水气病脉证并治第十四

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诚昌
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1 水气病脉证并治第十四 (Edema)

2 概述水就是有形之水, 水为阴邪, 其气为寒, 所以水气发病, 既有水的为害, 也有寒气的影响, 故称为水气病水由饮入, 饮水之后, 代谢不良, 不能化成津液, 反而凝聚成饮成痰因此, 水气病也包括了一些痰饮之病刘渡舟水气病是由肺脾肾功能失调引起的体内水液潴留的一类病证, 以水肿小便不利及脉沉为主要脉证本篇把水气病分为四类, 即风水皮水正水石水

3 概述风水由风邪袭表, 肺失通调所致, 临床表现 : 脉自浮, 外证骨节疼痛, 恶风皮水由肺失通调, 脾失健运所致, 临床表现 : 脉亦浮, 外证肤肿, 按之没指, 不恶风, 其腹如鼓, 不渴 ; 正水由脾肾阳虚, 水湿泛滥所致, 临床表现 : 脉沉迟, 外证自喘 ; 石水由阳虚寒凝, 结于下焦所致, 临床表现 : 脉自沉, 外证腹满不喘黄汗以汗出色黄为主证, 是感受外湿, 郁于表分, 湿热交蒸所致, 病变后期, 又可以并发痈脓

4 五脏水是病及五脏而出现水气内停的各种症状, 并非水气直接侵入五脏水分病是指先病水肿而后见经闭, 因水液内停, 影响营血流行, 即停水阻滞血道而致经闭血分病是指先见经闭而后病水气, 因经血闭阻不通, 影响水液运行, 即瘀血阻滞水道而致水肿气分病以腹满肠鸣, 心下痞坚为主证, 由寒气凝滞或水饮内结, 气机不通所致, 它与水气病有因果关系水气病的治法, 本篇提出了发汗利小便逐水三大法则

5 痰饮病篇水气病篇论一首, 脉证二十一条论七首, 脉证五条方十八首方八首以饮停部位划分类别以水肿忒单痰饮悬饮溢饮支饮风水皮水石水正水水在五脏五脏水留饮伏饮水分血分气分以温药和之发汗利尿攻逐

6 一水气病的分类主症 ( 一 ) 四水与黄汗 (1 3 4) ( 二 ) 五脏水的见证 ( ) ( 三 ) 水分与血分的鉴别 (20) 二水气病病因病机 ( 一 ) 感受外邪, 水为风激 (2) ( 二 ) 肺失通调与肾虚水泛 (9) ( 三 ) 脾肾阳虚 (12) ( 四 ) 肺脾肾三焦功能失司 (19) ( 五 ) 其他 (6 7 8)

7 四水与黄汗师曰 : 病有风水有皮水有正水有石水有黄汗风水其脉自浮, 外证骨节疼痛, 恶风 ; 皮水其脉亦浮, 外证胕肿, 按之没指, 不恶风, 其腹如鼓, 不渴当发其汗正水, 其脉沉迟, 外证自喘 ; 石水其脉自沉外证腹满不喘黄汗其脉沉迟, 身发热, 胸满, 四肢头面肿, 久不愈, 必致痈脓 ( 一 )

8 风水风水其脉自浮, 外证骨节疼痛, 恶风 ; 由于本证发病急剧, 肿每从头面开始, 迅即遍及全身, 且兼有发热症状, 故称为风水心典 : 水为风激, 因风而病水也医宗金鉴 : 风水得之内有水气, 外感风邪

9 皮水皮水其脉亦浮, 外证胕肿, 按之没指, 不恶风, 其腹如鼓, 不渴当发其汗皮水是水气停留于皮肤中, 每由里水外溢所致由于表气不宣湿盛不化, 肿在于表, 故其脉亦浮水停肌肤, 故外证浮肿, 按之没指, 其证涉及脾肺两脏, 非由外邪侵袭, 故无恶风等表证其腹如鼓有两种解释 : 一作腹满如鼓状, 由脾失健运, 水湿内阻 ; 一作腹如故巢源 : 腹如故不渴, 表明水溢于表, 里气尚和

10 正水正水, 其脉沉迟, 外证自喘 ; 正水是病在于里, 脾肾阳虚, 水气失于输化, 以致聚而成肿, 里阳不足, 寒水反胜, 故其脉沉迟, 水停于里, 气逆于上, 故腹满而喘正水往往是腹满与身肿兼见, 病本在脾肾, 其标见于肺喘字说明腹水较多, 水气射肺而喘, 其本在脾肾阳虚不能制水, 举喘满亦在其中为何称正水, 张氏医通 : 正水者, 肾经之水自属也所谓正水, 肾脏之水自盛也, 其因是肾阳不足, 不能化气行水, 水停于内当有腹胀满

11 石水石水其脉自沉外证腹满不喘石水是水气沉结在里, 病亦在里, 由于肾阳虚衰, 不能化水, 以致水停脐腹 ; 水气内停, 阳气不行, 故其脉自沉水聚于下, 并未波及于上, 故外证腹满不喘这种水肿, 以腹满为主证, 亦可上引胁下胀痛, 病见于肾, 而及于肝脾, 治疗颇为棘手正水石水病都在里, 以腹满为主症治疗方法当温阳利水, 这是二者的共同之处所不同的是 : 正水每兼身肿, 喘逆, 石水不喘, 延久则四肢浮肿

12 黄汗黄汗其脉沉迟, 身发热, 胸满, 四肢头面肿, 久不愈, 必致痈脓黄汗之病, 其亦由水湿内阻, 故脉见沉迟如进一步发展, 湿郁转从热化, 湿热郁蒸, 则可见四肢头面肿, 发热, 胸中烦闷, 汗出色黄等证, 若延久不愈, 湿热郁蒸腐败之血, 可发生痈肿

