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1 山 东 科 学 技 术 出 版 社

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3 主 编 Max Aebi, MD, DHC, FRCSC Institute for Evaluative Research in Orthopaedic Surgery University of Bern Stauffacherstrasse Bern Switzerland John K Webb, FRCS, MBBS Spine Unit University Hospital Queen's Medical Centre Nottingham, NG7 UH United Kingdom Vincent Arlet, MD Department Orthopaedic Surgery University of Virginia PO Box Charlottesville VA USA 编 写 人 员 Mauro Alini, PhD AO Research Institute Clavadelerstrasse Davos Platz Switzerland Juan Francisco Asenjo, MD Department of Anesthesia and McGill Pain Centre McGill University Health Centre 650 Cedars Ave D0-5 Montreal QC HG A4 Canada Norbert Boos, MD, MBA Centre for Spinal Surgery University of Zürich University Hospital Balgrist Forchstrasse Zürich Switzerland Christopher Cain, MD, FRACS, MBBS, FAOrthA Adelaide Spine Clinic 5 East Terrace Adelaide SA 5000 Australia Maximilian A Dambacher, MD University Hospital Balgrist Forchstrasse Zürich Switzerland Jason C Datta, MD Sonoran Spine Center 60 North rd Street Suite B Phoenix AZ USA

4 编 写 人 员 Stephen J Ferguson, PhD Institute for Surgical Technologies and Biomechanics University of Bern Stauffacherstrasse Bern Switzerland Brian JC Freeman, MD, FRCS (Tr&Orth) The Centre for Spinal Studies and Surgery Nottingham University Hospitals NHS Trust Queen's Medical Centre Campus Nottingham, NG7 UH United Kingdom Paul Heini, MD Department of Orthopaedic Surgery University of Bern Inselspital Murtenstrasse 00 Bern Switzerland Travis Hunt, MD Central Kentucky Orthopaedics, PLC 40 Lexington Road Georgetown KY 404 USA Keita Ito, MD, ScD AO Research Institute Clavadelerstrasse Davos Platz Switzerland Michael E Janssen, DO Spine Education and Research institute 9005 Grant Street, Suite#00 Denver CO 809 USA Frank Kandziora, MD, PhD Spine Center Center for Musculoskeletal Surgery Charité University Hospital Augustenburgerplatz 5 Berlin Germany Martin Krismer, MD Universitatsklinik für Orthopadie Medizinische Universitat Innsbruck Anichstrasse Innsbruck Austria Frank Langlotz, Dr Phil Dipl-Ing Institute for Surgical Technologies and Biomechanics University of Bern Stauffacherstrasse Bern Switzerland Dante G Marchesi, MD Orthopaedic Surgery and Traumatology Hirslanden Clinique Bois-Cerf Avenue d'ouchy 006 Lausanne Switzerland H Michael Mayer, MD, PhD Spine Center Munich Orthozentrum Munchen Harlachinger Strasse München Germany Jochen Meissner, MD Orthopaedic Hospital Speising Speisinger Strasse 09 4 Wien Austria Serge Nazarian, MD Service d'orthopédie et Chirurgie Vertébrale H pital de la Conception 47 Boulevard Baile 005 Marseille France Andreas G Nerlich, MD, PhD, MSc Klinikum München-Bogenhausen Englschalkingerstrasse München Germany

5 Lutz-Peter Nolte, PhD Institute for Surgical Technologies and Biomechanics University of Bern Stauffacherstrasse Bern Switzerland Michael Ogon, MD Orthopaedic Hospital Speising Speisinger Strasse 09 4 Wien Austria Jean Ouellet, MD, FRCSC McGill Scoliosis and Spine Centre McGill University Montreal Childrens Hospital 00 Tupper Street, C-5 Montreal QC HH P Canada Christopher I Shaffrey, MD Department of Neurological Surgery University of Virginia PO Box 800 Charlottesville VA 908 USA Cyril Solari, MD Service d'orthopédie et Chirurgie Vertébrale H pital de la Conception 47 Boulevard Baille 008 Marseille France Thomas Steffen, MD, PhD, MBA Orthopaedic Research Laboratory McGill University 687 Pine Avenue West, Room Montreal QC HA A Canada Thomas Schlich, MD Department of Social Studies of Medicine McGill University 647 Peel Street Montreal QC HA X Canada 视 频 编 辑 John K O'Dowd, FRCS Orth RealHealth Institute London, W6 9AR United Kingdom

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7 主 译 陈 仲 强 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 袁 文 教 授 上 海 长 征 医 院 骨 科 上 海 市 凤 阳 路 45 号 0000 副 主 译 刘 忠 军 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 陈 德 玉 教 授 上 海 长 征 医 院 骨 科 上 海 市 凤 阳 路 45 号 0000 黄 东 生 教 授 中 山 大 学 附 属 第 二 医 院 骨 科 广 东 省 广 州 市 沿 江 西 路 07 号 500 王 以 朋 教 授 北 京 协 和 医 院 骨 科 北 京 市 东 城 区 王 府 井 帅 府 园 号 0070 姜 建 元 教 授 上 海 华 山 医 院 骨 科 上 海 市 乌 鲁 木 齐 中 路 号 宋 跃 明 教 授 四 川 大 学 华 西 医 院 骨 科 四 川 省 成 都 市 外 南 国 学 巷 7 号 6004 王 新 伟 教 授 上 海 长 征 医 院 骨 科 上 海 市 凤 阳 路 45 号 0000 吴 德 升 教 授 上 海 东 方 医 院 骨 科 上 海 市 浦 东 新 区 即 墨 路 50 号 000 罗 卓 荆 教 授 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 骨 科 西 安 市 长 乐 西 路 5 号 700 倪 斌 教 授 上 海 长 征 医 院 骨 科 上 海 市 凤 阳 路 45 号 0000

8 译 者 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 王 臻 教 授 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 骨 科 陕 西 省 西 安 市 长 乐 西 路 5 号 700 吕 国 华 教 授 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 脊 柱 外 科 湖 南 省 长 沙 市 人 民 中 路 9 号 400 齐 强 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 孙 宇 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 肖 嵩 华 教 授 解 放 军 总 医 院 (0 医 院 ) 骨 科 北 京 市 复 兴 路 8 号 0085 邱 勇 教 授 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 脊 柱 外 科 江 苏 省 南 京 市 中 山 路 号 0008 陈 维 善 教 授 浙 江 大 学 附 属 第 二 医 院 骨 科 浙 江 杭 州 市 解 放 路 88 号 0009 范 顺 武 教 授 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 骨 科 浙 江 杭 州 庆 春 东 路 号 006 郑 召 民 教 授 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 脊 柱 外 科 广 东 省 广 州 市 中 山 二 路 58 号 赵 杰 教 授 上 海 第 九 人 民 医 院 骨 科 上 海 市 制 造 局 路 69 号,7 号 楼 楼 000 郝 定 均 教 授 西 安 红 十 字 会 医 院 神 经 脊 柱 外 科 陕 西 省 西 安 市 南 稍 门 南 郭 路 76 号 郭 昭 庆 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 海 涌 教 授 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 骨 科 北 京 市 朝 阳 区 工 体 南 路 8 号 0000 梁 裕 教 授 上 海 瑞 金 医 院 骨 科 上 海 市 瑞 金 二 路 97 号 0005 秘 书 姜 亮 副 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009 周 方 教 授 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49 号 009

9 前 言 与 致 谢 这 两 卷 脊 柱 外 科 学 教 材 是 50 多 位 作 者 在 AO 出 版 社 的 指 导 下 的 共 同 努 力 的 成 果 当 然 我 们 要 祝 贺 对 本 书 作 出 贡 献 的 所 有 作 者 在 忙 碌 的 工 作 和 家 庭 生 活 之 余, 他 们 抽 出 点 点 滴 滴 的 时 间 完 成 了 本 书 中 的 每 一 个 章 节 在 此, 感 谢 他 们 能 够 如 此 执 着 和 坚 定 地 完 成 这 本 优 秀 的 教 材 同 时, 我 们 要 对 位 于 Dübendorf 的 AO 出 版 社 的 工 作 人 员 表 示 感 谢, 感 谢 他 们 的 支 持 努 力 宝 贵 时 间 以 及 对 本 书 执 着 付 出 Doris Straub Piccirillo 自 始 至 终 为 本 书 付 出 了 全 部 身 心 如 果 没 有 她 的 决 心 和 对 不 同 作 者 的 耐 心 ( 经 常 有 迟 交 书 稿 的 作 者 ), 就 不 会 有 这 本 书 我 们 非 常 感 谢 Zoe Koh 和 她 的 团 队 为 本 书 配 以 精 彩 的 插 图 特 别 要 感 谢 Sandro Isler, 他 的 耐 心 和 一 丝 不 苟 为 本 书 呈 现 了 标 准 的 设 计 和 排 版 这 本 书 是 独 一 无 二 的 高 质 量 的 插 图 便 于 读 者 能 够 更 形 象 地 理 解, 能 够 为 一 台 成 功 的 手 术 做 好 准 备 最 后 我 们 还 要 感 谢 那 些 参 加 本 书 英 文 校 对 录 像 编 辑 目 录 索 引 和 印 刷 / 出 版 的 人 员 Max Aebi Vincent Arlet John K Webb

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11 目 录 Table of contents 前 言 AO 的 教 育 和 教 学 理 念 作 者 MAX AEBI, VINCENT ARLET, JOHN K WEBB 译 者 陈 仲 强 前 言 AO 原 则 在 脊 柱 领 域 的 应 用 5 作 者 MAX AEBI 译 者 陈 仲 强 AO 脊 柱 外 科 历 史 作 者 THOMAS SCHLICH, MAX AEBI 译 者 陈 仲 强 4 脊 柱 生 物 力 学 引 言 作 者 THOMAS STEFFEN 译 者 刘 忠 军 4. 脊 柱 运 动 节 段 和 脊 柱 器 官 的 一 般 生 物 力 学 4 作 者 THOMAS STEFFEN 译 者 刘 忠 军 冷 慧 杰 4. 脊 柱 固 定 生 物 力 学 8 作 者 STEPHEN J FERGUSON, THOMAS STEFFEN 译 者 刘 忠 军 冷 慧 杰

12 5 脊 柱 生 物 学 49 引 言 5 作 者 NORBERT BOOS 译 者 陈 仲 强 5. 运 动 节 段 的 生 物 学 5 作 者 NORBERT BOOS 译 者 陈 仲 强 范 东 伟 5. 衰 老 和 病 理 性 退 变 58 作 者 MAURO ALINI, KEITA ITO, ANDREAS G NERLICH, NORBERT BOOS 译 者 陈 仲 强 范 东 伟 5. 脊 柱 骨 质 疏 松 症 的 生 物 学 68 作 者 MAXIMILIAN A DAMBACHER, NORBERT BOOS 译 者 王 以 朋 5.4 骨 和 骨 替 代 物 融 合 的 生 物 学 76 作 者 DANTE G MARCHESI 译 者 陈 仲 强 范 东 伟 6 脊 柱 外 科 解 剖 8 引 言 85 作 者 SERGE NAZARIAN 译 者 姜 建 元 吕 飞 舟 金 翔 6. 上 颈 椎 87 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 姜 建 元 吕 飞 舟 金 翔 6. 下 颈 椎 9 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 姜 建 元 马 昕 王 洪 立 6. 颈 胸 交 界 区 0 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 姜 建 元 陈 文 钧 金 翔 6.4 胸 椎 09 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 姜 建 元 马 晓 生 王 洪 立 6.5 胸 腰 结 合 部 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 马 敏 吴 德 生

13 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 8 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 马 敏 吴 德 生 6.7 骶 骨 47 作 者 SERGE NAZARIAN, CYRIL SOLARI 译 者 马 敏 吴 德 生 7 脊 柱 内 固 定 5 引 言 5 作 者 VINCENT ARLET 译 者 倪 斌 7. 脊 柱 内 固 定 的 模 块 化 ( 系 统 ) 55 作 者 MAX AEBI 译 者 倪 斌 7. 颈 椎 颈 椎 内 固 定 的 模 块 化 及 演 变 58 作 者 MICHAEL E JANSSEN, JASON C DATTA, VINCENT ARLET 译 者 倪 斌 7.. 上 颈 椎 66 作 者 VINCENT ARLET, JASON C DATTA 译 者 倪 斌 7.. 中 下 颈 椎 80 作 者 JASON C DATTA, MICHAEL E JANSSEN 译 者 倪 斌 7..4 颅 颈 结 合 部 90 作 者 MICHAEL E JANSSEN, JASON C DATTA 译 者 倪 斌 7..5 颈 胸 交 界 部 97 作 者 BRIAN JC FREEMAN, FRANK KANDZIORA 译 者 倪 斌 7..6 颈 椎 椎 板 成 形 术 06 作 者 CHRISTOPHER I SHAFFREY 译 者 梁 裕 7. 胸 腰 椎 与 骶 骨 骨 盆 通 用 脊 柱 系 统 的 模 块 0 作 者 CHRISTOPHER CAIN 译 者 梁 裕 吴 文 坚

14 7.. 胸 腰 椎 ( 骨 折, 肿 瘤 和 退 变 ) 的 稳 定 和 重 建 技 术 作 者 DANTE G MARCHESI 译 者 吴 文 坚 梁 裕 7.. 通 用 内 固 定 系 统 治 疗 脊 柱 畸 形 46 作 者 CHRISTOPHER CAIN 译 者 赵 杰 7..4 胸 腰 椎 退 变 性 疾 病 的 内 固 定 65 作 者 DANTE G MARCHESI 译 者 赵 杰 7..5 用 于 骶 骨 和 骨 盆 的 内 固 定 器 械 85 作 者 TRAVIS HUNT, VINCENT ARLET 译 者 赵 杰 7.4 特 殊 技 巧 与 器 械 微 创 手 术 的 理 念 9 作 者 MAX AEBI 译 者 陈 德 玉 陈 宇 7.4. 取 骨 工 具 0 作 者 MAX AEBI 译 者 陈 德 玉 陈 宇 7.4. 椎 体 成 形 术 05 作 者 PAUL HEINI 译 者 陈 德 玉 陈 宇 骨 质 疏 松 的 内 固 定 技 术 5 作 者 PAUL HEINI 译 者 陈 德 玉 田 海 军 椎 弓 峡 部 裂 与 脊 椎 滑 脱 症 的 复 位 及 固 定 技 术 作 者 VINCENT ARLET, MARTIN KRISMER 译 者 陈 德 玉 田 海 军 7.5 保 留 脊 柱 活 动 性 的 重 建 技 术 颈 椎 关 节 成 形 术 8 作 者 JOCHEN MEISSNER, MICHAEL OGON 译 者 袁 文 7.5. 腰 椎 外 科 手 术 中 的 关 节 置 换 术 45 作 者 H MICHAEL MAYER 译 者 袁 文 4

15 8 计 算 机 辅 助 手 术 55 引 言 57 作 者 FRANK LANGLOTZ, LUTZ-PETER NOLTE 译 者 黄 东 升 9 脊 柱 手 术 的 麻 醉 65 引 言 67 作 者 JUAN FRANCISCO ASENJO 译 者 宋 跃 明 冉 波 词 汇 表 8 作 者 Jean A Ouellet 译 者 黄 东 生 彭 焰 黄 岭 志 索 引 99 5

