2014年中文第5期(copy)(copy)(copy)(copy)

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1 HCG 注射日血清雌孕激素对试管婴儿妊娠结局的影响 周丹妮, 杨菁, 吴庚香, 李赛姣, 余楠, 赵萌, 文妍琪 ( 武汉大学人民医院生殖医学中心, 武汉 ) [ 摘要 ] 探究体外受精 胚胎移植 / 单精子卵泡浆内注射 - 胚胎移植 (IVF/ICSI) 患者注射人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 日血清雌孕激素水平对妊娠结局的影响 回顾分析武汉大学人民医院生殖医学中心 2011 年 9 月 2012 年 9 月符合相关条件行 IVF 的新鲜周期患者 例, 按血清孕酮值将其分为两组进行比较, 低孕酮组 HCG 日血清孕酮值 <2.0 pg/ml, 高孕酮组 HCG 日血清孕酮值 2.0 pg/ml; 再按照孕酮与雌二醇比值 (P/ E 2) 分为两组, 以 0.6 作为 P/E 2 切点 比较两组间的女方年龄 不孕年限 基础卵泡刺激素 (FSH) 值 促性腺激素 (Gn) 天数 Gn 用量 获卵数 MII 卵数 受精数 卵裂数 优胚数 移植数 E 2 值 临床妊娠率 胚胎着床率 高孕酮组 Gn 天数 Gn 用量 获卵数 MII 数 卵裂数 E 2 值增加, 但临床妊娠率 胚胎着床率减少 ; 高 P/E 2 比值组女方年龄 基础 FSH Gn 天数 Gn 用量 获卵数 受精数 优胚数 P 值均增加, 妊娠结局无明显差异 HCG 注射日血清孕酮水平过高会降低临床妊娠率及胚胎着床率 [ 关键词 ] 孕酮值 ;HCG 日 ;IVF/ICSI 新鲜周期 ; 临床妊娠率 [ 中图分类号 ] R715.2 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] (2014) 前言试管婴儿是治疗不孕症 提高育龄妇女妊娠率的重要手段, 近年来虽然辅助生殖技术进展迅猛, [1] 但患者妊娠率仍徘徊在 40 % 左右 妊娠结局失败与患者年龄 卵巢反应性 胚胎质量 子宫内膜容受性均有重要相关性 改善子宫内膜容受性是提升妊娠率的关键因素, 而子宫内膜容受性与着床窗期血清雌孕激素水平有关 ; 国外文献中多采用孕酮水平或孕酮与雌二醇比值 (P/E 2) [2,3] 预测妊娠结局 本研究回顾分析了 2011 年 9 月 2012 年 9 月共 例新鲜体外受精 胚胎移植 / 单精子卵泡浆内注射 - 胚胎移植 (IVF/ICSI) 周期患者的临床资料, 旨在探索注射人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 日血清雌孕激素与患者妊娠结局的关系 2 资料与方法 2.1 研究对象本中心回顾分析了 2011 年 9 月 2012 年 9 月实施 IVF/ICSI 新鲜周期助孕治疗的患者共 例 ( 排除因卵巢过度刺激 发热等其他原因行全胚冷冻或取消移植周期 ), 其中 IVF 共 834 例,ICSI 共 436 例 患者平均年龄为 (31.30±4.56) 岁 不孕因素包括 : 盆腔及输卵管因素 (63.91 %) 男方因素 (18.64 %) 子宫内膜异位症 (12.01 %) 卵巢储备能力低下 (4.17 %) 及其他因素 (1.27 %) 2.2 研究方法 资料收集在控制性超促排卵治疗前, 收集患者各项指标 ( 如女方年龄 不孕年限 不孕原因 ) 记录周期中 [ 收稿日期 ] [ 作者简介 ] 杨菁,1958 年出生, 女, 湖北武汉市人, 教授, 博士生导师, 研究方向为生殖内分泌 ; [email protected] 2014 年第 16 卷第 5 期 79

2 促性腺激素 Gn 用量及时间 于注射 HCG 日测定 患者血清孕酮及雌二醇水平 记录获卵数 受精 数 卵裂数 优质胚胎数目 单次移植胚胎数 移植 胚胎后 14 d 查血 HCG 水平 若为阳性则定期查血 HCG 孕 酮 至 移 植 后 30 d 行 超 声 实 时 显 像 检 查 组 <0.5 pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml 以 及 2.5 pg/ml 组 比较不同血清孕酮水平患者的临床妊娠率及 着床率 结果显示当血清 P 值 > 于 2 ng/ml 时 新鲜 周期的临床妊娠率及着床率呈下降趋势 见图 1 孕囊数 IVF/ICSI 方案 本研究中 例 IVF/ICSI 新鲜周期常规采用 长方案进行垂体降调 子宫内膜异位症患者采用超 长方案降调 卵巢储备功能较差者采用短方案降调 节 长方案降调为月经周期第 21 天 D21 开始使 用 GnRH-a(达必佳 达菲林)0.1 mg/d 皮下注射 达降 调标准后改为 0.05 mg/d 对于月经周期不规律者 