第 27 卷第 26 期中国现代医学杂志 Vol. 27 No.26 2017 年 11 月 China Journal of Modern Medicine Nov. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.012 文章编号 : 1005-8982(2017)26-0061-05 新进展研究 论著 高龄 IVF 患者应用黄体期促排卵方案与 GnRH-a 超短方案的助孕结局比较鄢 王天琪 1, 孙振高 2, 杨毅 1, 王晓明 1, 徐凯月 1, 宋景艳 1, 张兴兴 1, 王爱娟 1 (1. 山东中医药大学, 山东济南 250355;2. 山东中医药大学附属医院, 山东济南 250011) 摘要 : 目的观察黄体期促排卵方案与 GnRH-a 超短方案在行体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 助孕高龄患者中的应用, 探讨黄体期促排卵方案的有效性及可行性 方法对 114 例高龄患者 161 个 IVF-ET 周期过程及结局进行回顾性分析, 其中,GnRH-a 超短方案 83 例 (A 组 ) 黄体期促排卵方案 31 例 (B 组 ), 比较两种方案的促排卵效果及妊娠结局 结果与 A 组相比,B 组人绝经期促性腺激素用量较多 重组促卵泡激素用量较少 促性腺激素 (Gn) 用量较多 Gn 费用较少及受精率较高, 优质胚胎率较低, 组间比较, 差异有统计学意义 ( <0.05) 两组患者在年龄 不孕年限 体重指数 基础卵泡刺激素 基础黄体生成素 基础雌二醇 Gn 天数 扳机日雌二醇水平 平均获卵数 2PN 可利用胚胎数 可移植胚胎率 临床妊娠率及早期流产率等方面比较, 差异无统计学意义 ( >0.05) 结论对于高龄患者, 黄体期促排卵方案与 GnRH-a 超短方案相比, 在 Gn 费用较少的情况下有较高的受精率, 且两组在总获卵数 可利用胚胎率及妊娠结局等方面比较, 差异无统计学意义 ( >0.05), 提示黄体期促排卵方案可作为高龄 IVF 患者理想的治疗方案 关键词 : 高龄 ; 体外受精 - 胚胎移植 ; 黄体期促排卵 ;GnRH-a 超短方案中图分类号 :R714.8 文献标识码 :A Comparison of pregnancy outcomes of luteal-phase ovulation and GnRH-a ultra-short program in aged patients with IVF 鄢 Tian-qi Wang 1, Zhen-gao Sun 2, Yi Yang 1, Xiao-ming Wang 1, Kai-yue Xu 1, Jing-yan Song 1, Xing-xing Zhang 1, Ai-juan Wang 1 (1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji'nan, Shandong 250355, China; 2. The Affiliated Hospital, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji'nan, Shandong 250011, China) Abstract: Objective To observe the application of luteal-phase ovulation and gonadotropin-releasing hormone-a (GnRH-a) ultra-short program in elderly patients with fertilization and embryo transfer (IVF-ET) and to explore the effectiveness and feasibility of ovulation induction in luteal phase. Methods A total of 114 patients with advanced age were retrospectively analyzed, among which 83 cases took ultra-short program (group A) and 31 cases received ovulation induction of luteal phase (group B). The ovulationinduction effect and pregnancy outcomes were compared between the two groups. Results Compared with the group A, the dosage of