586 WORLDCHINESEMEDICINE March2018,Vol.13,No.3 可见, 以知为度是以服药见疗效作为尺度, 来宏观把握服药用量的一种方法 2 以知为度亦见于金匮要略金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十第 16 条赤丸方后注 : 炼蜜丸如麻子大, 先食酒饮下三丸,

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抗祯邹
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1 585 从伤寒论以知为度谈仲景对用药药量的宏观把握陈琳王敏李宇航 ( 北京中医药大学中医学院, 北京,100029) 摘要以知为度一词出自伤寒论, 是以用药见效为尺度来控制总体给药量的一种方法临证所见, 病情有轻重药物有厚薄人体耐受度也有差异, 所以用药剂量不能一概而论, 而应该以患者服药后确切反应为基础, 从宏观把握用药剂量, 达到个体化治疗的目的仲景十分重视对患者服药后出现不同反应的观察, 笔者全面梳理伤寒论金匮要略中的相关论述, 以作为不同经方疗效评价及临床药量把握的依据, 意在举一反三, 启迪临床用药思路, 从而更好地继承和发扬仲景学术关键词以知为度 ; 经方 ; 药量 ; 伤寒论 ; 金匮要略 DiscusiononZhongjing smacro graspofdosagebasedon EficacyDetermines Degree intreatiseonfebrilediseases ChenLin,WangMin,LiYuhang (SchoolofChineseMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China) Abstract Eficacydeterminesdegree isderivedfromtreatiseonfebrilediseases.itisamethodofcontrolingtheoveraldos agebasedonthepharmaceuticalefect.inclinicalpractice,theseverityofthedisease,thenatureandflavorofchinesemedicine andthedegreeoftoleranceofthehumanbodyarediferent,sothedosagecannotbegeneralized.thedosageshouldbegrasped macroscopicalyaccordingtotheexactreactionofthepatientaftertakingthemedicinetoachievethepurposeofindividualized treatment.zhongjingatachedgreatimportancetoobservingthepatient sdiferentreactionsaftertakingprescription.theauthors havecombedtherelevantdiscusionintreatiseonfebrilediseasesandsynopsisofgoldenchambercomprehensivelyandtherele vantdiscusioncanbeabasisfortheeficacyevaluationandcontrolingdosageofclasicalformulainclinicalpractice.itisin tendedtodrawinferencesfromothercasesandenlightenthethinkingofmedicationinclinicalpractice,soastoinheritandcary forwardzhongjingacademicbeter. KeyWords Eficacydeterminesdegree;Clasicalformula;Dosage;TreatiseonFebrileDiseases;SynopsisofGoldenChamber 中图分类号 :R242 文献标识码 :A doi: /j.isn 以知为度一词出自伤寒论第 247 条麻子仁丸方后注 : 上六味, 蜜和丸如梧桐子大, 饮服十丸, 日三服, 渐加, 以知为度原文曰趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相搏, 大便则, 其脾为约, 麻子仁丸主之论脾约之证治, 病机为胃强脾弱, 故以麻子仁丸滋阴泄热润肠通便因为脾约不大便的特征如伤寒论第 244 