13 水气病四种类型及其脉证风水脉自浮, 外证骨节疼痛, 恶风 ;( 头面浮肿兼发热 ) 皮水脉亦浮, 外证肤肿, 按之没指, 不恶风, 其腹如鼓, 不渴 ; 正水脉沉迟, 外证自喘 ; 石水脉自沉, 外证腹满不喘

14 水气病四种类型之病位风水恶风 : 表中之表 ( 有外邪 ) 在表 ( 脉浮 ) 皮水不恶风 : 表中之里 ( 无外邪 ) 正水石水在里 ( 脉沉 ) 喘 : 里中之表不喘 : 里中之里

15 水气病四种类型的病机 ( 参 P196 表 ) 风水风邪袭表, 肺失通调肺皮水肺失通调, 脾失健运肺脾正水脾肾阳虚, 水湿泛滥脾肾石水阳虚寒凝, 结于下焦肾

16 风水与皮水的治则病位在表, 因势利导, 当发其汗黄汗的脉证与转归其脉沉迟, 身发热, 胸满, 四肢头面肿病因病机感受外湿, 郁于表分, 湿热交蒸所致转归黄汗日久不愈, 营血郁热更甚, 致腐败气血, 化而为脓, 故亦可发生痈肿

17 风水的脉证寸口脉沉滑者, 中有水气, 面目肿大, 有热, 名曰风水视人之目窠上微拥, 如蚕新卧起状, 其颈脉 ( 人迎脉 ) 动, 时时咳, 按其手足上, 陷而不起者, 风水 ( 三 ) 脉见沉滑, 为水气互结, 病势增剧之象 ; 面目肿大有热为病的初期 ; 目窠上微肿, 颈脉动, 时时咳, 四肢肿者, 为病久而重

18 水气病的辨证及治疗原则太阳病, 脉浮而紧, 法当骨节疼痛, 反不疼, 身体反重而酸, 其人不渴, 汗出则愈, 此为风水恶寒者, 此为极虚发汗得之渴而不恶寒者, 此为皮水身肿而冷, 状如周痹, 胸中窒, 不能食, 反聚痛, 暮躁不得眠, 此为黄汗痛在骨节咳而喘, 不渴者, 此为脾胀 ( 肺胀 ), 其状如肿, 发汗则愈然诸病此者, 渴而下利, 小便数者, 皆不可发汗 ( 四 )

19 太阳病, 脉浮而紧, 法当骨节疼痛, 反不疼, 身体反重而酸, 其人不渴, 汗出则愈, 此为风水恶寒者, 此为极虚发汗得之脉浮紧而骨节不痛, 身体反重而酸, 说明不是伤寒, 是风夹水气阻于卫表肌肉, 属于风水不渴为风水在表之故, 病在表而未化热则不渴水肿病人一般阳气均感不足, 如汗之不得法, 又会伤其阳气, 使人体更虚, 阳虚而恶寒

20 渴而不恶寒者, 此为皮水水湿潴留于皮肤之中, 影响肺的输布津液, 故口渴因无外邪之犯, 故不恶寒, 这是皮水见证这句话提醒我们皮水与风水的鉴别, 关键在不恶寒, 即无表证

21 身肿而冷, 状如周痹, 胸中窒, 不能食, 反聚痛, 暮躁不得眠, 此为黄汗痛在骨节周痹 : 病名, 以全身上下的游走性疼痛为主症身体浮肿而两胫自冷, 状如周痹而疼痛, 随经脉上下游走, 寒湿阻郁肺中的阳气, 肺气不能宣畅而发生胸中窒塞, 胃中寒冷而不能进食, 寒气反聚于胸膈之上而作痛至傍晚时, 阳气更难舒展, 故发生暮躁不得睡眠寒湿外淫, 流于关节, 故痛在骨节, 这就是黄汗病病情较第一条所述身发热胸满, 四肢头面肿, 似乎又要重一些

22 咳而喘, 不渴者, 此为脾胀 ( 肺胀 ), 其状如肿, 发汗则愈咳而喘, 不渴是水气在肺的症状, 即肺胀其病机是水气在肺, 随肺气上逆, 水气逆行所致病由风起, 其证在表, 所以发汗解表, 其病即愈, 此与咳嗽上气病中上气喘而躁者, 属肺胀, 欲作风水, 发汗则愈同理这一条又提出风水当与肺胀相鉴别, 说明肺胀与风水在表现上也有相近之处, 在病机上有联系

23 然诸病此者, 渴而下利, 小便数者, 皆不可发汗 ( 四 ) 诸病中若有渴而下利, 小变数的症状出现, 表明体内津液已伤, 如再用汗法, 有导致津液枯竭的危险, 故云皆不可发汗

24 心水心水者, 其身重而少气, 不得卧, 烦而躁, 其人阴肿 ( 十三 ) 心有病而引起水肿, 其证有身肿, 短气, 心烦, 心悸不能平卧, 前阴水肿等由于心阳虚而水气盛, 所以产生身肿而少气, 水气凌心, 故心烦心悸不能平卧心阳虚无火下交于肾, 则肾不主水, 水溢于前阴, 故阴肿

25 肝水肝水者, 其腹大, 不能自转侧, 胁下腹痛, 时时津液微生, 小便续通 ( 十四 ) 本条叙述肝有病而引起的水肿, 其症见腹部胀大, 不能转侧, 胁下腹痛, 小便时利时不利续通即继续再通, 正常小便本通, 后因水盛, 肝失疏泄不通

26 肺水肺水者, 其身肿, 小便难, 时时鸭溏 ( 十五 ) 本条论述肺有病引起的水肿其证见身体浮肿, 小便困难, 大便鸭溏时时鸭溏, 为肺水的特征, 但需与一般腹泻大便稀薄或清稀者相鉴别

