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1 檢 驗 醫 學 雜 誌 Greater Taipei Journal of Laboratory Medicine ISSN 台 北 市 醫 檢 師 公 會 新 北 市 醫 檢 師 公 會 2016 年 1 月 30 日 第 3 卷 1 期

2 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 Greater Taipei Journal of Laboratory Medicine 宗 旨 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 主 要 報 導 檢 驗 醫 學 相 關 的 學 術 刊 物, 包 含 原 著, 綜 說, 臨 床 案 例 報 告, 檢 驗 新 知, 檢 驗 技 術 及 實 驗 室 管 理 等, 提 供 檢 驗 醫 學 相 關 之 學 術 交 流 平 台 發 行 人 高 全 良 廖 皓 宏 發 行 日 期 2014 年 3 月 30 日 主 編 張 錦 標 副 主 編 劉 兆 偉 王 敦 仁 編 輯 委 員 余 芳 蘭 台 北 市 醫 檢 師 公 會 發 行 單 位 新 北 市 醫 檢 師 公 會 執 行 編 輯 編 審 委 員 排 版 美 編 陳 瑞 川 林 純 娟 謝 芷 霖 朱 益 民 呂 旭 峰 李 詩 益 林 亮 音 林 淑 華 施 勇 綸 胡 忠 怡 高 全 良 孫 俊 仁 徐 慧 貞 張 志 昇 張 錦 標 莊 雅 惠 彭 成 立 湯 勝 輝 黃 仰 仰 楊 雅 倩 鄧 麗 珍 鍾 心 怡 黃 舜 煦 顏 瓊 姿 鄭 詠 慈 ISSN 年 6 月 創 刊 號 醫 檢 會 刊 月 刊 100 年 1 月 名 稱 改 版 醫 檢 學 術 會 刊 月 刊 101 年 1 月 出 刊 改 版 醫 檢 學 術 會 刊 雙 月 刊 103 年 3 月 名 稱 改 版 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 雙 月 刊 聯 絡 處 台 北 市 羅 斯 福 路 2 段 70 號 6 樓 之 2 聯 絡 電 話 TEL: /FAX: 雜 誌 網 址 聯 絡 方 式 [email protected] 2

3 目 錄 醫 檢 學 術 專 題 題 目 淺 談 醫 學 檢 驗 科 學 臨 床 實 驗 室 與 專 業 醫 第 一 作 者 頁 次 廖 啟 智 4 檢 人 員 發 展 源 起 北 部 某 教 學 醫 院 新 進 員 工 anti-hcv 抗 體 吳 如 茵 14 篩 檢 之 分 析 綜 述 運 用 跨 團 隊 合 作 與 流 程 再 造 模 式 降 低 多 連 蔓 榛 18 重 抗 藥 性 菌 株 之 經 驗 分 享 附 錄 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 投 稿 須 知 編 輯 部 24 3

4 淺 談 醫 學 檢 驗 科 學 臨 床 實 驗 室 與 專 業 醫 檢 人 員 發 展 源 起 廖 啟 智 陳 豊 佳 黃 執 中 詹 宇 菡 孫 振 皓 廖 培 辰 郭 若 涵 黃 綉 茹 臺 北 市 立 萬 芳 醫 院 實 驗 診 斷 科 摘 要 本 文 主 要 回 顧 西 方 醫 學 診 斷 技 術 與 重 要 的 實 驗 室 醫 學 發 展, 介 紹 從 古 代 到 二 十 世 紀, 歐 洲 與 美 國 的 醫 療 發 展 歷 史, 進 而 帶 出 醫 檢 師 於 美 國 誕 生 的 經 過 麻 醉 與 消 毒 程 序 讓 外 科 手 術 於 十 九 世 紀 趨 於 成 熟 ; 抗 生 素 的 發 現 促 進 治 療 方 法 的 進 步 醫 院 實 驗 室 的 建 立, 不 但 是 臨 床 醫 師 訓 練 的 重 點, 後 來 更 為 實 驗 室 裡 的 醫 師 帶 來 巨 大 利 益 從 1918 年 美 國 第 一 次 做 醫 院 評 鑑 開 始, 實 驗 室 技 術 人 員 開 始 受 到 重 視 美 國 立 法 保 障 醫 檢 師 的 工 作 權 利, 要 求 技 術 人 員 的 素 質 希 望 藉 由 認 識 這 段 歷 史, 讓 更 多 醫 檢 師 正 視 自 己 的 專 業 價 值 關 鍵 詞 : 臨 床 實 驗 室 醫 檢 師 檢 驗 科 學 前 言 蘇 上 豪 醫 師 的 開 膛 史 [1] 讓 人 印 象 深 刻 身 為 醫 學 院 學 生 如 我, 承 認 醫 學 之 艱 澀 難 懂, 攸 關 生 死 的 硬 知 識, 一 點 都 不 討 人 喜 愛 蘇 上 豪 醫 師 說 的 故 事 讓 我 們 重 新 認 識 歷 史, 醫 學 的 歷 史 了 解 歷 史 可 以 學 習 前 人 發 現 問 題 與 解 決 問 題 的 方 式, 定 位 自 己 在 社 會 中 的 角 色, 思 考 該 如 何 努 力 下 去 外 科 醫 師 的 始 祖 是 理 髮 師, 那 麼 醫 檢 師 是 怎 麼 出 現 的? 