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1 经方传真 胡希恕冯世纶更多中医古籍请访问淘中医网 ( 目录绪论第一章 桂枝汤类方第二章 麻黄汤类方第三章 承气汤类方第四章 白虎汤类方第五章 下瘀血汤类方第六章 陷胸汤类方第七章 泻心汤类方第八章 瓜蒂散类方第九章 甘草干姜汤类方第十章 干姜附子汤类方第十一章 附子汤类方第十二章 赤石脂禹余粮汤类方第十三章 大黄附子汤类方第十四章 柴胡汤类方第十五章 半夏汤类方第十六章 橘皮汤类方第十七章 黄芩黄连汤类方第十八章 栀子豉汤类方第十九章 甘草汤类方第二十章 枳术汤类方第二十一章 栝蒌薤白汤类方第二十二章 芍归胶艾汤类方第二十三章 麦门冬汤类方第二十四章 木防己汤类方第二十五章 薏苡附子散类方第二十六章 猪苓汤类方第二十七章 其他类方 一 何谓经方 ( 举拙删改 ) 绪论 经方, 即经典之方, 其为 神而明之 者所出以救世 它是可以适用于过去 现在 将来的有效方剂, 它有使用率高, 对病奇效的特点 在汉 张仲景所著 伤 寒杂病论 中, 采用了六经辨证 ( 实质是更简易的八纲辨证 ) 辨方证的独特理 论与方法来说明经方的使用 二 张仲景是经方杰出之传人 ( 举拙删改 )

2 考 汉书 艺文志 载 经方十一家, 记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著, 如 汤液经法 32 卷 这些书虽皆亡佚, 但从现存最早的 黄帝内经 里可以窥见有关治疗原则 治疗方法 遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述 此说明我国的中医理论源远流长, 很早就建立了疾病的治疗理论与有效方剂 经东汉张仲景 勤求古训, 博采众方, 著 伤寒杂病论, 将亡佚的书籍中的部分经方保留下来, 为后世方剂学之发展奠定了基础 故后世尊该书为 方书之祖, 赞其方为 对病真方 三 经方运用的指导理论是辨证施治要想正确地使用经方, 就必须掌握中医的辨证施治 何谓辨证施治? 张仲景所著 伤寒杂病论 ( 即 伤寒论 与 金匮要略方论 ) 就是辨证施治的典范 考 伤寒论, 不只是论治伤寒, 而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法 因此, 在 伤寒论 中, 既有对疾病辨证施治的一般规律, 又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法 先说辨证施治的一般规律 : 伤寒论 虽以六经分篇, 而条文中实以八纲列辨, 如论中 病有发热恶寒者, 发于阳也 ; 无热恶寒者, 发于阴也 是阴阳之辨 ; 发汗后恶寒者, 虚故也 ; 不恶寒但热者, 实也 是虚实之辨 ; 伤寒, 医下之, 续得下利清谷不止, 身疼痛者, 急当救里 后身疼痛, 清便自调者, 急当救表 是表里之辨 ; 病人脉数, 数为热, 当消谷引食, 而反吐者, 此以发汗, 令阳气微, 膈气虚, 脉乃数也 数为客热, 不能消谷, 以胃中虚冷, 故吐也 是寒热之辨 如此等等 由此可见, 六经和八纲是辨证的一般规律 ( 举拙删改 ) 何谓八纲? 八纲即指表 里 阴 阳 寒 热 虚 实而言 其实, 在表里中间, 还有一个半表半里, 按数而论, 应该是九纲 由于言表里, 而半表半里即寓其中, 所以习惯上仍简称为八纲 表和里及半表半里 : 表指体表, 即由皮肤 肌肉 筋骨所组成的外在躯壳 若病邪集中地反应于此体部时, 便称为表证 里是指人体的里面, 即由 : 食道 胃 小肠 大肠等所组成的消化道 若病邪集中地反应于此体部时, 便称为里证 半表半里, 是指表之内, 里之外, 即胸腹两大腔间, 为诸脏器所在之地 若病邪

3 集中地反应于此体部时, 便称为半表半里证 以上表 里 半表半里三者, 是固定病位的反应 也就是说, 不论什么病, 而其病位的反应或为表, 或为里, 或为半表半里 虽然, 有时二者或三者同时出现, 但绝对不会超越此三者的范围 阴和阳 阴即阴性, 阳即阳性 人体得了病, 必定影响人体机能的改变 首先是代谢机能的改变 这种改变不是较正常太过, 就是较正常不及 如其太过, 则病体也必相应要有亢进的 发扬的 兴奋的 太过的病征反映出来, 这类太过的病征, 即称为阳证 如其不及, 则病体也必相应要有衰退的 消沉的 抑制的 不及的病征反映出来, 这类不及的病征, 便称为阴证 所以, 疾病虽然复杂多变, 但概言其为证, 不属于阴, 便属于阳 寒和热 : 寒即寒性, 热即热性 如果病体反映为寒象者, 即称为寒证 反之, 反映为热象者, 便称为热证 寒热与阴阳的关系是 : 寒为不及, 当系阴之属, 故寒者也必阴 ; 而热为太过, 当系阳之属 故热者也必阳 请注意 : 寒与热是具有一定特性的阴阳 所以, 泛言阴不一定必寒 ; 泛言阳, 更不一定必热 由此可知, 病有不寒不热者, 但绝无不阴不阳者 虚和实 : 虚指人虚, 实指病实 如病体未愈, 而人的精力已有所不支, 病体反映出一派虚衰之象者, 即称为虚证 若病势在发展, 而人的精力未衰, 病体反映出一派充实的征象者, 便称为实证 如上所述, 虚实和寒热一样, 也是阴阳中的一种特性 不过, 寒热有常, 而虚实无常 所谓寒热有常者, 是指寒者必阴, 热者必阳, 在任何情况下, 永不变异 但虚实则不然, 当其与寒热交错互见时, 而竟反其阴阳, 故谓为无常 如虚而寒者, 当然为阴, 但虚而热者, 反而为阳 ; 实而热者, 当然为阳, 但实而寒者, 反而为阴 如此, 所谓阳证, 可有或热 或实 或亦热亦实 或不热不实 或热而虚者 所谓阴证, 则可有或寒 或虚 或亦寒亦虚 或不寒不虚 或寒而实者 以上为八纲之梗概, 必须辨认清楚 何谓六经? 六经是指太阳 阳明 少阳之三阳, 太阴 少阴 厥阴之三阴而言 伤寒论 分之六经, 虽称 之为病, 其实质是证, 而且是来自八纲 这是个不容混淆的关键问题 因为表 里 半表半里二者, 都是病位的反应, 而阴 阳 寒 热 虚 实六者, 都是病情的反应 这样, 表阳热实即是太阳, 表阴寒

4 虚则为少阴 ; 里阳热实即是阳明, 里阴寒虚则为太阴 ; 半表半里之阳热实即是少阳, 半表半里之阴寒虚则为厥阴 此为病情必反映于病位, 而病位也必因有病情的反应而反映 所以, 无病情则无所谓病位, 而无病位则也无所谓病情 如此, 所谓表 里 半表半里等证, 同时必伴有或阴 或阳 或寒 或热, 或虚 或实的为证反映 同理, 所谓阴 阳 寒 热 虚 实等证, 同时也都必伴有或表 或里 或半表半里的为证反映 应该注意, 由于寒 热 虚 实是从属于阴阳的 这样, 无论表 里 半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映, 三而二之为六, 即病之见于证者的六种基本类型 这即 伤寒论 所谓的 六经病 由此可见, 六经出自八纲, 是勿庸置疑的 六经与八纲的关系已如上述 其临床运用是 : 病见之证, 必有病位, 复有病情, 故八纲只有抽象, 而六经乃具实型 正因为如此, 临床辨证宜先从六经开始 伤寒论 以六经分篇, 就是这个道理 六经既辨, 则表里别 ( 定位 ), 而阴阳判 ( 定性 ), 然后, 再进行寒热虚实之分析 ( 进一步定性 ), 以明确阴阳为证 至此, 则六经 八纲已俱无隐情, 依此就可以制定治疗准则了 如病在表, 治之以汗法 ; 病在里, 治之以或清 或下 或消 或温 或补 ; 病在半表半里, 治之以和法 再说辨证施治的具体措施 : 辨证施治的具体措施体现在方证的运用上 什么是方证呢? 方证, 即方剂的适应证, 某方的适应证, 就称为某方证 论中有桂枝汤证 柴胡汤证, 是以方名证的范例 因此, 辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用 例如, 太阳病是病邪反映于表位的阳性证, 依法当发其汗 但是, 发汗的方剂很多, 是否任取一种发汗方剂就能获效呢? 当然不行 此时, 还应当仔细地辨认方证, 给以适宜的方剂才能取得预期的疗效 譬如太阳病, 若见发热, 汗出, 恶风 脉缓者, 是桂枝汤证, 则用桂枝汤即可治愈 ; 若见发热, 无汗, 身体疼痛, 恶风而喘, 脉紧者, 是麻黄汤证, 则用麻黄汤即可治愈 ; 若见项背强急, 无汗, 恶风者, 是葛根汤证, 则用葛根汤即可治愈 ; 若见恶寒, 发热, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 是大青龙汤证, 则用大青龙汤便能治愈 以上诸方, 虽然都是太阳病的发汗方剂, 但各有一定的适应证, 如果用得其反, 不但无益, 而且有害, 轻者变证蜂起,

5 重者坏证丛生, 此即论中所谓的 常须识此, 勿令误也 由此可见, 辨方证是六经 八纲辨证的终极, 它既是辨证的具体实施, 也是辨证的目的 因此, 方证是辨证的尖端 因为中医治病有无疗效, 当然因素较多, 但其中最重要的因素之一, 就在于方证辨得是否正确 方证为数繁多, 均见于 伤寒论 和 金匮要略方论 中的有关条文, 潜心玩索, 自有所得 四 如何掌握经方如何掌握经方呢? 这个问题涉及到经方如何分类 经方分类形式繁多, 约之不越三种 一是原著分类法, 均见于 伤寒论 和 金匮要略方论 两书, 这里勿庸多赘 二是据证分类法 三是按方分类法 以后两种分类简便易行, 颇为实用, 故简介于下 ( 一 ) 据证分类这里所谓之证, 不是个别的证, 而是固定病位的反应之证 也即表证 里证和半表半里证 对此, 依次说明如下 : 1 表证类: 表证, 是指 伤寒论 中的太阳病证和少阴病证 这两类病证, 为何称为表证呢? 分析一下论中有关这方面的条文, 答案自然明确 如 伤寒论 第 1 条 ( 条文序号均依宋本 伤寒论 下同 ): 太阳之为病, 脉浮, 头项强痛而恶寒 这是说, 太阳病, 不是指的一种个别的病, 而是指以脉浮 头项强痛而恶寒为特征的一般的证 即是说无论什么病, 若有脉浮 头项强痛而恶寒等一系列症状者, 即称太阳病 第 2 条 : 太阳病, 发热, 汗出, 恶风, 脉缓者, 名为中风 这是说, 上述的太阳病, 若同时更见有发热汗出, 恶风而脉按之缓弱者, 则名之为中风 第 3 条 : 太阳病, 或已发热, 或未发热, 必恶寒, 体痛 呕逆, 脉阴阳俱紧者, 名为伤寒 这是说, 上述的太阳病, 无论是见已经发热, 或还未发热, 但必恶寒, 若同时更见有身体疼痛, 呕逆, 脉寸关尺各部俱紧者, 则名之为伤寒 由此可见, 中风和伤寒为太阳病两类不同的病证 前者由于汗出而敏于恶风, 因名之为中风 ; 后者由于无汗而不恶风, 或少恶风, 但重于恶寒, 因名之为伤寒 不过于风曰中, 而于寒曰伤, 实亦不无深意 太阳病, 原是机体欲借发汗的机转, 自体表以解除其病, 但限于自然的良能, 或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌

6 腠 中者中于内, 名曰中风者, 以示在表之邪深也 或不得汗出, 病邪郁集于肤表, 只是不得其汗而出 伤者伤于外, 名为伤寒者, 以示在表的邪浅也 中风 伤寒均属证名, 不要以为中风, 即真的中于风, 伤寒即真的伤于寒 至于 风伤卫 寒伤营 之说, 是值得商讨的, 不足为凭 第 4 条 : 伤寒一日, 太阳受之 脉若静者, 为不传 颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也 这是说, 初患伤寒病时, 大都出现太阳病证, 故谓伤寒一日, 太阳受之 若脉安静而不数急, 此为较轻的证, 则不至于传里, 或传半表半里 少阳病则欲呕 阳明病则烦躁, 故若其颇有欲吐之情, 或躁烦不安, 病已有传入少阳和阳明的征兆 而脉数急, 更是邪盛, 病势正在发展变化, 故肯定为必传之证 第 7 条 : 病有发热恶寒者, 发于阳也 ; 无热恶寒者, 发于阴也 这是说, 在表阳病, 有发热而恶寒者, 此为发于太阳病 ; 若在表阴病, 也有不发热而恶寒者, 此为发于少阴病 请注意 这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病 少阴病的主要鉴别点 故首先着重提出, 以示区别 第 281 条 : 少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也 这是说, 少阴病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外, 并由于多虚, 脉浮之中而有微细之象, 而且精神不振 故其人但欲寐也 由此不难看出少阴病为表证的阴性病 其观点前人没有明确的指出, 故有加以说明的必要 依据八纲分析, 同一病位均有阴阳两种不同的病证, 表证当然自不例外 验之实践, 老年或体质素虚之人, 若患外感, 往往见到少阴病这样的表证, 而且 伤寒论 的少阴病篇, 自证治论述开始, 即首先提出麻黄附子细辛扬和麻黄附子甘草汤等发汗证 尤其于麻黄附子甘草汤条, 更明确指出 : 以二三日无里证, 故微发汗也 可见少阴病, 二三日之前, 纯属表证甚明 唯以少阴病本虚, 维持在表的时间甚暂, 二三日之后即常传里, 而并发呕吐下利的太阴病 篇中有关四逆辈诸证治, 大都属于并病和合病之类, 而非单纯的少阴病 凡诸病死, 概在胃气衰败之后, 亦即太阴病的末期阶段 少阴死证诸条, 亦多系二阴的并病, 仲景不于太阴病篇提出, 而特出之于少阴病篇者, 实亦大有深意 病之初作, 即见少阴这种表证, 万不可等闲视之 因其二三日之间即有并发太阴死证的风险, 必须

7 抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌 太阳与少阴均属表证, 故均有传里或传半表半里的变化 但太阳以传阳明 少阳为常, 而间有传太阴 厥阴者, 故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现 少阴病篇本就难读, 如用八纲分析之, 尚易明了, 因此, 略加阐述以供参考 总之, 伤寒论 所谓太阳病和少阴病, 实即同在表位的阳与阴二类不同的证 病在表, 法当汗解, 但少阴病因虚, 发汗不得太过, 而且必须配以附子 细辛等温性亢奋药 太阳病则不然, 若阳热亢盛, 当宜配以沉寒性的石膏, 此即二者证治的概要区别 不过, 无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型, 虽依法均当汗解, 但自汗者必须用桂枝汤法, 无汗者必须用麻黄汤法 随证候的出入变化, 而行药物的加减化裁 因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂 2 里证类: 里证亦有阴阳两类, 伤寒论 所说的阳明病, 实即里阳证 ; 所说的太阴病, 实即里阴证 由于里证的治疗阴阳异法, 方药各殊, 故应分别讨论 (l) 里阳证类 : 伤寒论 第 180 条 : 阳明之为病, 胃家实是也 是说病邪充实于胃肠之里, 按之硬满有抵抗者, 即为胃家实 凡病胃家实者, 概称之为阳明病 第 182 条 : 问曰 : 阳明病外证云何? 答曰 : 身热, 汗自出, 不恶寒反恶热也 是说, 阳明病的外证为何? 外证, 是针对胃家实的腹证说的 身热, 汗自出, 不恶寒反恶热的证候, 即为阳明病的外证 凡病见此外证者, 亦可确诊为阳明病 对此, 应当注意 : 热极于里者, 势必迫于外, 故阳明病则身蒸蒸而热, 此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别 热蒸于里, 因使汗自出, 汗量多而臭味重, 与太阳中风证的自汗出, 汗量少而臭味轻者不同 由于里热的强烈刺激, 则恶寒感受到抑制, 故不恶寒而反恶热, 此亦太阳病之必恶寒者更有不同 第 185 条 : 本太阳病, 初得病时, 发其汗, 汗先出不彻, 因转属阳明也 伤寒发热, 无汗, 呕不能食, 而反汗出濈濈然者, 是转属阳明也 是说, 本是太阳病, 于初发时虽发其汗, 但因汗出急速, 仅出汗而未将病邪祛出, 反传里而