16 6.4 胸 椎 6.4 胸 椎 作 者 Serge Nazarian, Cyril Solari 译 者 姜 建 元 马 晓 生 王 洪 立 后 路 手 术 相 关 解 剖 后 路 手 术 需 要 显 露 胸 椎 后 方 结 构 : 棘 突 椎 板 关 节 突 关 节 横 突 以 及 肋 椎 关 节 后 路 手 术 通 常 采 取 后 正 中 皮 肤 切 口, 并 需 要 分 离 附 着 于 椎 体 的 肌 肉 组 织 皮 肤 及 骨 性 体 表 标 志 可 触 及 的 骨 性 标 志 主 要 包 括 棘 突 尖 和 肩 胛 骨, 而 后 肋 弓 的 序 列 却 难 以 数 清 肩 胛 骨 下 角 大 约 对 应 第 7 肋 肌 层 胸 椎 后 方 覆 盖 着 四 层 肌 肉 组 织 : 斜 方 肌, 其 内 侧 附 着 点 为 C7~T 棘 突 ; 菱 形 肌 ; 上 后 锯 肌 和 下 后 锯 肌 ; 竖 脊 肌 血 管 神 经 束 在 各 节 段, 由 肋 间 动 脉 分 支 肋 间 静 脉 属 支 和 肋 间 神 经 后 支 组 成 的 血 管 神 经 束, 经 横 突 下 方 向 后 走 行, 支 配 营 养 前 述 的 肌 肉 组 织. 椎 板 钩 置 入 相 关 解 剖 在 胸 椎, 使 用 椎 板 下 钩 : 位 于 内 固 定 的 上 端, 可 与 固 定 于 下 位 椎 体 的 同 侧 椎 弓 根 钩 进 行 形 成 抱 钩 (claw), 或 用 于 加 强 椎 弓 根 落 螺 钉 的 把 持 力 位 于 内 固 定 结 构 中 段, 需 要 轻 度 撑 开 ; 或 因 解 剖 因 素 导 致 椎 弓 根 螺 钉 不 能 应 用 时, 可 选 用 椎 板 钩 椎 板 钩 置 入 相 关 解 剖 的 描 述 见 图

17 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 头端 右侧 a 头端 头端 b c 右侧 右侧 * 6mm 头端 右侧 d e 头端 右侧 图6.4- a. 胸椎椎板位于上位椎体棘突和椎板的深层 显露椎板上缘通常需切除上位椎体的棘突 b. 胸椎后面观 棘突及椎板下部切除后 切除棘突后 下位椎板得以显露 而椎板上缘为附着的黄韧带所覆盖 黄韧带表面布满着细细的 纵行条纹 c. 椎板后面观 黄韧带切除后 用一细小的刮匙可以较为容易分离黄韧带的下止点 切除后 得以显露凹形的胸椎椎板上缘 箭头 d. 有时椎板上缘不甚规则 因为黄韧带部分钙化 e. 椎板后面观 椎弓根钩置入处 星号 制备后 椎板钩宽为~5mm 用细薄的剥离器保护硬脊膜 使用mm厚的枪式咬骨钳 Kerrison 切 除椎板上缘 以获取宽6mm且呈水平走向的直线形切缘 这与椎板钩的刃面完全吻合. 椎弓根钩置入相关解剖 椎弓根钩于相邻胸椎的上下关节突之间插入 椎弓根钩的头端 分叉 正 好 骑跨 于椎弓根的下缘 图6.4- 胸椎下关节突关节自内向外呈圆形 关节突关 节部分由关节囊包绕 去除关节囊后 可以清晰显 露关节突关节的边界 切除关节突关节的下端 以便 与椎弓根钩相吻合 图6.4-0 椎弓根的内侧界需准确辨认 位于椎弓根与关 节突关节关节的交接处 椎弓根钩探子与椎弓根钩 具有相同的宽度 将该探子插入上下关节突之间 椎弓根位于关节突的中线上 偏头端 探子向头侧 平移 应平行于关节突关节的中轴 指向上位关节突 的中点 为了避免损伤硬膜囊及脊髓 必须十分谨 慎 避免向内侧偏离 一旦探子尖端探及椎弓根的 下缘 椎弓根钩的叉状末端正好与椎弓根的下界相嵌 合 因此可以避免任何可能的向内或向外移位 可以 通过轻微打压 将椎弓根钩紧贴椎弓根下缘 来增加 椎弓根钩的稳定性 山东科学技术出版社淘宝直销店

18 6.4 胸 椎 * 头 端 a 右 侧 b c 头 端 前 方 图 6.4- a. 下 关 节 突 下 缘 为 类 圆 形 ( 箭 头 ) 为 了 能 够 承 受 来 自 椎 弓 根 钩 的 纵 向 应 力, 必 须 在 与 椎 板 的 交 界 处 横 断 下 关 节 突, 重 新 塑 形 首 先, 在 内 侧 的 关 节 突 关 节 与 椎 板 的 交 界 处, 用 薄 骨 刀 做 一 短 的 纵 行 切 口, 标 记 横 断 处 的 内 侧 界 限 然 后 用 同 一 骨 刀 进 行 横 断, 此 横 切 口 必 须 严 格 垂 直 于 纵 行 切 口 和 关 节 突 侧 块 的 纵 轴 ( 星 号 示 椎 弓 根 钩 置 入 区 域 ) b. 椎 弓 根 钩 与 关 节 突 下 缘 吻 合 c. 椎 弓 根 钩 末 端 分 叉 骑 跨 于 椎 弓 根 下 缘. 椎 弓 根 螺 钉 置 入 相 关 解 剖 在 椎 弓 根 螺 钉 置 入 过 程 中, 最 需 要 注 意 的 是 确 定 准 确 的 入 钉 点 和 正 确 的 置 钉 方 向 螺 钉 应 倾 斜 指 向 中 线, 在 避 免 穿 透 皮 质 的 前 提 下 应 尽 可 能 深 地 置 入 椎 体 由 于 解 剖 变 异 及 椎 弓 根 和 脊 髓 脊 神 经 根 间 的 密 切 关 系, 至 今 尚 无 一 项 技 术 可 以 在 没 有 控 制 装 置 的 条 件 下 做 到 00% 准 确 置 钉 只 有 在 应 用 导 航 系 统 前 后 位 及 侧 位 透 视 下 或 者 椎 板 切 开 的 情 况 下, 椎 弓 根 螺 钉 才 能 被 准 确 置 入 因 个 体 差 异 节 段 差 异, 椎 弓 根 螺 钉 的 入 钉 点 及 方 向 ( 自 入 钉 点 到 椎 体 内 ) 也 各 不 相 同 椎 弓 根 的 评 估 第 一 个 问 题 是 确 认 能 否 使 用 椎 弓 根 螺 钉 这 取 决 于 椎 弓 根 的 大 小, 尤 其 是 横 径 的 大 小 ; 而 其 上 下 径 的 大 小 却 不 是 主 要 的 影 响 因 素 对 于 一 位 技 术 娴 熟 并 且 精 通 前 后 位 X 线 片 的 外 科 医 生 来 说, 单 纯 的 前 后 位 和 侧 位 像 就 足 够 了 术 前 评 估 和 术 前 计 划 的 另 一 项 操 作, 是 对 各 个 节 段 椎 弓 根 进 行 CT 扫 描 并 测 量 其 横 径 的 大 小 ( 图 6.4-) 入 钉 点 的 确 定 第 二 个 问 题 是, 通 过 位 置 可 靠 而 恒 定 的 解 剖 学 标 志 确 定 螺 钉 的 入 钉 点 这 些 标 志 包 括 : 椎 体 上 关 节 突 横 径 的 中 线 上 关 节 突 的 外 侧 缘 上 位 椎 体 下 关 节 突 的 下 缘 和 外 侧 缘 横 突 上 缘 横 突 中 线 以 及 横 突 上 嵴 这 些 解 剖 标 志 易 于 发 现 确 定 距 离 并 不 能 作 为 实 际 参 考, 固 定 的 距 离 绝 不 能 被 简 单 地 用 于 任 何 个 体 的 任 何 节 段 这 里 所 介 绍 的 解 剖 学 标 志 都 与 手 术 操 作 密 切 相 关 通 过 对 0 具 脊 柱 标 本 的 胸 椎 进 行 解 剖 学 研 究 发 现 : 自 上 而 下 椎 弓 根 的 中 轴 均 接 近 于 上 关 节 突 关 节 面 的 下 缘, 位 于 上 关 节 突 的 下 缘 与 横 突 上 嵴 之 间 T~T, 这 些 标 志 均 易 于 辨 认 ( 图 6.4-4a) 中 间 偏 外 侧 处, 最 可 靠 的 标 志 为 上 关 节 突 椎 弓 根 中 轴 位 于 上 关 节 突 中 部 下 方, 而 且 往 往 位 于 其 外 侧 ; 上 关 节 突 的 中 部 或 者 是 关 节 突 的 中 外 / 交 点 可 以 作 为 基 本 标 志 ( 图 6.4-4b) 综 合 上 述 数 据, T~T 的 入 钉 点 为 沿 横 突 上 缘 的 水 平 线 与 经 过 上 关 节 突 中 点 或 上 关 节 突 中 外 / 的 垂 线 的 交 点 该 交 点 位 于 椎 板 后 凹 基 底 部 的 外 侧 ~mm( 图 6.4-

19 6 脊 柱 外 科 解 剖 a b 图 6.4- 对 椎 弓 根 横 径 的 术 前 评 估 a. 采 用 X 线 片 b. 采 用 CT 扫 描 4c) 上 位 椎 体 的 下 关 节 突 并 不 是 一 恒 定 的 解 剖 标 志 ; 其 下 半 部 可 用 薄 型 骨 刀 切 除, 从 而 显 露 下 位 椎 体 的 上 关 节 突 ( 内 固 定 结 构 上 端 除 外 ) 第 胸 椎 由 于 缺 少 横 突 而 比 较 特 殊 然 而, 它 却 存 在 着 有 如 腰 椎 乳 突 样 的 骨 性 结 构, 成 为 重 要 的 解 剖 标 志 ( 图 6.4-4) 另 外, 在 该 结 构 的 外 下 方 也 存 在 一 小 的 突 起 椎 弓 根 入 钉 点 可 基 本 定 位 于 这 两 个 骨 性 突 起 之 间 或 者 是 乳 突 样 结 构 的 尖 端 4 / / / 5 / / 头 端 a 右 侧 b c d 头 端 右 侧 图 骨 性 标 志 a. 经 典 的 骨 性 标 志. 上 关 节 突 外 侧 缘. 横 突 上 嵴. 横 突 中 线 4. 上 关 节 突 横 径 中 点 b. 其 他 标 志. 中 外 / 界 线. 上 关 节 突 中 线 c. 椎 板 后 凹 基 底 部 d. T 椎 体 乳 突. 乳 突. 副 突

20 山东科学技术出版社淘宝直销店 6.4 胸 椎 确定所有的入钉点后 将直径.6 m m的克氏 椎弓根探子可逐渐插入椎弓根 随着椎弓根内壁 针 K-w i r e 表浅 地 穿入椎骨的皮 质 约皮 质下 骨皮质的形态调整方向 可以降低操作中发生皮 mm 然后进行X线透视 前后位片有重要参考价 质穿透的风险 对单向螺钉 monoaxial screw 值 手术台需可透射X线 来说 矢状面上的钻孔方向应垂直于钻孔节段的 克 氏 针 尖 端 应 当 位 于 椎弓根 卵 圆 形 区 域 的中央 或位于椎弓根中央和 外 侧 缘 之 间 图 否则 该定位针须重新置入 如有必要 可再次透视 脊柱生理弯曲 图6.4-6 而理论上 横断面上 的钻孔方向与矢状面的夹角依次为 T 0 ~5 T 5 ~0 T 0 ~5 T4~T 5 ~0 图 对万向螺钉 polyaxial screw 来说 钻 孔的方向可向下倾斜0 ~0 头端 前方 90 头端 右侧 图6.4-5 定位针的尖端应当位于椎弓根的投影区域 最好位于其中央或外 侧半 钉道 第三需要注意的是钉道的方向 螺钉应当 穿过椎弓根 并尽可能深地穿入椎体 椎弓根探 子 pedicle feeler 是进行钻孔最合适的器械 图6.4-6 对单向螺钉来说 矢状面上的钻孔方向应垂直于钻孔节段的脊柱生理 弯曲 T T T T T T a 图6.4-7 山东科学技术出版社淘宝直销店

21 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 T8 T8 T8 b T T T c T T d 图6.4-7(续) 胸椎不同节段 椎弓根螺钉入点的标志 a. T和T 后面观 上面观及前后位X线片 T T T的入钉点位于横突上嵴与经下关节突外侧缘或上关节突中线的垂线的交点 b. T8 后面观 上面观及前后位X线片 T4~T9节段的入钉点位于横突上缘与经上关节突中点或中外/处的垂线的交点 该点位于椎板后凹 基底部的外侧~mm c. T 后面观 上面观及前后位X线片 T0及T的入钉点位于横突上嵴的小结节处 d. T 后面观及前后位X线片 其入钉点位于乳突水平或乳突与副突之间 副突为横突的残留结构 由于椎弓根狭窄而不能使用椎弓根螺钉时 可 以选用椎弓根钩来代替 椎弓根钩与连接棒能很好 的吻合 因为椎弓根钩与邻近的椎弓根螺钉均沿椎 弓根排列 使用这种钉 钩系统的不便之处在于 椎 弓根钩的体积较大 而且与椎弓根螺钉相比 其位置 较为表浅 另 一 种 选 择 方 式 为 采 用 椎 弓 根 外 螺 钉 extrapedicular screws 这种螺钉在横断面沿椎 体中线方向斜向穿入横突末端 图6.4-8 这种装 图6.4-8 椎弓根外螺钉 extrapedicular screws 上面观 置在椎旁肌深面占有较大的空间 但有较高的实用 价值 但是 该技术具有侵犯胸腔的风险 4 山东科学技术出版社淘宝直销店

22 6.4 胸 椎 前 路 手 术 相 关 解 剖. 胸 壁 从 外 科 的 角 度 来 说, 区 分 前 外 侧 胸 壁 和 纯 粹 的 外 侧 胸 壁 十 分 重 要.. 前 外 侧 胸 壁 前 外 侧 胸 壁 界 限 : 上 至 锁 骨, 下 至 肋 软 骨, 内 及 胸 骨 中 线, 外 至 腋 中 线 皮 肤 皮 下 组 织 及 乳 腺 乳 房 的 范 围 一 般 从 第 ~7 肋, 乳 房 下 界 为 乳 下 皱 襞, 常 作 为 前 外 侧 胸 壁 切 开 的 标 志 乳 腺 腺 体 皮 肤 和 皮 下 组 织 易 在 胸 肌 筋 膜 表 面 移 动 浅 层 肌 肉 浅 层 肌 肉 包 括 前 方 的 胸 大 肌 胸 小 肌 内 侧 的 前 锯 肌 及 腹 部 肌 肉 的 上 方 纤 维 束 胸 大 肌 附 着 于 锁 骨 胸 骨 肋 骨 和 腹 直 肌 前 鞘 肌 纤 维 向 外 聚 集 于 肱 骨 干 骺 端 前 方 胸 小 肌 肌 纤 维 自 喙 突 延 伸 至 第 ~5 肋 前 锯 肌 为 一 扁 平 肌, 沿 胸 壁 呈 弧 形, 从 肩 胛 骨 内 侧 缘 向 前 至 于 前 0 肋 的 前 弓 ; 支 配 前 锯 肌 的 神 经 为 沿 腋 后 线 下 行 的 胸 长 神 经 颈 丛 浅 表 分 支 及 颈 部 浅 表 血 管 这 些 血 管 通 过 锁 骨 前 方 到 达 前 外 侧 胸 壁 肋 间 神 经 和 肋 间 血 管 的 前 支 这 些 结 构 位 于 胸 骨 外 侧 ~cm 处 胸 廓 外 血 管 的 分 支 和 肋 间 神 经 外 侧 支 这 些 结 构 沿 腋 前 线 进 入 该 区 域, 横 断 这 些 血 管 时 需 要 充 分 止 血 胸 壁 胸 壁 本 身 由 肋 前 弓 以 及 延 至 胸 骨 外 侧 的 肋 软 骨 构 成 肋 软 骨 长 4~5cm 第 肋 软 骨 位 于 锁 骨 内 侧 端 的 下 方, 第 肋 软 骨 位 于 胸 骨 角 水 平, 第 4 5 肋 软 骨 位 于 胸 骨 体 的 外 侧 缘, 第 6 7 肋 软 骨 位 于 剑 突 基 底 部 第 肋 骨 位 于 胸 骨 角 外 侧 缘 易 于 辨 认, 因 此 一 般 肋 骨 和 肋 软 骨 的 计 数 均 从 第 肋 骨 开 始 肋 间 隙 内 组 织 结 构 肋 间 隙 组 织 包 括 5 层 结 构 : 肋 间 外 肌 外 侧 纤 维 层 肋 中 间 肌 肌 间 组 织 ( 上 半 部 分 含 肋 间 静 脉 肋 间 动 脉 和 肋 间 神 经, 位 于 肋 间 沟 - 上 位 肋 骨 的 下 缘 ) 肋 间 内 肌 肋 间 隙 深 面 为 胸 廓 内 筋 膜 和 壁 层 胸 膜 胸 廓 内 动 静 脉 位 于 肋 间 隙 前 部 深 面, 胸 骨 外 侧 旁 开 0~5mm 右 前 外 侧 入 路 右 前 外 侧 入 路 可 以 通 过 前 6 个 肋 间 隙, 尤 其 是 第 4 5 肋 间 隙 第 5 肋 间 隙 切 口 通 过 附 加 切 除 第 5 肋 软 骨 而 进 入 胸 腔 这 样 可 清 楚 显 露 胸 腔, 可 见 下 方 的 膈 顶 和 后 方 的 胸 椎 胸 椎 被 肋 间 束 (intercostal bundle) 奇 静 脉 和 纵 隔 胸 膜 所 覆 盖 胸 椎 的 显 露 需 要 向 前 牵 开 肺 组 织 T4~T0 易 于 显 露, 而 T T T 和 T 需 要 特 殊 处 理.. 侧 胸 壁 显 露 侧 胸 壁 需 要 上 肢 外 展 上 举 其 分 界 分 别 为 : 上 界 : 腋 窝 顶 前 界 : 胸 大 肌 的 外 侧 缘 后 界 : 背 阔 肌 的 外 侧 缘 下 界 : 胸 廓 的 下 缘 侧 胸 壁 由 三 层 壁 结 构 构 成 浅 层 组 织 皮 肤 和 脂 肪 组 织 腋 窝 皮 肤 与 深 层 结 构 连 接 疏 松 腋 窝 的 前 壁 由 胸 大 肌 构 成, 其 后 缘 由 背 阔 肌 组 成 腋 前 线 的 体 表 标 志 为 胸 大 肌, 腋 后 线 为 背 阔 肌, 而 腋 中 线 位 于 腋 前 线 和 腋 后 线 之 间 5

