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1 ! &'!$ 治疗和预防深静脉血栓栓塞症的药物经济学系统评价 李超 李娜 董淑杰 2 封宇飞 北京医院药学部国家老年医学中心 北京 32 福建医科大学附属协和医院药学部 福州 2 2 北京大学第三医院药剂科 北京 摘要 目的 系统评价在预防静脉血栓栓塞的经济学特性 方法 系统检索. 49 # & 6!" #( 万方 #+' 等数据库 搜集关于防治 4 的药物经济学研究 检索时间从建库截至 3 结果 共纳入 2 篇文献 均为药物经济学研究 研究对象为进行抗凝治疗或预防的 4 患者 篇文献的对照措施为传统抗凝药依诺肝素或华法林 其中 篇报道显示 具有成本 & 效果优势 增量 & 成本 & 效果比 #4 在各国的可接受的意愿支付阈值之内 篇文献分别显示 在预防和治疗复发性静脉血栓栓塞或急性静脉血栓栓塞时 阿哌沙班或达比加群的经济性均优于 结论 现有证据表明 在 4 的预防和治疗中 较传统抗凝治疗 依诺肝素或华法林 具有良好的经济学优势 但与其他新型口服抗凝药相比 其是否具有经济性还需更多的临床数据和文献的支持 关键词 静脉血栓栓塞 药物经济学 系统评价 中图分类号 文献标志码 文章编号 &&& %!" ##$ &! " ( "!# "(!!!( "- ( (!! #! ( $%(,:! &7 2 *4(,&)! - & %& '#(. -# )'#( 32! - & %& '# "(, 0 '. -# "* " 2# 2! - & %& '#% / 0 ',. -#( #! " "( # # " &% " # $ "& $ " *% " '& " " &%# # "#!! %( #( "( -+0( 4$* ) # # " # ' # " # # % % "& $ '& " $ " ' " %*.8,?.!! # " "$", ' " # # %"# ' " # " % ) $ " *% " " ' )" '" )$"( " $,8 ' # "#' "&# ) # #$$"&##( 0 )"" )""*# #' #) # %"# "# #% "& # "* '" " '& " $ "! % &" # ) ( "& "# # #$$"&## $ '& " $ ' )" " " " *% " #% # '" )$"0 # " # "* %" "" # %"# &"$ " # $ "& ) " *% # $! &%# "#! "& ' " # # # " &") -- 静脉血栓栓塞 C 9!9 4 是高致残的严重疾患之一 属静脉回流障碍性疾病 是一系列疾病的总称 根据发病部位划分 其 主要包含深静脉血栓 C 9!& 9 $ 和肺血栓栓塞症 " 9.4 本病常急性发作 以下肢深静脉血栓形成最 收稿日期 && 作者简介 李超 女 博士 主管药师 研究方向 药物经济学及循证药学 4& 6! 6! 通讯作者 封宇飞 男 主任药师 研究方向 药物经济学 循证药学及医疗大数据利用研究 & ) 0" ) 56

2 ! &'!$ 为常见 约占 4 总发病率的 <2 各种骨科手术如髋 < 膝关节置换术 慢性病长期卧床以及肢体活动障碍都是易发病因素 其严重影响患者生活质量甚至导致死亡 在治疗方面 抗凝治疗是静脉血栓最基本的治疗和预防方案 其治疗药物包括低分子肝素 传统口服抗凝药华法林以及一些新型口服抗凝药 低分子肝素是目前国内最常用的预防深静脉血栓的药物 其治疗窗更广 出血发生风险更小 对血小板影响较弱 可根据体重调整剂量 无需连续实验室监测 已普遍被作为临床预防血栓的代表性药物 但因其需要注射 患者出院后足疗程用药的依从性低 因而导致髋 < 膝关节置换后深静脉血栓仍有较高的发病率 2 作为第 个批准上市的新型口服抗凝药 能通过抑制凝血 & 因子活化来预防血凝块形成 大量的临床试验证实 在预防和治疗 4 中具有良好的疗效及安全性 8& 被 #*$ 批准用于治疗成人深静脉血栓形成 以降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险 的价格相对昂贵 很大程度上限制了其应用 为研究在 4 预防和治疗中的经济性 本文通过系统性证据检索 对目前该药的经济学研究进行评价和分析 以期为临床合理用药及卫生 医保决策提供支持 %& 资料与方法 % %- 资料在 4 治疗和预防中的药物经济学文献 语种不限 纳入标准 文献研究类型 研究在 4 治疗和预防中的成本 & 效果分析 成本 & 效益分析 成本 & 效用分析 最小成本分析及药物经济学分析等 研究对象 4 患者 包括全髋 < 膝关节术后患者 深静脉血栓患者和肺栓塞患者 干预措施 单药治疗 对照措施 低分子肝素 华法林 其他口服抗凝药或者安慰剂 排除文献研究类型 综述 会议摘要等 % '- 方法 % ' %- 检索方法 - 系统检索. 49 # & 6!" 