四中醫四診望診 : 體格 : 平面色 : 無異常指甲 : 無異常皮膚 : 無異狀毛髮 : 無異狀口唇 : 淡舌色 : 淡紅舌苔 : 薄白聞診 : 嗅氣味 : 無異狀聽聲音 : 無法言語, 可有無意義聲音問診全身 : 精神尚可情志 : 有時情緒焦慮睡眠 : 平頭項 : 無不適胸部 : 無不適腹部

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玦柬道
9 years ago
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1 中醫門診教學紀錄表教學病例指導醫師 : 劉俊廷醫師住院醫師 :R1 陳敬智日期 :105 年 05 月 12 日姓名 : 陳 XX 性別 : 男年齡 :32 現居住地 : 高雄職業 : 軍人婚姻 : 未婚病例號碼 : 一主訴 : 腦外傷後右側無力兩個月二現在病史 : 病患為 32 歲男性, 無過去病史, 因在 105/03/23 騎摩托出車禍左側頭部外傷, 來醫院時 GCS: E1VeM2 診斷為 left cerebral subdural hematoma, 同時合併有右側第 4-7 肋斷裂及氣血胸, 進行 craniectomy 放置 ICP monitor 以及放置胸管治療, 手術後進入 ICU 照護,GCS:E2VeM4, 並於 105/4/1 拔管後續意識漸漸改善, 至 105/4/12 時 GCS: E2MV1M5, 可正常自呼不需氧氣, 服用西藥 Levetiracetam 105/4/13 會診針灸科劉俊廷醫師前往針灸治療,GCS:E4V1M5 因狀況穩定, 病患在 105/4/19 因為狀況穩定 GCS: E4V1M5, 右側 MP: RU/RL=3/3, 左側 MP:LU/LL=5/5, 轉入中醫病房治療入院時, 病患無法言語, 反應較慢, 有時會露出笑容, 但仍躁動痰白黏有泡沫, 夜眠時間時短時常, 晚上較躁動, 大便一日一行, 小便自解, 無抽蓄情形因此因上述症狀, 中醫住院予以中醫治療三過去病史 / 個人史 / 家族史 ( 婦科胎產經帶兒科胎產經帶 ) 過去病史 :nil 個人史 : 吸煙 = 從不 ; 飲酒 = 從不 ; 檳榔 = 從不 ; 資料來源 = 父母 ; 職業 = 其他 ; 藥物過敏史 : 無本人 =[ 肝炎 ]; 父 =[ 高血壓 ]; 外祖母 =[ 高血壓 ] 1

2 四中醫四診望診 : 體格 : 平面色 : 無異常指甲 : 無異常皮膚 : 無異狀毛髮 : 無異狀口唇 : 淡舌色 : 淡紅舌苔 : 薄白聞診 : 嗅氣味 : 無異狀聽聲音 : 無法言語, 可有無意義聲音問診全身 : 精神尚可情志 : 有時情緒焦慮睡眠 : 平頭項 : 無不適胸部 : 無不適腹部 : 納可二便 : 二便平腰背 : 無不適四肢 : 右手右腳 MP:3, 左手左腳 MP:5 切診 : 左 : 脈緩右 : 脈緩觸診 : 腹部無壓痛點, 手腳微溫五現代醫學理學檢查 / 實驗室檢查 / 影像暨特殊檢查 Physical examination GENERAL APPEARANCE: Fair looking CONSCIOUSNESS: E4V1M5 HEENT: Sclerae: NOT icteric Conjunctivae: NOT pale NECK: 2

3 Supple No jugular vein engorgement Trachea NOT deviated No lymphadenopathy CHEST: Breath pattern: smooth,bilateral symmetric expansion No USE OF accessory muscles Breathing sound:bilateral clear AND symmetric breathing sound right chest tube removed HEART: Regular heart beat without audible murmur No audible S3; No audible S4 ABDOMEN: Soft AND flat, No superficial vein engorgement No umbilicus herniation Liver AND spleen NOT palpable No shifting dullness No tenderness; No rebounding pain No muscle guarding no Murphy`s SIGN Bowel sound: normoactive BACK: No knocking pain over bilateral flank area EXTREMITIES: No joint deformity Freely movable Muscle power: LU/LL:5/5, RU/RL: 2/2 SKIN: No petechiae OR ecchymosis No abnormal skin rash Image: 105/03/23 Brain CT Left cerebral subdural hematoma. Obvious mass effect with midline deviation to right. Compression of lateral ventricle. Diffuse SAH. Obliteration of basilar cistern. 3

