概述 概念 肺痿 : 肺气痿弱不振, 主症为多唾浊沫 短 气的慢性虚弱疾患 肺不伤则不痿 肺痈 : 感受风邪热毒, 肺生痈脓, 主症为 咳嗽 胸痛 咯吐腥臭脓痰的疾病 咳嗽上气 : 咳嗽 痰多 气喘 但坐不得卧为主症的疾病 ( 第 条称其为 " 肺胀 ") 2

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1 肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治第七 1

2 概述 概念 肺痿 : 肺气痿弱不振, 主症为多唾浊沫 短 气的慢性虚弱疾患 肺不伤则不痿 肺痈 : 感受风邪热毒, 肺生痈脓, 主症为 咳嗽 胸痛 咯吐腥臭脓痰的疾病 咳嗽上气 : 咳嗽 痰多 气喘 但坐不得卧为主症的疾病 ( 第 条称其为 " 肺胀 ") 2

3 概述 合篇意义 a. 病位 : 肺 b. 症状 : 咳嗽 咯痰 气喘 c. 病因 : 内伤自病, 兼感外邪 ; 失治转归 夫病痼疾, 加以卒病 d. 病机 : 三病的病机相互联系, 相互转化 3

4 一 肺痿 ( 一 ) 成因 脉证与鉴别 原文 1 问曰 : 热在上焦者, 因咳为肺痿 肺痿之病, 从何得之? 师曰 : 或从汗出, 或从呕吐, 或从消渴, 小便利数, 或从便难, 又被快药下利, 重亡津液, 故得之 曰 : 寸口脉数, 其人咳, 口中反有浊唾涎沫者何? 师曰 : 为肺痿之病 若口中辟辟燥, 咳即胸中隐隐痛, 脉反滑数, 此为肺痈, 咳唾脓血 脉数虚者为肺痿, 数实者为肺痈 4

5 一 肺痿 ( 一 ) 成因 脉证与鉴别 肺痿的成因 发汗呕吐消渴峻下 热在上焦 阴津受伤, 虚热内生, 灼伤肺脏, 咳久伤肺, 肺气受损, 肺叶痿弱 消渴 : 口渴不已, 饮水即消 包括消渴病 消渴症 5

6 一 肺痿 ( 一 ) 成因 脉证与鉴别 肺痿与肺痈的证候 热在上焦者, 肺痿证候因咳为肺痿 咳 : 虚热熏灼, 肺气上逆 浊唾涎沫 : 肺气痿弱, 津液停聚, 化为唾 沫 寸口脉数 : 肺热 肺痈证候咳, 胸中隐隐痛 : 肺生痈肿, 咳时痛甚 咳唾脓血, 口中辟辟燥, 脉滑数 : 肺热壅盛 6

7 原文 10 火逆上气, 咽喉不利, 止逆下气者, 麦门冬汤主之 麦门冬汤方 : 麦门冬七升半夏一升人参二两甘草二两粳米三合大枣十二枚上六味, 以水一斗二升, 煮取六升, 温服一升, 日三夜一服 7

8 1. 虚热肺痿 病机 火逆上气 : 津液耗伤, 肺胃阴虚, 虚火上炎, 肺失肃降 证候 咽喉不利 : 虚火灼津, 咽喉失润 ( 咽喉干燥, 咽中有痰, 痰稠难咯 ) 以方测证咳吐浊唾涎沫, 口干欲得凉润, 呛咳, 干咳, 咽中有异物感, 舌红, 少苔, 脉虚数 进食辛辣刺激食物诱发或加重 8

9 1. 虚热肺痿 治法滋阴清热, 止火逆, 降肺气 主方麦门冬汤麦冬 : 润养肺胃, 滋阴液, 清虚火 半夏 : 化痰浊, 降逆气 参 枣 草 米 : 益胃气以生津 粳米 : 补脾胃, 止烦渴 9

