PFM 於經營管理組實務應用 (Patient-Focused Method, PFM) 寶建醫院 趙正芬副院長 2016/09/04
什麼是 PATIENT-FOCUSED METHOD? 是一種以病人為重點的評鑑驗證方法, 規劃驗證路線, 系統性的檢視受評機構對評鑑基準實際執行程度 (verify the process & validate the outcome) 及辨識風險 Looking at processes & communications Identify disconnects or risk points Minimize the risks Verification: 檢視作業程序是否符合內外部規範 Validation: 檢視照護是否符合內外部顧客需求
為何要利用 PFM 來查證? 實地評鑑時, 評鑑委員能 ~ 聚焦在病人接受照護之實際經驗 (the actual experience of patients) 和管理落實程度而非僅著重在書面文件審查 注重醫院內部單位間和醫療照護團隊成員之互動合作 藉由某特定管理項目 流程 病人照護過程之追查能深入了解該機構之管理落實程度和照護持續性 (continuum of care) 的全貌 前瞻性同步檢視 (reviewing care concurrently) 醫院後勤支援 環境及醫療照護提供之品質 藉由特定管理項目 流程及病人之追查過程中能同時觀察或了解到許多其他不同之照護活動 著重機構系統分析 (organization systems analysis) 和提供人員關於高優先議題之輔導或教育 (education) 使得機構全員深入參與評鑑過程
以病人為焦點的查證目的 追查 (Follow) 提供給病人之環境 儀器 耗衛材管理 病歷管理 醫療照護服務的過程 ( 含評估 診斷 檢驗 檢查 治療 處置 出院準備 等 ) 評估 (Assess) 不同專業間的互動關係及其重要角色功能之表現 評核 (Evaluate) 相關流程之運作和落實程度 找出 (Identify) 管理上和照護過程中之潛在弱點 (potential vulnerabilities)
以病人為焦點之查證型態 病人照護查證 (Patient PFM) 選擇某特定個案並追查該個案從 (pre-)admission 到 (post-)discharge 所接受之醫療照護活動 系統查證 (System PFM) 選擇該機構高風險之流程或功能 (high risk processes or functions) 範疇進行追查 For example: infection control, data use etc. 於查證過程可搭配不同方法 Group discussion Individual interview Information system/document review Observation
病人查證 (PATIENT PFM)/ 環境查證 委員選取某位 病人 進行查證 流程 系統 組織架構 急診手術 / 恢復室加護病房病房出院 / 門診追蹤 評鑑委員某病人
系統查證 (SYSTEM PFM) 評鑑委員進行系統查證, 藉以檢視其制度 流程與人員落實程度 評鑑委員流程 系統 組織架構藥物管理感染管制病歷管理儀器設備管理照護環境安全
選取優先查證之重點或方向 評鑑委員利用評鑑前取得之受評醫院的相關資料, 以了解對該機構病人安全和醫療品質有影響之訊息, 藉以規劃實地評鑑查證路線和相關活動 評鑑委員事先閱讀和審查資料, 找出優先追查之重點方向 上次評鑑建議改善事項 醫院申請評鑑時所填報之資料 公開可取得之資料 (Publicly available data) 持續性品質監測系統 聚焦在與病人安全和醫療品質相關之議題
可能選取之重點方向 經由所閱讀和蒐集之資料確認相關之優先追查區塊和臨床服務團隊 (Clinical Service Groups) 照護之病人類型, 並針對其所提供之照護過程開始追查 接受複雜照護服務 (complex services) 之病人 與系統查證相關 (related to systems tracers) 之病人 ~infection control & medication management 高風險 新科技或貴重儀器裝備如直線加速器 達文西手臂 高風險單位如開刀房 急診 高壓氧區 資訊安全和病人隱私維護
病人抽樣範圍 服務量大之 10 大手術或疾病病例或服務量小但具高風險病例 高風險病人, 如 : 多重性創傷病人 曾入住加護病房病人 接受多個跨單位照護之病人 持續性監測指標或質性文件異常 感染管制查核結果缺失或建議改善事項 上一次評鑑建議改善項目 病人抱怨事件或異常事件 業務違規紀錄
經管組抽樣範圍 儀器設備管理 : 如新進貴重 (MRI) 高科技( 達文西手臂 ) 高治療風險( 直線加速器 ) 高環境風險( 高壓氧 ) 重要維生 ( 呼吸器 ) 等儀器 人員教育訓練 : 新進 中階人員 高離職率單位人員 病歷管理 : 病歷含宣告電子病歷項目 照護環境安全 : 曾發生事件單位 高風險單位 ( 急診 加護病房 開刀房等 Data Use