23 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 肌层 肌层由以下各部组 成 前 方为胸大肌的外 侧 部 后方为覆盖于肩胛骨的背阔肌 内侧为附着于 胸廓的前锯肌 其前下方纤维束与腹外斜肌纤维束 相互交错 要牵拉肺脏和膈肌穹隆 并且需要纵行切开壁层胸 膜 如果可使右肺塌陷并向前 向内牵拉 可充分显 露胸椎 在显露胸椎时 膈肌穹隆也是一个限制因 素 可借助扇形牵开器将其推至下方 经壁层胸膜 可看到肋椎关节 打开壁层胸膜后可以显露纵隔内 结构 腋中线的顶部为上臂内侧肌群 喙肱肌 肱二 头肌和肱三头肌 的近端止点 腋动 静脉及上肢的神经结构 这些神经 血管组织走行于上臂的肌肉之间 其分支支配 营养侧胸壁 行侧方入路时存在发生 损伤的可能 胸骨外侧嵴 lateral thoracic pedicle 位于胸大肌的后方 肋间神经的皮支分为前 后两 支支配皮下组织 胸背动 静脉起于肩胛下血管 并 下行至腋窝的中央部 胸长神经于胸背血管的后方 背阔肌的深面走行 术中需保留 以免影响前锯肌 辅助呼吸的作用 腋窝脂肪组织中存在数枚沿血管 可以通过奇静脉弓的位置 来判断 纵隔的三 部分 奇静脉上水平 对应T和T 头臂干静脉位于该水平的前部 胸廓内动脉走 行于头臂干静脉的前方 膈神经沿其右侧 f lank 走行 在该水平的后部 有头臂干动脉 气管以及行 走于它们侧方的右侧迷走神经 食管是最靠近胸椎 的后方结构 第 4肋间动脉及其对应的静脉斜 向走行于胸椎和食管之间 交感神经节位于肋骨头 的侧方 分布的淋巴结 侧胸壁 侧胸壁由肋骨和肋间组织构成 肋弓和肋间隙 的外侧部分斜向前下方 侧胸壁的5层结构与前外 侧壁完全一致 侧方入路 4 侧方入路可以通过肋间隙显露胸椎 取患者 左侧或右侧卧位 中 上胸椎采取右侧入路较易显 露 而胸腰段则采取左侧入路更为方便 这样可清 楚显露整个胸腔 向下可达膈顶 向后可及胸椎 胸椎为肋间束 右侧的奇静脉 左侧的主动脉及纵 隔胸膜 所 覆 盖 显 露胸 椎 时 需要向前牵拉 肺组 织 向下推开膈肌穹隆 T4 T0采取右侧入路较为方便 而循此入路 8 显露T和T需要特殊处理 T T L和L一般 采用左侧入路. 右侧胸腔 胸椎位于纵隔的正后方 图6.4-9 显露时需 6 7 图6.4-9 纵隔和胸椎的右侧观. 头臂干动脉. 气管. 迷走神经 4. 奇静脉弓 5. 心脏 右心房 6. 食管 7. 膈 8. 奇静脉 9. 肋间血管束 动 静脉 0. 右侧交感干. 胸椎. 肋骨头 山东科学技术出版社淘宝直销店

24 山东科学技术出版社淘宝直销店 6.4 胸 椎 奇静脉弓 4 越食管 右侧迷走神经 气管及头臂干动脉的侧方 奇静脉弓的后上三角接受右上肋间隙肋间静脉的血 奇静脉弓大体位于T4水平 它自脊柱后方向前 走行至上腔静脉的后方 在该段行程中 奇静脉穿 液回流 奇静脉下水平 奇静脉下水平对应范围为T5 T0/T 从前往 4 后 该区域内依次为 右肺门 被覆心包的右心房 图6.4-0 纵隔和胸椎的左侧观. 胸椎. 肋骨头. 副半奇静脉 4. 肋间束 5. 左交感神经干 6 6. 半奇静脉 7. 膈 8. 胸主动脉 9. 左侧迷走神经 0. 心脏 左心房. 迷走神经 7. 胸导管. 左锁骨下动脉 4. 食管 5 食管及其侧方的右侧迷走神经 奇静脉 肋间血管 束走行于奇静脉和肋间隙之间 起源于胸主动脉的 肋间动脉于胸椎的前方 奇静脉的左侧穿过中线 0 交感神经节和内脏神经于奇静脉和肋椎关节之间下 行 由于纵隔脏器周围包绕着疏松结缔组织 使得 9 这些结构易于分离 8. 左侧胸腔 将左肺塌陷 牵开 胸椎左侧面将会清晰可见 图6.4-0 用扇形牵开器将左侧横膈穹隆推向 下方 沿肋椎关节切开纵隔胸膜 便可显露主动脉弓 的个纵隔水平 主动脉上水平 对应T和T 肋间动脉斜行向上走行 中间的肋间动脉呈水平走 行 而下位肋间动脉轻微斜向下方 肋间血管束附 于胸椎的表面 半奇 副半奇静脉跨越肋间血管束 从前至后 结构依次如下 头臂静脉及位于其 的左侧面 于T6或T7水平从胸主动脉后方穿过 汇 左侧的左侧膈神经 左颈总动脉及其左侧走行的 入奇静脉 交感神经干和内脏神经于肋骨头的前方 左迷走神经 左侧锁骨下动脉 胸导管和食管 走行 主动脉弓.4 胸椎的毗邻关系 主动脉弓位于T4水平 从前至后 主动脉弓与 下列结构毗邻 膈神经 迷走神经 左喉下神经袢 以及沿胸椎侧面走行的左上方肋间动脉 上位肋间 静脉汇聚为副奇静脉 主动脉弓下水平 奇静脉系统 奇静脉系统如图6.4-所示 包括以下静脉 奇静脉 主动脉弓下水平的结构包括 左肺及左肺门 奇静脉起自第胸椎前方 由起于下腔静脉 覆盖心包的左心房 左心室 心脏后面为食管及其 的内侧静脉与第肋间静脉和腰升静脉吻合而成 左前方的左侧迷走神经 胸椎的前面为降主动脉所 的外侧静脉汇合而成 自起始 奇静脉沿胸椎右 覆盖 肋间动脉发自主动脉的后外侧面 其中 上位 侧上行至T4水平 然后 奇静脉远离胸椎向前走 7 山东科学技术出版社淘宝直销店

25 6 脊 柱 外 科 解 剖 行, 从 上 方 越 过 左 肺 根 部, 移 行 为 末 段 并 于 上 腔 静 脉 的 后 方 注 入 其 内 在 整 个 行 程 中, 奇 静 脉 左 侧 汇 入 半 奇 副 半 奇 静 脉, 右 侧 汇 入 肋 间 静 脉 半 奇 静 脉 半 奇 静 脉 由 三 条 静 脉 汇 合 而 成 ( 源 于 左 肾 静 脉 的 内 侧 静 脉 和 由 第 肋 间 静 脉 与 腰 升 静 脉 吻 合 而 成 的 外 侧 静 脉 ) 其 沿 胸 椎 的 左 侧 上 行 至 T6 或 T7 水 平 然 后, 于 胸 主 动 脉 后 面 方 跨 越 中 线, 注 入 奇 静 脉 副 半 奇 静 脉 副 半 奇 静 脉 由 上 位 肋 间 静 脉 汇 聚 而 成 沿 胸 椎 的 左 侧 下 行 至 T6 或 T7 水 平, 并 于 该 水 平 自 左 向 右 跨 越 胸 椎, 注 入 奇 静 脉 胸 导 管 胸 导 管 于 主 动 脉 的 后 方 穿 过 下 纵 隔 间 隙, 向 上 向 内 走 行 至 T4 水 平 然 后, 逐 渐 向 脊 柱 左 侧 方 行 走, 并 进 入 颈 前 区 域 肋 间 动 脉 肋 间 动 脉 起 源 于 主 动 脉 的 后 外 侧 上 方 4 条 或 6 条 肋 间 动 脉 自 T4 水 平 以 较 大 的 角 度 倾 斜 走 向 上 方 邻 近 的 椎 体, 并 近 似 垂 直 地 跨 越 脊 柱 前 方 这 几 条 动 脉 的 存 在, 使 得 脊 柱 手 术 入 路 必 须 采 取 斜 切 口 或 纵 向 切 口 中 间 的 肋 间 动 脉 横 向 走 行 于 脊 柱 前 方 T9~T 节 段 的 下 位 肋 间 动 脉 斜 行 向 下 走 行 于 脊 柱 的 前 方 交 感 神 经 干 交 感 神 经 干 ( 见 图 6.4-9, 图 6.4-0) 沿 脊 柱 侧 方 走 行 在 上 半 胸 椎 其 走 行 于 肋 骨 头 的 外 侧, 下 半 胸 椎 其 位 于 肋 骨 头 的 内 侧 内 脏 神 经 起 源 于 T6 水 平, 沿 交 感 神 经 干 的 内 侧 向 下 走 行 前 纵 韧 带 前 纵 韧 带 覆 盖 于 脊 柱 前 方, 与 椎 间 盘 及 相 邻 的 终 板 结 合 紧 密 分 离 前 纵 韧 带 较 为 困 难, 除 了 椎 旁 感 染 和 小 儿 脊 柱 畸 形 的 病 例, 一 般 不 建 议 分 离 前 纵 头 端 0 左 侧 图 6.4- 奇 静 脉 系 统 的 典 型 形 态. 左 颈 静 脉. 左 锁 骨 下 静 脉. 左 上 位 肋 间 静 脉 4. 副 半 奇 静 脉 5. 半 奇 静 脉 6. 左 第 肋 间 静 脉 7. 左 肾 静 脉 8. 左 腰 升 静 脉 9. 左 髂 静 脉 0. 右 髂 静 脉. 右 腰 升 静 脉. 下 腔 静 脉. 右 肾 静 脉 4. 右 第 肋 间 静 脉 5. 奇 静 脉 6. 右 上 位 肋 间 静 脉 7. 上 腔 静 脉 8. 右 头 臂 静 脉 韧 带 椎 间 孔 椎 间 孔 位 于 肋 骨 头 和 椎 间 盘 水 平 其 内 包 含 肋 间 神 经 脊 神 经 节 脊 髓 动 脉 和 孔 内 静 脉 这 些 静 脉 数 量 众 多, 并 常 集 结 为 孔 内 静 脉 丛 脊 髓 动 脉 起 自 肋 间 动 脉 通 过 椎 间 孔 穿 入 脊 柱, 滋 养 神 经 脊 膜 结 构 每 个 椎 间 孔 内 肋 间 神 经 紧 贴 上 位 椎 弓 根 的 内 侧 和 下 缘 走 行 在 中 上 部 位 的 椎 间 孔 内, 肋 间 神 经 横 行 穿 过 椎 间 孔 或 斜 向 下 位 椎 弓 根 的 边 缘 走 行 椎 管 椎 管 内 含 有 : 硬 膜 外 脂 肪 组 织 硬 膜 外 静 脉 丛 硬 脊 膜 脊 髓 脊 神 经 根 起 始 段 脊 髓 由 齿 状 韧 带 固 定 于 硬 膜 囊 的 两 侧 8

26 6.4 胸 椎.5 胸 腔 血 管 的 解 剖 学 变 异.5. 奇 静 脉 系 统 的 变 异 奇 静 脉 系 统 已 确 定 存 在 9 种 类 型, 其 中 第 型 已 于 前 述 第 型 半 奇 静 脉 为 一 短 血 管 干, 于 T0 水 平 汇 入 奇 静 脉 上 位 静 脉 为 细 小 的 血 管 干, 与 奇 静 脉 直 接 吻 合 第 型 该 型 不 存 在 半 奇 静 脉 第 肋 间 静 脉 直 接 汇 入 下 腔 静 脉 其 余 肋 间 静 脉 直 接 与 奇 静 脉 吻 合 副 半 奇 静 脉 依 旧 存 在 第 4 型 奇 静 脉 系 统 简 化 为 一 条 中 央 奇 静 脉 其 接 收 腰 升 静 脉 和 双 侧 肋 间 静 脉 位 居 中 线 的 静 脉 干 在 前 路 手 术 时 得 以 保 留 左 右 两 侧 的 上 位 肋 间 静 脉 可 与 奇 静 脉 弓 相 吻 合 第 5 型 该 类 型 为 两 条 奇 静 脉 组 成 的 对 称 性 奇 静 脉 系 统 右 奇 静 脉 汇 入 上 腔 静 脉, 左 奇 静 脉 汇 入 头 臂 静 脉 第 6 型 奇 静 脉 和 半 奇 静 脉 在 脊 柱 左 侧 于 T7 水 平 汇 合 形 成 正 中 旁 静 脉 干, 接 收 双 侧 的 肋 间 静 脉 和 腰 静 脉 在 T 水 平, 奇 静 脉 和 副 奇 静 脉 位 于 其 经 典 位 置 位 于 T7~T 节 段 的 奇 静 脉 下 半 部 分 阙 如 第 7 型 奇 静 脉 起 源 于 腰 部, 接 收 双 侧 的 腰 静 脉 和 左 侧 的 肋 间 静 脉 两 侧 副 半 奇 静 脉 吻 合 形 成 一 条 总 干 并 与 奇 静 脉 吻 合 第 8 型 该 类 型, 半 奇 静 脉 阙 如, 同 时 伴 有 副 半 奇 静 脉 的 过 度 生 长 第 9 型 下 腔 静 脉 肝 上 部 阙 如, 一 条 粗 大 代 偿 的 奇 静 脉 汇 入 上 腔 静 脉 手 术 中, 这 种 解 剖 异 常 要 求 保 留 奇 静 脉 干.5. 心 血 管 系 统 的 解 剖 变 异 忽 视 了 下 列 心 血 管 系 统 的 变 异 可 能 产 生 灾 难 性 后 果 内 脏 逆 转 该 类 型 存 在 心 脏 上 方 大 血 管 的 位 置 颠 倒 动 脉 导 管 部 近 端 的 主 动 脉 狭 窄 该 类 型 降 主 动 脉 与 肺 动 脉 之 间 存 在 持 续 的 血 液 分 流, 可 导 致 动 脉 弓 以 下 动 脉 血 管 高 压 动 脉 导 管 部 远 端 的 主 动 脉 狭 窄 该 型 动 脉 韧 带 呈 持 续 闭 锁 状 态, 故 主 动 脉 与 肺 动 脉 之 间 不 存 在 血 液 分 流 双 主 动 脉 弓 围 绕 颈 部 的 内 脏 轴 形 成 一 动 脉 袢, 其 阻 碍 了 外 科 分 离 操 作 这 种 双 主 动 脉 的 情 况, 一 定 不 要 将 其 中 一 条 误 认 为 粗 大 的 静 脉 而 予 以 结 扎 或 切 断 食 管 后 右 锁 骨 下 动 脉 这 一 动 脉 起 自 胸 主 动 脉 的 左 侧, 于 食 管 后 方 走 行 至 右 上 肢 手 术 中 一 定 要 避 免 结 扎 该 动 脉 起 源 异 常 的 左 颈 总 动 脉 这 种 变 异 的 左 颈 总 动 脉 与 右 头 臂 干 起 源 于 共 同 的 血 管 干 必 须 避 免 将 该 动 脉 与 左 头 臂 静 脉 干 混 淆 这 一 动 脉 的 误 扎 可 导 致 严 重 的 大 脑 损 害 9

