消渴小便不利病脉证并治

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唐盛
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1 消渴小便不利病脉证并治 (Diabetes and Dysuria and Urinary Disturbance)

2 概述消渴之名, 首见于内经, 除消渴外, 还有鬲消消中消瘅肺消脾瘅肾热病等名称五脏皆柔弱者, 善病消瘅灵枢五变肥者令人内热, 甘者令人中满, 其气上溢转为消渴素问奇病论

3 素问气厥论 : 心热移于肺, 传为肺消素问脉要精微论 : 瘅成为消中素问刺热论 : 肾热病苦渴, 数饮身热内经渴而多饮为上消 ( 经谓膈消 ); 消谷善饥为中消 ( 经谓消中 ); 渴而便数有膏为下消 ( 经谓肾消 ) 上消主肺, 中消主胃, 下消主肾证治准绳

4 小便不利是一个症状, 可见于很多疾病中, 如痰饮, 水肿等 ; 淋病是以小便淋沥涩痛为主症的病证根据证候和病理变化, 又可分为五淋, 即石淋血淋膏淋气淋劳淋

5 消渴的病机寸口脉浮而迟, 浮即为虚, 迟即为劳 ; 虚则卫气不足, 劳则营气竭跌阳脉浮而数, 浮即为气, 数即消谷而大坚 ; 气盛而溲数, 溲数即坚, 坚数相搏, 即为消渴 ( 二 ) 浮 ( 虚 ): 卫气不足卫虚气浮不敛寸口脉营卫两虚上消迟 ( 劳 ): 营气亏损营虚燥热内生趺阳脉浮 : 胃气亢盛热盛于内数 : 胃热有余气蒸于外气盛则溲数消谷而大便坚坚数相搏 ( 中消 )

6 跌阳脉数, 胃中有热, 即消谷引食, 大便必坚, 小便即数 ( 八 ) 饮水虽多, 但脾失转输, 肾失制约, 水液直趋于下小便频数本条与第 2 条都是胃热气盛所致, 亦即后世所说的中消证现代医家根据中消胃热盛伤阴机理, 治法以清胃热为主, 兼以养阴清胃热用大黄黄芩黄连 ; 养阴用生地玄参麦冬

7 肾虚下消的证治男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之 ( 方见脚气中 ) ( 三 ) 肾虚阳气衰微, 既不能蒸腾津液以上润, 又不能化气以摄水, 故饮一斗, 小便亦一斗治宜肾气丸补肾之虚, 温养其阳, 以恢复其蒸津化气之功, 则消渴自可缓解临床应用此方可以加上五味子和枸杞子, 效果不错五味子是酸敛的, 可治疗小便多 ; 枸杞子既补肾阴又补肾阳, 且药理研究能够降血糖

8 热甚伤津的证治渴欲饮水, 口干舌燥者, 白虎加人参汤主之方见中暍中 ( 十二 ) 一般而言, 渴欲饮水, 饮后口渴可缓解, 而本条饮后仍然口干舌燥, 是肺胃热盛, 津气两伤之候 ; 方用白虎加人参汤, 清热益气, 生津止渴古代的人参能够生津止渴现代研究证明, 石膏与人参知母同用, 降糖作用明显久患糖尿病不愈者, 用人参能有效地改善病情动物实验证明 : 本方对正常动物的血糖有调节作用, 且不致引起低血糖反应临床应用本方治疗糖尿病还可加入天花粉麦冬石斛等生津止渴降血糖的药

9 厥阴病消渴厥阴之为病, 消渴, 气上冲心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食即吐, 下之不肯止 ( 一 ) 本条为厥阴病 : 寒热错杂, 上热下寒之证上热的主要表现有消渴, 气上冲心, 心中疼热下寒的主要表现为饥而不欲食, 食即吐, 下之不肯止代表方为乌梅丸和干姜黄芩人参汤

10 渴欲饮水不止的治法渴欲饮水不止者, 文蛤散主之 ( 六 ) 文蛤五两上一味, 杵为散, 以沸汤五合, 和服方寸匕热渴饮水, 水入而不能消解其热, 而反为热所消所以, 渴饮不止心移热于肺, 传为鬲消, 尤宜以咸味, 切于入心也素问气厥论治疗用文蛤之咸寒, 除热润下, 生津止渴

11 气不化津的小便不利脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 宜利小便发汗, 五苓散主之 ( 四 ) 渴欲饮水, 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之 ( 五 ) 第四条为表邪不解, 故脉浮, 身微热, 太阳之邪循经入腑, 膀胱气化不行, 水道失调, 津液无以输布, 故小便不利, 渴欲饮水第五条是由于膀胱气化不行, 下焦蓄水, 进而胃中亦停水, 气不布津, 故渴欲饮水, 胃中有停水, 故水入则吐另外, 第五条未言小便不利, 这是省文法, 小便不利是其主证以上二条在症状表现上虽略有不同, 但在气不化津的病机上是一致的所以都用五苓散主之, 化气行水利小便