10 原文 5 肺痿吐涎沫而不咳者, 其人不渴, 必遗尿, 小便数, 所以然者, 以上虚不能制下故也 此为肺中冷, 必眩, 多涎唾, 甘草干姜汤以温之 若服汤已渴者, 属消渴 甘草干姜汤方 : 甘草四两 ( 炙 ) 干姜二两 ( 炮 ) 上口父咀, 以水三升, 煮取一升五合, 去滓, 分温再服 上虚 : 此指肺虚 10

11 2. 虚寒肺痿成因 a. 虚热肺痿失治, 日久阴损及阳 b. 素体阳虚, 肺中虚冷 虚热 - 肺痿之常证 肺痿虚寒 - 肺痿之变证 11

12 2. 虚寒肺痿 证候吐涎沫, 多涎唾 : 上焦阳虚, 肺气虚弱, 不能摄纳 输布津液 不咳 ( 轻咳 ), 其人不渴 : 病在上焦虚寒 必遗尿, 小便数 : 肺主治节, 肺气虚寒, 下焦失约 头眩 : 上焦阳虚, 清阳不升 12

13 2. 虚寒肺痿病机肺中虚寒治法温肺复气, 温阳散寒方药甘草干姜汤 ( 培土生金 ) 炙甘草 : 甘温, 补中益气 炮干姜 : 辛温散寒, 温复脾 肺阳气 提示 : 尿频 遗尿, 从脾 肺论治 13

14 一 肺痿 ( 一 ) 成因 脉证与鉴别 肺痿虚热证与虚寒证的鉴别 鉴别虚热肺痿虚寒肺痿 病机虚火上炎, 肺气上逆 上焦阳虚, 肺气虚寒 咳喘, 咽喉不利, 吐涎沫, 多涎唾, 证候 口干欲得凉润, 遗尿, 小便频数, 舌红, 少苔, 脉象虚数 头眩, 口淡不渴 治法滋阴清热, 降逆火气 主方麦门冬汤 温肺复气, 温阳散寒 甘草干姜汤 14

15 肺痿病补土生金法的提示 1. 肺与脾胃, 母子关系 2. 脾胃为后天之本 3. 手太阴肺经起于中焦 4. 治脾以温养为主, 治胃以润养为主 提示 : 肺系疾病属虚者, 皆可从中焦论治, 以达到补土生金之效 15

16 二 肺痈 ( 一 ) 病因病机 脉症及预后 原文 2 问曰 : 病咳逆, 脉之何以知此为肺痈? 当有脓血, 吐之则死, 其脉何类? 师曰 : 寸口脉微而数, 微则为风, 数则为热 ; 微则汗出, 数则恶寒 风中于卫, 呼气不入 ; 热过于荣, 吸而不出 风伤皮毛, 热伤血脉 风舍于肺, 其人则咳, 口干喘满, 咽燥不渴, 多唾浊沫, 时时振寒 热之所过, 血为之凝滞, 蓄结痈脓, 吐如米粥 始萌可救, 脓成则死 16

17 二 肺痈 ( 一 ) 病因病机 脉症及预后 肺痈的病因外感风热邪毒 肺痈的主症 ( 诊断 ) 咳嗽气逆, 咯吐脓血 ( 咳嗽 胸痛 发热 咯吐腥臭脓痰 ) 17

18 二 肺痈 ( 一 ) 病因病机 脉症及预后 肺痈的病机 表证期风热犯肺 - 风中于卫, 风伤皮毛 卫 成痈期热毒壅肺, 伤及营血肺络, 蕴酿 生痈 - 风舍于肺, 热伤血脉 气 溃脓期热毒壅肺, 血液凝滞, 肉腐成脓营 - 热之所过, 血为之凝滞, 蓄结痈脓 血 18