27 6 脊 柱 外 科 解 剖 末 端 变 异 的 上 腔 静 脉 这 种 上 腔 静 脉 位 于 主 动 脉 和 左 心 房 的 左 侧, 并 直 接 终 止 于 冠 状 窦 这 种 静 脉 不 应 被 误 认 为 左 头 臂 静 脉 干 而 结 扎 双 上 腔 静 脉 其 中 的 一 条 位 于 右 侧, 但 不 接 收 左 头 臂 静 脉 干 另 外 一 条 为 左 侧 垂 直 走 行 的 头 臂 静 脉 干, 其 沿 着 主 动 脉 以 及 左 心 房 的 左 侧 行 走, 并 直 接 终 止 于 冠 状 窦 肺 静 脉 的 异 常 回 路 左 臂 系 统 静 脉 干 终 止 于 左 心 房 心 房 间 分 流 引 起 右 心 房 的 超 负 荷 在 中 线 处 误 扎 头 臂 静 脉 干, 可 导 致 左 半 脸 的 静 脉 淤 血 推 荐 阅 读 Cinotti G, Gumina S, Ripani M, et al(999) Pedicle instrumentation in the thoracic spine. A morphometric cadaveric study for placement of screws. Spine; 4():4 9. Ebraheim NA, Jabaly G, Xu R, et al (997) Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent nervous structures. Spine; (4): Ebraheim NA, XU R, Ahmad M, et al(997) Projection of the thoracic pedicle and its morphometric analysis. Spine; (): 8. Husted DS, Yue, Fairchild TA, et al (00) An extrapedicular approach to the placement of screws in the thoracic spine:an anatomic and radiographic assessment. Spine; 8(0):4 0. Marchesi D, Schneider E, Glauser P, et al(988) Morphometric analysis of the thoracolumbar and lumbar pedicles:anatomo-radiologic study. Surg Radiol Anat; 0(4):7. McLain RF, Ferrara L, Kabins M (00) Pedicle Morphometry in the upper thoracic spine:limits to screw placement in older patients. Spine; 7(): Myles RT, Fong B, Esses SI, et al (999) Radiographic verification of pedicle screw pilot hole placement using Kirschner wires versus beaded wires. Spine; 4(5): Panjabi MM, O'Holleran D, Crisco JJ, et al (997) Complexity of the thoracic spine pedicle anatomy. Eur spine J; 6():9-4. Vaccaro AR, Rizzolo SJ, Allardyce TJ, et al (995) Placement of pedicle screws in thoracic spine. Part I:Morphometric analysis of the thoracic vertebrae. J Bone Joint Surg Am; 77(8):9 99. Vaccaro AR, Rizzolo SJ, Allardyce TJ, et al (995) Placement of pedicle screws in thoracic spine. Part II:An anatomical and radiographic assessment. J Bone Joint Surg Am; ;(8):9 99. Xu R, Ebraheim NA, Ou Y, et al(998) Anatomic considerations of pedicle screw placement in the spine. Roy-Camille technique versus open-lamina technique. Spine; (9):

28 6.5 胸 腰 结 合 部 6.5 胸 腰 结 合 部 作 者 Serge Nazarian, Cyril Solari 译 者 马 敏 吴 德 升 膈 的 解 剖 膈 肌 是 一 个 大 而 平 坦 的 腱 性 横 行 隔 膜, 位 于 胸 腹 腔 之 间 膈 肌 的 外 周 附 丽 于 第 腰 椎 下 4 根 肋 骨 和 下 6 根 肋 软 骨 的 内 表 面 以 及 剑 突 的 后 面 膈 肌 肋 部 的 肌 纤 维 与 腹 横 肌 肌 纤 维 相 续 膈 由 两 个 外 侧 的 顶 部 和 一 个 中 央 的 凹 陷 区 组 成 ( 图 6.5-) 右 膈 顶 位 于 肝 脏 之 上, 左 膈 顶 位 于 胃 和 脾 脏 之 上, 心 脏 位 于 中 央 的 凹 陷 区 上 方 在 膈 肌 胸 壁 附 着 部 平 面 和 膈 顶 平 面 之 间 的 区 域 称 为 胸 腹 部 (thoracoabdominal region)( 图 6.5-) 胸 腹 部 的 外 周 区 域 包 含 有 肋 膈 隐 窝 下 部 胸 膜 腔 和 肺 脏, 中 心 区 域 包 含 有 胸 椎 水 平 的 腹 内 脏 器 上 部 膈 肌 由 两 部 分 组 成, 一 部 分 是 三 叶 草 形 的 中 心 腱, 另 一 部 分 是 由 发 达 的 肌 纤 维 构 成 的 外 周 部, 这 些 肌 纤 维 由 中 心 腱 放 射 到 外 周 ( 图 6.5-) 中 心 腱 是 一 个 平 坦 的 肌 腱, 呈 三 叶 草 形, 分 为 一 个 离 胸 骨 较 近 的 前 叶 和 两 个 后 外 侧 叶 中 心 腱 由 两 条 纤 维 束 组 成, 因 而 又 称 半 月 带 半 月 带 狭 窄 的 中 央 部 汇 聚 成 一 个 大 而 光 滑 的 四 边 口, 称 为 腔 静 脉 裂 口, 位 于 T9 椎 体 水 平 膈 肌 肌 纤 维 通 过 直 接 附 着 或 者 形 成 纤 维 拱 桥 图 6.5- 两 横 线 之 间 的 区 域 即 为 胸 腹 部 (thoracoabdominal region). 心 脏. 左 肺. 左 膈 顶 4. 左 结 肠 角 5. 胃 6. 胰 脏 7. 胆 囊 8. 肝 脏 9. 右 膈 顶 0. 右 肺 右 侧 头 端 的 方 式 附 在 胸 腹 壁 上, 胸 腹 壁 附 着 部 主 要 是 由 从 胸 部 到 腹 部 或 者 腹 部 到 胸 部 垂 直 走 形 的 结 构 ( 肌 肉 血 管 或 者 神 经 ) 构 成 4 5 6

29 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 前方 右侧 图6.5- 膈肌上面观. 心包. 右侧膈胸膜. 膈肌的腔静脉裂口 4. 右膈神经 5. 主动脉裂孔 6. 覆在胸壁上的壁层胸膜的内表面 7. 膈肌的外周附着部 8. 食管裂孔 9. 左侧膈胸膜 0. 左膈神经 膈肌后部附着于椎体上并移行为内侧弓状韧 crus 附着于更高位的腰椎椎体侧方 内侧弓状韧 带和外侧弓状韧带 图6. 5- 膈肌通过其左 膈 带 腰肌弓 起自L 或L 椎体的侧方并经由腰大 脚和右膈脚直接附着于脊柱上 其中右膈脚较长 肌的前方到达L L 肋横突的尖端 外侧弓状韧 附于上 4个腰椎椎体 左膈脚附于上 个腰椎 带 腰方肌弓 起自L肋横突的尖端延伸到第肋 椎体 膈的左 膈脚和右膈脚均由发达的纤维组织 的尖端 当第肋较短或者阙如时延伸至第肋 构成 紧密地附着于椎体和椎间盘的前侧方 它们 外侧弓状韧带的肌纤维也组成了中心腱的侧叶 更 在脊柱的前方中线处会聚 并形成主动脉裂孔周围 外侧的肌纤维附丽于第肋的尖部和第肋尖 第 的内侧弓状韧带 内侧弓状韧带和右膈脚形成两个 肋软骨之间的纤维带 膈肌肋部附丽于下4个肋骨 纤维丛 在T0椎体水平汇聚形成食管裂孔 左膈 和下6个肋软骨的内表面 该部肌纤维走行的方向与 脚和右膈脚的肌纤维汇聚形成中心腱的侧叶 除了 腹横机的相同 似与腹横机相续 膈肌胸骨部附丽 左膈脚 右膈脚以外 另有一个副膈脚 auxiliar y 于剑突的后面 图6.5- 膈肌的后方附着部. 中心腱. 食管裂孔 食管腹部和迷走神经. 膈下动脉 4. 主动脉裂孔 主动脉和胸导管 内侧弓状 韧带前部 5. 左膈脚 6. 交感干 7. 外侧弓状韧带 8. 内侧弓状韧带 9. 右膈脚 0. 腔静脉裂孔 腔静脉和右膈神经 山东科学技术出版社淘宝直销店

30 6.5 胸 腰 结 合 部 一 些 血 管 神 经 和 脏 器 通 过 肌 腱 束 之 间 的 裂 孔 穿 过 膈 肌 主 动 脉 和 胸 导 管 经 过 主 动 脉 裂 孔 穿 过 膈 肌, 下 腔 静 脉 和 右 侧 膈 神 经 经 由 腔 静 脉 裂 孔 穿 过 膈 肌 内 脏 大 神 经 和 右 侧 奇 静 脉 的 内 侧 部 分 左 侧 半 奇 静 脉 经 内 侧 弓 状 韧 带 和 副 膈 脚 之 间 的 裂 孔 穿 过 膈 肌 交 感 干 和 内 脏 大 小 神 经 穿 过 内 侧 弓 状 韧 带 和 副 膈 脚 之 间 的 裂 孔 腰 大 肌 和 腰 升 静 脉 穿 过 内 侧 弓 状 韧 带 膈 肌 的 动 脉 血 供 来 自 膈 上 和 膈 下 动 脉 膈 上 动 脉 起 自 胸 廓 内 动 脉 并 随 膈 神 经 分 支 进 入 膈 肌 双 侧 膈 下 动 脉 ( 见 图 6.5-) 起 自 腹 主 动 脉 第 一 分 支, 向 上 走 行 于 食 管 两 侧, 形 成 前 后 两 侧 分 支 供 应 中 心 腱 及 其 发 出 的 肌 纤 维 的 侧 方 部 分 膈 下 静 脉 伴 随 相 应 的 动 脉 走 形 并 最 终 汇 入 下 腔 静 脉 胃 静 脉, 偶 尔 亦 有 汇 入 奇 静 脉 的 膈 肌 神 经 支 配 主 要 是 来 自 C4 和 C5 前 支, 偶 见 C 前 支 右 侧 膈 神 经 ( 见 图 6.5-) 于 下 腔 静 脉 右 侧 进 入 膈 肌, 并 形 成 条 分 支 前 支 支 配 膈 肌 前 方 的 胸 骨 部 和 肋 骨 部 肌 纤 维, 并 于 剑 突 后 与 左 侧 膈 神 经 形 成 吻 合 支 神 经 的 侧 方 分 支 支 配 膈 肌 侧 方 肋 部 肌 纤 维 后 支 穿 过 腔 静 脉 裂 孔 并 随 膈 下 动 脉 走 行 右 侧 膈 神 经 后 支 的 终 末 支 加 入 膈 丛, 并 形 成 了 一 些 分 支 参 与 组 成 腹 腔 神 经 丛 的 右 侧 半 月 形 神 经 节 左 侧 膈 神 经 ( 见 图 6.5-) 于 心 尖 略 后 方 进 入 膈 肌 并 形 成 条 分 支 穿 经 中 心 腱 由 前 支 与 右 侧 膈 神 经 相 吻 合, 由 侧 支 形 成 一 些 返 支 支 配 左 侧 肋 部 肌 纤 维, 由 后 支 加 入 膈 丛 并 形 成 一 些 返 支 加 入 腹 腔 神 经 丛 膈 肌 的 切 口 应 选 择 膈 肌 肋 骨 附 着 部 的 外 周 区 域, 因 为 该 区 域 无 膈 神 经 分 支 走 行 放 射 状 切 口 因 可 能 会 伤 及 膈 神 经 的 分 支 而 不 予 采 用, 以 免 发 生 膈 肌 的 失 神 经 支 配 膈 肌 两 面 均 覆 有 浆 液 性 的 薄 膜 组 织 ( 见 图 6.5-, 图 6.5-4) 上 表 面 覆 有 位 于 前 叶 上 方 的 心 包 膜 和 膈 顶 上 方 的 壁 层 胸 膜 这 些 膜 性 组 织, 尤 其 是 胸 膜, 坚 实 的 附 于 膈 肌 上 表 面, 利 于 保 证 膈 肌 切 断 术 后 再 缝 合 的 牢 固 性 下 表 面 覆 有 壁 层 腹 膜, 仅 在 中 心 腱 部 位 粘 连 紧 密, 便 于 外 周 壁 腹 膜 的 分 离 左 侧 前 方 4 5 图 摘 除 胸 腔 内 脏 器 后 的 膈 肌 上 面 观. 覆 在 胸 壁 上 壁 层 胸 膜 的 内 表 面. 右 侧 膈 胸 膜. 膈 肌 的 腔 静 脉 裂 孔 4. 右 膈 神 经 5. 主 动 脉 6. 左 侧 膈 胸 膜 7. 食 管 裂 孔 8. 左 膈 神 经 9. 心 包