条所曰 : 不更衣十日无所苦也所以使用丸剂, 丸以缓治 ; 采用渐加法, 从小剂量开始, 逐渐增加服药剂量, 其评判的标准是以知为度, 刘渡舟教授对其诠释为 : 初服梧桐子大者十丸, 日三次, 如不下, 每次服用量可渐加至十一丸十二丸十三丸等, 直至大便变软, 易于排出即可 [1] 1 伤寒论以知为度解析知, 方言, 愈也汉代杨雄在方言中提到 [2] 南楚病愈者谓之知知通语也或谓之慧, 或谓之賁, 或谓之瘳, 或谓之蠲, 或谓之除史记货殖列传载道 [3] : 衡山九江江南豫章长沙, 是南楚也其中, 长沙为长沙郡, 仲景曾任长沙太守, 在此处居住多年, 用词习惯已经与当地方言相融合, 故伤寒杂病论中的知应该与南楚方言中的知意思相同, 即疾病向愈之意伤寒论语译注以知为度说 : 知, 是病愈的意思以知为度, 以愈为准 [4] 基金项目 : 国家自然科学基金项目 ( ) 作者简介 : 陈琳 ( ), 女, 硕士研究生, 研究方向 : 中医辨证论治规律研究,E mail:chenlin_bucm@163 com 通信作者 : 李宇航 ( ), 男, 博士, 教授, 博士研究生导师, 研究方向 : 中医辨证论治规律研究,Tel:(010) ,E mail:liyuhang@ bucm edu cn

2 586 WORLDCHINESEMEDICINE March2018,Vol.13,No.3 可见, 以知为度是以服药见疗效作为尺度, 来宏观把握服药用量的一种方法 2 以知为度亦见于金匮要略金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十第 16 条赤丸方后注 : 炼蜜丸如麻子大, 先食酒饮下三丸, 日再夜一服 ; 不知, 稍增之, 以知为度, 原文曰 : 寒气厥逆, 赤丸主之此条论寒饮厥逆腹痛之证治, 以赤丸散寒止痛, 化饮降逆因为赤丸药力峻猛, 所以此条的以知为度中病即止, 以防伤正在金匮要略中以知为度把握药量之处尚有 : 抵当乌头桂枝汤初服二合, 不知, 即服三合 ; 又不知, 复加至五合其知者, 如醉状, 得吐者, 为中病, 此中的知为如醉状, 即服乌头后的暝眩反应, 乌头桂枝汤乌头汤均是根据患者是否出现暝眩反应来控制服用乌头的剂量 ; 瓜蒌瞿麦丸饮服三丸, 日三服 ; 不知, 增至七八丸, 以小便利, 腹中温为知此中的知为小便利, 腹中温, 即服药后小便得下, 腹部自觉温暖 ; 乌头赤石脂丸先食服一丸, 不知, 稍加服, 此中的知为服药后心痛及背痛消除由上可见, 仲景以知为度, 是以观察药后反应为依据进而把握用药剂量的一种方法然其在临证之时, 根据不同病证不同的方剂, 会表现出不同的向愈反应, 伤寒论金匮要略中记载有汗出呕吐大小便通利等客观表征及腹中转热变软, 腰中变温, 身痒如虫爬, 口中有津液, 口渴, 头目似眩晕昏蒙等主观感受, 借以判断疗效, 指导用药剂量等, 均属广义以知为度范畴 3 伤寒论金匮要略类似以知为度的用药之法归纳 3 1 服桂枝汤若不汗, 更服依前法出处伤寒论辨太阳病脉证并治上第五第 12 条方后注判断要点原文曰 : 太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者, 热自发, 阴弱者, 汗自出, 啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之方后注云遍身微似有汗者益佳, 若一服汗出病瘥, 停后服, 不必尽剂若不汗, 更服依前法又不汗, 后服小促其间半日许, 令三服尽若汗不出, 乃服至二三剂啬啬恶寒, 指畏缩怕冷的样子 ; 淅淅恶风, 指如冷水洒身, 阵阵怕风寒的样子 ; 翕翕, 指发热轻浅的样子 ;, 指汗出极微, 皮肤潮润的样子 [4] 患者畏缩怕冷怕风寒轻微发热, 服药后皮肤潮润, 似有汗出即愈, 可停药 ; 若未汗出, 则继续服药, 半天内, 喝完三服药, 且不必拘泥于时间, 白天, 晚上均可服药, 务必见汗, 才可停药其临床观察要点为皮肤潮润, 微似有汗机理分析太阳中风, 营弱卫强, 以发热汗出恶风寒等为主证桂枝汤能解肌祛风, 调和营卫正如成无己注解伤寒论所言 [5] : < 内经 > 曰 : 辛甘发散为阳桂枝汤, 辛甘之剂也, 所以发散风邪可见, 本方发汗是手段, 令营卫和, 则汗自止 3 2 服桂枝去桂加茯苓白术汤小便利则愈出处伤寒论辨太阳病脉证并治上第五第 28 条判断要点原文曰 : 服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛, 小便不利者, 桂枝去桂加茯苓白术汤主之方后注云以水八升, 煮取三升, 去滓, 温服一升, 小便利则愈患者表现为头痛项强轻微发热无汗心下部满闷并微感疼痛小便不利, 服药后小便通利, 余症得消, 即为见效, 