12 关于五苓散有研究发现, 在使用五苓散利尿时, 如按仲景方剂量, 其利尿效果最佳, 若各药等量, 效果明显减弱若颠倒药量, 作用更差五苓散对急慢性肾炎胃肠炎泌尿系感染外伤性尿潴留尿崩症等与膀胱气化不行有关的病症, 均有较好疗效若因温热病引起的小便不利, 当禁用五苓散化气行水

13 水热互结, 郁热伤阴的小便不利脉浮, 发热, 渴欲饮水, 小便不利者, 猪苓汤主之 ( 十三 ) 脉浮, 发热并非病邪在表, 乃因客热内入, 里热郁蒸皮毛所致渴欲饮水乃邪热伤肺耗津, 水道失于通调, 水津不布所致若邪热伤及肾阴, 水热互结, 膀胱气化不利, 则会导致小便不利本条见于伤寒论阳明病篇 (223 条 ), 是病在阳明, 水与热结, 热伤阴分之证, 所以用猪苓汤利水滋阴

14 猪苓汤猪苓 ( 去皮 ) 茯苓阿胶滑石泽泻各一两上五味, 以水四升, 先煮四味, 取二升, 去滓, 内胶烊消, 温服七合, 日三服阿胶滋养阴液滑石泄热利水猪苓茯苓泽泻淡渗利水利水滋阴猪苓汤中用猪苓茯苓泽泻三味药和五苓散是相同的, 都是甘平或者甘寒的, 这些药物利水而不伤阴滑石甘淡而寒, 而且滑能利窍, 所以能清湿热而利小便阿胶能够滋阴, 而且也是滑利的, 所以能养阴又助去水, 使淡渗利水药不至于伤阴

15 猪苓汤 VS 五苓散猪苓汤证和五苓散证都有渴欲饮水小便不利脉浮发热的问题, 但是病机不一样 : 五苓散证是水气不化, 但是没有化热伤阴 ; 而猪苓汤证是水热互结, 而且这种热已经伤阴了五苓散主要是通阳化气利水, 而猪苓汤主要是养阴利水二方虽然都用了猪苓茯苓泽泻, 但五苓散用了桂枝白术这两味偏温的药来温阳化气利小便 ; 而猪苓汤则用了滑石阿胶来清热养阴虽然同样都能利水, 但一方偏寒, 一方偏热, 各不相同

16 下寒上燥的证治小便不利者, 有水气, 其人若渴, 栝蒌瞿麦丸主之 ( 十 ) 其病机是肾阳不足, 气化无权, 不能蒸津行水上燥 : 气不化水, 津不上承其人若渴下寒 : 肾阳不足, 气化无权水气内停 ( 有水气 ) 这种下寒上燥的小便不利证, 阳虚下寒是关键, 上燥是由下寒所导致其特点是小便点滴, 排出无力, 伴有腰部酸痛, 手足不温, 呼吸气短, 脉沉弱等症状治当温肾化气利水润燥, 用栝楼瞿麦丸治疗

17 栝蒌瞿麦丸栝蒌根二两茯苓薯蓣各三两附子一枚 ( 炮 ) 瞿麦一两上五味, 末之, 炼蜜丸梧子大, 饮服三丸, 日三服 ; 不知, 增至七八丸, 以小便利腹中温为知栝蒌根生津润燥解渴 ( 上燥 ) 附子温阳化气利水 ( 下寒 ) 山药甘淡益脾肾而治水瞿麦茯苓淡渗利水全方辛凉滋燥不伤阴, 温阳祛寒不损津, 淡渗伐水不伤气结合方后以小便不利, 腹中温为知, 再联系原文有水气来看, 可推测本证还可能有腹中冷, 或浮肿等症

18 栝蒌瞿麦丸 VS 肾气丸证候病机作用相同点不同点栝蒌瞿麦丸肾气丸消渴, 小便反多, 以饮小便不利, 其人若渴一斗小便一斗肾阳不足, 气化无权, 肾阳不足, 气化无权, 不能蒸津行水不能蒸津摄水温阳化气, 蒸津利水温阳化气, 蒸津摄水均有口渴及肾阳不足, 气化无权之病机主要在于小便情况不同

