肺痿肺痈咳嗽上气

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1 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 (Pulmonary Asthenla,Pulmonary Abscess, Cough and Inspiratory Dyspnea)

2 肺痿 肺痿主要是肺气痿弱不振, 多是由于某些其他疾病耗伤了肺中的津液, 或者误治以后耗伤了肺中的津液造成, 此病主要症状就是咳吐浊唾涎沫, 即咳嗽和吐粘稠的痰 其病机大致上可分为两种, 一为虚热, 一为虚寒 虚热 主要指上焦肺有热, 使得肺中枯燥所致 ; 虚寒 就是肺中虚冷, 此证可见小便频数的情况, 因为肺主通调水道, 肺中虚冷而不能制下, 以致出现小便频数

3 肺痈 肺痈是肺生痈脓的病变, 多是感受风邪热毒所引起, 故早期多表现为风热证候, 出现发热 恶寒 咳嗽等表证, 可以用银翘散等疏散风热的方剂来治疗 ; 随着病情的发展, 病人会出现胸痛, 并吐出腥臭的脓痰, 即痰中有脓 肺痈以咳嗽 胸痛 吐脓痰腥臭为主证 肺痈病情变化可分为三个阶段 : 表证期 酿脓期和溃脓期

4 咳嗽上气 咳嗽上气, 就是指咳嗽 气喘等肺气不降的病 咳嗽上气有虚实之别, 虚者多由肺肾两虚 气失摄纳, 实者常因内外合邪, 肺气壅阻所致 本篇所述多为外邪或痰饮所致的咳嗽上气, 其主要表现有咳嗽气喘, 不能平卧, 或喉中有痰鸣声等症状

5 肺痿 成因 脉症及鉴别 问曰 : 热在上焦者, 因咳为肺痿 肺痿之病, 何从得之? 师曰 : 或从汗出 ; 或从呕吐 ; 或从消渴, 小便利数 ; 或从便难, 又被快药下利, 重亡津液, 故得之 成因 曰 : 寸口脉数, 其人咳, 口中反有浊唾涎沫者何? 师曰 : 为肺痿之病 若口中辟辟燥, 咳即胸中隐隐痛, 脉反滑数, 此为肺痈, 咳唾脓血 脉数虚者为肺痿, 数实者为肺痈 ( 一 ) 主症 鉴别

6 虚热肺痿成因 问曰 : 热在上焦者, 因咳为肺痿 肺痿之病, 何从得之? 师曰 : 或从汗出 ; 或从呕吐 ; 或从消渴, 小便利数 ; 或从便难, 又被快药下利, 重亡津液, 故得之 临床所见肺痿以虚热为多, 热在上焦, 肺受熏灼, 咳久肺气痿弱不用, 因而形成肺痿 (1) 汗出过多, 阴液从皮毛而泄 ; (2) 频频呕吐, 致使胃液暗耗, 化源告捷 ; (3) 因消渴而过分多尿 ; (4) 大便燥结, 妄用峻剂攻下太过, 津液从下而夺 虚热成因 以上各种原因导致严重损伤津液, 阴虚熏灼肺脏, 导致虚热肺痿

7 曰 : 寸口脉数, 其人咳, 口中反有浊唾涎沫者何? 师曰 : 为肺痿之病 若口中辟辟燥, 咳即胸中隐隐痛, 脉反滑数, 此为肺痈, 咳唾脓血 肺痿肺痈主症 寸口脉数, 为上焦有热之证, 热在上焦, 肺气上逆, 必然咳嗽 ; 但虚热之咳, 应干咳少痰, 为何口中反有浊唾涎沫? 这是因为肺气痿弱, 津液不能正常疏布反停聚于肺, 受热煎熬, 遂成痰浊, 或久致肺气虚寒而吐涎沫, 浊唾涎沫随肺气上逆而吐出 肺痈是实热蕴肺, 所以口中干燥, 咳嗽即胸中隐痛, 咳唾脓血, 甚而腥臭, 脉滑数