27 脾水脾水者, 其腹大, 四肢苦重, 津液不生, 但苦少气, 小便难 ( 十六 ) 本条叙述脾有病引起的水肿, 其证见腹部胀大, 四肢沉重, 少气, 小便困难等证由于脾阳虚不能运化水湿, 故腹部胀大 ; 脾主四肢, 四肢为诸阳之本, 脾阳虚水湿溢于四肢, 所以四肢沉重 ; 津液为水谷之精微, 皆由脾胃所生, 脾阳虚, 津液不生, 脾虚不能散津于肺, 故少气肺亦不能输布津液于膀胱, 所以小便困难

28 肾水肾水者, 其腹大, 脐肿腰痛, 不得溺, 阴下湿如牛鼻上汗, 其足逆冷, 面反瘦 ( 十七 ) 本条叙述肾有病而引起的水肿其证见腹部胀大, 脐肿腰痛, 不得小便, 前阴部湿润如牛鼻上汗, 两足逆冷, 面部反见消瘦肾病造成的水肿, 也肾脉起于两足, 肾阳虚不能下达, 故两足逆冷 ; 五脏以肾为本, 肾病则五脏之气血不能营养面部, 故面反瘦

29 五脏水小结肝脾肾三脏为阴脏, 位居于腹, 病变重心在下, 故三脏病水均有腹大 ; 心肺二脏属于阳脏, 位居于胸, 病变重心在上在表, 故心肺病水, 有身重身肿烦躁不得卧等症但四水中有来自外感者, 如风水, 而五脏水, 则来自内脏, 可能属于正水石水一类疾患

30 五脏水与水在五脏五脏水为本脏功能衰弱而产生的病变, 以水肿续发为主症, 多有小便难的症状, 病变范围较广水在五脏是痰饮流注, 影响某一脏器所导致的病变, 无水肿, 病变多局部症状

31 水分与血分的鉴别问曰 : 病有血分水分, 何也? 师曰 : 经水前断, 后病水, 名曰血分, 此病难治 ; 先病水, 后经水断, 名曰水分, 此病易治何以故? 去水, 其经自下 ( 二十 ) 血分先经闭而后水肿, 是瘀血阻滞水道所致血分深而难通, 血不通则水不行, 故曰难治在治疗时不能单纯治水, 而是应该考虑先治血病, 后治水病水分先病水肿而后经闭, 是水液阻滞血道所致水分浅而易行, 水去则经自下, 故云易治在治疗时就应先治水病, 水去则经血自通, 病亦痊愈

32 医学心悟论血分水分妇人经水先断, 后发肿者, 名曰血分, 通经丸主之先发水肿, 然后经断者, 名曰水分, 五皮饮送下通经丸主之通经丸 : 当归尾赤芍药生地黄川芎牛膝五灵脂各一两红花桃仁各五钱香附二两琥珀七钱五分在此基础上, 还可再加既能活血又能利水的药物, 如益母草泽兰等

33 感受外邪, 水为风激脉浮而洪, 浮则为风, 洪则为气, 风气相博, 风强则为隐疹, 身体为痒, 痒为泄风, 久为痂癞 ; 气强则为水, 难以俯仰风气相击, 身体洪肿. 汗出乃愈恶风则虚, 此为风水 ; 不恶风者, 小便通利, 上焦有寒, 其口多涎, 此为黄汗 ( 二 ) 脉浮而洪, 提示风邪与水气相合, 与卫气相争于表, 其转归有二 : 若风邪偏盛, 风热湿毒侵入营血, 则发为瘾疹, 肌肤发痒, 此为邪有外泄之势, 故称泄风日久热毒腐溃肌肤而成痂癞 ( 化脓结痂 ) 若水气偏盛, 水为风激而溢于肌肤则为肿, 甚者胀满喘促, 难以俯仰, 此为风水, 亦当发汗乃愈

34 恶风则虚, 此为风水 ; 不恶风者, 小便通利, 上焦有寒, 其口多涎, 此为黄汗风水恶风, 由外邪袭表, 也可来自表虚, 而黄汗却无恶风黄汗见小便通利, 为膀胱气化尚未受阻上焦有寒, 其口多涎, 为感受寒湿以后, 营卫阻遏, 津液停聚所致

35 肺失通调与肾虚水泛寸口脉弦而紧, 弦则卫气不行, 即恶寒, 水不沾流, 走于肠间少阴脉紧而沉, 紧则为痛, 沉则为水, 小便即难 ( 九 ) 寸口脉弦而紧, 是寒气外来, 卫阳被郁, 故恶寒 ; 水不沾流是由于肺气不利, 不能通调水道, 下输膀胱, 来自水谷之津液不能随气运行, 因而潴留于肠间, 所以形成水气少阴主肾, 少阴脉沉而紧, 说明肾阳不足, 寒从中生 ; 阳气不能随三焦敷布于周身, 因而骨节或身体疼痛 ; 肾阳不足, 不能化气行水, 所以小便难, 形成水气病

36 脾肾阳虚问曰 : 病下利后, 渴饮水, 小便不利, 腹满因肿 ( 阴肿 ) 者, 何也? 答曰 : 此法当病水, 若小便自利及汗出者, 自当愈 ( 十二 ) 下利日久, 脾肾阳虚, 阳气不足, 气不化水, 故可出现口渴, 欲饮水, 小便不利, 腹满而前阴水肿出现这种情况以后, 容易发生水肿病但假如小便通利, 体表也有汗, 说明阳气未虚, 或阳气已经恢复, 水湿既可以从小便排出, 又能从汗孔外泄, 水肿也容易消退, 所以说自当愈

