南山人壽保險股份有限公司

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1 南山人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱 本公司 ) ( 樣本 ) 南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款 門診手術暨特定處置醫療保險金 門診創傷縫合處置保險金 ( 保險公司免費申訴電話 : ) 中華民國 103 年 1 月 27 日 (103) 南壽研字第 020 號函備查 中華民國 103 年 10 月 31 日 (103) 南壽研字第 239 號函備查 附加條款之訂定及構成第一條本 南山人壽團體健康保險門診手術醫療保險附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ), 依要保人之申請, 經本公司同意後, 附加於附表一所列之保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 本附加條款附加於本附約上, 並構成本附約之一部分, 本附約與本附加條款抵觸者, 以本附加條款為準 本附加條款未約定者, 悉依本附約之約定 名詞定義第二條本附加條款所稱 診所 係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者 本附加條款所稱 門診手術 係指被保險人於醫院或診所門診期間內, 經醫師診斷必須且實際接受之手術治療 本附加條款所稱 創傷縫合處置 係指被保險人因意外傷害事故致體表組織形成開放性傷口, 經醫師診斷必須且已於醫院或診所實際接受縫合處置 本附加條款所稱 門診手術保險金額 係指依要保人投保, 經本公司同意, 記載於要保書附表上之投保金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後並批註於本保險單之金額為準 保險範圍第三條被保險人於本附加條款有效期間內, 因本附約約定之疾病或傷害而發生下列情形者, 本公司依照本附加條款約定給付保險金 : 一 因本附約約定之疾病或傷害經醫師診斷必須接受門診手術或特定處置治療且已於醫院或診所實際接受門診手術或特定處置治療 二 因本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院或診所門診並實際接受創傷縫合處置 AGSIR_OS 樣本版第 1 頁, 共 27 頁

2 門診手術暨特定處置醫療保險金的給付第四條被保險人於本附加條款有效期間內, 因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受門診手術或附表三所列特定處置治療時, 本公司依要保書所列之 門診手術保險金額 給付 門診手術暨特定處置醫療保險金 同一次門診手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項 ( 含 ) 器官以上手術 特定處置時, 僅給付一次 門診手術暨特定處置醫療保險金 被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項 ( 含 ) 以上門診手術或特定處置治療時, 其各項手術暨特定處置醫療保險金, 本公司分別給付之 被保險人所接受之門診手術, 若不在附表二所載項目時, 由本公司與被保險人協議給付 但該次門診手術若屬下列情形之一者, 本公司不負給付本條保險金之責 : 一 不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者 二 附表二明訂不在給付範圍或除外之項目, 或為本附加條款之除外責任事由者 全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者, 前項第一款內容亦將隨之變更或停止適用 被保險人所接受之特定處置治療, 若不在附表三所載項目內 或附表三明訂不在給付範圍之項目 或為本附加條款之除外責任事由時, 本公司不負給付本條保險金之責 門診創傷縫合處置保險金的給付第五條被保險人於本附加條款有效期間內, 因本附加條款第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受創傷縫合處置治療時, 本公司依要保書所列之 門診手術保險金額 給付 門診創傷縫合處置保險金 被保險人因同一次意外傷害事故於醫院或診所門診期間內接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二次以上之創傷縫合處置治療時, 本公司僅給付一次 門診創傷縫合處置保險金 若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置, 已申領本附加條款第四條約定之 門診手術暨特定處置醫療保險金, 本公司將不再給付 門診創傷縫合處置保險金 除外責任第六條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受門診手術 附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而接受門診手術 附表三所列特定處置或創傷縫合處置治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 AGSIR_OS 樣本版第 2 頁, 共 27 頁

3 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : AGSIR_OS 樣本版第 3 頁, 共 27 頁

4 a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科 專科醫師 診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科 專科醫師 診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 門診手術暨特定處置醫療保險金 門診創傷縫合處置保險金的申領第七條受益人申領 門診手術暨特定處置醫療保險金 門診創傷縫合處置保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 醫療診斷書, 需列明手術或處置名稱及部位 ( 但被保險人為醫師時, 不得為本人出具醫療診斷書 ) 三 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 附表一險種名稱南山人壽團體健康保險住院手術醫療保險附約 - 甲型南山人壽團體健康保險住院日額給付保險附約 - 乙型 AGSIR_OS 樣本版第 4 頁, 共 27 頁

5 附表二 : 手術項目表編手術項目號第一項皮膚顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 1 - 直徑小於 1 公分 2 - 直徑 1~2 公分 3 - 直徑超過 2 公分 4 皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平方公分皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10 平方公 5 分 6 臉 頸部植皮 - 5 平方公分 7 臉 頸部植皮 - 每增加 5 平方公分 8 手部 會陰 腳植皮 - 5 平方公分 9 手部 會陰 腳植皮 - 每增加 5 平方公分 10 管形皮膚移植術臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 11 - 小小於 2 公分 12 - 中 2 公分至 4 公分 13 - 大 4 公分至 10 公分 14 交指皮瓣移植術多層皮膚移植 15 - 小於 25 平方公分 16-25~100 平方公分 17 - 每增加 100 平方公分 18 複合移植 19 Z- 形皮瓣 20 V-Y 形皮瓣 21 腋下汗腺切除術二邊皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 22 - 直徑小於 2 公分 23 - 直徑 2-5 公分 24 - 直徑超過 5 公分 25 肌肉瓣或肌皮瓣 26 咽部皮瓣手術 27 交腳皮瓣移植術 28 交掌皮瓣移植術 29 交臂皮瓣移植術顯微血管游離瓣手術 30 - 皮瓣移植 編號 手術項目 31 - 肌肉移植 32 - 骨移植 33 - 腸系膜移植 34 - 小腸移植 35 - 游離筋膜瓣移植 36 - 游離功能性肌瓣移植 37 管型皮片整位術 38 肌肉切片 39 局部皮瓣 (1 公分以內 ) 40 局部皮瓣 (1-2 公分 ) 41 局部皮瓣 (2 公分以上 ) 42 手部 V-Y 型皮瓣手術 43 三角胸皮瓣 44 舌瓣 45 肌移位術 46 皮腱膜移位術 47 皮肌移位 48 腹股溝皮瓣移植術 49 大胸肌皮瓣 50 旋轉皮瓣移植術 ( 手部以外 ) 51 移前皮瓣移植術 第二項乳房 部份乳房切除術 52 - 單側 53 - 雙側 單純乳房切除術 54 - 單側 55 - 雙側 乳房腫瘤切除術 56 - 單側 57 - 雙側 乳癌根除術 58 - 單側 59 - 雙側 60 皮下乳房切除術 61 乳房腫瘤組織檢查切片術 第三項筋骨 62 骨開窗術 AGSIR_OS 樣本版第 5 頁, 共 27 頁