8 转属阳明病 又伤寒发热, 无汗, 呕不能食者, 为太阳伤寒己内传少阳的柴胡证, 而反汗出濈濈然者, 是又转属阳明病了 按 : 阳明病, 有从太阳病直接传里而发者, 亦有太阳病传入少阳, 再从少阳传里而发者 第 204 条 : 伤寒呕多, 虽有阳明证, 不可攻之 伤寒呕多, 则柴胡汤证还未罢, 虽已传里, 而有阳明证亦不可以承气汤以攻里 第 205 条 : 阳明病, 心下硬满者, 不可攻之 攻之利遂不止者死 ; 利止者愈 心下硬满, 即指心下痞硬言, 为胃气极虚之候, 治宜人参的配剂, 故阳明病, 若心下硬满者, 则不可攻之 若误攻之, 致利遂不止而死 ; 幸而利止者, 还可救治使愈 第 210 条 : 夫实则谵语, 虚则郑声 郑声者, 重语也 直视, 谵语, 喘满者死, 下利者亦死 是说, 病气实则谵语, 精气夺则郑声 郑声即重语不休之谓 精气竭于上则直视, 谵语而又直视, 已属病实正虚之恶候, 若再见喘满或下利者, 则已呈虚脱败象, 故主死 第 211 条 : 发汗多, 若重发汗者, 亡其阳, 谵语脉短者死 ; 脉自和者不死 是说, 发汗已多, 若更发汗亡其阳, 则胃中燥必谵语 脉短为津液虚竭之候, 病实正虚, 故主死 ; 脉不短而自和者, 则正气未衰, 故不至于死 按热实于里的阳明病, 最易耗伤津液, 也最怕津液虚竭 以上两条, 皆是说明因此所致的邪实正虚的死证 第 218 条 : 伤寒四五日, 脉沉而喘满 沉为在里, 而反发其汗, 津液越出, 大便为难 表虚里实, 久则谵语 脉沉主里, 脉沉而喘满, 当为里热雍逆所致, 医者竟误为表不解的麻黄汤证, 而反发其汗, 因使津液大量外越, 以至大便为难, 表因汗出而虚, 里因燥结而实, 久则病毒上犯头脑, 因必致谵语 基于上述, 则所谓阳明病, 即热结于里的阳性证 若热结成实, 则即有胃家实的腹证反映, 若热而不实则只可见之于身热, 汗自出, 不恶寒反恶热的外证 此病常由太阳证或少阳证转属而来, 然亦有自发者 里热最耗津液, 热实津竭则死 故阳明病最忌发汗 宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证候 以上只是有关阳明病的概要说明, 具体证治详见白虎汤证 承气汤证等方证 (2) 里阴证类 : 伤寒论 第 273 条 太阴之为病, 腹满而吐, 食不下,

9 自利益甚, 时腹自痛 若下之, 必胸下结硬 是说胃虚饮聚, 故腹满而吐, 食不下, 胃中不但有寒饮, 而且不能收持之, 故自利益甚 寒气下趋少腹则腹自痛, 寒气不下行则痛自止 太阴病宜温不宜下, 若不慎而误下之, 必使胃益虚而饮益聚, 甚则恶化出现胸下结硬 这里提出太阴病的概括特征, 凡病见此特征者, 即可确断为太阴病, 依治太阴病的方法治之便不会错 第 277 条 : 自利不渴者, 属太阴, 以其脏有寒故也, 当温之, 宜服四逆辈 是说凡病自下利而不渴者 均属太阴病的下利证 其所以不渴者, 即因其胃中有寒饮的关系, 治以宜服四逆汤这一类的温中逐寒剂 总之, 阳明和太阴, 病位都是在里, 为在同一病位的阳证和阴证 阳明多热多实, 太阴多寒多虚, 是阴阳相对的证 下利为阳明太阴共有证, 热则必渴, 寒则不渴, 故特提出以示区别 四逆辈温中逐寒, 不只治太阴病的下利, 亦是太阴病的治疗准则, 合上条即为太阴病的总纲, 至于具体细节则详于以下诸方证条 3 半表半里证类: 半表半里证亦和表 里证一样, 而有阴阳两类 伤寒论 所谓为少阳病, 即其阳证的一类 而所谓厥阴病, 即其阴证的一类, 今择其有关论述, 简介如下 : 先说阳性的半表半里证 如 伤寒论 第 263 条说 ; 少阳之为病, 口苦 咽干 目眩也 是说热郁于半表半里, 既不得出表, 又不得入里, 势必上迫头脑, 则口苦 咽干 目眩, 乃是自然的反应, 故凡病见有口苦 咽干 目眩者, 即可确断为少阳病 第 264 条 : 少阳中风, 两耳无所闻 目赤 胸中满而烦者, 不可吐下, 吐下则悸而惊 少阳中风, 即指太阳中风而转属少阳病的意思 两耳无所闻 目赤, 亦同口苦 咽干 目眩, 由于热邪上迫头脑所致, 热壅于上故胸满而心烦 少阳病不可吐下, 若误吐下之, 则正虚邪陷更必进而悸且惊 第 265 条 : 伤寒, 脉弦细, 头痛发热者, 属少阳 少阳不可发汗, 发汗则谵语 此属胃, 胃和则愈, 胃不和则烦而悸 弦细为少阳脉, 太阳伤寒脉当浮紧, 今脉弦细而头痛发热, 则已转属少阳柴胡证了 少阳病不可发汗, 若发汗则胃中燥, 必谵语, 此宜调胃承气汤以和其胃即愈, 若不使胃和, 不但谵语不已, 且必更使烦而悸

10 再说阴性的半表半里证 如第 326 条 : 厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔, 下之利不止 消渴为热证, 阴不应有热, 可能有错简, 以下大意是说, 厥阴病上虚下寒, 寒乘虚以上迫 因感气上撞心, 心中疼热的自觉证, 蛔虫迫于寒而上于隔, 故饥而不欲食, 食则吐蛔 寒在半表半里, 本不下利, 与寒在里的太阴病自利益甚者不同, 但若下之, 则并于太阴而下利不止 第 329 条 : 厥阴病, 渴欲饮水者, 少少与之愈 阴证一般多不渴, 但虚则引水自救, 故厥阴病亦有渴者, 若渴欲饮水者, 可少少与之即愈 按 : 这里少少与水即愈的渴, 当然不是消渴 以是可见, 上述提纲证必无消渴甚明 历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨, 但至今仍存在不少的疑间 现结合篇中的具体证治, 对此加一探讨, 略述如下 纵观 伤寒论 厥阴病篇只有四条 ( 除上述两条外还有两条, 因无关重要, 故从略 ), 均有 厥阴病 三字提首, 但未出证治 以下虽出证治, 但无一条题以 厥阴病 的字样 金匮玉函经 别为一篇, 题曰 : 辨厥利呕哕病, 按其内容, 表里阴阳俱备, 亦确是泛论上述四病的证和治, 而非专论厥阴甚明 可知叔和当日以六经病后, 出此杂病一篇甚属不类, 而厥阴病篇只了了四条, 且无证治, 以为即是厥阴续文, 乃合为一篇 不过, 叔和未尝无疑, 故于 金匮玉函经 仍按原文命题, 以供后人参考 惜 金匮玉函经 在元代已少流传, 故后世一些人便认为厥阴篇后都是论述的厥阴病, 此又非叔和初意所料及 其实仲景此篇另有深义, 约言之可有三点 :1 胃为水谷之海, 气血之源, 胃气和则治, 胃气衰则死, 凡病之治, 必须重视胃气, 因取此与胃气有关的四种常见病, 辨其生死缓急, 和寒热虚实之治, 为三阳 三阴诸篇做一总结 2 同时亦正告医家, 表里阴阳概括万病, 伤寒杂病大法无殊, 故称 伤寒杂病论 试看白虎汤 承气汤 瓜蒂散 四逆汤 大小柴胡汤 桂枝汤等伤寒治方, 适证用之亦治杂病 3 此外乌梅丸 当归四逆汤等条, 虽论治厥, 但证属厥阴, 又不无暗为厥阴病的证治略示其范也 关于 伤寒论 的论述, 暂即介绍至此 以下再对于辨证问题略加说明 由于半表半里为诸脏器所在, 病邪郁集此体部则往往影响某一脏器, 或某些

11 脏器发作异常的反应, 以是证情复杂多变, 不似表里的为证单纯, 较易提出简明的概括特征 如上述少阳病的口苦 咽干 目眩亦只说明阳热证的必然反应, 故对于半表半里的阳证来说, 这是不够概括的 至于厥阴病的提法, 就更成问题了, 惟其如是, 则半表半里阳证 阴证之辨, 便不可专凭 伤寒论 所谓少阳和厥阴的提纲为依据 不过, 辨之之法, 亦很简易 因为表里易知, 阴阳易判, 凡阳性的除外表里者, 当然即属半表半里的阳证 凡阴证除外表里者, 当然即属半表半里的阴证 伤寒论 于三阳病篇先太阳 次阳明 而后少阳 于三阴病篇, 先太阴 次少阴而后厥阴, 均把半表半里证置于最末, 或即暗示人以此意 有的认为其排列次序与 内经 同, 因附会 内经 按日主气之说, 谓病依次递传, 周而复始 不但仲景书中无此证治实例, 而实践证明, 亦绝没有阳明再传少阳之病 尤其六经传遍又复回传太阳, 可真称得起怪哉病了 至于三阳先表而后里, 三阴先里而后表 要之, 不外以外者为阳, 里者为阴, 故阳证之辨, 当以表始 ; 阴证之辨, 当从里始, 别无深义 以上所述均属有关半表半里证的一些原则性问题 关于具体证治, 详见以下小柴胡汤 乌梅丸等方类 ( 二 ) 按方分类方即方剂, 考 伤寒论 计有 114 方, 金匮要略方论 计有 205 方 其中两书重复方计 62 首, 除去重复者, 共计 257 方, 此 257 方中据其组织结构及配伍原则, 皆有主方, 其加减轻重, 又各有法度, 不可分毫假借, 细分之不外 26 类 每类先定主方, 即以同类诸方附之以成系列 此乃掌握经方的较好方法, 故本书采用之 第一章 桂枝汤类方 一 桂枝汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 甘草 ( 炙 )6 克, 生姜 ( 切 )9 克, 大枣 ( 擘 )4 枚, 用法 水煎温服 服已须臾, 食热稀粥一碗, 以助药力, 同时盖以棉被令一时许, 遍身漐漐微似有汗者益佳 ; 不可令如水流漓, 病必不除 若一服汗出病瘥, 停后服 若不汗更服依前法 若病重者, 一日一夜服, 周时观之, 病证犹在

12 者, 更作服 禁生冷 粘滑 肉面 五辛 酒酪 臭恶等物 方解 桂枝 生姜均属辛温发汗药, 但桂枝降气冲, 生姜治呕逆, 可见二药都有下达性能, 升发之力不强, 虽合用之, 不至大汗 并且二者均有健胃作用, 更伍以大枣 甘草纯甘之品, 益胃而滋津液 芍药微寒而敛, 既用以制桂姜的辛散, 又用以助枣草的滋津 尤其药后少食稀粥, 更有益精祛邪之妙 所以本方既是发汗解热汤剂, 又是安中养液方药, 也就是后世医家所谓的 甘温除热 甘温除热之热不是一般的热, 是胃气不振, 津血有伤所致之热 有关汗出身热的机理, 内经 有类似的论述 如 素问 评热病论 曰 : 有病温者, 汗出辄复热而脉躁疾, 不为汗衰, 狂言不能食, 病名为何? 岐伯对曰 : 病名阴阳交, 交者死也 帝曰 : 愿闻其说 岐伯曰 : 人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精 今邪气交争于骨肉而得汗者, 是邪却而精胜也 精胜则当能食而不复热, 复热者, 邪气也 汗者, 精气也, 今汗出而辄复热者, 是邪胜也 不能食者 精无俾也 这里主要是说 : 汗出身热是邪气盛, 精气虚 汗出为精液外溢, 此时邪乘虚入于肌表 正气为阳, 邪气为阴, 正气与邪气交争于肌表故称阴阳交 此时精气流于外, 邪气入于里, 故病死 桂枝汤证虽不全同于 内经 所说的阴阳交之证, 但正邪交争于肌表, 汗出身热的病机是相同的 桂枝汤的主要性能是甘温健胃, 通过调和营卫使精气胜而表固, 邪气不再入侵, 故使汗止而热除 也即甘温除热的道理 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 12 条 : 太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者, 热自发 ; 阴弱者, 汗自出 啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之 注解 : 外为阳, 内为阴 阳浮而阴弱者, 谓脉有浮于外而弱于内的形象, 即轻取则浮, 重按则弱也 阳浮者热自发 谓脉阳浮, 为发热的脉应 阴弱者汗自出, 谓脉阴弱, 为汗出的脉应 啬啬恶寒, 谓缩缩而恶寒也 ; 淅淅恶风, 谓洒淅而恶风也 ; 鼻鸣干呕者, 表不解, 气上冲也 此为太阳中风证, 桂枝汤主之 伤寒论 第 13 条 : 太阳病, 头痛发热, 汗出恶风 桂枝汤主之 注解 : 太阳病, 若头痛发热, 汗出恶风者, 即宜桂枝汤主之 言外之意不要以为它是中风证的专用方

13 按 : 头痛发热, 汗出恶风, 为桂枝汤正证, 凡病见之, 即宜桂枝汤主之, 则无不验 伤寒论 第 15 条 : 太阳病, 下之后, 其气上冲者, 可与桂枝汤, 方用前法 若不上冲者, 不得与之 注解 : 气上冲, 为气自小腹上冲胸的一种自觉证 太阳病为在表, 宜汗不宜下, 误下后, 其气上冲者, 知病未因误下而内陷, 还在表也, 故可与桂枝汤, 用前食稀粥, 温覆取微汗的方法解之 若不气上冲者 即病已去表内陷, 不能给服桂枝汤 伤寒论 第 16 条 : 桂枝本为解肌 若其人脉浮紧, 发热汗不出者, 不可与之也 常须识此, 勿令误也 注解 : 桂枝汤本为和解肌腠而设, 与麻黄汤专为发表致汗者有别 若脉浮紧, 发热, 汗不出者, 为表实, 则宜麻黄汤发其汗解表 若误与桂枝汤, 则必致实实之祸 医者常须识此, 慎勿误施也 按 : 精气虚则不足以驱邪, 虽得汗出, 邪反乘汗出之虚, 而深入肌肉之内 桂枝汤促进胃气, 加强精气, 使盘踞肌腠之邪, 不得复留, 乃得因汗而解 邪在肌, 则肌不和, 桂枝汤益气驱邪, 而使之变和, 故谓桂枝本为解肌 若精气实于表 只宜麻黄汤发其汗, 则邪共汗出即治, 若误与桂枝汤, 再益其气, 则实上加实, 祸变立至矣 ( 举拙注 : 和者, 交相出入谓之和 若但出不入, 或但入不出即为不和 ) 伤寒论 第 24 条 : 太阳病, 初服桂枝汤, 反烦不解者, 先刺风池 风府, 却与桂枝汤则愈 按 : 初服桂枝汤反烦不解, 有刺风池 风府辅助的一法, 不可不知 伤寒论 第 25 条 : 服桂枝汤, 大汗出, 脉洪大者, 与桂枝汤, 如前法 若形似疟, 一日再发者, 汗出必解, 宜桂枝二麻黄一汤 注解 : 脉洪大, 当是脉浮 脉洪大为热盛于里, 如何可与桂枝汤? 必是传抄有误, 宜改之 服桂枝汤不合法, 而致大汗出, 故病不解 脉浮者, 病仍在表, 宜与桂枝汤和前法服之 若其人形似疟状, 一日再发寒热者, 让其小汗出则解, 宜桂枝二麻

14 黄一汤 伤寒论 第 44 条 : 太阳病, 外证未解 不可下也, 下之为逆 欲解外者, 宜桂枝汤 注解 : 太阳病, 外证未解者, 意同上 外不解, 法当汗解, 慎不可下之, 下之为逆, 解外宜桂枝汤 伤寒论 第 45 条 : 太阳病, 先发汗不解, 而复下之, 脉浮者不愈, 浮为在外, 而反下之, 故令不愈, 今脉浮, 故在外, 当须解外则愈, 宜桂枝汤 注解 : 太阳病, 先以麻黄汤发其汗, 而病不解, 医不详审所以不解之故, 而复下之, 若当时脉浮, 病必不愈 因浮为在外, 法宜汗解 而反下之, 故令不愈 今脉浮, 病仍在外, 故须与桂枝汤解外即愈 按 : 汗下后表仍不解者, 则宜桂枝汤解之, 以汗下后亡津液也 ( 举拙注 : 亡津液者似应宜桂枝加芍药生姜人参新加汤 详见 : 各种禁汗的感冒治法 ) 伤寒论 第 53 条 : 病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气谐和故尔, 以荣行脉中, 卫行脉外, 复发其汗, 荣卫和则愈, 宜桂枝汤 注解 : 病常自汗出者, 其原因不在脉内的荣气, 而在脉外的卫气不共荣气谐和所致 荣自行于脉内, 卫自行于脉外, 卫失荣则不固, 荣失卫则不守, 故令常自汗出也 宜桂枝汤复发其汗, 使荣卫和则愈 伤寒沦 第 54 条 : 病人脏无他病, 时发热自汗出, 而不愈者, 此卫气不和也, 先其时发汗则愈, 宜桂枝汤 注解 : 脏无他病者, 谓无其他内脏病 言外之意病在外也 时发热自汗出者, 谓发热自汗出有定时也 此亦卫气不和所致, 宜于其发作前, 与桂枝汤发汗即愈 伤寒论 第 56 条 : 伤寒不大便六七日, 头痛有热者, 与承气汤, 其小便清者, 知不在里, 仍在表也, 当须发汗 ; 若头痛者必衄, 宜桂枝汤 注解 : 伤寒已六七日不大便, 头痛有热者, 显系里热上攻的为候, 故可与承气汤以下之 不过里热小便当赤, 其小便清者, 知病不在里, 仍在表也, 当须发汗解之 假设头痛且必衄者, 宜与桂枝汤 按 : 该条首冠以伤寒, 其无汗可知, 即病在表亦不可与桂枝汤, 必须头痛而

