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娌罡史
9 years ago
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1 護理師在抗生素管理中所扮演的角色主講人 : 李桂珠中國醫藥大學附設醫院

2 課程大綱 1. 簡介抗生素管理計畫 2. 各項細菌檢體採集 3. 介紹多重抗藥性菌株 4. 落實接觸隔離防護措施 5. 配製抗生素注意事項與原則 6. 抗生素不良反應處理

3 1. 簡介抗生素管理計畫

4 計畫目的一確保病人安全與提升醫療品質二確保抗生素合理的使用三四降低細菌抗藥性發生的機會善用資源減少不必要的抗生素使用量

5 抗生素管理計畫成員跨團隊之醫療小組共同完成醫師 : 感染科醫師與全部醫師護理師 : 感管護理師與全部護理師醫檢師 : 醫檢師 ( 具備微生物實驗室 ) 藥師 : 抗生素專責藥師 / 臨床藥師與全部藥師高階管理者之支持最為重要

6 護理師在抗生素管理計畫之任務正確的執行病人抗生素照護計畫 (care plan) 監督其他同仁或訪客接觸病人之院內相關感染管制措施, 以降低抗生素抗藥性及提升病人照護成果

7 護理師在抗生素管理計畫之職責依標準作業流程採集檢體, 並追蹤培養結果對於多重抗藥性菌株病人執行接觸隔離措施督促其他職類工作同仁落實接觸隔離技術督促清潔人員落實環境清潔工作衛教病人及家屬落實抗生素的配置保存施打時間及監測藥品副作用教育訓練 : 抗生素管理計畫之教育訓練宣導, 對象為一般就醫民眾與家屬社區民眾

8 2. 各項細菌檢體採集

9 檢體採集之一般原則 (1/3) 盡量於抗生素治療前採取取病灶部位取任何檢體均需無菌操作考慮病情發展程度以取正確檢體清楚地向患者說明採檢方法檢體裝於正確容器或傳送培養液中, 並注意密封不可洩漏

10 檢體採集之一般原則 (2/3) 檢體上條碼標籤貼牢並標示完全含病人姓名病歷號病床號檢驗項目以及申請單號無法立即接種之無菌區檢體 ( 體液胸水腹水腦脊髓液 Urine PCN 等 ) 需置於 35 溫箱, 血瓶置於室溫, 其餘檢體冰在 4 冰箱中所有檢體均需採集於適當的無菌容器內若容器已被污染或有破損, 則不可使用若內含培養液者, 不可漏出外面

11 檢體採集之一般原則 (3/3) 一般體液膿汁或由身體深部採取的檢體可做厭氧培養 ; 但糞便尿液喉頭拭子做厭氧菌培養無意義眼耳各種器官等取出之檢體, 請註明採取部位, 最好寫明臨床診斷或懷疑病原菌名稱, 使細菌室能特別注意, 增加病原菌分離率, 以利患者治療快速將檢體送達檢驗室

12 採取檢體時間送細菌培養不要累積收集檢體, 除非特殊情況 ; 因存放時間太久時, 污染菌會繁殖過度, 掩蓋過病原菌清晨第一次的尿液及痰液為有意義的檢體, 適合做各種培養及檢查, 因病原菌含量最多

13 血液培養檢體採集 (1/2) 收集血液做培養時, 應該儘量避免污染檢體, 因有許多微生物如 Staphylococcus epidermidis, Bacillus species, Propionebacterium acnes, Diphtheroid 等為污染菌 ( 這些細菌有時為真正的病原菌 ) 血液培養採集時間需視病人情況而定, 抽血時刻必須在病人體溫上升前一小時內共抽血三次分離率抽血一次抽血二次抽血三次 80% 90% 99%

14 血液培養檢體採集 (2/2) 病人一次採血做多項檢查時, 採檢試管使用順序原則為 : 血液培養不含抗凝固劑採檢試管含抗凝固劑採檢試管血液培養建議送檢至少 2 套以上若不能立刻送至檢驗室, 應置於 35 溫箱或室溫, 絕不可置於冰箱