human menopausal gonadotropin was larger, the dosage of recombinant follicle stimulating hormone was smaller, the cost of gonadotropin (Gn) was lower, and the fertilization rate was higher, the rate of high quality embryos was lower in the group B ( <0.05). There was no significant difference in age, infertility duration, BMI, basal follicle stimulating hormone, basal luteinizing hormone, basal estradiol, Gn days, triggering estradiol, 2PN cleavage rate, the number of available embryos, the rate of transplantable 收稿日期 :2017-01-03 * 基金项目 : 国家自然科学基金 (No:81373676;81674018) [ 通信作者 ] 孙振高,E-mail:sunzhengao@163.com;Tel:13708938621 61
中国现代医学杂志 第 27 卷 embryo, clinical pregnancy rate or early abortion rate between the two groups ( >0.05). Conclusions In the elderly patients, the luteal-phase ovulation induction program has a higher rate of fertilization in the case of low Gn cost compared with the ultra-short program, and the two programs have no significant difference in the total number of oocytes retrieved, the available embryo rate or pregnancy outcome, suggesting that lutealphase ovulation induction program can be used as an ideal treatment for elderly patients with IVF. Keywords: elderly patient; fertilization -embryo transfer; luteal-phase ovulation stimulation; GnRH-a ultra-short program 随着二胎政策的放开, 越来越多的高龄妇女有生育要求, 但随着年龄的增长, 女性卵巢储备功能逐渐低下, 可表现为窦卵泡数减少和 ( 或 ) 卵母细胞质量下降, 对外源性药物刺激反应不敏感, 促排卵结果不尽人意, 最终导致低妊娠率 是目前困扰生殖医生的重要难题 为达到最佳的助孕效果, 生殖医生在临床实践中应用各种预处理方案及促排卵方案以提高高龄体外受精 - 胚胎移植 (in vitro fertilization and [1-2] embryo transfer,ivf-et) 患者的妊娠率 本文通过回顾性分析 114 例采用黄体期促排卵方案或促性腺激素释放激素激动剂 (gonadotropin-releasing hormone-a,gnrh-a) 超短方案在高龄 IVF-ET 患者助孕的临床资料, 探讨其临床价值 menopausal gonadotropin,hmg)( 75 IU/ 安培, 珠海丽珠医药集团股份有限公司 )150~225 IU/d, 根据 B 超监测卵泡发育的情况调整促性腺激素 (Gonadotropin,Gn) 用量 当患者双侧卵巢有 1 个主导卵泡直径 18 mm 或有 2 个主导卵泡直径 17 mm 时停用 Gn, 并肌注绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin,hcg)10000iu(5 000 IU/ 安培, 珠海市丽珠医药集团股份有限公司 ) 扳机, 注射 HCG 36h 后取卵 取卵后进行体外受精 (in-vitro fertilization, IVF) 或卵胞浆内单精子显微注射技术培养, 按本中心相关程序执行, 取卵后 72 h 选择可利用胚胎进行新鲜胚胎移植 (embryo