6 編號 手術項目 63 骨或軟骨移植術 64 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 ( 包含指骨 掌骨 蹠骨 ) 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 65 ( 包含脛骨 腓骨 橈骨 尺骨 膝骨 骨盤 ) 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 66 ( 包括 : 頭骨 顱骨 胸部骨頭 股骨 肋 骨 脊椎骨 ) 67 矯正切骨術 - 肱骨 尺骨 橈骨 股骨 脛骨或腓骨 68 矯正切骨術 - 其他部位 ; 骨盆除外 69 脊椎體矯正切骨術 ( 一節 ) 70 脊椎體矯正切骨術, 每多一節 71 骨片切取術 72 脊椎肋骨突起切除術 73 鎖骨部份摘除術 74 鎖骨全部摘除術 75 鎖骨骨折開放復位術 76 肋骨切除術 77 肋骨部份切除術 78 胸壁無熱性膿瘍根治手術 四肢切斷術 79 - 大腿 80 - 小腿 上臂 前臂 81 - 腕 踝 82 - 指 趾 斷端成形術 83 - 大腿 小腿 上臂 前臂 84 - 指 趾 85 股骨幹骨折開放性復位術 86 股骨頸骨折開放性復位術 87 股骨頸骨折開放性復位術, 帶肌肉血管骨移植 88 脛骨骨折開放性復位術 89 橈骨 尺骨骨折開放性復位術 90 橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位手術 編手術項目號 91 膝蓋骨骨折開放性復位術 92 腕 跗 掌 蹠骨骨折開放性復位術 93 指 趾骨骨折開放性復位術 94 手 足骨摘除術急性化膿性關節炎切開術 95 - 股關節 - 肩關節 肘關節 腕關節 膝關節 踝 96 關節滑膜切除術或關節囊切除術 97 - 股關節 98 - 膝關節 99 - 肩關節 肘關節 腕關節或踝關節 指趾 101 指 趾關節固定術 102 肘關節截斷術 103 腕關節截斷術 104 膝關節截斷術 105 踝關節截斷術 106 指 趾關節截斷術 107 股關節脫位開放性復位術 108 肩關節脫位開放性復位術 109 肘關節脫位開放性復位術 110 膝關節脫位開放性復位術 111 腕關節脫位開放性復位術 112 踝關節脫位開放性復位術 113 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術足踝關節內 外或後踝之雙踝或三踝骨折 114 開放性復位術 115 指 趾關節脫位開放性復位術 116 胸鎖關節脫位開放性復位術 117 肩鎖關節脫位開放性復位術 118 板機指手術肌炎手術 腰肌炎 臂肌炎或大腿肌炎 其他部位 121 斜角肌切斷術 122 腱鞘囊摘出術 液囊腫瘤摘出術 123 腱 韌帶皮下斷裂縫合術 AGSIR_OS 樣本版第 6 頁, 共 27 頁

7 編手術項目號 124 腱 韌帶皮下切斷手術肌腱修補術 單腱 每增加一條 127 指關節側韌帶切除術 128 Gillie 氏手術 ( 瞼外翻手術 ) 顴骨, 開放性復位 簡單 複雜 131 顎骨 口蓋 舌良性腫瘤摘除術顎骨骨折開放手術 單一骨折 複雜骨折 134 下顎骨斷離術下顎骨切除術 邊緣切除 部份切除 半切除 138 下顎骨骨折開放性復位 ( 簡單 ) 139 上顎骨懸掛式鋼絲 140 上顎骨簡單開放性復位 141 上顎骨複雜開放性復位眼眶底開放性復位術 矽板植入 自體植入 144 上下顎間鋼絲固定 145 跟腱斷裂縫合術 146 臏骨韌帶斷裂縫合術 147 雙頭肌腱斷裂縫合術 148 四頭肌腱斷裂縫合術肩旋轉袖破裂修補術 輕度 重度 151 肩峰成形術 152 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 153 臏骨半脫位外側放鬆術 154 臏骨軟骨軟化症造孔術 155 足踝韌帶修補術 編 號 手術項目 156 大腳趾外翻 157 拇指基關節韌帶成形術 158 拇指基關節韌帶植入術 159 掌骨肌膜植入術 160 手部根蒂皮瓣移植術 161 根蒂皮瓣分離術 162 一般瘢痕攣縮鬆弛術 163 臉 頸部瘢痕攣縮鬆弛術 164 手 腳 會陰瘢痕攣縮鬆弛術 165 骨瘻抑制術 166 脊椎椎體搔爬術或切除術, 單節椎體 167 脊椎椎體搔爬術或切除術, 每多一節椎體 168 骨盤半切斷術 169 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 170 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術 171 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 172 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除 斷指再接手術 一隻手指 二隻手指 三隻手指 四隻手指 五隻手指 178 趾至指斷指再接手術 179 脊椎骨折開放性復位術 180 骨盆骨折開放性復位術 181 全股關節置換術 182 全肩關節置換術 183 全膝關節置換術 184 全肘關節置換術 185 全腕關節置換術 186 全踝關節置換術 187 全指 趾關節置換術 部份關節置換術併整型術 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨 只置換髖臼或股骨或半股關節或半肩關節 AGSIR_OS 樣本版第 7 頁, 共 27 頁

8 編手術項目號股關節整型術 190 註 : 不含關節置換手術的關節整型術肘關節整型術 191 註 : 不含關節置換手術的關節整型術肩關節整形術 192 註 : 不含關節置換手術的關節整型術腕關節整形術 193 註 : 不含關節置換手術的關節整型術踝關節整形術 194 註 : 不含關節置換手術的關節整型術膝關節整形術 195 註 : 不含關節置換手術的關節整型術全指 趾關節 全掌指及蹠趾成形術 196 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 197 股關節固定術 198 肩關節固定術 199 膝關節固定術 200 肘關節固定術 201 腕關節或腕骨 掌骨關節固定術 202 踝關節固定術 203 股關節截斷術 204 肩關節截斷術 205 十字韌帶重建術 206 十字韌帶修補術 207 註 : 每增加一條加 208 肌腱轉移或移位 209 註 : 每增加一條加 210 肌腱放長術 211 肌腱或韌帶完全切斷修補 212 肌腱或韌帶不完全切斷修補人工關節移除 股 肩 膝 腕 踝 指 趾 216 人工全髖關節再置換 217 人工全膝關節再置換 218 髖關節切除成形術 219 惡性骨瘤廣泛切除 ( 一次 ) 編 號 手術項目 220 惡性骨瘤二次廣泛切除 221 良性骨瘤刮除術及骨移植 222 上肢廣泛性肩關節截除術 223 跟腱斷裂重建術 224 臏骨韌帶斷裂重建術 225 膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL repair 膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL reconstruction 踝前脛腓韌帶重建術 ATF reconstruction 228 半月軟骨部分切除或修補術 229 復發性肩關節前脫臼, 開放性復位及關節 囊成形術 230 拇指基關節置換術 231 區域筋膜切除術 232 島狀根帶蒂皮瓣移植 233 游離骨骼肌肉移植術 234 拇指重建手術 235 手指移位以重建手指 236 掌側板關節成形術 237 人工肌腱植入術 238 遠端橈尺關節重建術 239 近關節肩岬骨骨折開放性復位術 240 髖臼骨折開放性復位術 241 骨骼外固定器裝置術 242 股骨頭壞死鑽洞手術 243 開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨 折, 開放性復位術 骨整形術 縮短 延長 246 橈骨頭切除術 關節鏡手術 關節鏡探查手術, 併施行滑膜切片, 灌洗, 清創 關節鏡下關節面磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術 249 骨內固定物拔除術 AGSIR_OS 樣本版第 8 頁, 共 27 頁