15 血液培養採血步驟 (1/2) 先以 75% 酒精清潔病患採血部位再以 10% 碘酊自內向外作同心圓擦拭, 並停留 1 到 2 分鐘使其乾燥, 發揮殺菌作用再以 75% 酒精擦拭

16 血液培養採血步驟 (2/2) 抽取約 20mL 血液, 先分注 8-10mL 血液至厭氧瓶, 再分注入 8-10mL 血液至嗜氧瓶, 若為嬰兒或小孩, 則只抽取 1-2mL 血液 ( 依血瓶廠商建議調整 ) 適當混合後儘快送至檢驗室若有服用抗生素請使用含樹脂血瓶, 以避免抗生素干擾

17 血液培養瓶

18 尿液培養檢體採集尿液應該由護理人員採取或患者經護理人員教導後自己採取, 女性因尿道口周圍肛門及陰道口有許多正常菌會污染尿道, 故取時需格外小心, 若導尿取得者請註明容器在未使用前避免打開封蓋及接觸容器內部收集尿液過程中, 請勿將手伸入容器內, 且尿液勿滿出容器外, 以免污染儲存條件 1 小時內送到實驗室否則以冷藏方式運送為宜, 並於 24 小時內處理

19 採中段尿尿液培養檢體採集方式在採集檢體前, 需以肥皂和清水洗淨尿口, 排泄出的尿液前段需丟棄而將中段之尿液, 盛裝於無菌的容器內導尿以無菌導管收集尿液 ( 特別是女性患者 ) 的方法, 除非必要, 否則應避免此項操作, 因其易引發尿道感染尿液檢體盛裝於無菌的容器內恥骨上方穿刺之檢體以針由恥骨上方經皮膚刺入膀胱再以針筒吸取尿液, 盛裝於無菌的容器內

20 採檢容器無菌尖底離心管取尿液入約需 2/3 管即可無菌痰盒取尿液入, 尿量約需 1/3 即可

21 細菌培養痰檢體採集 (1/2) 請收集早晨第一口痰吐痰前需先用清水漱口 ( 勿用市售漱口水 ), 避免漱口水殘留在口腔內影響檢驗結果咳出痰液儘量不少於 5CC, 若檢體中都是口水, 則須重取成人可用經氣管穿刺術抽取或用引流方式取出

22 細菌培養痰檢體採集 (2/2) 收集支氣管分泌物時, 可用支氣管內視鏡 (Bronchoscope) 取得若用支氣管沖洗液要做培養, 需馬上送細菌室, 以免污染菌增生, 影響結果檢體應於速送至檢驗室, 若無法送達應暫存於冰箱冷藏 ( 約 2-8 )

23 痰液採集步驟 ( 衛教 ) 開啟痰液收集盒瓶蓋將痰液直接咳入痰收集瓶內, 請深咳喉嚨深部痰液 ( 不是口水 ) 痰液咳入痰收集瓶後, 將瓶蓋鎖緊, 避免痰液流出放入檢體袋

24 採集容器無菌痰盒痰液收集器無菌尖底離心管

25 鼻咽檢體採集先用壓舌板壓住舌頭, 再用拭子伸入喉部, 不可碰到口腔內各部份因口中雜菌多, 將拭子在病灶部位, 如紅腫化膿處, 多按及旋轉幾下取出放回運送棒內, 壓破運送棒內培養液, 潤濕拭子, 以免細菌乾燥環境下死亡

26 膿或傷口培養檢體採集需將傷口表面洗淨打開, 取病灶深處邊緣, 多按幾次使膿液進入棉花拭子若微深層部位的檢體, 最好直接由病灶處抽取檢體, 檢體運送時須與氧氣隔絕, 以利厭氧菌檢出或以針頭直接於傷口處抽取, 立即送檢

