Konstantinides 医生 : 在过去的两年中, 我们一直在准备新的肺栓塞诊疗的指南实际上, 该指南在几分钟之前已经发布了与 2008 年的指南相比, 新的指南关注的要点很显然是集中在据不同风险级别调整肺栓塞治疗方案上, 这其中当然包括抗凝治疗我们参考了目前所掌握的所有新型口服抗凝药的

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局伏
7 years ago
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1 Samuel Z. Goldhaber 博士 : 大家好, 我是 Sam Goldhaber 医生, 哈佛医学院的医学教授, 同时也在波士顿担任血栓研究小组主任欢迎收看本课程, 肺栓塞 (PE) 的重要 5 分钟今天和我一起参加西班牙巴塞罗那欧洲心脏病学会 (ESC) 学术大会的是我的朋友和同事, 德国美因茨大学血栓与止血中心主任,Stavros Konstantinides 欢迎你,Stavros Stavros V. Konstantinides 博士 : 谢谢你,Sam 早上好 Goldhaber 医生 : 本次课程主要探讨新型口服抗凝药 (NOAC) 上市后, 对肺栓塞治疗方案有哪些改变 Stavros, 你在主持修订欧洲心脏病学会 (ESC) 肺栓塞诊疗指南 [1] 时, 承担了非常重要的工作因此, 请你谈一谈新型口服抗凝药的相关信息, 以及使用该药治疗肺栓塞的方法, 然后请介绍一下此次 ESC 发布新指南的一些要点

2 Konstantinides 医生 : 在过去的两年中, 我们一直在准备新的肺栓塞诊疗的指南实际上, 该指南在几分钟之前已经发布了与 2008 年的指南相比, 新的指南关注的要点很显然是集中在据不同风险级别调整肺栓塞治疗方案上, 这其中当然包括抗凝治疗我们参考了目前所掌握的所有新型口服抗凝药的证据, 其中包括利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班 (Apixaban) 达比加群 (Dabigatran), 以及目前正在监管审查阶段的依杜沙班 (Edoxaban) 对于肺栓塞的急性期治疗, 专家组推荐在低分子肝素 / 维生素 K 拮抗剂 (VKA) 序贯抗凝的标准治疗方案中, 将新型口服抗凝药作为 VKA 的替代药物 Goldhaber 医生 : 当你提到替代时, 我听起来就像是官方的术语那么在实际的临床工作中, 我们这些一线医生, 在对肺栓塞患者进行治疗时应该做出何种选择? Konstantinides 医生 : 你知道, 我们和很多指南的评审专家讨论最多的是由静脉血栓栓塞 (VTE) 临床试验得到的可靠证据, 我们没有太多的临床实践经验来推荐一线治疗方案但这显然是第一选择, 于是我们就有了标准治疗方案 Goldhaber 医生 : 从一些重要的新型口服抗凝药与标准的低分子肝素 / 华法林序贯抗凝治疗方案比较的临床试验和 meta 分析中, 难道我们还不能证明新型口服抗凝药治疗静脉血栓栓塞的安全性更好吗?

3 Konstantinides 医生 : 在疗效方面, 新型口服抗凝药明确具有非劣效性虽然不像在房颤治疗中那样具备明显的优势, 但我们知道使用新型口服抗凝药与标准治疗相比, 两者几乎不相上下另外确实也有一些迹象表明大多数 NOACs 在有效性和安全性更具优势所以指南给出了 1B 的推荐级别

4 Goldhaber 医生 : 请为我们解释一下 1B 的含义 Konstantinides 医生 :1B 的意思是我们推荐这些药我们并不是说人们不应该采用使用已久的标准治疗方案, 如果标准方案的临床使用效果很好, 那么仍然没问题但现在我们推荐使用 NOAC 作为明确的替代用药方案对每一种药我们都有单独的推荐方案我们进行了大量讨论, 对每种药我们都进行了重要的 3 期临床试验, 得到了支持这些药物疗效, 特别是安全性的 B 级证据显然肺栓塞患者的治疗需要这些药物这些药物现在是我们治疗肺栓塞的工具, 也可在更长的时间内用作延续治疗这也是一大进步过去我们为肺栓塞患者进行初期标准疗程的抗凝治疗后, 即 3-6 个月后, 只能选择长期 VKA 治疗现在根据临床试验的数据, 我们可以用这些新药对肺栓塞患者进行长时间的治疗, 而且是一个很好而且很安全的选择 Goldhaber 医生 : 这些证据和新的指南将指导我们的临床工作, 但是也需要结合自己的临床实践, 因为你是作为一名心内科医生在治疗这些患者接下来我想介绍 2 个病例, 他们是完全不同的两类患者

5 首先是一位 19 岁的女大学生, 她是一名曲棍球运动员, 在比赛中腿部受伤, 平时在服用口服避孕药后来她发生了肺栓塞你会如何进行治疗, 会使用新型口服抗凝药吗, 会让她住院治疗吗?