31 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 胸腹联合手术入路解剖 切开膈肌的 胸腰部切开术 这个切口适用于多节段的胸腰段手术 需同时 经胸腔和腹膜后入路手术操作显露脊柱 而两种入 路在解剖学上由膈肌分开 由于膈肌的存在使得胸 腰段脊柱结构难以显露 完整的胸腹联合手术入路 需要同时行胸廓切开术 腰部切开术和膈肌半环形 切开分离 显露范围从前外侧胸腹部切口一直到膈 肌的主动脉裂孔 口两侧预留缝合线以便于膈肌的修补 置入胸腔拉钩 逐步进行显露及操作 钝性分离脊柱附近腰大肌和膈肌左角的腹膜 外软组织后 显露主动脉裂孔以鉴别周围脂肪组织 和主动脉 显露的最后一步是切开膈肌左膈脚 切 口内侧与膈肌的环形切口相续 为了保证手术操作 的精确性 关键是首先做胸部切口的切开 显露 沿 T和T椎体方向垂直切开壁层胸膜 于脊柱左侧 切开膈胸膜并与膈肌外周切口相续 图6.5-5 切口以手术节段为中心 通常位于第8肋间隙 腹 部切口与胸部切口相连 止于腹直肌外侧缘 显露皮下脂肪层后 沿着肌纤维的方向分离腹 外斜肌并显露至第9肋骨 首先分开做胸部 腰部切 口 然后通过切断第9肋软骨 膈肌及上覆的胸膜环 形切开 将两切口相连 胸廓切开术采用第8肋间隙手术入路 该入路 将肋间肌的下方附着部自第9肋骨上缘剥离 直到前 方的肋软骨处 应当注意保护壁层胸膜 从而避免 剥离操作进入胸腔 然后使用剪刀沿着肋骨上缘将 壁层胸膜分开 显露左膈顶侧方 腰部入路首先沿着肌纤维方向分离腹外斜肌 显露肌纤维方向与切口垂直的腹内斜肌 沿切口方 向切开腹内斜肌 显露腹横肌 此层肌肉较易沿肌 纤维方向分离 显露至腹横筋膜 腹膜外脂肪及壁 层腹膜 因膈肌下部肌纤维与腹横肌肌纤维相续 钳夹 花生米 样纱布球 clamp-held nut 从腹横 肌后面向上 下钝性分离腹膜外软组织 此入路至 关重要的一步是第9肋软骨前部的显露与分离 显 露胸 腹部之间的腱性组织 以提供胸 腹腔手术 入 路切入点 利用弯钳于肋软骨前 方末端分离肋 软骨并切断 及时电凝或结扎邻近的肋间血管 用 剪刀或电刀切开腹横肌深部和膈肌浅部的肌纤维 组织 钝性分离膈肌下方的腹膜后 利用电刀从前 向后有序切开膈肌 切开 部位 距 膈肌肋骨附着部 0 5mm 需同时切开膈肌肌纤维和上覆的膈胸 膜 膈胸膜是仅有的足够坚实的组织 以确保膈肌 切开术后再缝合的牢固性 常沿胸腔壁从前向后切 开膈肌 双极电凝处理肌肉边缘出血点 在膈肌切 4 前方 左侧 图6.5-5 胸腹联合手术入路解剖 分离部离膈肌肋骨附着部0 5mm 上 面观 先钝性分离下胸椎 显露的左膈脚内缘和左侧 内脏大神经后方的主动脉裂孔 显露左膈脚 远端 两侧预留缝扎线 再将弯钳插入主动脉裂孔 然后 切开左膈脚 一旦切开左膈脚 牵开左膈脚可显露 脊柱的前侧方 将脊柱前方血管轻轻推移并牵到右 侧 电凝或结扎节段血管 置入拉钩 如需要 可显 露T9 L4椎体 图6.5-6 关闭切口前先 修补膈脚 然后从 后向前修补 膈肌 山东科学技术出版社淘宝直销店

32 6.5 胸 腰 结 合 部 4 前 方 头 端 图 胸 腹 联 合 手 术 入 路 ( 后 面 观 ), 环 形 入 路 切 断 (detach) 膈 肌 外 周 附 着 部 ( 虚 线 ). 肋 软 骨. 膈. 壁 层 胸 膜 4. 腰 大 肌 微 创 胸 腹 联 合 手 术 入 路 解 剖 将 患 者 置 于 右 侧 卧 位, 利 用 透 视 定 位 拟 手 术 的 椎 体 的 胸 壁 投 影, 以 确 定 皮 肤 切 口 胸 腔 入 路 常 选 左 侧 斜 形 切 口, 长 6~0cm, 沿 肋 间 隙 切 开 后, 可 切 断 (divide) 一 根 肋 骨, 以 便 显 露 有 些 病 例 切 除 一 段 肋 骨 以 扩 大 显 露 首 先 于 壁 层 胸 膜 后 方 辨 认 主 动 脉 和 脊 柱, 然 后 沿 下 位 胸 椎 椎 体 侧 方 垂 直 切 开 壁 层 胸 膜 切 开 操 作 应 轻 柔, 利 用 剪 刀 的 尖 端 剪 开 显 露 浅 表 组 织, 避 免 损 伤 走 行 于 椎 体 侧 方 的 节 段 血 管 将 膈 肌 牵 向 下 方, 壁 层 胸 膜 切 口 一 直 延 伸 至 膈 肌 上 表 面 ~cm, 并 沿 膈 胸 膜 切 口 切 开 膈 肌 ~cm, 称 为 纽 扣 孔 式 膈 肌 切 开 术 利 用 花 生 米 钝 性 分 离 并 显 露 T 和 T 椎 体 侧 方 ; 必 要 时, 可 接 着 切 开 邻 近 的 主 动 脉 裂 孔 左 侧 缘, 显 露 L 和 L 椎 体 侧 方 将 Hohmann 拉 钩 置 入 远 端 椎 体, 以 牵 开 术 野 周 围 的 软 组 织 ( 图 6.5-8). 纽 扣 孔 式 膈 肌 切 开 术 因 右 侧 肝 脏 和 下 腔 静 脉 的 存 在 手 术 操 作 首 选 左 侧 入 路 ( 图 6.5-7) 前 方 头 端 图 胸 腹 联 合 手 术 入 路 并 纽 扣 孔 式 膈 肌 切 开 术 将 Hohmann 拉 钩 置 于 L 椎 体 直 视 显 露 T0~L 椎 体. 膈. 壁 层 胸 膜. L 椎 体. 膈 肌 矢 状 切 开 术 头 端 前 方 这 是 一 个 胸 腰 段 前 方 的 有 限 切 开 入 路 ( 图 6.5-9), 该 入 路 在 矢 状 位 上 切 开 膈 肌, 保 留 了 左 膈 脚 的 完 整 性, 最 低 可 显 露 至 L 图 纽 扣 孔 式 膈 肌 切 开 术 显 露 的 第 一 步 与 先 前 介 绍 的 显 露 方 法 一 样 采 取 侧 方 经 胸 有 限 切 开 手 术 入 路, 将 左 侧 膈 顶 牵 向 尾 5

33 6 脊 柱 外 科 解 剖 显 露 至 L 和 L 通 过 分 离 并 切 断 节 段 血 管, 切 断 和 牵 开 附 于 脊 柱 的 膈 肌 左 膈 脚, 利 用 Hohmann 拉 钩 牵 开 术 野 周 围 软 组 织 等 手 术 操 作, 以 使 显 露 技 术 更 加 完 善 此 手 术 入 路 可 允 许 内 固 定 器 械 植 入 的 操 作, 并 可 保 留 左 膈 脚 的 连 续 性, 避 免 术 后 发 生 膈 疝 该 手 术 入 路 只 是 部 分 的 切 除 膈 肌, 从 而 使 得 修 补 膈 肌 的 操 作 较 为 简 便 头 端. 部 分 切 开 胸 腹 联 合 入 路 ( 胸 腔 膈 肌 部 分 切 开 术 ) 图 膈 肌 矢 状 切 开 术 手 术 解 剖 前 方 如 果 需 要 更 大 的 显 露 范 围, 亦 可 采 取 一 种 微 创 手 术 入 路, 即 后 方 经 胸 膈 肌 部 分 切 开 入 路 ( 图 6.5-0) 端, 肺 脏 被 牵 向 头 端 和 前 方 沿 着 左 侧 下 位 胸 椎 椎 体 方 向 垂 直 切 开 壁 层 胸 膜, 钝 性 分 离 壁 层 胸 膜, 显 露 横 行 于 椎 体 侧 方 的 节 段 血 管 和 内 脏 神 经 尽 量 保 留 内 脏 神 经 的 完 整 性, 根 据 节 段 血 管 管 径 大 小 选 择 结 扎 或 电 凝 方 法 止 血 辨 认 膈 肌 左 膈 脚 的 内 侧 缘 但 不 能 切 开 在 主 动 脉 裂 孔 侧 方 5cm 处, 利 用 剪 刀 沿 矢 状 位 方 向 剪 开 左 膈 顶, 利 用 解 剖 钳 钳 持 膈 肌 切 口 的 内 侧 缘, 并 沿 主 动 脉 裂 孔 和 T~L 椎 体 方 向 钝 性 分 离 膈 肌 下 方 的 脂 肪 组 织 必 要 时 可 向 尾 端 分 离 膈 肌 切 开 方 式 的 设 计 与 胸 腹 联 合 入 路 大 致 相 同, 但 该 入 路 只 局 限 切 开 膈 肌 胸 腔 附 着 部 后 半 部 仅 需 行 胸 部 小 切 口 显 露, 不 需 要 腰 部 切 开 和 显 露 显 露 膈 肌 后, 沿 着 脊 柱 排 列 的 方 向, 离 胸 壁.5cm 处, 于 膈 肌 侧 方 和 后 方 附 着 部 的 交 汇 部 位 环 形 切 开 膈 肌 利 用 电 刀 轻 柔 操 作, 逐 层 切 开 止 血 钝 性 分 离 膈 肌 下 部 和 后 腹 壁 的 腹 膜 外 脂 肪 组 织 沿 椎 体 方 向 垂 直 切 开 覆 于 脊 柱 上 方 的 壁 层 胸 膜, 沿 切 头 端 a 前 方 b 图 后 方 部 分 胸 廓 膈 肌 切 开 术 的 手 术 解 剖 图 6

34 6.5 胸 腰 结 合 部 口 边 缘 钝 性 分 离 并 显 露 至 主 动 脉 裂 孔, 游 离 并 结 扎 或 电 凝 节 段 血 管 牵 开 内 脏 神 经, 自 头 端 向 尾 端 将 弯 钳 穿 过 主 动 脉 裂 孔, 确 认 左 膈 脚 的 内 侧 缘 穿 过 该 间 隙 后, 将 弯 钳 自 膈 肌 切 口 内 侧 端 插 入 到 主 动 脉 裂 孔 的 内 缘, 从 而 打 开 左 膈 脚 通 过 钝 性 分 离 膈 肌 左 膈 脚 和 腰 大 肌 的 前 方 附 着 的 腹 膜 外 脂 肪 组 织 以 清 晰 显 露 膈 下 椎 体 交 替 分 离 膈 肌 左 膈 脚 和 腰 大 肌 的 前 方 附 着 部 并 将 其 牵 向 后 方, 电 凝 或 结 扎 节 段 血 管 将 Hohman 拉 钩 或 者 斯 氏 针 置 入 邻 近 椎 体 牵 开 术 野 周 围 的 软 组 织, 以 较 好 地 显 露 胸 腰 段 椎 体 推 荐 阅 读 Costa MM, Pires-Neto MA (004) Anatomical investigation of the esophageal and aortic hiatuses: physiologic, clinical anconsiderations. Anat Sci Int; 79(). Kawahara N,Tomita K, Babar H, et al (996) anatomy for total en bloc spondylectomy in malignant vertebral tumors. Spine; (): Khoo LT, Rhim SC, Fessler RG (999)Complications during anterior surgery oflumbar spine: an anatomically based stureview. Neurosurg Focus; 7(6):e9. 7

35 6 脊 柱 外 科 解 剖 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 作 者 Serge Nazarian, Cyril Solari 译 者 马 敏 吴 德 升 后 路 操 作 相 关 解 剖 外 形 腰 骶 部 中 央 的 凹 陷 对 应 于 棘 上 韧 带, 它 沿 着 棘 突 向 下 走 行 与 臀 间 沟 相 连 骶 棘 肌 位 于 该 凹 陷 的 两 侧 髂 后 上 棘 是 一 个 显 著 的 标 记, 两 侧 髂 后 上 棘 的 连 线 对 应 于 L5/S 棘 突 间 隙 和 L5/S 的 关 节 突 关 节 腰 背 筋 膜 胸 腰 筋 膜 是 一 层 附 着 于 腰 骶 椎 的 棘 突 上 较 为 发 达 的 纤 维 鞘, 自 中 线 发 出 附 着 于 两 侧 髂 嵴 因 此, 正 确 重 建 该 筋 膜 与 棘 突 间 的 连 接 将 有 利 于 恢 复 骶 棘 肌 的 功 能 腰 部 的 肌 肉 骶 棘 肌 位 于 棘 突 的 两 侧 不 剥 离 这 部 分 肌 肉 就 无 法 显 露 腰 椎 但 剥 离 骶 棘 肌 将 会 对 其 功 能 造 成 不 良 影 响 如 果 完 整 保 留 棘 突, 术 后 通 常 会 出 现 暂 时 性 的 肌 无 力, 直 至 这 些 肌 肉 得 到 牢 固 的 生 物 学 重 建 如 果 去 除 了 棘 突, 骶 棘 肌 的 杠 杆 效 应 则 会 显 著 减 弱, 从 而 引 起 肌 肉 劳 损, 并 可 能 导 致 背 痛, 部 分 病 例 甚 至 会 出 现 脊 柱 后 凸 畸 形 和 矢 状 径 失 衡 从 中 间 到 两 侧 共 分 布 有 6 组 肌 肉 : 棘 间 肌 ( 胸 椎 和 腰 椎 棘 间 肌 ) 位 于 棘 突 之 间 两 组 棘 肌 ( 胸 棘 肌 和 腰 棘 肌 ) 起 始 于 L, 向 头 端 延 伸, 纵 行 分 布 于 棘 突 的 两 侧 横 突 棘 肌 由 多 个 起 自 下 位 椎 体 副 突 (accessory process) 的 肌 束 组 成, 通 常 跨 越 个 椎 节, 附 着 于 棘 突 和 椎 板 之 上 腰 最 长 肌 和 胸 最 长 肌 起 始 于 棘 肌 的 主 干, 延 伸 至 横 突 和 肋 骨 后 角 髂 腰 肌 和 胸 廓 肌 起 始 于 棘 肌 的 主 干, 向 上 走 行 止 于 肋 骨 后 角 横 突 间 肌 和 腰 方 肌 在 冠 状 位 上 走 行, 构 成 了 腰 部 后 方 与 前 方 之 间 的 分 界 面 血 管 神 经 束 ( 图 6.6-) 峡 部 (isthmus, pars interarticularis) 是 指 在 关 节 突 关 节 的 后 正 中 区 外 侧 上 下 关 节 突 之 间 的 一 道 较 浅 的 凹 陷 两 侧 的 凹 陷 内 通 常 有 后 方 神 经 血 管 束 走 行, 其 中 一 般 含 有 向 竖 棘 肌 发 出 的 动 静 脉 和 神 经 因 此 在 这 一 区 域 分 离 肌 肉 必 须 十 分 谨 慎, 避 免 将 中 间 的 肌 肉 向 两 边 牵 拉 超 过 峡 部 外 缘 这 一 区 域 也 不 适 于 多 8

