spiral CT in the diagnosis of pulmonary contusion and lung laceration[j]. Journal of Trauma Surgery, 2014, 16(5): 477-478. (in Chinese). [8] 于武江. 闭合性肺实质损伤的影像学表现 [J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2014, 12(2): 172-174. Yu WJ. Imaging findings of closed pulmonary parenchyma injury[j]. Chinese Imaging Journal of Integrated Traditional and Western Medicine, 2014, 12(2): 172-174. (in Chinese). [9] 殷亮, 周永生, 徐茂盛, 等. 创伤性肺假性囊肿 CT 影像转归的分析 [J]. 实用放射学杂志, 2013, 29(12): 1945-1947. Yin L, Zhou YS, Xu MS, et al. Analysis of CT images of outcome of traumatic pulmonary pseudocyst[j]. Journal of Practical Radiology, 2013, 29(12): 1945-1947. (in Chinese). [10] 王之平, 许永明. 肺撕裂伤的螺旋 CT 诊断 [J]. 实用放射学杂志, 2011, 27(4): 522-525. Wang ZP, Xu YM. Spiral CT diagnosis of pulmonary laceration[j]. Journal of Practical

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