曾 聽 老 師 說 過, 原 本 的 實 驗 室 檢 驗 工 作 都 是 醫 師 在 做 的 偶 然 間 看 到 影 集 紐 約 醫 情, 醫 師 主 角 拼 命 地 從 顯 微 鏡 觀 察 血 液 抹 片, 想 要 揭 穿 血 型 之 謎, 可 以 想 像 二 十 世 紀 初, 醫 師 在 實 驗 室 工 作 的 情 景 要 探 究 醫 檢 師 的 出 現, 就 要 先 知 道 設 置 在 醫 院 裡 的 實 驗 室 是 怎 麼 誕 生 的, 有 了 實 驗 室, 技 術 人 員 就 隨 需 求 而 出 現 了 古 代 西 方 醫 學 的 發 展 現 代 的 醫 師 看 病 首 重 理 學 檢 查 與 鑑 通 訊 作 者 : 黃 綉 茹 連 絡 電 話 :(02) ext @w.tmu.edu.tw 連 絡 地 址 :116 台 北 市 文 山 區 興 隆 路 三 段 111 號 民 國 104 年 8 月 16 日 受 理 ; 民 國 105 年 1 月 30 日 受 理 刊 登 別 診 斷 (Differential Diagnosis), 這 樣 的 看 診 方 式 是 有 歷 史 淵 源 的 古 代 的 埃 及 和 美 索 不 達 米 亞, 醫 師 以 觀 察 臨 床 症 狀 為 基 礎 來 做 診 斷 與 治 療, 也 有 使 用 觸 診 與 聽 診, 而 這 樣 的 醫 療 專 為 皇 室 與 富 人 所 有 已 知 最 古 老 的 體 液 檢 驗 出 現 在 西 元 前 400 年 前 的 尿 液 檢 查 當 時 將 病 人 尿 液 倒 到 地 上, 如 果 觀 察 到 尿 液 會 吸 引 昆 蟲, 病 人 則 被 診 斷 有 瘡 (boils) 西 元 前 300 年, 古 希 臘 最 偉 大 的 醫 師 希 波 克 拉 底 (Hippocrates) 認 為 疾 病 乃 是 體 液 (humor) 失 調 的 結 果, 提 倡 的 診 斷 步 驟, 包 括 嚐 病 人 的 尿 聽 病 人 的 肺 觀 察 皮 膚 顏 色 和 其 他 外 表 的 明 顯 特 徵 希 波 克 拉 底 聯 結 了 尿 液 表 面 的 泡 泡 與 腎 臟 病 和 慢 性 病 的 關 係, 也 聯 結 了 尿 液 中 有 沉 渣 血 和 膿 與 疾 病 的 關 係 [2] 蓋 倫 (Galen) 在 西 元 180 年 結 合 希 波 克 拉 底 的 體 液 學 說 與 畢 達 哥 拉 斯 (Pythagorean) 的 四 元 素 ( 土 風 火 水 ) 學 說, 創 立 了 病 理 學 系 統, 把 體 液 分 成 四 種, 血 液 黃 色 膽 汁 黏 液 黑 色 膽 汁 體 液 不 平 衡 或 膚 色 不 均, 可 以 從 尿 液 中 簡 4

5 單 地 診 斷 出 來 [2] 蓋 倫 的 教 條 使 得 歐 洲 醫 學 的 發 展 停 滯 不 前 將 近 十 四 個 世 紀, 被 歸 因 於 為 了 迎 合 蓋 倫 的 理 論, 任 何 關 於 解 剖 學 生 理 學 和 疾 病 的 新 發 現 很 容 易 失 去 影 響 力 中 世 紀 的 歐 洲, 早 期 基 督 徒 相 信 疾 病 是 因 為 犯 了 罪 的 懲 罰 或 巫 術 與 著 魔 的 結 果, 診 斷 是 多 餘 的, 基 本 的 治 療 就 是 祈 禱 懺 悔 或 向 聖 徒 祈 願 當 時 的 醫 學 基 礎 以 病 人 症 狀 檢 查 脈 搏 心 悸 叩 診 和 檢 查 排 泄 物 或 精 液 來 做 診 斷 西 元 900 年, 猶 太 醫 生 兼 哲 學 家 Issac Judaeus 設 計 了 以 尿 液 為 輔 助 診 斷 的 指 引 病 人 們 將 他 們 的 尿 裝 在 柳 條 籃 裡 裝 飾 的 瓶 子 中 經 由 船 運 帶 給 醫 師, 由 於 尿 可 以 船 運, 長 距 離 診 斷 很 常 見 第 一 本 詳 細 描 寫 尿 液 中 的 顏 色 密 度 品 質 與 精 液 細 節 的 書 在 這 段 時 期 出 版, 約 西 元 1300 年, 尿 液 檢 驗 在 歐 洲 醫 學 變 得 很 普 遍 十 七 世 紀 十 七 世 紀 的 醫 學 進 展 在 於 追 尋 診 斷 與 治 療 發 現 的 基 礎, 而 建 立 描 述 身 體 構 造 與 功 能 的 工 作 義 大 利 科 學 協 會 的 引 入, 與 期 刊 文 獻 的 出 現 都 幫 助 醫 學 進 步 從 蓋 倫 時 代 以 來 醫 學 史 上 最 重 要 的 事 件, 