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夜屈
9 years ago
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1 高通量测序在癌症患者精准诊疗中的临床应用青岛大学附属医院张晓春

2 目录 1 肿瘤驱动基因检测技术 2 典型病例分享 3 结论与展望

3 驱动基因检测 - 个体化精确治疗的前提驱动基因靶向药物 EGFR mutaions (K-ras WT) ALK rearrangements TKIs Crizotinib EGFR Targetable genes Ros1 gene fusions Crizotinib MET amplification Crizotinib HER2 mutations BRAF trastuzumab vemurafenib EGFR T790M Resistance Mechanisms RET gene fusions cabozantinib

4 基因突变检测技术

5 NGS Vs. Sanger or ARMS Next generation sequencing Sanger sequencing 灵敏度高 (1-5%) 灵敏度低 (10% 以上 ) Next generation sequencing 高通量已知及未知突变成本低 ARMS PCR 少数基因已知特定突变成本高

6 肺癌基因突变检测标本检测标本类型选择标本来源具体类型灵敏度与适用性肿瘤组织恶性积液新鲜标本 +++ 石蜡标本 ++ 离心浓缩 ( 查瘤细胞 ) ++ 上清 +/++ 支气管灌洗液离心浓缩 ( 查瘤细胞 ) ++ CTC? 外周血血浆 (ctdna) +/++( 难以获取组织或无法二次活检 ) 痰液 ( 查瘤细胞 )?

7 NGS ctdna 检测非小细胞肺癌 (n=65) ratio EGFR 8/ % ALK RET 2/65 3.1% Others (mtor pathway, HER2, et al.) 9/ % Total 21/ % 其它癌症 (n=82) ratio 乳腺癌 15/ % 胃癌 3/ % 结直肠癌 6/ % Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e22078

8 肿瘤组织 NGS 检测类型常规驱动基因治疗提示非小细胞肺癌 EGFR ALK K-ras no mutation TKIs 乳腺癌 / 胃癌 HER2(-) Trastuzumab 结直肠癌 RAS RAF(-) C225,other? 35.1% 68.4% 28.6% 57.1% 114 例患者肿瘤类型构成 NGS 检出常规驱动基因以外其它治疗靶点 Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e22066.

9 肿瘤组织 NGS 检测其它治疗靶点比例治疗提示 PTEN 7.0%(8/114) mtor inhibitor EGFR 6.1%(7/114) TKIs PIK3CA 5.3%(6/114) mtor inhibitor HER2 4.4%(5/114) HER2 inhibitor BRCA1/2 3.5%(4/114) PARP inhibitor FBXW7 3.5%(4/114) mtor inhibitor others(n 3) 16.7%(19/114) Corresponding drugs 46.5%(53/114) 常规驱动基因检测阴性的患者检出了额外的其它治疗靶点 Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e22066.

10 NGS 测序成果入选 ASCO 会议交流 Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e22066 Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e12500 Xiaochun Zhang, et al. J Clin Oncol 2015; 33 (15): suppl e22078

11 肺癌靶向治疗成果参加 16 th WCLC 交流 Poster1: Xiaochun Zhang, et al. Clinical Effects of Icotinib for Brain Metastasis in Chinese Non-Small Cell Lung Cancer Patients Harboring an EGFR Mutation. Journal of Thoracic Oncology 2015; 10(9): suppl 2 S644. Poster2: Xiaochun Zhang, et al. Efficacy and Tolerability Analysis of Icotinib in EGFR Mutation Positive and Unknown Advanced NSCLC Patients from Eastern Coastal China. Journal of Thoracic Oncology 2015; 10(9): suppl 2 S524.