和 #( 万方 #+' 等数据库 检索词为 C 6 9 ) ")6& C 9! 及相应的中 文检索词 即和成本或效益或效用或效果或药物经济学或经济学 同时对纳入研究的参考文献进行手工检索 检索时限为建库至 3 % ' '- 文献筛选与资料提取 - 由 名研究者按照入选和排除标准独立筛选文献并提取资料和数据 并交叉核对 如遇分歧 通过讨论或咨询第三位评价者解决 提取的信息主要包括 作者 国家 研究角度 模型选择 模拟病例数 干预组和对照组药物 药物价格 增量成本 增量效果 #4 值 经济学评价结果 敏感性分析等 % '- 分析方法 - 通读文献 对纳入的每篇文献报道的经济学结果进行定性分析和总结 包括干预组药物及价格 对照组药物及价格 增量成本 增量效果 成本 & 效果比 #4 相应国家的意愿支付阈值 敏感性分析 结论 '& 结果 ' %- 纳入研究的基本特征 通过数据库检索获得相关文献 8 篇. 28 篇 # 6!" 篇 %$ 篇 #( 8 篇 万方 篇 #+'2 篇 阅读题目与摘要 剔除文献 8 篇 其中包括重复文献 篇 与研究无关 篇 将剩余 8 篇文献阅读全文进行复筛 排除文献 2 篇 其中包括会议摘要 篇 文献综述 篇 没有获取全文 篇 最终纳入 2 项研究 其中 2 项研究来自中国 项研究来源于欧美等发达国家 研究基本特征见表 ' '- 经济学评价 经济学评价结果见表 所纳入的文献中有 8 篇研究视角为国家卫生系统 8& 2 篇视角为支付者 3 篇为社会角度 & 篇为药物经济学角度 2 篇文献所采用的经济学模型为 ' C 模型 &&8 2 篇用 ' C 结合决策树模型 &2 2 篇用决策树模型 3 篇采用经济学模型 除 #0 的对照措施采用安慰剂以外 其余报道都为不同类型的抗凝药 #0 从美国社会角度出发 运用 ' C 模型模拟复发性静脉血栓栓塞患者的疾病负担 发现与华法林相比 花费更少 2 C9 产出更多 C9 8 敏感性分析先显示模型稳定 更具有成本 & 效果优势

3 李超 等 治疗和预防深静脉血栓栓塞症的药物经济学系统评价 表 %- 纳入防治静脉血栓栓塞症的药物经济学系统评价研究的基本特征 经济学研究 : #$ # # 9 $ : 9 * )C. '6$ ; " : 陈兴宝 刘伟静 解皓 国家 < 地区 视角模型 -- 模拟队列人数 用药目的干预措施 C9 对照措施 -- 美国社会角度 ' C 模型 预防复发性静脉血栓栓塞 C9 华法林 美国美国医疗保险角度 ' C 模型 预防复发性静脉血栓栓塞 C9 安慰剂 英国英国国家健康服务中心 ' C 模型 预防复发性静脉血栓栓塞阿哌沙班 C9 美国美国支付者角度决策树模型 预防术后静脉血栓 C9 依诺肝素 葡萄牙 社会角度 ' C 模型 治疗及长期预防静脉血栓患者 C9 依诺肝素 - 华法林 美国 美国支付者角度 ' C 模型 治疗静脉血栓栓塞患者 C9 依诺肝素 加拿大 加拿大 % - 省政府医疗机构 ' C 结合决 瑞典 药物经济学角度 ' C 结合决 预防静脉栓塞 C9 依诺肝素 全髋 < 膝关节术后预防静脉 - 血栓 英国 英国国家健康服务中心 ' C 模型 急性静脉血栓 包括深静脉血 - 栓和肺栓塞 德国 - 注 维生素 拮抗剂 德国国家医疗保健系 - 统 德国医院视角 中国 社会角度 ' C 结合决 决策树模型 全髋 < 膝关节置换术后静脉血 - 栓预防 &- 预防人工膝关节置换术后静 - 脉血栓栓塞症 C9 依诺肝素 - 达肝素钠 达比加群酯 C9 C9 依诺肝素 C9 依诺肝素 中国 社会角度 决策树模型 &- 预防静脉血栓栓塞 C9 依诺肝素 - 达比加群酯 中国 社会角度 经济学模型 3 防治老年全髋关节置换术后 - 静脉血栓栓塞症 C9 依诺肝素 - &2&3 -- 篇文献报道显示 在防治静脉血栓栓塞中 较依诺肝素 华法林 相比具有成本 & 效果优势 篇研究的国家包括美国 葡萄牙 加拿大 瑞典 德国和中国 研究视角包括政府医疗保健机构 社会 支付者和医院 运用的模型也从 ' C 到决策树不等 但结论均一致 即在相应国家可支付阈值下 比依诺肝素节约成本 产出增加 9 等从英国国家健康服务中心的角度出发 认为阿哌沙班在预防复发性静脉血栓栓塞时 8 较相比既经济又有效 0 等从英国国家健康服务中心的角度出发 在防治急性静脉血栓时 达比加群酯较相比更具有成本 & 效果优势 本研究纳入了 2 篇中国研究者的报道 & 分别运用了不同的经济学模型 对不同患者人群展开的预防静脉血栓栓塞的药物经济学评价 陈 兴宝等发现实施人工全膝关节置换术病人若术后服用 其预防静脉血栓栓塞症的效果优于依诺肝素 当支付意愿阈值为 元 < 时 约? 