9 編手術項目號 - 骨盆, 髖骨, 肱骨, 股骨, 尺骨, 橈骨, 脛骨 250 骨內固定物拔除術 - 脊椎 251 骨內固定物拔除術 - 其他部位 252 膝蓋骨切除術 253 杵狀足解除術 254 貝克氏囊腫截除術 255 人工半髖關節再置換術 256 半肩關節成形術三重骨盆股骨切開加股骨縮短術 ( 先天髖關 257 節脫臼 ) 258 肌腱固定術 259 膝關節半月軟骨修補術 260 內視鏡腕道減壓術 261 脊椎骨全部切除術 262 舟狀骨骨折開放性復位術第四項呼吸器一 鼻鼻息肉切除術 孤立性 多發性 265 鼻甲電燒灼 266 粘膜下中膈矯正術 (S.M.R) 267 全部或部份鼻甲切除 268 上頷竇造口術 269 鼻咽切片 270 上頷竇切開術, 單側 271 上頷竇與篩竇切開術 272 竇瘻管修復術 273 鼻內篩骨竇手術 274 多竇副鼻竇手術 275 全副鼻竇切除術 276 術後頰囊腫摘出術 277 淚囊鼻腔造瘻術鼻中膈鼻道成形術 單側 編手術項目號 雙側 280 鼻部軟組織切片 281 鼻中膈膿瘍或血腫引流 282 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流粘膜下鼻甲切除術 (SMT) 單側 雙側 285 萎縮性鼻炎手術, 單側 286 口腔鼻腔瘻管修補術 287 下鼻甲成型術 288 經鼻外篩竇切除術 289 鼻中膈穿孔縫合術 290 一般鼻甲黏膜切除術 291 翼管神經切除術 292 鼻腫瘤切除並植皮 293 前額竇切除術上頷骨切除術 部份 全部 296 鼻內惡性腫瘤切除術 297 上頷篩竇骨蝶骨根本手術 298 腫瘤切除從額竇 299 腫瘤切除從上額竇 300 腫瘤切除從篩竇鼻後孔成形術 經鼻 經口 303 Denker's 手術 304 鼻咽腫瘤切除術 305 副咽腫瘤 - 經下顎骨切開 306 Killian 手術 ( 額竇前壁切除術 ) 307 蝶竇手術 308 鼻與顎囊腫切除 309 經鼻鼻後孔閉塞修補 310 經鼻中膈鼻後孔閉塞修補 311 經上顎鼻後孔閉塞修補 312 脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術 313 脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位 AGSIR_OS 樣本版第 9 頁, 共 27 頁

10 編手術項目號術 314 鼻骨折開放性復位 315 經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏內視鏡功能鼻竇手術 單側 雙側 318 經外側前額竇及篩竇切除術經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣 319 重建術 320 前額竇骨成形術 321 前額竇開窗術 322 鼻鈕扣放置術 323 側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術 324 側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術二 喉單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤 325 切除或剝去複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤 326 切除或剝去 327 聲帶內 Teflon 注射喉成形術 單純性 複雜性 330 氣管永久造孔術喉軟骨整形術 單純性 複雜性 333 喉切開術 334 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術 335 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術 336 全喉切除術同時併行氣管食道分路手術 337 水平式喉部份切除術 338 垂直式 ( 側方或前方 ) 喉部份切除術 339 杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術 340 經內視鏡做杓狀軟骨切除 341 聲帶上部份喉切除術 342 氣管膺復重建 343 喉膺復重建 編手術項目號 344 喉咽切除術 345 機能性喉頭軟骨整形術 - 兩型性 346 懸壅顎咽成形術 347 環咽肌切開術 348 氣管造口整形術 349 喉部腫瘤雷射手術三 胸腔 350 惡性腫瘤胸壁切除 351 開胸探查術 352 胸骨或肋骨骨折開放復位手術 353 經胸迷走神經切斷術 354 胸腺切除術 355 密閉式引流術 356 開放式引流術 357 探查式肺切開術 358 肺單元切除術 359 肺楔狀或部份切除術 360 氣管支氣管傷修補術 361 氣管支氣管再造術 362 胸壁切除術及肌肉移植術胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補 363 術 364 肺膜剝脫術 365 胸膜內 ( 外 ) 肺鬆解術 ( 剝離術 ) 366 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術 367 一葉肺葉切除 368 二葉肺葉切除 369 肺全切除術 370 球填充術 371 空洞成形術 372 支氣管瘻管閉鎖術 373 肺合併臟器切除 374 肺袖式切除 375 門脈減壓術 376 胸膜固定 ( 黏合 ) 術 377 肺膿瘍切開術 378 氣管內腔置管術第五項循環器 AGSIR_OS 樣本版第 10 頁, 共 27 頁

11 編手術項目號一 心臟及心包膜 379 探查性心包膜切開術 380 心包膜穿刺放液術 381 心包膜切除術 382 心臟縫補術 383 探查性開心術 : 包括移除異物 384 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 385 人工 A.S.D. Rashkind 法 386 人工 A.S.D. 血流進口阻斷法 387 心內腫瘤切除及繞道手術 388 插入或置換永久性節律器 單導線 389 插入或置換永久性節律器 多導線 390 瓣膜成形術 391 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 392 兩個瓣膜換置 393 三個瓣膜換置 394 心室動脈瘤之修補 395 A.S.D. 修補 396 心內膜墊缺陷之修補手術 397 Valsalva-sinus 瘻管之修補手術冠狀動脈繞道手術 (CABG) 一條血管 二條血管 三條血管 401 腔靜脈回流右心房異常之修補手術 402 室中隔缺損 (VSD) 修補手術 403 四合群症之修補 (T.F) 404 二尖瓣擴張術 405 心內膜切片 406 心外膜切片 407 主動脈轉位症手術 408 心房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以上 ) 409 心房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以下 ) 410 心臟植入肺臟移稙 單肺 雙肺, 連續性或同時性 413 四合群症之繞道手術 編手術項目號 414 經皮穿腔心臟中膈肌切除術二 動脈與靜脈 415 動脈栓塞物切除術 416 經動脈導管之栓塞物切除術 417 靜脈血栓切除術 418 動脈內膜切除術 419 血液透析用之血管插管 ( 自靜脈到靜脈 ) 420 動靜脈之血管插管 :Scribner 型 421 血管吻合術 422 動脈縫合 423 頸動脈之結紮 424 股靜脈結紮 425 下腹動脈或子宮動脈結紮與分離 426 長隱靜脈於隱 - 股交接處的結紮和分離長或短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 單側 雙側長及短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 單側 雙側 431 頸靜脈結紮根除性筋膜下剝出 ( 如 Luinton 法 ) 有或無 432 皮膚移植小隱靜脈在隱 - 膝膕靜脈交接處的結紮和 433 分離 434 其他小靜脈曲張之縫合, 結紮或剝除 435 肺動脈栓塞切除術頸 ( 肢體 ) 動靜瘻管之切除移植及直接修 436 補, 右繞道手術胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術 升主動脈 主動脈弓 降主動脈 440 肺動脈結紮 441 主動脈 - 肺動脈開窗之修補手術 442 主動脈狹窄之修補 AGSIR_OS 樣本版第 11 頁, 共 27 頁