就 是 哈 維 (William Harvey, ) 發 現 血 液 循 環, 是 許 多 身 體 機 能 與 過 程 的 機 械 學 說 時 期 的 起 點, 包 括 消 化 新 陳 代 謝 呼 吸 與 妊 娠 英 國 科 學 家 借 由 活 體 解 剖 結 紮 與 灌 注 證 明 心 臟 的 功 能 像 是 肌 肉 幫 浦, 推 動 血 液 遍 佈 全 身 持 續 循 環 顯 微 鏡 的 發 明 開 啟 通 往 微 小 世 界 的 大 門, 就 像 是 伽 利 略 發 明 望 遠 鏡 揭 露 浩 瀚 的 天 文 學 一 樣 最 早 的 顯 微 鏡 學 家 是 德 國 富 爾 達 耶 穌 會 牧 師 阿 塔 納 斯 珂 雪 (Athanasius Kircher, ), 他 大 概 是 第 一 位 使 用 顯 微 鏡 研 究 疾 病 原 因 的 人 珂 雪 的 著 作 內 容 包 括 鼠 疫 病 人 的 血 液 含 有 蟲 的 觀 察 ; 然 而, 他 認 為 的 生 物 可 能 是 造 成 膿 的 細 胞 和 紅 血 球, 因 為 他 用 32 倍 顯 微 鏡 不 能 觀 察 到 鼠 疫 桿 菌 (Bacillus pestis) 虎 克 (Robert Hooke, ) 隨 後 使 用 顯 微 鏡 觀 察, 書 中 寫 下 在 蔬 菜 中 存 在 小 盒 子 或 細 胞 (cell) 而 啟 發 後 來 的 組 織 學 家 ; 但 一 些 最 偉 大 的 醫 學 貢 獻 則 來 自 義 大 利 顯 微 鏡 學 家 馬 爾 皮 吉 (Marcello Malpighi, ) 馬 爾 皮 吉 為 組 織 學 立 下 基 礎, 為 羅 馬 教 皇 Pope Innocent XII 的 醫 師, 以 研 究 雞 胚 胎 和 腺 體 與 內 臟 的 組 織 學 與 生 理 學 聞 名 他 的 胚 胎 學 工 作 描 繪 出 主 動 脈 弓 頭 摺 神 經 溝 腦 胞 與 視 胞 的 細 節 尿 液 檢 驗 此 時 仍 廣 泛 被 使 用, 已 經 成 為 萎 黃 病 (Chlorosis), 或 年 輕 女 性 相 思 病 和 測 試 貞 潔 的 流 行 診 斷 方 法 其 他 分 析 尿 液 的 方 法 也 根 源 自 十 七 世 紀 尿 液 重 量 分 析 由 比 利 時 神 祕 學 家 Jean Baptiste van Helmont ( ) 提 出 Van Helmont 秤 重 一 些 24 小 時 檢 體, 卻 無 法 從 他 的 測 量 中 描 繪 出 任 何 有 價 值 的 結 論 直 到 十 七 世 紀 後 期, 荷 蘭 的 Frederik Dekkers 在 1694 年 觀 察 到 尿 液 含 有 蛋 白, 加 醋 酸 煮 沸 之 後 會 形 成 沉 澱 物, 使 尿 液 分 析 變 得 更 科 學 而 且 有 價 值 當 時 最 好 的 尿 液 定 性 分 析 以 英 國 醫 師 Thomas Willis( ) 為 先 驅, 他 第 一 個 注 意 到 糖 尿 病 的 尿 液 有 甜 味 的 特 徵, 建 立 糖 尿 病 與 尿 崩 症 的 鑑 別 診 斷 原 則 輸 血 的 實 驗 也 在 英 國 醫 師 Richard Lower( ) 的 協 助 進 行 中 Lower 是 第 一 位 完 成 從 一 隻 動 物 直 接 輸 血 給 另 一 隻 動 物 的 人 這 個 時 代 其 他 的 醫 學 創 新 包 括 靜 脈 注 射 藥 物 輸 血 與 首 次 嘗 試 使 用 脈 搏 數 與 體 溫 為 健 康 狀 態 的 指 標 十 八 世 紀 十 八 世 紀 被 認 為 是 成 功 開 業 醫 師 的 黃 金 年 代, 跟 成 功 的 庸 醫 一 樣 使 用 骨 相 學 ( 研 究 頭 顱 形 狀 預 測 智 力 與 性 格 ) 磁 力 和 許 多 治 療 疾 病 的 藥 粉 和 藥 水 是 一 些 更 廣 為 流 傳 的 詐 騙 手 法 這 段 時 間 醫 學 的 進 展 是 理 論 性 多 於 實 用 性 內 科 學 因 為 新 教 科 書 不 但 編 目 且 記 錄 許 多 新 型 疾 病, 5