8 肺痿与肺痈的鉴别 脉数虚者为肺痿, 数实者为肺痈 鉴别点 虚热性肺痿 肺痈 病因 上焦有热 风热舍肺 病机 阴虚内热, 肺气痿弱邪热壅肺, 蓄结痈脓 性质 属虚 属实 脉象 数虚 滑数 ( 数实 ) 症状 多浊唾涎沫 胸中隐痛, 口中干燥, 咳唾脓痰腥臭

9 肺痿证治 虚热肺痿大逆上气, 咽喉不利, 止逆下气者, 麦门冬汤主之 ( 十 ) 麦门冬七升半夏一升人参三两甘草二两粳米三合大枣十二枚上六味, 以水一斗二升, 煮取六升, 温服一升, 日三夜一服 火逆上气 是指肺胃阴虚, 导致虚火上炎 咽喉不利, 指肺阴伤导致咽喉部相当干燥, 咯痰不爽 本证病机为肺胃津液耗损, 虚火上炎所致, 应伴有口干欲得凉润, 舌红少苔, 脉象虚数等症, 所以治当清养肺胃, 止逆下气, 方用麦门冬汤

10 麦门冬汤 麦门冬 为主药, 重用, 滋养肺胃之阴, 使阴复而火降 ; 半夏 少量, 下气化痰开结, 与大量麦冬清润药配伍, 制其燥 ; 人参 甘草 大枣 粳米 - 养胃益气, 气能生津, 津液充沛, 虚火自敛 大量的麦冬配半夏 ( 麦冬 : 半夏 =7:1), 则无滋腻碍胃 生痰之弊 ; 少量的半夏得麦冬, 则无温燥伤阴 助火之嫌, 可谓相得益彰

11 肺痿证治 虚寒肺痿 肺痿, 吐涎沫而不咳者, 其人不渴, 必遗尿, 小便数 所以然者, 以上虚不能制下故也 此属肺中冷, 必眩, 多涎唾, 甘草干姜汤以温之 若服汤已渴者, 属消渴 ( 五 ) 甘草四两 ( 炙 ) 干姜二两 ( 炮 ) 上口父咀, 以水三升, 煮取一升五合, 去滓, 分温再服 虚热肺痿失治, 久则阴损及阳 素体阳虚, 肺中虚冷 上焦阳虚, 肺中虚冷 阳虚不能化气, 气虚不能摄津 频吐涎沫 ; 病属上焦虚寒 不咳不渴 ; 上焦虚冷, 不能制约下焦 遗尿或小便频数 ; 肺气虚寒, 清阳不能上升 头眩 上虚不能制下 肺气 膀胱

12 不渴 若服汤已渴者, 属消渴 不渴, 是虚寒肺痿的主症之一, 辩证时具有鉴别意义 一是与虚热肺痿相区别, 因虚热肺痿是 热在上焦, 且始于 重亡津液, 所以可能口渴 ; 本证则是上焦无热, 反而虚冷, 当然不渴 ; 二是与消渴病相鉴别, 虚寒肺痿虽小便数, 却口不渴, 与消渴病小便多, 必然口渴引饮迥异 所以说 若服汤已渴者, 属消渴

13 甘草干姜汤 甘草甘温补虚 干姜 ( 炮 ) 温中 温肺复气, 温阳散寒 本方除治疗虚寒肺痿外, 还常用于治疗眩晕 咳喘 胸痛 胃痛 腹痛 呕吐 吐酸 泄泻 痛经 遗尿 劳淋 过敏性鼻炎等属于虚寒者

14 肺痈 病因病机 证候和预后 问曰 : 病咳逆, 脉之何以知此为肺痈? 当有脓血, 吐之则死, 其脉何类? 师曰 : 寸口脉微而数, 微则为风, 数则为热 ; 微则汗出, 数则恶寒 风中于卫, 呼气不入 ; 热过于营, 吸而不出 风伤皮毛, 热伤血脉 风舍于肺, 其人则咳, 口干, 喘满, 咽燥不渴, 多唾浊沫, 时时振寒 热之所过, 血为之凝滞, 蓄结痈脓, 吐如米粥 始萌可救, 脓成则死 ( 二 ) 风热邪毒侵袭 实热壅盛于肺 脓成肺溃 风中于卫, 风伤皮毛 表证期风舍于肺 成痈期热过于营, 热伤血脉 溃脓期 肺 痈