采用口服避孕药 达英 35 行预处理 口服 1 3 个周 期 于 D21 开始给予 GnRH-a 0.05 mg/d 皮下注射 达到降调标准后 根据患者年龄及窦卵泡数 基础 卵 泡 刺 激 素 FSH 给 予 重 组 促 卵 泡 素 ( 果 纳 芬) U/d 应用 5 d 后根据卵泡发育情况及血清 激素水平调整用量 第 7 9 天应用人绝经期促性腺 激素(丽珠医药) U 当患者双侧卵巢中有多 个 卵 泡 平 均 直 径 16 mm 时 于 当 晚 肌 注 HCG U 并于 h 后在本中心实验室 行阴道 B 超监测下采卵 于 4 6 h 内行体外受精 患 者采卵后收住入院 于 2 3 d 后行胚胎移植 至采 卵日起患者每日肌注黄体酮 80 mg 移植后第 12 天 根 据 查 血 HCG 结 果 酌 情 减 少 黄 体 酮 用 量 在 怀 图 1 孕酮水平与妊娠结局的关系 Fig. 1 The relationship between serum progesterone levels and pregnancy outcome 孕 3 个月时停用黄体酮 移植后 30 d 行阴道 B 超检 查 B 超下见孕囊 胎芽 胎心可确定为临床妊娠 短方案于月经第2天开始肌注0.05 mg/d的gnrh-a 降 调节直至 HCG 日 月经第 3 天促排卵 促排卵药物 用法同长方案 激素水平测定 采用化学发光免疫分析测定血清中 FSH 黄体 生产素 LH 雌二醇 E2 P 及 HCG 含量(ADIVA centaur 美国) 统计方法 采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析 概率数据 比较采用四格表 x2 检验 计量资料采用 t 检验 结果 不同孕酮水平与妊娠结局的关系 本 研 究 中 将 HCG 日 孕 酮 值 划 分 为 以 下 六 80 中国工程科学 3.2 高孕酮组与低孕酮组各项指标的比较 以 P 值 2.0 ng/ml 作为切点 其中高孕酮组 129 例 低孕酮组 例 比较两组间的女方年龄 不 孕年限 基础 FSH 值 Gn 天数 Gn 用量 获卵数 MII 卵数 受精数 卵裂数 优胚数 移植数 E2 值 临床妊 娠率 胚胎着床率 结果如表 1 所示 孕酮值升高与 Gn 天数 Gn 用量 获卵数 MII 数 卵裂数 E2 值呈正 相关 但与临床妊娠率 胚胎着床率负相关 结果显示 随着血清孕酮的升高 临床妊娠率 胚胎着床率显著下降 孕酮的升高可能与 Gn 用量 有关 Gn 用量越多 新鲜周期患者募集到的卵泡也 越多 导致血清雌二醇 孕酮水平增加 获卵数增 加 从而受精数 MII 卵子数 卵裂数均增加 但值 得关注的是 高孕酮组虽获卵数增加 但其优质胚

3 胎数目无明显变化, 且妊娠率 着床率均降低 表 1 新鲜 IVF/ICSI 周期中高孕酮组与低孕酮组相关指标的比较 Table 1 Related indicators in high progesterone group compared with low progesterone group of fresh IVF/ICSI cycle 项目 低孕酮组 高孕酮组 P 值 不孕年限 5.05± ± 女方年龄 31.19± ± 基础 FSH ± ± Gn 天数 11.79± ±2.170 Gn 用量 33.82± ± 获卵数 11.57± ±6.963 受精数 8.06± ± MII 数 6.92± ± 卵裂数 7.91± ± 优胚数 4.45± ± 移植数 2.13± ± E2 值 /(pg ml -1 ) 临床妊娠率 /% 胚胎着床率 /% ± ± Fig. 2 图 2 孕酮 / 雌二醇与妊娠结局的关系 The relationship between serum progesterone/ estradiol and pregnancy outcome 3.3 孕酮 / 雌二醇与妊娠结局的关系因为孕酮 ( 分子质量 Da) 水平与获卵数 雌二醇 ( 分子质量 Da) 水平正相关, 采用 HCG 注射日孕酮与雌二醇比值 (P/E 2) 来预测妊娠结局, 本研究中将 HCG 日孕酮 / 雌二醇划分为 <0.2, 0.2~0.4,0.4~0.6,0.8~1.0 以及 1.0 组 比较不同血清孕酮水平患者的临床妊娠率及着床率, 结果显示当 P/E 2 大于 0.6 时, 新鲜周期的临床妊娠率及着床率呈下降趋势 ( 见图 2) 3.4 孕酮 / 雌二醇分组各项指标的比较以 0.6 作为 P/E 2 切点, 其中 P/E 组 91 例,P/E 2<0.6 组 例 比较两组间的女方年龄 不孕年限 基础 FSH 值 Gn 天数 Gn 用量 获卵数 MII 卵数 受精数 卵裂数 优胚数 移植数 P 值 E 2 值 临床妊娠率 胚胎着床率 结果如表 2 所示, 孕酮 / 雌二醇升高与女方年龄 基础 FSH Gn 