12 目录 1 肿瘤驱动基因检测技术 2 典型病例分享 3 结论与展望

13 典型病例分享一牟 XX 病史辅助检查病理女,32 岁咳嗽胸闷胸痛 2 月余初次就诊 ( 尚在哺乳期 ) CT: 右肺癌并癌性淋巴管炎双肺多发转移 ECT: 第三肋骨成骨转移右颈部淋巴结活检病理 : 肺低分化腺癌转移胸腔及心包积液 : 查见恶性瘤细胞诊断右肺腺癌 ct1n3m1 Ⅳ 期

14 肿瘤活检组织基因检测 (ARMS PCR/qPCR) 检测项目检测内容结果 EGFR 外显子野生型 Kras 2 3 外显子野生型 ALK 基因融合无 Ros1 基因融合无 HER2 扩增无 c-met 扩增无 VEGFR1 mrna 表达高表达 VEGFR2 mrna 表达中偏高表达 VEGFR3 mrna 表达中偏高表达

15 肺癌组织 NGS 结果基因碱基突变氨基酸突变突变频率 SETD2 c.[1749_1750delac] p.[q584vfs*5] 25.34% IRS2 c.[145g>a] P.[V49M] 36.36% ERG c.[71c>t] P.[S24L] 12.95% MYCN c.[733a>g] P.[S254G] 7.84% TGFBR2 c.[68c>t] P.[T23M] 3.23% KLF4 c.[547g>a] p.[a183t] 3.63% APCDD1 c.[17g>a] p.[r6h] 4.76% NGS 检测同 ARMS PCR 结果一致,EGFR,ALK,ROS1 未见突变 ; NGS 未发现其他治疗靶点

16 治疗方案及疗效评估培美曲塞 + 顺铂 + 贝伐单抗 6 周期化疗 ( ) 间断胸腔顺铂化疗周期化疗后病人状况 : KPS 评分 :80 咳嗽等症状减轻 II 度化疗不良反应疗效评估 :SD

17 下一步治疗方案选择 1 培美曲塞维持治疗? 2 更换其它化疗方案? 3 试验性应用 TKI 治疗?

18 外周血 ctdna NGS 结果 ( ) 基因碱基突变突变频率 EGFR c.[3xxxg>t] 1.35% CDKN2A c.[132c>a] 1.54% TSC1 c.[3114c>a] 1.01% TSC1 c.[2630t>a] 3.57% NOTCH1 c.[6924c>a] 1.11% NOTCH1 c.[5891c>a] 1.17% NOTCH1 c.[5421c>a] 1.28% PTEN c.[518g>t] 1.19% FLCN c.[719c>a] 1.00% STK11 c.[929g>t] 1.24%

19 用药提示基因突变氨基酸突变靶向药物 EGFR p.[r1xxxl] ( 胞内酪氨 TKI? 酸激酶区 ) CDKN2A p.[y44*] CDK4/6 抑制剂 FLCN p.[s240*] mtor 抑制剂 CDK4/6 与 mtor 抑制剂用于肺癌治疗尚处于临床试验阶段, 疗效有待更多研究证据支持 TKI 靶向治疗 : 埃克替尼 125mg po tid

20 疗效评估服药前服药 2 个月服药 4 个月服药 6 个月服药 7 个月服药 7 个月后 :KPS 评分 100; 咳嗽等症状消失, 无明显不良反应

21 病情变化病情进展出现大量胸水胸水浓缩细胞 NGS 结果 ( ) 基因碱基突变氨基酸突变突变频率 EPHB2 c.[1537g>a] p.[v513m] 1.08% EGFR c.[2xxxg>a] P.[A8XXT] 1.05% KLF4 c.[422c>a] P.[P141H] 1.43% PRPF40B c.[1937g>a] P.[R646H] 1.17% EP300 c.[1244t>c] P.[L415P] 1.01% MSH3 c.[178_179insccgcagcgc] p.[a61_p63dup] 22.57%

22 治疗方案及疗效评估月抽胸水, 埃可替尼加量联合阿帕替尼 8 月 CT 提示联合靶向治疗有效 AZD9291:80mg,po, qd, 2 个月后双肺爆发性进展, 考虑耐药