6 還 介 紹 像 是 洋 地 黃 和 鴉 片 等 新 藥 而 有 所 改 進 十 八 世 紀 的 國 立 醫 院 是 今 日 醫 療 標 準 的 恐 懼, 能 從 外 科 手 術 恢 復 的 病 人 很 少, 因 為 敗 血 症 的 關 係 消 毒 觀 念 尚 未 被 發 現, 醫 院 因 骯 髒 和 疾 病 而 聲 名 狼 藉 地 進 入 十 九 世 紀 一 個 著 名 事 件 是 發 現 血 液 凝 固 的 原 因, 也 是 現 代 實 驗 室 實 作 測 量 的 先 驅, 包 括 測 量 凝 血 酶 原 時 間 (prothrombin time) 血 漿 凝 血 活 酶 時 間 (plasma thromboplastin time) 和 其 他 凝 固 試 驗 英 國 生 理 學 家 William Hewson ( ) 證 明 當 血 液 凝 固 延 遲, 可 凝 固 的 血 漿 可 從 血 球 與 上 清 液 中 被 分 離 出 來 Hewson 發 現 血 漿 含 有 不 溶 的 物 質, 在 高 於 50 會 沉 澱 並 從 血 漿 中 移 除 Hewson 推 論 血 液 凝 固 是 血 漿 中 形 成 他 所 說 的 物 質 可 凝 固 的 淋 巴 (coagulable lymph), 也 就 是 現 在 已 知 的 纖 維 素 原 (fibrinogen) 後 來 發 現 纖 維 素 原 是 血 漿 蛋 白, 在 血 液 凝 固 中 會 轉 變 成 纖 維 素 (fibrin), 證 明 Hewson 工 作 的 重 要 性 臨 床 診 斷 方 法 叩 診 體 溫 心 跳 數 和 血 壓 測 量 更 進 一 步 完 備, 更 有 人 嘗 試 使 用 精 密 儀 器 來 診 斷 Leopold Auenbrugger ( ) 是 維 也 納 1754 年 第 一 位 使 用 胸 部 叩 診 的 醫 師 這 個 方 法 包 括 當 病 人 閉 住 呼 吸 時 敲 擊 病 人 胸 腔 Auenbrugger 提 出 健 康 人 的 胸 腔 聲 音 聽 起 來 像 布 面 鼓 Auenbrugger 的 學 生 法 國 醫 師 Jean Nicolas Corvisart, 開 拓 準 確 診 斷 心 肺 疾 病 使 用 Auenbrugger 敲 擊 胸 腔 的 技 巧 Corvisart 解 釋 Auenbrugger 的 叩 診 論 文 用 叩 診 檢 測 胸 腔 隱 藏 疾 病 的 新 發 明, 敲 擊 病 人 胸 腔 的 方 法 開 始 風 行 當 肺 臟 有 損 傷 或 液 體 時, 叩 診 聲 音 結 果 與 健 康 人 不 同 這 個 觀 察 在 驗 屍 後 證 實 James Currie ( ) 是 第 一 個 使 用 冷 浴 治 療 傷 寒 的 人 他 使 用 溫 度 計 監 控 病 人 體 溫, 可 以 調 整 治 療 病 人 的 冷 浴 溫 度 與 頻 率 此 後 再 過 一 百 年, 檢 溫 學 才 被 認 可 為 臨 床 診 斷 的 方 法 1707 年, 英 國 Sir John Floyer ( ) 採 用 用 錶 計 時 脈 搏 跳 動, 測 量 脈 搏 速 率 的 觀 念 他 計 數 每 分 鐘 脈 搏 跳 動 的 次 數, 把 結 果 製 表 ; 但 他 的 工 作 被 忽 視 了, 因 為 舊 蓋 倫 教 條 的 健 康 懷 疑 論 認 為 每 一 種 疾 病 都 有 其 特 殊 的 脈 搏 測 量 血 壓 的 開 創 性 工 作 由 英 國 牧 師 Stephen Hales ( ) 完 成 藉 由 拴 緊 長 玻 璃 管 在 馬 的 動 脈 中,Hales 發 明 第 一 個 血 壓 計, 可 以 定 量 血 壓 心 臟 容 積 和 血 液 流 速 Hales 的 工 作 是 發 展 現 代 測 量 動 脈 血 壓 血 壓 計 的 先 驅 尿 液 檢 驗 額 外 的 進 展 出 現 在 J. W. Tichy 觀 察 發 熱 病 人 的 尿 沉 渣 上 (1774); Matthew Dobson 證 明 糖 尿 病 人 的 尿 液 和 血 清 中 的 甜 份 是 因 為 糖 造 成 的 (1776); Francis Home 發 展 出 酵 母 菌 檢 驗 糖 尿 病 人 尿 中 的 糖 (1780) 十 九 世 紀 精 密 診 斷 技 巧 和 實 驗 室 的 出 現 並 納 入 常 規 空 間, 與 十 九 世 紀 的 世 界 性 政 治 工 業 與 哲 學 革 命 同 時 出 現, 當 時 社 會 由 宗 教 貴 族 統 治 改 革 為 由 工 業 商 業 和 專 家 階 級 統 治 南 北 戰 爭 經 過 數 十 年 後, 美 國 實 驗 室 和 他 們 的 傑 出 成 員 與 有 壓 迫 工 具 資 本 家 價 值 的 強 烈 懷 疑 科 學 論 者 交 手 許 多 像 是 庸 醫 一 樣 的 普 羅 大 眾, 認 為 實 驗 室 的 醫 學 基 礎 是 經 驗 主 義 的 威 脅, 覺 得 在 醫 療 經 驗 中 應 該 移 除 醫 學 知 識 許 多 到 德 國 和 法 國 進 修 的 美 國 醫 師 回 來 傳 授 歐 洲 醫 學 的 理 念, 但 美 國 社 會 大 眾 覺 得 這 些 理 念 險 惡 實 驗 室 本 身 看 起 來 不 具 威 脅, 但 囑 咐 實 驗 室 檢 驗 需 要 授 權 卻 具 攻 擊 性 經 驗 主 義 者 與 理 論 醫 學 實 驗 主 義 者 在 這 一 世 代 分 裂 老 一 輩 經 驗 主 義 者 繼 續 他 們 的 職 業 獨 立 於 醫 學 體 系 之 外 而 有 風 險, 年 輕 醫 師 嚮 往 格 局 如 德 國 機 構 之 後 的 大 學 醫 學 中 心 年 輕 更 積 極 的 階 級 有 能 力 建 造 第 一 個 議 員 遊 說 團 ; 老 一 輩 的 醫 師 從 教 學 崗 位 退 休, 轉 到 科 學 期 刊 的 編 輯 群, 實 驗 室 的 反 對 力 量 此 時 凋 謝 了 6

