第十三章 臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料 糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態的治療, 必須包括補充水分 胰島素以及校正電解質異常 高 強烈建議 糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態發生後, 會增加病患急性期甚至長期的死亡風險 中有 [323, 324] 糖尿病常見的急性併發症包括 :( 一 ) 糖尿病酮酸血症 (Diabetic Ketoacidosis,DKA)[325, 326];( 二 ) 高血糖高滲透壓狀態 (Hyperglycemic Hyperosmolar State,HHS)[325, 326];( 三 ) 低血糖 其中 ( 一 ) 糖尿病酮酸血症與 ( 二 ) 高血糖高滲透壓狀態, 又稱高血糖危象 [327-329] 或高血糖急症 [330] ( 一 ) 糖尿病酮酸血症 (Diabetic Ketoacidosis,DKA): (1) 致病機轉 : 糖尿病酮酸血症, 通常發生於第 1 型糖尿病人, 也可能會發生於第 2 型糖尿病人 糖尿病酮酸血症主要臨床表現為高血糖, 代謝性酸中毒和脫水現象 在極度胰島素缺乏狀態下, 導致肝臟葡萄糖生成增加, 而且周邊組織 ( 例如 : 骨骼肌等 ) 對葡萄糖攝取和利用下降, 造成高血糖, 使得血液的滲透壓隨著升高, 而引起滲透性的利尿作用, 並導致脫水現象 另因胰島素缺乏, 升糖素過多, 導致脂肪分解增加, 造成血中游離脂肪酸濃度上升, 因此運送到肝臟的游離脂肪酸增加, 酮體的生成也就增加, 最後造成酮酸性血症, 此外, 糖尿病酮酸血症通常伴隨有促發因子, 例如 : 肺炎, 泌尿道感染, 心肌梗塞, 腦中風, 胰臟炎, 創傷, 藥物 ( 例如 : olanzapine, 鋰 ), 以及突然停止注射胰島素, 壓力或情緒變化等 101
(2) 症狀 : 糖尿病酮酸血症的症狀, 與體液流失和代謝性酸中毒有關, 而 且通常於發病 2 或 3 日內, 即有明顯的症狀發生 早期症狀為多尿, 劇渴, 體重減輕, 隨後可能出現神經症狀, 包括嗜睡, 對痛覺敏感度減低, 甚至昏迷 其它常見的症狀包括氣促, 噁心, 嘔吐, 腹部疼痛, 丙酮水果味呼吸和深且快的呼吸 (Kussmaul breathing) 等 (3) 診斷 ( 表一 ): 除了要注意症狀外, 在檢驗上可以發現 : 高血糖 : 通常高達 350-500 mg / dl, 但也可能較低 ( 即使血糖不高, 如 200-250 mg / dl 之間 [327], 甚或血糖在正常範圍以內 註一, 也不能完全排除發生的可能 [328]), 血糖值也有可能出現更高的狀況 (>800 mg / dl) 代謝性酸血症 : 血清碳酸氫鹽 (HCO3-) 下降 ( 少於 18 meq / L), 酸鹼值 (ph) 少於 7.30 酮體反應 : 血中酮體由 + 至 +++ 都可能, 尿中酮體呈強陽性 電解質失衡 : 通常血中鈉離子濃度稍低, 而鉀離子則正常或稍高 滲透壓個別差異較大, 一般介於 300-320 mosm / kg, 而血液的陰離子間距 ( 陰離子間隙 ) 大於 10-12 meq / L, 血中尿素氮和肌酸酐濃度可能會上升 [327-329] 註一特殊狀況 : 正常血糖糖尿病酮酸血症 (Euglycemic diabetic ketoacidosis)[328, 331]: 有些患者在血糖並不特別高 ( 甚至血糖小於 200mg / dl) 的情況仍發生酮酸血症, 稱為正常血糖酮酸血症, 有研究顯示正常血糖糖尿病酮酸血症可能佔糖尿病酮酸血症事件的 10%[328, 332] 可能原因包括 : 減少胰島素注射劑量, 減少進食 ( 特別是碳水化合物的攝取減少 ), 過量飲酒, 慢性肝病, 或是造成肝醣儲存障礙相關的疾病 另外, 懷孕中的酮酸血症, 可能以正常血糖表現 ; 又使用抗糖尿病藥物 : 鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白 2(SGLT2) 抑制劑, 也 102 社團法人中華民國糖尿病學會