37 肺脾肾及三焦功能失司师曰 : 寸口脉沉而迟, 沉则为水, 迟则为寒, 寒水相搏趺阳脉伏, 水谷不化, 脾气衰则鹜溏, 胃气衰则身肿少阳脉卑, 少阴脉细, 男子则小便不利, 女子则经水不通 ; 经为血, 血不利则为水, 名曰血分 ( 十九 ) 寸口脉主肺, 沉迟之象, 为寒水相合, 肺气宣肃受阻, 通调失职则为肿趺阳脉主胃, 脉伏而不起, 为脾胃之气已衰, 故饮食不能运化, 水液失于输布, 见大便溏泄而身肿少阳脉侯三焦之气, 卑为沉而弱之象, 此句提示了三焦的气化失司, 决渎失职, 水不走常道而为肿少阴脉主侯肾, 细为虚象男子小便不利而身肿, 女子则经水不通继而病水, 称为血分

38 经为血, 血不利则为水, 名曰血分血不利则为水说明血分与水气并不能截然分开, 许多情况下是相互影响的, 因而应当重视瘀血内阻造成的水肿, 采用活血利水水血并治的方剂, 如大黄甘遂汤等血分与水分如此, 血分与气分气分与水分亦然

39 其他趺阳脉当伏, 今反紧, 本自有寒, 疝, 瘕, 腹中痛, 医反下之, 下之即胸满短气 ( 六 ) 趺阳脉当伏, 今反数, 本自有热, 消谷, 小便数, 今反不利, 此欲作水 ( 七 ) 趺阳脉一般当伏, 此处一为反紧, 一为反数紧脉主寒, 如疝瘕, 腹中痛等, 此类病证多属阴寒内盛而致, 寒则当温, 此时如医者反用苦寒之剂攻下, 势必重伤阳气肺气因寒而不宣畅, 即可发生胸满短气等症状数脉主热, 应有消谷小便数等症状, 今小便反不利, 可知水与热互结而不行, 可能要发生水气病

40 寸口脉浮而迟, 浮脉则热, 迟脉则潜, 热潜相搏, 名曰沉趺阳脉浮而数, 浮脉即热, 数脉即止, 热止相搏, 名曰伏沉伏相搏, 名曰水沉则络脉虚, 伏则小便难, 虚难相搏, 水走皮肤, 即为水矣 ( 八 ) 寸口脉浮而迟, 为热潜相搏 ( 风邪入里, 与体内的寒气结合在一起, 不能外达 ), 名曰沉 ; 趺阳脉浮而数, 为热止相搏 ( 表邪入里, 里热停留在内 ), 名曰伏沉伏相搏, 意为外来的风邪不能外达而伏止于里, 病邪不去, 名曰水水气病往往跟内外合邪有关, 外有风邪, 而里本有寒或有热, 风邪入里, 而造成了水气

41 水气病发病机理归纳 1. 水气病的发生与外邪有关风邪袭表, 表卫受损, 肺失宣肃与通调, 水溢肌肤, 发为水肿在治疗时注意考虑用汗法宣散 2. 水气病的发生与内伤有关肺脾肾三脏阳气受损, 是水气病发生的重要内在因素 3. 水气病的发生与血不利有关气病及血, 水病及血, 反过来血病也可以及气及水

42 三水气病治则治法 1. 发汗利小便师曰 : 诸有水者, 腰以下肿, 当利小便 ; 腰以上肿, 当发汗乃愈 ( 十八 ) 腰以下为阴, 阴难得汗而易下泄, 故当利小便腰以上为阳, 阳易外泄, 故当发汗, 各因其势而利导之也金匮要略心典本原则适用于水气病的阳证实证若水气病属阴证寒证则宜用温补之法, 可参考景岳全书中水肿证以精血皆化为水, 多属虚败, 治宜温补脾肾之验语

43 2. 攻逐夫水病人, 目下有卧蚕, 面目鲜泽, 脉伏, 其人消渴病水腹大, 小便不利, 其脉沉绝者, 有水, 可下之 ( 十一 ) 水气病可下之证的临床表现 : 眼胞浮肿, 状如卧蚕 ; 面目鲜泽, 脉伏, 消渴, 多饮水肿病人, 腹大, 小便不利, 脉沉欲绝, 如正气尚未衰者, 可以考虑用逐水攻下的方法急治攻下逐水法用于水气病湿热壅盛之证此证的形成有个过程, 开始是水湿内阻, 不得下行, 因而出现病水腹大, 小便不利

44 四水气病的脉证预后脉得诸沉, 当责有水, 身体肿重水病脉出者, 死 ( 十 ) 水气病者, 脉象多沉当然这也并非绝对, 如风水皮水也有浮脉, 这是病之初起或肿势尚轻时但凡阴寒内盛, 阳气不足者, 皆可以见沉脉, 不能统统诊为水气病, 如阴寒内盛之证, 脉亦多沉, 所以, 后面条文补出一句, 身体肿重, 这是重要的见证水气病脉出者死, 出是脉象盛大无根, 轻举有脉, 重按则散, 是真气涣散于外的现象, 脉出是指脉暴出无根, 上有而下绝无

45 水气病的证治 ( 一 ) 风水证治 1. 风水表虚证治 (22) 2. 风水挟热证治 (23) 3. 风水与正水的不同证治 (26) ( 二 ) 皮水证治 1. 肺郁脾虚皮水证治 (5) 2. 气虚阳郁皮水证治 (24) 3. 皮水的两种治法 (25) 4. 湿盛阳郁皮水证治 (27)

46 风水表虚证治风水, 脉浮身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之腹痛者加芍药 ( 二十二 ) 风水表虚证, 虽汗出而水气未去, 虽脉浮而风邪已不甚, 所以, 出现脉浮身重汗出恶风之证这种风水表虚证, 临床表现多见于慢性肾炎, 用防己黄芪汤, 贵在坚持, 只要守住主方, 可使病情逐步减轻本方在临床上常用于急性肾炎, 也有用于其他原因引起的水肿, 如特发性水肿妊娠水肿, 也有用于原因不明的头面及四肢虚浮者