19 湿热夹瘀脾肾亏虚小便不利, 蒲灰散主之 ; 滑石白鱼散茯苓戎盐汤并主之 ( 十一 ) 蒲灰散, 适用于因湿热引起的小便不利, 尿道疼痛, 小腹急痛滑石白鱼散, 适用于血淋, 热性小便不利兼有少腹胀满之症茯苓戎盐汤, 适用于中焦脾虚下焦湿甚之小便不利三方比较, 蒲灰散与滑石白鱼散化瘀利窍泄热, 通溺作用甚强 ; 但消瘀止血之功, 蒲灰散不如滑石白鱼散 ; 茯苓戎盐汤健脾渗湿益肾, 通中兼补之方

20 淋病的主证淋之为病, 小便如粟状, 小腹弦急, 痛引脐中 ( 七 ) 淋病以小便淋沥不爽, 尿道疼痛为主症, 有五淋之分即石淋血淋膏淋气淋和劳淋从本条所述来看, 小便如粟状, 多指石淋而言由于膀胱热盛, 尿液为热所灼, 结成固体物质, 形如粟状, 梗阻于中, 以致热郁气滞, 小便涩而难出, 所以小腹拘急, 痛引脐中石淋痛较其他淋病为尤甚, 本条是肾虚膀胱有热的石淋病另外, 本条虽有论无方, 但是本篇治小便不利诸方, 亦可借治淋病

21 淋病的治疗禁忌淋家不可发汗, 发汗则必便血 ( 九 ) 淋病多因肾虚而膀胱蓄热, 阴液不足 ; 即使有恶寒发热的外感证候, 也不可轻易发汗, 如用辛温发汗的药发汗, 则必劫营分, 破血妄行, 引起尿血淋家之膀胱津液先虚, 若发汗更夺其津液, 则膀胱气竭, 胞中并虚, 故必便血高注金匮要略 ( 清高学山 )

22 一消渴本篇总结消渴病以多饮多食多尿以及形体消瘦为临床主证本篇所论, 在病机上强调中焦胃热气盛, 热盛耗津, 热盛迫津偏渗膀胱, 故出现消谷善饥大便坚小便数等症同时也提到营气不足, 燥热内生而成消渴 1. 消渴的病因病机 : 内经有五脏皆柔弱和数食甘美而多肥之人易得本病其病变脏器则关系到肺胃和肾燥热在肺, 肺燥津伤, 则口渴多饮 ; 热郁于胃, 消灼胃液, 则消谷善饥 ; 肾虚精亏, 封藏失职, 则小便量多肺胃肾三者虽然各有重点, 但又互为影响

23 2. 消渴的治疗 : 辨证施治, 根据症状多饮多食多尿的主次, 分为上消中消下消三类, 作为辨证的主要依据上消以渴欲饮水, 口干舌燥为主证, 治宜益气生津, 清热止渴, 方用白虎加人参汤 ; 中消以便坚, 溲数, 消谷, 渴饮为主证, 篇中未指出治法, 后世医家多主张用调胃承气汤类, 以通腑泻热下消以小便多, 饮一斗, 小便一斗为主证, 治用肾气丸温肾化气另外, 还有一种热性病过程中的渴饮症, 可用文蛤散生津止渴两者的区别, 在于小便的变化, 前者小便频, 量多, 后者小便短黄而少

24 二小便不利小便不利指小便短少或排出不畅, 实际上是见于多种疾病中的一个症状, 故涉及的范围也很广泛小便不利的病位主要在肾和膀胱, 发病原理总属膀胱气化功能失调膀胱气化功能又属肾所主, 因此, 小便不利病位主要在肾和膀胱, 有虚实之分, 实证因湿热下注, 浊瘀内结 ; 虚证有肾元亏虚, 膀胱气化无权

25 由于病机各异, 所以治疗方法也不尽一致五苓散 --- 通阳宣表, 化气利水治疗寒水互结的太阳蓄水证 ; 猪苓汤清热育阴利水治疗水热互结而阴伤之证 ; 栝蒌瞿麦丸温阳化气, 蒸津利水治疗肾阳不足, 下寒上燥之证另外, 有蒲灰散滑石白鱼散的清热利湿凉血化瘀, 可用于湿热瘀结, 膀胱气化不利者 ; 前者利湿泄热为主, 后者止血消瘀见优 ; 若中焦脾虚湿盛, 下焦肾虚有热, 用茯苓戎盐汤健脾利湿益肾清热

26 三淋病淋病以小便淋沥涩痛为主要表现, 本篇所论, 强调溺出如粟状, 痛引脐中, 与今之石淋相似淋病的治疗虽未出方, 但治疗小便不利的方剂如蒲灰散滑石白鱼散等皆可采用, 因二者病机上证侯上均有相同之处

27 思考题 1. 试述消渴的脉症和病因病机 ; 2. 试述五苓散与猪苓汤证的异同 3. 肾气丸与栝蒌瞿麦丸均有温肾阳作用, 为何一方用于小便反多, 另一方用治小便不利?

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