第三章体格检查 脊柱四肢与神经系统检查 四川大学华西临床医学院护理系 冯先琼 PhD, RN
学习目标 掌握 : 脑膜刺激征的表现 检查方法及临床意义肌力程度分级熟悉 : 浅感觉 深感觉 复合感觉的内容深浅反射检查方法及内容肌张力的检查方法及异常的临床意义了解 : 脊柱检查的内容常见的关节形态异常 12 对脑神经的功能及检查方法共济失调的检查方法
第九节脊柱与四肢检查
一 脊柱检查 (Examiatio of spie)
脊柱检查 体位 : 双足并拢站立, 双下肢直立, 双手自然下垂 方法 : 以视诊为主, 结合触诊 叩诊 内容 脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛
脊柱弯曲度 ( 视诊 ) 脊柱的生理弯曲 : 颈椎稍前凸 胸椎稍后凸 腰椎明显前凸 骶椎明显后凸 S 形 脊柱前凸 脊柱后凸 脊柱侧凸 常见于大量腹水 晚期妊娠 腹部巨大肿瘤病人 驼背 : 常见于佝偻病 胸椎结核 强直性脊柱炎 胸椎骨折 姿势性 : 儿童发育期坐立姿势不正 椎间盘脱出症 脊髓灰质炎后遗症 器质性 : 脊柱发育不全 肩部畸形等
脊柱的运动 方法 脊柱活动度 颈椎 腰椎为活动度较大胸椎活动度较小骶椎 尾椎几乎无活动性 在病人活动的情况下视诊 : 前屈 后伸 侧弯 旋转 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 30-45 度 40-45 度 各 40-45 度 60-80 度 腰椎 45 度 30-35 度各 30 度 30-45 度 活动受限或疼痛 : 常见于颈椎 腰椎外伤 骨折 ; 增生性关节炎 ; 肌肉 韧带劳损等 异常
脊柱压痛与叩击痛 压痛 脊柱压痛 : 脊椎结核 腰椎间盘突出症脊柱两旁肌肉压痛 : 急性 慢性腰背肌劳损 叩击痛 直接叩诊法 : 用叩诊锤或手指直接叩击脊柱棘突间接叩诊法 : 右手叩击左手 ** 叩击痛常见于脊柱结核 骨折及椎间盘突出
二 四肢与关节 检查以视诊和触诊为主 观察四肢与关节的形态 活动 / 运动情况 正常人四肢与关节左右对称, 形态正常, 无肿胀与压痛, 活动正常
( 一 ) 形态异常
( 二 ) 运动障碍 关节的活动度 : 主动 被动 做屈 伸 内收 外展 旋转运动, 观察关节活动情况 炎症创伤肿瘤退行性变 关节运动障碍
第十节神级系统检查
神经检查的内容 一 脑神经二 感觉功能检查三 运动功能检查四 神经反射检查五 自主神经功能
神级系统检查需要的器具 叩诊锤 128 Hz 音叉 检眼镜 笔式电筒 棉签 大头针等等
一嗅 二视 三动眼 ; 四滑 五叉 六外展 ; 七面 八听 九舌咽 ; 十迷 十一副 十二舌下完!! 一 脑 神 经
脑神经名称性质功能 I 嗅神经感觉嗅觉 II 视神经感觉视觉 III 动眼神经 运动 眼外肌运动 ( 向外上 外下 内上 - 支配上直肌 内直肌 下直肌和下斜肌 ) 瞳孔收缩 眼睑上提 IV 滑车神经运动眼外肌运动 ( 向内下 - 支配上斜肌 ) V 三叉神经 运动 感觉 咀嚼肌运动 ( 支配咀嚼肌和颞肌 ) 面部感觉 VI 外展神经运动眼外肌运动 ( 向外侧 - 支配外直肌 ) VII 面神经 运动 感觉 面部表情肌舌前 2/3 味觉 VIII 位听神经 感觉 听觉 ( 耳蜗支 ) 平衡觉 ( 前庭支 ) IX 舌咽神经 运动 感觉 X 迷走神经 运动 感觉 腭垂 软腭部位的运动舌后 1/3 味觉 咽喉部位的运动 心跳 肠蠕动咽部 喉部及内脏的感觉 XI 副神经运动斜方肌 胸锁乳突肌的运动 XII 舌下神经运动舌的运动