47 风水挟热证风水恶风, 一身悉肿, 脉浮不渴 ( 而渴 ), 续自汗出, 无大热, 越婢汤主之 ( 二十三 ) 风水之病, 来势急剧, 是因风致水病在于表, 故有恶风表证 ; 一身悉肿, 脉浮而渴, 是风邪已有化热之机续自汗出, 指继续不断地自汗出风性疏散, 故有续自汗出之症 ; 由于陆续汗出, 故外表便无大热风水相搏, 虽汗出而表证不解, 外无大热而郁热仍在, 所以治宜越婢汤, 发越阳气, 散水清热

48 越婢汤麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两大枣十五枚上五味, 以水六升, 先煮麻黄, 去上沫, 内诸药, 煮取三升, 分温三服恶风者加附子一枚炮风水加术四两麻黄配生姜宣散水湿麻黄配石膏请肺胃郁热而除口渴甘草大枣补益中气助药力若水湿过盛, 再加白术健脾除湿, 表里同治, 以增强消退水肿的作用 ; 恶风者加附子, 以汗多伤阳, 附子有温经复阳止汗之力风水挟热证, 临床多见于急性肾炎现代医家经验, 急性肾炎按风水治, 以越婢汤为主方, 加利小便药, 内外分消, 疗效甚佳

49 越婢汤证 VS 防己黄芪汤证鉴别点越婢汤证防己黄芪汤证主症一身悉肿, 汗出, 口渴脉浮身重, 汗出恶风汗出热逼汗液外泄表虚腠理不固病机风水夹郁热风水兼表虚治法发汗利水, 兼清郁热益气固表, 利水祛湿药物麻黄石膏姜枣草防己黄芪白术姜枣草

50 风水与正水的不同证治水之为病, 其脉沉小, 属少阴 ; 浮者为风无水虚胀者, 为气水, 发其汗即已脉沉者宜麻黄附子汤 ; 浮者宜杏子汤 ( 二十六 ) 水之为病脉沉小, 属少阴 ( 肾 ) 正水麻黄附子汤 ( 脉 ) 浮者为风风水杏子汤仲景所说的正水, 现在多见于慢性肾炎肾病型, 病人肾阳虚者占大多数, 温肾助阳, 除附子外, 可用肉桂此外, 应考虑温脾, 因脾阳虚则不能制水, 可用干姜白术

51 肺郁脾虚皮水里水者, 一身面目黄 ( 洪 ) 肿, 其脉沉, 小便不利, 故令病水 ( 越婢加术汤主之 ) 假如小便自利, 此亡津液, 故令渴也越婢加术汤主之 ( 五 ) 皮水是由脾虚不能运化水湿, 肺气失宣, 不能通调水道, 下输膀胱所致, 因此会出现全身及面目肿大, 脉沉, 小便不利寸口脉亦浮到脉沉肿势加剧 ; 一身面目洪肿, 小便不利水湿潴留于肌肤 ; 由于水湿既不能从皮毛而外泄, 又不能下行从小便而排出, 结果会郁于脾胃而化热治疗用越婢加术汤, 发汗散水, 兼清郁热加白术以除肌表之湿

52 千金方越婢加术汤 (P74) 麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两白术四两大枣十五枚右六味, 以水六升, 先煮麻黄, 去上沫, 内诸药, 煮取三升, 分温三服恶风加附子一枚炮方后注云 : 恶风加附子一枚炮, 恶风是使用越婢加术汤发散后出现的变证, 是卫阳虚弱, 腠理疏松的表现, 故加附子壮阳固表本方对慢性肾炎急性发作性水肿头面上半身浮肿明显, 恶寒发热咳嗽喘促胸闷咽痛口渴, 或微汗纳呆腹胀便溏尿少色黄, 苔白或白黄而润脉浮数或弦滑者有较疗效

53 气虚阳郁皮水皮水为病, 四肢肿, 水气在皮肤中, 四肢聂聂动者, 防己茯苓汤主之 ( 二十四 ) 四肢肿聂聂动为本条皮水证候的特点因脾主四肢, 脾阳虚不能运化水湿, 水气潴留与四肢皮下, 肿胀明显, 说明其阳虚气郁较甚湿盛气滞, 阳气被郁于四肢, 卫气欲通不通, 正邪相争, 故肌肉有轻微跳动水停于表, 阳气不行, 则身肿而冷同时气化不行, 则小便不利, 此属必见之证本条病机主要是阳气失宣, 脾脏不能运化水气, 治当通阳化气, 分消水湿, 佐以健脾益气方用防己茯苓汤

54 防己茯苓汤方防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两上五味, 以水六升, 煮取二升, 分温三服防己黄芪走表祛湿, 使皮水从外而解 ; 桂枝茯苓通阳化水, 使水气从小便而出去 ; 桂枝黄芪通阳行痹, 鼓舞卫阳 ; 甘草调和诸药, 协黄芪以健脾, 脾旺则可以制水, 并可预防肾水泛滥, 以免加重水肿

55 防己茯苓汤即防己黄芪汤去白术加桂枝茯苓而成防己黄芪汤中防己一两, 黄芪一两一分 ; 防己茯苓汤的防己黄芪各三两, 显然防己茯苓汤证肌表之水特重, 其祛除皮水的作用亦特强脾阳被困的皮水, 也多见于慢性肾炎当慢性肾炎水肿渐消, 尿量较多, 出现脾阳不振时, 就要注重健脾温阳, 用防己茯苓汤为主方最为适宜