12 編手術項目號 443 頸動脈體瘤切除術 444 存開性動脈導管手術 445 末稍血管修補及吻合術 446 末稍血管修補及吻合術併血管移植 447 肺動脈瓣氣球擴張術動靜脈造瘻術合併人工血管使用 ( 兩處吻 448 合 ) 449 剝離性主動脈瘤斑氏術第六項造血與淋巴系統一 脾 450 脾臟切除術 451 脾臟修補術 452 自體脾再植 453 脾腎靜脈分流術 ( 包含脾摘除 ) 二 根除性淋巴結切除 454 淋巴腺活體切片結核性淋巴腺炎瘻管切除 淺部 深部 457 淋巴囊腫去除術三 縱膈與橫膈膜 458 良性簡單縱膈腔腫瘤切除 (<5 公分 ) 459 良性複雜縱膈腔腫瘤切除 ( 5 公分 ) 460 惡性縱膈腔腫瘤切除 461 縱膈膜切開術 462 由胸部穿過肋膜進入取出異物 463 橫膈摺疊術 464 經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補 465 經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補 466 外傷性急性橫膈赫尼亞之修補 467 由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 468 由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或 469 引流 470 由頸部進入取出異物 471 由胸骨切開進入取出異物 472 由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補第七項消化器 編手術項目號一 口 唇及扁桃腺 473 口腔或口咽腫瘤切除 474 蝦蟆腫切開術 475 蝦蟆腫切除術 476 舌部份 / 楔狀切除術 477 舌修補術 478 顎扁桃摘出術 479 舌扁桃切除術 480 咽扁桃切除術 481 冷凍扁桃腺手術 482 下頷腺切除術 483 口腔黏膜切片 484 口腔或口咽腫瘤切除, 並頸淋巴腺根除術舌癌摘出術, 包括淋巴結切除及頸部清除 485 術 486 舌半切除術 487 舌全切除術 488 內上頷動脈結紮 489 腮腺切除術, 全葉摘除 490 腮腺切除術, 切除 491 口腔底部整體切除術 492 口腔複合性切除術 493 深頸部切開引流術二 食道 494 食道肌切開術 495 食道憩窒切除術 496 食道內腔置管術 497 食道胃底改道術 498 食道胃底吻合術 499 食道胃改道術 500 逆行食道擴張術 501 食道 胃瘻管縫合術 502 食道切除術 503 食道切除再造術食道切開術 504 註 : 經頸或經胸 505 食道瘤及囊腫切除術食道再造術 AGSIR_OS 樣本版第 12 頁, 共 27 頁

13 編手術項目號 以胃管重建 以大腸重建 以小腸重建 509 食道裂傷修補術一般性食道癌摘除術 ( 含淋巴結清掃 ) 510 註 : 癌症病期二期以下 ( 一 二期 ) 為一般性複雜性食道癌摘除術 ( 含淋巴結清掃 ) 511 註 : 癌症病期二級以上 ( 含 ) 為複雜性 512 食道靜脈瘤曲張結紮, 經胸或經腹食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血管去除 經胸 經腹三 胃胃切開術 探查性 異物移除 潰瘍縫合及止血幽門肌肉切開術 (Fredet-Ramstedt 型手 518 術 ) 519 胃全部切除術 520 胃造瘻術及幽門成形術次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術 無迷走神經切除次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 無迷走神經切除次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 523 Roux-en-Y 型 - 無迷走神經切除次全或半胃切除術 伴有迷走神經切除 525 迷走神經切斷術加幽門成形術 526 幽門成形術 527 胃十二指腸造口吻合術 528 胃空腸造口吻合術 529 胃小腸造口吻合術 530 胃空腸造口吻合術 ( 伴有迷走神經切斷術 ) 531 胃造口術 編手術項目號十二指腸縫合術 ( 十二指腸潰瘍穿孔的縫 532 合 ) 533 胃縫合術 ( 胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合 ) 胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經 534 切除 535 胃切除後因出血而再剖開 536 胃造口閉口 537 十二指腸造口術 538 十二指腸憩室切除或內翻 539 十二指腸瘻管閉合 540 高度選擇性迷走神經切斷術 541 迷走神經切斷術 542 胃賁門及食道切除再造術 543 胃全部切除術併行脾或部份胰切除 544 全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 % 胃切除及淋巴清除及腸胃重建 546 次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 547 胃空腸造口再修正 548 殘留胃竇切除術 549 胃隔間術 550 經十二指腸括約肌成形術 551 胃折疊術 552 胃固定術 ( 胃扭結 ) 553 消化道華達壺腹切開術 554 抗胃食道逆流術 555 腹腔鏡胃隔間手術四 腸 ( 除直腸外 ) 556 腸粘連分離術腸粘連分離術 併行腸減壓 併有腸切除及吻合 559 腸外置術 (Mikulicz 切除 ) 560 腸套疊還原及腸切除和吻合 561 腸套疊還原及腸造口或結腸造口 562 小腸切除術加吻合術 563 結腸部分切除術加吻合術 564 根治性半結腸切除術加吻合術, 升結腸 565 降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術 AGSIR_OS 樣本版第 13 頁, 共 27 頁

14 編手術項目號 566 結腸全切或次全切除術 567 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 568 單純性結腸造口或腸造口矯正複雜性 ( 進入腹腔 ) 結腸造口或腸造口矯 569 正 570 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻 571 合 572 腸造口術 ( 包括結腸 空腸 永久性小腸 ) 小腸瘻管關閉術 小腸與皮膚 小腸與結腸 ( 或與小腸 ) 其他器官或包括合併症結腸瘻管關閉術 結腸與皮膚 胃與結腸 ( 不包括胃切除 ) 胃與結腸 ( 包括胃切除 ) 結腸與其他器官或合併症腸吻合術 小腸與小腸 ( 十二指腸 ) 吻合術 迴腸與結腸吻合術, 有間路法 由小腸閉鎖或狹窄引起 583 小腸穿孔縫補術 584 腸系膜之縫合及修補 585 小腸折瘻術 586 管腸造口或管盲腸造口 587 腸吻合處切除, 吻合重建術 588 迴腸尿液引流袋修正術 589 腸反逆流合術五 闌尾 590 闌尾膿瘍之引流 591 闌尾切除術 592 闌尾瘻管關閉六 直腸 593 直腸周圍膿瘍之切開引流 594 直腸活體組織切片 595 直腸裂傷或損傷之修補 596 直腸固定術 編手術項目號根治性直腸切除術 ( 含骨盆腔淋巴腺切除 597 術 ) 598 Hartmann 氏直腸手術 599 直腸脫出根治手術 ( 經會陰接近及吻合 ) 600 直腸脫出手術 ( 腹部接近 ) 601 薦骨與尾骨腫瘤切除, 良性直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局 602 部切除 603 直腸狹窄整形術 604 復原性直腸切除以及直腸 肛門吻合術復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸 605 肛門吻合術 606 直腸膀胱瘻管切除術 607 直腸癌腹部會陰聯合切除術乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方 608 法行直腸肛門吻合術乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方 609 法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方 610 法註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法 611 註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 七 肛門 612 皮下瘻管切開術或切除術 613 複雜性皮下瘻管切開術或切除術註 : 指如高位之括約肌間瘻管, 穿括約肌間瘻管, 馬蹄形瘻管, 括約肌上及提肛肌上瘻管 614 肛門括約肌切開術肛門裂縫切除術或潰瘍切除術 615 註 : 併或不併肛門括約肌切開隱窩切除術 單一 多數 618 外痔完全切除術 619 內外痔部份切除術肛門乳突切除術 單一 AGSIR_OS 樣本版第 14 頁, 共 27 頁