天数 Gn 用量 获卵数 受精数 优胚数 P 值呈正相关, 但与临床妊娠率 胚胎着床率无明显相关性 表 2 Table 2 新鲜 IVF/ICSI 周期孕酮 / 雌二醇分组相关指标的比较 项目 不孕年限 女方年龄 基础 FSH Gn 天数 Gn 用量 获卵数 受精数 MII 数 卵裂数 优胚数 移植数 P 值 /(ng ml -1 ) E2 值 /(pg ml -1 ) 临床妊娠率 /% 胚胎着床率 /% Indicators in high progesterone/estradiol group and low group in fresh IVF/ICSI cycles P/E2< ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± P/E ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± P 值 年第 16 卷第 5 期 81

4 结果显示, 孕酮 / 雌二醇偏高, 可能是由于女方 年龄 基础 FSH 高, 导致促排卵效果不明显, 故而 Gn 剂量增加, 用药周期较长, 募集的卵泡数目也明显 低于另一组 导致产生的雌激素减少, 受精数 MII 数 卵裂数 优胚数均减少 但由于新鲜周期两组 间的移植胚胎数目相近, 新鲜周期的临床妊娠率以 及胚胎着床率无统计学差异 4 讨论 4.1 HCG 日血清孕酮来源 [4] Fleming 等的研究认为,IVF 周期中孕酮的分 泌主要与卵泡数 FSH 对颗粒细胞的刺激以及 LH 对卵泡膜细胞作用 ( 促进孕酮向雄激素和雌激素转 化 ) 有关 而 P/E 2 比值的升高则是卵巢储备功能下 降的表现, 卵泡发育不良, 多个卵泡同时发育, 产生 过多的孕酮 [5] 根据两细胞 - 两促性腺激素理论, 孕 酮作为雌 雄激素的中间产物, 在 FSH LH 作用下, 通过颗粒细胞及卵泡膜转化为雌激素 雄激素 在 普通人群中, 由于早发 LH 峰可能导致血清孕酮水 平提前升高 但在 IVF 周期中由于 GnRH-a 的降调 节作用,LH 峰很少出现, 故而 HCG 日孕酮升高与 LH 关联不大 本研究显示 :HCG 日孕酮水平与获 卵数 E 2 值有明显相关性 可推测 HCG 日提前升高 的 P 值可能与促排卵过程中多卵泡同时发育有关 [6] 而 Kiliçdag 等的研究也认为 HCG 日孕酮水平的升 高与卵泡数目有关, 卵子 - 卵丘复合体增多, 颗粒细 胞作用不断累积致使孕酮升高 4.2 界值的设定 目前大部分关于 HCG 日孕酮水平的文献是用 受试者工作特征 (ROC) 曲线来探寻其与妊娠结局的 关系, 但这两者之间并非线性关系 ROC 曲线是反 映敏感性和特异性连续变量的综合指标 本研究 中所采用的 P 值为治疗时的测量值 因此, 批间测 定以及批内测定存在变异系数, 不能得出相应 P 值 的真阳性率 假阳性率, 故而无法采用 ROC 曲线决 定界值 此外, 消除批间测定以及批内测定的变异 系数, 需集中所有患者的血清再次统一检测 P 值, 但 临床上还需根据当时所测得的结果调整治疗方案, 故其可行性小 因而认为 ROC 曲线这一评估方法 并不适合本研究 为了探索孕酮水平 P/E 2 的界值, 本研究将孕酮 水平 P/E 2 分为多个区间, 分别统计不同孕酮水平 P/E 2 区间临床妊娠率与胚胎着床率, 观察趋势设定 界值 4.3 HCG 日雌孕激素水平对妊娠结局的影响 目前 HCG 日血清雌孕激素水平是否影响 IVF/ ICSI 的妊娠结局一直倍受争议 有研究认为孕酮 升高负面影响 IVF/ICSI 妊娠结局 [3], 但也有报道其 对 IVF/ICSI 结局无不良影响 [7], 甚至有孕酮升高增 加 IVF 妊娠率的报道 [8] 还有研究认为 P/E 2 与孕酮 水平预测妊娠结局更为可靠 [9] 由于近年来试管婴儿用药方案的不断改进, 本 研究选取一年中新鲜周期的患者, 减少了用药方案 差异性, 是首个关于 HCG 日血清雌孕激素水平的大 样本研究 结果显示,HCG 日血清孕酮升高可能与 Gn 用量有关, 获卵数 受精数 MII 卵子数 卵裂数 增加, 但临床妊娠率 胚胎着床率显著下降 高孕 酮组虽获卵数增加, 但其优质胚胎数目无明显变 化, 且妊娠率 着床率均降低 推测因 Gn 用量而导 致的高孕酮虽能提升获卵数, 但并不能真正有效提 高卵子的质量, 可能还影响子宫内膜容受性, 导致 胚胎着床率下降 而孕酮 / 雌二醇偏高与女方年龄 基础 FSH 高 卵巢储备功能下降有关 故而促排卵 效果不明显, 所需的 Gn 剂量增加, 用药周期延长, 募集的卵泡数目减少 导致产生的雌激素减少, 受 精数 MII 数 卵裂数 优胚数均减少 但由于新鲜 周期两组间的移植胚胎数目相近, 新鲜周期的临床 妊娠率以及胚胎着床率无统计学差异, 故 P/E 2 不能 作为预测 IVF 