15 米 粥

16 肺痈的分期 第一阶段 : 表证期 风中于卫 风伤皮毛 外感风热邪毒, 风热袭于肌表, 多见恶寒 发热 汗出 咳嗽等证 ; 第二阶段 : 酿脓期 风舍于肺 风热邪毒随随呼吸而深入, 到达营分, 伤及血脉, 邪毒留滞在肺, 开始生痈 可见咳嗽 口干喘满 咽燥不渴 多唾涎沫, 时时恶寒, 振寒或发热, 脉象滑数或数实等证 ; 第三阶段 : 溃脓期 热过于荣 热伤血脉 热毒炽盛, 血液凝滞而败, 热盛肉腐, 蓄结痈脓, 痈脓溃破, 可吐出大量米粥样的脓血痰, 腥臭异常 宣肺解表 清肺化痰 祛痰排脓

17 肺痈预后 始盟可救, 脓成则死 本病早期治疗 效果较佳, 晚期治疗效果不佳 肺痈禁忌 吐之则死 吐之则死 是指本病忌用吐法, 因其病定位在肺本病若误用吐法, 必导致耗伤津液, 损伤肺胃之气, 于病情极为不利, 故忌用吐法

18 肺痈邪实壅滞 葶苈大枣泻肺汤 肺痈, 喘不得卧, 葶苈大枣泻肺汤主之 ( 十一 ) 喘不得卧 浊唾涎沫壅滞于肺, 气机被阻 本证的基本病理变化为肺痈初起, 风热病毒, 浊唾涎沫壅滞于肺, 气机被阻, 因而喘咳不能平卧, 为邪实气闭的证候

19 肺痈, 胸满胀, 一身面目浮肿 ; 鼻塞清涕出, 不闻香臭酸辛, 咳逆上气, 喘鸣迫塞, 葶苈大枣泻肺汤主之 ( 十五 ) 方见上, 三日一剂, 可至三四剂, 此先服小青龙汤一剂乃进 小青龙汤方见咳嗽门中 胸胀满 痈在于肺, 邪闭于肺 ; 一身面目浮肿 肺通调失职, 水气逆行 鼻塞清涕出, 不闻香臭酸辛 肺窍不利 咳逆上气, 喘鸣迫塞 肺失肃降 诸证皆属肺痈未成脓时的病变, 邪气壅塞, 治当开肺逐邪, 故用葶苈大枣泻肺汤治疗 本方无解表之功, 若兼有表证者, 可先服小青龙汤, 表证解除后, 再宣肺除饮

20 葶苈大枣泻肺汤方 : 葶苈 ( 熬令黄色, 捣丸如弹丸大 ) 大枣十二枚上先以水三升, 煮枣取二升, 去枣, 内葶苈, 煮取一升, 顿服 凡以火而干五谷之类, 自山而东, 齐楚以往谓之熬 葶苈子性滑味辛苦大寒, 开泄肺利气, 有泻下逐痰, 能泻肺中痰水脓血 ; 葶苈子性峻猛, 虑伤正气, 而且葶苈子其味相当苦, 难以忍受 所以一定要配用甘温之大枣十二枚