15 編手術項目號 多數 622 內外痔完全切除術 623 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除 624 外痔血栓切除 625 肛門狹窄整形術 626 肛門括約肌失禁整形術 627 APR 術後 Karlex 海棉除去術 628 肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植 629 提肛肌折疊術八 肝 630 楔狀活體切片 ( 剖腹探查術 ) 631 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 632 縫肝術 ( 肝損傷縫合, 小於 5 公分 ) 633 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 634 縫肝術 ( 複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分 ) 635 肝動脈結紮 636 肝腸吻合 637 肝門靜脈分流術 638 Warren 氏分流術 639 右肝葉切除術 640 左肝葉切除術 641 擴大右肝葉切除術 642 擴大左肝葉切除術 643 切肝取石術 644 肝臟移植 645 肝穿刺手術九 膽道 646 膽囊造瘻術 647 膽管截石術 ( 經十二指腸 ) 648 膽囊切除術 649 總膽管空腸吻合術 650 膽囊消化管吻合術 651 總膽管全切除術 652 總膽管切開及 T 形管引流 653 總膽管切開摘石術及 T 形管引流 654 膽管成形術 655 膽道組織檢查切片術 656 總膽管十二指腸吻合術 編 號 手術項目 657 肝外膽管成形術 658 肝瘻管縫合術 659 腹腔鏡膽囊切除術 660 ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術 十 胰臟 661 胰臟膿瘍或胰炎引流術 662 胰組織檢查切片 663 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 664 胰臟尾端部分切除術 665 胰臟尾端部分切除術 - 脾臟保留 666 胰臟體部分切除術 667 胰臟體部分切除術 - 脾臟保留 668 胰瘻切除術 669 胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術 670 胰囊腫至腸胃道之 Y 型內部吻合術 671 胰臟結石去除術 672 胰臟次全切除術 673 胰臟全切除術 674 Whipple 氏胰 十二指腸切除術 675 Whipple 氏胰 十二指腸切除術幽門保留式 676 胰臟空腸吻合術 677 胰囊腫造袋術 十一 腹壁 678 腹壁膿瘍引流術 腹壁腫瘤切除術 良性 惡性 腹壁疝氣修補術 併腸切除 無腸切除 鼠蹊疝氣修補術 - 併腸切除 - 無腸切除 685 股疝氣修補術 - 無腸切除 686 腰椎疝氣修補術 687 腹腔膿瘍灌洗 688 腹腔鏡疝氣修補術 AGSIR_OS 樣本版第 15 頁, 共 27 頁

16 編手術項目號十二 其他腹部手術 689 腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎 690 膈下膿瘍引流術骨盆腔膿瘍引流術 經腹 經肛門 693 剖腹探查術 694 腹腔良性腫瘤切除術 695 後腹腔良性腫瘤切除術 696 腹腔內異物卻除術 697 後腹腔剖腹探查術 698 腹腔惡性腫瘤切除術後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘 699 除術 700 腹腔靜脈分流術 701 臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術第八項尿 性器一 腎臟 702 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 703 腎盂切開探查引流或切除 704 腎臟切片手術 705 腎切除術腎輸尿管切除術, 不包括輸尿管膀胱袖口 706 切除術腎輸尿管切除術, 包括輸尿管膀胱袖口切 707 除術 708 腎囊切除術, 單側根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局 709 部淋巴切除術 710 根治性腎切除術 711 根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術 712 腎袋狀成形術 713 腎臟固定術 : 固定式懸掛 714 腎臟造瘻術 ( 手術 ) 715 腎內取石及腎盂取石術 716 腎縫合術 717 腎盂成形術 718 腎盂造瘻術 編手術項目號 719 經皮腎結石取石術 720 經 PCN 腎臟鏡術 721 腎臟移植 722 腹腔鏡腎切除術 723 腎血管肌脂肪瘤摘除術 724 內視鏡腎盂切開術 725 腎穿刺手術二 輸尿管輸尿管除 ( 取 ) 石術 上或下 1/3 輸尿管 中 1/3 輸尿管 728 輸尿管切除術, 包括膀胱袖口輸尿管成形術 單側 雙側輸尿管剝離術 單側 雙側 733 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 734 輸尿管和輸尿管吻合術 735 輸尿管及對側輸尿管吻合術輸尿管膀胱重建術 單側 雙側輸尿管小腸吻合術 單側 雙側 740 輸尿管乙狀結腸造口吻合術以腸管取代全部或部分輸尿管, 包括腸管吻合術 單側 雙側輸尿管皮膚吻合術 單側 雙側 745 表皮輸尿管瘻管閉合術 746 輸尿管膀胱瘻管閉合術 747 輸尿管迴腸皮膚吻合術 AGSIR_OS 樣本版第 16 頁, 共 27 頁

17 編 號 手術項目 748 輸尿管狹窄內擴張術 輸尿管鏡取石術及碎石術 單純內視鏡操作方式 併用超音波或電擊方式 with SONO/EHL 併用雷射治療方式 with Nd-YAG laser 752 腹式會陰尿道懸吊術 753 腹腔鏡輸尿管取石術 754 輸尿管膀胱波氏瓣接合術 755 輸尿管迴腸經皮分流術 ( 單側 ) 756 輸尿管迴腸經皮分流術 ( 雙側 ) 757 經內視鏡輸尿管切開術 758 經尿道輸尿管憩室切開術 三 膀胱 膀胱造口術 Open method Trocar method 761 膀胱造口閉合 762 膀胱取石術 763 單純膀胱頸切開術 764 膀胱憩室之切除 ( 單個或多發性者 ) 膀胱腫瘤之切除 內視鏡下 手術 767 膀胱全切除術 768 膀胱攝護腺根除術 769 膀胱全切除術合併尿道全切除術 770 膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術 771 膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術 772 膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀 胱重建術 773 膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 774 膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術 膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔 淋巴切除術 膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原 位新膀胱重建術 777 膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合 編手術項目號併原位新膀胱重建術膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道 778 全切除術合併禁尿膀胱重建術 779 膀胱成形術或膀胱尿道成形術膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱 780 吻合術 781 膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術 782 膀胱縫合術 783 膀胱陰道瘻管閉合術, 由腹部開刀 784 膀胱子宮瘻管閉合術, 包含子宮切除術 785 膀胱腸管成形術, 包含腸吻合 786 皮膚膀胱造口術 787 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 788 膀胱尿道鏡及輸尿管取石 789 經尿道膀胱頸切開術碎石取出術 簡單 ( 在膀胱內壓碎並除去 ) 790 註 : 結石 < 1cm 碎石洗出術複雜性或大結石 791 註 : 結石 >1cm 792 腹式尿失禁手術 793 陰道式尿失禁手術 ( 含 Kelly plication) 794 陰道懸吊術 795 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 796 膀胱憩室電燒 797 膀胱破裂修補術 798 小腸膀胱增大術 799 膀胱懸吊術 800 KELLY 手術 801 尿道人工擴約肌植入術四 尿道 802 尿道結石 ( 異物 ) 除去術尿道狹窄修補手術 前段尿道 後段尿道尿道整形術 包括陰莖或陰囊轉換 重複 807 尿道造瘻術 AGSIR_OS 樣本版第 17 頁, 共 27 頁

