Microsoft Word - Vol11,No1,Feb,2010.doc
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- 禹 江
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1 P1 Vol11,No1.Feb,2010 高壓壓縮氣體引起的大腸直腸傷害 病例報告 Barotrauma of the Colorectum caused by High-pressure Compressed Air: A Case Report 消化系外科 黃敬文醫師 一名 37 歲的男性因為嚴重的腹痛 腹脹及呼吸窘迫, 被同事送到本院急診處 根據他的同事描述, 因為這位病人在工廠工作時, 發現他的褲底沾有灰塵, 所以病人的同事就拿高壓壓縮氣體的噴嘴靠近肛門處清理褲底, 這位病人馬上就感到嚴重的腹痛 腹脹及呼吸窘迫 在本院急診處, 病人心跳每分鐘 81 下, 血壓 136/96 mmhg 呼吸急促淺快, 每分鐘 24 次 理學檢查發現病人的腹部明顯脹大, 廣泛性僵硬及壓痛, 敲診發現有鼓音 直腸檢查沒有發現任何的內在及外在的傷口, 也沒有流血 抽血檢查發現 WBC( 白血球 ) 12000/μL,hemoglobin( 血紅素 )14.6 g/dl,crp( 發炎指數 )54.4 g/dl 胸部 ( 圖一 A) 及腹部 X-ray( 圖一 B) 檢查發現張力性氣腹 (tension pneumoperitoneum) 及橫膈上升 腹部電腦斷層掃描 (abdominal CT scan)( 圖二 ) 檢查發現乙狀結腸及直腸破裂及張力性氣腹 所以我們就實施緊急手術 在術中, 發現乙狀結腸腸系膜充滿空氣 (pneumomatosis) 及糞便, 在打開後腹膜腔後, 我們發現乙狀結腸後壁爆裂 ( 大約 4 公分 ) 及直腸腸壁漿膜裂開 ( 大約 2 公分 ), 於是我們將爆裂的乙狀結腸切斷加上極端對端吻合, 再將直腸腸壁漿膜裂開縫合 術後病人恢復良好, 病人在術後第 5 天恢復飲食, 第 8 天出院 討論 高壓壓縮氣體引起的大腸直腸傷害並不常見 在 1904 年,Stone 報告第一個這樣的病例, 雖然給予腹部減壓, 但是並人仍然於 3 小時候死亡 在 1996 年,Mirazayan 報告一個因為高壓壓縮氣體引起直腸傷害, 而造成同時存在皮下氣腫 (subcutaneous emphysema) 縱膈內積氣 (pneumomediastinum) 氣胸 (pneumothorax) 心包膜積氣 (pneumopericardium) 及氣腹 (pneumoperitoneum), 因為並沒有腹膜炎癥像, 而且病人的生命現象穩定, 所以採取保守療法, 病人也順利出院
2 P2 高壓壓縮氣體引起之大腸直腸傷害的臨床表徵, 取決於灌近的空氣的量及速度 大腸直腸內的壓力 是否有大腸直腸破裂及糞便溢出 常見的症狀包括嚴重的腹痛 腹脹及腹膜炎癥像 ( 如廣泛性腹部僵硬 壓痛及反彈痛 ) 等 張力性氣腹 (tension pneumoperitoneum) 也是常見的症狀, 而且會造成呼吸窘迫, 甚至會造成血液動力學的不穩定 至於高壓壓縮氣體引起之大腸直腸傷害的診斷, 很容易經由病史 臨床表徵 理學檢查及影像學檢查 ( 胸部和腹部 X-ray 腹部電腦斷層掃描 ) 治療方面, 如果出現腹膜炎癥像 ( 如廣泛性腹部僵硬 壓痛及反彈痛等 ), 或呼吸窘迫, 甚至血液動力學不穩定, 就必須實施緊急手術 圖一 影像學檢查檢查發現張力性氣腹 (tension pneumoperitoneum) 及橫膈上升 A: 胸部 X-ray B: 腹部 X-ray 1A 1B 圖二 腹部電腦斷層掃描發現乙狀結腸腸系膜充滿空氣 (pneumomatosis)( 箭號 ) 及大量的氣腹 (pneumoperitoneum)( 箭頭 )
3 P3 Reference 1. Stone GW. Rupture of the bowel caused by compressed air. Lancet 1904; 2: Mirzayan R, Cepkinian V, Asensio JA. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, pneumopericardium, and pneumoperitoneum from rectal barotraumas. J Trauma Dec; 41(6): Suh H, Kim YJ, Kim SK. Colorectal injury by compressed air. J Korean Med Sci. 1996; 11: Zechel GL. Pneumatic rupture of colon as an industrial injury. Sequential appearance of symptoms. JAMA 1975; 233: Andrews EW. Pneumatic rupture of the intestine: a new type of industrial accident surgery. Gynecol Obstet. 1911; 12:63-64.