可能導致正常血糖酮酸血症發生 [331] 正常血糖值的糖尿病酮 酸血症 對於臨床診治來說是一個挑戰, 因為呈現不特別高的血糖值, 而容易被忽視, 甚至延遲診斷與處置 儘管血糖不高, 糖尿病人的酮酸血症仍然是危急的情況, 必須盡快進行適當的治療 [328, 331] (4) 處理方式 : 原則上包括補充水分以改善體液不足並降低滲透壓, 補充胰島素以降低血糖和抑制酮體的產生, 補充電解質以矯正電解質失衡, 另外, 找出促發因子給予適當的治療也是治療中非常重要的一環 補充水分 : 開始時, 需快速補充水分, 可在 0.5-1.0 小時內靜脈灌注生理食鹽水 10-20 ml / kg/hr, 約為 1 L / hr( 也有比較保守的建議治療最初 2.0 小時給予 1 L / hr, 需視病患個別臨床狀況斟酌為宜 )[328, 329, 333] 此時必需注意病人的心, 腎臟功能, 並且密切監測水分進出的狀況, 以調整生理食鹽水的灌注量與速度, 並且根據病患生命徵象與電解質 ( 鈉離子濃度 ) 情況調整輸液的成分 [329] 通常一位酮酸血症的病人, 約缺水 3-6 L., 治療期間需定時密切監測病人水分的進出量 補充胰島素 : 可採取低劑量注射法, 先給予負荷量約 10 U (0.1 U/kg), 然後利用靜脈注射幫浦, 給予維持量約每小時每公斤 0.1 U, 並定時監測病人血糖至少 1 小時監測 1 次, 至血糖較為穩定時可改為 2 小時監測 1 次 若開始時血鉀低於 3.3 meq / L, 則宜於給予胰島素前先補充水分及鉀離子 一般而言, 血糖的下降速率, 約為每小時 50-75mg / dl 之間 [328, 329] 當血糖降至 200-250 mg / dl 左右時, 可視病人的臨床症狀, 將靜脈輸液, 更換為含葡萄糖的點滴, 以避免低血糖, 至血中酮體消失時, 才可考慮停止胰島素的靜脈幫浦灌注 ; 但此時需注意, 在停止靜脈注射胰島素前, 需評估病人是否已能開始進食, 如可以進食, 需於停止靜脈注射胰島素前, 給予皮下注射胰島素, 避免血中酮體, 甚至酮酸血症再度出現 103
補充電解質 : 若病人尿量正常, 即可開始補充鉀離子, 每小時給予 KCl( 或 K2HPO4)20-40 meq, 若鉀離子濃度 > 5 meq / L, 則可暫緩補充鉀離子 需定時監測病人的電解質 ( 鈉離子與鉀離子濃度建議至少 2-4 小時監測 1 次 ) 同時治療促發因子 ( 例如 : 感染症 ) 在治療過程中, 可能發生低血糖, 低血鉀, 腦水腫, 心臟衰竭, 橫紋肌溶解症等, 建議隨時注意, 尤其血糖濃度建議緊密監測, 至少 1 小時 1 次, 至血糖較為穩定時可改為 2 小時 1 次, 以及時預防低血糖 糖尿病酮酸血症的死亡率在早期約 5-10%, 隨著對機轉的了解, 足夠的胰島素補充與醫療的進步, 已有明顯改善 ( 有研究顯示相關死亡率已經從 1940 年代的 12% 降至 1945 年的 1.6%) [328] ( 二 ) 高血糖高滲透壓狀態 (Hyperglycemic Hyperosmolar State,HHS): (1) 致病機轉 : 大多發生於較年長的患者, 經常伴有一些促發因子, 例如 : 感染, 腦中風, 急性心肌梗塞, 使用類固醇, 或利尿劑等藥物, 有些病人則是糖尿病的初發症狀 主要表現肇因於高血糖, 使得血漿滲透壓升高, 引起滲透性的利尿作用, 導致脫水現象和意識狀態逐漸變差, 嚴重時會導致昏迷和休克 (2) 症狀 : 高血糖高滲透壓狀態病人於疾病初期, 症狀可表現出多尿, 劇渴, 體重減輕等, 但也有可能表現出的臨床症狀並不明顯, 而且病人的口渴感覺, 與自行喝水的能力均變差 之後隨著血糖持續的升高, 而可能出現神經症狀, 包括嗜睡, 對痛覺敏感度降低, 甚至昏迷 (3) 診斷 ( 表一 ): 除了要注意症狀外, 在檢驗上可以發現 : 高血糖, 血糖濃度常 104 社團法人中華民國糖尿病學會
高於 600 mg / dl[329]( 也有文獻建議將血糖 > 30mmol/L 即定義符 合此診斷, 相當於 540mg/dl[328]), 而且高達 1,000 mg / dl 的情 況並不罕見 高滲透壓 : 有效滲透壓一般高於 320 mosm / kg 酮體反應 : 血中和尿中一般不會有明顯的酮體反應 電解質失衡 : 通常血中鈉離子濃度偏高, 而鉀離子則稍低, 正常或稍高 血液有效滲透壓一般高於 3 2 0 m O s m / k g 計算公式 = 2 血液鈉離子濃度 (meq / L )+ 血糖濃度 (mg / dl)/ 18, 血中尿素氮和肌酸酐濃度會上升 血中酸鹼值 > 7.30 且碳酸氫鹽 > 18mEq / L (4) 處理方式 : 大致與糖尿病酮酸血症相同, 包括給予水分, 胰島素, 電解質和治療其它的合併症 由於高血糖高滲透壓狀態病人的缺水現象 ( 約 8-10 L) 常較糖尿病酮酸血症者 ( 約 3-6L) 更甚, 故水分的補充需要更積極 ( 美國糖尿病學會建議靜脈灌注生理食鹽水 