痉湿暍病、百合狐惑阴阳毒

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称扎叶
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1 痉湿暍病脉证治第二 (Jing, Humidity and Ye Disease) 痉病邪在筋脉, 是由外感风寒津液不足筋脉失养所致的, 以项背强急口噤不开, 甚至角弓反张为主要特征的疾病 ; 湿病邪在肌肉关节, 是由于感受外湿并兼夹风寒引起的以发热身重, 骨节疼烦为主要表现的病症 ; 暍病即伤暑, 以发热身重汗出烦渴少气脉虚为主症的疾病

2 一痉病 ( 一 ) 病因病机 ( 误治成痉 ):(4 5 6) ( 二 ) 主要脉证 (9 7) ( 三 ) 刚痉与柔痉的鉴别 ( 痉病分类 ):(1 2) ( 四 ) 证治 1. 柔痉的证治 :(11) 2.( 欲作 ) 刚痉 :(12) 3. 阳明痉病 :(13) ( 五 ) 预后 (3 10 8)

3 误治成痉太阳病, 发汗太多, 因致痉 ( 四 ) 夫风病, 下之则痉, 复发汗, 必拘急 ( 五 ) 疮家, 虽身疼痛, 不可发汗, 汗出则痉 ( 六 ) 误治成痉方式一是过汗, 包括单纯患太阳病的过汗和久患疮疡病人挟有外感表证的过汗 ; 二是误下, 太阳中风本应汗解, 反用下法, 则为误治

4 痉病主脉弦紧脉夫痉脉, 按之紧如弦, 直上下行一作筑筑而弦脉经云 : 痉家其脉伏坚, 直上下 ( 九 ) 紧如弦紧而弦, 弦者, 风象也 ; 紧者, 寒象也痉病的主脉是弦紧脉

5 外感痉病的发病与主证病者, 身热足寒, 颈项强急, 恶寒, 时头热, 面赤, 目赤, 独头动摇, 卒口噤, 背反张者, 痉病也若发其汗者, 寒湿相得, 其表益虚, 即恶寒甚发其汗已, 其脉如蛇 ( 七 ) 身热恶寒时头热面赤目赤项背强急, 独头动摇, 卒口噤, 背反张

6 刚痉与柔痉的鉴别太阳病, 发热无汗, 反恶寒者, 名曰刚痉 ( 一 ) 太阳病, 发热汗出, 而不恶寒, 名曰柔痉 ( 二 ) 太阳病, 即病邪在表之意, 含义与伤寒论中的太阳病相同, 说明感受风寒, 具有外感表证的一般症状, 如发热头痛恶寒等痉病本在筋脉, 不在肌表, 不当怕冷, 故曰反恶寒刚痉 : 寒邪偏盛, 腠理固密 ( 表实 ) 发热无汗反恶寒柔痉 : 风邪偏盛, 腠理疏松 ( 表虚 ) 发热汗出不恶寒

7 柔痉证治太阳病, 其证备, 身体强, 几几然, 脉反沉迟, 此为痉, 栝楼桂枝汤主之 ( 十一 ) 栝楼桂枝汤方 : 栝楼根二两桂枝三两 ( 去皮 ) 芍药三两甘草二两 ( 炙 ) 生姜三两 ( 切 ) 大枣十二枚 ( 劈 ) 上六味, 以水九升, 煮取三升, 分温三服, 取微汗, 汗不出, 食顷啜热粥发之身体强, 几几然, 说明痉病轻证, 尚未发展到角弓反张, 口噤的严重程度脉沉迟, 是因为津液不足, 不能濡养筋脉, 营卫运行不畅所致