I 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别闻醋 酒 烟 香皂等注意区分是鼻腔病变还是嗅神经病变引起的嗅觉改变
II 视神经 视力 视野 眼底检查
III 动眼神经 运动神经 : 上支 - 支配上直肌 提上睑肌下支 - 内直肌 下直肌 下斜肌 瞳孔括约肌和睫状肌 观察是否有上睑下垂 眼球运动 ( 向外上 外下 内上 ) 瞳孔对光反射 ( 直接 间接光反射 )
IV 滑车神经 运动神经 检查眼外肌活动 ( 向内下运动 ) 支配上斜肌 VI 外展神经 运动神经 检查眼外肌活动 ( 向外运动 ) 支配外直肌
V 三叉神经 混合性神经 : 运动和感觉运动纤维支配咀嚼肌和颞肌 检查法 : 嘱患者张口, 感觉张口时的肌力 感觉纤维有三个分支 : 眼支上颌支下颌支检查法 : 区域的痛觉
VII 面神经 v v v 为混合性神经 v 运动纤维支配面部表情肌运动 v 感觉纤维分布于舌前 2/3 检查 : 观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称中枢性面瘫与周围性面瘫 l 皱眉 皱额 l 闭眼 鼓腮 l 示齿 吹口哨
中枢性 VS 周围性面瘫? ** 整个面部还是颜面下部肌肉受累
VIII 听神经 听力检查 粗测法和精确测法 前庭功能检查
IX 舌咽神经 X 迷走神经 二者传导路径非常靠近, 难以区分, 常合并检查 先询问有无声嘶 吞咽困难 饮水呛咳? 让患者发 啊 的音, 并观察软颚上抬情况 后 1/3 舌的味觉 --- 舌咽神经
XI 副神经 运动纤维支配胸锁乳突肌和斜方肌 检查 : 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头
XII 舌下神经 运动纤维支配舌头运动 检查 : 让患者伸出舌头, 观察是否有偏斜 舌肌萎缩或震颤 双侧舌下神经受损时患者多伴语言及吞咽困难
二 感觉功能 检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中嘱患者闭上眼睛注意左右对比注意肢体近端和远端对比检查感觉障碍时, 尽量勾勒出感觉障碍范围
( 一 ) 浅感觉 痛觉 用大头针尖均匀轻刺皮肤痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损 触觉 用棉签轻轻触及病人皮肤触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后束病损 温度觉 冷热水测试病人皮肤温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损
( 二 ) 深感觉 v 运动觉 v 闭目, 摆弄病人手指 / 脚趾, 问病人 向上 向下? v 位置觉 v v 振动觉 闭目, 将肢体放在身体的不同位置, 请病人描述 v v 用振动的音叉放在病人的骨隆起部, 询问病人有无震动感 深感觉障碍见于脊髓后索损害
( 三 ) 复合感觉 是大脑综合分析和判断的结果 皮质感觉 q q q q 皮肤定位觉两点辨别觉体表图形觉实体觉
三 运动功能 观察 / 检查 : 肌力 肌张力 不随意运动 共济运动
( 一 ) 肌力 *** muscle power/stregth 嘱患者抵抗阻力活动肌肉, 检查肌力 检查时需双侧对比 肌力分级从 0~5 级