18 編手術項目號 808 尿道憩室手術 - 前 ( 後 ) 部尿道 809 尿道內切開術 810 直視下尿道切開術尿道破裂手術 後段尿道 前段尿道 813 經尿道前列腺切開術 814 尿道腫瘤切除術 815 修補尿道皮瘻術 816 尿道瘻管修補術 ( 前段 ) 817 尿道瘻管修補術 ( 後段 ) 818 雙側海棉體破裂修復術 819 單側海棉體破裂修復術 820 全尿道切除術 821 尿道周膿瘍切開引流術五 陰莖 822 陰莖切片 823 陰莖部份切除術 824 陰莖全部切除術 825 陰莖癌陰莖全部切除術陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口 826 術 827 陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術 828 及會陰部尿道造口術 829 陰莖重度創傷修補術 830 陰囊水腫切除術 831 陰囊異物移除 832 陰囊切除術 833 芮斯比式治療陰莖彎曲術 834 陰囊修補術 835 陰囊膿瘍切開引流術六 睪丸睪丸切片 單側切開 雙側切開睪丸切除術 單側 編手術項目號 雙側睪丸固定術 單側 雙側 842 睪丸受傷之縫合或修補 843 睪丸惡性腫瘤高位切除術睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切 844 除術 845 腹腔鏡睪丸切除術七 副睪丸副睪丸切除術 單側 雙側輸精管副睪丸吻合術 單側 雙側 850 副睪丸膿瘍切開引流八 輸精管及精囊 851 精囊全摘除術九 輸索 852 精索切除 853 精索靜脈瘤手術十 前列腺 854 前列腺切片 - 控取式 855 前列腺切片 - 切開式攝護腺癌根除性攝護腺切除術 856 註 : 含精囊摘除術攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆 857 腔淋巴切除術 858 被膜下前列腺切除術 859 恥骨下前列腺切除術經尿道攝護腺切除術 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克 切除之攝護腺重量大於 50 公克 863 經尿道前列腺切片術 864 前列腺膿瘍切開引流 865 經腹腔前列腺囊腫切除術 AGSIR_OS 樣本版第 18 頁, 共 27 頁

19 編手術項目號十一 會陰 866 會陰膿腫切開引流 ( 非產科 ) 867 女陰白斑切除術十二 外陰及陰道口 868 廣泛性外陰膿瘍引流術 869 巴氏腺囊腫造袋術巴氏腺囊切除術 Excision of Bartholin's 870 gland 女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除 ( 未合 871 併皮膚或皮下組織重建 ) 872 女陰切除術 ( 合併皮膚或皮下組織重建 ) 873 陰蒂切除術 874 處女膜切開術 875 根治女陰切除術十三 陰道 876 陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流 877 陰道囊腫切除術 878 陰道中膈切除術 879 陰道後穹窿切開術 880 陰道縫合術 ( 縫合陰道損傷, 非產科 ) 陰道會陰縫合術 : 縫合陰道及會陰損傷 ( 非 881 產科 ) 882 前側陰道縫合術 883 後側陰道縫合術 ( 註 : 併會陰縫合 ) 884 前後側陰道縫合術 885 前後側陰道縫合術 : 包含腸膨出修補術經陰道骨盆底重建手術 ( 陰道懸吊術, 陰道 886 前後壁修補, 不含尿失禁手術 ) 887 從腹腔進入陰道固定術經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術 ( 含子宮 888 切除術, 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補但不含尿失禁手術 ) 經陰道骨盆底重建手術 ( 含子宮切除術, 889 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補含子宮切除術但不含尿失禁手術 ) 890 麻醉下之陰道擴張術腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 891 除 輕度 : 子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5 分 編手術項目號腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 892 除 中度 : 子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 893 除 重度 : 子宮內膜異位症分級指數大於 40 分 894 陰道切除術 - 陰道部份切除 895 陰道切除術 - 陰道全部切除, 陰道式陰道切除術 - 陰道全部切除, 腹式合併 896 陰道式 897 陰道閉合術 人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 ) 無皮膚移植人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 ) 有皮膚及大腸等移植 900 初次直腸陰道瘻管修補術 901 再次直腸陰道瘻管修補術 902 尿道陰道瘻管修補術 903 膀胱陰道瘻管修補術 904 從陰道進入之陰道固定術 905 腹腔鏡陰道懸吊術十四 子宮頸 906 陰道式子宮頸切除術 907 腹式子宮頸切除術 908 根除式子宮頸切除術 909 子宮頸整形術 910 子宮頸縫合術 911 子宮頸殘餘部擴張刮除術 912 子宮頸楔狀切除術 913 子宮頸切斷術 914 子宮頸蒂瘤切除術 915 陰道式殘餘子宮頸切除術 916 腹式殘餘子宮頸切除術 917 經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術十五 子宮體 918 診斷性或治療性子宮擴張刮除術 ( 非產科 ) 919 一般子宮肌瘤切除術 920 一般全子宮切除術 AGSIR_OS 樣本版第 19 頁, 共 27 頁

20 編手術項目號 921 次全子宮切除術 922 骨盆腔粘連分離術 923 子宮懸吊術 924 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術 925 Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術 926 廣泛性全子宮切除術 927 子宮頸癌全子宮根除術 928 陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術 ) 929 子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤 930 子宮鏡移除異物或息肉 931 子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒 932 腹腔鏡全子宮切除術 933 婦癌分期手術手術範圍含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperito neal lymphadenectomy) 934 腹腔鏡式婦癌分期手術 935 婦癌減積手術手術範圍含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperito neal lymphadenectomy)+radical dissection for debulking 936 婦癌二次剖腹探查術十六 卵巢 937 卵巢切除術附加大網膜切除術 938 子宮附屬器部份或全部切除 939 卵巢膿瘍切開引流術 940 卵巢部份切片術 941 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 942 卵巢癌再次手術探查術十七 剖腹產及流產 943 葡萄胎或絨毛膜癌除去術 944 剖腹產術 945 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產 946 剖腹產合併次全子宮切除術 947 剖腹產合併全子宮切除術 編手術項目號妊娠前十二週流產刮宮術 948 D&C( 12.Week) 妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術 949 D&C( >12.Week) 950 引產無效後之流產或死胎刮宮術 951 子宮切開流產術 952 死胎破取術 953 骨盤腔臟器摘除術 954 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 輕度 : 子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5 分 955 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 中度 : 子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分 956 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 重度 : 子宮內膜異位症分級指數大於 40 分 957 薦骨前神經截斷術 958 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術 959 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 960 敗血性流產 961 子宮內膜電燒及切除術十八 其他 962 體外震波碎石術第九項內分泌器 963 單側次全甲狀腺切除術 964 雙側次全甲狀腺切除術 965 甲狀腺囊腫切除術 966 單側甲狀腺全葉切除術單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀 967 腺切除術 968 雙側甲狀腺全葉切除術 969 副甲狀腺切除術 970 再次副甲狀腺切除術根治性甲狀腺切除術 ( 含單側頸部淋巴腺 971 切除術 ) 972 腎上腺切除術, 單側腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除 單側 雙側 AGSIR_OS 樣本版第 20 頁, 共 27 頁