可停药其临床观察要点为小便通利机理分析由于水邪内停, 太阳腑气不利, 使气化失司, 出现上述症状, 按唐容川伤寒论浅注补正所言 [6] : 此方是太阳之水不下行, 故去桂枝, 重加苓术, 以行太阳之水, 水下行, 则气自外达, 而头痛发热等证自然解散此方重在苓术以利水, 利水即所以发汗也实知水能化气, 气能行水之故故用桂枝去桂加茯苓白术汤重在利水, 小便通利, 则诸症自除 3 3 服大青龙汤一服汗者, 停后服出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 38 条判断要点原文曰 : 太阳中风, 脉浮紧, 发热恶寒, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之若脉微弱, 汗出恶风者, 不可服之服之则厥逆, 筋惕肉, 此为逆也方后注云煮取三升, 去滓, 温服一升, 取微似汗, 汗出多者, 温粉粉之一服汗者, 停后服若复服, 汗多亡阳遂虚, 恶风烦躁, 不得眠也患者有脉浮紧发热恶寒身体疼痛无汗出烦躁等症状, 服药后身体微微汗出若汗出过多, 可用炒米粉扑身, 用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法 [1] 若一服后, 身体微微汗出, 即可停药如果未停药, 就会出现汗出过多导致的恶风烦躁失眠等亡阳之症其临床观察要点为药后微汗出机理分析本方治伤寒表实兼里热烦躁, 以大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热, 使邪从汗解此为发汗之峻剂, 以微汗为宜, 汗多则有亡阳之弊

3 服小青龙汤服汤已渴者出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六 41 条判断要点原文曰 : 伤寒心下有水气, 咳而微喘, 发热不渴服汤已渴者, 此寒去欲解也小青龙汤主之患者咳嗽微喘发热口不渴, 服药后自觉口渴, 但不甚, 可不治自愈, 少少与饮水即可, 此为见效, 是寒气已去, 疾病将愈的征象其临床观察要点为服药后由发热不渴, 转为热除而见口渴机理分析伤寒表证未解, 心下停有水饮寒气, 故咳嗽微喘不渴, 以小青龙汤发汗散寒, 蠲除心下寒饮, 胃阳恢复, 水气得散, 一时布津不周, 故见口渴正如刘渡舟伤寒论诠解所言 [7] : 服小青龙汤后而见渴者, 乃是药后寒饮之邪已去, 胃阳之气渐复, 里气温, 水气散的征象 3 5 服麻黄汤衄乃解出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 46 条判断要点原文曰 : 太阳病, 脉浮紧, 无汗, 发热, 身疼痛, 八九日不解, 表证仍在, 此当发其汗服药已微除, 其人发烦目瞑, 剧者必衄, 衄乃解所以然者, 阳气重故也麻黄汤主之衄, 此指鼻衄, 即鼻腔出血 [1] 患者无汗发热身体疼痛八九日不见好转, 服药后鼻腔出血, 效, 可停药临床观察要点为鼻衄病解, 即衄后必自止, 表证亦随之而消机理分析太阳伤寒日久, 邪气未能从汗解, 服麻黄汤后正气得药力相助, 血从鼻窍而出, 寒邪随之而去刘渡舟伤寒论讲稿说 [1] : 鼻衄作解, 又称为红汗, 是邪气不能外解, 阳郁太甚, 内逼营分, 迫血妄行, 从清道鼻窍而出汗血同源, 邪气不能从汗解, 那么可从衄而解在衄解之前, 因阳气发动, 欲祛邪外出, 正邪相争, 患者常常出现烦热畏光, 或头晕等一些先兆证候衄血之后, 营分之寒邪可随之而去, 诸证也随之而愈这个过程或称为衄以代汗, 或称为出红汗出大寒 3 6 服五苓散汗出愈出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 71 条判断要点原文曰 : 若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之方后注云多饮暖水, 汗出愈消渴, 指口渴喜饮水而不解的证候 [4] 患者脉浮小便不利身有微热口渴喜饮水而不解, 服药后身有汗出而小便通利为向愈服药汗出, 是气化功能恢复的外象, 故仲景点明汗出愈为观察指征 [8] 其临床观察要点为服药后皮毛腠理开而见汗出机理分析五苓散主治太阳蓄水证, 即太阳表邪不解, 随经入腑, 邪与水结, 膀胱气化功能失司, 以五苓散化气行水兼以解表, 故汗出则愈正如刘渡舟伤寒论诠解云 [7] : 本方通阳化气以利水道, 外窍得通则下窍亦利, 故曰 : 汗出愈 3 7 服栀子豉汤得吐者, 止后服出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 76 条判断要点原文曰 : 发汗吐下后, 虚烦不得眠, 若剧者, 必反覆颠倒, 心中懊, 栀子豉汤主之方后注云煮取一升半, 