56 皮水表实的不同证治里水, 越婢加术汤主之 ; 甘草麻黄汤亦主之 ( 二十五 ) 甘草麻黄汤方 : 甘草二两麻黄四两上二味, 以水五升, 先煮麻黄, 去上沫, 内甘草, 煮取三升, 温服一升, 重复汗出, 不汗, 再服慎风寒皮水病情较轻者, 亦可用甘草麻黄汤治之甘草麻黄汤中麻黄宣肺利水, 甘草和中补虚, 牵制麻黄的发汗力量越婢加术汤用于皮水挟里热者 ; 无里热者用甘草麻黄汤治疗 ; 有无里热越婢加术汤证之有汗, 为内热所迫而致 ; 甘草麻黄汤无汗, 为表实所致有无汗

57 湿盛阳郁皮水厥而皮水者, 蒲灰散主之方见消渴中 ( 二十七 ) 手足逆冷为皮水病人内有郁热外有水肿以致阳气被遏, 不能达于四肢所致一般治手足厥冷多用温阳药, 而水盛阳郁之厥则不同在治疗时未用温阳之药, 而是采用蒲灰散以清湿热利小便这样使水肿消去, 阳气得伸, 则厥冷自可痊愈体现了叶天士通阳不在温, 而在利小便之说蒲灰散之证当是皮水胕肿, 按之没指, 不恶风寒, 小便黄热短少, 舌苔黄腻等证

58 黄汗及其证治黄汗病因病机及轻证治疗问曰 : 黄汗之为病, 身体肿, 发热汗出而渴, 状如风水, 汗沾衣, 色正黄如柏汁, 脉自沉, 何从得之? 师曰 : 以汗出入水中浴, 水从汗孔人, 得之, 宜芪芍桂酒汤主之 ( 二十八 ) 黄汗的病因病机一般是由于汗出表疏之时, 寒湿之气乘袭肌腠由于水湿侵犯经脉, 阻碍营卫的运行, 卫郁而不能行水, 滞留于肌肤, 故全身水肿营郁为热湿热交蒸, 故发热汗出色黄在本条中, 汗出入水中浴仅是黄汗的原因之一其实, 凡是表疏受湿, 汗的排泄受阻, 湿郁肌表, 表卫不畅的皆可酝酿成为黄汗, 不必局限于一端本条的病机是 : 湿郁肌表, 卫阳被遏, 湿热交蒸于营卫

59 黄芪芍药桂枝苦酒汤黄芪五两芍药三两桂枝三两上三味, 以苦酒一升, 水七升, 相和, 煮取三升, 温服一升, 当心烦, 服至六七日乃解, 若心烦不止者, 以苦酒阻故也 ; 一方用美酒醇代苦酒本条黄汗的治则是调和营卫, 补气固表, 祛散水湿, 佐以清泄郁热, 用方芪芍桂酒汤桂枝芍药调和营卫 ; 配苦酒 ( 醋 ) 以增强泻营中郁热的作用 ; 黄芪实卫走表袪湿, 使营卫调和, 水湿得祛, 气血通畅, 则黄汗之证可愈芪芍桂酒汤可用于急性黄疸性肝炎见黄汗者

60 黄汗与历节劳气鉴别及重证治疗黄汗之病, 两胫自冷 ; 假令发热, 此属历节食已汗出, 又身常暮卧盗汗出者, 此劳气也若汗出已反发热者, 久久其身必甲错 ; 发热不止者, 必生恶疮若身重, 汗出已辄轻者, 久久必身瞤, 瞤即胸中痛, 又从腰以上必汗出, 下无汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 剧者不能食, 身疼重, 烦躁, 小便不利, 此为黄汗, 桂枝加黄芪汤主之 ( 二十九 ) 桂枝加黄芪汤方 : 桂枝芍药各三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两上六味, 以水八升, 煮取三升, 温服一升, 须臾饮热稀粥一升余, 以助药力, 温服以微汗 ; 若不汗, 更服

61 黄汗与历节鉴别黄汗之病, 两胫自冷 ; 假令发热, 此属历节黄汗的症状是汗出色黄如柏汁, 身热肿重, 脉沉黄汗之病, 两胫自冷, 是黄汗表现在两腿部的症状, 对黄汗的表现进行了补充这里的两胫自冷, 是因为湿热壅滞于上焦和肌表, 阳气不能下达所致, 这与历节不同历节是湿热流入关节, 注于下焦, 它的特点是与两足发热, 甚至脚肿如脱历节也见黄汗, 但历节病是在有病的关节处出黄汗, 而黄汗病则是全身性的 ; 同时, 历节两胫发热, 黄汗则没有

62 食已汗出, 又身常暮卧盗汗出者, 此劳气也若汗出已反发热者, 久久其身必甲错 ; 发热不止者, 必生恶疮黄汗汗多是由于湿热郁蒸, 随时汗出食后容易汗出, 且又常常出现盗汗, 此为劳气, 属虚劳病证劳气的汗出或因胃气虚乏而食己汗出, 或因阴虚内热而暮盗汗出黄汗病变化多端, 如汗出以后, 湿热并不因此减轻, 仍然发热, 持久不愈, 必致耗损营血, 肌肤失于濡养而有皮肤甲错现象如热壅肌肉, 最后必生痈脓这与第一条黄汗久不愈, 必致痈脓相应

63 黄汗重证的证治若身重, 汗出已辄轻者, 久久必身瞤, 瞤即胸中痛, 又从腰以上必汗出, 下无汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 剧者不能食, 身疼重, 烦躁, 小便不利, 此为黄汗, 桂枝加黄芪汤主之 ( 二十九 ) 黄汗汗出过多可耗气, 久则阳气亦虚, 筋脉失于濡养会出现久久必身瞤 ( 肌肉跳动 ), 瞤即胸中痛如有物在皮中, 则是因为湿郁皮肤与卫气相搏所致此时, 可用桂枝加黄芪汤治疗