23 疗效评估 CT 提示双肺进展已得到缓解, 病人出院服药前服药 1 个月胸水癌细胞中非典型突变可能为新的耐药突变

24 思考 Q1:EGFR 非典型突变 : 异质性?or 化疗诱导继发性? Q2: 除 T790M 耐药突变外, 是否还存在其他耐药突变? Q3:NGS 检测选择标本 : 既往活检组织?( 过去状态 ) 胸水癌细胞? ( 实时状态 ) 外周血 ctdna? ( 实时动态 )

25 典型病例分享二吴 XX 病史辅助检查病理男,52 岁 3 年前无明显诱因咳嗽咳痰双肺 CT: 左上肺占位纤支镜穿刺活检病理 : 左上肺腺癌诊断左肺腺癌

26 病情变化及外院治疗经过多西他赛顺铂 2cycle 后病灶无明显变化自服中药 5 个月咳嗽加重试吃厄洛替尼 1 个月后心包积液消失 3 个月后肝转移灶消失 8 个月后左肺肿块缩小, 右肺转移灶减少厄洛替尼 1 年余耐药 CT: 右肺炎症, 肺间质纤维化活动后胸闷, 无明显咳嗽 CT: 右肺转移灶增大培美曲塞奈达铂 4cycle, 病灶缩小,SD4 个月, 厄洛替尼继续 7cycle 后咳嗽咳痰加重, 伴喘憋纤支镜下刷检找到腺癌细胞 CT: 心包积液, 右肺转移, 肝转移 PR, 继续服用 PD, 换方案化疗 PD, 就诊我院

27 外周血 ctdna NGS 结果 ( ) 基因碱基突变氨基酸突变突变频率 KMT2C c.[3340t>c] p.[c1114r] 1.61% 该病人 12 月入院时肺转移灶已经进展, 出现特罗凯耐药, 但 ctdna NGS 并未检出 EGFR 耐药突变相比肿瘤组织和胸水肿瘤细胞 NGS, 外周血 ctdna 检测灵敏度有待进一步提高

28 治疗方案及疗效评估吉西他滨 + 顺铂 + 贝伐单抗 5 周期化疗 ( ) 间断胸腔顺铂化疗周期化疗后 KPS 评分 :80 咳嗽等症状减轻无明显不良反应疗效评估 :SD 入院检查化疗 3 周期后

29 治疗方案及疗效评估化疗 3 周期后化疗 5 周期后 PD, 开始阿帕替尼治疗阿帕替尼 2 周期后,CT 评估治疗有效

30 治疗方案及疗效评估下一步治疗方案选择? NGS 阿帕替尼 2 周期后阿帕替尼 3 周期后因无法耐受高血压腹泻等副作用而停药

31 胸水浓缩细胞 NGS 结果 ( ) 基因碱基突变氨基酸突变突变频率 EGFR c.[2303g>t] p.[s768i] 2.73% EGFR c.[2369c>t] P.[T790M] 1.95% PBRM1 c.[4007t>c] P.[L1336P] 1.49% RARA c.[467a>g] P.[E156G] 1.3% TSHZ2 c.[2983a>g] P.[K995E] 1.27% 用药提示

32 治疗方案及疗效评估 KPS 评分 :80 咳嗽胸闷等症状减轻无明显不良反应疗效评估 :SD 停阿帕替尼, 自服 AZD9291 原料药 AZD9291 治疗三个月后

33 AZD9291 治疗后胸水浓缩细胞 NGS 结果 ( ) 基因碱基突变氨基酸突变突变频率 EGFR c.[2369c>t] P.[T790M] 0.5% TRRAP c.[11174c>t] P.[A3725V] 1.18% KDM5A c.[3649c>t] P.[R1217W] 1.32% SMAD4 c.[295t>c] P.[W99R] 0.87% KDM5C c.[3443t>c] P.[V1148A] 2.76% 用药提示 EGFR S768I 突变消失,T790M 突变频率下降

34 思考 Q1:NGS 标本选择胸水浓缩细胞灵敏度可能优于外周血 ctdna Q2:NGS 实时动态检测标本选择除外外周血 ctdna, 胸水浓缩细胞也可用于实时监测靶向药物疗效