7 醫 學 史 家 也 記 錄 十 九 世 紀 是 治 療 學 停 滯 後 的 停 止 期, 並 稱 為 公 共 衛 生 時 代 細 菌 學 新 發 現 允 許 水 治 療 和 牛 奶 巴 斯 德 式 殺 菌 法, 明 顯 降 低 死 亡 率 另 外, 十 九 世 紀 後 期 抗 菌 手 術 的 進 步 減 少 手 術 和 受 傷 的 死 亡 率, 也 增 加 外 科 手 術 的 工 作 範 圍 公 共 與 個 人 衛 生 進 步 大 幅 改 善 醫 學 工 作 ; 藥 典 的 大 小 被 預 言 最 後 會 變 小 本 一 些 十 九 世 紀 開 始, 醫 師 主 要 依 照 病 人 的 症 狀 和 外 表 的 觀 察 做 成 診 斷 來 收 費 ; 手 工 檢 驗 相 對 地 仍 然 不 重 要 1850 年 代 起, 一 系 列 新 的 儀 器, 包 括 聽 診 器 眼 底 鏡 和 喉 鏡, 開 始 擴 展 醫 師 臨 床 檢 驗 的 感 覺 能 力 這 些 儀 器 幫 助 醫 師 遠 離 信 賴 病 人 的 生 病 經 驗 和 得 到 更 多 病 人 身 體 外 觀 與 聲 音 的 分 離 關 係 而 做 成 診 斷 另 一 波 診 斷 工 具, 包 含 顯 微 鏡 和 X 光 化 學 和 細 菌 學 檢 測 和 從 病 人 生 理 狀 態 產 生 資 料 的 儀 器, 像 是 肺 活 量 計 和 心 電 圖, 產 生 的 資 料 與 病 人 的 主 觀 判 斷 分 開 這 些 發 展 與 專 業 自 主 有 不 確 定 的 關 聯 : 他 們 更 進 一 步 減 少 依 賴 病 人, 但 增 加 依 賴 資 本 設 備 和 執 行 醫 療 的 正 式 組 織 這 些 分 離 的 技 術 加 入 高 說 服 力 的 修 辭 賦 予 醫 學 權 力 他 們 也 移 動 部 分 診 斷 過 程 到 診 間 之 後, 讓 某 些 醫 師 同 時 取 得 證 據 時 遠 離 病 人 成 為 可 能 例 如 聽 診 器 一 次 只 能 用 在 一 位 病 人 身 上, 但 實 驗 室 檢 驗 和 X 光 能 讓 一 些 醫 師 審 視 和 討 論 結 果 這 個 團 體 診 斷 方 法 加 強 醫 療 共 同 體 的 客 觀 判 斷 要 求 實 驗 方 法 使 用 設 備 來 測 量 定 性 和 定 量, 醫 師 們 開 始 設 定 生 理 學 標 準 評 估 誤 差 和 分 類 個 體 醫 院 的 小 歷 史 最 早 的 醫 院 在 前 工 業 社 會 裡 是 慈 善 機 構 照 料 病 人 的 地 方, 與 醫 療 機 構 提 供 病 人 治 療 相 反 老 式 醫 院 由 宗 教 或 公 益 團 體 個 別 經 營 宗 教 團 體 護 理 人 員 的 基 本 技 能, 職 業 統 一 在 宗 教 教 條 監 督 之 下 在 美 國 殖 民 時 期, 救 濟 院 是 第 一 個 提 供 病 人 照 顧 的 機 構 這 些 場 所 也 提 供 無 家 可 歸 貧 窮 或 生 病 的 人 替 代 住 所 十 七 世 紀 早 期 的 美 國, 救 濟 院 提 供 庇 護 所 給 所 有 需 要 照 顧 的 人, 包 括 失 去 雙 親 的 孤 兒 精 神 病 患 生 病 和 衰 弱 的 人 在 一 些 大 城 市 裡, 醫 院 從 救 濟 院 發 展 出 來 : 費 城 救 濟 院 變 成 費 城 總 醫 院 ; 紐 約 救 濟 院 變 成 曼 哈 頓 表 維 醫 院 ; 巴 爾 的 摩 郡 救 濟 院 變 成 巴 爾 的 摩 市 立 醫 院 的 一 部 分 接 下 來 醫 院 提 供 病 人 照 護 但 僅 限 於 窮 人 直 到 十 九 世 紀, 醫 院 服 務 所 有 階 層 的 緊 急 醫 療 紐 奧 良 的 The Daughters of Charity 醫 學 中 心 成 立 於 1734 年, 是 美 國 最 古 老 的 醫 院 紐 約 醫 院 設 立 於 1717 年, 但 20 年 後 尚 未 開 幕, 麻 州 總 醫 院 1821 年 在 波 士 頓 開 幕 這 些 機 構 因 有 捐 款 經 費 不 依 賴 稅 金 而 被 稱 做 自 願 機 構 在 