transfer,et) 或选择 >2 级的 [6-8] 卵裂期可用胚胎 (>4- 细胞 ) 进行冷冻保存 1 资料与方法 1.2.1 实施方案黄体期促排卵是卵泡期取卵或自然周期条件下排卵后开始注射 HMG 促排卵, 启始剂 1.1 一般资料选取 2015 年 10 月 -2016 年 9 月于山东中医 量为 150~225 IU/d 2~3 d 后开始 B 超下监测卵泡, 根据卵泡发育情况调整 Gn 用量, 当有 1 个卵泡 药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心因输卵管或 ( 和 ) 男方因素进行体外受精 / 卵胞浆内单精子显微注射移植助孕的 114 例高龄患者的临床资料, 分别采用 GnRH-a 超短方案或黄体期促排卵方案治疗者共 161 个周期 纳入标准 :1 基础卵泡刺激素 (basic follicle stimulating hormone,bfsh)>10 U/L; 2 基础窦卵泡数 (antral follicle count,afc) 5 个 ; [3-5] 3 病人年龄 40 岁 具备 3 项中任意 2 项者 排除标准 :1 内分泌疾病 ;2 子宫腺肌症 ;3 子宫内膜生长不良 ;4 卵巢早衰 ;5 染色体异常等 根据不同的促排卵方案分为两组 : 采用 GnRH-a 超短方案 (A 组 ) 和采用黄体期促排卵方案 (B 组 ) 助孕过程中所有激素的测定均应用贝克曼化学发光法检测 直径 18 mm 时, 予 HCG 10 000 IU 诱导排卵, 注射 HCG 36h 后取卵, 取卵后予黄体支持,72h 后行胚胎冷冻保存, 冷冻保存标准如上 1 新鲜 ET 入选超短方案行新鲜胚胎移植 本中心现行标准是 : 于取卵后进行黄体支持,B 超下监测内膜 8 mm 血值孕酮 < 1.5 ng/ml, 转化内膜第 5 天移植第 3 天胚胎 移植后给予黄体酮支持, 黄体支持应用至 ET 后 10~12 周 ; 2 冻融胚胎移植 (frozen-thawedembryo transfe,fet) 黄体期促排卵方案行全胚冷冻后解冻胚胎移植助孕 本中心现行具体流程为 : 取卵后下 1 个月经周期第 2 天检查卵巢及性激素情况, 行激素替代建立人工周期 : 于月经第 3 天口服补佳乐 ( 戊酸雌二醇片, 德国拜耳医药公司 )4~6 mg/d 定期行阴道 B 超监测 1.2 方法 GnRH-a 超短方案月经第 2 天 B 超检查无卵巢 内膜, 当子宫内膜 8 mm 形态最佳时肌注黄体酮 4 0mg/d 使内膜转化分为泌期, 其后的第 3 天行 FET, 囊肿, 记录 AFC 大小及数量, 基础 FSH<20U/L, 应用达菲林 0.1mg 皮下注射 1 次, 月经第 3 天开始应用普 继续给予黄体酮及补佳乐作为黄体支持 移植标准同本中心现行标准 利康 [ 重组促卵泡激素 (recombinant follicle stimulati 1.2.2 监测妊娠结果 移植后 14 d 测血清 HCG 水 ng hormone,r-fsh)] 与人绝经期促性腺激素 (human 平, 阳性者 β-hcg>5 IU/ml 0 确定是否妊娠,2 周 62
第 26 期 王天琪, 等 : 高龄 IVF 患者应用黄体期促排卵方案与 GnRH-a 超短方案的助孕结局比较 后行 B 超检查, 以 B 超见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动诊断为临床妊娠 1.2.3 观察指标比较两组患者的基础情况 促排卵过程中 Gn 天数及用量 肌注 HCG 日的血清雌二醇 (Estradiol,E2) 水平 获卵总数 2PN 可利用胚胎率及优质胚胎率 ( 受精率 = 受精数 / 成熟卵数 ;2PN 卵裂率 =2PN 卵裂数 / 受精数 ; 优质胚胎率 =1 级胚胎数 /2PN 卵裂数 ), 同时了解两组的临床妊娠率及流产率 ( 临床妊娠率 = 累积妊娠率 ) 1.3 统计学方法数据分析采用 SPSS 22.0 统计软件, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用两独立样本校正的检验, 计数资料以率表示, 采用 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组基础情况的比较两组的年龄 不孕年限 体重指数 (body mass index,bmi) bfsh 基础黄体生成素(basic luteinizing hormone,blh) 及基础雌二醇 (basic estradiol,be2) 比较, 差异无统计学意义 ( >0.05) 见表 1 2.2 两组促排卵结局比较两组 Gn 天数 扳机日 E2 水平 平均获卵数 2PN 