21 葶苈大枣泻肺汤 应用要求 (1) 邪实气闭证 ; (2) 表证已解 ; (3) 形证俱实 ; (4) 肺痈初期, 病程短, 正气未大伤

22 肺痈脓成证治 桔梗汤 咳而胸满, 振寒脉数, 咽干不渴, 时出浊唾腥臭, 久久吐脓如米粥者, 为肺痈, 桔梗汤主之 ( 十二 ) 桔梗汤方 : 亦治血痹桔梗一两甘草二两上二味, 以水三升, 煮取一升, 分温再服, 则吐脓血也 咳而胸满 是热毒郁肺, 肺气不利所致 ; 振寒脉数 是因热伤血脉, 热毒蕴肺, 正邪相争所致 ; 咽干不渴 是热入营, 热邪在血分, 故不渴 时出浊唾腥臭 久久吐脓如米粥 因脓成而溃, 故时出浊唾腥臭, 吐脓日久不愈, 脓稀薄故如米粥 振寒脉数, 是肺痈成脓的特征之一, 也是病势发展的主要标志 痈脓一旦化脓, 排脓解毒是最主要的治疗原则

23 桔梗汤 因为有形之毒邪不去, 如只用清热解毒法, 病情难以彻底治愈, 且延误病情 从条文中 久久 二字来看, 病势已逐渐转虚, 故不用泻肺汤之攻利, 而用桔梗汤以排脓解毒为主 桔梗 宣肺祛痰排脓 ; 甘草 (1) 清热解毒 ;(2) 安中 分温再服, 则吐脓血也, 说明排脓效果好 重用甘草桔梗 : 甘草 =1:2

24 千金 苇茎汤 治咳有微热, 烦满, 胸中甲错, 是为肺痈 苇茎二升薏苡仁半升, 桃仁五十枚瓜瓣半升上四味, 以水一斗, 先煮韦茎得五升, 去滓, 内诸药, 煮取二升, 服一升, 再服, 当吐如脓 苇茎 清肺泄热薏苡仁 瓜瓣 下气排脓, 善消内痈桃仁 活血祛瘀 本方为治疗肺痈常用方剂, 无论肺痈将成或已成, 均可服用 肺痈将成, 宜加入蒲公英 紫花地丁 金银花 连翘等以增强清热解毒之力, 促其消散 若脓已成者, 可加桔梗 甘草 贝母以增强化痰排脓之效

25 咳嗽上气 ( 一 ) 辨证及预后 (3 4) ( 二 ) 证治 : 1. 寒饮郁肺 (6) 2. 痰浊壅肺 (7) 3. 饮热迫肺 (13) 4. 寒饮挟热 (8 9) 5. 寒饮兼有热 (14)

26 咳嗽上气 辨证及预后 上气面浮肿, 肩息, 其脉浮大, 不治, 又加下利, 尤甚 ( 三 ) 上气喘而躁者属肺胀 欲作风水, 发汗则愈 ( 四 ) 第三条属虚, 乃肺肾两虚, 气失摄纳所致 ; 第四条属实, 肺胀 是病机的概括, 也意味着是实证 形成肺胀的原因, 大都是由于风寒外束, 水饮内停, 肺失宣肃, 水饮内闭引起肺失通调, 风遏水阻, 水气溢于肌表, 可以转为风水浮肿的证候 治当发汗宣肺, 使水饮与外邪从汗而解, 则喘躁浮肿自愈, 故曰 发汗则愈 因其属实, 脉当浮而有力

27 寒饮郁肺 射干麻黄汤 咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之 ( 六 ) 咳嗽上气有虚实之分 此以 喉中水鸡 为特点, 多由气道中有较多清稀的痰液与呼吸之气相互搏击而产生 再看射干麻黄汤以温肺化饮为主 是痰碍其气, 气触其痰, 痰气相击所致 咳而上气, 喉中水鸡声, 是由于寒饮郁肺所致, 故用散寒宣肺, 降逆化痰的射干麻黄汤来治疗

28 射干麻黄汤 散寒宣肺, 降逆化痰 射干十三枚一法三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏 ( 大者洗 ) 八枚一法半升 射干 消痰开结 ; 麻黄 宣肺平喘 ; 生姜 细辛 散寒行水 ; 五味子 : 收敛肺气, 与麻 辛 姜 夏诸辛散之品同用, 使散中有收, 不致耗散正气 款冬, 紫菀, 半夏 降气化痰止咳 ; 大枣 : 安中, 调和诸药, 使邪去而正不伤 诸药合用散中有收, 开中有合, 共奏化痰止咳 平喘散寒之功