肌力的分级 肌力分 6 级 0 级 : 完全瘫痪 1 级 : 仅见肌肉轻微收缩, 无肢体运动 2 级 : 肢体可水平移动, 但不能抬离床面 3 级 : 肢体能抬离床面, 但不能拮抗阻力 4 级 : 能作拮抗阻力运动, 但肌力有不同程度的减弱 5 级 : 正常肌力
肌力
( 二 ) 肌张力 muscle toe 肌张力 静息状态下肌肉的紧张度 检查 : 嘱患者放松触摸肌肉的硬度伸 屈患者的腕 肘 肩 膝 踝关节正常被动活动关节时, 存在的阻力为肌张力
肌张力异常 肌张力增高 阻力增高 上运动神经元 ( 锥体束系统 ) 基底节 ( 锥体外系统 ) 肌张力降低 阻力降低 周围神经炎 脊髓前角灰质炎或小脑病变等
( 三 ) 不随意运动 Ø 随意肌不自主收缩产生的无目的的异常动作 Ø 震颤 : 不自主的 有节律的颤动 Ø 静止性震颤 : 见于帕金森 Ø 姿势性震颤 : 见于甲亢 焦虑状态等 Ø 动作性震颤 : 见于小脑疾患 Ø 手足搐搦 : 手足肌肉紧张性痉挛 低钙 Ø 舞蹈样运动 : Ø 面肌快速 不规则 无目的 不对称运动 Ø 多见于儿童期脑风湿病变
( 四 ) 共济运动 动作的完成依赖某组肌群协调一致的运动, 协调有赖于小脑 前庭神经 深感觉及椎体外系的参与 指鼻试验 跟膝胫试验 快速轮替运动 闭目难立征
四 神经反射 reflex ( 一 ) 浅反射 ( 二 ) 深反射 ( 三 ) 病理反射 ( 四 ) 脑膜刺激征
( 一 ) 浅反射 刺激皮肤 粘膜或角膜引起的反应 角膜反射 腹壁反射 : 用棉签轻划一侧腹壁, 引起同侧腹肌收缩. 反射中枢 : 胸髓 7-8,9-10,11-12 提睾反射 : 用棉签轻划大腿内侧缘, 引起同侧睾丸上提. 反射中枢 : 腰髓 1-2
( 二 ) 深反射 刺激骨膜 肌腱引起的反应 肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射
腱反射敲击手法
肱二头肌反射 反射中枢 : 颈髓 5~6 节
肱三头肌反射 反射中枢 : 颈髓 7~8 节
膝反射 反射中枢 : 腰髓 2~4 节
跟腱反射 反射中枢 : 骶髓 1~2 节
( 三 ) 病理反射 u 当锥体束病损以及休克 昏迷 麻醉时, 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为病理反射 Babiski = 巴彬斯基征 用棉签杆沿病人足底外侧缘由后向前划 Oppeheim = 奥本海默征 用拇指与食指从膝关节沿胫骨前下划 Gordo = 戈登征 用力挤压腓肠肌 Hoffma= 霍夫曼征 快速弹刮病人中指指甲, 出现掌屈
病理反射 Oppeheim Babiski Gordo Hoffma
( 四 ) 脑膜刺激征 *** u 为脑膜受激惹的表现 u 常见于 : 脑膜炎 蛛网膜下强出血等 u 表现 : 颈项强直 Kerig Sig Brudziski Sig
脑膜刺激征阳性 : 颈项强直 + 屈颈阻力增加 Kerig Sig( 克氏征 ) 髋 膝关节屈曲 伸膝困难 (+) Brudziski Sig( 布鲁金氏征 ) 头部前屈 出现两侧膝关节和髋关节同时屈曲 (+)
五 自主神经功能 u 自主神经 : 交感和副交感神经 u 主要功能 : 调节内脏 血管 竖毛肌和腺体 u 检查 : u 一般观察 : 皮肤粘膜 出汗情况 u 自主神经反射 : u 眼心反射 u 卧立试验 u 皮肤划纹试验 u 竖毛试验等 重要参考资料 : 神经系统检查 http://v.youku.com/v_show/id_xmzcymzc0nja4.html