21 編手術項目號 975 副甲狀腺再植術 976 副甲狀腺切除加上自體 977 腹腔鏡腎上腺切除第十項神經外科 978 腦微血管減壓術註 : 限神經外科專科醫師施行 椎弓切除術 ( 減壓 ) 二節以內 2 segments 超過二節 >2 segments 顳下減壓術 單側 雙側註 : 限神經外科專科醫師施行正中神經或尺神經腕部減壓術 單側 雙側側股皮下神經或後脛神經減壓術 單側 雙側 987 腦組織活體切片註 : 限神經外科專科醫師施行 凹陷性顱骨骨折之手術 簡單骨折 開放骨折註 : 限神經外科專科醫師施行 990 頭顱穿洞術 ( 止血引流 穿刺檢查 ) 991 每加一孔 992 顱骨切除術註 : 包括異物移除或減壓或神經切斷 993 頭顱成形術註 : 限神經外科專科醫師施行 腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. / cephalocele) 手術時間在 4 小時以內 手術時間在 4~8 小時 手術時間在 8 小時以上註 : 限神經外科專科醫師施行 997 脊髓切斷術 編 號 手術項目 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 998 後根切斷術 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 椎間盤切除術 頸椎 胸椎 腰椎 1002 頸交感神經切除術 1003 胸交感神經切除術 1004 腰交感神經切除術 神經分離術 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 上臂 前臂 大腿 小腿處之神經 手 足的神經 神經移植 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 上臂 前臂 大腿 小腿處之神經 手 足的神經 1011 椎弓整形術 神經修補 肩 臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 上臂 前臂 大腿 小腿處之神經 手 足的神經 1015 顏面舌下神經吻合術 註 : 限神經外科專科醫師施行 1016 硬腦膜外血腫清除術 1017 急性硬腦膜下血腫清除術 1018 慢性硬腦膜下血腫清除術 1019 腦內血腫清除術 註 : 限神經外科專科醫師施行 1020 良性脊髓腫瘤切除術 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 1021 惡性脊髓腫瘤切除術 註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 1022 脊椎內脊髓內腫瘤切除術 AGSIR_OS 樣本版第 21 頁, 共 27 頁

22 編手術項目號註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 脊椎融合術 - 前融合 1. 無固定物 1023 (1) 四節 1024 (2) 每增加 四節 2. 有固定物 1025 (1) 四節 1026 (2) 每增加 四節 - 後融合 無固定物 2. 有固定物 1028 (1) 六節 1029 (2) 每增加 六節 1030 腦膜或脊髓膜突出修補術註 : 限神經外科及骨科專科醫師施行 1031 頭皮腫瘤 1032 腦室腹腔分流手術 V-P shunt 註 : 限神經外科專科醫師施行 1033 水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt 註 : 限神經外科專科醫師施行 1034 腦室體外引流註 : 限神經外科專科醫師施行 1035 歐氏貯囊置放手術註 : 限神經外科專科醫師施行 1036 腰椎蜘蛛網膜下 - 腹腔分流手術註 : 限神經外科專科醫師施行 1037 腰椎腦脊髓液池體外引流註 : 限神經外科專科醫師施行 1038 腦脊髓液分流管重置註 : 限神經外科專科醫師施行 1039 癲癇症腦葉切除術註 : 限神經外科專科醫師施行 1040 經由蝶竇之腦下垂體瘤切除註 : 限神經外科專科醫師施行 1041 頸動脈栓塞術頸動脈結紮術 急性結紮 編手術項目號 - 漸進性 血流遮斷器置入 血流遮斷器取出 1045 顱內外血管吻合術 EC-IC by-pass 註 : 限神經外科專科醫師施行 開顱術摘除血管病變 - 腦血管瘤 無病徵的 有病徵的 巨大的 - 動靜脈畸型 1. 小型 small (D 2.5cm) 1049 (1) 表淺 1050 (2) 深部 2. 中型 medium (2.5cm<D 5cm) 1051 (1) 表淺 1052 (2) 深部 大型 large (D>5cm) 註 : 限神經外科專科醫師施行 脊椎腔內動靜脈畸型切除術 二節以內 2 segments 超過二節 >2 segments 註 : 限神經外科專科醫師施行 面神經痙攣 酒精阻斷 選擇性神經切除術註 : 限神經外科專科醫師施行 顱骨縫線早期封閉症手術 簡單的縫合線顱骨咬除 顱骨分割法 1060 高頻熱凝療法 1061 顱內壓監視置入註 : 限神經外科專科醫師施行 立體定位術 切片 抽吸 放射同位素置放 功能性失調 AGSIR_OS 樣本版第 22 頁, 共 27 頁

23 編 號 手術項目 註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施行 1066 經內視鏡胸交感神經切斷術 1067 顏面神經減壓術 1068 顱底瘤手術 神經移轉手術 上肢肩 下肢臀關節以上, 包括腦神經的轉移 上肢腕 下肢足踝關節以上, 神經的轉移 上肢腕 下肢足踝關節以下, 神經的轉移 1072 頭顱穿刺引流或減壓術 第十一項聽器 1073 耳殼膿瘍或血腫切開引流術 1074 T.D. 傳統耳膜切開術 1075 耳前瘻管或囊腫切除術 1076 外耳道普通創傷縫合術 1077 鼓膜切開術 1078 外耳道腫瘤顯微鏡切除術 1079 外耳道惡性腫瘤切除術 1080 耳膜成形術 1081 中耳耳茸摘出術 1082 顯微鏡下鼓膜切開術, 併鼓室通氣管插入 1083 鼓室探查術 1084 鼓膜成形術 鼓室成形術 不包括乳突鑿開術 包括乳突鑿開術 1087 聽小骨重建術 乳突鑿開術 簡單式 修正式 1090 耳性顱內合併症手術 1091 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 1092 鐙骨截除及修補 1093 鐙骨鬆動術 1094 耳後瘻孔縫合術 1095 內耳全摘除術 編手術項目號 1096 內淋巴囊減壓術 1097 迷路開窩術 1098 迷路切除術註 : 包括乳突鑿開術 (including mastoidectomy) 在內 1099 聽神經腫瘍切除術 ( 經耳的 ) 1100 顳骨錐部切除術 1101 顳骨全切除術併乳突鑿開術 1102 耳病性暈眩手術 1103 半規管造窗術 1104 耳再接手術第十二項 視器一 眼球 1105 眼球剜出術 1106 眼球內容物剜除術眼球傷口之修補 鞏膜穿孔 角 鞏膜穿孔二 角膜 1109 角膜穿刺 1110 翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除 1111 翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除 1112 角膜縫合術 1113 角膜周邊結膜切開術 1114 角膜鞏膜緣環鑽術 1115 角膜切除術 1116 表層角膜晶體移植術 1117 板層角膜移植術 1118 穿透性角膜移植術 1119 輪部移植術三 前房 1120 前房異物取出術 1121 前房穿刺治療玻璃體脫出 1122 前房隅角穿刺 1123 前房角切開術 1124 前房空氣注入術 1125 眼前房血塊清除四 鞏膜 AGSIR_OS 樣本版第 23 頁, 共 27 頁