4 Fracture over left temporal bone. IMP: Left cerebral subdural hematoma with brain herniation. 105/05/12 Brain CT This study was compared to previous study on 2016/3/29 S/p left F-P-T craniectomy, with subdural fluid collection. Decrease attenuation over left T-O regions Decrease attenuation over right basal ganglia Dilated lateral & 3rd ventricles, more on left temporal horn. No mid-line structure deviation No evidence of recent intracranial hemorrhage. IMP: * S/p left F-P-T craniectomy, with subdural fluid collection. * Decrease attenuation over left temporal region, due to previoushemorrhage * Decrease attenuation over left occipital region, not seen on previous CTon 2016/3/29. Recent infact? * Small old infarct over right basal ganglia. Lab data: 105/04/14 BUN (B) 16 mg/dl 6-21 AST/GOT 34 U/L 0-37 ALT/GPT 22 U/L 0-40 Na 140 meq/l K 4.1 meq/l CK 170 U/L M56-224,F CRP 5.7 mg/l H < RBC /uL M F RBC 4.55 million/ul M F Hemoglobin 13.4 g/dl L M F12-16 Hematocrit 40.0 % L M41-53 F36-46 MCV 87.9 fl MCH 29.5 pg/cell MCHC 33.5 ghb/dl RDW-SD 41.2 fl Platelets /uL

5 RDW-CV 12.8 % Segment 71.3 % Lymphocyte 21.3 % Monocyte 5.1 % 0-12 Eosinophil 2.0 % 0-5 Basophil 0.3 % 0-1 六時序七理法病機分析病因 : 腦外傷, 氣滯血瘀病勢 : 病患為 32 歲男性, 因腦部外傷造成右側肢體無力, 言語困難, 在病位上屬於腦病的範疇, 如古籍醫宗金鑑正骨心法要旨 : 輕者頭昏目眩, 耳鳴有聲;甚則昏迷目閉, 少時或明;重則昏迷, 不省人事因髓海受損, 潑及到局部經絡氣血循環, 造成右半側無力以及言語困難病位 : 解剖病位 : 頭部臟腑病位 : 腦心病性 : 主證 : 腦外傷後, 右手右腳活動不利次證 : 言語不利病因病機圖 : 5

6 八診斷 : 西醫病名 : Traumatic brain injury with SDH s/p op with delayed contusion ICH at right fronto-temporo-parietal regions 中醫病名 : 髓海受損中醫證型 : 氣滯血瘀九治則 : 行氣活血十方藥 / 方針 / 方術 : 印堂神門 B 廉泉合谷 R 手三里 R 曲池 R 足三里 B 太衝 L 陽陵泉 B 太溪 L 十一方藥 / 方針 / 方術分析 : 1. 印堂 : 經外奇穴, 古代指額部兩眉頭之間為闕, 星相家稱其為印堂, 穴在其上, 故名 2. 神門 : 輸 ( 土 ) 穴 ; 原穴能安神寧心, 清火涼營, 清心熱, 調氣逆 3. 廉泉 : 屬任脈, 主治能利喉舌, 能治舌下腫痛, 舌咽不利, 舌縱涎出, 口瘡舌強, 口噤, 舌根急縮, 下食難, 喉喑, 喑啞, 語言蹇澀, 胸痛, 咳逆上氣, 喘息嘔沫等 4. 合谷 : 手陽明大腸經原穴, 疏散風邪, 開關通竅, 清泄肺氣, 和胃通腸 5. 曲池 : 手陽明大腸經合穴, 能疏邪熱, 利關節, 祛風濕, 調氣血 6. 足三里 : 足陽明胃經合穴, 調理脾胃, 和腸消滯, 清熱化濕, 降逆利氣, 扶正培元 7. 太衝 : 足厥陰肝經俞穴, 能平肝熄風清熱利膽明目十二病例追蹤 : 6