19 二 肺痈 ( 一 ) 病因病机 脉症及预后 肺痈的证候 表证期咳嗽, 发热恶寒, 汗出, 寸脉浮数 成痈期咳嗽喘满, 多唾浊沫, 或咳痰腥臭 : 邪毒滞肺 口干咽燥 : 热盛津伤 不渴 : 热入营分, 营阴蒸腾 振寒发热, 脉滑数实 : 热入气营, 阳气入里抗邪 溃脓期 : 咳吐大量腥臭脓血痰, 日久则如米粥样 19

20 二 肺痈 ( 一 ) 病因病机 脉症及预后 肺痈治法表证期辛凉解表, 清热解毒 成痈期清肺化痰, 清热解毒 溃脓期祛瘀排脓, 清热解毒 肺痈的预后表证期较易治疗, 成痈 溃脓后难治 20

21 二 肺痈 ( 二 ) 证治 1. 邪实壅滞 原文 11 肺痈, 喘不得卧, 葶苈大枣泻肺汤主之 葶苈大枣泻肺汤方 : 葶苈 ( 熬令黄色, 捣丸如弹子大 ) 大枣十二枚上先以水三升, 煮枣取二升, 去枣, 内葶苈, 煮取一升, 顿服 原文 15 肺痈胸满胀, 一身面目浮肿, 鼻塞清涕出, 不闻香臭酸辛, 咳逆上气, 喘鸣迫塞, 葶苈大枣泻肺汤 主之 方见上, 三日一剂, 可至三四剂, 此先服小青龙汤一剂, 乃进 小 青龙汤方见咳嗽门中 喘鸣 : 喘急喉中有声 21

22 二 肺痈 ( 二 ) 证治 1. 邪实壅滞 1. 肺痈邪实壅滞证候胸胀满, 喘不得卧 咳逆上气, 喘鸣迫塞 : 热邪内犯, 肺气壅滞, 宣降失司 一身面目浮肿 : 肺失通调, 津液失布, 水气停留 鼻塞, 清涕出, 不闻香臭酸辛 : 肺窍不利 22

23 二 肺痈 ( 二 ) 证治 1. 邪实壅滞 1. 肺痈邪实壅滞病机邪热痰浊壅盛, 肺气壅塞, 邪实气逆治法开泄肺气, 逐痰祛壅方药葶苈大枣泻肺汤葶苈 : 辛苦寒, 开泻肺气, 祛痰逐饮 大枣 : 甘温安中, 缓和药性 3 日一剂 23

24 1. 肺痈邪实壅滞或 : 痈 者, 塞也 素问 大奇论 : 肺之雍 ( 同壅 ), 喘而两胠满 淮南子 : 葶苈愈胀, 胀者, 壅极不通之谓 千金 : 肺壅胸胀满, 故知葶苈泻肺汤, 非泻肺也, 泻肺中壅胀 兼表证者 - 先解表, 后除饮 - 小青龙汤 1 剂 ( 鼻塞流清涕 ) 二 肺痈 ( 二 ) 证治 1. 邪实壅滞 24

25 二 肺痈 ( 二 ) 证治 2. 瘀热蕴肺 2. 瘀热蕴肺 原文 附方 : 千金 苇茎汤治咳有微热, 烦满, 胸中甲错, 是为肺痈 苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升上四味, 以水一斗, 先煮苇茎得五升, 去滓, 内诸药, 煮取二升, 服一升, 再服, 当吐如脓

26 二 肺痈 ( 二 ) 证治 2. 瘀热蕴肺 2. 瘀热蕴肺病机瘀热互结于肺治法清肺化痰, 活血排脓方药苇茎汤苇茎 : 清肺泻热 重用, 君薏仁 瓜子仁 : 下气排脓 善消内痈 臣桃仁 : 活血祛瘀 26

27 二 肺痈 ( 二 ) 证治 3. 血腐脓溃 原文 12 咳而胸满, 振寒脉数, 咽干不渴, 时出浊唾腥臭, 久久吐脓如米粥者, 为肺痈, 桔梗汤主之 桔梗汤方 : 亦治血痹 桔梗一两甘草二两上二味, 以水三升, 煮取一升, 分温再服, 则吐脓血也 27