周期妊娠结局的指标 P/E 2 升高是否 影响妊娠结局还需进一步的大样本随机对照研究 胚胎种植成功最关键的因素之一是子宫内膜 的容受性 目前的研究认为, 雌孕激素水平及其在 子宫内膜的受体共同调节子宫内膜的同步发育以 [10] [11] 及容受性 Melo 等关于赠卵的研究发现,HCG 日血清孕酮水平升高, 并不影响供卵者的卵母细胞 受精率及卵裂率, 而受卵者的种植率 临床妊娠率 也无统计学差异, 提示孕酮水平升高对卵母细胞质 [12] 量影响不明显, 而影响子宫内膜容受性 Li 等的 研究发现,HCG 日 P 值 1.25 ng/ml 时, 使子宫内膜 提前转化为分泌期内膜, 导致种植窗改变而影响子 宫内膜对胚胎的容受性, 导致妊娠结局改变 Nikas [13] 等在电镜下观察发现,IVF 周期中晚卵泡期的血 清孕酮水平提前升高使子宫内膜的胞饮突过早形 成, 从而提前关闭种植窗, 降低胚胎种植率 Labar- [14] ta 等的研究表明,HCG 日血清孕酮水平升高导致 内膜基因表达的显著改变 也有研究提示新鲜周 82 中国工程科学

5 期内膜容受性的改变与高 E 2 水平 孕激素以及雌孕 激素的平衡有关 [15] 5 结语 综上所述, 本研究显示 HCG 注射日血清孕酮水 平过高会降低临床妊娠率及胚胎着床率, 而孕酮值 2.0 ng/ml 为其界值点 而 IVF/ICSI 患者的临床妊 娠率以及胚胎种植率还受到多方面因素的影响, 且 不同患者血清激素水平的变化也存在个体差异性, 因此,HCG 日高雌 孕激素水平与妊娠结局相关性 及其对胚胎着床的影响机制仍有待进一步研究 为了避免 HCG 日高孕酮水平对妊娠结局的潜 在影响, 对于 HCG 日高孕酮水平的患者可取消新鲜 周期, 行全胚冷冻 或结合 B 超监测卵泡生长情况, 提前注射 HCG 使用糖皮质激素来改善子宫内膜的 种植环境 参考文献 [1] Aflatoonian A,Oskouian H,Ahmadi S,et al. Can fresh embryo transfers be replaced by cryopreserved- thawed embryo transfers in assisted reproductive cycles? A randomized controlled trial [J]. Journal of Assisted Reproduction and Genetics,2010,27(7): [2] Cetinkaya E S,Berker B,Aytac R,et al. The value of the progesterone-to-estradiol ratio on the day of HCG administration in predicting ongoing pregnancy and live birth rates in normoresponders undergoing GnRH antagonist cycles [J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2013,170(2): [3] Papanikolaou E G,Pados G,Grimbizis G,et al. GnRH-agonist versus GnRH- antagonist IVF cycles:is the reproductive outcome affected by the incidence of progesterone elevation on the day of HCG triggering? A randomized prospective study [J]. Human Reproduction,2012,27(6): [4] Fleming R,Jenkins J,Julian Jenkins,et al. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles [J]. Reproductive Biomedicine Online, 2010,21(4): [5] Younis J S,Simon A,Laufer N. Endometrial preparation:lessons from oocyte donation [J]. Fertility and Sterility,1996,66 (6): [6] Kiliçdag E B,Haydardedeoglu B,Cok T,et al. Premature progesterone elevation impairs implantation and live birth rates in GnRH-agonist IVF/ICSI cycles [J]. Archives of Gynecology and