29 射干麻黄汤 Vs 小青龙汤 方名射干麻黄汤小青龙汤药物组成相同点麻黄 细辛 半夏 五味子不同点射干 紫菀 大枣 桂枝 芍药 甘生姜 款冬花草 干姜功用相同点温肺散寒 止咳平喘不同点化痰止咳功胜解表散寒力强主治相同点寒饮喘咳不同点饮重于寒或无表证寒重于饮, 多兼表证

30 射干麻黄汤与小青龙汤都用麻黄, 但小青龙汤是麻黄配伍桂枝, 射干麻黄汤是麻黄配伍射干 ; 小青龙汤还有半夏 干姜 细辛 五味子 ; 射干麻黄汤没用干姜, 而是用了生姜, 变成了生姜 半夏 细辛 五味子 ; 小青龙汤注重发汗, 表证比较严重 ; 射干麻黄汤注重平喘, 发热不一定很高, 而主要是哮喘, 咳而上气, 喉咙里有痰鸣的声音

31 痰浊壅肺 皂荚丸 咳逆上气, 时时吐浊, 但坐不得眠, 皂荚丸主之 ( 七 ) 由于痰浊壅盛, 虽吐而咳逆喘满依然不减, 卧则痰浊阻塞气道更甚 但坐不得眠 本证特点 : 频频吐出胶稠的浊痰, 只能端坐, 无法安眠 因痰浊较盛, 且又有喘咳气急 不能平卧故用除痰最猛的皂荚丸主治

32 皂荚丸 皂荚八两 ( 刮去皮, 用酥炙 ) 右一味, 末之, 蜜丸梧子大, 以枣膏和汤服三丸, 日三夜一服 这个方剂用一味皂荚, 把皮刮掉, 再用酥油炙过, 研成末, 再加蜂蜜做成丸药, 然后煮大枣汤, 煮汤以后吞服丸药 由于药力峻猛, 有微毒, 故用酥炙, 不仅使其酥脆易于沿末, 也可减少其毒性 用蜜丸, 日三夜一服, 是取其峻剂缓攻之意 枣膏调服, 缓和其峻烈之性, 并兼顾脾胃, 使痰除而正不伤

33 余尝自病痰饮, 喘咳吐浊, 痛连胸胁, 以皂荚大者四枚炙末, 盛碗中, 调赤砂糖, 间日一服, 连服四次, 下利, 日二三度, 痰涎与粪惧下, 有时竟全是痰液 病愈后, 体亦大亏, 于是知皂荚之攻消甚猛, 全赖枣膏调剂也 夫甘遂之破水饮, 葶苈之泻肺脏, 与皂荚之消胶痰, 可称鼎足而三 惟近人不察, 恒视若鸠毒, 弃良药而不用, 伊谁之过欤? 曹颖甫 经方实验录

34 寒饮夹热 咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之 ( 八 ) 这条条文过于简单, 从 千金要方 中可以得知, 厚朴麻黄汤是 治咳逆上气, 胸满, 喉中不利如水鸡声, 其脉浮者方 病人既有咳嗽 气喘, 又有胸满, 因为肺部有痰, 肺气不宣, 而致胸闷 喉咙里有水鸡声, 说明哮鸣音很严重, 有哮喘, 这个时候就可用厚朴麻黄汤 本条 咳而脉浮 说明病在上焦, 病在肺 在表, 以浮脉主表故也

35 厚朴麻黄汤 厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升 厚朴 降气除满 ; 麻黄 杏仁 宣肺平喘 ; 细辛 干姜 半夏 温化寒饮石膏 清热除烦 ; 小麦 养心护卫安中 ; 五味子 收敛肺气 散饮除热, 止咳平喘 咳而脉浮 厚朴麻黄汤, 也可以看作是麻杏石甘汤的加减 ; 有胸闷 有哮喘, 所以加厚朴 杏仁 ; 痰饮比较多, 所以用半夏 干姜 细辛 五味子 ; 小麦, 和中缓急 安神