15 衄者, 始可与之 不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧, 不发汗因致衄者, 麻黄汤主之 本条所述, 脉必不浮紧而浮弱可知, 临证时须细辨 伤寒论 第 57 条 : 伤寒发汗已解, 半日许复烦, 脉浮数者, 可更发汗, 宜桂枝汤 注解 : 伤寒以麻黄汤发其汗, 则证已解, 但半日许, 其人复烦, 切脉浮数, 知表热未解也, 故宜桂枝汤更汗解之 按 : 服麻黄汤后, 表不解, 不可再与麻黄汤, 而宜桂枝汤 ; 服桂枝汤后, 表不解, 仍宜再与桂枝汤, 不可与麻黄汤, 此为定法, 须记 伤寒论 第 91 条 : 伤寒医下之, 续得下利清谷不止, 身疼痛者, 急当救里 ; 后身疼痛, 清便自调者, 急当救表, 救里宜四逆汤, 救表宜桂枝汤 注解 : 太阳伤寒, 医误下之, 因续得下利清谷不止 清谷, 即排泄完谷不化的大便之谓 下利清补不止, 知已转属太阴虚寒里证, 虽身疼痛, 表还未解, 法宜急救其里, 而后治其身疼痛 假若下后, 未续得下利清谷不止, 但身疼痛, 而清便自调者, 则急当救表, 救里宜四逆汤, 救表宜桂枝汤 按 : 表里并病, 若里虚寒, 当先救里, 而后解表, 此为定法, 须记 又与四逆汤, 下利清谷已, 而身疼痛不解者, 当然亦宜桂枝汤, 自在言外 伤寒论 第 95 条 : 太阳病, 发热汗出者, 此为荣弱卫强, 故使汗出 欲救邪风者, 桂枝汤主之, 注解 : 太阳病发热汗出者, 为中风, 汗夺于荣则荣弱, 邪并于卫则卫强, 荣卫不和, 故使发热汗出也 桂枝汤调和荣卫, 而解外邪, 故主之 伤寒论 第 164 条 : 伤寒大下后复发汗, 心下痞, 恶寒者, 表未解也 不可攻痞, 当先解表, 表解乃可攻痞 解表宜桂枝汤, 攻痞宜大黄黄连泻心汤 注解 : 伤寒本不宜下, 而医大下之, 下后表不解, 当与桂枝汤以解肌, 而反以麻黄汤发其汗, 一再误治, 邪既内陷而心下痞, 表亦未解而恶寒也 宜先与桂枝汤以解表, 表解再与大黄黄连泻心汤以攻里 按 : 表里并病, 若里实宜攻者, 须先解表, 而后攻里, 此亦定法, 须记 伤寒论 第 234 条 : 阳明病, 脉迟 汗出多 微恶寒者, 表未解也, 可发汗, 宜桂枝汤

16 注解 : 阳明病, 虽脉迟 汗出多而微恶寒者, 表还未解也, 故可发汗, 宜桂枝汤 伤寒论 第 240 条 : 病人烦热, 汗出则解 ; 又如疟状, 日晡所发热者, 属阳明也 脉实者, 宜下之 ; 脉浮虚者, 宜发汗 下之与大承气汤, 发汗宜桂枝汤 注解 : 病人烦热, 汗出则解者, 此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证, 服大青龙汤则汗出烦热解也 但又如疟状, 日晡所则发热, 此时发热属阳明 若脉沉实, 则已传阳明无疑, 宜大承气汤下之 ; 若脉浮虚, 则仍在表, 日晡发热, 正是时发热汗出的桂枝汤证, 故宜桂枝汤以发汗 伤寒论 第 276 条 : 太阴病, 脉浮者, 可发汗, 宜桂枝汤 注解 : 此所谓太阴病, 当指下利而言 下利而脉浮者, 病欲自表解, 故宜桂枝汤以发汗 按 : 下利脉浮, 无非表里合病之属, 本条所述, 脉当浮弱或自汗出 若脉浮紧无汗, 则宜葛根汤, 不可与桂枝汤 葛根汤条谓太阳阳明合病, 而此谓太阴病脉浮者, 以葛根汤证为表实, 桂枝汤证为表虚, 异其称呼以示虚实不同也 不过二方均属太阳病的发汗剂, 其主治下利, 当均为太阳阳明的合病 若真是里虚寒的太阴病, 即有表证, 亦不可与桂枝汤先攻表, 当与四逆汤先救里也 伤寒论 第 372 条 : 下利腹胀满, 身体疼痛者, 先温其里, 乃攻其表, 温里宜四逆汤, 攻表宜桂枝汤 注解 : 下利而腹胀满, 虚寒下利也, 故虽身疼痛, 法宜先温其里, 乃攻其表, 温里宜四逆汤, 攻表宜桂枝汤 按 : 本条所述乃真太阴病的下利, 故虽身疼痛的表证在, 亦宜四逆汤先温其里, 而后乃可与桂枝汤以攻其表, 可见上条非真太阴病甚明 伤寒论 第 387 条 : 吐利止而身痛不休者, 当消息和解其外, 宜桂枝汤小和之 注解 : 霍乱吐利止后, 而身疼不休者, 此里和表未和也, 宜少与桂枝汤小和其外 按 : 霍乱上吐下利, 损人津液至烈, 虽遗有表证未解, 也不可过汗, 则宜少与桂枝汤消息和解之, 量证用药, 亦是一法

17 金匮要略 妇人产后病 第 7 条 : 产后风, 续之数十日不解, 头微痛, 恶寒, 时时有热, 干呕, 汗出, 病虽久, 阳旦证续在者, 可与阳旦汤 即桂枝汤, 方见下利中 注解 : 产后风者, 妇人产后患太阳中风也, 虽延续数十日不解, 表现为仍头微痛, 恶寒, 时时有热, 心下烦闷, 干呕汗出, 知桂枝汤证未罢也 病虽久, 而桂枝汤证续在者, 即宜与桂枝汤 按 : 运用方剂在辨证, 只要见其证, 即宜用其方, 病之久暂无关紧要 辨证要点 基于以上论述, 可见桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂, 但因药味偏于甘温, 而有益胃滋液的作用, 故其应用, 宜于津液不足的表虚证 若体液充盈的表实证, 或胃实里热者, 不可与之 有关具体的适应证, 可归纳为以下几点 : 1 太阳病, 发热汗出, 恶风而脉浮弱者 2 病常自汗出, 或时发热汗出者 3 发汗或下之, 而表未解者 4 阳明病, 脉迟, 虽汗出多 而微恶寒, 表未解者 5 病下利而脉浮弱者 6 霍乱吐利止, 而身疼不休者 验案 例 1 熊某, 女,56 岁, 门诊病历一号 :22725,1964 年 8 月 20 日初诊 三个月来 每日下午 3~5 点钟发烧, 两臂肘窝发紧, 肩背拘急 热后汗出, 两脉缓, 苔薄白润 此属 病人脏无他病, 时发热自汗出, 而不愈者, 此卫气不和也, 先其时发汗则愈, 故予桂枝汤 : 桂枝 9 克, 白芍 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克结果 : 服一剂后, 发热时间缩短, 两剂后热已, 诸证全消 例 2 贺某, 男,8 岁, 门诊病历号 79322,1965 年 10 月 23 日初诊 外感发热一周不退, 每日上午 11 点 30 分出现发烧 (T38 左右 ), 汗出, 至夜 12 点后烧自已, 饮食精神均好, 大便隔一二日一行, 无他不适, 苔白润, 脉虚数 证属营卫失调, 治以调和营卫, 与桂枝汤 : 桂枝 9 克, 白芍 9 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克

18 结果 : 上药服两剂, 上午已无发热, 下午 l 点后尚有低烧 (T37.2 ~37.5 ), 苔薄黄, 脉尚稍数, 与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏服三剂, 诸证解 二 桂枝加桂汤方 方剂组成 桂枝 15 克, 芍药 9 克, 生姜 ( 切 )9 克, 甘草 ( 炙 )6 克, 大枣 ( 擘 )4 枚 用法 水煎温服 方解 本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量, 故治桂枝汤证, 而气上冲剧烈者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 117 条 : 烧针令其汗, 针处被寒, 核起而赤者, 必发奔豚 气以少腹上冲心者, 灸其核上各一壮, 与桂枝加桂汤 注解 : 金匮要略 有 奔豚病, 以少腹起上冲咽喉, 发作欲死, 复还止 的论述, 可见奔豚病是一种发作性的 自我感觉的症状 病在表, 当发汗, 但以烧针劫使大汗出, 是不得法的治疗, 病必不除 大汗表不解, 本易导致气上冲, 若针处被寒 ( 实即感染 ) 红肿如核者, 则更促进气上冲的剧烈, 故必发奔豚, 气从少腹上冲心者, 即其候也 宜灸其核上各一壮以治针处被寒, 与桂枝加桂汤以解外, 并治奔豚也 按 : 关于奔豚病的病因, 金匮要略 曾提到 皆从惊恐得之, 很难理解 经过多年的体验研究, 知此所谓惊恐, 不是指外来的可惊可恐的刺激, 而是指机体自身发惊发恐的神经证 例如痰饮瘀血诸疾, 常有惊恐的为证, 尤其不得法的治疗, 更常致惊恐的发作 伤寒论 中也有多处提到这种情况, 如 少阳中风, 两耳无所闻, 目赤, 胸中满而烦者, 不可吐下, 吐下则悸而惊 ; 太阳伤寒者, 加温针必惊也 奔豚病即常于此惊恐神经证的基础上而发生的 本条之烧针令其汗, 亦正犯太阳伤寒加温针的误治, 再加针处感染, 给神经以剧烈刺激, 未有不使其惊发者 由于烧针逼汗太过, 或练气功不得法等而使气逆而上 皆可导致奔豚的发生 辨证要点 仲景关于本方的论治仅此一条, 但已很清楚说明了桂枝加桂汤证, 为治桂枝汤证而气上冲剧甚者

19 验案 张某, 女,59 岁, 门诊病历号 : 年 12 月 13 日初诊 因练气功不得法, 出现气从脐下上冲至胸已半年多, 伴见心慌 汗出 失眠 苔白润, 脉缓 证属营卫不和, 汗出上虚, 因致气上冲逆 治用桂枝加桂汤 : 桂枝 15 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克结果 : 上药服三剂, 气上冲已, 但有时脐下跳动 上方加茯苓 12 克, 服三剂, 跳动已, 睡眠仍差 继用酸枣仁汤加减善后 三 桂枝加芍药汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 18 克, 生姜 ( 切 )9 克, 甘草 ( 炙 )6 克, 大枣 ( 擘 )4 枚 用法 水煎温服 方解 桂枝汤加量芍药, 以在解表的同时加强缓急止痛 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 279 条 : 本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之 注解 : 本太阳病, 依法当发汗解表, 而医反下之, 不但表未解 且因误下, 因使腹肌不和, 拘急剧甚, 以至腹满时痛 属太阴者, 专就此腹满时痛的证候而言也 其实此腹满并非太阴病的虚满, 此时痛也非太阴病的寒痛, 是阳证而非阴证 因外未解, 故用桂枝汤以解外, 加芍药量以治腹满痛 按 : 桂枝加芍药 饴糖即小建中汤, 加饴糖更加重缓中止痛的作用 有的药房无饴糖, 只好用本方, 也能治腹满痛 后世常加当归, 是增加温中活血作用 如加五灵脂亦妙 辨证要点 据以上的说明, 可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者 验案 刘某, 男,30 岁,XX 厂门诊部病历号 :118,1966 年 3 月 18 日初诊 胃脘疼痛四五年 伴见汗出恶风, 左臂疼痛, 胸胁满闷, 脉弦滑, 左浮细, 证属表虚挟腹肌不和, 予桂枝加芍药汤 : 桂枝 10 克, 白芍 18 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 10 克结果 : 上药服五剂胃脘痛减, 仍感胸脘堵闷或灼热, 与栀豉枳实汤继调服而

20 解 四 桂枝加大黄汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 18 克, 生姜 9 克, 甘草 ( 炙 )6 克, 大枣 ( 擘 ) 4 枚, 大黄 6 克 用法 水煎温服 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 279 条 : 本太阳病, 医反下之, 因尔腹满时痛者, 属太阴也 大实痛者, 桂枝加大黄汤主之 注解 : 条文前半部分已解如上, 兹再就大实痛者以下为文略加说明 大实痛乃承腹满时痛而言, 意思是说, 腹满时痛, 只是由于腹肌拘急所致, 病仍在表, 故于桂枝汤增加芍药即治 若病已陷于里, 而里实, 则加剧了腹满痛, 因以大实痛称之, 故须更加大黄以下之 辨证要点 桂枝加大黄汤证, 即桂枝加芍药汤证又见里实拒按, 或大便不通者 验案 赖某, 男,56 岁,1966 年 3 月 25 日初诊 左腹疼三天 一周前感冒发热, 经用西药治疗热退, 近三天左腹刺痛 胀痛, 时轻时重, 服用阿托品后痛缓不明显, 伴见头微痛, 汗出恶风, 大便三日未行, 左腹按之痛, 苔白根腻, 脉沉弦细, 左尺弦滑 证属表虚挟痰瘀, 予桂枝加大黄汤 : 桂枝 10 克, 芍药 18 克, 生姜 10 克, 炙甘草 10 克, 大枣 4 枚, 大黄 6 克结果 : 上药服一剂大便行两次, 左腹痛减, 去大黄又服二剂, 头痛, 汗出 恶风悉除 五 桂枝加葛根汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 生姜 9 克, 甘草 ( 炙 )9 克, 大枣 ( 擘 ) 4 枚, 葛根 12 克 用法 以水先煮葛根数沸, 再内余药煎取一怀, 温服 方解 葛根甘平, 本经 谓主消渴, 身大热 可见是一清润性的解热药, 而有解肌及缓解筋脉拘急的作用, 尤其有解项背部强急的作用 今加味于桂枝汤, 故治桂枝汤证而又见项背强急者

21 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 12 条 : 太阳病, 项背强几几, 反汗出恶风者, 桂枝加葛根汤主之 注解 : 几几 是形容短羽之鸟, 不能飞腾, 动则先伸其颈之状 项背强几几者, 即项背强急, 俯仰不能自如之谓 太阳病汗出恶风, 是桂枝汤证, 今又见项背强几几, 故加缓解是证的葛根来主治 葛根汤是治太阳病项背强几几, 无汗恶风者, 这里的 反汗出恶风者, 是对葛根汤证而言, 暗示二方在应用上的主要鉴别点, 而以一 反 字传其神 辨证要点 桂枝汤证, 又见项背肌肉强急 验案 任某, 女,21 岁, 门诊病历号 ;49703,1965 年 12 月 l0 日初诊 昨日感冒, 头疼头晕, 汗出恶风, 肩背疼痛, 头向左顾则左项发紧且痛, 苔薄白, 脉浮稍数 证属太阳表虚而见项背强几几之证 予桂枝加葛根汤 : 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 葛根 12 克结果 : 上药服一剂证大减, 二剂证已 六 栝蒌桂枝汤方 方剂组成 栝蒌根 9 克, 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克 用法 水煎温服, 取微汗, 汗不出少食热粥 方解 栝蒌根苦寒, 神农本草经 谓: 治消渴 身热, 烦满, 大热, 补虚安中 可见为一强壮性的滋润解热药 本方用之即取其滋润组织枯燥的作用, 故治桂枝汤证而身拘急者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痉湿暍病脉证治 第 11 条 : 太阳病, 其证备, 身体强, 几几然, 脉反沉迟, 此为痉, 栝蒌桂枝汤主之 注解 : 太阳病, 其证备, 谓太阳病桂枝汤证俱备的意思 身体强几几然, 谓全身有强直性的痉挛自觉或他觉证 太阳病脉当浮, 今脉反沉迟, 故知为组织枯燥的痉病, 因以栝蒌桂枝汤主之 按 : 金匮要略 谓 太阳病, 发热汗出, 而不恶寒名曰柔痉 本条所述,