24 編 號 手術項目 1126 青光眼鞏膜切開術 1127 艾利阿特氏手術 1128 後鞏膜切開術併液體吸出 1129 後鞏膜切開術, 合併磁鐵吸除眼異物 1130 後鞏膜切開術, 非磁性吸除眼異物 1131 眼球穿傷, 鞏膜任何方式切除及修復 1132 鞏膜切除併植入或扣壓 1133 鞏膜覆蓋術 1134 鞏膜切除術 五 虹膜及睫狀體 1135 虹膜切開術 1136 虹膜粘連分離術 1137 睫狀體冷凍治療 1138 睫狀體透熱法 1139 小樑切開術 1140 小樑切除術 1141 光學性虹膜切除術 1142 週邊虹膜切除術 1143 虹膜鉗頓術 1144 角鞏膜虹膜切除術 1145 虹膜斷裂之復原 1146 睫狀體分離術 1147 全虹膜切除術 1148 虹膜燒灼 1149 虹膜囊腫切除術 1150 虹膜牽張術 1151 虹膜成形術 : 固定戳穿 ( 顯微鏡下手術 ) 1152 睫狀體脫出部份之切除 1153 睫狀體活體切片 1154 前粘連分離術 1155 青光眼導管置入術 六 水晶體 1156 水晶體囊外 ( 內 ) 摘除術 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置 1157 入術 人工水晶體植入術 第一次植入 primary 第二次植入 secondary 編手術項目號 調整術 reposition 七 玻璃體 1161 玻璃體內注射 1162 前玻璃體切除術 1163 眼前段再造術 1164 瞳孔遮斷前玻璃體切開術眼坦部玻璃體切除術 簡單 複雜複雜之定義 : 加上網膜前纖維膜切除 1167 晶體切除術合併玻璃體切除術 1168 移位晶體摘除合併玻璃體切除術 1169 玻璃體吸引術 1170 玻璃體移植術 ( 包括鞏膜切開 ) 1171 原發性玻璃體切除術 1172 玻璃體內異物除去術 1173 矽油排除術 1174 液氣體交換術八 網膜 1175 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 表面 ) 1176 網膜透熱或冷凍法再附著術 1177 網膜再附著術及排液術 1178 視網膜變性或裂孔, 冷凍治療法 1179 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 植床 ) 1180 網膜剝離之表面鞏膜切除術光線凝固治療 簡單 複雜九 眼肌斜視矯正手術 - 放鬆及切除 一條 二條 超過二條, 每增一條 1186 眼肌移植術 1187 眼肌腱縫合術十 眼眶 1188 眼窩剖開探查術眼窩剖開術 AGSIR_OS 樣本版第 24 頁, 共 27 頁

25 編手術項目號 併膿瘍引流 併異物或良性腫瘤切除眼窩腫瘤切除術 經前方途徑 經側方途徑 經顱腔途徑 1194 眼窩成形術 1195 眼窩內容剜除術 1196 眼窩減壓術 1197 眼窩底修補術 1198 眼窩病變切除併骨移植十一 眼瞼 1199 眼瞼良性腫瘤切除術 1200 眼瞼惡性腫瘤切除術 1201 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術 1202 眼瞼下垂前額懸吊術註 : 美容手術不予給付 1203 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術註 : 美容手術不予給付 1204 眼瞼外翻或內翻植皮術 1205 眼瞼乙狀成形術 1206 眼瞼外翻矯正手術 1207 眼瞼內翻矯正手術 1208 簡單眼瞼內翻手術 1209 眼瞼裂傷之修補 1210 眼緣縫合 1211 眥成形術 1212 眼瞼縫合術 1213 提上眼瞼肌切除術 1214 眼瞼成形術 1215 眥部切開術 1216 眼瞼皮縫合術 ( 外眼部 ) 1217 Wheeler 氏手術 1218 瞼板腺除術 1219 眼瞼眼球黏連分離術 1220 眼球黏連分離併用粘膜移植 1221 霰粒腫手術 1222 眼瞼粘連分離術 編手術項目號 1223 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術 1224 眼瞼板之硬顎移植術 1225 HUGHES 皮瓣 1226 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆 1227 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術十二 結膜 1228 結膜縫合 1229 結膜切片結膜病灶切除 小於 3mm 大於 3mm 1232 結膜病灶切除惡性, 併粘膜移植結膜成形術 有移植 無移植 1235 結膜瓣形成術翼狀贅肉切除術 初發 復發 1238 結膜囊部份成形術 1239 結膜囊全部成形術 1240 皮膚及結膜成形術 1241 穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植十三 淚腺道 1242 淚腺膿瘍引流 1243 淚腺切除術 1244 淚囊切除術 1245 淚腺或淚囊腫瘤切除術 1246 淚囊鼻腔造孔術 1247 結膜淚囊鼻腔造孔術 1248 淚管切開術 1249 淚管瘻管切除術 1250 淚小管成形術 1251 淚小管縫補 1252 淚器基本性修復 1253 淚器後繼性修復鼻淚管造口術 簡單 AGSIR_OS 樣本版第 25 頁, 共 27 頁

26 編 號 手術項目 複雜 1256 淚管開口縫合術 第十三項治療性先天殘缺手術 新生兒壞死性腸炎手術, 含腸切除及吻合 1257 術 1258 新生兒壞死性腸炎手術, 含腸造口 1259 胎糞性腹膜炎 1260 總膽管囊腫切除術, 膽管迴腸吻合術 1261 食道閉鎖及食道氣管瘻管手術 1262 新生兒胃穿孔修補術 1263 橫膈疝氣修補術 1264 橫膈折疊術 1265 臍腸系膜瘻管切除 AGSIR_OS 樣本版第 26 頁, 共 27 頁

27 附表三 : 特定處置項目表編號特定處置項目 1 內視鏡喉頭異物取出術 2 氣管切開造口術 3 頭頸部血管支撐架置放術 ( 一條血管 ) 4 不整脈經導管燒灼術 5 治療性導管植入術 Port-A 導管植入術 6 治療性導管植入術 希克曼氏導管植入術 7 動脈導管置放術 ( 化學治療用 ) 8 雙 J 輸尿管導管置入術 9 血管阻塞術 ( 限肝癌之栓塞 ) 10 小樑雷射術 ( 青光眼 ) 11 虹膜雷射術 ( 青光眼 ) 12 黃斑部雷射術 13 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射術 14 睫狀體雷射破壞術 15 雷射後囊切開術 16 角膜新生血管雷射燒灼術 17 光動力雷射治療 18 椎間盤突出經皮導針 X 光導引燒灼術肝腫瘤無線頻率電熱療法 19 小於 3 公分 20 大於 3 公分 ( 含 ) 小於 5 公分 21 大於 5 公分 ( 含 ) 三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀 海扶刀 光子刀立體定位放射手術 ( 本項 22 次僅限腦瘤病患使用 )( 同一療程以給付一次為限 ) 23 加馬機立體定位放射手術 ( 本項次僅限腦瘤病患使用 )( 同一療程以給付一次為限 ) 24 週邊造血細胞移植註 : 同一療程 係指依衛生福利部最新公佈之 全民健康保險醫療辦法 的規範, 對於同一診斷需連續施行治療者而言 AGSIR_OS 樣本版第 27 頁, 共 27 頁