8 欲作刚痉太阳病, 无汗而小便反少, 气上冲胸, 口噤不得语, 欲作刚痉, 葛根汤主之 ( 十二 ) 葛根四两麻黄三两 ( 去节 ) 桂枝二两 ( 去皮 ) 芍药二两甘草二两 ( 炙 ) 生姜三两大枣十二枚上七味, 口父咀, 以水七升, 先煮麻黄葛根, 减二升, 去沫, 内诸药, 煮取三升, 去渣, 温服一升, 复取微似汗, 不需啜粥, 余如桂枝汤法将息及禁忌气上冲胸风寒之邪与卫气相持, 既不能向外透达, 又不能向下通行, 逆而上冲所致葛根汤即桂枝汤加麻黄葛根, 具有解肌通络, 舒挛缓急的作用用麻桂以发表实之汗, 但恐其过峻, 故取芍药一面养津, 一面缓制麻桂发汗之力, 从而取得微似汗出之功

9 葛根汤中葛根葛根汤中葛根为主药, 性平, 味甘辛一能入脾, 升发清阳而治泄泻 ; 二能解肌以退热 ; 三能生津舒筋而治项背强临床常用于肩周炎颈椎病等 ; 近年来葛根广泛用于心血管系统

10 阳明痉病痉为病, 一本痉字上有刚字胸满口噤, 卧不着席, 脚挛急, 必齘齿, 可与大承气汤 ( 十三 ) 大黄四两 ( 酒洗 ) 厚朴半斤 ( 炙, 去皮 ) 枳实五枚 ( 炙 ) 芒硝三合上四味, 以水一斗, 先煮二物取五升, 去渣 ; 内大黄煮取二升, 去渣 ; 内芒硝, 更上微火一二沸, 分温再服, 得下止服不言太阳病, 是由于刚痉没能及时解表, 表证失于开泄, 邪气入里, 郁于阳明, 热盛灼津, 筋脉拘急而发痉齘齿, 为口噤的进一步发展本病关键在里热壅盛, 故可以大承气汤泻下实热釜底抽薪, 但要适可而止

11 痉病的预后太阳病, 发热, 脉沉而细者, 名曰痉, 为难治 ( 三 ) 痉病有灸疮, 难治 ( 十 ) 暴腹胀大者, 为欲解, 脉如故, 反伏弦者, 痉 ( 八 ) 脉沉而细正气不足, 无力抗病, 邪盛正虚, 预后大都不良, 故为难治 ; 痉病有灸疮脓液久溃, 津液本已亏损, 再患痉病, 血枯津伤, 故曰难治 ; 痉病出现腹胀大, 多因角弓反张的症状有所缓解, 脉象得以改善, 说明是痉病入腑, 为将愈若虽有腹胀大, 但脉象依旧是伏弦的, 说明痉病未解

12 二湿病 ( 一 ) 临床表现 : 湿郁发黄 (15) ( 二 ) 基本治法 : 1. 发汗 (18) 2. 利小便 (14) ( 三 ) 证治 : 1. 头中寒湿 (19) 2. 寒湿在表 (20) 3. 风湿在表 (21) 4. 风湿兼气虚 (22) 5. 风湿兼阳虚 (1) 风湿兼表阳虚 (23) (2) 风湿表里阳气俱虚 (24) ( 四 ) 误下变证 (16 17)

13 湿郁发黄湿家之为病, 一身尽疼一云疼烦发热, 身色如熏黄也 ( 十五 ) 湿家, 为患湿病较久的病人熏黄为黄而晦滞, 如烟熏之状, 由于多为湿家日久所郁, 故多湿重于热, 表现为熏黄湿阻气滞, 故一身尽疼 ; 湿郁气分, 郁久则必发热 ;

14 湿病 ( 外湿 ) 的基本治法发汗风湿相搏, 一身尽疼痛, 法当汗出而解, 值天阴雨不止, 医云此可发汗汗之病不愈者, 何也? 盖发其汗, 汗大出者, 但风气去, 湿气在, 是故不愈也若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲出汗者, 风湿俱去也 ( 十八 ) 风湿相搏风为阳邪, 性轻扬, 易于表散 ; 湿为阴邪, 难以速去峻汗汗大出者, 但风气去, 湿气在发其汗, 但微微似欲出汗者风湿俱去也