22 当是柔痉的证治, 此可与葛根汤条互参自明 辨证要点 病见桂枝汤证, 又见痉挛拘急症状, 口渴 脉沉者, 可辨为本方证 验案 冯某, 女,35 岁, 病历号 :74146 近周头疼, 身痛, 汗出恶风, 低热 ( 低热已一年多 ) 面赤, 口渴, 两上肢拘急, 肩背酸痛, 苔薄白, 脉沉细 证属津液本虚, 复受外邪, 而致表虚肌不和, 是为栝蒌桂枝汤证, 治以栝蒌桂枝汤方 : 花粉 12 克, 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚结果 : 一剂知, 三剂已 七 桂枝加黄芪汤方 方剂组成 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 黄芪 10 克 用法 煎服法同桂枝汤 方解 黄芪味甘微温, 神农本草经 谓: 主痈疽久败疮, 排脓止痛, 大风癞疾, 补虚 从所主来看, 均属肌肤间病 也可知补虚, 主要是补表气的不足, 故若由于表气虚衰, 邪留肌肤不去, 为湿 为水, 为黄汗以及上述诸病, 均有用本药的机会 故本方主治桂枝汤证而表气虚弱者 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 27 条 : 黄汗之病, 两胫自冷, 假令发热, 此属历节 食已汗出, 又身常暮卧盗汗出者, 此劳气也 ; 若汗出已, 反发热者, 久久其身必甲错, 发热不止者, 必生恶疮 若身重汗出已辄轻者, 久久必身瞤, 瞤即胸中痛, 又从腰以上, 必汗出, 下无汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 剧者不能食, 身疼重, 烦躁, 小便不利, 此为黄汗, 桂枝加黄芪汤主之 注解 : 本条可分五段解之如下 :1 黄汗由于表虚, 表虚则气上冲而不充于下, 故两胫自冷 假如发热而历节黄汗出者, 此属历节而非黄汗 2 食已汗出和暮卧盗汗出, 均属表虚失固, 津液亡失之证, 故称之为劳气 3 汗出不应发热, 汗出而复发热, 故谓反发热, 乃精怯邪留之候 久久不已, 则组织枯燥, 其身必甲错 发热不止日久, 更必伤及荣血而出恶疮 4 身重汗出辄轻者, 为有水气, 久久必

23 身瞤, 即所谓水气相击, 冲逆动经之候 水气攻冲胸中则胸中痛, 故瞤即胸中痛 5 气冲于上故从腰以上有汗而下无汗 ; 湿著于下, 故腰髋弛痛, 水气在皮中, 故如有物在皮中状 若证之剧者, 以至其人不能食, 不但腰髋弛痛, 而全身疼重, 烦躁不安, 小便不利, 亦气上冲的结果, 此为黄汗证, 无论微剧, 宜以桂枝加黄芪汤主之 金匮要略, 黄疸病 第 16 条 : 诸病黄家, 但利其小便, 假令脉浮, 当以汗解之, 宜桂枝加黄芪汤主之 注解 : 诸黄疸证, 多为瘀热在里所致, 故宜利其小便除湿去热即治, 但若见脉浮, 为病在表, 这时宜用桂枝加黄芪汤汗以解之 按 : 由本条可知, 黄芪有祛黄作用甚明 但黄疸脉浮者, 亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会, 临证时宜适当选用之, 不可不知 辨证要点 桂枝汤证更汗出恶风者, 即表虚不固甚者宜用本方治之 验案 韩某, 女,41 岁, 哈尔滨人, 以 肝硬变 来门诊求治 其爱人是西医, 检查详尽, 诊断肝硬变已确切无疑 但黄疸指数 胆红素皆无异常, 皮肤 巩膜无黄染 其人面色黧黑, 胸胁串痛, 肝脾肿大, 曾经多年服中西药不效特来京求治 初数与疏肝和血药不效 后见其衣领黄染, 细问乃知其患病以来即不断汗出恶风, 内衣每日更换, 每日黄染, 伴见腰胯痛重, 行动困难, 必有人扶持, 苔白腻, 脉沉细, 确认是黄汗之证, 乃由表虚湿盛所致, 故以调和营卫, 益气固表以止汗祛黄为法, 与桂枝加黄芪汤治之 : 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 炙甘草 6 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 生黄芪 10 克嘱其温服之, 并饮热稀粥, 盖被取微汗 结果, 上药服三剂, 汗出身痛减, 服六剂汗止, 能自己行走, 继依证治肝病乃逐渐恢复健康, 返回原籍 二年后特来告知仍如常人 八 黄芪芍药桂枝苦酒汤方 方剂组成 黄芪 15 克, 芍药 9 克, 桂枝 9 克, 用法 以水三杯, 苦酒半杯煮取一杯, 温服 当心烦, 以苦酒阻故也 服六七日乃解

24 方解 此于上方去草枣的甘壅和生姜的辛散, 增加黄芪补虚实表 另加苦酒敛汗救液, 故治黄汗表虚汗多以致于渴者 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 26 条 : 问曰 : 黄汗之为病, 身体肿, 发热汗出而渴, 状如风水, 汗沾衣, 色正黄如柏汁, 脉自沉, 何从得之? 师曰 : 以汗出入水中浴, 水从汗孔入得之, 宜芪芍桂酒汤土之 注解 : 身体肿, 发热汗出, 与风水为证很相似, 故谓状如风水, 但风水脉浮, 而黄汗脉沉, 尤其汗沾衣, 色正黄如柏汁, 更是黄汗的特征 由于其人渴, 津液亡失已甚, 故以黄芪芍药桂枝苦酒汤主之 按 : 谓黄汗为由于汗出入水中得之者, 不过略举其一端言之耳, 所经治验二例, 无一例是因汗出入水中得之者 其实不外表虚水气外郁之证, 故以黄芪为治此证的主药, 不渴者, 宜桂枝加黄芪汤 ; 渴者, 宜本方 苦酒阻汗出, 初服故烦, 服六七日后邪退身和, 故烦自已 辨证要点 汗出恶风 汗色黄粘 口渴者本方主之 验案 李某, 女,30 岁, 本市工人 因长期低烧来门诊治疗, 屡经西医检查未见任何器质性病变, 经服中药未效 症见口渴, 汗出恶风, 虚极无力, 下肢浮肿, 自感身重, 舌苔薄白, 脉沉细, 查黄疸指数正常, 身体皮肤无黄染 此为黄汗表虚津伤甚者, 拟以黄芪芍药桂枝苦酒汤 : 生黄芪 15 克, 芍药 10 克, 桂枝 10 克, 米醋 30 克结果 : 上药服六剂, 诸证尽去 九 桂枝加附子汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 甘草 ( 炙 )9 克, 生姜 切 )9 克, 大枣 ( 擘 )4 枚, 炮附子 6~10 克 用法 水煎温服 方解 附子辛温, 为一有力的温中 祛寒 逐湿药, 尚有振兴代谢机能的作用, 无论表里若陷于阴证者, 多宜以本药配方治之 桂枝加附子汤即治桂枝汤证而现少阴证者 仲景对本方证的论述

25 伤寒论 第 20 条 : 太阳病, 发汗, 遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸者, 桂枝加附子汤主之 注解 : 太阳病, 本桂枝证, 医误以麻黄汤大发其汗, 遂使汗漏不止 其人恶风半由于桂枝汤证未解, 半由于已陷入阴证 小便难, 即由于汗漏不止, 体液大量亡失的结果 四肢微急, 难以屈伸, 亦由于津液亡失, 筋肉失和的极虚证候 以上种种, 纯由于误治表证还未解而且陷入阴证, 故以桂枝加附子汤主之 按 : 桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂, 即不因误治, 而见本方证者亦宜用之 辨证要点 桂枝汤证更见汗出恶风明显, 小便难, 四肢微急者 验案 任某, 女,33 岁, 首都机场门诊病历号 131, 初诊日期 1966 年 3 月 25 日 因腰背疼在积水潭医院 北京中医学院附院检查均诊断为 脊椎骨质增生 近来头晕 头痛 目胀, 下肢关节胀疼, 手麻, 乏力, 四肢逆冷, 易汗出, 恶寒, 苔白舌淡, 脉沉细 证属桂枝加附子汤证, 予其方药 : 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 炙甘草 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 制附片 10 克结果 : 上药服三剂痛减, 四肢逆冷好转 服一月后全身症状好转 十 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 12 克, 生姜 12 克, 大枣 4 枚, 甘草 ( 炙 )6 克, 人参 9 克 用法 水煎温服 方解 于桂枝汤加人参生姜健胃, 增芍药以养液, 故治桂枝汤证胃气虚衰 津液不足 心下痞硬而脉沉迟者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 62 条 : 发汗后, 身疼痛, 脉沉迟者, 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之 注解 : 发汗后, 身复疼痛, 为外未解, 法宜桂枝汤更汗以解之 但脉见沉迟, 为胃气内虚, 津液不足, 只凭草枣平淡之品己不能振兴, 故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气, 更加芍药以滋津液 按 : 表证而有里虚之候, 必须扶里之虚, 才可解外之邪 若只着眼表不解,

26 连续发汗 表热虽得一时减退, 但不久复如故, 此时唯有新加汤法, 健胃于中, 益气于外, 邪自难留, 表乃得解 若执迷不悟, 见汗后有效, 反复发之必致其人津液内竭肉脱而死 本条所述, 只是脉沉迟, 里虽虚尚未见阴寒重证 假如另有厥逆下利等证, 即本方亦不可用, 应按先救其里, 后救其表的定法治之, 不可不知 辨证要点 桂枝汤证更见身疼明显, 纳差 脉沉迟者可选用本方 验案 宋某, 女性,35 岁, 两个月来每日下午发热身痛, 头痛, 臂及背拘急酸痛, 发热后汗出恶风明显, 纳差乏力, 苔薄白润, 脉沉迟 此属胃气沉衰, 精气不振, 营卫不固, 以致外邪久客不去, 故拟健中益气, 扶正祛邪之法, 与桂枝加芍药生姜人参汤 : 桂枝 10 克, 白芍 12 克, 生姜 12 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚, 党参 10 克结果 : 服一剂后, 发热向后移延, 时间缩短, 三剂后热除, 诸证悉愈 十一 桂枝加厚朴杏子汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 生姜 9 克, 甘草 ( 炙 )6 克, 大枣 4 枚, 厚朴 6 克, 杏仁 6 克 用法 水煎温服 方解 杏仁主咳逆上气, 厚朴消胀除满 理气化痰 于桂枝汤加消胀满的厚朴, 和治咳逆的杏仁, 故治桂枝汤证而咳逆喘满者 仲景对本方证的论述 伤寒沦 第 18 条 : 喘家作桂枝汤, 加厚朴杏子佳 注解 : 素有喘咳病的患者, 当反复发作时, 表现为中风桂枝汤证时, 与桂枝汤则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳 伤寒沦 第 43 条 : 太阳病, 下之微喘者, 表未解故也, 桂枝加厚朴杏子汤主之 注解 : 微喘亦气上冲的征候 太阳病下之而微喘, 知是表未解, 依法当与桂枝汤, 但因见微喘之症, 故以桂枝加厚朴杏子汤主之, 辨证要点 咳喘病人不论新久, 见汗出恶风脉缓者宜用本方 验案 张某, 男性,38 岁, 病历号 :182577,1966 年 4 月 4 日初诊 近

27 一周来, 咳嗽吐白痰, 鼻流清涕, 汗出恶风 腰痛 胃脘动悸, 苔薄白, 脉浮缓 此属表虚气逆, 治当调和营卫, 理气化痰 与桂枝加厚朴杏子汤 : 桂枝 l0 克, 赤芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 厚朴 10 克, 杏仁 10 克结果 :4 月 23 日来诊告知 : 上药服二剂咳即止 十二 桂枝加龙骨牡蛎汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚, 生龙骨 9 克, 牡蛎 9 克 用法 水煎温服 方解 龙骨 牡蛎均为强壮性的收敛药 而有作用于烦惊 不眠, 以及幻觉等神经证, 尤其有治胸腹动悸的特能, 故桂枝加龙骨牡蛎汤, 治桂枝汤证, 胸腹动悸 烦惊不安而梦交失精者 仲景对本方证的论述 金匮要略 血痹虚劳病 第 8 条 : 夫失精家, 小腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚芤迟, 为清谷 亡血 失精 脉得诸芤动微紧, 男子失精, 女子梦交, 桂枝加龙骨牡蛎汤主之 注解 : 少腹弦急 阴头寒者, 阳气下虚也 ; 目弦发落者, 虚火上亢也 脉极虚芤迟, 为清谷 亡血 失精诸虚之候 若脉芤动微紧, 男子得之则失精, 女子得之则梦交也, 桂枝加龙骨牡蛎汤主之 按 : 失精梦交, 多由情欲妄动, 神志不宁, 因生梦幻所致 龙牡之用, 不只为固精, 主要在于敛神定志, 合桂枝汤调营卫以和气血, 为此证的正治 小品 云 : 虚弱浮热汗出者, 除桂加白薇附子, 名曰二加龙骨汤 于此二方适证加减, 确有奇效, 读者试之 辨证要点 桂枝汤证兼见失精梦交 脉见虚象者多可与本方 验案 蒲某, 男性,33 岁, 某厂会诊病历, 病历号 2902,1966 年 3 月 25 日初诊, 遗精已数年, 近年来加重, 每周 1~3 次 常有汗出恶风, 腰酸痛 苔白, 舌尖红, 脉浮而虚 证属虚劳, 营卫不固, 气血失和, 故治以调营卫和气血, 敛神志以摄精液 拟与桂枝加龙牡汤加减 :

28 桂枝 10 克, 赤芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 川附子 6 克, 白薇 12 克结果 :4 月 8 日复诊, 上药服六剂, 遗精未再作, 嘱停药观察, 如再作则照服原方 十三 小建中汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 18 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚, 饴糖 45 克 ( 分冲 ) 用法 水煎五味, 汤成去滓, 内胶饴, 更上火上消解, 温服 呕家不可用建中, 以甜故也 方解 桂枝加芍药汤原治腹满痛, 今加大量甘温补虚缓急的胶饴, 虽仍治腹痛, 但已易攻为补, 故名之为建中 谓之小者, 以其来自于桂枝汤, 仍兼解外, 与专于温补的大建中汤则比较为小也 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 100 条 : 伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤, 不差者, 小柴胡汤主之 注解 : 涩为津血虚, 阳脉涩, 即脉浮涩, 为表虚荣卫不利 弦为寒, 阴脉弦, 即脉沉弦, 为里虚有寒 伤寒得此脉, 依法腹中当急痛, 宜先与小建中汤, 不差者, 谓服小建中汤后, 而病未全治, 当已转属少阳, 故宜小柴胡汤主之 按 : 脉浮涩而沉弦, 为小建中汤与小柴胡汤共有的脉象, 但腹中急痛, 为小建中汤所属, 而柴胡证不常见 先与小建中汤, 不只是治腹中急痛, 而且因表里实, 津液自和, 即伤寒四证, 亦当自汗而解 假设不瘥, 知已转属少阳, 当以小柴胡汤主之 伤寒论 第 102 条 : 伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之 注解 : 血少心气虚则悸 表不解则烦 小建中汤内能补虚, 外能解表, 故主之 按 : 营气虚血少者, 不可发汗 中气建, 血液充, 津液自和便自汗出愈 论中有明文, 可互参 金匮要略 血痹虚劳病 第 13 条 : 虚劳里急, 悸衄, 腹中痛, 梦失精,

29 四肢酸痛, 手足烦热, 咽干口燥, 小建中汤主之 注解 : 虚劳, 为古人对虚损不足之病的通称 里急, 腹中痛, 即腹中急痛的互词 悸者, 为血少心气不足 衄者, 为气冲热亢 梦失精者, 为下焦虚, 精不守 四肢酸痛者, 为荣卫不利 手足烦热者, 为虚热 咽干口燥者, 为津液枯燥 腹皮弦急, 按之腹筋不松软而拘挛者, 即里急腹急之候 里急腹中痛者, 即小建中汤应用的主证 以上所述为小建中汤证, 故以小建中汤主之 不要以为小建中汤能治一切虚劳 金匮要略 妇人杂病 第 18 条 : 妇人腹中痛, 小建中汤主之 注解 : 腹中痛, 即腹中急痛的简词 妇人腹中急痛者, 当以小建中汤主之 这里虽举妇人腹中痛, 实际有是证, 男子也可用本方 辨证要点 桂枝汤证兼见腹中急痛, 或见心悸而不呕者 验案 例 1? 张某, 男性,42 岁, 某厂门诊病历号 529,1966 年 6 月 l0 日初诊 胃脘隐痛反复发作已五年 经检查诊断为 胃粘膜脱垂, 近症常饿时胃脘痛, 恶寒怕冷, 口中和不思饮 无恶心吞酸, 大便微溏, 日二次行, 下肢酸软 先与附子理中汤治之不效, 后细问症, 据有汗出恶风, 脉缓, 知为表虚中寒之证, 故予小建中汤 : 桂枝 10 克, 白芍 18 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 饴糖 45 克 ( 分冲 ) 结果 : 上药服六剂, 胃脘疼已, 但饿时仍不适, 大便溏好转仍日二行, 仍服上方 7 月 1 日复诊, 除大便微塘外, 他无不适 例 2? 刘某, 男性,28 岁,1968 年 9 月 21 日初诊 一年来, 胃脘时痛, 同时见前阴抽痛, 多治无效, 苔薄白, 脉弦细, 此属表虚里寒之证, 与小建中汤三剂诸症已 十四 当归建中汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 18 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚, 当归 12 克 用法 水煎温服 若大虚加胶饴 45 克 ( 分冲 ) 汤成内之, 于火上暖令饴消 若出血过多, 崩伤内衄不止, 加地黄 18 克, 阿胶 6 克