27 腦脊髓液培養檢體採集由醫師操作, 全部過程須以最嚴格的無菌技術操作將抽出的 CSF 分別置於三根無菌試管, 然後將第二管迅速送至微生物室, 或 35 溫箱, 不可放置冰箱因 CSF 中可能有的病原菌如 Hemophilus, Meningococcus 均屬對溫度敏感之菌, 絕對不可置於冰箱, 須速送至實驗室 ( 若無法則須暫放置於 35 溫箱 )

28 糞便培養與直腸拭子檢體採集 (1/2) 病人排出糞便於無菌容器中, 以 Buffer glycerol cup 內的杓子挖取豌豆大小之糞便置於容器內, 將蓋子栓緊, 如無法立即送檢須將檢體放置 4 冷藏, 並於 24 小時內送檢若欲分離 Campylobacter,Clostridium difficile, E.coli O157 則先用運送棒中所含棉花拭子插入肛門約 6 公分, 輕輕旋轉, 取出拭子, 置回運送棒中, 立即送檢

29 糞便培養與直腸拭子檢體採集 (2/2) Clostridium difficile toxin A/B, 病人排出糞便於無菌容器中, 傳送方式以冰浴方式送檢, 確保細菌毒素之活性以利偵測之正確性

30 採檢容器用於一般糞便培養白色運送棒

31 追蹤檢驗報告原則建議送檢隔天以電腦或電話查詢初報陰性報告嗜氧 :3 天厭氧 :7 天血液培養 :6 天陽性報告配合細菌生長發出報告與藥物敏感試驗

32 3. 介紹多重抗藥性菌株

33 常見之院內抗藥性菌株 Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-Intermediate/ Resistant Staphylococcus aureus (VISA / VRSA) Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE) Multi-Drug Resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) Enterobacteraceae: 如 Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae E. Coli (ESBL,NDM-1 ) Pseudomonas aeruginosa (MDRPA)

34 金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus 需氧之革蘭氏陽性球菌不產生芽胞, 沒有鞭毛無運動性, 具莢膜, 具有抗吞噬細胞之吞噬作用約 5-10% 人體皮膚存有此菌約 20-60% 人們的鼻腔存有此菌常見移生部位 : 鼻腔會陰肛門部傷口氣管切開部位氣管插管後之呼吸道醫院環境之來源醫護人員之手部及帶菌者聽診器病歷水療池床單

35 抗 methicillin 金黃色葡萄球菌 (MRSA) 大都在醫院內流行, 可能因其高危險群病患, 如燒傷創傷和加護中心的病患多而致可能被在其它醫院得到感染或移生後帶至另一醫院醫院工作人員之手及鼻腔可能為儲存處控制感染散佈之方法為執行接觸防護措施

36 醫學中心及區域醫院加護病房 MRSA 監測報表資料來源 : 台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS)2012 年第 4 季監視報告

37 Vancomycin 抗藥性腸球菌感染或移生的比率在特定的族群特別高, 如以下情形的病人 : 住院天數長住加護病房做過腹部或心臟胸腔手術置放尿管或中央靜脈輸液導管使用 vancomycin 或多種抗生素

38 醫學中心及區域醫院加護病房 VRE 監測報表資料來源 : 台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS)2012 年第 4 季監視報告

39 在 ICU 環境中 VRE 存在之處 X 代表 VRE 培養出來處資料來源 :Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

40 綠膿桿菌 Pseudomonas aeruginosa(1/2) 革蘭氏陰性桿菌, 葡萄糖非發酵性菌絕對需氧性, 具強大侵入性及毒性廣泛存於土壤水動物及植物中具高度抗藥性, 伺機性感染菌種 10% 正常人糞便帶有此菌 ; 住院病人更高達 20~30% 乾燥環境不易生存, 潮濕環境可存活數月

41 綠膿桿菌 Pseudomonas aeruginosa(2/2) 醫院環境之來源蒸餾水消毒劑清潔劑護膚乳液生理食鹽水靜脈注射液眼藥水保溫箱呼吸器透析管溫度計水槽水龍頭蓮蓬頭及地板醫護人員手部及帶菌者之接觸傳染伺機性感染肺炎燙傷傷口感染菌血症泌尿道感染及腸胃道感染腦膜炎