64 桂枝加黄芪汤桂枝芍药各三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两上六味, 以水八升, 煮取三升, 温服一升, 须臾饮热稀粥一升余, 以助药力, 温服以微汗 ; 若不汗, 更服桂枝加黄芪汤以桂枝汤解肌, 调和营卫 ; 通过啜粥出微汗, 再加黄芪走表逐湿, 使阳郁得伸, 则热可外达, 营卫调和而病自解芪芍桂酒汤与本方皆治黄汗, 药物组成都有桂枝芍药黄芪, 二者都有宣达阳气, 排除水湿的作用但使用时有所区别 : 前者是周身汗出, 表气已虚, 故重用黄芪为君, 并用苦酒 ; 后者是汗出不透, 腰以上有汗, 内外俱伤, 阳气不足, 故配合甘草生姜大枣主以桂枝加黄芪汤治疗

65 芪芍桂酒汤证 VS 桂枝加黄芪汤证鉴别点芪芍桂酒汤证桂枝加黄芪汤证主症汗沾衣, 色正黄如柏汁, 身疼痛, 腰以上汗出, 下身肿发热汗出而渴无汗, 腰髋驰痛, 不能食病机表虚而湿滞, 热郁于肌腠营卫失调, 阳郁而水湿停滞治法益气固表, 和营卫, 散水调和营卫, 通阳散湿 ( 变湿, 兼泄郁热 ( 正治法 ) 治法 ) 药物黄芪五两, 芍药三两, 桂桂枝芍药各三两, 甘草枝三两, 苦酒一升二两, 生姜三两, 大枣十二枚, 黄芪二两

66 气分证治师曰 : 寸口脉迟而涩, 迟则为寒, 涩为血不足跌阳脉微而迟, 微则为气, 迟则为寒寒气不足, 则手足逆冷 ; 手足逆冷, 则营卫不利 ; 营卫不利, 则腹满胁鸣 ( 肠鸣 ) 相逐, 气转膀胱, 营卫俱劳 ; 阳气不通即身冷, 阴气不通即骨疼 ; 阳前通则恶寒, 阴前通则痹不仁, 阴阳相得, 其气乃行, 大气一转, 其气乃散 ; 实则失气, 虚则遗尿, 名曰气分 ( 三十 ) 本条从寸口趺阳脉微而涩与微而迟来说明气血不足而兼寒的病机其表现可出现手足逆冷腹满肠鸣等症状, 甚至可以影响到膀胱的功能阳气不流通, 肌表失于温煦则怕冷, 阴气不流通, 肌肉失于濡养则麻痹不仁这也是气血不足所致的结果

67 气分, 心下坚, 大如盘, 边如旋杯 ( 覆杯 ), 水饮所作, 桂枝去芍药加麻辛附子汤主之 ( 三十一 ) 心下, 即胃脘部本条是由于阳虚阴凝, 水饮不消, 积留于胃中所致, 所以痞结而坚, 如盘如杯按仲景用药规律, 在治疗上不能直接攻气, 而是应该用辛甘温药来行阳化气, 桂枝去芍药加麻辛附子汤比较合适, 因为只有用温养营卫, 发散寒邪的方法, 才能根治其病以方测证, 本证尚有手足逆冷, 骨节疼痛, 四肢麻木不仁, 舌淡苔白, 脉沉迟诸侯

68 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各二两附子一枚 ( 炮 ) 上七味, 以水七升, 煮麻黄, 去上沫, 内诸药, 煮取二升, 分温三服, 当汗出, 如虫行皮中, 即愈本方温阳散寒, 通利气机方中用桂枝去芍药汤振奋卫阳, 麻辛附子汤温发里阳, 两者相协同可以通彻表里, 使阳气通行, 阴凝解散, 水饮自消桂枝汤去芍药, 一是芍药性微寒非本证所宜 ; 而是去芍药则甘辛温通之力增, 再加麻黄细辛附子汤则温经散寒之效更强, 此方体现了大气一转, 其气乃散的精神方后服后如虫行皮中是阳气通行, 水气已动将通的现象

69 心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮所作, 枳术汤主之 ( 三十二 ) 枳实七枚白术二两上二味, 以水五升, 煮取三升, 分温三服, 腹中软, 即当散也所谓边如旋盘, 乃水饮散漫之状 ( 金匮要略直解 ) 本证因脾虚气滞, 失于转输, 导致水饮内聚痞结于心下, 以致心下坚块, 边如圆盘, 并有痞胀脘痛等用枳术汤散气行水尤在泾曰 : 气无形以辛甘散之, 水有形以苦泄之也方中枳实行气消痞, 白术健脾运湿化饮, 两药配伍, 可使痞结之水饮消散而又下再复生

70 桂枝去芍药加麻辛附子汤证 VS 枳术汤证相同点主症均是心下坚, 大如盘 ; 主病均为气分病 ; 病因病机均是阳虚而饮停气分, 水饮所作 ; 治则均是阴阳相得, 其气乃行, 大气一转, 其气乃散 ; 不同点鉴别点桂枝去芍药加麻辛附子汤枳术汤证主症边如旋杯边如旋盘兼证手足逆冷, 腹满肠鸣, 恶脘腹痞满而胀寒身冷, 骨节疼痛病机阳气虚衰, 阴寒内盛, 水脾虚气滞, 水饮痞结寒凝结于心下于心下治法温阳散寒, 行气利水行气散结, 健脾化饮