4 P4 大腸管狀絨毛樣腺瘤合併反覆化膿性肝膿瘍發作 消化系內科 曾建森主任 盧先生是一位 53 歲男性漁民, 患有糖尿病接受胰導素治療 98 年 3 月因發燒及右上腹痛 3 天至本院求診 住院期間實驗室檢查發現 ALT/AST=66/72, Bil T/D=1.36/0.22, WBC Hb 14.2 Plt 187k, CRP= Glu=452. 腹部超音波及電腦斷層發現肝臟左葉 S2 有 5.3cm 肝膿瘍 (Fig1). 血液培養發現 Klebsiella pneumonia. 病人接受抗生素注射及肝膿瘍引流治療之後症狀改善出院 98 年 7 月再度因發燒求診, 腹部超音波及電腦斷層發現肝臟 S8 及 S4 位置分別有 3cm 及 2cm 大小肝膿瘍 (Fig2) 血液培養發現 Klebsiella pneumonia 病人接受抗生素注射及肝膿瘍引流治療之後症狀改善出院 98 年 10 月病人三度因發燒 4 天求診 電腦斷層發現肝臟右葉有多發性肝膿瘍,S7/8 位置有 4 cm 最大徑肝膿瘍 (Fig3) 血液培養仍發現 Klebsiella pneumonia 病人血糖控制理想, 並無合併膽結石等膽道疾病 糞便潛血呈陰性反應 此次住院病人接受大腸內視鏡檢查, 發現乙狀結腸一 2.5cm 大有莖性息肉 (Fig4) 息肉經內視鏡切除, 病理檢查證實為管狀絨毛樣腺瘤 tubulovillous adenoma 病人接受抗生素注射及肝膿瘍引流治療之後症狀改善出院, 至今未再復發肝膿瘍 討論 化膿性肝膿瘍乃常見之腹腔內感染 除了膽道感染之外, 糖尿病患也很容易發生化膿性肝膿瘍 造成糖尿病患者併發化膿性肝膿瘍的菌種以 Klebsiella Pneumonia 最為常見 雖然眼內炎 endopthalmitis 或其他肝外轉移性化膿症可能致死 大部分化膿性肝膿瘍可經由早期給予引流及抗生素治療得到改善 化膿性肝膿瘍經治療後復發率很低 根據成大醫院之研究, 平均追蹤 6.06 年, 約有 9.1% 之病人復發肝膿瘍 首次發作與第一次復發肝膿瘍平均間隔時間為 3.9 ±3.3 年 本案例病人雖然為糖尿病患, 符合化膿性肝膿瘍之好發族群, 菌種亦為典型之 Klebsiella pneumonia 然而病患接受引流及充分之抗生素治療後, 在 7 個月內發作 3 次肝膿瘍, 病人血糖控制理想 HbA1c=6.8, 亦無膽道疾病存在 必須考慮有其他原因造成反覆肝膿瘍發作 造成化膿性肝膿瘍的原因除了糖尿病及膽道疾病以外, 腹腔內感染如闌尾炎或憇室炎, 消化道惡性腫瘤都有可能發生 4 成左右肝膿瘍病患則原因不明 根據 Hiraoka 等人的報告,41 例肝膿瘍病人中 12 例有癌症, 其中 3 例病人有大腸癌 34% 病人有糖尿病 KP 為最常見菌種 (40.6%), 其次 E coli (18.8%) 至於糖尿病本身是否與大腸癌或息肉發生有關, 需更多研究證實
5 P5 結論 化膿性肝膿瘍好發於糖尿及膽道感染病患, 菌種以 Klebsiella Pneumonia 最為常見 大部分化膿性肝膿瘍可經由早期給予引流及抗生素治療得到改善 化膿性肝膿瘍經治療後復發率很低, 病人若血糖控制理想, 亦無膽道疾病存在 必須考慮有其他原因如闌尾炎, 憇室炎, 消化道惡性腫瘤造成反覆肝膿瘍發作 Fig1 abdominal CT findings of liver abscess in 2009 Mar Fig2 abdominal CT findings of liver abscess in 2009 July
6 P6 消化系病中心臨床論壇 Fig3 abdominal CT findings of liver abscess in 2009 Oct Fig4 colonoscopic finding of villous adenoma Ip, sigmoid colon, under NBI mode
7 P7 Reference 1. Hsiu-Chi Cheng, Wei-Lun Chang, Wei-Ying Chen, Ai-Wen Kao, Chiao-Hsiung Chuang, and Bor-Shyang Sheu, Long-term Outcome of Pyogenic Liver Abscess Factors Related With Abscess Recurrence J Clin Gastroenterol 2008; 42: Lai HC, Chan CY, Peng CY, Chen CB, Huang WH. Pyogenic liver abscess associated with large colonic tubulovillous adenoma. World J Gastroenterol 2006; 12: Wen-Hung Hsu, Fang-Jung Yu, Chien-Han Chuang, Chin-Fan Chen, Chien-Ting Lee, Chien-Yu Lu Occult colon cancer in a patient with diabetes and recurrent Klebsiella pneumonia liver abscess Kaohsiung J Med Sci 2009;25: 編輯顧問 : 陳寶輝編委 : 阮仲洲 ( 主編 ), 羅海韻 ( 副主編 ), 陳明楨, 孫盟舜, 吳志松, 莊永芳, 曾譯諏, 謝展中
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