去滓, 分温二服, 温进一服, 得吐者, 止后服太阳病, 经汗吐下之后, 患者出现虚烦, 即邪热乘虚客于胸中而引起的心烦睡眠不佳等症 ; 严重者反复转侧, 难以入睡, 心中烦闷殊甚, 极不安宁 [4] 一般来说, 多数患者服后并不会致吐, 但也有个别服药后作吐的, 得吐者的发生恰恰是因为胸脘火热蕴郁太甚, 得药力与之相搏, 郁极乃发而上逆作吐, 故这时的吐是邪开热解而病愈的一种机转 [9] 若患者药后呕吐, 则停药其临床观察要点为服用栀子豉汤过程中, 患者出现呕吐机理分析太阳病误治后, 邪传胸中, 热郁胸膈, 胸阳被困, 以栀子豉汤清热除烦药后火郁得宣, 正气得伸, 驱邪外出, 吐而作解正如吴昆医方考所言 [101] : 汗吐下之后, 正气不足, 邪气乘虚而结于胸中, 故烦热懊烦热者, 烦扰而热懊者, 懊恼闷也栀子味苦, 能涌吐热邪香豉气腐, 能克制热势所谓苦胜热, 腐胜焦也 3 8 服桃核承气汤当微利出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 106 条判断要点原文曰 : 太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈其外不解者, 尚未可攻, 当先解其外 ; 外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤方后注云以水七升, 煮取二升半, 去滓, 内芒硝, 更上火, 微沸下火, 先食温服五合, 日三服, 当微利如狂是精神症状, 指患者的视听言动时慧时昧 ; 急结是指疼痛胀满痞硬而急迫难耐, 甚至痛苦不可名状 [7] 太阳蓄血证, 表证已解, 患者表现出精神症状, 少腹部疼痛胀满, 痞硬难耐, 服药后大便微溏, 此为瘀热得下, 邪有出路, 为向愈之征, 可酌减药量其临床观察要点为大便微溏机理分析太阳表邪热不解, 随经入里, 热与

4 588 WORLDCHINESEMEDICINE March2018,Vol.13,No.3 血互结, 血蓄下焦, 表证解后, 里证仍在, 以桃核承气汤泻热化瘀桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁桂枝, 以调胃承气汤泻热破结, 桃仁活血化瘀滑肠, 使瘀热从大便而解正如刘渡舟伤寒论十四讲所言 [11] : 服后使瘀热从大便出, 故方后注有药后当微利 3 9 服抵挡汤不下更服出处伤寒论辨太阳病脉证并治中第六第 124 条判断要点原文曰 : 其人发狂者, 以热在下焦, 少腹当硬满, 所以然者, 以太阳随经, 瘀热在里故也, 抵当汤主之方后注云煮取三升, 去滓, 温服一升不下更服发狂, 指狂妄不羁打人毁物不避亲疏等精神躁狂症状 [1] 患者精神躁狂少腹部坚硬胀满小便通利, 服药后泻下大便, 即为见效 ; 若没有泻下, 应继续服药, 直至泻下大便其临床观察要点为大便不下, 继续服药, 直至大便泻下机理分析太阳邪热随经入腑, 深入下焦, 与血搏结, 日久, 瘀重于热而成蓄血重证, 以抵挡汤破血逐瘀, 攻下郁热, 其病乃愈正如成无己注解伤寒论所言 [5] : 经曰 : 热结膀胱, 其人如狂此发狂则热又深也小便自利者, 血证谛也, 与抵挡汤以下蓄血 3 10 服大陷胸丸如不下, 更服, 取下为效出处伤寒论辨太阳病脉证并治下第七第 131 条判断要点原文曰结胸者, 项亦强, 如柔痉状, 下之则和, 宜大陷胸丸方后注云温顿服之, 一宿乃下, 如不下, 更服, 取下为效柔痉, 病名, 参金匮要略痉湿病脉证治可知其主要症状为颈项强急背反张发热汗出不恶寒患者表现为心下硬满疼痛, 颈项僵硬, 能仰不能俯, 汗出, 服药一夜后大便出为见效, 若大便未出, 应继续服药, 直至大便得下其临床观察要点为大便得下机理分析表邪入里化热, 热与水互结于胸上, 其病位偏上, 以大陷胸丸缓泻水热, 大便得通, 则邪热得下, 津液得通, 筋脉得养正如刘渡舟伤寒挈要所言 [12] : 胸上水热胶结, 项背津液不利, 以大陷胸丸泻下水热凝结, 颈项自可柔和 3 11 服柴胡桂枝干姜汤初服微烦, 复服汗出便愈出处伤寒论辨太阳病脉证并治下第七第 147 条判断要点原文曰 : 伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸胁满微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之方后注云温服一升, 日三服, 初服微烦, 复服汗出便愈微结, 指少阳气机有所郁结, 但势微而不甚重 [7] 本证病机为胆热脾寒, 饮停津亏, 故患者胸胁满闷小便不利口渴不呕吐头部汗出身无汗寒热往来心烦不安, 初次服药后会出现心烦的症状, 继续服药, 