71 本篇小结水气病, 即今之水肿病, 是由于肺脾肾功能失调引起的体内水液潴留的一类病证, 以水肿小便不利及脉沉为主要脉证由于气血运行失畅亦能导致水饮的停来, 故篇中又列气分血分的内容黄汗在证候上因与水气病有类似之外, 故合篇论述, 以资鉴别水气病与痰饮病都是水液代谢障碍的病证, 其区别在于 : 前者是水液泛溢于全身, 后者是水液停留于局部

72 分类及其鉴别风水 : 水气在表属风邪袭肺, 通调失职所致其特征是初起有发热, 恶风脉浮等表证, 继而有水肿表现, 浮肿从面目开始, 肿势迅速遍及全身, 水气严重者还可见咳嗽, 人迎脉搏动明显之证因本病与感受风邪有关, 故名风水皮水 : 水气也在表, 但与风水相对而言, 病位偏里, 故又称里水由肺脾不调, 水湿不化所致其证候是严重的全身浮肿, 按之没指, 甚至伴腹水, 但无表证因水气大量停聚在皮肤中, 故名皮水

73 正水 : 水气在里, 由脾肾阳虚, 不能制水引起特征是大腹水肿, 呼吸喘促因强调要正治其水, 水去才能喘平故名正水石水 : 水气亦在里, 但较正水病位偏下由肾阳衰微, 寒凝下焦所致特征是少腹鞭满如石状, 故名石水

74 五脏水五脏水是由于水气泛滥影响到五脏所表现出来的不同证候, 并非五脏本身有水其证候特点是 : 心水肺水水气偏上偏表, 以身重身肿为主证肝水, 脾水肾水水气偏下偏里, 以大腹水肿为主证

75 治疗大法 ( 一 ) 发汗法 : 代表方为越婢汤, 用于水气在表, 腰以上肿为主 ( 阴证虚证需温经发汗, 代表方为麻黄附子汤 ) ( 二 ) 利小便法 : 代表方为五苓散, 用于水气在里, 腰以下肿为主 ( 阴证虚证需温阳利水, 代表方为真武汤 ) ( 三 ) 逐水法 : 代表方为十枣汤, 用于严重水肿, 形证俱实者, 全身浮肿兼大腹水肿, 小便不利水肿不甚或正气已虚者禁用

76 辨证施治 ( 一 ) 风水证治 : 1. 里热证 : 一身悉肿发热恶风汗出口渴, 宜用越婢汤, 发越阳气, 散水清热 ; 2. 表虚证 : 腰以下肿身重汗出恶风宜用防己黄芪汤, 益气利水

77 ( 二 ) 皮水证治 : 1. 皮水重证而有里热者 : 全身浮肿, 汗出, 口渴, 小便不利, 宜用越婢加术汤, 发汗行水, 兼清里热 2. 皮水轻证而无里热者 : 浮肿较轻, 无汗不渴, 小便不利, 宜用甘草麻黄汤, 宣肺利水, 和中调脾 3. 皮水因肢肿阻遏阳气而见四肢聂动之证, 用防己茯苓汤, 通阳行气, 表里分消 4. 皮水因内有郁热, 外有水肿以致阳气痹阻而见手足厥冷之证, 宜用蒲灰散, 清湿热利小便

78 ( 三 ) 正水证治 : 由肾阳不足引起的大腹水肿, 宜用麻黄附子汤温经发汗 ( 四 ) 气分证治 : 气分, 是指阳气不行引起的水饮病病发于上焦证见心下坚, 大如盘, 腹满肠鸣及恶寒, 手足逆冷等若因气虚而致水饮结聚者, 当用枳术汤, 行气散结, 健脾利水若因阳气虚衰, 阴寒内盛, 水寒凝结于心下, 用桂枝去芍药加麻辛附子汤, 温阳散寒, 行气利水 ( 五 ) 血分证治 : 血分是指经血不利引起的水饮病病发于下焦其证先见经水不调, 甚则经断, 继而出现水肿, 当先治其血, 此病难治水分即水气病, 也可出现经水不调之证, 但于血分相反, 是先有水肿, 后见经断, 治水则经自调

79 ( 六 ) 黄汗证治 : 黄汗是由于水湿侵犯经脉, 以汗出色黄如黄柏汁为特征的一种病证因湿郁化热, 卫阳阻遏, 故可见发热汗出口渴头而四肢浮肿, 小便不利 ( 状若风水 ) 骨节疼痛 ( 类似历节 ) 以及胸满胸痛不能食烦燥不得眠等证, 久则还可并发恶疮, 甚至痈脓若表虚湿盛周身汗出, 宜用芪芍桂酒汤, 益气固表, 散水祛湿 ; 若阳郁湿滞, 仅上半身汗出者, 则用桂枝加黄芪汤, 调和营卫, 通阳祛湿

80 复习思考题 1. 如何理解和运用腰以上肿当发汗, 腰以下肿利小便的水气病治疗原则? 2. 试述风水皮水正水石水的不同病机及主症 3. 水气病的概念是什么? 本篇论述水气病的成因有哪些? 4. 怎样区别水分与血分? 5. 试述水在气分的证治 6. 五脏水与四水的关系如何? 7. 水气病与痰饮病有何联系? 请举例说明 8. 请比较芪芍桂酒汤证与桂枝加黄芪汤证的异同点

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2.

2015 Vol.17 No.9 2 结果 60 2.1 总述 39 8 - Sunshine 1 44 31 Sunshine 191-2.2 不同层次 Sunshine {8 16 15 18 2 23 25 59 118 1 183}={ - Sunshine } ( {} ) 2. 基于多层次复杂概念网络生成方法的 Sunshine * 图发现伤寒论小便相关方证知识 1 1 1 1 1 2 (1. 广州中医药大学第一临床医学院广州 510405;2. 燕山大学机械工程学院秦皇岛 066004) 摘要 Sunshine 39 Sunshine - Sunshine 44