42 醫學中心及區域醫院加護病房 CRPA 監測報表資料來源 : 台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS)2012 年第 4 季監視報告

43 克雷白氏肺炎桿菌 Klebsiella pneumoniae 革蘭氏陰性桿菌具莢膜呼吸道及腸胃道正常菌叢人體腸胃道為引起院內感染之主要貯存所醫院環境之來源醫護人員的手病人皮膚伺機性感染肺炎菌血症泌尿道感染傷口感染及肝膿瘍抗藥性菌株 K.P.-ESBL, NDM-1

44 醫學中心及區域醫院加護病房 CRKP 監測報表資料來源 : 台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS)2012 年第 4 季監視報告

45 鮑氏不動桿菌 Acinetobacter baumannii(1/2) 革蘭氏陰性桿菌需氧非發酵性細菌院內感染常見菌種對環境具高度適應性 ( 具高度抗藥性 ) 廣泛存於土壤水源及污水中, 且移生於身體各部位以及醫院環境中 25% 人體皮膚或黏膜有此移生菌, 住院病人氣管造口部位上分離率竟達 45% 醫院工作人員皮膚上最常分離出之革蘭氏陰性菌

46 鮑氏不動桿菌 Acinetobacter baumannii(2/2) 醫院環境之來源呼吸器噴霧器潮濕瓶監視器動靜脈留置管床單或床墊尿壺水龍頭洗手槽自來水工作人員的手手套伺機性感染呼吸道感染 ( 最常見 ), 尤以使用呼吸器或氣管插管 / 氣切病患, 泌尿道感染 ( 第二位 ), 尤以 CRI 或長期尿管留置病人, 血流感染皮膚及軟組織感染抗藥性菌種 :CRAB

47 醫學中心及區域醫院加護病房 CRAB 監測報表資料來源 : 台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS)2012 年第 4 季監視報告

48 4. 落實接觸隔離防護措施

49 接觸隔離防護措施病人床頭應有隔離標示接觸病人前應洗手穿隔離衣及戴手套至檢查室儘量排在最後檢查, 病人摸過的地方以 75% 酒精或漂白水擦拭盡可能使用專用的器具設備血壓計聽診器應單獨使用, 終期以 75% 酒精消毒病室應每天以 500ppm 漂白水執行消毒, 病人出院後病室消毒亦相同

50 洗手五時機執行清潔 / 無菌操作技術前接觸病人前接觸病人後暴觸病人體液風險後接觸病人周遭環境後資料來源 : 手部衛生 5 時機衛生福利部疾病管制署網站

51 濕洗手正確洗手步驟 (1/2) 潤濕雙手並加入洗手液或消毒液掌心對掌心, 互相搓擦右掌心在左手背上, 手指交錯互相搓擦, 然後兩手交替掌心對掌心, 手指交錯, 互相搓擦

52 濕洗手正確洗手步驟 (2/2) 手指互握, 旋轉按擦指背及掌心左掌心旋轉按擦右手拇指, 然後兩手交替右手手指在左掌心中旋轉按擦, 然後兩手交替用水沖淨

53 如何穿隔離衣選擇合適的隔離衣種類及大小衣服開口在後面在頸部及腰際繫緊資料來源 : 個人防護裝備使用衛生福利部疾病管制署網站

54 最後才戴手套選擇合適的手套及大小手伸入手套內將手套拉至隔離衣之上如何戴手套資料來源 : 個人防護裝備使用衛生福利部疾病管制署網站

55 如何脫手套捉住靠近手腕處的手套邊緣由手套內緣往手掌處脫去脫下的手套握在另一手套上用手指深入另一手套內側後脫下捲成一個袋狀的手套丟棄資料來源 : 個人防護裝備使用衛生福利部疾病管制署網站

56 如何脫隔離衣用乾淨的手鬆綁防護衣並脫下將汙染的衣服表面朝向內摺疊好或捲成一束丟棄至生物醫療廢棄物垃圾桶資料來源 : 個人防護裝備使用衛生福利部疾病管制署網站