患者汗出即为向愈之征其临床观察要点为药后见到汗出机理分析伤寒误治后致邪传少阳, 气化失常, 津液不布, 以柴胡桂枝干姜汤和解少阳, 助气化以生津液, 服药后阳气通达, 津液恢复, 正胜邪出, 邪从汗解正如刘渡舟伤寒论诠解解释本方道 [7] : 一则和解少阳枢机之邪, 二则助气化以生津液方后注云初服微烦, 复服汗出, 这是药后阳达津布之象, 为正复邪却的反映 3 12 服小承气汤初服汤当更衣, 不而者尽饮之, 若更衣者, 勿服之出处伤寒论辨阳明病脉证并治第八第 208 条判断要点原文曰 : 腹大满不通, 可与小承气汤, 微和胃气, 勿令至大泄下方后注云初服汤当更衣, 不而者尽饮之, 若更衣者, 勿服之不通, 脉经卷七作不大便 [13] ; 更衣, 即排出大便患者腹部胀满不堪, 大便不下, 初次服药后大便得下, 为见效, 即可停药 ; 若大便未下, 应继续服药, 直至大便得下其临床观察要点为大便通畅机理分析小承气汤治阳明腑实证痞满燥实而偏重于痞满者, 具有泻热通便, 行气除满之功效服之燥屎得下, 则腹气得通至于称之微和胃气, 乃与大承气汤相对而言, 正如成无己注解伤寒论云 [5] : 大热结实者, 与大承气汤 ; 小热未结者, 与小承气汤 3 13 服小柴胡汤身運然汗出而解出处伤寒论辨阳明病脉证并治第八第 230 条判断要点原文曰 : 阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白苔者, 可与小柴胡汤, 上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身運然汗出而解運然, 为汗出连绵不断貌 [14] 患者表现为胁下硬满不大便呕吐, 然而舌上是白苔而非黄苔, 此是邪在少阳服药后患者全身汗出连绵是三焦通利, 周身气和, 少阳枢机运转之征, 故大便随之而下, 硬满亦消而呕吐自止

5 589 其临证观察要点为周身微微汗出机理分析本证属少阳阳明并病, 枢机不利, 津液不能下行, 又胆郁气逆, 胃失和降, 故见不大便胁下硬满呕等证 ; 本证尚未完全入里化热, 故见舌上白苔以小柴胡汤和解少阳, 通利三焦, 机体周身气机皆和, 表里之气通畅, 则津液布达, 運然汗出而解, 即上焦得通, 津液得下, 胃气因和 3 14 服茵陈蒿汤小便当利, 尿如皂荚汁状, 色正赤, 一宿腹减, 黄从小便去出处伤寒论辨阳明病脉证并治第八第 236 条判断要点原文曰 : 阳明病, 发热汗出者, 此为热越, 不能发黄也但头汗出, 身无汗, 剂颈而还, 小便不利, 渴饮水浆者, 此为瘀热在里, 身必发黄, 茵陈蒿汤主之方后注云煮取三升, 去滓, 分三服小便当利, 尿如皂荚汁状, 色正赤, 一宿腹减, 黄从小便去剂者, 齐也本证为阳明之热与湿相合, 故患者表现为只有颈部以上出汗, 身体不出汗, 小便不利, 口渴欲饮, 身目发黄, 腹部胀满服药后小便通利, 色红, 如皂荚汁, 一夜之后, 腹部胀满消除, 是湿热从小便排出之征, 随即身目之黄逐渐消退其临床观察要点为小便色红, 如皂荚汁机理分析阳明病, 热从湿化, 湿热相合, 发为黄疸, 以茵陈蒿汤清热利湿, 疏利肝胆, 使湿热从小便而解正如刘渡舟伤寒挈要所言 [12] : 阳明病, 湿邪留热不能外散, 热邪留湿不能下解, 湿热交蒸, 影响胆液正常排泄, 身体必然出现黄疸茵陈性寒, 擅治湿热黄疸 ; 大黄泻热导滞利湿 ; 栀子清湿热利三焦药后尿如皂荚汁, 乃是湿热排出体外的象征 3 15 服理中丸腹中未热, 益至三四丸出处伤寒论辨霍乱病脉证并治第十三第 386 条判断要点原文曰 : 霍乱, 头痛发热, 身疼痛, 寒多不用水者, 理中丸主之方后注云腹中未热, 益至三四丸霍乱, 疾病名参第 382 条呕吐而利, 名曰霍乱, 可知患者表现为呕吐下利头痛发热身体疼痛口不渴服药后腹中转热, 是为效 ; 若腹中不热, 则是未见效, 需加量, 直至腹中转热 [7] 腹中转热是脾阳恢复之征, 脾阳得复, 则寒湿当去, 而吐泻自止其临床观察要点为腹中转热机理分析伤寒表不解而又内传入阴经, 导致霍乱病, 以寒湿之邪为主, 故见口不渴, 以理中丸温中散寒, 健脾燥湿正如刘渡舟伤寒论诠解所言 [7] : 理中丸用人参甘草健脾益气, 干姜温中散寒 ; 白术健脾燥湿脾阳得复, 寒湿得去, 则升降调和而吐利自止服药后腹中转热, 是见效的反应, 腹中未热不效, 可加量 3 16 服防己黄芪汤后坐被上, 又以一被绕腰以下, 温令微汗, 差出处金匮要略痉湿病脉证治第二第 22 条判断要点原文曰 : 风湿, 脉浮, 身重, 汗出, 恶风者, 防己黄芪汤主之方后注云服后当如虫行皮中, 从腰以下如冰, 后坐被上, 又以一被绕腰以下, 温令微汗, 差风湿表虚证, 患者表现为脉浮身体沉重汗出恶风等症状, 服药后患者出现皮肤痒而如有虫爬一样的感觉 [15], 自觉腰以下冷如冰, 