30 方解 此于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血作用的当归, 故治疗该方证而有血虚的征候者 仲景对本方证的论述 金匮要略 妇人产后病 附方 ( 二 ): 千金 内补当归建中汤, 治妇人产后虚羸不足, 腹中刺痛不止, 吸吸少气, 或小腹中拘急, 痛引腰背, 不能饮食, 产后一月, 得服四五剂为善 令人强壮宜 注解 : 吸吸少气, 即指吸气性的呼吸困难, 余如字义 按 : 腹中急痛而有血虚证者, 本方有效, 但不必限于妇人产后, 即男人亦可用 辨证要点 桂枝汤证又见血虚明显者 验案 刘某, 男性,44 岁 1964 年 9 月 9 日初诊 62 年胃穿孔做切除手术后, 大便唐泄迄今未已 常有肠鸣腹痛, 腰痛两足拘急, 头晕乏力, 心悸短气, 汗出如流, 曾多次发生昏迷 ( 西医诊为贫血 ) 舌无苔, 脉沉细 此属表里俱虚 卫弱血衰, 拟以补虚和中 调卫和营, 予当归建中汤加味 : 当归 12 克, 白芍 18 克, 桂枝 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 10 克, 苍术 10 克, 泽泻 12 克, 饴糖 45 克 ( 分冲 ) 结果 : 上药服三剂诸证减, 唯心悸气短尚明显, 增桂枝为 12 克, 加生龙牡各 15 克, 继服, 诸症渐渐好转, 在上方基础上适证变化, 至 11 月 30 日复诊, 除脘腹微胀外, 余无所苦 十五 黄芪建中汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 18 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 饴糖 45 克 ( 分冲 ), 黄芪 9 克 用法 煎服法同原方 方解 此于小建中汤中更加黄芪, 故用于小建中汤证而有黄芪证者 按 : 黄芪味甘, 补脾胃, 固表 谓为固表者, 饮食入胃后, 经过消化吸收变为精气 若人身精气不足于体表, 则肌肤失养, 腠理松虚, 皮肤不润, 客气乘虚据之而不去, 则自汗盗汗, 甚则痈疽恶疮等证起矣 黄芪能通精气复实于表, 表实则邪自去也

31 仲景对本方证的论述 金匮要略 血痹虚劳病 第 14 条 : 虚劳里急, 诸不足, 黄芪建中汤主之 注解 : 里急, 为里急腹中痛的简词 虚劳病, 若里急腹中痛, 而有诸不足的表里证者, 则宜黄芪建中汤主之 金匮要略 血痹虚劳病 第 22 条 : 男子黄, 小便自利, 当与虚劳小建中汤 注解 : 男子黄, 当指女劳疸而言 金匮要略 黄疸病 第 14 条曰 : 黄家, 日晡所发热, 而反恶寒, 此为女劳得之 黄疸多小便不利, 今小便自利, 亦中气虚的证候, 宜与黄芪建中汤治之 按 : 本条所述小便自利, 亦由中气虚所致, 即所谓上虚不能制下者是也, 与甘草干姜汤所主同, 可互参 注家多谓虚劳小建中汤, 即指小建中汤 但从桂枝加黄芪汤有治黄疸 黄汗的作用来分析, 则黄芪有祛黄作用甚明 小建中汤无有黄芪, 没有治黄疸的作用, 故当以黄芪建中汤为合理 辨证要点 里急腹痛, 汗出恶风甚者宜本方主之 验案 蔡某, 男性,48 岁, 病历号 ,1964 年 11 月 23 日初诊 半月来高烧腹痛, 在保定市曾服中药 10 余剂不效, 就来京医治 症见自汗盗汗甚, 腹痛剧甚, 胃脘亦痛, 午后高烧 40, 苔白微腻, 脉沉弦紧 此里饮郁久化热之证, 先以温阳化饮治之, 予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤 : 川附子 10 克, 粳米 15 克, 炙甘草 6 克, 大枣 3 枚, 半夏 12 克, 生姜 10 克, 茯苓 10 克结果 : 上药服三剂, 于 11 月 26 日二诊, 腹痛减, 胃痛 高烧如故, 仍汗出多, 且恶风明显, 脉数而虚 此为里寒虽稍减, 而表虚不固, 故治以温中固表之法, 予黄芪建中汤 : 生黄芪 10 克, 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 3 枚, 饴糖 30 克 ( 分冲 ) 服三剂烧渐退, 汗出己减 继服三剂, 热平身凉和, 但晚上仍腹痛肠鸣, 再与 11 月 23 日方调之 l2 月 5 日告之 : 腹痛己 十六 黄芪桂枝五物汤方

32 方剂组成 桂枝 9 克, 芍药 9 克, 生姜 18 克, 大枣 4 枚, 黄芪 9 克 用法 水煎温服 方解 此于桂枝加黄芪汤, 增辛温的生姜, 而加强散寒作用 ; 去甘缓的甘草, 使有利于阳气外发 此用于荣卫外虚, 风寒内侵, 因致血痹 身体不仁者 仲景对本方证的论述 金匮要略 血痹虚劳病 第 2 条 : 血痹, 阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体不仁, 如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之 注解 : 阴阳俱微, 即浮沉俱微之脉, 谓为荣卫俱虚之候 关前以候表, 荣卫虚于外, 故寸口关上脉微 脉小主虚, 脉紧为寒, 关后以候里, 里虚则寒邪内侵, 故尺中脉紧 身体不仁, 即身体麻痹不仁, 类似于今之所谓知觉神经麻痹证 本条所述是由荣卫气虚所致者, 此外亦有因瘀血和湿气所致者, 宜随证加减治之 风痹痛, 血痹不痛, 如风痹状, 是说身体麻痹不仁好象是风痹的样子, 而实际是血痹 辨证要点 肢体麻木不仁, 脉虚弱, 无实象者可选用本方 验案 马某, 女性,65 岁, 病历一号 ,1965 年 10 月 31 日初诊 65 年 8 月 l 日跌倒一次, 出现四肢不能动,10 多天后恢复活动, 但右臂无力, 两手麻木不能紧握, 口干不思饮, 苔白少津, 脉弦数 证属血痹, 予黄芪桂枝五物汤 : 生黄芪 15 克, 桂枝 10 克, 白芍 10 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 生石膏 30 克结果 : 上药服六剂, 两手麻木均减, 但仍握不紧, 上方增黄芪为 24 克, 因脉仍数, 故仍加生石膏 30 克, 继服六剂, 两手麻木又减, 左手已能正常握拳, 仍继续调理之 十七 桂枝去芍药汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克 用法 水煎温服 方解 桂枝汤加芍药, 治桂枝汤证而腹满痛者, 今去芍药, 当治桂枝汤证无腹满痛, 而且腹中必虚可知

33 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 21 条 : 太阳病, 下之后, 脉促胸满者, 桂枝去芍药汤主之 注解 : 太阳病, 医误下之后, 症见气上冲胸以至胸满, 则知病还在表 但下伤中气, 而成上实下虚之证, 故脉应之促 下虚不宜用芍药, 故不用桂枝汤, 而用去芍药的本方主之 按 : 本条的脉促, 是指寸浮, 关以下沉之脉 注家谓 数中一止, 这是宗叔和之说, 实际并非如此 就本条而论, 气冲胸满, 表未解, 故寸脉应之浮 误下虚其里, 故关以下应之沉, 腹满痛加芍药 ( 见桂枝加芍药汤条 ), 今腹中虚故去之 芍药是桂枝汤中唯一偏凉之药, 如脉数当是有热, 治疗当用芍药凉之敛之, 因此去芍药不是因脉数, 即不是因 数中一止 辨证要点 桂枝杨证又见寸脉浮关尺脉沉, 症见胸满, 或心悸头晕, 或气上冲者可用本方治之 十八 桂枝去芍药加附子汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 9 克, 炮附子 3 克 用法 水煎温服 方解 于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子, 故治桂枝去芍药汤证而陷于少阴证者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 21 条 : 太阳病, 下之后, 脉促胸满者, 桂枝去芍药汤主之 ; 若 ( 脉 ) 微, 恶寒者, 桂枝去芍药加附子汤主之 注解 : 若微恶寒者, 当是若脉微, 恶寒者, 否则下后微恶寒, 仍太阳证未罢之候, 如何可加附子, 明明漏去 脉 字, 应补上 桂枝去芍药汤己如前述, 若更见脉微恶寒者, 则病已由阳入阴, 故宜桂枝去芍药加附子汤主之 辨证要点 桂枝去芍药汤证又见脉沉细, 症有恶寒者宜用本方 十九 桂枝附子汤方 方剂组成 桂枝 l2 克, 附子 ( 炮 )9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克

34 用法 水煎温服 方解 此即桂枝去芍药加附子汤, 不过增加桂附的用量而已 由于附子除湿痹, 桂枝利关节, 增此二味用量为治风湿关节痛而设, 因亦易名桂枝附子汤, 以示与前方主治有别 古方立法之长如此, 学者宜细寻味 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 174 条 : 伤寒八九日, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕 不渴 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之 若其人大便鞭, 小便自利者, 去桂加白术汤主之 注解 : 本来有湿, 又被风邪, 因谓风湿相搏 太阳伤寒已八九日, 又续发风湿相搏证, 身体疼烦, 为全身痛剧, 以至烦躁不宁 不能自转侧, 为由于肢体痛剧, 而不能以自力转侧的意思 因未传少阳故不呕 ; 因未传阳明故不渴 虽病还在外, 但已虚极入阴, 故脉浮虚而涩, 因以桂枝附子汤主之 若其人大便硬, 而小便频利者, 则津液绝于里, 不宜再行汗解, 因去桂加白术汤主之 按 : 小便自利, 宜作小便频数解, 苓术等利尿药与附子为伍反治虚衰性的小便失禁, 本条所述, 即由于小便失于收摄而自利, 水分被夺, 大便因硬, 水湿在表之证 本宜发汗治之, 但渴而下利, 小便数者, 皆不可发汗, 金匮? 水气病篇 有明文, 可互参 辨证要点 表虚寒, 关节痛疼, 脉浮虚而涩者 ; 可用本方治之 二十 去桂加白术汤方 方剂组成 附子( 炮 )9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 白术 12 克 用法 水煎温服 方解 术附为伍, 不但逐湿解痹, 且治小便自利, 故本方治桂枝附子汤证小便自利而不气上冲者 仲景对本方证的论述 ( 见桂枝附子汤条 ) 辨证要点 桂枝附子汤证无气上冲, 而见小便自利 大便偏干者 二十一 桂枝去芍药加茯苓白术汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 茯苓 9 克, 白

35 术 9 克 用法 水煎温服 方解 于桂枝去芍药汤加利小便的苓术, 故治桂枝去芍药汤证而小便不利者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 28 条 : 服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛 翕翕发热 无汗 心下满微痛 小便不利者, 桂枝去桂 ( 芍药 ) 加茯苓白术汤主之 注解 : 医宗金鉴 谓 桂枝去桂当是去芍药之误, 因为头项强痛的表证还在, 去桂将何以为治? 此说有理, 可从 头项强痛 翕翕发热, 虽有似桂枝汤证, 但桂枝汤证有自汗, 今无汗, 其非桂枝汤证可知, 心下满微痛, 虽有似里实证, 但实者小便当利, 今小便不利, 其亦非里实可知 医者误于前者与桂枝汤, 又误于后者而下之, 以药不对证, 故所病依然如故 其实此病的主要矛盾为小便不利, 水伴冲气逆于上, 故心下满微痛 ; 里气阻塞, 表失通透, 故形似桂枝汤证而无自汗, 必须以苓术利其小便, 再以桂枝去芍药汤降气冲以解外, 则其得解 按 : 水停心下, 则里有所阻, 表亦不透, 故不兼利其水则表必不解 若强发其汗, 激动里饮, 变证百出 此惟有于解表方中, 须兼用利尿逐水药, 始收里和表解之效 此为古人于实践中得出的治疗规律, 甚关重要, 学者宜细研之 辨证要点 身痛 关节痛 小便不利者可选用本方 按 : 桂枝汤是用于表虚的主要方剂, 其有胸满者去芍药, 脉微恶寒者加附子, 小便不利者加茯苓白术 其主旨是解表和里, 后面的苓桂术甘汤 五苓散等方剂皆为此类, 宜互参 二十二 甘草附子汤方 方剂组成 炙甘草 9 克, 炮附子 9 克, 白术 9 克, 桂枝 12 克 用法 水煎温服 方解 此即桂枝附子汤去姜枣加白术, 无生姜则不治呕, 无大枣则缓中力差 但术附同用温中利湿作用强, 故用于寒湿痹痛效佳 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 175 条 : 风湿相搏, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧,

36 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之 注解 : 掣痛, 谓疼痛如掣, 言其痛之剧烈, 近之则痛剧, 谓以手近之, 即觉痛之加剧 言其痛之敏感 骨节疼烦掣痛不得屈伸, 近之则痛剧, 较前之桂枝附子汤证 不但剧烈, 而且急迫 水伴气上冲, 故短气而小便不利 汗出恶风, 病还在表, 但恶风以至不欲去衣, 则已陷于少阴, 表虚湿重或身微肿 此宜甘草附子汤主之 由以上可知, 术附合用为治寒湿痹痛的要药, 加入适证的解表剂, 用以治风湿关节痛, 均有捷效 如桂枝加术附汤 葛根加术附汤 越婢加术附汤等皆为常用之良方, 宜注意 辨证要点 表虚寒证见关节痛剧, 汗出恶风, 小便不利者 验案 任某, 女性,33 岁, 某厂门诊病历号 131,1966 年 3 月 25 日初诊 八九年来腰背疼痛 经 x 线拍片确诊为 脊椎骨质增生, 椎间盘退行性改变 近症常见头昏头痛, 目胀, 下肢关节疼, 手麻木, 全身无力, 四肢逆冷, 苔白润, 脉沉细 此属寒湿痹痛, 表虚湿重, 治以温化寒湿, 予桂枝加术附汤 : 桂枝 10 克, 白芍 l0 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙草 5 克, 苍术 10 克, 炮附子 12 克结果 : 上药服六剂, 腰痛稍减, 他症无变化, 上方加茯苓 12 克, 继服一周后痛麻皆减, 继服原方,4 月 15 日复诊时痛麻已不明显 天气变化时也不加重 二十三 桂枝去芍药加皂荚汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 皂荚 6 克 用法 水煎温服 方解 皂荚辛温, 有通关窍排痈脓的作用, 故此治桂枝去芍药汤证而痰涎多者 仲景对本方证的论述 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病 附方 ( 四 ): 千金 桂枝去芍药加皂荚汤, 治肺痿, 吐涎沫 注解 : 肺痿病名, 金匮 谓 寸口脉, 数其人咳, 口中反有浊唾涎沫者何? 师曰 : 为肺痿之病 若上述的肺痿, 吐涎沫多者, 可以本方治之

37 辨证要点 桂枝去芍药汤证而痰涎多者 按 : 本条所述当属肺冷的一类, 若虚热的肺结核, 皂荚辛燥不可轻试 二十四 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤方 方剂组成 桂枝 9 克, 生姜 9 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 蜀漆 9 克, 牡蛎 15 克, 龙骨 12 克 用法 水煎温服 方解 此于桂枝去芍药汤加驱痰的蜀漆 镇惊的龙牡, 故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 112 条 : 伤寒脉浮, 以火迫劫之, 亡阳必惊狂, 卧起不安者, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之 注解 : 伤寒脉浮, 本宜麻黄汤发汗治之, 而医以火迫使大汗出, 乃错误的治疗, 徒亡津液, 即表不解导致急剧的气上冲, 并激动里饮, 而发惊狂, 以至卧起不安者, 宜以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之 按 : 伤寒论 谓 ; 太阳伤寒者, 加温针必惊也 本条即详述其证和治 伤寒本是热证, 以火助热, 邪因益盛, 气冲饮逆, 此惊狂奔豚之所以作也 本方能治火劫亡阳的逆治证, 故特称之为救逆汤 仲景对本方证的论述 金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病 第 12 条 : 火邪者, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之 注解 : 伤寒论 曰: 太阳病, 以火熏之不得汗, 其人必躁 到经不解, 必清血, 名为火邪, 上之火邪证, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之 辨证要点 桂枝去芍药汤证有痰饮惊狂者 验案 王某, 女性,26 岁, 空军翻译 旁观修理电线而受惊吓, 出现惊悸心慌, 失眠 头痛 纳差恶心, 时有喉中痰鸣, 每有声响则心惊变色, 躁烦而骂人不能自控, 逐渐消瘦, 由两人扶持而来诊 苔白腻, 脉弦滑寸浮 此寒饮郁久上犯, 治以温化降逆 与挂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤加减 : 桂枝 10 克, 生姜 10 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚, 半夏 12 克, 茯苓 12 克,