Obstetrics,2010,281(4): [7] Martínez F,Coroleu B,Clua E,et al. Serum progesterone concentrations on the day of HCG administration cannot predict pregnancy in assisted reproduction cycles [J]. Reproductive Biomedicine Online,2004,8(2): [8] Doldi N,Marsiglio E,Destefani A,et al. Elevated serum progesterone on the day of HCG administration in IVF is associated with a higher pregnancy rate in polycystic ovary syndrome [J]. Human Reproduction,1999,14(3): [9] Lee F K,Lai T H,Lin T K,et al. Relationship of progesterone/ estradiol ratio on day of hcg administration and pregnancy outcomes in high responders undergoing in vitro fertilization [J]. Fertility and Sterility,2009,92(4): [10] OzturkS,Demir R. Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uteriner eceptivity and embryo implantation [J]. Histol Histopathol,2010,25: [11] Melo M A B,Meseguer M,Garrido N,et al. The significance of premature luteinization in an oocyte-donation programme [J]. Human Reproduction,2006,21(6): [12] Li R,Qiao J,Wang L,et al. Serum progesterone concentration on day of HCG administration and IVF outcome [J]. Reproductive Biomedicine Online,2008,16(5): [13] Nikas G,Makrigiannakis A. Endometrial pinopodes and uterine receptivity [J]. Annals of the New York Academy of Sciences, 2003,997(1): [14] Labarta E,Martínez-Conejero J A,Alamá P,et al. Endometrial receptivity is affected in women with high circulating progesterone levels at the end of the follicular phase:a functional genomics analysis [J]. Human Reproduction,2011,26(7): [15] Macklon N S,van der Gaast M H,Hamilton A,et al. The impact of ovarian stimulation with recombinant FSH in combination with GnRH antagonist on the endometrial transcriptome in the window of implantation [J]. Reproductive Sciences,2008, 15(4): 年第 16 卷第 5 期 83