是卫阳振奋, 风湿欲解之征此时应加强护理, 让患者坐于被上, 用被围绕在腰部以下, 助之以温, 远之以寒, 达到微似有汗的目的, 使风湿俱去而病愈其临床观察要点为药后避寒取暖, 令微微汗出机理分析风湿伤于肌表, 而卫阳素虚, 不能固表, 故见上述症状, 以防己黄芪汤健脾益气, 祛风除湿服后如虫行皮中, 及从腰以下如冰, 皆湿下行之征也 [16] 后坐被上, 又以一被绕腰以下, 为药后护理法, 内外兼顾, 助之以温, 远之以寒, 达到微似有汗的目的, 使湿邪缓缓蒸发, 营卫畅通, 风湿俱去而病愈正如金匮要略痉湿病脉证治第二第 18 条所言 : 若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲汗出者, 风湿俱去也 3 17 服百合地黄汤中病, 勿更服大便当如漆出处金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证治第三第 5 条判断要点原文曰 : 百合病, 不经吐下发汗, 病形如初者, 百合地黄汤主之方后注云以水洗百合, 渍一宿, 当白沫出, 去其水, 更以泉水二升, 煎取一升, 去滓, 内地黄汁, 煎取一升五合, 分温再服中病, 勿更服大便当如漆百合病是以欲食不能食欲卧不能卧欲行不能行等精神恍惚症状, 及口苦小便赤脉微数为特征的疾病患者表现为百合病的原发症状, 服药后大便色黑, 如同黑漆一样 [15], 则为中病, 即治合乎病 [17] 关于勿更服则持不同观点, 有医家认为应中病即止, 停止服药 [18] ; 有医家认为当效不更方, 继续服用 [19] ; 笔者认为当结合临床其他精神症状是否改善来酌情把握药量总之, 判断其见效的要点之一为 : 服药后大便色黑机理分析心血肺阴两虚, 阴虚内热, 邪气流于百脉, 成百合病, 服百合地黄汤养心润肺, 益阴清

6 590 WORLDCHINESEMEDICINE March2018,Vol.13,No.3 热, 使邪热从大便而解正如曹颖甫金匮发微所言 [20] : 太阳标热内陷蒸成败血之证, 故方治用百合七枚以清肺热, 用生地黄汁一升以清血热血热得生地黄汁之清润, 则太阳标热除, 败血以浸润而当下, 观其分温再服, 大便当如漆可为明证矣供参考 3 18 服厚朴三物汤以利为度出处金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十第 11 条判断要点原文曰痛而闭者, 厚朴三物汤主之方后注云先服一升以利为度闭, 指大便秘结不通 [17] 以利为度, 在千金方卷十六作腹中转动者勿服, 不动者更服 [21] 患者腹满疼痛大便秘结, 服药后肠蠕动加快, 大便得下, 则腹痛得消若腹中未动, 则继续服药, 直至大便得下, 则止后服其临床观察要点为大便软而得以泄下机理分析由于胃肠实热积滞, 闭阻不通, 气滞不行, 故出现上述原发症状, 以厚朴三物汤行气通下, 正如魏荔彤金匮要略方论本义所言 [22] : 闭者, 即胃胀便难之证也前厚朴七物汤下利即去大黄, 今二便不止艰难, 且闭塞矣, 亦不得不先为宣通, 于是仍于温药之中兼破泄之治厚朴为君, 大黄佐之, 枳实为使服法多煮, 去药性之峻利, 仍以利即为度, 乃治胀病权宜之法也 3 19 服甘姜苓术汤腰中即温出处金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一第 16 条判断要点原文曰 : 肾著之病, 其人身体重, 腰中冷, 如坐冰中, 形如水状, 反不渴, 小便自利, 饮食如故, 病属下焦, 身劳汗出, 衣里冷湿, 久久得之, 腰以下冷痛, 腹重如带五千钱, 甘姜苓术汤主之方后注云以水五升, 煮取三升, 分温三服, 腰中即温肾著是病名, 指寒湿附着于肾之外府腰部, 即肾受冷湿, 着而不去, 则为肾着患者主要症状为身体冷痛沉重, 像随身带着五千铜钱坐冰中一样, 自利不渴, 饮食如常服药后腰部由寒冷转为温暖, 是阳气温行之象, 疼痛重着之感亦随之而去, 即为见效其临床观察要点为患者腰部由冷转温机理分析身劳汗出之后, 腠理开泄, 衣服冷湿, 寒湿留于腰部而成肾著之病, 以甘姜苓术汤温中散湿, 健脾利水, 寒湿得去, 则腰中即温正如尤在泾金匮要略心典所言 [16] : 肾受冷湿, 着而不去, 则为肾着盖所谓清湿袭虚, 病起于下者也然其病不在肾之中脏, 而在肾之外府, 故其治法, 不在温肾以散寒, 而在燠土以胜水 3 20 服苓桂术甘汤分温三服, 小便则利出处金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二第 16 条判断要点原文曰 : 心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩, 