35 入院肿瘤标志物变化趋势图肿瘤标志物阿化疗后进展帕糖类抗原 CA199(U/mL), 替5.27, 118 糖类抗原 CA199(U/mL), 尼神经元特异性烯醇化 NSE(ng/mL) 3.25, 个可溶性细胞角蛋白 19CYFRA211(ng/mL) 月癌胚抗原 CEA(ng/mL) 神经元特异性烯醇化 NSE( 糖类抗原 CA199(U/mL) ng/ml), 5.27, 糖类抗原 CA199(U/mL), 糖类抗原神经元特异性烯醇化 NSE( 神经元特异性烯醇化 NSE( 神经元特异性烯醇化可溶性细胞角蛋白 CA199(U/mL), 可溶性细胞角蛋白癌胚抗原 CEA(ng/mL), 可溶性细胞角蛋白 NSE( 癌胚抗原 CEA(ng/mL), , ng/ml), 3.25, 神经元特异性烯醇化糖类抗原 CA199(U/mL), NSE( 神经元特异性烯醇化糖类抗原 CA199(U/mL), 9.08, NSE( 癌胚抗原 CEA(ng/mL), ng/ml), ng/ml), 11.12, 9.08, CYFRA211(ng/mL), , 25.35癌胚抗原 CEA(ng/mL), 19CYFRA211(ng/mL), 可溶性细胞角蛋白 7.31, 癌胚抗原可溶性细胞角蛋白 CEA(ng/mL), 癌胚抗原可溶性细胞角蛋白 CEA(ng/mL), 19CYFRA211(ng/mL), 癌胚抗原 CEA(ng/mL), 5.27, , , 16.1 ng/ml), 8.2, , , , , , CYFRA211(ng/mL), 19CYFRA211(ng/mL), 8.2, CYFRA211(ng/mL), 11.12, , , , , , 9.08, CA125(U/ml) 糖类抗原 CA125(U/mL), 糖类抗原 CA125(U/mL), 3.25, , 5000 糖类抗原 CA125(U/mL), , 1493 糖类抗原 CA125(U/mL), 9.08, 5000 糖类抗原 CA125(U/mL), 糖类抗原 CA125(U/mL), 7.31, , 2730 糖类抗原 CA125(U/mL), AZD9291 三个月 11.12, CA153(U/ml) 糖类抗原 CA153(U/mL), 糖类抗原 CA153(U/mL), , , 300 糖类抗原 CA153(U/mL), 3.25, 糖类抗原 CA153(U/mL), 7.31, 糖类抗原 CA153(U/mL), 8.2, 108

36 目录 1 肿瘤驱动基因检测技术 2 典型病例分享 3 结论与展望

37 结论及展望 NGS ( 组织 ) 检测优势 : 一次检测即可对肺癌进行全面分子分型, 寻找治疗靶点适用人群 : 方便获得组织标本的人群 NGS( ctdna/ 胸水 ) 检测优势 : 无创实时动态, 可同 ARMS digital PCR 等检测技术互补适用人群 : 无法获取组织无法二次活检病人 NGS 在肺癌个体化精准治疗中起重要作用, 有利于及时发现新的突变位点及新的耐药基因, 指导新药研发, 提高疗效

38 谢谢!

822 中国肺癌杂志 2009 年 7 月第 12 卷第 7 期达 PR(71%) [4] 意大利作者报告的 INVITE 研究是比较吉非替尼与诺维本一线治疗老年晚期 NSCLC 患者的 Ⅱ 期随机试验, 共入组

822 中国肺癌杂志 2009 年 7 月第 12 卷第 7 期达 PR(71%) [4] 意大利作者报告的 INVITE 研究是比较吉非替尼与诺维本一线治疗老年晚期 NSCLC 患者的 Ⅱ 期随机试验, 共入组中国肺癌杂志2009年7月第12卷第7期 821 综述老年晚期非小细胞肺癌的靶向治疗王敬慧张树才中图分类号 R734.2 DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2009.07.014 Targeted Therapy for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer in the Elderly Jinghui WANG, Shucai ZHANG