38 生牡蛎 15 克, 生龙骨 15 克结果 : 上药服三剂, 心慌 喉中痰鸣减轻, 服六剂, 纳增, 睡眠好转, 再服 10 剂诸症皆消 二十五 桂枝甘草汤方 方剂组成 桂枝 36 克, 炙甘草 18 克 用法 以水三杯煎取一杯, 温服 方解 此于桂枝汤去芍药大枣, 故不治腹挛痛, 去生姜, 故不治呕 但二药加重用量, 则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 64 条 : 发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸欲得按者, 桂枝甘草汤主之 注解 : 夺汗则亡血 发汗过多, 则血液亡失亦甚, 心气不足故悸, 汗多出于上体部, 上下体液骤然失调, 因致急剧的气上冲, 其人不得不叉手自冒于心, 欲按心抑制其心下的冲且悸, 因以桂枝甘草汤主之 按 : 以本方治心悸确有良效, 但不大量用则不验, 不过用以解外宜减量 如心悸明显者, 桂枝必用 24 克, 以上, 甘草必跟上, 一般两者用量比例是 2:1 辨证要点 心下悸欲得按而无里实证者 验案 李某, 男性,30 岁,xx 县会诊病例 心慌惊悸已三四年, 眠差易醒, 常自汗出, 苔薄白, 舌尖红, 脉浮弦数 证属心气不足, 水气凌心 治以温阳降逆, 于桂枝甘草汤加味 : 桂枝 30 克, 炙甘草 15 克, 茯苓 15 克结果 : 上药服三剂诸症减, 继服三剂心慌惊悸全消 二十六 半夏散及汤方 方剂组成 半夏 桂枝 炙甘草, 各等分 用法 分别捣筛已, 合治之 白饮和服 3 克, 日三服 若不能散服者, 以水一杯煎沸纳散 6 克, 更煮三沸, 下火令小冷, 少少咽之 方解 半夏有治咽喉肿痛作用, 本方是因其合于桂枝甘草汤中, 故治桂枝甘草汤证, 而咽喉肿痛 或痰涎多者

39 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 313 条 : 少阴病, 咽中痛, 半夏散及汤主之 注解 : 咽痛指或左或右的一侧痛, 为甘草汤或桔梗汤所主者 咽中痛, 指全咽俱痛, 为比较重的证, 多伴有外证, 宜以本方散邪消肿治之 按 : 咽痛证不宜大发汗, 故论中多以少阴病冒之 但此并非真少阴病, 而本方亦非少阴病的治剂, 不可不知 辨证要点 咽痛, 有表证而口不渴者 验案 张某, 男性,51 岁, 河北灵寿县中学工友, 初诊日期 1968 年 11 月 26 日 咽痛 3 月余, 曾以清热解毒, 养阴清咽等法多治无效, 某医认为是喉癌 视某咽喉, 双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点, 常有头痛, 汗出, 恶寒, 中和不思饮, 苔白腻, 脉沉细, 两寸浮 此为阳虚表证, 表久不解, 邪客津伤, 则咽喉不利, 仿半夏散及汤治之 半夏 12 克, 桂枝 10 克, 炙甘草 10 克, 桔梗 6 克, 诃子肉 6 克结果 : 服药当天即感咽痛减轻, 原方服半月, 诸症消, 咽及双侧扁桃体已无脓点 二十七 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 方剂组成 桂枝 12 克, 炙甘草 6 克, 龙骨 6 克, 牡蛎 6 克 用法 水煎温服 方解 此于桂枝甘草汤而加龙牡, 故治桂枝甘草汤证而烦惊者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 118 条 : 火逆下之, 因烧针烦躁者, 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之 注解 : 伤寒论 谓: 脉浮宜以汗解, 用火灸之, 邪无从出, 因火而盛, 病从腰以下必重而痹, 名火逆也 上述火逆证, 仍宜汗解, 下之已误, 烧针更误, 因致其人烦躁不安, 宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之 按 : 此烦躁, 既有表不解之烦, 又有亡阳欲惊之躁 辨证要点 桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者 验案 刘某, 男性,30 岁,1966 年 4 月 5 日初诊 东北泰来地区出现一条疯拘, 到处咬人 一次患者看到疯狗虽未被咬, 但被吓而致病, 而现心慌 惊

40 悸 恐惧等证 用中西药治疗不效而来京求治 诊其脉弦数, 苔白腻脉证合参, 知其为阳虚水逆而致心阳不振, 为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证, 故与之 : 桂枝 12 克, 炙甘草 6 克, 茯苓 15 克, 生龙骨 30 克, 生牡蛎 30 克结果 : 上药先后服六剂诸症已, 高兴回原籍 并来信告之一年多也未复发 二十八 防己茯苓汤方 方剂组成 防己 9 克, 黄芪 9 克, 桂枝 9 克, 茯苓 18 克, 炙甘草 6 克 用法 水煎温服 方解 既用防己茯苓协力以逐水, 又用桂枝甘草加黄芪实表以和外, 不使水气复留于皮中, 此即治皮水的正法, 故治表虚气冲, 水居皮中不去, 水气相搏, 而四肢聂聂动者 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 22 条 : 皮水为病, 四肢肿, 水气在皮肤中, 四肢聂聂动者, 防己茯苓汤主之 注解 : 皮水为病则四肢肿, 气不足于表, 故水得以留于皮肤中, 表虚常伴气上冲, 水气相搏, 故使四肢聂聂动, 此种皮水宜用防己茯苓汤主治 辨证要点 表虚伴见四肢肿者 验案 冯某, 女性,30 岁,1959 年 4 月 25 日初诊, 病历号 年来经常两下肢肿, 经检查诊断为慢性肾炎 近症 : 头晕 头痛, 颜面浮肿, 两下肢肿, 午后明显, 汗出恶风, 月经后期而量多, 苔白腻, 脉沉细滑 证属表虚血虚而水湿内停, 治以实表利水, 养血和营, 与防己茯苓汤合当归芍药散 : 防己 10 克, 桂枝 10 克, 茯苓 24 克, 生黄芪 12 克, 炙甘草 6 克, 当归 10 克, 川芍 10 克, 苍白术各 6 克, 白芍 12 克, 泽泻 18 克结果 : 上药服六剂后, 症状减轻, 停药后症状又反复 劳累后也反复, 继用上方加减服用 6 个月,10 月 13 日复诊时, 浮肿消 与柴胡桂枝干姜汤消息之 二十九 防己黄芪汤方 方剂组成 防己 12 克, 黄芪 15 克, 白术 12 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 4 枚 用法 水煎温服 服后当如虫行皮中, 从腰以下如冰, 后坐被上, 又以被

41 绕腰下, 温令微汗, 瘥 方解 此和上方虽均治水肿, 但去桂枝茯苓, 故不治气冲身瞤 因有白术 生姜 大枣, 并增量黄芪, 则补中实表的力量较优, 故治水气病而身重汗出恶风者 按 : 本方与桂枝汤无关 不应列此, 但由于与上方相近, 故附于此, 以便说明 又 金匮要略 原方用生姜四片, 仲景方无此例, 疑是后人作伪, 以上药量根据 外台秘要 较为合理 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 20 条 : 风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之 注解 : 脉浮为病在外在表 ; 身重为有湿 ; 汗出恶风为表虚不固 这种风湿证宜用防己黄芪汤主之 金匮要略 痉湿暍病 第 22 条 : 风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之 注解 : 本条与上条是重出, 只是 水 湿 之异耳 金匮要略 水气病 附方 ; 外台 防己黄芪汤治风水, 脉浮为在表, 其人或头汗出, 表无他病, 病者但下重, 从腰以上和, 腰以下当肿及阴, 难以屈伸 注解 : 表无他病, 指无头痛 身体疼痛表证之意, 水集于下体部, 故但下重, 从腰以上无异于平时, 故谓为和, 腰以下当肿及阴以至难以屈伸 按 : 由以上所述, 可知黄芪有实表驱邪的作用 辨证要点 四肢浮肿 汗出恶风明显者 验案 贾某, 女性,22 岁, 中医学院学生住院病历号 601,1965 年 2 月 26 日初诊 自 60 年发现浮肿, 经多项检查, 除 A/G 倒置外 其他无异常, 曾以淡渗利湿治疗, 反增腹胀 西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人, 过后肿更明显 浮肿早晨明显, 眼睁不开, 下肢压之凹陷不起, 手胀不能握, 两腿酸沉无力, 时汗出恶风, 苔白润, 脉寸浮关尺沉滑稍数 此属表虚寒饮内停, 治以实表利水, 予防己黄芪汤 : 木防己 10 克, 生姜 10 克, 苍术 10 克, 大枣 4 枚, 生黄芪 12 克, 炙甘草 6

42 克, 茯苓 10 克结果 : 上药服六剂, 汗出减肿亦减, 增生黄芪为 18 克, 继服一月肿消, 他症也不明显 三十 桂枝人参汤方 方剂组成 桂枝 12 克, 炙甘草 12 克, 白术 9 克, 人参 9 克, 干姜 9 克 用法 水煎温服 方解 此即桂枝甘草汤与理中汤的合方, 故治二方合并证 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 l63 条 : 太阳病, 外证未解, 而数下之, 遂协热而利, 利下不止, 心下痞硬, 表里不解者, 桂枝人参汤主之 注解 : 太阳病, 外证还未解, 医不知而数下之, 大伤中气, 遂使表热内陷与里虚相协, 而利下不止 心下痞硬, 为胃气虚, 乃人参汤证 谓为表里不解者, 此外当亦有身疼痛的表证在, 故以桂枝人参汤主之 按 : 外证未解, 暗示服过麻黄汤而外证还未解之意, 当以桂枝汤类解外 下利不止 心下痞硬, 为由于频繁误下, 已陷于太阴病理中汤证, 不过外证未罢, 故合以桂枝甘草汤两解表里 辨证要点 桂枝甘草汤证又见理中汤证者 三十一 白虎加桂枝汤方 方剂组成 知母 18 克, 炙甘草 6 克, 生石膏 30~100 克, 粳米 30 克, 桂枝 9 克 用法 水煎温服 方解 白虎汤加桂枝, 实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方, 故治二方的合并证 仲景对本方证的论述 金匮要略 疟病 第 4 条 : 温疟者, 其脉如平, 身无寒但热, 骨节疼烦, 时呕, 白虎加桂枝汤主之 注解 : 身无寒但热, 为热在里 骨节烦疼, 时呕, 为邪在表, 本方两解表里故主之

43 按 : 本方不限于治温疟, 凡有是证即可用之 辨证要点 桂枝甘草汤证又见白虎汤证者 验案 吕某, 女性,18 岁, 本院家属,1965 年 6 月 17 日初诊 一月来发热 自汗盗汗, 恶心或呕吐, 头晕头痛, 两膝关节痛 口干思饮, 苔白腻, 舌红, 脉弦滑数 证属表虚而里热, 治以两解表里, 予白虎加桂枝汤 ; 生石膏 60 克, 知母 18 克, 炙甘草 6 克, 生山药 10 克, 桂枝 10 克结果 : 上药服三剂热退, 恶心呕吐止, 自汗盗汗减, 他医用补中益气治疗, 又大汗不止, 而静脉补液 又改用上方原方治疗则诸症渐已 三十二 苓桂术甘汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 桂枝 9 克, 白术 9 克, 炙甘草 6 克 用法 水煎温服 方解 此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术, 故治桂枝甘草汤证而里有水饮 见小便不利者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 67 条 : 伤寒, 若吐 若下后, 心下逆满 气上冲胸, 起则头眩, 脉沉紧, 发汗则动经 身为振振摇者, 茯苓桂枝白术甘草汤主之 注解 : 太阳伤寒, 法宜发汗, 若吐若下, 均属误治 表不解故气上冲胸 若里有水饮, 更必伴冲气以上犯, 心下逆满, 起则头眩即其候也 脉沉紧为寒饮在里之应, 虽表解, 亦不可发汗, 若误发之, 则势必动及经脉, 将使身为振振摇的剧变, 无论发汗与否, 均宜苓桂术甘汤主之 按 : 平时即有水饮的人, 若患外感而误施吐下, 表不解而气上冲者, 最易使水伴气冲上犯, 气上冲胸, 心下逆满 起则头眩即水伴气冲的为候, 亦即本方的主证 此时与本方降冲气以逐水饮, 则上证治而表自解 若再误发其汗, 不但表不解, 而且激动里饮, 更必使其人身为振振摇, 当然此时还宜以本方治之 伤寒论 第 164 条 : 伤寒吐下后, 发汗 虚烦 脉甚微, 八九日心下痞硬 胁下痛 气上冲咽喉 眩冒 经脉动惕者, 久而成痿 注解 : 此即上条重出, 前之脉沉紧, 是指发汗前, 此之脉甚微, 乃指发汗后 心下痞硬 胁下痛 气上冲咽喉 眩冒, 虽亦皆气冲饮逆的为证, 但较发汗前已

44 更重一等 经脉动惕即前之身为振振摇的互词 久而成痿, 谓此证若不速治, 久将成为肢体不用的痿证 按 : 此条虽未提治法方药, 但据所述肯定是苓桂术甘汤方证 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 16 条 : 心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩, 苓桂术甘汤主之 注解 : 金匮要略 谓其人素盛今瘦 水走肠间, 沥沥有声, 谓之痰饮 心下有痰饮, 即胃中有停饮 胸胁支满 目眩亦水气冲逆的为候, 故以苓桂术甘汤主之 按 : 本方治头晕目眩确有良效, 若无气冲之候者则不验 若心下逆满 气上冲胸 心下痞硬 胁下痛 气上冲咽喉 胸胁支满等均属其候, 临证时宜注意 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 17 条 : 夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之 肾气丸亦主之 注解 : 金匮要略 谓: 凡食少饮多, 水停心下, 甚者悸, 微者短气 短气为胃有微饮的征侯 利其小便则饮即去, 宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸 按 : 就去微饮而治短气这一点, 二方均有用之的机会, 但不是说任取一方即能治之 临证时仍宜细辨自在言外 辨证要点 头晕目眩 或短气小便不利见气上冲者 验案 刘某, 女性,19 岁,1977 年 l0 月 3 日初诊 两月来耳鸣耳聋, 鸣甚则头眩, 苔白, 脉沉细 此属水饮上犯之证, 予苓桂术甘汤 : 桂枝 10 克, 茯苓 18 克, 苍术 10 克, 炙甘草 6 克结果 : 上药连服八剂, 耳聋好转, 头已不晕, 耳鸣亦大减 原方增桂枝为 12 克, 茯苓 24 克, 又服六剂痊愈 三十三 苓桂枣甘汤方 方剂组成 茯苓 24 克, 桂枝 12 克, 大枣 5 枚, 炙甘草 6 克 用法 水煎温服 方解 于桂枝甘草汤加利水止悸的茯苓, 和治腹挛痛的大枣, 故治脐下悸或痛, 而气上冲胸者 此和上方药物看来无大出入, 但于主治大异其趣 方中无术, 则知胃无停饮或少停饮, 故不治心下痞硬和眩冒 但增大茯苓用量 则治悸

45 烦 变加大枣则治腹挛急, 并增量桂枝则加重治冲气 故此治小腹挛急 悸动而气上冲较甚者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 65 条 : 发汗后, 其人脐下悸者, 欲作奔豚, 茯苓桂枝甘草大枣汤主之 注解 : 此亦本里有停饮, 而误以发汗治疗, 里饮被激, 伴强烈的气上冲, 而欲和奔豚之证, 脐下悸即其征兆 宜以苓桂枣甘汤主之 按 : 本方不只能治脐下悸欲作奔豚, 即使是奔豚证见心下悸者亦能治之, 他如诸饮证, 若腹挛急 气上冲而脐下动悸者, 用之亦多验 辨证要点 桂枝甘草汤证见脐下悸动 气上冲者 验案 张某, 女性,65 岁, 门诊病历号 16248,65 年 12 月 13 日初诊 多年失眠, 久治无效 近症头晕心悸, 脐左跳动, 有时感气往上冲, 冲则心烦 汗出, 口干不思饮, 苔白, 脉缓, 此属寒饮上扰心神, 治以温化降逆, 佐以安神, 予苓桂枣甘汤加味 : 茯苓 24 克, 桂枝 12 克, 大枣 5 枚, 炙甘草 6 克, 酸枣仁 15 克, 远志 6 克结果 : 上药服三剂睡眠稍安, 头晕心烦 气上冲感亦减, 前方加生龙牡各 15 克, 继服六剂, 除眠多梦外他无不适 三十四 茯苓甘草汤方 方剂组成 茯苓 9 克, 炙甘草 3 克, 生姜 9 克, 桂枝 6 克 用法 水煎温服 方解 茯苓伍生姜治心下悸, 加于桂枝甘草汤中, 则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 73 条 : 伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之 ; 不渴者, 茯苓甘草汤主之 注解 : 原条文 伤寒汗出 后, 似脱漏 脉浮数, 小便不利 七字 不渴 后似脱漏 而呕 二字, 不然则无法理解 大意是说 : 伤寒证, 里有停水, 虽发汗汗出而表不解 若脉浮数, 小便不利