苓桂术甘汤主之方后注云以水六升, 煮取三升, 分温三服, 小便则利此为痰饮病, 患者胸胁胀满, 头目眩晕, 服药后痰饮得化, 气化得行, 小便通利, 余症得消其临床观察要点之一为小便通利机理分析心胸阳气不振, 不能温化水饮, 脾胃虚弱, 不能运化水湿, 痰饮之邪流于心下不去, 以苓桂术甘汤温阳蠲饮, 健脾利水如魏荔彤金匮要略方论本义所言 [22] : 此饮之在胃而痞塞阻碍及于胸胁, 甚至支系亦苦满, 而上下气行逾不能利, 清阳之气不通, 眩晕随之矣此虽痰饮之邪, 未尝离胃, 而病气所侵, 已如斯矣主之以苓桂术甘汤, 燥土升阳, 导水补胃, 化痰驱饮之第一法也服之后, 痰饮得除, 故小便则利 3 21 服己椒苈黄丸先食饮服一丸, 日三服, 稍增, 口中有津液出处金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二第 29 条判断要点原文曰 : 腹满, 口舌干燥, 此肠间有水气, 己椒苈黄丸主之方后注云先食饮服一丸, 日三服, 稍增, 口中有津液水走肠间, 饮邪内结, 津不上承, 故患者腹部胀满, 口舌干燥, 应从每次一丸药, 每天三次服起, 逐渐增加药量, 直至口中自觉有津液为止口中有津液是饮去津布的向愈之征, 腹满随之而消其临床观察要点为由服药前的口舌干燥转为服药后感觉口中有津液机理分析由于脾胃不能运化水湿, 肺气不能通调水道, 水饮停滞, 走于肠间导致以上症状, 以己椒苈黄丸通利水道, 分消水饮, 使津液上承, 故能感觉口中有津液正如刘渡舟金匮要略诠解所言 [23] : 本条论述肠间有水气的证治治以己椒苈黄丸通利水道, 攻坚决壅, 前后分消, 导邪下出, 诸症自愈方后自注云 : 日三服, 稍增, 口中有津液说明运化通调之职, 稍有恢复, 故口中有津液 3 22 服枳术汤腹中软即当散也出处金匮要略水气病脉证并治第十四第 31 条判断要点原文曰 : 心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮所作, 枳术汤主之方后注云以水五升, 煮取三升, 分温三服, 腹中软即当散也心下即胃脘

7 591 部, 患者胃脘部硬满, 有积块, 大小如盘, 边缘规则边界清楚表面平整光滑, 犹如圆盘之表面 [24] 服药后胃脘部由坚硬变为柔软, 此为积聚之阴寒水饮得以消散, 是服药见效之征其临床观察要点为如盘之积块消散腹部柔软机理分析由于脾胃虚弱, 不能升清降浊, 阴寒水饮结聚, 流于胃中, 故心下坚, 服枳术汤建中消痞, 痞满得除, 脘腹即软正如周扬俊金匮玉函经二注所言 [25] : 心下, 胃上脘也胃气弱则所饮之水入而不消, 痞结而坚, 必强其胃乃可消痞 3 23 服下瘀血汤新血下如豚肝出处金匮要略妇人产后病脉证治第二十一第 5 条判断要点原文 : 师曰 : 产妇腹痛, 法当以枳实芍药散, 假令不愈者, 此为腹中有干血着脐下, 宜下淤血汤主之方后注云以酒一升, 煎一丸, 取八合顿服之新血下如豚肝产妇腹痛, 服枳实芍药散不愈, 少腹疼痛拒按, 此为瘀血内结, 宜下瘀血汤主之服药后大便颜色如同猪肝一样, 此为瘀血得下的向愈之征, 疼痛可随之而解其临床观察要点为服药后便色紫红如猪肝机理分析产妇腹痛, 服枳实芍药散不愈, 为有瘀血凝结于少腹, 宜下瘀血汤破血逐瘀, 使瘀血从大便而出正如刘渡舟金匮要略诠解所言 [23] : 服枳实芍药散后, 不愈, 为病重药轻, 内有干血, 凝结于少腹, 疼痛拒按以下淤血汤攻坚破积, 清热润燥便色如猪肝, 则为药已中病 3 24 服三物备急丸如未差, 更与三丸, 当腹中鸣, 即吐下便差出处金匮要略杂疗方第二十三第 3 条判断要点原文方后注云 : 主心腹诸卒暴百病中恶客忤, 心腹胀满, 卒痛如锥刺, 气急口噤, 停尸卒死, 以暖水若酒, 服大豆许三四丸, 如未差, 更与三丸, 当腹中鸣, 即吐下便差中恶客忤是疾病名, 指突然感受邪恶毒气, 病势凶急, 使人欲死, 诸病源候论释曰 [26] : 中恶者, 是人精神衰弱, 为鬼神之气卒中之也卒忤者, 亦名客忤, 谓邪客之气, 卒犯忤人精神也三物备急丸主治感邪恶毒气后, 突发心腹胀满急痛病重欲死口闭不开卒死等症, 服药后患者出现腹中肠鸣, 随即呕吐或泻下此预示药物荡邪外出, 疾病向愈 ; 若未呕吐泻下, 则继续服药, 直至逐邪从吐下而出其临床观察要点为药后腹中肠鸣或吐或下, 随即其病得愈机理分析李金匮要略广注云 [27] : 人猝然得病欲死者, 皆感毒厉邪阴不正之气而然, 三物相须, 能荡邪安正, 或吐或下, 使秽气上下分消, 诚足备一时之急需也可知, 猝然发病欲死, 多因感受邪恶毒气, 可用三物备急丸, 其中大黄巴豆荡涤邪气, 干姜安正守中, 合可荡邪安正, 可作急救药物参考文献 [1] 刘渡舟. 