6 Konstantinides 医生 : 根据你所讲的情况, 这是一名低风险的肺栓塞患者第一天后, 该患者发生不良事件的风险非常低最新的数据表明 ( 我们也在指南中看到同样的结论 ): 如果个人家庭以及医院条件允许, 该患者可以在当天回家治疗但具体的情况在每个国家会有所不同在一些国家这很容易做到而在一些国家则不那么容易, 但是从医学的观点来看, 该患者可以出院, 回家治疗现在的问题是用哪种药治疗? 当然, 迄今完成的研究均建议初期在家使用低分子肝素, 之后再用 VKA 治疗由于该患者年轻体健, 所以这种方案是可行的我想她可以很快学会如何注射低分子肝素的方法现在我们的指南中已经有了极好的替代方案我们可用两种药物进行单药口服治疗利伐沙班和阿哌沙班, 这两种药均获准用于肺栓塞治疗该患者可立即服用首个剂量的利伐沙班或阿哌沙班我提醒大家在头三周增加利伐沙班的剂量, 或在第一周增加阿哌沙班的剂量两种药的用法稍有不同该患者随后可以回家继续口服药物治疗, 不需要注射肝素, 也不用再替换为华法林或其他药 Goldhaber 医生 : 其他两种新型口服抗凝药呢? 如果要使用它们, 需要先注射 5 天低分子肝素, 随后再换到新型口服抗凝药? 医生和患者该怎么选择呢? 我觉得这会受到各种因素的制约很多患者都会忘记服药, 更不必说一天吃两次药我想请你介绍一下药物依从性的问题还有一个偏学术的问题 : 在治疗的前几天, 注射肝素在抗炎作用方面会有一些优势吗? Konstantinides 医生 : 第一个问题是你如何治疗患者, 以及你的患者想要什么样的治疗我们以前只有一种方案, 但现在我们有更多的方案正如你想象的那样, 指南并不会告诉你治疗这个患者时用阿哌沙班, 另一个患者用达比加群, 而治疗第三个患者时用利伐沙班那么我们在临床实践中应该怎么做呢? 我想说一下我会选择哪一种治疗方案

7 对于患有低风险肺栓塞的患者, 比如你刚才介绍的那位年轻患者, 以及那些想回家希望选择尽可能简单的治疗方案的患者, 我推荐使用口服单药治疗这就是说, 我倾向于给该患者使用利伐沙班或阿哌沙班, 然后告诉她要服药的剂量会加大, 服药的时间会超出所批准的疗程当然, 给她注射肝素 1 周, 然后替换为达比加群, 也是正确的这绝对没问题, 但真的没必要这样我只会在出于某种原因不相信新药而仍想使用已经用了 15 年的肝素的情况下那样做对于这个患者以及其他低风险的患者, 口服单药治疗并不是说更加正确, 而是说更加实用, 更有利于患者的坚持服药, 对于自行注射有困难的年长患者也更好 Goldhaber 医生 : 让我们看下一张幻灯第二个病例是一个比较严重的患者这是一位 64 岁的男性, 患有次大面积肺栓塞, 我说次大面积的意思是, 从胸部 CT 上看右心室比左心室大, 并且肌钙蛋白水平升高提示右心室微梗死, 而且他看起来病得不轻毫无疑问的, 他需要住院治疗, 而根据 ESC 指南, 他是进行溶栓治疗的极佳人选事实上, 他没有使用替奈普酶 ( 这是在 PEITHO 临床试验 [9] 中使用的药物 ), 而是接受了另一种组织型纤溶酶原激活剂 (tpa) 的治疗