15 湿病 ( 内外湿相合 ) 的基本治法利小便太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细一作缓者, 此名湿痹玉函云 : 中湿湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便 ( 十四 ) 湿痹, 里湿兼表证, 仲景称为湿痹, 是感受湿邪, 流注关节筋脉为主的一种病证关节疼痛而烦湿邪痹着, 阳气不通 ; 脉沉细湿邪阻滞气血, 为里湿之候 ; 小便不利湿邪阻于中, 阳气不化 ; 大便反快湿盛则濡泻治法 : 利其小便 ( 五苓散或甘草附子汤 )

16 湿病证治头中寒湿 ( 寒湿在上 ) 湿家病, 身疼发热, 面黄而喘, 头痛鼻塞而烦, 其脉大, 自能饮食, 腹中和无病, 病在头中寒湿, 故鼻塞, 内药鼻中则愈脉经云 : 病人喘而无湿家病以下至而喘十一字 ( 十九 ) 喘, 为表郁肺气上逆所致纳药鼻中用宣泄寒湿药物塞入鼻中历代医家认为可采用瓜蒂散 ( 瓜蒂一味研末 ) 吹鼻或搐鼻再给五苓散, 亦有人认为宜用辛夷散证治准绳辛夷散 : 辛夷细辛藁本白芷川芎升麻防风甘草木通苍耳子

17 湿病证治寒湿在表 ( 证治与治禁 ) 湿家身烦疼, 可与麻黄加术汤发其汗为宜, 慎不可以火攻之 ( 二十 ) 身烦疼, 是身体疼痛剧烈兼烦扰之象, 由阳为湿遏所致配伍特点 : 麻黄加术, 虽发汗而不致过汗 ; 术得麻黄, 并行表里之湿麻黄加术汤重用白术是应用本方要点之一, 本方不仅适合于寒湿的病情, 而且亦是湿病微微出汗的具体方法治禁 : 禁火攻

18 湿病证治风湿在表病者一身尽疼, 发热日晡所剧者, 名风湿此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 ( 二十一 ) 汗出当风一身尽疼 : 风湿侵袭, 滞留肌表风湿在表久伤取冷发热, 日晡所剧 : 风邪盛于阳, 湿邪盛于阴微汗而解 : 麻杏苡甘汤, 麻黄汤以薏苡仁易桂枝, 变辛温发散为辛凉解表

19 麻杏苡甘汤麻黄杏仁宣利肺气以祛风邪 ; 甘草和中 ; 薏苡仁利湿, 另, 薏苡仁清利, 以制麻黄之温麻杏苡甘汤辛凉解表, 兼以利湿, 具有宣肺解表通络化湿的作用临床上常用于治疗风湿在表, 郁而化热之痹证风水等此外, 该方临床上常用重用薏苡仁以治疗皮肤病, 如扁平疣银屑病等

20 麻黄加术汤与麻杏苡甘汤麻黄加术汤麻黄汤加白术 ( 麻黄三两, 桂枝二两 ) 表证较重身痛重着, 不能转侧偏于温散适用于寒湿在表麻杏苡甘汤麻黄汤去桂枝加薏苡仁 ( 麻黄半两 ) 表证较轻身痛轻掣, 不可屈伸偏于凉散适用于风湿在表

21 湿病证治风湿兼气虚风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防已黄芪汤主之 ( 二十二 ) 不痛而身重气虚不能温化水湿, 致湿邪满布全身汗出恶风风湿在表, 表气已虚本证由于属风湿兼有气虚, 故不可用麻黄发汗, 而用防己黄芪汤, 益气固表祛风逐湿防己黄芪汤黄芪益气固表为主药 ; 防己通行经络, 祛风利湿 ; 白术燥湿健脾 ; 甘草和中, 助黄芪益气而使卫阳复振 ; 姜枣调和营卫