實地查證 PFM 執行原則 急性一般病床 100 床以上之醫院建議應以 PFM 方式進行查證 ;99 床以下由委員視醫院服務特性選擇查證方式 以實地查證時間的一半進行 PFM 為原則, 查證題組由委員依照醫院特性與呈現資料討論後決定 執行 PFM 方式查證原則採分組查證, 於委員交換意見時段相互回饋 跨組發現, 如必要由委員決定聯合查證 查證時若有不符合基準時, 會進一步確認是單一事件, 或是系統問題
Patient-Focused Method (PFM) 基資表 / 第一篇資料表 / 自評說明 / 前次評鑑建議改善事項 / 公開取得之資料 / 網站 / 佐證資料 人員職稱 / 職責 / 資格 / 訓練 / 對作業內容 & 個案瞭解程度 / 病安品質 & 員工安全認知 / 感管措施 / 消防 上述查證過程有疑慮情形, 進一步了解系統內相關元素或團隊之運作狀況 書面審查 人員訪談 系統查證 持續監測 病人查證 作業查證
Include 查證技巧 Evaluation of selected priority focus areas Observation of direct care Observation of medication process Observation of environment of care elements Observation of infection control practices Demonstration of properly using equipments Staff interviews Patient interviews Review of open clinical records Review of policies and closed clinical records as needed Education at various points as needed
查證重點 符合評鑑基準 符合醫療品質與病人安全之目標 符合醫院政策與作業程序之規範 跨部門或專業間之溝通有效且清楚 各部門作業說 寫 做一致 環境安全 病人安全 員工安全
檢體 -2.8.1/2.8.2/2.8.3 血庫 -2.8.4/2.8.5 冰箱 -1.6.7/1.6.8 MSDS-1.6.4 廢棄物 -1.6.11 以輸血作業為例說明 PFM 查證 病人權利 -2.1.1 取得病人同意 -2.1.2/2.1.3 病歷 -2.3.2/2.3.4/1.5.3 醫囑 -2.3.7 血庫傳送病房病人 人事制度 -1.2.1/1.2.3 人員訓練 / 安全 / 關懷 - 1.1.6/1.4.1/1.4.2/ 1.2.5/1.2.6/1.2.7 病安文化 -1.1.2/1.1.3 品質促進 - 1.1.11/2.2.2/2.2.4/2.8.15 異常通報 -2.2.5 感控 -2.7.4/2.7.5/2.7.6 溝通 -2.8.4/2.3.4 異常通報 -2.2.5 人員訓練 -1.4.1/1.4.2 感控 - 2.7.4/2.7.5/2.7.6 溝通 -2.3.4 護理 / 衛教 -2.3.5/2.3.13 輸血反應 -2.2.1/2.2.2/2.2.4 異常通報 -2.2.5/2.8.5 廢棄物處理 -1.6.11 感控 -2.7.4/2.7.5/2.7.6 儀器 -1.6.7/1.6.8
因應 PFM 之策略 教育訓練 內部稽核 回饋稽核 全院教育訓練對 PFM 之認識 跨團隊討論 與對話 檢視相關作業 流程與規範 發展對應之 稽核表 組成稽核小組 ( 不 ) 定期稽核 將稽核結果回饋團隊成員 檢討作業流程 並續稽核
HOW TO GET STARTED? 1. Understanding PFM and its role in continuous systems improvement 2. Educating staff 3. Assessing the organization (self-assessment) 4. Planning the PFM process 5. Implementing the PFMs 6. Using and understanding the data from PFMs 7. Determining and implementing improvements based on PFM data 8. Retracing to verify and validate improvements
EDUCATING STAFF 每位人員都要了解 PFM, 且要充分準備以回答評鑑委員之提問 來自評鑑委員的提問是關於你平日所執行的業務 (nothing new but routine business or patient care) Every member of the team should know the right process regardless of WHO actually provided the care 落實平日之業務步驟 流程或臨床照護 切忌寫一套 做另一套, 前後不一 要求平日落實程度