28 二 肺痈 ( 二 ) 证治 3. 血腐脓溃 3. 血腐脓溃证候咳而胸满 : 热毒壅肺, 肺气不利 振寒, 脉数 : 邪正相争 ( 病情发展, 将要成脓 ) 咽干不渴 : 热入营血, 蒸腾营阴 时出浊唾腥臭, 吐脓如米粥 : 热盛肉腐成脓, 痈溃外泄 28

29 二 肺痈 ( 二 ) 证治 3. 血腐脓溃 3. 血腐脓溃 病机热毒蕴肺, 蓄结成脓 治法排脓解毒 方药桔梗汤 桔梗 : 宣肺祛痰排脓 生甘草 : 清热解毒 分温再服, 则吐脓血也 朝暮吐脓血则差 外台 29 久久吐脓 脓成之时, 正气已伤 药性平和, 不损正气, 排脓效佳, 疗效确切

30 三 咳嗽上气 ( 一 ) 辨证及预后 原文 3 上气面浮肿, 肩息, 其脉浮大, 不治 ; 又加利尤甚 原文 4 上气喘而躁者, 属肺胀, 欲作风水, 发汗则愈 肩息 : 气喘而抬肩呼吸, 呼吸极端困难的表现 风水 : 病名 ( 水气病 : 浮肿, 脉浮, 恶风, 骨节疼痛 ) 30

31 三 咳嗽上气 ( 一 ) 辨证及预后 论述上气证虚 实两种病情上气虚证久病重证, 正虚气脱, 预后差 上气, 且面浮肿 : 肾阳虚衰, 水气上泛 肩息 : 肾气衰竭, 不能纳气 脉浮大 : 虚阳外越 下利 : 阴竭于下, 脾肾两败, 阴阳离决 31

32 三 咳嗽上气 ( 一 ) 辨证及预后 论述上气证虚 实两种病情上气实证新病暴发, 治疗较易, 预后好 喘而躁 : 风邪外袭, 水饮内停, 邪实气闭, 肺失宣降 肺胀 欲作风水 : 肺气壅塞, 通调失司, 水气内停, 泛溢肌表 治法 发汗则愈 : 水气与外邪从汗而解 32

33 三 咳嗽上气 ( 一 ) 辨证及预后 虚喘 实喘的鉴别 鉴别虚喘实喘 起病缓慢急 症状喘而气怯, 声低息微, 气粗声高, 深吸为快 呼出为快 脉象虚实 预后难疗易治 33

34 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 1. 寒饮郁肺 原文 6 咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之 射干麻黄汤方 : 射干十三枚一法三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏 ( 大者, 洗 ) 八枚一法半升上九味, 以水一斗二升, 先煮麻黄两沸, 去上沫, 内诸药, 煮取三升, 分温三服 34

35 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 1. 寒饮郁肺 1. 寒饮郁肺 证候咳而上气 : 寒痰水饮郁肺, 肺气不宣 喉中痰鸣 ( 水鸡声 ): 痰阻气道, 痰气相击 咯吐痰液清稀, 胸膈满闷, 不得平卧, 苔白滑, 脉浮弦, 或浮紧等 治法散寒宣肺, 降逆化痰方药射干麻黄汤 ( 寒性哮喘之祖方 ) 35

36 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 1. 寒饮郁肺 1. 寒饮郁肺 方解射干 : 祛痰利咽, 善开痰结 麻黄 : 宣肺散寒平喘 细辛 生姜 半夏 : 散寒化痰逐饮 冬花 紫菀 : 温肺止咳, 平喘 五味子 : 收敛肺气 制约辛散之药 大枣 : 安中扶正, 调和诸药 ( 乌扇 ) 孕妇? 止咳化痰, 平喘散寒 寒哮发作 36