36 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 5-6mm 头 端 前 方 图 6.6- 左 侧 节 段 血 管 神 经 束 ( 后 面 观 ), 剥 离 骶 棘 肌 并 牵 开 后. 左 侧 椎 弓 根 峡 部 的 外 侧 边 界. 左 侧 下 关 节 突. 节 段 血 管 神 经 束 图 6.6- 椎 板 切 除 术 的 后 面 观 椎 板 切 除 的 两 侧 边 缘 至 椎 弓 根 峡 部 的 5~6mm 空 间 应 该 谨 慎 操 作, 避 免 关 节 突 关 节 骨 折. 峡 部 的 外 侧 缘. 椎 板 切 除 术 的 外 侧 缘 节 段 大 量 使 用 电 凝 止 血 植 骨 和 内 固 定 装 置 应 避 免 太 靠 近 两 侧, 即 不 能 超 过 关 节 突 的 外 缘 过 度 显 露 通 常 是 导 致 术 后 骶 棘 肌 功 能 退 化 和 矢 状 面 失 衡 的 主 要 原 因 然 而 不 幸 的 是 手 术 者 常 不 能 充 分 地 保 护 滋 养 这 些 肌 肉 的 血 管 和 神 经 此 外, 肌 肉 牵 拉 也 应 当 每 小 时 放 松 0~5 分 钟, 避 免 长 时 间 牵 拉 导 致 缺 血 和 神 经 损 伤. 椎 板 切 除 术 的 相 关 解 剖 椎 板 切 除 术 ( 图 6.6-) 是 切 除 棘 突 和 椎 板 的 中 央 部 分, 目 的 是 显 露 椎 管, 它 可 以 是 椎 体 大 部 切 除 术 的 一 部 分 或 者 是 椎 管 狭 窄 症 减 压 手 术 的 第 一 步 此 操 作 中 一 个 非 常 重 要 的 关 键 点 在 于 保 证 后 方 关 节 突 的 连 续 性, 因 此 切 除 椎 板 的 时 候 有 必 要 在 椎 弓 根 峡 部 的 两 侧 留 下 至 少 5mm 宽 的 骨 质. 椎 板 上 钩 的 相 关 解 剖 在 腰 椎 手 术 中 可 通 过 应 用 椎 板 上 钩 达 到 撑 开 / 压 缩 或 者 抱 钩 (make a claw) 的 目 的 使 用 椎 板 上 钩 通 常 需 要 有 足 够 的 椎 板 间 隙 而 椎 板 的 上 缘 不 够 宽 阔 ( 图 6.6-), 由 于 侧 方 存 在 上 位 椎 体 下 关 节 突 的 遮 盖, 使 得 该 部 位 的 操 作 空 间 减 小 准 备 放 置 椎 板 上 钩 的 椎 板 上 缘 或 多 或 少 地 被 上 位 椎 板 的 下 面 所 遮 盖 另 外, 黄 韧 带 下 缘 也 进 一 步 遮 挡 椎 板 上 缘, 必 须 切 除 上 位 椎 板 上 位 椎 板 的 下 缘 ( 见 图 6.6-6) 或 多 或 少 地 覆 盖 着 下 位 椎 板 和 黄 韧 带, 特 别 是 在 脊 柱 侧 弯 的 凹 侧, 增 生 的 关 节 突 关 节 减 少 了 椎 板 的 外 侧 间 隙 对 于 这 些 病 例, 应 当 首 先 用 磨 钻 或 者 薄 的 骨 刀 打 薄 上 位 椎 板 的 下 缘 及 其 关 节 突 的 内 侧 部 分 9

37 6 脊 柱 外 科 解 剖 a b 图 6.6- 腰 椎 椎 板 的 后 方 和 后 外 侧 观 椎 板 区 域 是 狭 窄 的, 内 侧 为 棘 突, 外 侧 为 关 节 突 关 节. 椎 板. 关 节 突 关 节 柱 (zygapophyseal column). 棘 突 黄 韧 带 黄 韧 带 ( 图 6.6-4) 是 椎 板 间 的 韧 带, 它 起 自 上 位 椎 板 下 / 的 前 方, 止 于 下 位 椎 板 的 上 缘, 向 两 侧 延 伸 到 关 节 突 关 节 的 前 方 显 露 黄 韧 带 后, 可 用 薄 的 刮 匙 沿 椎 板 上 缘 刮 出 放 置 椎 板 钩 的 空 间, 如 需 彻 底 去 除 黄 韧 带 则 需 要 从 上 椎 板 的 下 / 前 方 一 直 剥 离 (detachment) 到 关 节 突 关 节 的 内 侧 椎 板 上 缘 彻 底 去 除 黄 韧 带 后 即 可 显 露 椎 板 上 缘 ( 图 6.6-5), 此 边 缘 通 常 是 弧 形 凹 陷 的 此 外, 韧 带 钙 化 可 其 使 轮 廓 显 得 不 规 则 为 放 置 椎 板 上 钩, 应 当 先 去 除 骨 赘, 修 整 椎 板 图 旁 矢 状 切 面 黄 韧 带 附 着 于 下 椎 板 的 上 缘, 和 上 椎 板 的 下 /. 黄 韧 带 上 缘 然 后 垂 直 椎 板 上 缘, 切 除 关 节 突 内 侧 缘, 从 而 为 放 置 椎 板 上 钩 提 供 足 够 空 间 这 一 步 骤 可 利 用 枪 式 咬 骨 钳 (Kerrison rongeur) 修 整 出 合 适 的 水 平 面, 同 时 尽 可 能 保 留 骨 皮 质 a b 图 椎 板 上 缘 a. 椎 板 钩 放 置 区 塑 形 前 b. 椎 板 钩 放 置 区 处 理 后 ( 箭 头 ) 0

38 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部. 椎 板 下 钩 的 相 关 解 剖 使 用 椎 板 下 钩 可 以 起 到 压 缩 撑 开 或 者 抱 钩 的 作 用 椎 板 下 缘 狭 窄 肥 厚 并 倾 斜 ( 图 6.6-6) 黄 韧 带 的 上 缘 终 点 止 于 其 前 方, 并 形 成 一 道 短 而 窄 的 横 沟 椎 板 下 方 的 切 迹 应 被 切 除 用 以 容 纳 椎 板 下 钩 的 钩 刃, 用 骨 锉 或 者 刮 匙 去 除 黄 韧 带 后, 将 钩 刃 前 缘 置 于 椎 板 下 / 的 前 方 该 节 段 的 黄 韧 带 可 能 非 常 肥 厚, 椎 管 可 能 较 为 狭 窄, 因 此 建 议 完 全 去 除 黄 韧 带 椎 板 下 缘 并 非 如 同 椎 板 钩 那 样 横 行 且 平 直 那 么 对 于 这 样 的 病 例, 应 该 用 薄 的 枪 钳 把 椎 板 下 缘 修 整 出 合 适 椎 板 钩 放 置 的 平 面 部 分 病 例 中 巨 大 的 下 关 节 突 使 椎 板 下 缘 的 横 径 变 得 极 为 狭 小, 应 当 轻 柔 操 作 去 除 关 节 突 内 缘 使 基 底 部 扩 大, 便 于 椎 板 下 钩 的 置 入 a b 图 椎 板 下 缘 非 常 狭 窄 倾 斜 a. 椎 板 下 缘 的 侧 后 下 方 观 b. 左 侧 椎 板 的 后 外 侧 观 红 色 区 域 显 示 插 入 椎 板 钩 的 切 迹.4 植 入 椎 弓 根 钉 的 相 关 解 剖 椎 弓 根 螺 钉 是 现 在 常 用 的 内 植 物, 以 通 过 固 定 板 固 定 棒 装 置 连 接 椎 体 最 早 设 计 成 纯 粹 的 椎 弓 根 内 植 物, 以 接 骨 板 连 接 近 来 的 内 固 定 方 案 多 与 复 位 操 作 相 关, 需 要 内 植 物 有 强 大 的 把 持 力, 经 椎 弓 根 深 入 椎 体 内 因 此 推 荐 螺 钉 植 入 的 平 面 应 轻 微 向 中 线 倾 斜 ( 图 6.6-7) 导 航 系 统 的 应 用 便 于 螺 钉 植 入 (8 计 算 机 辅 助 手 术 ), 但 并 不 是 每 个 脊 柱 中 心 都 有 这 种 装 置, 重 要 的 是 需 掌 握 脊 柱 解 剖 知 识 即 便 是 拥 有 导 航 系 统 下 述 的 操 作 步 骤 需 要 术 中 正 侧 位 透 视 监 控, 螺 钉 植 入 参 数 如 下 : 椎 弓 根 直 径, 进 针 点, 横 断 面 的 方 向, 矢 状 面 的 方 向, 螺 钉 长 度, 骨 密 度 椎 弓 根 直 径 是 否 能 够 使 用 椎 弓 根 螺 钉 的 一 项 重 要 指 标 是 椎 弓 根 的 直 径 该 直 径 可 通 过 CT 扫 描 测 量 获 得, 也 可 由 富 有 经 验 的 医 师 在 X 线 平 片 上 进 行 测 量 获 得 ( 图 6.6-8) 适 用 于 胸 椎 的 最 小 螺 钉 植 入 直 径 是

39 6 脊 柱 外 科 解 剖 a b 图 椎 弓 根 钉 a. 矢 状 位 完 全 在 椎 弓 根 内 () b. 在 椎 体 内 延 伸, 轻 度 向 前 内 侧 倾 斜 () 4.mm 针 对 儿 童 病 例, 可 使 用 直 径.5mm 的 颈 椎 螺 钉, 但 需 小 心 经 验 告 诉 我 们, 椎 弓 根 直 径 的 实 际 值 比 其 最 狭 窄 处 的 测 量 值 至 少 大 5mm 进 钉 点 为 使 螺 钉 顺 利 植 入, 首 先 要 选 取 正 确 的 进 钉 点, 使 螺 钉 能 够 顺 利 通 过 椎 弓 根 并 最 终 进 入 到 椎 体 的 前 缘, 而 不 损 伤 骨 皮 质 腰 椎 的 进 钉 点 位 于 上 关 节 突 关 节 面 的 后 方 止 点 的 外 侧 缘, 平 乳 突 水 平 或 向 外 ~mm 乳 突 和 副 突 之 间 由 于 个 体 间 存 在 的 解 剖 学 差 异, 该 点 位 于 上 关 节 和 乳 突, 或 多 或 少 偏 向 于 头 端 ( 图 6.6-9~) S 的 螺 钉 进 钉 点 位 于 骶 骨 关 节 突 关 节 的 尾 侧 和 外 侧 缘 ( 图 6.6-) a b 图 椎 弓 根 直 径 的 横 径 a. 后 前 位 X 线 片 提 示 椎 弓 根 直 径 允 许 螺 钉 植 入 b. 后 前 位 X 线 片 提 示 椎 弓 根 直 径 过 小 不 能 容 纳 螺 钉

40 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 a b 图 L 和 L 的 进 钉 点 a. 后 侧 观 b. 后 前 位 X 线 片 a b 图 L 进 钉 点 a. 后 外 侧 观 b. 后 前 位 X 线 片 a b c 图 6.6- L4 和 L5 的 进 钉 点 及 开 孔 方 向 a. 后 侧 观 b. 上 位 观 c. 后 前 位 X 线 片 a b c 图 6.6- S 进 钉 点 及 螺 钉 方 向 a. 后 侧 观 b. 上 位 观 c. 后 前 位 X 线 片

41 6 脊 柱 外 科 解 剖 应 仔 细 选 取 椎 弓 根 螺 钉 的 进 钉 点, 以 使 所 有 的 钉 尾 能 排 成 列 ( 图 6.6-), 便 于 固 定 棒 的 连 接 如 果 没 能 达 到 预 期 的 顺 列, 可 能 产 生 以 下 两 种 情 况 : 要 么 螺 钉 同 棒 不 能 连 接, 要 么 骨 - 螺 钉 界 面 发 生 松 动 可 以 采 用 多 轴 螺 钉, 但 这 只 能 部 分 解 决 这 一 困 难 正 确 的 椎 弓 根 螺 钉 进 钉 点 可 借 用 C 型 臂 透 视 进 行 确 定 可 在 预 估 的 进 钉 点 使 用 细 克 氏 针 置 入 ~mm 深, 然 后 进 行 透 视 侧 位 片 上, 克 氏 针 应 位 于 椎 弓 根 高 度 的 中 线 水 平 ( 图 6.6-4) 正 位 片 透 视 下, 克 氏 针 的 尖 端 应 位 于 椎 弓 根 投 影 形 成 的 椭 圆 形 区 域 的 中 点 或 其 中 外 / 之 间 ( 图 6.6-5) 图 6.6- 冠 状 位 X 线 平 片 上 椎 弓 根 进 钉 点 排 列 序 列 右 侧 为 螺 钉 顺 列 好, 左 侧 显 示 顺 列 不 佳 ( 星 号,L4 和 L5 进 钉 点 错 误 ) 图 侧 位 片 上, 植 入 螺 钉 的 位 置 需 位 于 或 高 于 椎 弓 根 的 中 线 水 平 图 前 后 位 片 上, 克 氏 针 的 尖 端 需 位 于 椎 弓 根 椭 圆 形 投 影 的 中 点 或 外 / 水 平 位 上 的 螺 钉 植 入 方 向 螺 钉 的 植 入 方 向 应 顺 应 椎 弓 根 的 轴 线 方 向 并 使 其 头 端 微 微 倾 斜 指 向 中 线 ( 平 均 角 度 0 ~5 ) 根 据 个 体 差 异 和 节 段 的 不 同, 其 角 度 有 所 不 同 由 L~L5 逐 步 增 加 矢 状 面 上 倾 斜 角 度 可 在 术 前 通 过 CT 扫 描 测 量 获 得 为 避 免 在 螺 钉 的 钻 孔 过 程 中 产 生 的 各 种 失 误, 最 好 使 用 椎 弓 根 探 子 (pedicle feeler), 可 将 椎 弓 根 探 子 沿 椎 弓 根 松 质 骨 方 向 置 入 矢 状 位 上 的 螺 钉 植 入 方 向 目 前 文 献 报 道 的 有 几 种 数 据 原 则 上 使 其 尽 可 能 地 平 行 上 终 板 一 般 情 况 下 植 入 的 椎 弓 根 探 针 与 脊 柱 弧 度 相 垂 直, 其 方 向 基 本 上 平 行 于 上 终 板 ( 图 6.6-6) 4 图 椎 弓 根 螺 钉 均 垂 直 于 脊 柱 弧 度, 方 向 基 本 平 行 于 上 终 板

42 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 矢 状 面 上 S 的 螺 钉 植 入 方 向 不 应 平 行 于 上 终 板, 而 应 使 其 轻 微 的 斜 向 S 的 上 终 板 的 前 缘, 这 样 能 使 螺 钉 位 于 致 密 软 骨 下 骨 区, 而 获 得 更 强 的 把 持 力 ( 图 6.6-7) 图 S 螺 钉 位 置 矢 状 面 上 螺 钉 指 向 上 终 板 的 前 缘 螺 钉 长 度 螺 钉 使 用 长 度 范 围 如 下 :L 40~45mm,L5 45~50mm,S 5~40mm,S 0~5mm 骨 密 度 骨 密 度 的 大 小 对 于 螺 钉 的 把 持 力 大 小 来 说 是 个 非 常 重 要 的 因 素 对 于 骨 质 疏 松 的 椎 体, 如 需 要 增 加 椎 弓 根 螺 钉 的 把 持 力, 可 先 经 钉 道 注 入 骨 水 泥, 再 植 入 螺 钉 有 三 组 宽 大 扁 平 的 肌 肉 相 互 叠 加 形 成, 至 中 线 附 近, 三 层 腱 膜 层 联 合 形 成 同 侧 的 腹 直 肌 鞘 0 腹 外 斜 肌 起 于 下 肋 8 根 肋 骨 外 侧 缘, 斜 向 内 下 走 行, 其 后 部 纤 维 止 于 髂 棘 前 缘, 中 部 及 前 部 纤 维 逐 步 形 成 腱 膜 层 并 参 与 构 成 腹 股 沟 韧 带 和 腹 直 肌 鞘 腹 内 斜 肌 起 于 胸 腰 筋 膜 髂 嵴 和 髂 筋 膜, 向 头 侧 及 内 侧 走 行 后 部 纤 维 止 于 下 根 肋 骨 水 平 ; 前 部 纤 维 形 成 一 层 腱 膜 组 织 并 逐 渐 分 成 层 包 容 腹 直 肌, 至 内 侧 合 并 后 参 与 构 成 腹 白 线 至 脐 以 下 其 后 层 有 数 公 分 阙 如, 同 由 腹 横 肌 来 源 的 腱 膜 层 共 同 形 成 弓 状 线 腹 横 肌 起 于 髂 筋 膜, 胸 腰 筋 膜 和 下 6 根 肋 肋 软 骨 的 内 侧 缘, 其 上 部 纤 维 向 内 走 行 并 逐 渐 斜 向 下 这 部 分 纤 维 向 内 走 行 后 逐 步 形 成 腱 膜 层 参 与 构 成 腹 直 肌 鞘 后 层 ( 图 6.6-8) 前 路 手 术 相 关 解 剖 腰 椎 前 路 手 术 入 路 及 显 露 ( 如 椎 体 和 椎 间 盘 手 术 ) 要 求 : a b 前 或 前 外 侧 腹 壁 的 显 露, 选 择 经 腹 或 腹 膜 后 手 术 入 路, 牵 开 周 围 血 管 神 经 组 织, 仔 细 牵 开 周 围 血 管 神 经 和 输 尿 管. 前 外 侧 腹 壁 前 外 侧 腹 壁 是 位 于 腰 椎 前 缘 最 为 表 浅 的 解 剖 结 构 由 双 侧 肌 肉 腱 膜 结 构 ( 肌 肉 和 筋 膜 等 ) 组 成 位 于 内 侧 的 腹 直 肌 是 一 组 纵 行 走 向 的 肌 肉, 起 于 剑 突 和 第 肋 软 骨 止 于 耻 骨 棘 和 耻 骨 联 合 外 侧 9 c 图 a. 腹 白 线 以 上 的 前 外 侧 腹 壁 横 断 面 b. 腹 白 线 以 下 的 前 外 侧 腹 壁 横 断 面 c. 腹 直 肌 - 腹 直 肌 鞘 结 构 的 旁 正 中 侧 面 观. 白 线. 腹 直 肌 鞘 前 壁 ( 层 ). 腹 直 肌 鞘 后 壁 4. 腹 横 筋 膜 5. 壁 层 腹 膜 6. 弓 状 线 7. 腹 横 肌 8. 腹 内 斜 肌 9. 腹 外 斜 肌 0. 腹 直 肌 5