36 脉沉者, 泽漆汤主之 ( 九 ) 根据 脉经 和 千金要方 记载, 泽漆汤应该还有 上气 胸中引胁痛 胸中有水气 的描述 脉沉, 主里 主水, 如咳而脉沉, 说明水饮停于胸肺 水饮内停, 上迫于肺, 则为喘咳, 外溢于表, 则为身肿 其水之所以停, 主要是脾虚不运所致 其症状还可见咳唾引胸胁痛, 或水气外溢肌表出现浮肿, 或小便不利等症

37 泽漆汤 半夏半升 紫参五两 ( 一作紫菀 ) 泽漆三斤 ( 以东流水 五斗, 煮取一斗五升 ) 生姜五两 白前五两 甘草黄 芩人参桂枝各三两 泽漆, 大戟的苗, 消痰逐水为主药 ; 紫菀, 降气平喘为臣药 ; 桂枝 生姜 半夏 白前, 温化寒饮 ; 人参 甘草扶正培脾 ; 黄芩, 苦寒以清阳气久郁所化之热 逐水消饮止咳 咳而脉沉 泽漆汤多用于治疗肺气肿 肺心病 细菌性胸膜炎 结核性胸膜炎 胸腔积液及肺部癌肿等

38 厚朴麻黄汤 Vs 泽漆汤 两个方剂厚朴麻黄汤是脉浮, 泽漆汤是脉沉 ; 厚朴麻黄汤证脉浮有表证, 所以用麻黄, 病在胸, 胸中有痰饮, 胸闷, 所以用厚朴配杏仁, 然后用半夏 干姜 细辛来祛痰 ; 泽漆汤证脉沉主里, 它没有表证, 所以没用解表的药物, 主要是用了祛水气 降逆平喘的药物, 当然考虑到祛邪要伤正, 也适当配伍了一些扶正的药物

39 饮热迫肺 越婢加半夏汤 咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状, 脉浮大者, 越婢加半夏汤主之 ( 十三 ) 肺胀, 就是肺气胀满而气喘, 多为素有伏饮, 复加外感, 内外合邪而为病 心典 : 外邪内饮, 填塞肺中, 为胀, 为喘, 为咳而上气 其人喘 目如脱状, 是饮热迫肺肺胀的主症 尤其是 目如脱状 形象地描述了肺气胀满, 气壅于上, 两目胀突的症状 风热扰肺, 邪实气盛, 故脉来浮大而且必然有力

40 越婢加半夏汤 麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半斤 麻黄 宣肺平喘, 生姜 半夏 散水降逆 ; 甘草 大枣 安中补脾 调和诸药 宣肺泻热降气平喘 麻黄与石膏辛凉配伍, 可以发越水气, 兼清里热 ; 越婢汤散邪, 主要用麻黄配石膏, 但是去痰饮的力量小, 故以半夏辅其未逮, 所以加上半夏以蠲饮 本方对支气管哮喘 支气管炎 肺气肿等病急性发作而见饮迫肺证时最为有效

41 寒饮兼有热 小青龙加石膏汤 肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮者, 心下有水, 小青龙加石膏汤主之 ( 十四 ) 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治 为素有水饮内伏, 复感风寒而诱发肺胀 水饮犯肺, 肺气失于宣降 喘咳上气, 胸胁胀满 ; 饮邪郁而化热, 热扰心神 烦躁 ; 风寒袭表 脉浮 ;

42 小青龙加石膏汤 麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两右九味, 以水一斗, 先煮麻黄, 去上洗, 内诸药, 煮取三升 强人服一升, 羸者减之, 日三服, 小儿服四合 麻黄 桂枝 解表散寒, 宣肺平喘 ; 芍药 桂枝 调和营卫 ; 干姜 细辛 半夏 温肺化饮, 散寒降逆 ; 芍药 五味子 收敛肺气, 散中有收, 可防肺气耗散太过之弊 ; 石膏 清热除烦与麻黄配伍, 可发越水气, 甘草 调和诸药