57 何謂多重抗藥性菌株感染方式盡量限制訪客探病家屬衛教教導家屬及訪客接觸病人後病人環境需進行手部衛生及穿隔離衣戴手套

58 5. 配製抗生素注意事項與原則

59 配製抗生素注意事項 (1/2) 給藥前先執行手部衛生 ( 執行清潔無菌技術前 ) 用藥前確認有效日期與是否變質給藥前方可稀釋藥物, 勿提早作業稀釋液原則上以 D/W 或 N/S 為主, 開瓶後不可再次使用

60 配製抗生素注意事項 (2/2) 一般藥品的保存原則 : 未用畢藥物盡可能儲藏於藥用冰箱 (2-8 ), 註明病人姓名床號開封日期時間及稀釋後剩餘劑量 ( 劑量 /CC), 並於開封後 24 小時丟棄註 : 以藥品個別保存特性為依據, 如仿單或藥品說明書依照醫囑時間給於藥物, 原則是為前後 1 小時

61 抗生素之配製原則 (1/5) 抗生素 / 規格配製法給藥方式稀釋溶液 / 保存期限 Ampicillin sodium, Ampolin 500mg/VI IV: 以 5 ml 注射用水溶解 IM: 以 1.8 ml 注射用水溶解 IV:3-5 分鐘 ( mg) 分鐘 (1-2g) 配製後 :1 小時稀釋後 :NS 安定 8 小時, D5W4 小時 Augmentin (Amoxycillin 1000 mg + clavulanic acid 200 mg/vi) IV: 溶解在 20ml 注射用水或 NS( 配置期間可能出現暫時性粉紅色, 配製後成無色或淡淡稻草色 ) IVF: 再以 100 ml 溶液稀釋 IV: 配製後 3-4 分鐘之內緩慢靜注 IVF:30-40 分鐘, 於配製後 4 小時內完成 25 下於 LR, Ringer s 中安定 3 小時 25 下於注射用水,NS 中安定 4 小時 5 下於注射用水,NS 中安定 8 小時在 Glucose, bicarbonate 溶液中不穩定, 僅可 3-4 分鐘緩慢靜注

62 抗生素之配製原則 (2/5) 抗生素 / 規格配製法給藥方式稀釋溶液 / 保存期限 Cefepime HCl Maxipime 500mg/VI Cefpirome Sulfate 1g/VI Cefrom 1g/VI Gentamycin Gentamycin 80 mg/2 ml/vi IM: 以 1.3 ml 注射用水 IM D5W NS IVF:30 分鐘 IVF: 以 5 ml 注射用水 D5W NS 配製, 再稀釋至 1-40 mg/ml IV: 加入 10 ml 注射用水配製 ( 溶解時會產生氣泡 ) IVF: 以 100 ml 溶液稀釋以 ml NS D5W 稀釋 ( 可稀釋至濃度 0.12,0.16,0.8,1,1.2 mg/ml 2 ) IV:3-5 分鐘 IVF:20-30 分鐘 IM IVF: 分鐘室溫 (20-25 )24 小時, 冷藏 (2-8 )7 天配製後 : 冷藏 (2-8 ) 24 小時配製後溶液在貯存期間顏色可能加深, 若依建議條件貯存, 則不影響其效價及安全性開封後 : 冷藏 48 小時

63 抗生素之配製原則 (3/5) 抗生素 / 規格配製法給藥方式稀釋溶液 / 保存期限 Meropenem hydrate, Mepem 250 mg/vi Tazocin lyo (Piperacillin2g+ Tazobactam0.25g) Teicoplanin Targocid 200mg/VI Tienam (Imipenem 500 mg +Cilastatin 500 mg/vi) 以 5 ml NS 配製 ( 不得使用注射用水 ) 以 100 ml 以上 NS 稀釋以 10 ml 注射用水 NS D5W 配製以所附的注射用水溶解成 3 ml, 小心避免泡沫產生可靜置 15 分鐘待泡沫消除以 100ml NS 或 D5W 稀釋 IVF:>30 分鐘配製後 : 室溫 6 小時, 冰箱 24 小時稀釋後 : 小時 IVF:>30 分鐘室溫 1 天, 冷藏 2 天 IM IV IVF:30 分鐘配製後 : 冷藏 24 小時 IVF:20-60 分鐘稀釋後 : 室溫 4 小時, 冷藏 24 小時