歐 洲, 醫 院 被 認 為 對 於 醫 學 教 育 與 研 究 非 常 重 要, 但 在 美 國 最 常 被 忽 視, 直 到 約 翰 霍 普 金 斯 創 辦 醫 院 以 後 1870 年 至 1910 年 間, 美 國 的 醫 院 同 樣 開 始 扮 演 這 樣 的 角 色 1900 年 以 前, 醫 院 在 家 庭 手 術 上 提 供 非 特 定 醫 療 的 好 處 醫 師 對 於 送 來 的 病 人 的 感 染 問 題 特 別 謹 慎, 定 期 清 掃 病 房 消 毒 技 術 可 短 時 間 在 病 人 家 中 使 用, 但 廚 房 手 術 變 得 對 病 人 更 不 方 便, 更 多 病 人 移 到 公 寓 房 間, 使 得 外 科 醫 生 手 術 過 程 更 吃 力 消 毒 技 術 改 良 後, 醫 院 的 疾 病 感 染 汙 名 消 失, 外 科 手 術 也 帶 回 醫 院 執 行 了 顯 微 鏡 學 許 多 科 學 家 在 細 菌 學 微 生 物 學 和 組 織 學 做 出 許 多 傑 出 的 研 究 十 九 世 紀 改 良 顯 微 鏡 容 許 科 學 家 更 進 一 步 探 究 細 胞 與 微 生 物 的 世 界 Johannes Evangelista Purkinje 是 一 位 很 重 要 的 使 用 顯 微 鏡 先 驅 他 是 波 蘭 弗 羅 茨 瓦 夫 大 學 生 理 學 教 授, 1823 年 後 半 年 在 自 家 開 設 生 理 學 實 驗 室 Purkinje 的 工 作 包 括 描 述 胚 胎 的 胚 泡 描 述 並 命 名 原 生 質 發 現 皮 膚 汗 腺 和 分 泌 管, 還 有 腦 神 經 和 肌 肉 細 胞 的 眾 多 描 述 7

8 當 John Snow1854 年 研 究 倫 敦 霍 亂 大 爆 發 時, 他 追 溯 至 Pump 大 街 並 消 滅 汙 染 水 的 源 頭 而 控 制 住 疫 情 Snow 的 工 作 是 實 驗 室 方 法 應 用 於 1860 年 代 公 共 衛 生 和 1870 年 代 Louis Pasteur 和 Robert Koch 成 就 細 菌 學 突 破 的 早 期 成 功 徵 兆 巴 斯 德 (Louis Pasteur, ) 發 現 細 菌 酪 酸 發 酵 的 厭 氧 特 徵,1861 年 導 入 細 菌 需 氧 和 厭 氧 的 概 念 大 約 同 一 時 間, 他 發 現 從 含 有 桿 狀 微 生 物 Mycoderma aceti 的 葡 萄 酒 形 成 醋 需 要 薄 膜 1867 年, 法 國 葡 萄 酒 工 業 因 為 巴 斯 德 發 現 微 生 物 使 葡 萄 酒 腐 敗 可 用 部 分 加 熱 滅 菌 (Pasteurization, 巴 斯 德 氏 殺 菌 法 ), 加 熱 但 不 影 響 風 味, 而 明 顯 增 加 稅 收 他 隨 後 (1878 年 ) 意 外 發 現 減 毒 的 預 防 接 種 在 巴 斯 德 休 假 時, 雞 霍 亂 弧 菌 的 培 養 變 得 失 去 活 性, 當 注 射 到 動 物 體 內, 被 發 現 可 以 像 預 防 性 疫 苗 一 樣, 可 抵 抗 後 來 的 細 菌 活 體 注 射, 減 毒 可 藉 由 幾 代 的 培 養 後 仍 保 有 免 疫 的 特 性 1881 年, 巴 斯 德 製 造 的 疫 苗 抵 抗 天 花 且 降 低 羊 的 死 亡 率 到 1%, 牛 的 死 亡 率 到 0.34% 1885 年, 巴 斯 德 研 究 所 (Pasteur Institute) 開 幕, 巴 斯 德 與 幾 位 門 徒 一 起 工 作 直 到 去 世 與 巴 斯 德 同 年 代, 柯 霍 (Robert Koch, ) 開 始 了 光 耀 職 涯,1876 年 發 表 了 一 系 列 報 告, 炭 疽 桿 菌 (Anthrax bacillus) 完 整 生 活 史 和 孢 子 形 成 的 發 現 他 的 培 養 方 法 由 巴 斯 德 確 認,1877 年 柯 霍 發 表 固 定 和 乾 燥 細 菌 薄 膜 在 蓋 玻 片 上 的 方 法, 並 以 Weigert s 苯 胺 染 料 染 色, 染 出 鞭 毛, 並 把 細 菌 照 相 下 來 辨 別 與 比 較 接 下 來 他 發 表 已 知 六 種 不 同 外 科 手 術 引 起 的 外 傷 感 染 疾 病 的 病 原 學 論 文, 包 含 每 種 微 生 物 體 外 培 養 與 動 物 培 養 多 代 後 的 病 理 學 發 現 1881 年, 他 發 展 出 在 玻 璃 培 養 皿 中, 以 液 態 明 膠 和 肉 類 泡 劑 形 成 固 態 凝 塊, 純 化 培 養 微 生 物 的 方 法 之 後 他 藉 由 其 他 特 殊 培 養 和 染 色 方 法 發 現 