15-20 ml / kg/hr, 約為 1 L / hr; 英國的建議較保守, 治療的最初兩小時給予 1 L / hr; 總之, 積極補充水分的前提下, 仍須視病患個別臨床狀況斟酌調整 )[328, 329] 又因多數病人年齡較高, 心血管, 肺, 腎臟功能可能較差, 所以建議隨時注意血壓和尿量等變化, 據以調整水分灌注量與速度, 有時可能要監測中央靜脈壓, 甚至要放置 Swan-Ganz 導管等, 以測量肺動脈楔壓, 並且根據病患生命徵象與電解質 ( 鈉離子濃度 ) 情況調整輸液的成分 須注意嚴重高血糖時, 鈉離子可能被低估, 需進行校正 [329] 假性低血鈉受多種因素影響, 造成不同參考文獻, 各有不同校正法, 例如 : Correct Na=Na +2.4*{(Glucose-100)/100}[334];Correct Na=Na +1.6*{(Glucose-100)/100} [329, 335] 須仔細評估是否有促發因子, 並給予適當的治療 在治療過程中, 可能發生低血糖, 低血鉀, 心臟衰竭, 呼吸窘迫症候群等 血糖濃度建議緊密監測, 至少 1 小時監測 1 次, 至血糖較為穩定時 105
可改為 2 小時監測 1 次, 以調整胰島素劑量, 並及時預防低血糖, 鉀離子濃度建議至少 2-4 小時監測 1 次 一般而言, 血糖的下降速率, 約為每小時 50-75mg / dl 之間 ( 英國建議約為 5 mmol/l/hr, 相當 90 mg /dl/hr; 滲透壓的校正控制在 3-8 mosmol/kg/hr)[328, 329] 當血糖降至 250-300 mg / dl 左右時, 可視病人的臨床症狀, 將靜脈輸液, 更換為含葡萄糖的點滴, 以避免低血糖, 至高滲透壓狀況得到緩解時, 才考慮停止胰島素的靜脈幫浦灌注 [329] 高血糖高滲透壓狀態的死亡率較糖尿病酮酸血症高, 約在 15%( 過去研究報告約 5-16%[328]), 死因主要與其它合併症有關, 例如 : 感染 ( 肺炎, 泌尿道感染, 敗血症 ), 腦中風, 心臟衰竭等, 須隨時注意 高血糖危象不僅僅在急性期增加死亡風險, 根據台灣的健保資料庫相關研究顯示, 糖尿病酮酸血症 (DKA) 與高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 事件發生後, 也會增加患者長期死亡風險, 這樣的情況在老年與非老年病患都觀察得到, 高血糖危象發生一個月內, 死亡風險最高, 在高血糖危象事件發生 4-8 年後, 仍對死亡風險增加有著顯著的影響 [323, 324] 因此需積極預防這類糖尿病急性併發症的發生, 並給予適當完整的治療避免後續合併症與後遺症產生 ( 三 ) 低血糖 : 請參閱本指引第十四章 106 社團法人中華民國糖尿病學會
表一糖尿病酮酸血症 (DKA) 與高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 的診斷條件 DKA HHS Mild Moderate Severe UK* UK* Glucose (mg/dl) HCO3 (meq/l) >250 >250 >250 >200 >600 >540 15 18 10 to < 15 <10 <15 >15 >20 Urine or Serum Ketone Positive Positive Positive Urine:>2+ on standard urine ketone sticks Serum: > 3.0 mmol/l Low Low 血中 ph 7.25 7.30 7.00 7.24 <7.00 <7.3 >7.30 >7.30 Anion Gap >10 >12 >12 Not applicable Variable Effective Osmolality (mosm/kg) Variable Variable Variable Variable >320 >320 Mental status Alert Alert/ drowsy Stupor/ coma Stupor/ coma Conscious changes DKA: Diabetic Ketoacidosis, 糖尿病酮酸血症 HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State, 高血糖高滲透壓狀態 *UK: United Kingdom 英國 - 資料來源 Joint British Diabetes Societies, JBDS[333] 參考文獻 [327, 329, 333] 107