SELF ASSESSMENT Identify priority focus areas & areas of opportunity for improvement TCPI P4P THIS 病人安全事件通報 異常事件 病人服務滿意度調查結果 經營管理和流程管理相關指標 醫療品質持續監測指標 感染控制訪查結果 上次評鑑建議改善事項 醫院內部資料如財報 業務量等 健保申報資料或任何被提報之異常
PLANNING THE PFM PROCESS Identify clinical service groups information Develop a tracer map and its corresponding audit content List all questions used in the PFM process( 查核重點 VS 評鑑基準 ) Train staff to get familiar with PFM
IMPLEMENTING THE PFMS Select PFM processes Depends on available resources to determine the frequency of doing PFM activities
PFM TIPS FOR THOSE RUNNING PFMS Involve as many people as possible Ask staff to show you data, policies, and/or procedures Focus on staff members and not management Ask open-ended questions Hold staff members and management accountable Reward and acknowledge good compliance Use findings to reinforce good practice Take good notes Summarize the findings Provide feedback
案例 32 歲男性, 因車禍導致左側股骨幹開放性粉碎骨折, 經 119 送至醫院急診, 意識清楚, 急診室醫師理學檢查 : 頭 胸 腹部 四肢神經與血管無其他傷害, 生命徵象穩定 X 光 血液檢查後, 會診骨科醫師決定施行緊急手術, 並完成備全血 4U, 經交班後送入手術室, 執行清創及骨折內固定術 (Debridement;Open reduction & internal fixation with intramedullary nail), 術後送至恢復室 於恢復室期間突然發生意識狀態改變, 血氧飽和度 (SPO2) 下降, 醫師懷疑為脂肪栓塞, 經放置氣管內管及呼吸器後直送加護病房, 於加護病房治療 3 天後, 肺部及血氧狀況穩定, 順利移除呼吸器轉至一般病房
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 醫師 護理師 警衛 病人 家屬 遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.3/1.4.4 環境安全 - 暴力預防 1.6.5/2.4.5; 動線 2.7.8; 工作環境 1.2.5/1.6.4 病歷 儀器管理 1.5/1.6.7/2.4.2 人力配置及資格 安全 2.4.1/2.7.5/2.7.6 病人評估及處置流程 2.4.3/2.4.4/2.6.4 會診骨科 2.3.8/2.4.3/2.4.4 手術前準備及取得同意書 2.6.5/2.6.6 預防性抗生素及抗生素使用 2.7.10/2.7.9 急診備血 2.8.2/2.8.4/2.8.5 急診感管措施 2.7.8 急診診療紀錄 2.3.2/2.3.7/2.3.5 與開刀房及檢查單位之交接班 2.3.4 急診醫療指標 2.4.6
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 放射師 護理師 傳送人員 醫工人員 勞安人員 藥師 病人 家屬 遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4/2.8.9 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.6.7/2.4.2 員工安全 1.2.6/2.7.6/2.8.9 異常事件通報 2.2.5 急救處置 2.3.14 病人轉運 隱私 2.1.5/2.3.4/2.3.14 與急診之溝通 2.3.4 影像品質與報告時效 2.8.11 危急值之溝通 2.8.15
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 ( 麻醉 ) 醫師 護理師 傳送人員 工務人員 醫檢師 病人 家屬 遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.6.7/2.6.2 醫用氣體 1.6.8; 廢棄物處理 1.6.11 員工安全 1.2.6/2.7.5/2.7.6 緊急手術 2.6.4 手術室團隊人力及運作 2.6.1/2.6.3 手術部位 2.6.7 手術前中後護理 2.6.5/2.6.10 麻醉作業 2.6.6/2.6.9 預防性抗生素 2.7.10 手術組織檢體處理 2.8.7 輸血作業 2.8.4/2.8.5 病人傳送 交班 2.3.4