以上患者在使用较依 诺肝素相比更具成本 & 效果优势 刘伟静等发现 进行全膝关节置换术后静脉血栓栓塞预防 年内 方案成本低于达比加群 但效果却不如达比加群 依诺肝素方案不但成本高于上述 组新型口服抗凝药方案 而且效果低于二者 从每获得 个质量调整生命年 消耗的成本来看 2 组药物排序分别为 > 达比加群 > 依诺肝素 若选择达比加群方案 每多获得 个 比方案需要额外花费 8 元的成本 而选择依诺肝素方案则比方案需要额外花费 3 元 因此在预防全膝关节术后静脉血栓栓塞中具有更 好的成本 & 效果 解皓等研究发现 在防治老年全髋关节置换术后静脉血栓栓塞时 依诺肝素较相比 $ 发生率无显著性差异 说明 组预防全髋关节置换手术后 $ 疗效相当 且在本试验中依诺肝素组对老年患者而言临床效果略佳 当仅考虑到药物成本时 依诺肝素的成本 & 效果更低 2

4 ! &'!$ 表 '- 纳入研究的经济学评价及敏感性分析结果 经济学研究 : #$ # # 9 $ : 9 * )C. '6$ ; " 0 2 干预组药物 干预组价格 对照组药物 对照组药物价格 增量成本 增量效果 9 #4 2 华法林 每年 意愿支付阈值 敏感性分析结果 < 结论 在意愿支付阈值为 时 具有成本 & 效果优势的概率为? 安慰剂 -- & 在? 的模拟中具有成 本效果优势 阿哌沙班 J - J J88 33 J2 J 阿哌沙班与相比在 3? 的模拟中具有成本 & 效果优势 3 依诺肝素 华法林 <- 依诺肝素 达比加群酯 # :4 8 3 每天 J 8 个月 全髋关节 - 置换术 - 2 依诺肝素 - 20 全膝关节 23 - 置换术 < 依诺肝素 - # 2 2 依诺肝素 - : 每天 达肝素钠 - :4 3 每天 - J8 个月 88 # 有症状事件 - 发生率 - 8? 有症状事件 - 发生率 -2? 22 &-- &-- 与依诺肝素相比 在全髋 < 膝关节置换术后抗凝治疗中更节约成本 &-- 较华法林 依诺肝素相比 在? 的模拟中既经济又有效 较华法林 依诺肝素相比 在 3? 的模拟中既经济又有效 于依诺肝素相比在? 的模拟中具有成本 & 效果优势 :4 8 :4 23 &-- 在阈值为 时 其在 2? 的模拟中仍具有成本 & 效 果优势 : : &-- J 3 达比加群酯 J 在 J 可支付阈值下 达比加群酯更具有成本 & 效果优势 : 8 依诺肝素 &-- 全膝关节置换术 从德国国家医疗保健系统角度出发 在? 的模拟占主导地位 从医院角度出发 在? 的模拟具有成本 & 效果优势 陈兴宝 K 依诺肝素 - K K 88 K 当支付意愿阈值为 元 <& 时 约? 以上患者认为较依诺肝素更具成本 & 效果优势 刘伟静 K 依诺肝素 -- K K 23 占优势 K 8 达比加群酯 - K 2 K 23 K 8 K 8 当意愿支付阈值为 8 元时 约 2? 患者选择方案 23? 患者选择达比加群方案? 患者选择依诺肝素方案 解皓 K 2 依诺肝素 - K 总成本 K 22 - K 总有效率 - - 3? - 888? #<4 利伐沙 - 班 2 - &-- 从成本 & 效果角度分析 依诺肝素的 #<4 显著降低 说明防治老年全髋关节置换术后 4 依诺肝素更为经济 8