46 而渴者, 宜五苓散主之 ; 若上证不渴而呕者, 宜茯苓甘草汤主之 伤寒论 第 356 条 : 伤寒厥而心下悸, 宜先治水, 当服茯苓甘草汤, 却治其厥, 不尔, 水渍入胃, 必作利也 注解 : 水停心下, 甚则心悸, 故厥而心下悸者, 知为水饮逆迫心下所致, 先宜茯苓甘草汤以治水, 水去则厥自已 若舍水而但治厥, 不但厥不得治, 则水渍于胃更必致下利之证 按 : 失眠而心悸者, 多为水饮, 本方增量茯苓加龙骨牡蛎有良效 ( 参见桂枝甘草加龙骨牡蛎汤方证 ) 辨证要点 桂枝甘草汤证又见心下悸者 三十五 茯苓泽泻汤方 方剂组成 茯苓 24 克, 泽泻 12 克, 炙甘草 6 克, 桂枝 6 克, 白术 9 克, 生姜 12 克 用法 水煎温服 方解 此于茯苓甘草汤加倍茯苓的用量, 又加泽泻 白术, 大大加强了逐饮利尿的作用, 故治茯苓甘草汤证饮多呕剧而渴者 仲景对本方证的论述 金匮要略 呕吐哕下利病 第 18 条 : 胃反, 吐而渴欲饮水者, 茯苓泽泻汤主之 注解 : 金匮要略 谓 朝食暮吐, 暮食朝吐, 名曰胃反 若上述的胃反, 吐而渴欲饮水者, 宜茯苓泽泻汤主之 按 : 朝食暮吐 暮食朝吐亦约略之词 要言之反胃为一发作性的呕吐 有一日发作者, 亦有数日发作者, 大都由于胃的消化和机能欠佳, 停食或停水所致 本条所述为偏于停水, 水停不消, 积至相当程度必吐 全身组织缺少水的营养, 故同时亦必渴 胃有停饮, 不吐但痛 若渴欲饮水者, 应用本方亦有验 辨证要点 茯苓甘草汤证又见口渴思饮而呕吐明显者 三十六 苓桂五味甘草汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 桂枝 12 克, 五味子 12 克, 炙甘草 9 克 用法 水煎温服 方解 本方是由桂枝甘草汤加利尿逐饮的茯苓和治咳逆上气的五味子, 故

47 治桂枝甘草汤证而咳逆上气有痰饮者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 36 条 : 青龙汤下已, 多唾, 口燥, 寸脉沉, 尺脉微, 手足厥逆, 气从小腹上冲胸咽, 手足痹, 其面翕热如醉状, 因复下流阴股, 小便难, 时复冒者, 与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲 注解 : 此承 咳逆倚息不得卧, 小青龙汤主之 的一条言 青龙下已, 谓服小青龙汤后, 上证即已的意思 多唾, 口燥, 亦是服小青龙寒饮欲解的征验 但支饮重证常非一击所能愈, 今寸脉沉而尺脉微, 仍属饮盛里虚之应 手足厥逆, 即因水气冲逆所致 气从小腹上冲胸咽, 即发作性的气上冲状 手足痹, 是由于血虚 其面翕然如醉状, 为有虚热上蒸, 气冲休止, 则水饮因复下流阴股, 故亦不冒 气冲发作, 则水饮伴之以上逆, 故小便难而时复冒, 因此与苓桂五味甘草汤先治其气冲 辨证要点 桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者 三十七 苓甘五味姜辛汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 炙甘草 9 克, 干姜 9 克, 细辛 9 克, 五味子 14 克 用法 水煎温服 方解 细辛 干姜温中逐饮, 合苓 甘 五味故治痰饮咳而胸满者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 37 条 : 冲气即低, 而反更咳胸满者, 用桂苓五味甘草汤去桂, 加干姜细辛以治其咳满 注解 : 服苓桂五味甘草汤后, 则冲气即低, 不过冲气虽低, 寒饮复盛, 故反更咳胸满, 因去治冲气的桂枝, 加驱寒饮的姜辛治之 按 : 自此以下的方证, 已与桂枝汤无关, 由于证治前后相关, 为了便于说明故列于此 辨证要点 咳而胸满, 吐白痰, 口不渴者 三十八 苓甘五味姜辛夏汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 炙甘草 细辛 干姜各 6 克, 五味子 14 克, 半夏

48 15 克 用法 水煎温服 方解 此于苓甘五味姜辛汤, 更加逐饮止呕的半夏, 故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 38 条 : 咳满即止, 而更复渴, 冲气复发者, 以细辛干姜为热药也, 服之当遂渴, 而渴反止者, 为支饮也 支饮者, 法当冒, 冒者必呕, 呕者复内半夏, 以去其水 注解 : 服苓甘五味姜辛汤后, 则咳满即止, 但其人更复渴 冲气复发者, 因细辛干姜为驱寒饮的热药, 服后寒饮去 胃中燥, 故当渴 今渴未久反止者, 此为心下有支饮的缘故 支饮冲逆上迫依法当冒, 冒者亦必呕, 故于苓甘五味姜辛汤再加半夏, 以去其水 辨证要点 咳而胸满, 吐稀白痰, 头晕呕逆者 三十九 苓甘五味姜辛夏杏汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 炙甘草 9 克, 五味子 14 克, 干姜 9 克, 细辛 9 克, 半夏 15 克, 杏仁 15 克 用法 水煎温服 方解 此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁, 故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 39 条 : 水去呕止, 其人形肿者, 加杏仁主之 其证应内麻黄, 以其人遂痹, 故不内之 若逆而内之者, 必厥 所以然者, 以其人血虚, 麻黄发其阳故也 注解 : 服苓甘五味姜辛夏汤后, 则水饮去而呕即止 今其人形肿因再加杏仁主之, 此本水饮外溢的浮肿证, 宜内麻黄以发之, 但其人手足痹为血虚, 故不用麻黄而用杏仁 若强与麻黄发其汗, 则益使血虚, 必使人厥 按 : 夺汗则亡血, 故血虚者不可发汗, 麻黄尤当严禁 由本条的说明, 可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用

49 辨证要点 苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者 验案 黄某, 女性,38 岁, 病历号 67951,1966 年 2 月 12 日初诊 咳嗽己半月不愈, 咯吐白痰, 咽痒胸闷, 口干不欲饮, 鼻流清涕, 颜面浮肿, 大便塘稀, 日 1~2 次行, 苔白腻, 脉滑右寸浮 此属寒饮内盛 外溢于表之咳证, 治以温中化饮, 稍佐解表, 与苓甘五味姜辛夏杏汤 : 茯苓 12 克, 炙甘草 10 克, 五味子 10 克, 干姜 6 克, 细辛 6 克, 半夏 12 克, 杏仁 15 克结果 : 上药服一剂咳即止, 三剂后浮肿消, 他症也渐好转 四十 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方 方剂组成 茯苓 12 克, 炙甘草 9 克, 五味子 14 克, 干姜 9 克, 细辛 9 克, 半夏 15 克, 杏仁 15 克, 大黄 6 克 用法 水煎温服 方解 此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄, 故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 40 条 : 若面热如醉, 此为胃热上冲熏其面, 加大黄以利之 注解 : 若兼有面色如醉状, 此为胃热上冲熏其面, 故更加大黄以下其热 辨证要点 苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者 验案 王某, 男性,43 岁, 病历号 18508,1966 年 l 月 31 日初诊, 自幼咳喘, 反复发作, 今咳喘月余, 吐白痰多, 晚上喘重, 不能平卧, 胸闷心烦, 口干不思饮, 大便干结, 小便如常, 苔白腻, 脉弦细 证属寒饮内停, 郁久化热, 肺胃失降而致咳喘, 治以温化降逆, 与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 ; 茯苓 12 克, 炙甘草 10 克, 五味子 10 克, 干姜 6 克, 细辛 6 克, 半夏 12 克, 杏仁 12 克, 大黄 6 克结果 : 上药服一剂自感喘己, 继服二剂咳痰大减 二诊改半夏厚朴汤加味三剂, 自感无不适 按 : 慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多, 尤以老年患者更多见, 如适

50 证选用, 多有捷效 四十一 五苓散方 方剂组成 猪苓 9 克, 泽泻 15 克, 白术 9 克, 茯苓 9 克, 桂枝 6 克 用法 以上五味为细末, 白饮和服 3 克, 多饮暖水 汗出愈 以上量作煎剂也可, 但水逆证仍以散服佳 方解 集猪苓 泽泻 白术 茯苓诸利尿药, 合以解外降冲气的桂枝, 故治脉浮有热 气冲水逆 渴而小便不利者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 71 条 : 太阳病, 发汗后, 大汗出 胃中干 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈 ; 若脉浮 小便不利 微热消渴者, 五苓散主之 注解 : 太阳病, 依法当发汗, 但发汗以取微似有汗者佳 若发汗不得法而使大汗出, 津液大量亡失, 胃中水分被夺而干燥, 故其人烦躁不得眠 欲得饮水者, 则少少与饮之, 令胃气和即愈 若发汗后而脉浮, 小便不利 微热 消渴者, 此为里有停饮误施发汗, 而表仍不得解的为证, 则宜五苓散主之 按 : 里有水饮, 虽发汗则表不解, 前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之, 可互参 小便不利, 废水不得排出, 新水不能吸收, 组织缺乏水的营养, 故渴欲饮水, 虽饮亦只留于胃肠, 因致随饮随渴的消渴证 此时以本剂利其小便, 水液代谢恢复正常, 则消渴自已, 而表亦自解 伤寒论 第 72 条 : 发汗已, 脉浮数 烦渴者, 五苓散主之 注解 : 发汗后而脉浮数, 为病仍在外 表热未解故烦 ; 水停不化故渴, 宜五苓散主之 按 : 此亦应有小便不利证, 未明言亦省文也 伤寒论 第 73 条 : 伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之 ; 不渴者, 茯苓甘草汤主之 注解 : 见茯苓甘草汤方 伤寒论 第 74 条 : 中风发热, 六七日不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水,

51 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之 注解 : 中风发热, 即指发热汗出的中风证 六七日不解而烦, 谓病已六七日, 虽服桂枝汤而仍发热不解而烦 有表里证, 谓既有发热而烦的表证, 同时并有以下所述水逆的里证, 水停不化, 故渴欲饮水 水伴冲气以上逆, 故水入则吐, 此名为水逆, 宜以五苓散主之 伤寒论 第 141 条 : 病在阳, 应以汗解之, 反以冷水噀之 若灌之, 其热被劫不得去, 弥更益烦, 肉上粟起, 意欲饮水, 反不渴者, 服文蛤散 若不差者, 与五苓散 注解 : 见文蛤汤方 伤寒论 第 156 条 : 本以下之, 故心下痞, 与泻心汤, 痞不解, 其人渴而口燥烦 小便不利者, 五苓散主之 注解 : 太阳病, 每以误下, 使邪热内陷而心下痞 此与泻心汤而治 但亦有误下后, 水伴冲气逆迫于心下, 而心下痞者, 其人渴而口燥烦 小便不利, 即水停不行之证, 此与泻心汤证显异, 故与泻心汤则痞不解, 宜以五苓散主之 伤寒论 第 244 条 : 太阳病, 寸缓 关浮 尺弱, 其人发热汗出, 复恶寒, 不呕, 但心下痞者, 此以医下之也 如其不下者, 病人不恶寒而渴者, 此转属阳明也 小便数者, 大便必硬, 不更衣十日, 无所苦也 渴欲饮水, 少少与之, 但以法救之 渴者, 宜五苓散 注解 : 太阳病, 脉浮缓弱为中风脉 发热 汗出 复恶寒, 为中风证未传少阳, 故不呕 其所以心下痞者, 当由于医者误下所致, 言外宜先以桂枝汤以解外, 外解已, 再与泻心汤以攻痞, 此为第一段 若上证未经误下, 并其人己不复恶寒而渴者, 此表证已罢而转属阳明病了 若小便数者, 大便必硬, 故心下痞, 但此属津液竭于里的脾约证, 即不大便十日亦无所苦, 如其人渴欲饮水, 则可以少少与之法救之, 此为第二段 若上证未经误下, 并亦未转阳明, 病人不恶寒而渴者, 此心下痞正是水逆心下的五苓散证, 则宜五苓散治之, 此为第三段 伤寒论 第 386 条 : 霍乱, 头痛 发热 身疼痛 热多欲饮水者, 五苓散主之 ; 寒多不用水者, 理中丸主之

52 注解 : 霍乱初作, 亦常见头痛 发热 身疼痛的表证 若其人渴欲饮水, 为有热, 宜以五苓散两解表里 若其人口中和而不用水, 为里多寒, 宜先救里而后表, 宜理中丸主之 按 : 霍乱上吐下利, 耗人精气至烈, 虽有表证, 亦不可发汗, 只有五苓散两解表里的一法 伤寒论 谓 自利不渴者, 属太阴, 以其脏有寒故也 故不用五苓散者, 是因里多寒, 须理中汤先救其里 金匮要略 痰饮咳嗽病 第 31 条 : 假令瘦人脐下有悸, 吐涎抹而癫眩, 此水也, 五苓散主之 注解 : 脐下悸为水动自下 ; 吐涎沫为水泛于上, 故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者, 皆水饮为患, 故以五苓散主之 按 : 注家多把癫眩改为巅眩或颠眩, 以为头眩之意, 但屡依本条所述用本方治愈癫痫证, 足证癫眩二字无误 曾治一小儿患癫痫吐涎沫, 每脐下一跳动则犯病, 服五苓散 ( 汤剂 ) 六剂而愈 辨证要点 表虚证兼见心下停饮 小便不利者 验案 李某, 男性,47 岁, 住院病历号 17020, 会诊日期 1975 年 7 月 27 日 患者自感上腹有肿物已两月多, 因无不适, 未曾检查治疗, 近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗 经内外科检查, 怀疑是肿瘤而收住院治疗 体查 : 上腹左右均可触及拳头大实性肿物, 表面不光滑, 轻度压痛, 部位深在与体位无关 尿常规 : 蛋白 ( 土 ), 红血球 15 20, 白血球 3 5 血沉 61 毫米 / 小时 尿酚红排泄试验 : 一杯 3% 二杯 5% 三杯 5% 四杯 7% 静脉肾盂造影: 左肾扩大, 右肾未显影 临床诊断 : 双肾肿瘤? 肾结核? 因尚等待手术要求服中药一试 依证所见 : 左腹胀痛, 头晕心悸 汗出恶风, 口渴思饮 饮后渴仍不止, 而心下水响, 尿频涩痛, 苔白, 脉浮数, 心率 100 次 / 分 此属表虚心下停饮之证, 与五苓散加减两解表里 ; 猪苓 10 克, 泽泻 15 克, 苍术 10 克, 茯苓 12 克, 桂枝 10 克, 滑石 30 克, 阿胶 10 克 ( 烊化 ), 生大黄 3 克, 生薏苡仁 30 克结果 : 上药服二剂后, 小便增多, 尿中排出绿豆大结石 三剂服完后, 连续

53 四五天排出细砂样结石, 腹部肿物消逝于无形, 其他症状也全消失 追访五年未 见复发 第二章 麻黄汤类方 一 麻黄汤方 方剂组成 麻黄( 去节 )9 克, 桂枝 6 克, 炙甘草 3 克, 杏仁 ( 去皮尖 ) 9 克 用法 水煎, 先煮麻黄一二沸, 去上沫, 再内余药煎取一杯, 温服 服药后盖棉被取微似汗 方解 麻黄为一有力的发汗药, 佐以桂枝再宜致汗 杏仁定喘, 甘草缓急, 故治太阳病表实无汗 身疼痛而喘者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 35 条 : 太阳病, 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者, 麻黄汤主之 注解 : 太阳病, 以头痛 发热 恶寒为常, 若更见有身疼 腰痛 骨节疼痛 无汗而喘者, 此为表实证, 则宜麻黄汤上之 按 : 桂枝汤证, 由于自汗出, 郁集于体表的体液和废物得到部分的排出, 虽亦身疼痛, 但不剧烈, 并亦不至迫及于肺 而麻黄汤证, 由于无汗体液和废物充盈于体表, 压迫肌肉和关节, 因使身 腰 骨节无处不痛, 并逆迫于肺而发喘 只以自汗出和无汗的关系, 遂有虚实在表的不同反映, 亦即或宜桂枝或宜麻黄的用药关键 伤寒论 第 36 条 : 太阳与阳明合病, 喘而胸满者, 不可下, 宜麻黄汤 注解 : 太阳与阳明合病, 当指既有发热恶寒的表证, 同时又有大便难的里证言 喘为承气汤和麻黄汤的共有证, 不过承气汤证为腹满而喘 ; 而麻黄汤证为喘而胸满, 故谓不可下, 宜麻黄汤以发汗 按 : 腹满而喘者, 则腹满为主而喘为客, 即先由于实满上迫胸隔, 阻碍呼吸因而发喘, 下之满自去, 而喘亦自已 ; 喘而胸满者, 则喘为主而胸满为客, 即先由于呼吸困难, 胸腔内压增高因而胸满, 发汗以平喘, 则满自消 证有主从, 治