43 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 其上部及中部纤维走行于腹直肌的后缘同腹内斜 分前壁 由于形成弓状线的腱膜组织的插入 最终 肌的后层腱膜相融合一同构成腹直肌鞘的后层 该后 腹直肌的后部结构将被鞘的后层所覆盖 而弓状线 层由腹直肌胸部起始 直至所谓的 弓状线 图6.6- 以下 腹直肌后部则仅由腹横筋膜覆盖 腹膜同腹 9 即其下端 位于脐下数公分 横筋膜和腹直肌鞘后层紧密相连 下部纤维向前走行至腹直肌形成腹直肌鞘部 b a 图6.6-9 a. 腹壁 左侧 前侧观 左侧腹直肌横向牵开 显露腹直肌鞘后壁及其下极 即弓状线. 脐. 腹直肌. 腹直肌鞘后壁 起始于腹内斜肌及腹横肌 4. 弓状线 5. 白线 6. 腹直肌鞘前壁 层 b. 弓状线前面观 左图 尸体标本 腹直肌向外牵开后 右图 患者图片 腹膜后入路的人工间盘置换术. 腹直肌鞘后壁. 弓状线 弓状线的存在是将腹膜囊及其内容物向对侧 牵开的最大的障碍 弓状线的高低因人而异 如弓 状线妨碍腹膜囊的牵开 必须将其从腹膜上钝性分 离 尽可能向头端延伸 切开 各种腱膜组织在中线处相互连接并形成白线 这是一个较窄的纤维结构区域 由左右腹壁的前方 结构所形成的线性融合(中缝) 起源于人胚胎时期 的中线 也包括位于剑突和耻骨联合之间的脐 经 腹手术入路常用经白线入路 术后必须仔细缝合以 6 避免再次断裂和内脏疝出 节段神经血管束斜向走行于腹内斜肌和腹横 肌之间 其内包含支配营养这些肌肉的动脉 静脉 和神经 终末支止于腹直肌的外侧缘 图6.6-0 因此为避免损伤止于该肌的神经血管束 腹膜后入 路应经腹直肌内侧入路 经典的旁正中手术入路因 入路恰位于腹直肌的外侧缘 牺牲了支配该肌的神 经血管而正好与此相冲突 我们建议手术入路经腹 直肌的内侧 以避免损伤支配腹直肌的神经血管 山东科学技术出版社淘宝直销店

44 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 a 4 b 图 a. 腹 直 肌 外 侧 界 及 其 所 属 节 段 血 管 神 经. 脐. 白 线. 腹 直 肌 4. 耻 骨 5. 血 管 神 经 束 b. 腹 直 肌 神 经 支 配 ( 右 侧 ) 的 前 侧 观 腹 直 肌 鞘 已 被 分 离 并 向 外 牵 开. 血 管 神 经 束. 腹 直 肌. 腹 直 肌 鞘 前 壁 的 深 层 部 分.. 动 脉 血 供 动 脉 血 供 来 源 于 下 部 上 部 和 外 侧 部 下 部 血 供 由 浅 层 和 深 层 血 管 组 成 在 腹 外 斜 肌 筋 膜 表 层, 有 向 脐 周 走 行 的 腹 壁 浅 动 脉 和 沿 腹 股 沟 反 折 走 行 的 旋 髂 浅 动 脉 位 于 腹 壁 肌 肉 深 部 的 腹 横 筋 膜 下 有 髂 外 动 脉 发 出 的 腹 壁 下 动 脉 和 旋 髂 深 动 脉 走 行 在 男 性, 腹 壁 下 动 脉 在 精 索 的 下 方 形 似 弓 状, 接 着 向 上 走 行 至 腹 直 肌 后 侧 部, 在 弓 状 线 水 平 潜 行 至 腹 直 肌 鞘 内 进 而 潜 行 至 腹 直 肌 内, 最 后 同 位 于 脐 上 5~6cm 的 腹 壁 上 动 脉 相 吻 合 在 施 行 腰 骶 椎 腹 膜 外 手 术 入 路 的 手 术 中, 处 理 前 面 组 织 时 该 动 脉 具 有 特 征 性, 较 易 辨 认 旋 髂 深 动 脉 供 应 位 于 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 之 间 的 升 支 动 脉, 最 终 同 腰 动 脉 相 连 上 部 动 脉 血 供 上 部 动 脉 血 供 起 自 胸 廓 内 动 脉, 供 应 腹 壁 上 动 脉 和 膈 肌 动 脉 腹 壁 上 动 脉 行 至 腹 直 肌 鞘 后 走 行 于 腹 直 肌 后 缘 并 潜 行 入 腹 直 肌 并 最 终 同 腹 壁 下 动 脉 相 吻 合 外 侧 血 供 外 侧 血 液 供 应 由 ~4 条 腰 动 脉 组 成, 这 些 动 脉 在 腹 横 肌 和 腹 内 斜 肌 之 间 斜 向 走 行, 形 成 腹 直 肌 鞘 外 侧 缘 的 血 管 分 支, 同 时 这 条 动 脉 彼 此 吻 合.. 静 脉 回 流 每 条 动 脉 有 条 静 脉 相 伴 行 腹 壁 浅 静 脉 腹 壁 浅 静 脉 汇 流 至 脐 并 通 过 肝 园 韧 带 回 流 至 门 脉 系 统 腹 壁 下 静 脉 腹 壁 下 静 脉 回 流 至 大 隐 静 脉 腹 外 侧 静 脉 回 流 区 域 腹 外 侧 静 脉 的 回 流 通 过 同 髂 股 静 脉 和 胸 外 侧 静 脉 相 通 的 胸 腹 壁 静 脉 完 成.. 神 经 支 配 腹 壁 的 神 经 支 配 为 胸 腹 神 经, 由 起 至 第 7~ 的 肋 间 神 经 组 成 这 些 神 经 走 行 于 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 之 间 并 潜 至 腹 直 肌 鞘, 其 终 末 支 止 于 腹 直 肌 的 内 / 处 这 些 神 经 形 成 了 外 侧 和 前 侧 的 皮 神 经 第 8 肋 间 神 经 止 于 剑 突 和 脐 中 点 水 平, 第 0 肋 间 神 经 止 于 脐 周 中 线 附 近, 第 肋 间 神 经 止 于 耻 骨 联 合 上 水 平 腹 壁 的 最 下 部 分 由 自 L 神 经 发 出 的 髂 腹 下 神 经 和 髂 腹 股 沟 神 经 支 配 7

45 6 脊 柱 外 科 解 剖..4 切 口 的 三 种 类 型 考 虑 到 腹 壁 上 各 种 动 脉 和 静 脉 的 分 布, 在 此 推 荐 种 不 同 手 术 切 口 以 供 选 择 : 正 中 直 切 口 皮 肤 横 切 口 (Pfannenstiel 样 ), 皮 下 改 为 中 线 垂 直 切 口 外 侧 斜 行 切 口, 顺 节 段 神 经 走 行 方 向 斜 向 内 下. 髂 腰 肌 髂 腰 肌 是 脊 柱 侧 前 方 最 为 邻 近 的 肌 肉, 由 腰 大 肌 和 髂 肌 组 成 其 中 腰 大 肌 起 自 T 及 腰 椎 椎 体 表 面 并 向 下 外 方 走 行, 止 于 股 骨 小 粗 隆 髂 肌 起 自 髂 窝 内, 与 腰 大 肌 汇 合 加 强 腰 大 肌 的 起 点 位 于 T~L5 椎 体 椎 间 盘 的 侧 方 以 及 腰 椎 的 横 突, 此 双 重 起 始 点 使 得 腰 大 肌 在 横 断 位 上 有 着 个 接 触 面 ( 图 6.6-) 这 两 个 接 触 面 形 成 的 夹 角 朝 向 后 正 中 方 位, 正 对 椎 间 孔 ; 腰 神 经 干 的 前 支 从 此 处 发 出 并 互 相 交 织 形 成 腰 丛 腰 大 肌 时, 该 肌 肉 的 疼 痛 痉 挛 可 能 会 引 起 髋 关 节 屈 曲 大 腿 外 旋, 这 就 是 所 谓 的 腰 肌 炎 (psoitis) 髂 腰 肌 相 当 发 达, 并 与 椎 间 盘 及 邻 近 椎 体 结 合 得 非 常 牢 固, 这 造 成 了 外 科 手 术 中 显 露 腰 椎 椎 体 侧 方 较 为 困 难, 必 须 借 助 侧 前 方 专 用 器 械 髂 腰 肌 的 周 围 包 绕 有 一 层 鞘 膜, 并 与 髂 筋 膜 相 融 合 穿 过 横 隔 膜 ( 正 中 弓 状 韧 带 ) 走 行 于 低 位 胸 椎 (T) 至 股 部 近 端 之 间 因 此, 脊 柱 脓 肿 可 沿 髂 腰 肌 及 筋 膜 间 隙 扩 散 至 大 腿 根 部. 腰 丛 及 其 分 支 腰 神 经 的 前 支 参 与 构 成 了 腰 丛, 它 位 于 腰 大 肌 前 后 方 附 丽 点 之 间 最 厚 的 侧 方 ( 见 图 6.6-) 其 中 L L 和 L4 的 脊 神 经 前 支 构 成 了 股 神 经 及 闭 孔 神 经 在 外 科 手 术 中 向 后 方 牵 拉 腰 大 肌 需 要 正 确 地 显 露 椎 体 ( 图 6.6-), 并 存 在 着 对 腰 丛 神 经 过 度 牵 拉 引 起 瘫 痪 的 风 险, 尤 其 是 股 神 经 因 此 当 手 术 中 需 要 向 后 方 牵 拉 腰 大 肌 显 露 椎 体 侧 方 时, 应 当 在 侧 卧 位 下 屈 曲 需 要 施 术 的 一 侧 髋 关 节, 从 而 降 低 腰 丛 神 经 的 张 力 腰 骶 干 是 腰 丛 神 经 中 位 置 最 低 的 一 条 分 支 它 沿 着 L5/S 椎 间 盘 后 外 侧 缘 走 行 并 穿 过 骶 骨 翼 的 边 缘 故 椎 体 滑 脱 矫 形 术 有 可 能 在 此 边 缘 上 牵 拉 损 伤 腰 骶 干 神 经 ( 图 6.6-), 从 而 导 致 足 背 伸 及 外 旋 肌 群 无 力 图 6.6- 髂 腰 肌 示 意 图 L 水 平 横 截 面 上 腰 大 肌 及 其 与 腰 丛 之 间 的 关 系 髂 腰 肌 的 主 要 功 能 是 使 髋 关 节 屈 曲 大 腿 外 旋, 支 配 神 经 为 腰 丛 分 支 因 此 当 脊 柱 感 染 扩 散 至 图 6.6- 示 意 图 : 牵 拉 腰 大 肌 对 腰 丛 的 影 响 8

46 山东科学技术出版社淘宝直销店 6.6 腰椎和腰骶结合部 节段血管 脊柱节段血管在腹膜后走行于椎体侧方凹陷 与腰大肌之间 通常根据所在的椎体水平来区分 这些节段血管中肋间动脉或腰动脉向上方分出升 支 形成脊髓腰膨大的滋养动脉 图6.6-5 该滋 养动脉通常位于T8 L水平左侧 但也有位于更低 位者 同时 此动脉 即Adamkiewicz动脉 也是该 区域脊髓唯一的滋养动脉 因此尽管解剖学已经明 确了节段性脊神经根动脉在椎间孔处相汇合 术前 a 针对Adamkiewicz动脉的起始节段动脉进行选择性 b 血管造影依然很有必要 有助于避免任何脊髓缺血 图6.6- 椎体滑脱矫形复位术示意图 撑开操作对腰骶神经干的影响 并发症 拟切断节段血管时 必须考虑到可能的严 重后果 因节段血管分支形成Adamkiewicz动脉 而侧支循环的功能并非绝对可靠.4 椎前血管 椎前血管包括主动脉及其末端分支左右髂总动 脉 左右髂总静脉汇集形成的下腔静脉 椎前血管的 内脏支以及节段动静脉的表面支 图6.6-4 图6.6-5 Adamkiewicz动脉自左侧节段动脉 多位于T8 L 发出的示意图 4 5 主动脉末端及下腔静脉起始部 主动脉末端与下腔静脉的起始部共同构成了 一个倒 Y 形分岔 主动脉分岔位于左前方 而下 图6.6-4 椎前血管示意图 经典型. 主动脉. 下腔静脉. 左髂总动脉 4. 左髂总静脉 5. 骶正中动静脉 腔静脉在右后方 分岔的高度存在着个体差异 其 中主动脉根部位于L4水平约占45% 位于L4/5间的 占5% L/4间的占0% L及L5水平的各占5% 下腔静脉起始部位于L5水平的约占45% 位于L4/5 间的占0% L4水平的占0% L5/S间约占5% 主 动脉分岔的角度为45 70 下腔静脉分岔角度为 这些血管周围包绕有数量不等的脂肪组织 沿 腹膜后分布 并有一定的个体差异 这些血管后方 为腰骶椎前缘 由于血管周围脂肪组织的存在 侧 方经腹膜后入路手术向正中显露时 钝性分离主动 脉 下腔静脉及内脏支显得较为容易 但唯独节段血 管仍然紧贴于椎体 65 7 主动脉及下腔静脉的邻近属支包含骶正 中血管以及第4 5节段血管 骶正中动脉自主动脉 分岔后方发出 而骶正中静脉则汇入右侧髂总静脉 或静脉网以及左侧髂总静脉 骶正中血管丛位于骶骨的前方 近骶正中线者 占0% 5% 0% 5%位于骶骨右前方 左前方 9 山东科学技术出版社淘宝直销店

47 山东科学技术出版社淘宝直销店 6 脊柱外科解剖 约40% 该血管依靠非常菲薄的纤维束附着于骶椎 前纵韧带上 并且与上腹下神经丛非常邻近 因此在.5 交感神经干 结扎血管前必须将其钝性游离 必须仔细确认每一 根血管并分别结扎 从而避免误伤神经丛分支 左右腰交感干分布于夹角中 内壁为椎体和椎 第4腰动脉向L4椎体发出分支 第5腰动脉发自 髂腰动脉 第4腰动脉 骶正中动脉或是腹主动脉 第5腰静脉可能与任何其他静脉血管吻合成静脉网 间盘前外侧 外壁为附着于椎间盘和椎体外侧缘的 腰大肌 见图6.6-6 向下延续为骶交感干 腰 部的交感神经干通常由4个神经节组成 两侧交感 头端 a 前方 头端 b 前方 6 图6.6-6 a. 右交感神经干 右侧观 箭头. L/4椎间盘. 腰节段静脉. 腰大肌 4. 右侧交感神经干 5. 腰内脏神经 6. 下腔静脉 b. 右交感神经干 下腔静脉已游离并拉 开 右侧观.下腔静脉.右侧腰内脏神经.右侧交感神经干 4.右侧腰大肌 5.L/椎间盘 6.右侧膈脚 7.主动脉 5 4 c. 头端 c 40 前方 左交感神经干 左侧观.左侧腰内脏神经.左侧交感神经干.左侧腰大肌 4. L/4椎间盘 5.腰节段静脉 6.主动脉 山东科学技术出版社淘宝直销店