5 李超 等 治疗和预防深静脉血栓栓塞症的药物经济学系统评价 & 讨论是一种 & 因子抑制剂 可以特异性地直接抑制游离和结合的 & 因子 阻断凝血酶的生成从而发挥抑制血栓形成的作用 在 年由中华医学会外科学分会血管外科学组颁布的第 版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中指出 对于急性期 $ 建议使用维生素 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素 在 ( 达标且稳定 8! 后 停用低分子肝素或普通肝素 也可以选用直接 或间接 & 因子抑制剂 本研究通过对在 4 患者抗凝治疗和预防的药物经济学文献进行系统检索 评价和定性分析 以期为临床合理用药及卫生 医保决策提供证据支持 根据现有证据和分析 认为在 4 的预防和治疗中 较传统抗凝治疗 依诺肝素或华法林 相比具有良好的经济学优势 但与其他新型口服抗凝药相比 其是否具有经济性还需更多的临床数据和文献的支持 参考文献, - 邱贵兴 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 7 中华关节外科杂志 电子版 (.88:(!9 8&. - 高远 ( 龙安华 ( 孟钰童 ( 等 预防骨科围手术期静脉血栓栓塞症的研究进展 7 解放军医学院学报 (.8, ( : ;!966?&6;8 - 张晖 ( 王东 ( 孙海钰 ( 等 髋关节置换后应用预防深静脉血栓疗效及安全性分析 7 中国组织工程研究 (.8, (,? 8!9 ;668&;66; 6 - E (@ * 7 ( ( "& &#%# '" $ ''"# $ "' '#9 & & #"# $ "2 "# 7 % 7 " & (.8,8(>>,,!9,8::&,,8 ; - " ## 0("# 5 (/" 7( "& &#%# '" $ ''"# $ "' '# 7 - * 7 (.88 ( ;.>!9.?>;&.??; > - (" + 7( *" # &$$"&## $ "&& &#%# )$" " *% " $ '& " $ & % &%# "# 9 '#'"& 7 #(.8, (,. >!9 >6?&>;,? - 0(5" 5( +( # &$$"&## #"# $ % " " *% " )" "& '& % &%# "#7 #(.8,6(, ;!9?6 &?6: -5" "# (5"' (" ( # &$$"&## $ '"& &#%# " *% # $ "" " $ &%# "# '& " $ % 7 " (.8,>(!9 6? &6: (,&> : -% ( *%' -("'%# ( # $$"&## $ "& &#%# '" $ '& " $ '# &#%*" &%# "# $ ' D # '#'"& 7 " #(.8,.( 8.!9?&,8,,8 # 0 /( " ( 5 ( " #"# $ "&& $ *& '& " $ &%# "# " %* 7 (.8,6(.? ;!9 >,;&>.6,, 5$ & ( 0( +( # &$$"&## $ "& ' )" '" '%# &"" + *& "# $ $ &%# "# 7 7 (.8,6(,?,!9 ;.&>6,. ("'%# (4# ( # &$$"&## $ "& " '& " $ &%# "# 9 " #"# %#"* " ""# $ #' & "& 77 (.8,.(,; ;!9,?&., * 5("'%# (/# /( # &$$"&## $ "& &#%# '"# $ '& " $ &%# & "# $ "' #%* " ) 7 ' & % # #(.8,,(,, ;!9 >8,&>,;,6 7%*" ( # ( #%*& ( 0" '"# # &% "" $ "* " "& " & " *% " $ &%# "# " + #"* 77 ( ( % ( % "&'#'"& # &$$ & "&## #"# '"* "& )" '" #"% $ ''"# $ "' ' " 1 #"* 7 & #(.8,.(,.9,:.,> 陈兴宝 ( **"* ( 王彩云 ( 等 预防全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症的成本 & 效果研究 7 中国药房 (.8,,(.8 8!9.??&.?:8,? 刘伟静 ( 陈永法 三种药物预防静脉血栓栓塞的成本 & 效果分析 7 现代商贸工业 (.8,;( >,8!9 :&:,, 解皓 ( 李海涛 ( 李新宇 依诺肝素和防治老年全髋关节置换术后静脉血栓栓塞症的成本 & 效果对比分析 7 临床合理用药杂志 (.8,>(:,!9,6 &,66,: 李晓强 ( 王深明 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第二版! 7 中国血管外科杂志 9 电子版 (.8, (;,!9. &.>

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