64 抗生素之配製原則 (4/5) 抗生素 / 規格配製法給藥方式稀釋溶液 / 保存期限 Unasyn, 1.5G/VI, (Ampicillin 1000 mg + Sulbactam 500mg/VI) 以 3.2 ml 注射用水 IM( 深層 ): 若疼稀釋, 最大最終痛可用 0.5% 濃度 Sulbactam lidocaine HCl 125 mg/ml+ anhydrous 無菌注 Ampicillin 250 射溶劑配製 mg/ml (Total 375 IV: 靜置使泡沫消 mg/ml) 失以確定完全溶解 ( 修 ) 後, 至少 3 分鐘以上直接注射 IVF:15-30 分鐘配製後 1 小時內使用 DW NS 稀釋至 30mg/ml: 冷藏 3 天 DW NS 稀釋至 45mg/ml: 室溫 25,8 小時, 冷藏 2 天 LR 稀釋至 45 mg/ml: 室溫 25,8 小時, 冷藏 1 天 D 5 ½S 稀釋至 3 mg/ml: 室溫 25,4 小時 D 5 ½S 稀釋至 15 mg/ml: 冷藏 4 小時 D5W 稀釋至 30 mg/ml: 冷藏 4 小時 D5W 稀釋至 mg/ml: 室溫 25,2 小時 D5W 稀釋至 3 mg/ml: 室溫 25,4 小時

65 抗生素之配製原則 (5/5) 抗生素 / 規格配製法給藥方式稀釋溶液 / 保存期限 Cefazolin, Winzolin 1g/VI Vancomycin HCl, Vancomycin 500 mg/vi IM: 溶於 Lidocaine HCl Inj.(0.5%) 至 6 ml 或以 5 ml 注射用水配製 IV: 以 5 ml 注射用水配製後, 再以 5 ml 注射用水稀釋 IVF: 以 5 ml 注射用水配製後, 再以 ml 溶液稀釋以 10 ml 注射用水配製再以至少 100 ml 溶液稀釋 (1g 則須 200ml) IM IV: 3-5 分鐘內緩慢注射 1 IVF:30-60 分鐘 3 IM 配製後 : 避光, 室溫 48 小時 IV 配製或稀釋後 : 避光, 室溫 24 小時, 冷藏 10 天 1 配製後溶液在貯存期間顏色可能呈淡黃或黃色, 若依建議條件貯存, 則不影響其效價及安全性 IVF:>1 小時注射用水配製後 : 冷藏 14 天 NS D5W 稀釋後 : 冷藏 14 天 LR D 5 NS 稀釋後 : 冷藏 96 小時

66 6. 抗生素不良反應處理

67 抗生素不良反應處理臨床護理師給於抗生素之後應注意藥品引起之不良反應可能會出現短暫性的副作用如頭痛噁心嘔吐便秘或腹瀉等有些病人可能會對抗生素有過敏反應, 如出現紅疹痕癢或哮喘等症狀應盡快報告醫師並協助處理且紀錄於護理紀錄通報醫院藥物不良反應

68 課程結束

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<4D F736F F D20A7DCB74CA5CDAAABBB73BEAFA8CFA5CEAA60B74EA8C6B6B52E646F63> 抗微生物製劑使用注意事項 103.07.01 藥號商品名學名注意事項 11A023 Ambisome Amphotericin B Liposom 核對用法 : IV 滴 >2hr. 以 D5W 配製,6 小時內使用配製後 2~8 度, 保存 24 小時脂黴素微脂粒凍晶 11A118 Augmentin Amoxil+Clavunate 若未配製可室溫保存 20ml 注射用水配製 ( 最終 20.9ml);