22 防己黄芪汤的运用防己黄芪汤, 服后可使卫阳振奋, 运行周身, 风湿外达, 故服药后出现如虫行皮中的感觉从腰下如冰是湿欲下行而卫阳尚无力振奋, 故当令患者坐被上, 又以一被绕腰以下, 意在温暖助阳, 使之蒸蒸发越, 借微汗以驱除湿邪方后云温令微汗, 差所以, 本方仍属微汗之剂, 且表虚发汗, 必基于托阳益气, 调和荣卫, 使卫气振奋, 驱邪外出防己黄芪汤临床应用十分广泛, 内科可用治痹证水肿喘咳臌胀等, 骨伤科可用于治疗骨折愈合后肿胀等

23 湿病证治风湿兼表阳虚伤寒八九日, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之若大便坚, 小便自利者, 去桂加白术汤主之 ( 二十三 ) 不呕不渴表明湿邪并未传里犯胃, 亦未郁而化热 ; 脉浮虚而涩表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象大便坚, 小便自利说明湿不在里, 里气调和服桂枝附子汤后, 风邪已去, 寒湿未尽身体尚疼, 转侧未便, 故用白术附子汤祛湿温经本条服用白术附子汤后病人可出现暂时性的身体麻木 ( 一服觉身痹 ), 甚则头晕眼花 ( 三服都尽, 其人如冒状 ) 症状, 勿怪, 即是术附并走皮中, 逐水气, 未得除故耳这是服药后的反应, 不必惊慌

24 桂枝附子汤与白术附子汤桂枝附子汤重用桂枝祛风 ; 附子温经通阳, 为表阳虚而风寒湿盛而设 ; 甘草, 姜枣调和营卫, 以治表虚白术附子汤用白术附子, 术附相合能并走皮中而逐残留水气, 温经复阳 ; 甘草姜枣调和营卫, 是为表阳虚, 湿气偏盛而设, 仍为助阳逐湿, 微取发汗之剂桂枝附子汤有桂枝生姜, 故用治阳虚风湿且以风为主的证候 ; 白术附子汤无桂枝有白术, 则用治阳虚风湿且以湿为主的证候

25 湿病证治风湿表里阳气俱虚风湿相搏, 骨节疼烦, 掣痛, 不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之 ( 二十四 ) 骨节疼烦掣痛, 不得曲伸, 近之痛剧说明风湿已侵入关节, 病情加剧表阳虚汗出, 恶风不欲去衣 ; 里阳虚不能纳气, 短气 ; 阳虚不能化湿小便不利 ( 里 ), 身微肿 ( 外 ) 本证的辨证要点为在骨节疼痛剧烈的基础上, 兼见汗出恶风, 小便不利等

26 甘草附子汤由于风湿表里阳气俱虚, 故附子白术桂枝共用, 而为甘草附子汤, 兼有表里, 助阳祛风化湿甘草为君, 缓其药力兼和其里 ; 附子白术, 温里阳, 逐湿邪 ; 温阳补中, 散风除湿桂枝白术, 振表阳而祛风湿甘草附子汤是临床治疗湿病寒痹的常用方该方化裁还可用治脾肾阳虚的风湿性心脏病等病证桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤三方的比较

27 三附子汤比较表桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤表阳虚, 风湿相搏之证表里之阳俱虚风偏盛湿偏盛风湿倶盛, 里阳虚温经助阳祛风化湿温经祛湿益气助阳祛风化湿