43 咳嗽上气四方比较 (P.104) 方名病机症状治法内饮外寒夹热咳喘 烦躁 脉浮可有发热恶寒表证 小青龙加石膏汤 厚朴麻黄汤射干麻黄汤越婢加半夏汤 解表化饮, 清热除烦 饮热迫于上而咳喘 胸满 脉浮 化饮除热, 近于表 止咳平喘 寒饮郁肺 咳喘 喉中痰鸣 苔散寒宣肺 白滑 脉浮紧 饮热壅滞于肺喘咳气急 目如脱状 宣肺泄热 脉浮大 化饮降逆

44 一 肺痿 : 总结 肺痿为肺气痿弱不振, 主要症状为咳吐浊唾涎沫 1. 虚热 : 由于津液过度耗损, 阴虚内热, 以咳嗽吐浊唾, 脉虚数 清养肺胃用麦门冬汤 ; 2. 虚寒 : 上焦阳虚, 肺中虚寒以吐涎沫不咳不渴, 小便数, 头眩为主, 温肺复气, 用甘草干姜汤治疗

45 二 肺痈 1. 初期 ( 表证期 ): 表现为恶寒发热, 有汗, 咽喉干燥发痒, 咳嗽脉浮数等风热犯肺证, 治疗辛凉解表, 方用银翘散 2. 酿脓期 : 表现为咳嗽口干, 喘满 咽燥不渴, 胸痛, 咳吐臭痰, 时时振寒, 脉滑数或数实, 治法清热泻肺, 方用葶苈大枣泻肺汤 3. 溃脓期 : 表现为咳吐脓血, 腥臭异常, 形如米粥 此时胸痛和时时振寒的证候仍然存在, 脉象一般为话数, 治法排脓解毒, 方用桔梗汤

46 三 咳嗽上气 咳嗽上气有虚实之分, 虚者多属肾不纳气 ; 实者多为痰饮阻肺 1. 痰浊阻肺, 以咳逆上气, 时时吐浊, 但坐不得眠为主症者, 治用皂荚丸涤痰去浊 ; 2. 寒饮阻肺, 以咳而上气, 喉中水鸡声为主症者, 治用射干麻黄汤化饮散寒, 止咳平喘 ; 3. 寒饮夹热, 以咳喘胸满, 脉浮为主症者, 治用厚朴麻黄汤散寒化饮, 行气除满, 兼清郁热 ;

47 4. 寒饮夹热, 饮停胸胁以咳喘, 脉沉, 胸胁引痛为主症者, 治用泽漆汤逐饮通阳, 兼以扶正清郁热 ; 5. 以饮热迫肺引起的肺气胀满, 咳嗽上气, 喘急, 目如脱状, 脉浮大者, 治用越婢加石膏汤, 宣肺泄热 化饮降逆 ; 6. 以外有风寒, 内有停饮兼郁热引起的肺气胀满, 咳嗽上气, 烦躁而喘, 脉浮, 心下有水饮者, 治用小青龙加石膏汤, 解表散寒, 化饮清热

48 从咳嗽上气主方中可以看出仲景一些用药规律 咳嗽上气多用麻黄 ; 温化水饮多用半夏 干姜 细辛 ; 郁热烦躁用石膏 ; 痰浊粘稠用皂荚等 在药物配伍方面 : 麻黄配桂枝, 意在发汗解表 ; 麻黄配石膏, 发越水气, 兼清里热, 意在平喘 ; 麻黄配射干, 意在开痰散结 ; 麻黄配厚朴 杏仁, 意在宣肺理气除满

49 复习思考题 1. 试对射干麻黄汤 厚朴麻黄汤和小青龙加石膏汤三方加以分析比较 2. 肺痈是如何辨证分期的? 葶苈大枣泻肺汤的治疗机理及适应证是什么? 3. 虚热肺痿与虚寒肺痿如何辨证治疗 ; 4. 咳嗽上气的辨证论治有何规律