6 The effect of HCG-day serum progesterone and estradiol concentrations on pregnancy outcomes in IVF/ICSI-ET cycles Zhou Danni,Yang Jing,Wu Gengxiang,Li Saijiao, Yu Nan,Zhao Meng,Wen Yanqi (Reproductive Medicine Center in Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan ,China) [Abstract] To evaluate the effect of serum progesterone and estradiol concentrations on day of injecting human chorionic gonadotropinon(hcg) on the pregnancy outcomes in the invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) patients. From Sep to Sep. 2012,1 270 fresh IVF cycles who comply with relevant conditions were analyzed retrospectively in Reproductive Medicine Center in Renmin Hospital of Wuhan University. And according to the serum progesterone value,the patients are divided into two groups,one group is the value of serum progestrone which is less than 2.0 pg/ml on the day of injecting HCG,the other is the value of serum progestrone which is equal or greater than 2.0 pg/ml on the day of injecting HCG.Then in terms of the ratio about progesterone and estradiol (P/E 2),the patients are divided into two groups with 0.6 as P/E 2 cut-off point. Compared women s age,duration of infertility,basic follicle stimulating hormone (FSH) values,the total doses of gonadotropin,the duration of stimulation,number of oocytes retrieved,number of MII oocytes,number of fertilization, number of cleavage,number of high qualified embryo,number of embryos transferred per cycle,estradiol level on the HCG day,clinical pregnancy rate (%),embryo implantation rate (%). The higher concentration of progesterone group had more total doses of gonadotropin, duration of stimulation,number of oocytes retrieved,number of MII oocytes,number of cleavage,e 2 value,but the clinical pregnancy rate, embryo implantation rate were statistically decrease. There was an increase in the age of female patien, basic FSH values and total doses of gonadotropin, duration of stimulation,number of oocytes retrieved, number of fertilization, number of high qualified embryo,p values in higher P/E 2 ratio group. However, there was no obvious difference was found between the pregnancy outcome. Conclusion on day of injecting HCG,serum progesterone levels can reduce clinical pregnancy rates and embryo implantation rate. [Key words] the value of serum progestrone;on day of injecting HCG;fresh IVF/ICSI cycles;clinical pregnancy rate 84 中国工程科学