刘渡舟伤寒论讲稿 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008: 277,57,63,137. [2] 杨雄. 方言 [M]. 郭璞, 注. 北京 : 中华书局,2016:44. [3] 司马迁撰. 史记 [M]. 北京 : 中华书局,1959:3268. [4] 刘渡舟. 伤寒论语译 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013:159,61, 90,92. [5] 成无己. 注解伤寒论 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2011:47, 82,109. [6] 王咪咪. 唐容川医学全书 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1999: 204. [7] 刘渡舟, 傅士垣. 伤寒论诠解 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013: 63,87,124,166,356. [8] 倪诚. 王琦教授从化气布津论五苓散制方思想及其运用心法 [J]. 北京中医药大学学报,2011,34(10): [9] 刘敏, 闫军堂, 王庆国. 伤寒论得吐者止后服析疑 [J]. 国医论坛,2014,29(2): [10] 郭君双. 吴昆医学全书 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1999:19. [11] 刘渡舟. 伤寒论十四讲 [M]. 天津 : 天津科学技术出版社,1982: 93. [12] 刘渡舟. 伤寒挈要 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1983:80,197. [13] 王叔和. 脉经 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2017:119. [14] 刘渡舟. 伤寒论校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013:119. [15] 何任. 金匮要略语译 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013:18,23. [16] 尤在泾. 金匮要略心典 [M]. 上海 : 上海卫生出版社,1956:22, 26. [17] 何任. 金匮要略校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013:25,83. [18] 何若平, 徐光星. 何任金匮汇讲 [M]. 北京 : 中国中医药出版社, 2012:29. [19] 赵天才. 百合地黄汤方后言中病, 勿更服之我见 [J]. 陕西中医学院学报,2015,38(2): [20] 曹颖甫. 金匮发微 [M]. 北京 : 学苑出版社,2008:31. [21] 孙思邈. 备急千金要方校释 [M]. 李景荣, 校释. 北京 : 人民卫生出版社,2014:579. [22] 魏荔彤. 金匮要略方论本义 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1997: 130,164. [23] 刘渡舟. 金匮要略诠解 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013:212, 378. [24] 蒋明, 陈宁勇. 大如盘, 边如旋杯盘释 [J]. 南京中医药大学学报,1999,15(4): [25] 周扬俊. 金匮玉函经二注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1990: 246. [26] 高文柱, 沈澍农. 诸病源候论 [M]. 北京 : 华夏出版社,2008:163. [27] 李. 金匮要略广注校诠 [M]. 沈书功, 点校. 海口 : 海南出版社, 2010:277. ( 收稿责任编辑 : 徐颖 )

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2.

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2. 基于多层次复杂概念网络生成方法的 Sunshine * 图发现伤寒论小便相关方证知识 1 1 1 1 1 2 (1. 广州中医药大学第一临床医学院广州 510405;2. 燕山大学机械工程学院秦皇岛 066004) 摘要 Sunshine 39 Sunshine - Sunshine 44