48 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 干 之 间 通 过 交 通 支 连 接 腰 部 脊 神 经 发 出 白 交 通 支 至 交 感 神 经 节, 而 交 感 神 经 节 则 发 出 灰 交 通 支 返 回 脊 神 经 交 感 神 经 节 同 时 还 发 出 腰 内 脏 神 经, 汇 入 外 周 自 主 神 经 丛.6 上 腹 下 神 经 丛 上 腹 下 神 经 丛 ( 图 6.6-7) 系 外 周 自 主 神 经 丛, 神 经 纤 维 在 此 处 进 行 交 换, 作 为 神 经 组 织 的 连 接 部 位, 上 腹 下 神 经 丛 起 自 肠 系 膜 下 动 脉, 分 布 于 L5~S 不 同 平 面 上 (L5:5%;L5/S:5%;S:75%; S:5%) 上 腹 下 神 经 丛 根 据 形 态 可 分 为 型 ; 主 干 型 包 含 有 ~ 束 纵 行 神 经 干 及 少 量 细 纤 维 (8/0); 丛 状 及 网 状 型 神 经 丛 由 ~5 束 神 经 干 组 成, 大 量 互 相 汇 合 的 纤 维 构 成 了 这 些 神 经 干 (9/0); 而 片 状 型 神 经 头 端 头 端 a 右 侧 b 右 侧 4 c 右 侧 头 端 图 上 腹 下 神 经 丛 ( 前 面 观 ) a. 主 干 型, 经 腹 膜 入 路 显 露. 腹 膜 后 壁, 已 游 离 并 牵 开. 左 髂 总 动 脉. 上 腹 下 神 经 丛 4. 右 髂 总 动 脉 b. 主 干 型, 尸 体 解 剖 显 露. 左 髂 总 动 脉. 左 髂 总 静 脉. 上 腹 下 神 经 丛 4.L5/S 椎 间 盘 5. 右 髂 总 动 脉 6. 右 髂 总 静 脉 c. 片 状 型. 左 髂 总 动 静 脉. L5/S 椎 间 盘. 上 腹 下 神 经 丛 4. 右 髂 总 动 静 脉 4

49 6 脊 柱 外 科 解 剖 丛 则 如 同 一 条 平 直 连 续 的 条 带, 在 血 管 及 脊 柱 前 方 向 下 走 行 三 组 神 经 纤 维 ( 其 中 两 组 位 于 外 侧 一 组 位 于 中 央 ) 相 互 交 换 形 成 上 腹 下 神 经 丛 外 侧 组 由 两 对 分 别 来 自 于 双 侧 腰 交 感 神 经 节 发 出 的 腰 内 脏 神 经 组 成, 腹 腔 丛 和 肠 系 膜 上 下 神 经 丛 的 内 脏 神 经 向 下 延 续 形 成 中 央 组 上 腹 下 神 经 丛 在 血 管 及 腰 骶 部 前 方 向 下 走 行 最 终 形 成 分 支, 其 分 支 平 面 存 在 个 体 差 异 (L5 占 5%,L5/S 占 5%,S 占 75%,S 占 5%) 上 腹 下 神 经 丛 向 双 侧 发 出 的 分 支 与 第 第 骶 部 交 感 干 节 后 纤 维 以 及 第 ~4 骶 神 经 的 盆 内 脏 神 经 共 同 组 成 了 下 腹 下 神 经 丛 上 腹 下 神 经 丛 位 于 椎 间 盘 前 方, 通 常 在 岬 部 尾 端 分 支 因 此, 可 将 该 神 经 牵 向 一 侧, 显 露 椎 间 盘 上 腹 下 神 经 丛 伴 行 有 内 脏 神 经 支, 但 在 此 平 面 上 神 经 支 分 布 无 明 显 规 律 性 ( 自 L 发 出 右 侧 内 脏 神 经 支 者 约 占 %, L4 占 45%, 左 侧 内 脏 神 经 自 L 发 出 者 占 5%,L4 占 0%) 较 低 位 内 脏 神 经 对 泌 尿 生 殖 功 能 无 影 响 此 外, 手 术 中 可 钝 性 分 离 上 腹 下 神 经 丛 的 纤 维 粘 连, 将 其 自 脊 柱 表 面 游 离 上 腹 下 神 经 丛 在 分 岔 前 双 侧 神 经 纤 维 互 相 交 换, 从 而 每 一 侧 的 腹 下 神 经 都 有 来 自 双 侧 的 内 脏 神 经 纤 维 上 腹 下 神 经 丛 是 一 个 保 护 盆 腔 内 脏 神 经 支 配 的 解 剖 结 构 因 此, 单 侧 的 腰 内 脏 神 经 病 损 通 常 无 症 状, 而 上 腹 下 神 经 丛 ( 或 其 双 侧 分 支 ) 的 病 损 常 出 现 明 显 症 状 经 腹 膜 入 路 手 术 中 上 腹 下 神 经 丛 (SHP) 的 处 理 在 右 侧 入 路 手 术 中 为 显 露 L5/S 椎 间 盘, 目 前 越 来 越 多 的 学 者 倾 向 于 将 上 腹 下 神 经 丛 (SHP) 推 向 左 侧 在 无 非 常 明 显 的 广 泛 的 蔓 状 神 经 丛 变 异 的 情 况 下, 于 神 经 丛 右 侧 显 露 L5/S 前 方 十 分 简 便 反 之, 左 侧 入 路 显 露 L5/S 则 较 为 困 难, 因 为 上 腹 下 神 经 丛 与 直 肠 上 神 经 丛 在 此 处 有 神 经 纤 维 结 合 当 手 术 需 要 显 露 L4/5 椎 间 盘 时, 右 侧 入 路 就 显 得 较 为 困 难 甚 至 根 本 无 法 完 成, 因 此 不 推 荐 L4/5 椎 体 前 缘 覆 盖 有 髂 总 静 脉 汇 合 处 而 左 侧 入 路 可 以 自 动 脉 分 岔 处 左 侧 将 其 游 离, 从 而 显 露 L4/5 目 前, 越 来 越 多 地 采 用 从 左 侧 将 神 经 丛 与 其 周 围 动 脉 分 支 靠 向 右 侧 的 方 法, 逐 步 从 左 侧 将 神 经 丛 与 动 脉 分 叉 游 离, 逐 步 将 神 经 丛 与 动 脉 分 叉 推 向 右 侧 经 腹 膜 后 入 路 中 上 腹 下 神 经 丛 的 处 理 在 经 腹 膜 后 入 路 手 术 中, 如 果 仅 仅 对 L5/S 施 术 可 采 用 右 侧 经 腹 膜 后 入 路 ( 图 6.6-8) 目 前 多 将 上 腹 下 神 经 丛 移 向 左 侧, 椎 间 盘 即 可 显 露 清 晰 左 侧 经 腹 膜 后 入 路 适 用 于 L5/S L4/5 或 L/4 的 手 术, 尤 其 是 多 节 段 的 手 术 可 在 血 管 分 岔 之 间 显 露 L5/S 椎 间 盘 目 前 多 将 血 管 上 腹 下 神 经 丛 连 同 后 腹 壁 推 向 右 侧 来 显 露 L/4 L4/5 椎 间 盘 上 腹 下 神 经 丛 是 自 主 神 经 系 统 的 一 部 分, 同 时 通 过 主 要 来 源 于 第 对 腰 内 脏 神 经 的 交 感 神 经 元 参 与 射 精 的 生 理 反 射 活 动 因 此, 手 术 中 处 理 腹 膜 后 软 组 织 应 钝 性 剥 离, 避 免 使 用 剪 刀 镊 子 刀 片 以 及 电 凝, 防 止 直 接 损 伤 神 经 丛 有 时 尽 管 采 取 了 最 为 严 密 的 预 防 措 施, 神 经 丛 的 非 直 接 损 伤 还 是 有 可 能 出 现, 主 要 原 因 为 过 度 牵 拉 神 经, 从 而 引 起 逆 行 射 精 (0.5%~6%) 因 此, 当 需 要 实 施 前 方 手 术 时 应 当 考 虑 此 并 发 症, 必 须 如 同 血 管 危 险 一 样 明 确 告 知 患 者 存 在 此 风 险 4

50 6.6 腰 椎 和 腰 骶 结 合 部 4 4 头 端 头 端 a 左 侧 b 左 侧 5 图 上 腹 下 神 经 丛, 经 腹 膜 后 入 路 手 术 中 所 见 a. 右 侧 入 路 显 露 L5/S 椎 间 盘, 腰 骶 部 右 前 外 侧 观. 右 髂 总 动 脉. L5 椎 体. L5/S 椎 间 盘 4. S 椎 体 b. 左 侧 入 路 显 露 L5/S 和 L4/5( 及 椎 间 盘 ) 示 意 图, 腰 骶 部 左 前 外 侧 观. L4 椎 体. L4/5 椎 间 盘. L4 椎 体 4. 左 髂 总 动 脉 5. L5/S 椎 间 盘.7 椎 体 前 缘 血 管 的 解 剖 变 异 及 其 在 脊 柱 前 路 手 术 中 的 处 理 解 剖 排 列 根 据 主 动 脉 分 叉 及 下 腔 静 脉 起 源, 大 部 分 人 的 椎 体 前 缘 血 管 解 剖 排 列 有 多 种 变 异 ( 图 6.6-9) 常 见 的 有 以 下 5 种 类 型 : 经 典 型 (6.5%): 主 动 脉 分 叉 在 L4/5 椎 间 盘 水 平, 髂 总 静 脉 的 交 汇 处 紧 贴 其 下 奇 型 (6.4%): 主 动 脉 分 叉 位 于 下 腔 静 脉 起 源 的 下 方 极 高 型 (5.4): 主 动 脉 分 叉 位 于 腰 /4 椎 间 盘 的 头 侧, 髂 总 静 脉 结 合 处 位 于 L4/5 椎 间 盘 的 头 侧 极 低 型 (5.%): 主 动 脉 分 叉 位 于 L5 椎 体 水 平, 静 脉 起 源 于 L5/S 椎 间 盘 水 平 分 离 型 (9.7%): 主 动 脉 分 叉 位 于 下 腔 静 脉 起 源 的 上 一 椎 体 之 上 熟 悉 这 些 解 剖 的 变 异 有 助 于 手 术 医 师 选 择 合 适 的 方 法 分 离 血 管 及 显 露 腰 骶 段 脊 柱 (L5/S 椎 间 盘 的 髂 间 显 露 ; 髂 间 松 解 伴 左 侧 髂 静 脉 的 暂 时 阻 断 ; 主 动 脉 左 侧 松 解 进 入 L4/5 间 隙 及 其 椎 间 盘 ; 极 少 应 用 主 动 脉 及 腔 静 脉 间 入 路 显 露 L/4 及 L/ 椎 间 盘 ) 一 些 罕 见 的 解 剖 变 异 及 其 处 理 两 根 胚 胎 腔 静 脉 均 存 留, 可 产 生 双 分 下 腔 静 脉, 其 特 征 是 在 主 动 脉 左 边 有 一 大 静 脉 当 结 扎 左 边 的 节 段 血 管 后 可 显 露 此 静 脉 如 需 要, 可 结 扎 该 血 管, 但 实 际 操 作 中 往 往 并 不 需 要 在 腰 骶 手 术 入 路 中, 位 于 主 动 脉 后 方 的 左 下 肾 静 脉 并 不 需 要 特 别 处 理 由 于 输 尿 管 胚 胎 部 分 的 异 常 融 合, 右 侧 腔 后 输 尿 管 可 以 在 右 侧 的 腰 部 切 开 术 中 被 显 露, 但 常 与 吻 合 血 管 相 混 淆 4

51 6 脊 柱 外 科 解 剖 a b c d e 图 椎 前 血 管 的 形 态 及 解 剖 变 异 a. 经 典 型 b. 奇 型 c. 极 高 型 d. 极 低 型 e. 分 离 型.8 腰 部 及 腰 骶 部 脊 柱 前 路 手 术 入 路 中 腹 膜 囊 的 处 理 对 经 腹 膜 或 腹 膜 后 手 术 入 路 可 采 取 不 同 的 处 理 方 法 例 如, 在 高 度 椎 体 滑 脱 病 例 中, 当 术 中 需 要 额 外 复 位 时, 就 有 指 征 选 择 经 腹 膜 入 路 在 其 他 所 有 情 况 下 我 们 推 荐 采 用 腹 膜 后 入 路.8. 经 腹 膜 入 路 的 解 剖 基 础 及 腰 骶 部 脊 柱 的 显 露 前 方 的 壁 层 腹 膜 是 一 层 薄 的 浆 液 状 薄 片, 表 面 被 覆 肌 腱 膜 腹 壁 在 这 层 薄 片 及 横 纹 肌 筋 膜 之 间 有 一 层 厚 薄 不 均 的 脂 肪 组 织 皮 肤 切 口 可 以 在 中 线 行 纵 切 口 ( 沿 着 腹 部 毛 发 纵 向 汇 聚 处 ) 或 者 横 切 口 ( 根 据 Pfannenstiel 描 述 ), 沿 着 腹 壁 下 皱 褶 切 开 在 横 切 口 中, 需 纵 行 切 开 皮 下 组 织 至 白 线 当 沿 着 中 线 纵 向 切 开 皮 肤 后, 可 用 电 刀 分 离 皮 下 脂 肪 组 织 直 至 白 线 由 于 白 线 是 狭 窄 的, 皮 肤 切 口 必 须 沿 着 腹 部 毛 发 垂 直 线 切 取, 这 样 才 能 使 皮 肤 切 口 位 于 腹 线 前 方 一 旦 切 断 白 线 的 纤 维, 即 可 以 钝 性 分 离 腹 膜 前 脂 肪 直 至 见 到 腹 膜 囊 在 用 两 把 血 管 钳 夹 住 腹 膜 后, 即 可 用 一 薄 的 剪 刀 纵 向 切 开 腹 膜 向 头 侧 及 尾 侧 分 离 白 线 可 以 扩 大 切 口, 然 后 置 入 自 动 拉 钩 将 大 网 膜 牵 向 头 侧, 乙 状 结 肠 及 其 肠 系 膜 推 向 左 侧, 小 肠 及 其 系 膜 推 向 并 维 持 在 头 侧 及 右 边 在 血 管 前 方, 沿 着 中 线 分 离 后 侧 壁 层 腹 膜 即 可 进 入 腹 膜 后 腔 体 型 纤 瘦 患 者 血 管 增 粗, 搏 动 明 显, 有 时 候 这 将 有 助 于 通 过 后 方 的 壁 层 腹 膜 及 腹 膜 后 脂 肪 来 识 别 它 们 如 果 上 述 方 法 无 效, 手 指 触 摸 也 将 有 助 于 识 别 动 脉 及 岬 部 白 色 的 神 经 丛 是 表 浅 的 下 腹 部 神 经 丛 的 一 部 分, 有 时 候 透 过 透 明 的 腹 膜 可 直 视 一 层 后 方 的 腹 膜 后 薄 片 在 这 儿 将 腹 膜 后 间 隔 与 腹 腔 分 离, 它 位 于 肠 系 膜 根 部 的 右 侧 和 乙 状 结 肠 系 膜 主 44