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 護理師 藥師 病人 家屬 遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.6.7 員工安全 1.2.6/2.7.5/2.7.6 異常事件通報 2.2.5 急救處置 2.3.14 藥物管理 2.5.7/2.5.10 病人傳送 交班 2.3.4 麻醉後照護 2.6.11 口頭醫囑確認 2.3.7
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 醫師 護理師 藥師 RT 營養師 病人 家屬 人力配置與護理訓練 2.4.7/2.4.10 轉出入原則及疾病嚴重度評估 診療品質 2.4.9 儀器設備管理 ( 床邊生理監視器 呼吸器 )2.4.8/1.6.7 病人權利 隱私 2.1.1/2.1.5 診療計畫說明與修訂 2.1.3/2.3.2 病歷紀錄 2.3.2/2.3.3 護理計畫與紀錄 2.3.5 感管措施 2.7.3/2.7.4/2.7.5/2.7.6/2.7.7/2.7.9/2.7.12/ 轉出的照護摘要 2.3.4 危急值的處理 2.8.15 病人交接及轉送 2.3.4
急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房 訪談人員 醫師 護理師 藥師 治療師 出備人員 病人 家屬 病情說明 2.1.2 醫師迴診及紀錄 2.3.3/2.3.2 交接班作業 2.3.4 護理人力安排適當 2.3.6 護理計畫與記錄 2.3.5 身體 心理 社會的照護與支持 2.3.10 衛教指導 2.3.13 用藥管理 2.5.4/2.5.6/2.5.8/2.5.9/2.5.10/2.5.12 出院照護計畫 2.3.16 品質指標 2.2.4 會診復健 2.3.8 復健目標及計畫與執行 2.3.9
經營管理組 醫療照護組 年度計畫承接與展開 人員資格 職務說明 考核 訓練 進階 人員福利 法規 健康促進 健檢 異常通報 安全 物質安全 環境安全 用電安全 氣體安全 消防安全 個資安全 資訊安全 輻防安全 廢棄物處理 病人權利及隱私維護 診療計畫說明 共同照護決策 知情同意 團隊溝通 會診 醫囑處理 藥物安全與管理 各類紀錄之完整性 手術 麻醉作業 感管措施 出院準備與後續照護 指標監測
MEDICATION MANAGEMENT Medication selection, procurement, and storage Ordering(list of unapproved or prohibited abbreviations), order entry, transcription, and communication among caregivers Preparation & dispensing After hours medication supply Medication administration & the accuracy of patient identification Monitoring the safety of infusion pumps Processes for reporting errors, system breakdowns and near misses Data collection and analysis, evaluation of systems, and resulting actions taken (performance improment) Medication education for patients/families and staff Information management issues related to medication management Involvement of patients as part of the medication management team (JCAHO, 2005)
侵入性處置 ~ MINI TRACER ~INVASIVE 您們單位常見或執行之侵入性處置有那些? 有制定相關之規範或作業標準程序? 您們如何向病人或其家屬解釋並取得其同意? 該侵入性處置是由誰執行? 這個人之前有接受過相關之教育訓練, 且經評估有能力執行? 執行處置前您如何確認病人身分? 您如何評估病人的疼痛? PROCEDURES 是否移除病人身上之管路, 由誰來評估和做決定? 如何交班? 關於侵入性處置之感控措施, 如何監測? 結果?
病人運送 ~ MINI TRACER ~PATIENT TRANSPORTATION 貴院制訂那些關於病人運送之規範或作業標準程序? 內容包括哪些重點? 由誰運送危急病人? 運送病人時, 有那些須監測或注意之事項? 在運送途中, 倘若病人遇有危急或緊急狀況, 您會怎麼做? 過去曾發生過那些運送相關之重大異常? 從那些異常學習到什麼? 有因而改變作業規範? 有的話, 內容是什麼?
敬請指教