54 分表里, 对于辨证甚关重要 伤寒论 第 37 条 : 太阳病, 十日已去, 脉浮细而嗜卧者, 外已解也 设胸满胁痛者, 与小柴胡汤 ; 脉但浮者, 与麻黄汤 注解 : 太阳病已十余日, 脉虽浮但细, 并其人多倦嗜卧, 病已有内传少阳之象, 故谓外己解也 设更胸满胁痛者, 则柴胡证具, 故可与小柴胡汤 ; 若脉但浮而不细, 并亦无嗜卧及胸胁满痛者, 则病仍在表, 虽十日已去, 也可与麻黄汤 按 : 脉细主血少, 而见之于浮, 乃体表津血不足的为候, 即小柴胡汤条所谓血弱气尽腠理开的情况 嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状, 详见小柴胡汤条, 可互参 伤寒论 第 46 条 : 太阳病, 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛, 八九日不解, 表证仍在, 此当发其汗 服药已微除, 其人发烦目暝, 剧者必衄, 衄乃解, 所以然者, 阳气重故也 麻黄汤主之 注解 : 太阳病脉浮紧 无汗 发热 身疼痛为麻黄汤方证, 病虽八九日不解, 但上述的表证仍在, 此亦当与麻黄汤发其汗 服药已微除, 谓服麻黄汤后, 上述为证即略减退 发烦目暝为病欲解而发作的瞑眩状态 剧者必衄, 谓此瞑眩发作的剧者又必鼻衄, 但病亦必随衄而解 阳气指津液而言, 其所以致衄者, 即因为日久不得汗出, 则郁集于体表的津液过多过重的缘故 按 : 古人常称津液为阳气, 或简称为阳 桂枝汤证自汗出则阳气虚于表 ; 麻黄汤证无汗则阳气实于表 若久不得汗则阳气愈实, 因谓为重 瞑眩为服药有验的一种反应, 看似惊人, 少时即已, 而且所病亦必随之而愈, 故古人有 若药不瞑眩 厥疾不瘳 的说法 病家医家均应识此, 免得临时慌张乱投药物, 反而误事 伤寒论 第 51 条 : 脉浮者, 病在表, 可发汗, 宜麻黄汤 注解 : 脉浮, 为病在表的脉应, 若无汗则宜麻黄汤发其汗 伤寒论 第 52 条 : 脉浮而数者, 可发汗, 宜麻黄汤 注解 : 脉浮数, 为表有热的脉应, 宜麻黄汤发汗解之 按 : 以上二条均属简文, 证已详于前, 故只举可发汗的脉应论之 伤寒论 第 55 条 : 伤寒脉浮紧, 不发汗, 因致衄者, 麻黄汤主之 注解 : 太阳伤寒脉浮紧, 本宜麻黄汤发其汗, 若拖延日久不发汗, 体表郁闭,

55 致阳气重于表, 邪无从出, 体液上冲因致此 有因衄而解者, 如 46 条 也有虽衄而不解者, 即本条 按 : 表实宜发汗, 若迁延不发汗者, 往往因阳气重于表而致衄 亦有因衄而表解病愈者, 本条所论为虽衄而表不解者, 故以麻黄汤发汗以解表, 表解则衄亦必已 又必与衄家不可发汗之戒相鉴 所谓衄家是指长时鼻衄的病, 由于久失血, 即遭受外感亦不可发汗 因汗夺津液, 必益虚其血液也 而本条所述是宜汗不汗, 体液上冲而致衄, 发汗表解而衄亦自止 伤寒论 第 235 条 : 阳明病, 脉浮 无汗而喘者, 发汗则愈, 宜麻黄汤 注解 : 脉浮无汗而喘, 此喘发自于表实甚明, 故发汗则愈, 虽有阳明证, 亦宜麻黄汤先发汗 辨证要点 基于以上所论, 则麻黄汤的应用, 以表实无汗为主, 至于其具体证治, 可归纳为以下几点 : 1 太阳病, 头痛, 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 2 太阳阳明合病, 喘而胸满者 3 太阳病, 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛者. 4 太阳伤寒脉浮紧 不发汗因致衄者 6 阳明病, 脉浮 无汗而喘者 验案 陈某, 男性,24 岁, 病历号 97771,1965 年 10 月 9 日初诊 昨天打篮球后用凉水洗澡, 今早感恶寒感身热 (38.6 ) 无汗 头痛 身酸痛 口不渴 苔薄白, 脉浮紧 此属太阳表实证, 治以发汗解表, 与麻黄汤 : 麻黄 10 克, 桂枝 6 克, 炙甘草 6 克, 杏仁 10 克结果 : 上药急煎即服, 盖棉被得微汗出, 热渐退 未再服药, 调养二天自愈 二 麻黄加术汤方 方剂组成 麻黄 9 克, 桂枝 6 克, 炙甘草 3 克, 杏仁 9 克, 白术 12 克 用法 水煎温服, 服药后盖以棉被取微似汗 方解 此于麻黄汤加逐湿痹的白术, 故治麻黄汤证而有湿痹痛者 仲景对本方证的论述 金匮要略 痉湿暍病 第 20 条 : 湿家, 身烦疼, 可与麻黄加术汤, 发其

56 汗为宜, 慎不可以火攻之 注解 : 湿家, 指病风湿的患者 ; 湿家身烦疼, 宜以麻黄加术汤发汗治之, 使病从表解, 慎不可以火攻之 按 : 风湿关节痛的初期, 虽有用本方的机会, 但验之实际, 则反以葛根汤加术或再加薏苡仁的机会较多, 宜注意 辨证要点 麻黄汤证而见湿痹烦痛者 三 麻黄杏仁薏苡甘草汤方 方剂组成 麻黄 9 克, 薏苡仁 18 克, 杏仁 6 克, 炙甘草 6 克 用法 同麻黄汤 方解 薏苡仁味甘微寒, 神农本草经 谓 : 主筋急拘挛, 久风湿痹 此与上方虽均治风湿, 但前者偏于治寒, 故用性温的白术 ; 而本方偏于治热, 故用性寒的薏苡, 且去桂枝 仲景对本方证的论述 金匮要略 痉湿暍病 第 21 条 : 病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿 此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 注解 : 一身尽痛, 谓一身关节无处不疼 病在表故发热 日晡所剧者, 谓此身疼和发热于日晡所时尤剧烈 以上为证名之曰风湿 此病大都由于汗出当风或久伤取冷所致, 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤治之 按 : 汗出当风, 则欲出之汗被风寒所却, 瘀滞体表, 久而成湿, 流注关节因致炎证之变 久伤取冷, 指天热汗出乘荫取凉的意思, 其致病的道理与汗出当风同 本条所述, 颇似今之急性风湿性关节炎的证治 辨证要点 周身关节痛 发热身重或肿者 验案 黄某, 女性,37 岁, 某厂门诊病历号 1971,1966 年 4 月 1 日初诊 关节疼痛已五年, 经多处检查诊断为 慢性关节炎 腰骶关节韧带劳损 近症 : 四肢关节痛, 不能屈伸, 屈则酸痛, 腰以下发胀, 且白带多, 下肢微肿, 苔白腻, 脉沉弦滑 此风寒湿痹而湿重者, 治以温化寒湿, 与麻杏苡甘汤加味 : 麻黄 10 克, 杏仁 10 克, 生苡仁 30 克, 炙甘草 6 克, 茯苓 12 克, 苍术 12 克, 制附片 10 克

57 结果 : 上药服四剂, 关节痛减, 白带也减 因天气变化症状有反复, 但继续以本方加减治疗,5 月 6 日复诊, 关节痛已 服丸药以巩固 四 麻杏甘石汤方 方剂组成 麻黄 18 克, 杏仁 9 克, 炙甘草 9 克, 石膏 45~100 克 用法 煎服法同上方 方解 麻黄伍桂枝攻表邪而发汗, 伍石膏清里热, 故反治汗出 今于麻黄汤去桂枝, 倍用麻黄, 增量甘草而加石膏, 故治汗出有热喘而急迫者 仲景对本方证的论述 伤寒论 第 63 条 : 发汗后, 不可更行桂枝汤 汗出而喘, 无大热者, 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 注解 : 无大热, 谓不似阳明病热实于里的身大热, 但并非无热之意 大意是说 : 发汗后表不解, 依法宜桂枝汤汗以解之 但汗出而喘, 身无大热者, 虽亦外邪未罢, 而不可更行桂枝汤, 则可与麻杏甘石汤 按 : 此汗出纯由于里热的熏蒸所致, 汗出稠粘量多而臭味重, 与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有异 不过热实于里身当大热, 今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明 故知此喘无关于里实满的承气证, 而半由于麻黄证, 亦半由于热壅于里, 故以两解表里的本方治之 伤寒论 第 162 条, 下后, 不可更行桂枝汤 若汗出而喘, 无大热者, 可与麻黄杏子甘草石膏汤 注解 : 太阳误下后, 热陷于里而致表里并病, 亦每见本方证, 当然不可与桂枝汤而宜与本方 按 : 喘而汗出, 身无大热, 为本方应用的主证 气管炎 肺炎等常见本方证 但并非这两病的特效药, 若适是病, 即用是药反而多误 中医治病在辨证, 用非其证, 不但无益, 而且有害 学者常须识此, 慎勿等闲视之 辨证要点 汗出而喘, 口干烦满而不恶风者 验案 陈某, 男性,24 岁, 病历号 97771,1965 年 3 月 25 日初诊 自昨日恶寒身疼, 咳喘咽干, 自服 A.P.C 两片后, 汗出不恶寒, 但仍身疼 咳喘 吐白痰 口干思饮, 苔白舌尖红, 脉滑数 证属外寒里热 肺气不宣, 治以解表清

58 里 宣肺降逆, 与麻杏甘石汤 : 麻黄 18 克, 杏仁 10 克, 炙甘草 10 克, 生石膏 45 克, 半夏 12 克结果 : 上药服二剂 汗出及喘减 继以桑杏汤加减, 服六剂诸症已 五 越婢汤方 方剂组成 麻黄 18 克, 石膏 45~100 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 5 枚 用法 煎服法同上方 方解 此亦同麻杏甘石汤, 为外邪内热的治剂 但无杏仁则治喘的作用较弱, 但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强, 余则大同小异 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 21 条 : 风水, 恶风, 一身悉肿, 脉浮不渴, 续自汗出, 无大热, 越婢汤主之 注解 : 外邪而又水肿者谓风水 恶风 脉浮为外邪 ; 一身尽肿为水气 续自汗出无大热, 与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同 津液未至虚损故不渴, 宜越婢汤主之 按 : 水气在表, 法当发汗 但津液虚损者不可发汗, 故 金匮要略 有 渴而下利, 小便数者, 皆不可发汗 之戒 脉浮不渴, 正是本方发汗的关键, 后世误于石膏治渴, 而把脉浮不渴, 改为脉浮而渴, 大错 其实石膏除热并不一定渴, 口舌干而烦躁者即可用之 若真大渴欲饮, 乃津液伤损之候, 须合用人参方能有济, 详见白虎加人参汤条, 互参自明 又 金匮要略 水气病 篇对于风水是这样说的 : 风水, 其脉自浮, 外证骨节疼烦, 恶风 本条所述以续自汗出, 故骨节不疼 若无汗而疼烦, 当属大青龙汤证, 而不可与本方, 须知 辨证要点 周身浮肿 脉浮 恶风者, 验案 佟某, 男性,63 岁, 初诊日期 :1965 年 7 月 6 日 因慢性肾炎住某医院, 治疗三月效果不佳, 尿蛋白波动在 (+)~(+++) 之间, 无奈要求服中药治疗 四肢及颜面皆肿, 皮肤灰黑, 腹大脐平, 近几日不能饮食, 小便量少, 汗出不恶寒, 苔白腻, 脉沉细 此属水饮内停, 外邪不解, 郁久化热, 为越婢汤方证 :

59 麻黄 12 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 生石膏 45 克, 炙甘草 6 克结果 : 上药服一剂, 小便即增多, 喜进饮食, 继服即余剂, 浮肿 腹水消, 尿蛋白 ( ), 病愈出院 六 越婢加术汤方 方剂组成 麻黄 18 克, 石膏 45~100 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 5 枚, 白术 12 克 用法 煎服法同上方 方解 此于越婢汤加利小便逐湿痹的术, 故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者 仲景对本方证的论述 金匮要略 水气病 第 5 条 : 里水者, 一身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故令病水 假令小便自利, 此亡津液 故令渴也, 越婢加术汤主之 注解 : 黄肿, 指水肿微发黄色, 为水因热蒸之象, 不是黄疸 一身面目黄肿, 谓全身以及面目俱发黄肿 脉沉为里有水饮之应, 小便不利则水不得排泄而外溢, 故令病水 假使小便频利, 此亡津液, 则只能病渴而不能病水 病水者越婢加术汤主之 按 : 金匮要略 水气病 篇只有风水 皮水, 正水 石水和黄汗五种, 本条的里水是就病水的原因说的, 亦即对风气相击的风水说的 风水可说是外因, 此则由于小便不利为内因, 故以里水别之 注家改为皮水, 值得考究 实践证明, 本方所主水肿证, 亦以肾机能障碍而致者为多, 对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验, 尤其令人惊异者, 不但水肿消除, 即使肾炎本病亦得到彻底治愈 金匮要略 水气病 第 23 条 : 里水, 越婢加术汤主之 ; 甘草麻黄汤亦主之 注解 : 就治里水这一点 则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会, 但并不同主一证, 临证时宜依证选其一而用之, 金匮要略 中风历节病 附方 : 千金方 越婢加术汤, 治肉极, 热则身体津脱, 腠理开, 汗大泄, 厉风气, 下焦脚弱 注解 肉变色多汗谓肉极; 痛引肩背不可以动转谓为厉风, 下焦脚弱即脚

60 气一类病 按 : 实践证明, 越婢加术附汤治腰脚麻痹 下肢痿弱 以及关节疼痛而有水气留滞者有验, 故 千金方 所谓 厉风气, 下焦脚弱 之治, 宜越婢加术附汤为是 然肉极之证宜本方可信 辨证要点 越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利 或湿痹痛者 验案 宋某, 男性,19 岁, 病历号 ,1966 年 3 月 18 日初诊 半月来发烧, 服 A.P.C 热不退, 渐出现眼睑浮肿, 经某医院检查尿蛋白洲 红血球满视野, 管型 2?4, 嘱住院治疗 因无钱, 经人介绍而来门诊治疗 症见 : 头面及四肢浮肿, 头痛发热 (T38~38.5 ), 小便少, 甚则一日一行, 苔白腻, 脉沉滑 此属外寒里饮, 治以解表利水, 予越婢加术汤 : 麻黄 12 克, 生姜 10 克, 大枣 4 枚, 炙甘草 6 克, 生石膏 45 克, 苍术 12 克结果 : 上药服二剂后, 浮肿大减 尿量增多, 三剂后肿全消 六剂后尿蛋白减为 + 因出现腰痛, 合服柴胡桂枝干姜汤, 不及一月尿蛋白即转为阴性 休息一月即参加工作 1966 年 12 月 6 日复查尿常规全部正常 七 越婢加半夏汤方 方剂组成 麻黄 18 克, 生姜 9 克, 炙甘草 6 克, 大枣 5 枚, 生石膏 45~ 100 克, 半夏 15 克 用法 煎服法同原方 方解 此于越婢汤更加逐饮下气的半夏, 故治越婢汤证而有痰饮 咳逆上气者 仲景对本方证的论述 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病 第 13 条 : 咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状, 脉浮大者, 越婢加半夏汤主之 注解 : 热壅饮逆复兼外邪, 故咳而上气, 则为肺胀 其人喘, 目如脱状, 亦邪逆气壅所致 脉浮大为外邪内热之应, 故以越婢加半夏汤主之 按 : 肺胀为病名, 金匮要略 曰: 上气, 喘而躁者, 属肺胀 可见肺胀即指上气咳逆 喘而躁急的证候 曾以本方用于咳逆喘急 目突如脱者, 确实