7 105/4/19~4/22 意識漸佳, 可依據指示動作, 聽到笑話開始會笑, 躁動仍, 痰白稍黏有泡沫, 夜眠時間時短時長, 白天睡眠時間減, 腹部脹仍稍微, 排便可, 右脈寸關滑尺弱, 左脈寸滑關尺細續針灸治療 4/23~4/25 稍躁動白黏痰稍減眠時差腹微脹便可意識逐漸進部續針灸治 4/26~29 意識進步中, 有時可配合簡單指令稍躁動仍痰減夜眠時間時短時長仍腹部脹仍稍微排便可 * 家屬希望能會診復健科針對語言功能做復健 -> 會復健科 :arrange bedside ST 5/01-5/13 意識進步, 可回答問題但仍有些混亂, 右手右腳肌力 4, 可練站, 痰減輕, 夜眠較穩定, 排便可, 會診復健科教導病人 bedside PT 5/14-5/20 意識可, 可回答問題但仍有些混亂, 右手右腳肌力 4, 夜眠穩定, 排便平, 本週跌倒, 續觀察意識及 GCS 5/21-5/27 言語對答進步, 可回答問題, 抱怨右側看不見, 電話會診神經內科醫師建議後續門診追蹤目前精神穩定可練習走路, 右手右腳肌力 4, 夜眠穩定, 排便可 05/28-06/3 四肢肌力進步, 右手右腳 MP4+, 右側偏盲, 語言對話進步, 大多可準確回答夜眠穩定精神可, 預計 6/5 回西醫手術放回頭蓋骨十三討論 : 腦外傷後綜合症在臨床上以症狀多而無確切的神經系統陽性體證為其特徵至於其發病原因究竟屬器質性還是功能性, 至今西醫尚無定論不過從目前的觀點看, 可能與腦受傷時其剪力的作用, 抑或由於腦脊液的衝擊, 發生間腦及腦幹網狀結構受損等輕微腦器質性損害的前提下有學者認為大部分症狀與腦器質性損傷無關, 而頭痛記憶力減退則與腦器質損傷有關中醫學認為 : 頭者, 精明之府人有腦海, 腦為髓海腦為物所擊傷則氣閉壅塞, 神明失司, 氣閉致血瘀, 使清氣不能上升, 濁氣不能下降, 升降失司則神明擾亂, 而出現腦外傷後眩暈頭痛失眠記憶力減低等表現手足十二井穴針刺為中醫傳統的急救措施, 在臨床應用達數千年之久因井穴位於四肢末梢, 而四肢在大腦皮質分佈區大, 故井穴對大腦功能的刺激較強, 具有泄熱逐瘀活血通絡開竅啟閉護腦醒神等功效針刺水溝可改善腦組織血氧供給, 調整兒茶酚胺 (catecholamine) 含量, 使交感神經處於相對穩定狀態針刺對腦缺血患者超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase, SOD) 活性的 7

8 影響, 表明針刺能提高 SOD 活性, 使病體有效地清除自由基, 提高病體免受過量活性氧攻擊的能力, 減輕腦組織的損害, 促進腦組織的代謝能力, 從而促進病體康復西醫對於腦外傷綜合症認為不需積極藥物處理, 有人認為心理療法可改善此症病人, 但是中藥通調氣血, 祛瘀生新, 配合針灸和按摩推拿治療能改善腦組織的氧化謝和血流量, 降低腦血管阻力, 增加血糖及葡萄糖的供應, 保護中樞神經細胞, 提高神經細胞興奮性, 促使大腦皮層功能代表區重組, 促進癱瘓肢體及語言功能的恢復, 保持人體生理活動的正常進行, 積極改善此類患者的症狀, 相較西醫復健更能為患者接受十四參考資料 : [1] 曾映蓉, 創傷性腦損傷術後意識障礙的針刺療法病例報告,J Chin Med 23(1): 83-91, 2012 [2] 楊甲三, 針灸學台北, 知音出版社 (2003) 十五指導醫師評論 : 年輕人腦外傷的偏癱與老年人外傷或中風後的偏癱病機不同, 前者多見氣滯血瘀證型, 老年人則多見氣虛血瘀證型 ; 內服藥物前者常用血府逐瘀湯治療, 後者則常用補陽還五湯治療針灸的手法年輕人腦外傷的偏癱可用瀉法, 老年人外傷或中風後的偏癱則需考慮使用補法有關功能性核磁共振諸多文獻證實針刺可改善受損腦組織細胞的氧化謝和血流量, 推測針刺有助於受損腦組織細胞的活化 8

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Microsoft Word - SP演練考題.doc SP 試題演練 1 一告示牌第站 50 歲男 / 女性, 胃不舒服 2 二考生指引背景資料 : 50 歲男 / 女性, 胃不舒服, 時好時壞測驗主題 : 請進行詳細的病史詢問不需做身體檢查, 六分鐘鈴響時將提供身體檢查結果進行飲食衛教, 並告知哪些狀況