8 现在的问题是, 我们如何将他的用药过渡到新型口服抗凝药? 同时, 我们是先使用注射用抗凝剂还是先用口服抗凝剂? 你会采用什么方法治疗这类患者? Konstantinides 医生 : 这的确是很有趣的病例你我都花了多年的时间研究次大面积类型的肺栓塞, 首先来讲, 即使在没有溶栓治疗的情况下, 我会为该患者优先使用注射治疗, 因为他存在代谢失调的可能, 需要在前两三天进行溶栓治疗, 最多三天这就是我们在 PEITHO 临床试验中说明的问题 Goldhaber 医生 : 你会使用静脉注射 (IV) 持续给予普通肝素 (UFH) 吗? 还是会使用低分子肝素或磺达肝癸钠? Konstantinides 医生 : 没有必要用普通肝素只要他没有休克血压正常, 我们就可以使用低分子肝素 Goldhaber 医生 : 好吧 Konstantinides 医生 : 我当然不会给该患者使用新型口服抗凝药, 因为如果他需要进行溶栓治疗, 而他已经服用口服抗凝药的话, 接下来的治疗就有麻烦了现在他完成溶栓治疗了吗? Goldhaber 医生 : 是的 Konstantinides 医生 : 接下来怎么办呢? 我会采用我们在大型临床试验中测试过的方案该方案已经证明是安全的, 也就是持续静脉注射低分子肝素 48 小时 Goldhaber 医生 : 是的 Konstantinides 医生 : 第一个 48 小时过去后, 我们可以开始实施包含 VKA 的方案, 或者换为新型口服抗凝药治疗

9 Goldhaber 医生 : 这种情况下, 你会使用这四种新型口服抗凝药吗? Konstantinides 医生 : 这个问题问得好还没有新药研究明确地提及过这类患者, 因为这些研究都会排除曾接受过溶栓治疗或需要溶栓治疗的患者, 但是我们已经在临床实践中为这些患者更换药物了但也许不是 2 天后, 我在临床实践中会多等 2 天, 一般来说 4-5 天后吧在达比加群和依杜沙班的临床试验中, 我们明显需要换药 ( 尚未批准 ), 但在实践中有很多医生在 1 周后就换为利伐沙班或阿哌沙班目前这种治疗虽然存在争议, 但我认为这并没有错但是要注意的是, 选择这种疗法推荐大家使用更高的剂量在患者进行静脉输液治疗的 5 天后, 可以更换为阿哌沙班治疗 4 天, 或者在接下来的 2.5 周用高剂量利伐沙班治疗我觉得这两种方法都可以 Goldhaber 医生 : 最后, 除了确切的抗凝作用, 肝素在治疗次大面积肺栓塞患者的前几天还有什么作用? Konstantinides 医生 : 几十年来, 人们已经有过很多推测, 很多人认为肝素还具有抗血栓形成的作用目前有基础研究的证据表明, 这情况可能与新型口服抗凝药一样现在已经有一些 Xa 因子抑制剂 ( 如利伐沙班或阿哌沙班 ) 的数据了从临床医生的观点来讲, 我认为将这些想法转化为临床实践可能为时过早从临床的角度来讲, 我认为这并不是那么重要的事作为一名临床医师, 我主要关心的是给予肝素时的安全问题, 这样我才能在必要时进行溶栓治疗, 但是我认为它的抗炎作用还不够可靠, 不足以应用到临床实践中 Goldhaber 医生 : 好的, 有道理还剩下大概半分钟时间, 可不可以请您给我们总结一下新型口服抗凝药和肺栓塞的治疗? Konstantinides 医生 : 新型口服抗凝药的应用已经延伸到静脉血栓栓塞治疗的领域目前 NOACs 在抗凝治疗方面, 已有了自己的一席之地这类药已经显示出其较好的安全性, 正如在其他适应症中的应用那样, 它们显然已经成为标准治疗的替代方案并且随着今后临床实践资料的积累, 新型口服抗凝药将成为治疗的首选药物

10 Goldhaber 医生 : 太好了 Stavros, 非常感谢你参与这次有趣和深刻的讨论, 聊了这么多关于新型口服抗凝药在肺栓塞中的应用谢谢你参加这次活动请点击 Earn CME Credit( 获得继续医学教育学分 ) 的链接, 参加 CME 的后续测试及评估非常感谢大家! 本文字记录已完成了对风格和纠正歧义的编辑工作

11 参考文献 1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J Aug 29. [Epub antes de la impresión] 2. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: EINSTEIN PE Investigators, Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; for the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361: Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al; RE-COVER II Trial Investigators. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129: Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Eliquis [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370: The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369:

Spyropoulos 医生 : 我观察到 NOACs 应用于围手术期的一个主要优势您也知道, 它们能够快速起效, 并且迅速代谢清除,[1] 就抗凝治疗策略而言, 这种特性使得它们非常适合用

Spyropoulos 医生 : 我观察到 NOACs 应用于围手术期的一个主要优势您也知道, 它们能够快速起效, 并且迅速代谢清除,[1] 就抗凝治疗策略而言, 这种特性使得它们非常适合用血栓栓塞性疾病的治疗 : 多角度的新观点 http://www.medscape.org/viewarticle/848516 Jeffrey Weitz 医生就新型口服抗凝药 NOACs 在临床实践中的各方面的应用访谈了各国专家 Jeffrey I. Weitz 医学博士 : 您好, 我是 Jeffrey