卵裂率 可利用胚胎数及可利用胚胎率等比较, 差异无统计学意义 ( >0.05); 两组在 r-fsh 用量 HMG 用量 Gn 总量及 Gn 费用 受精率及优胚率等比较, 差异有统计学意义 ( <0.05),B 组 r-fsh 用量低于 A 组,HMG 用量高于 A 组,Gn 总用量高于 A 组,Gn 费用低于 A 组, 受精率高于 A 组, 但优质胚胎率低于 A 组 见表 2 ~ 4 2.3 两组妊娠率 流产率比较妊娠率为 21.7%(18/83), 流产率为 22.2%(4/18); B 组临床妊娠率为 23.8%(5/21), 流产率为 20.0% (1/5) 两组临床妊娠率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 = 0.044, =0.899), 两组流产率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.044, =0.964) 表 1 两组基础情况比较 (x±s) 组别 年龄 / 岁 不孕年限 / 年 BMI/(kg/m 2 ) bfsh/(iu/l) blh/(iu/l) be2/(pg/ml) A 组 43.05±2.77 4.95±4.52 23.35±4.15 11.257±3.37 5.31±2.93 55.68±71.57 B 组 42.90±2.66 3.62±2.44 24.34±2.72 12.00±6.26 5.03±1.87 50.24±28.66 值 0.215 1.297-1.031-0.738 0.404 0.340 值 0.872 0.476 0.476 0.834 0.799 0.192 表 2 两组促排卵用药情况比较 (x±s) 组别 Gn 使用天数 /d Gn 用量 /IU r-fsh 用量 /IU HMG 用量 /IU Gn 费用 / 元 A 组 9.56±2.17 2976.56±1 066.22 405.96±362.39 2897.59±711.09 2177.41±2 024.73 B 组 10.43±3.25 3895.24±1 299.13 9.52±43.64 3935.809±1 267.17 1484.87±463.80 值 -1.453-3.354 2.544-4.714 2.793 值 0.449 0.040 0.010 0.001 0.006 表 3 两组促排卵结果比较 ( 个,x±s) 表 4 两组促排卵结果比较 % 组别 获卵数 可利用胚胎数 A 组 3.48±2.67 1.39±1.22 B 组 4.71±3.69 1.95±1.36 值 -1.741 1.114 值 0.144 0.067 组别 受精率 2PN 卵裂率 A 组 61.00 78.88 B 组 76.00 76.92 χ 2 值 10.410 0.028 值 0.013 0.867 可移植胚胎率 优质胚胎率 75.53 27.33 68.30 13.33 1.114 4.625 0.299 0.043 3 讨论女性的卵泡数量随着年龄的增长而逐渐减少, 女性出生时大约有 50 万 ~100 万卵泡, 但只有 1% 的 [9-13] 成熟卵子可以排出, 绝大多数卵泡将闭锁丢失 所 以女性的生育力会随着年龄的增长儿降低,>40 岁可出现月经不规律,>50 岁因卵泡耗竭和质量下降 [14-15] 可表现为绝经 因此, 临床可以通过采用增加获卵数提高受精率的方案最终提高高龄 IVF 患者妊 63
中国现代医学杂志 第 27 卷 娠率 超短方案于月经第 2 天使用 1 次 GnRH-a, 月经 第 3 天开始使用 Gn 直至 HCG 日 该方案利用 GnRH-a 的 flare up 作用, 具有 :1 能够加强卵泡募集 过程 缩短卵泡成熟时间, 减少 Gn 的用量 ;2GnRHa 降调节效应持续时间较长, 能较好的防止卵泡期黄 体生成素 (luteinizing hormone,lh) 波动及 HCG 日 前早发 LH 峰 ;3GnRH-a 仅注射 1 次, 不影响 HCG 日前后垂体功能, 对黄体期内源性 LH 影响小的特 点, 适用于卵巢反应不良 基础窦数量少的患者 但 是超短方案于卵泡期降调节, 对窦卵泡产生激发作 用, 会出现 E2 升高, 对卵子质量造成不利影响, GELETY 等研究证实该结论 [16] 同时, 超短方案降调 节作用不显著, 可能诱发过早的内源性 LH 峰, 导致 卵泡和卵母细胞过早黄素化, 从而影响卵子和胚胎 质量, 使受精率降低, 最终导致妊娠率降低, 本研究 结果也证实该结论 [17] 黄体期促排卵方案现有研究表明, 在 1 次月经周 期中可能有 2~3 个卵泡波的发育 [18-19] 同时有众多研 究表明, 黄体期促排卵可提高卵母细胞收益率和妊娠 率 [20-21] 其具体机制可能是在第 1 波卵泡波中的优 势卵泡排出后还有更大规模和更大类固醇激素合成 能力的卵泡波出现, 黄体期卵泡波产生的卵子含有 的 E2 浓度较高 在卵泡液和颗粒细胞 LHR mrna 表达量更多 [22] 另有学者研究表明, 黄体期促排卵可 刺激卵母细胞数量迅速增, 获得的胚胎质量较高, 周 期取消率降低 [23] 在黄体期促排卵过程中, 卵泡生长 处于高孕酮状态, 有研究表明, 高孕酮状态下不影响 卵子发育成熟, 且不易出现早发性 LH 峰 [24] CEDRIN 等 [25] 研究证实, 与其他方案相比, 黄体期促排卵方案 有更高的受精率, 本研究结果再一次证实该结论 综上, 众多研究结果为高龄 IVF 患者采用黄体期促 排卵方案提供了临床依据 现就本中心行黄体期促 排卵方案的高龄 IVF 患者初步结果予以报道, 本研 究发现, 两组在 HMG 用量 r-fsh 用量 Gn 费用及 受精率比较有差异 其中,B 组与 A 组比较,HMG 用 量较多 r-fsh 用量较少 Gn 费用较少及受精率较 高, 这可能与黄体期卵泡对 Gn 的敏感性低, 因此需 用大剂量的 HMG 促进卵泡发育成熟有关 [24] HMG 用量增多,r-FSH 用量减少, 使黄体期促排卵方案 Gn 费用减少 ; 同时 B 组平均总获卵数 2PN 卵裂率及可 利用胚胎数均高于 A 组, 两组比较无差异, 原因可 能为黄体期促排卵并未对垂体进行降调, 卵泡期 LH 64 呈现较低水, 卵泡较同步发育 ; 本研究表明,B 组的 临床妊娠率高于 A 组, 早期流产率低于 A 组, 两组 比较无差异, 这可能与同周期行全胚冻存, 择机行 FET, 使子宫内膜与胚胎发育较同步有关 ; 两组受精 率比较有差异,B 组的受精率高于 A 组 综上所述, 黄体期促排卵方案在 Gn 费用少于 GnRH-a 超短方 案的同时, 具有更高的受精率, 进而可增加高龄患者 的妊娠机会 但也有研究认为, 黄体期促排卵也会出 现卵泡发育不良 卵泡黄素化 未成熟卵泡早排等获 卵失败导致低优胚率的结果 [26] 本研究中,B 组优胚 率低于 A 组, 两组比较无差异, 但处于统计学差异 的边缘, 这可能与统计样本量小有关, 需增加样本量 后进一步分析, 同时存在某些患者无优势卵泡发育 的情况而不能进行黄体期促排卵, 对于该部分患者 所面临的问题亦成为生殖医学领域医生的一大困 扰 此外, 黄体期促排卵方案中, 因应用大量 HMG, 导致子宫内膜与卵泡不能同步发育, 因此同周期内不 进行 ET, 行全胚冷冻保存, 择机进行 FET, 这必将延 长患者的治疗周期, 但行 FET 可以在子功内膜容受 性最佳时进行, 因此可提高高龄 IVF 患者的临床妊 娠率以取得较为满意的妊娠结局 本研究认为, 两组获卵情况及妊娠结局比较无 差异, 且有 Gn 花费少 有较高受精率的优点, 提示黄 体期促排卵不失为高龄 IVF 患者的佳选助孕方案 有研究认为, 高龄可为影响 IVF 结局的一个单独因 素 [27] 随着二胎政策的开展, 对于行 IVF-ET 助孕的 高龄患者采取何种收益最大的助孕方案值得每一位 生殖医生的深思 但由于本研究随访的行黄体期促 排卵方案的病例数较少, 将黄体期促排卵方案在高 龄 IVF 患者中推而广之尚需大量的前瞻性临床研 究进一步佐证 参考文献 : [1] REVELLI A, CASANO S, SALVAGNO F, et al. Milder is better Advantages and disadvantages of mild ovarian stimulation for human in vitro fertilization[j]. Reprod Biol Endocrinol, 2011, 9(42): 25. [2] LAMAZOU F, FUCHS F, GRYNBERG M, et al. Cancellation of IVF-ET cycles: poor prognosis, poor responder, or variability of the response to controlled ovarian hyperstimulation? An analysis of 142 cancellations[j]. Gynecol Obstet Biol Reprod, 2012, 41(12): 41-47. [3] BANCSI LF, BROEKMANS FJ, LOOMAN CW, et al. Impact of repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovari-
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