37 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 2. 痰浊壅肺 原文 7 咳逆上气, 时时吐唾浊, 但坐不得眠, 皂荚丸主之 皂荚丸方 : 皂荚八两 ( 刮去皮, 用酥炙 ) 上一味, 末之, 蜜丸梧子大, 以枣膏和汤取三丸, 日三夜一服 吐唾浊 : 即 吐浊, 吐出浊粘稠痰 酥炙 : 羊奶或牛奶或奶油涂于药物, 火烘烤 37

38 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 2. 痰浊壅肺 2. 痰浊壅肺证候咳逆上气, 时时吐浊 : 痰壅气逆, 肺失清肃 但坐不得眠 : 卧时痰阻气道, 呼吸更困难 治法利窍涤痰, 宣壅导滞 38

39 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 2. 痰浊壅肺 2. 痰浊壅肺方药皂荚丸皂荚 : 辛咸, 利窍涤痰 ( 末,0.6~1.5 克 / 天 ) 去皮, 酥炙, 蜜丸, 缓解皂荚峻烈之性 大枣 : 和胃护脾 ( 枣膏和汤送服 ) 梧桐子大,3 丸 / 次, 共 4 次口服 39

40 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 方证皂荚丸证射干麻黄汤证 病机痰浊壅肺痰粘难咯, 不得平卧, 证候舌苔垢腻 病情急 治法涤痰除浊 寒饮郁肺咯痰量多, 不能平卧, 舌苔白滑 可兼表证 化痰止咳, 散寒解表 40

41 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 3. 饮热迫肺 原文 13 咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状, 脉浮大者, 越婢加半夏汤主之 越婢加半夏汤方 : 麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升上六味, 以水六升, 先煮麻黄, 去上沫, 内诸药, 煮取三升, 分温三服 目如脱状 : 两目胀突, 将要脱出的样子 41

42 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 3. 饮热迫肺 3. 饮热迫肺证候肺胀 : 素有伏饮, 复加外感, 内外合邪, 肺气胀满, 逆而不降 咳而上气 : 水饮挟热, 壅塞于肺, 肺气不降 目如脱状 : 饮热迫肺, 病势急而严重 脉浮大, 浮而有力 : 风热兼饮, 实邪为患 42

43 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 3. 饮热迫肺 3. 饮热迫肺 病机治法方药 外有风热, 内有水饮, 饮热郁肺宣肺散饮, 降逆平喘, 兼清郁热越婢加半夏汤 麻黄 : 宣肺平喘发越水气, 石膏 : 辛散水邪, 清泄郁热兼清里热 生姜 半夏 : 化里饮, 降逆气 甘草 大枣 : 安中补脾, 调和诸药 43

44 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 原文 8 咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之 厚朴麻黄汤方 : 厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升上九味, 以水一斗二升, 先煮小麦熟, 去滓, 内诸药, 煮取三升, 温服一升, 日三服 44

45 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 4. 寒饮夹热 - 偏上近表 证候咳而脉浮 : 邪在于上, 且近于表 以方测证 : 咳喘, 胸满, 烦燥, 口渴, 倚息不能平卧, 脉浮数, 或浮紧 病机寒饮夹热, 上迫于肺主方厚朴麻黄汤厚朴 : 降气平喘, 降逆除满 麻黄 + 石膏 : 发越水气, 清热除烦 治法杏仁 : 降气止咳平喘 干姜 细辛 半夏 : 温化寒饮 散饮除热, 小麦 : 养心护胃安中 止咳平喘 五味子 : 收敛肺气 45

46 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 原文 9 脉沉者, 泽漆汤主之 泽漆汤方 : 半夏半升紫参五两一作紫菀泽漆三斤 ( 以东流水五斗, 煮取一斗五升 ) 生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两上九味, 口父咀, 内泽漆汁中, 煮取五升, 温服五合, 至夜尽 (P101)( 共服 10 次 ) 46