28 湿病误下变证 1 湿家, 其人但头汗出, 背强, 欲得被覆向火若下之早则哕, 或胸满, 小便不利一云利, 舌上如胎者, 以丹田有热, 胸上有寒, 渴欲得饮而不能饮, 则口燥烦也 ( 十六 ) 湿病之人, 由于外感寒湿, 肌腠闭塞, 阳气不能外达, 反逆而上出, 故但头汗出湿困经脉, 故背强不和 ; 湿阻阳痹, 故其人恶寒, 欲得被覆向火此时治疗, 法当温经散湿, 舒展卫阳若下之过早, 则属病在其表而误攻其里, 必致变证丛生胃气被郁, 湿浊反盛, 故变生呃逆表湿内陷, 气化不行, 在上则见胸满, 在下则小便不利

29 湿病误下变证 2 湿家下之, 额上汗出, 微喘, 小便利一云不利者, 死 ; 若下利不止者, 亦死 ( 十七 ) 湿为阴邪, 最易损伤阳气, 若误下之, 则里阳更伤, 形成阴盛阳衰之势虚阳上越, 则额上汗出而微喘 ; 阴寒内盛则小便自利, 此为阳气上越而阴气下脱之证, 病情危急, 故曰死假如误下而下利不止者, 则真阳失守, 阴脱于下, 其病机与小便自利相同, 阴阳两竭, 故亦主死

30 两条误下变证的比较前条表阳虽郁, 里阳犹治, 故虽经误下, 阳气仍然郁伏于里, 能与阴邪抗争, 形成湿遏热伏之势 ; 本条则是由中阳素虚, 感湿以后, 一经误下, 则真阳失守, 毫无抵抗能力, 故见症如此两条均有头汗, 但病机不同前条但头汗出, 是湿郁于表, 阳气逆而上出, 证见于初病, 不关误下, 属于阳郁之证 ; 本条汗出仅见于额上, 为虚阳上越, 证见于误下以后, 属于虚证同时, 但头汗出与背强恶寒等表证兼见, 额上汗出与微喘兼见, 表里虚实显然有别

31 三暍病 ( 一 ) 脉证 (25) ( 二 ) 证治 : 1. 伤暑热盛 (26) 2. 伤暑湿盛 (27)

32 暍病的脉证及误治后变证太阳中暍, 发热恶寒, 身重而疼痛, 其脉弦细芤迟, 小便已洒洒然毛耸, 手足逆冷, 小有劳, 身即热, 口开前板齿燥若发其汗, 则其恶寒甚 ; 加温针, 则发热甚 ; 数下之, 则淋甚 ( 二十五 ) 发热恶寒身重而痛脉弦细芤迟小便已洒洒然毛耸手足逆冷小有劳, 身即热口开气喘前板齿燥误汗 : 恶寒甚温针 : 发热甚攻下 : 淋甚

33 清暑益气汤李东垣 : 升阳益气除湿 ( 针对暑湿 ) 黄芪苍术升麻人参白术陈皮神曲泽泻麦冬当归炙甘草黄柏葛根青皮五味子本方偏温燥, 宜于元气本虚, 又伤于暑湿耗伤阳气者王孟英 : 养阴生津 ( 针对暑热 ) 西洋参西瓜翠衣莲梗黄连石斛麦冬竹叶知母甘草粳米本方偏凉润, 宜于暑热耗伤气饮, 未兼挟湿邪者

34 暍病证治伤暑热盛太阳中热者, 暍是也汗出恶寒, 身热而渴, 白虎加人参汤主之 ( 二十六 ) 心烦, 溺赤, 口舌干燥, 倦怠少气, 脉虚等也常见白虎加人参汤 : 清热祛暑, 益气生津

35 白虎加人参汤白虎汤清热存津 ( 石膏一斤, 可用 30g) 人参益气保津粳米养胃气, 生津液 ( 不用鲜米 ) 白虎加人参汤用治伤暑热盛津伤, 临床可根据证情加入沙参麦冬鲜荷叶等药物该方还可用于小儿夏季热, 以热渴尿多为主要特征, 属阳明经热者, 有良效