結 核 桿 菌 (tubercle bacillus), 制 定 檢 驗 特 定 致 病 微 生 物 的 法 則 這 個 法 則 稱 柯 霍 式 法 則 (Koch s postulates,koch s law), 規 定 特 定 致 病 微 生 物 建 立 在 :(1) 此 病 原 出 現 在 所 有 疾 病 的 個 體 中,(2) 純 化 培 養 出 來 的 病 原 接 種 到 動 物 上 產 生 相 同 病 徵,(3) 感 染 動 物 可 再 純 化 培 養 出 相 同 的 病 原,(4) 這 個 病 原 可 再 次 被 純 化 培 養 出 來 1883 年, 柯 霍 發 現 霍 亂 弧 菌 (Cholera vibrio), 確 認 它 的 傳 播 途 徑 是 飲 用 水 食 物 和 衣 物 1893 年, 他 撰 寫 一 篇 重 要 論 文, 藉 由 適 當 的 過 濾 來 預 防 由 水 傳 播 的 流 行 病 柯 霍 最 後 在 1905 年 得 到 諾 貝 爾 獎 這 兩 位 細 菌 學 家 在 主 要 感 染 疾 病 分 離 病 原 體, 並 讓 公 共 健 康 官 員 做 出 更 多 重 點 努 力 對 抗 特 殊 疾 病, 是 非 常 重 要 的 人 物 1890 年 代 採 用 砂 過 濾 供 應 水 並 證 明 預 防 傷 寒 的 效 果 牛 奶 供 應 的 規 定 也 明 顯 削 減 嬰 兒 死 亡 率 無 菌 手 術 降 低 手 術 傷 害 的 死 亡 率 並 增 加 外 科 手 術 範 圍, 意 味 著 這 兩 位 科 學 家 工 作 的 另 一 個 成 功 應 用 定 量 檢 驗 的 迫 切 需 要 驅 使 醫 院 實 驗 室 誕 生 1800 年 代 中 期, 實 驗 室 檢 查 被 導 入 檢 驗 結 核 病 霍 亂 傷 寒 和 白 喉, 但 當 時 還 沒 有 這 些 疾 病 的 治 療 法 直 到 後 期 醫 師 也 開 始 研 究 脈 搏 血 壓 體 溫 和 其 他 生 理 學 指 標, 直 到 這 世 紀 末 甚 至 從 簡 單 實 際 操 作 儀 器 來 測 量 這 些 生 命 徵 象 在 1900 年 代 早 期, 診 斷 使 用 精 確 測 量 成 為 醫 學 標 準 標 準 視 力 測 驗 體 重 身 高 表 和 智 力 測 驗 的 所 有 動 作 是 用 來 確 認 人 體 生 理 與 行 為 的 統 計 基 準 第 一 個 醫 院 實 驗 室 出 現 在 英 國, 設 置 於 蓋 伊 醫 院 (Guys Hospital), 實 驗 室 安 排 在 臨 床 病 房 中 其 中 兩 間 病 房 設 計 給 醫 學 院 學 生 輪 值, 並 有 小 實 驗 室 附 設 於 病 房 中 1890 年, 美 國 大 部 分 的 實 驗 室 檢 驗 程 序 是 由 醫 師 使 用 家 中 或 辦 公 室 的 顯 微 鏡 執 行 1898 年, 加 拿 大 醫 師 兼 教 授 Sir William Osler, 是 第 一 位 臨 床 實 驗 室 教 科 書 的 知 名 作 者, 建 立 了 約 翰 霍 普 金 斯 醫 院 的 病 房 實 驗 室, 常 規 檢 被 參 與 在 其 中 的 醫 師 帶 出, 8

9 而 在 病 理 實 驗 室 中 會 談 論 更 複 雜 的 檢 驗 程 序 與 研 究 問 題 1800 年 代 後 期, 更 多 有 用 的 實 驗 室 檢 驗 被 發 現, 特 殊 化 學 和 細 菌 學 檢 驗 很 快 地 出 現 1880 年 代, 結 核 病 霍 亂 傷 寒 和 白 喉 的 微 生 物 被 分 離 出 來 ;1890 年 中 期, 實 驗 室 檢 驗 已 經 採 用 這 些 疾 病 的 檢 查 引 起 梅 毒 的 螺 旋 體 在 1905 年 被 發 現, 檢 查 梅 毒 的 Wassermann test 在 1906 年 就 引 進 檢 查 分 析 尿 液 和 血 液 的 進 展 給 予 醫 師 額 外 的 診 斷 工 具, 這 些 改 革 是 基 礎 科 學 進 步 加 倍 成 功 地 快 速 應 用 的 結 果 免 疫 學 早 期 進 步, 像 是 天 花 疫 苗, 是 單 純 以 觀 察 為 依 據 發 現 的 經 驗, 並 不 能 快 速 地 被 重 做 微 生 物 學 第 一 次 讓 醫 師 系 統 性 連 結 致 病 微 生 物 症 狀 和 損 傷 巴 斯 德 發 展 天 花 和 狂 犬 病 疫 苗 的 定 理, 此 時 提 供 研 發 對 抗 傷 寒 霍 亂 和 鼠 疫 疫 苗 的 理 論 基 礎 外 科 手 術 外 科 手 術 在 1800 年 代 享 有 巨 大 利 益 在 麻 醉 技 術 出 現 前, 外 科 手 術 需 要 殘 忍 力 量 和 速 度, 因 為 盡 