47 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 4. 寒饮夹热 - 偏里 证候脉沉 ( 咳而脉沉者 ): 病在里, 水气内停于胸胁方测 : 咳喘, 咳唾, 胸胁引痛 : 水饮内停, 上迫于肺 或身肿, 或小便不利 : 水气外溢肌表 病机水饮内盛, 壅遏肺气主方泽漆汤泽漆 : 泻水逐饮 君紫参 : 通利二便, 祛除水饮 治法桂 生姜 夏 白前 : 温阳化饮, 止咳平喘 逐水消饮, 人参 甘草 : 健脾益气, 扶助正气 止咳平喘, 黄芩 : 泻肺热 ( 饮邪内结, 阻遏阳气, 郁久化热 ) 兼清肺热 47

48 方证厚朴麻黄汤证泽漆汤证病机饮热偏上, 近于表 饮结胸胁, 偏于里 咳嗽, 胸满, 倚息不能平咳嗽, 胸胁引痛, 或浮证候卧, 烦燥, 口渴 脉浮肿, 或小便不利 脉沉 治法宣肺止咳 病势急 厚朴麻黄石膏杏仁半夏干姜细辛方药小麦五味子祛邪为主 原文 咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之 逐水消饮 病情缓 泽漆紫参半夏生姜白前黄芩人参桂枝甘草标本兼顾 脉沉者, 泽漆汤主之 48

49 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 原文 14 肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮者, 心下有水, 小青龙加石膏汤主之 小青龙加石膏汤方 : 千金 证治同, 外更加胁下痛引缺盆 麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两上九味, 以水一斗, 先煮麻黄去上沫, 内诸药, 煮取三升 强人服一升, 羸者减之, 日三服, 小儿服四合 49

50 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 4. 寒饮夹热 4. 寒饮夹热 - 外寒内饮夹热 证候 病机治法 咳喘, 胸胁胀满 : 饮邪上逆, 肺失宣降 心下有水 : 饮停胃脘 ( 素有水饮宿疾 ) 烦躁 : 水饮郁久化热, 心神受扰 脉浮 : 风寒袭表 外寒内饮, 饮郁化热, 饮重于热解表化饮, 清热除烦 50

51 4. 寒饮夹热 - 外寒内饮夹热 方药小青龙加石膏汤麻黄 桂枝 : 散寒解表, 宣肺平喘 干姜 半夏 细辛 : 温肺化饮降逆 石膏 ( 二两 ): 清郁热而除烦 欲除烦躁借辛凉芍药 五味子 : 收敛肺气, 防宣散太过, 耗散肺气甘草 : 调和诸药 ( 止咳有痰无痰 ) 51

52 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 病证 越婢加半夏汤证 小青龙加石膏汤证 咳喘为主, 喘重于咳 咳 喘并重 证候憋气严重 脉浮大有力 烦躁 脉浮 口渴 舌红 舌苔水滑 病机 风热里饮, 外寒里饮夹热, 热重于饮 饮重于热 药物 麻黄六两石膏半斤生姜大枣甘草半夏 麻黄三两芍药桂枝细辛干姜五味子半夏甘草石膏二两 52

53 三 咳嗽上气 ( 二 ) 证治 病证 射干麻黄汤证 成因素有寒饮郁肺 病机 治法 药物 寒饮郁肺, 可兼表证 散寒宣肺, 降逆化饮 射 麻 细辛 夏 生姜 冬花 紫菀 枣 五味 越婢加半夏汤证外感风热, 引动里饮, 内外合邪 风热里饮, 热重于饮 宣肺泄热, 化饮降逆 麻 石 半夏 姜 枣 草 53 小青龙加石膏汤证外感寒邪, 引动里饮, 兼夹郁热 外寒里饮夹热, 饮重于热 解表化饮, 清热除烦 桂 芍 麻 干姜 辛 草 夏 味 石膏