36 暍病证治伤暑湿盛太阳中暍, 身热, 疼重, 而脉微弱, 此以夏月伤冷水, 水行皮中所致也, 一物瓜蒂汤主之 ( 二十七 ) 瓜蒂, 就是甜瓜的蒂瓜蒂要在瓜青的时候, 还没成熟的时候才有效瓜蒂汤能除身面四肢周身的水气但目前临床用瓜蒂汤治疗中暑较为少见可用局方香薷饮发汗

37 总结一痉病 : 1. 概念痉病邪在筋脉, 以项背强急口噤不开, 甚至角弓反张为主要特征的疾病 ; 2. 病因病机 : 内因 : 素体津液不足或输布不利 ; 外因 : 外感风寒或误治伤亡津液

38 3. 主脉 : 按之紧如弦, 直上下行 4. 分类 : 太阳病, 发热无汗, 反恶寒者, 名曰刚痉 ; 太阳病, 发热汗出, 而不恶寒, 名曰柔痉 5. 外感痉病的治疗 : 表实无汗者为刚痉, 治用葛根汤 ; 表虚有汗者为柔痉, 治用栝楼桂枝汤 ; 痉病初起, 邪在太阳, 失于表散, 邪气内闭, 郁于阳明, 化热化燥, 可用大承气汤

39 二湿病 1. 概念 : 湿病邪在肌肉关节, 是以发热身重, 骨节疼烦为主要表现的病症 ; 2. 病因病机外因 : 外感湿邪, 可挟风邪或寒邪 ; 内因 : 素体阳气不足, 脾运不健病机 : 湿伤于下流注关节, 湿邪痹阻, 阳气不通, 不通则痛

40 3. 分类外湿之伤于上者, 即感受雾露之邪, 或因连绵久雨, 或受潮湿地气等而成内湿多因饮食不节, 过嗜酒类生冷所致诸湿肿满, 皆属于脾, 故不论外湿内湿, 皆与脾虚有关, 临床上与肾阳不足也关系密切

41 4. 治法 : 内湿 : 小便不利, 大便反快, 但当利其小便 ; 外湿 : 发其汗, 但微微似欲出汗者 5. 辨证施治 : 头中寒湿 : 纳药鼻中 ; 寒湿在表的表实证 : 麻黄加术汤 ; 风湿在表的表实证 : 麻杏苡甘汤 ; 风湿在表的表虚证 : 防己黄芪汤 ; 风湿在表的表阳虚 : 风重于湿, 桂枝附子汤 ; 湿重于风, 白术附子汤 ; 表里阳气俱虚, 风湿并重 : 甘草附子汤

42 三暍病 1. 概念 : 暍病即伤暑, 以发热身重汗出烦渴少气脉虚为主症的疾病 2. 证治 : 阳明热盛津伤 : 白虎加参汤 ; 伤暑夹湿证 : 一物瓜蒂汤

43 复习思考题 1. 何谓痉病湿病暍病? 2. 试述痉湿暍三病合篇的含义? 3. 刚痉与柔痉有何不同, 如何治疗? 4. 湿病的基本治法及其机理是什么? 5. 湿病表里虚实异治有何规律? 6. 麻黄加术汤与防己黄芪汤桂枝附子汤甘草附子汤治疗湿病有何异同?

上海中医药大学学报第卷第期年月阴火为由内伤引起的虚性或本虚标实的火热邪气

上海中医药大学学报第卷第期年月阴火为由内伤引起的虚性或本虚标实的火热邪气名师汇讲指导严世芸男生浙江宁海人上海中医药大学终身教授博士生导师上海市名中医上海市教学名师全国老中医药专家学术经验继承班指导老师曾任上海中医药大学校长上海市中医药研究院院长现任上海市中医药学会会长国家教育部及上海市医史文献重点学科带头人上海中医药大学中医药文化研究与传播中心主任中华中医药学会副会长国务院学位委员会学科评审组副组长全国高等医学教育学会副理事长全国高等中医教育学会副理事长