快 在 人 體 切 入 與 取 出 非 常 重 要 Willam T. G. Morton ( ) 1846 年 在 麻 州 總 醫 院 展 示 乙 醚 麻 醉 可 使 手 術 更 慢 更 謹 慎 Joseph Lister ( ) 使 用 石 碳 酸 的 消 毒 法 在 1867 年 初 次 發 表, 約 1880 年 成 為 常 規 工 作 並 改 善 先 前 所 有 類 型 手 術 的 可 怕 死 亡 率 消 毒 技 術 發 明 之 前, 截 肢 手 術 的 死 亡 率 約 40% 外 科 醫 生 並 不 情 願 穿 刺 入 主 要 的 體 腔, 只 在 剩 最 後 手 段 時 才 會 執 行 外 科 醫 師 掌 握 單 調 乏 味 的 消 毒 程 序 後, 他 們 開 始 探 索 腹 部 胸 腔 和 頭 顱, 發 展 出 各 個 部 位 的 特 殊 技 巧 精 密 且 成 功 的 手 術 在 1890 年 代 開 花 結 果, 在 1895 年 因 X 光 發 展 而 急 速 前 進 外 科 醫 師 能 更 早 且 更 常 對 多 樣 的 疾 病 動 手 術, 包 括 盲 腸 炎 膽 囊 疾 病 和 胃 潰 瘍 外 科 工 作 的 成 長 在 醫 院 醫 院 照 護 中 提 供 膨 脹 的 利 益 ( 見 前 述 醫 院 的 小 歷 史 ) 血 液 學 十 九 世 紀 後 期, 一 些 發 現 奠 立 血 液 學 方 法 的 基 礎 1877 年, K. Vierordt 採 用 凝 血 時 間 做 為 血 液 凝 固 能 力 的 參 數 都 柏 林 的 愛 爾 蘭 病 理 學 教 授 Sir Almroth Edwad Write 第 一 個 觀 察 到 鈣 鹽 在 血 液 凝 固 中 的 角 色 他 也 發 明 血 液 凝 固 儀 來 估 計 凝 血 時 間 1879 年, 捷 克 細 胞 病 理 學 家 兼 化 學 家 Paul Ehrlich ( ) 著 迷 於 染 劑, 並 發 展 許 多 用 熱 乾 燥 和 固 定 血 液 抹 片 的 方 法 Ehrlich 也 發 現 肥 大 細 胞 (mast cell), 並 用 基 本 的 苯 胺 染 色 觀 察 它 們 的 顆 粒 他 依 不 同 型 態 ( 嗜 中 性 嗜 鹼 性 和 嗜 酸 性 ) 將 白 血 球 分 類, 為 鑑 別 許 多 血 液 疾 病 鋪 路 Ehrlich 也 延 續 微 生 物 學, 發 現 甲 基 藍 可 作 為 細 菌 染 劑 二 十 世 紀 二 十 世 紀 開 始, 治 療 藥 劑 仍 然 很 少, 今 日 許 多 容 易 治 癒 的 普 通 疾 病 仍 然 被 認 為 是 致 命 的 作 為 診 斷 技 術 的 改 良 和 新 藥 發 現, 實 驗 室 被 賦 予 鑑 定 與 治 療 疾 病 的 能 力 而 激 起 醫 學 影 響 力 從 物 理 學 進 步 中 得 到 新 診 斷 工 具 時, 臨 床 實 驗 室 開 始 加 入 美 國 醫 院 內 的 固 定 機 構 這 些 工 具 包 括 放 射 性 同 位 素 電 泳 電 子 顯 微 鏡 腦 電 圖 和 肌 電 圖 其 他 技 術 像 是 心 臟 心 室 造 影 術 心 導 管 術 和 X 光 斷 層 攝 影 術 大 大 擴 展 醫 師 對 於 身 體 機 能 的 了 解 [4] 1840 年, 歐 洲 使 用 醫 師 成 員 實 驗 室 的 只 有 藥 劑 商 ; 但 1900 年 代, 各 類 實 驗 室 的 老 闆 出 現, 不 但 包 括 生 理 學 實 驗 室 製 藥 與 藥 理 學 的 實 驗 室, 還 有 法 庭 公 共 衛 生 和 微 生 物 學 實 驗 室 實 驗 室 變 成 想 發 現 新 事 物 研 究 者 的 必 須 通 過 點 微 生 物 學 微 生 物 學 的 發 展 證 明 診 斷 與 治 療 疾 病 之 間 的 連 結 抗 生 素 與 磺 胺 藥 物 的 出 現 對 治 療 許 多 致 死 的 疾 病 格 外 重 要 1928 年 Sir Alexander Fleming ( ) 意 外 發 現 盤 尼 西 林 是 抗 生 素 領 域 最 重 要 的 開 端 這 位 蘇 格 蘭 科 學 家 研 9

10 究 血 液 中 的 自 然 界 細 菌 行 為 和 對 動 物 無 毒 的 抗 菌 物 質 他 研 究 感 冒 病 毒 時, 發 現 葡 萄 球 菌 培 養 皿 意 外 長 黴, 黴 菌 外 圍 有 一 圈 沒 有 細 菌 的 區 域 Fleming 用 這 個 黴 菌 做 實 驗, 發 現 它 稀 釋 800 倍 後 能 預 防 葡 萄 球 菌 生 長 後 來 德 國 解 剖 病 理 學 家 兼 細 菌 學 家 Gerhard Johannes Paul Domagk ( ) 發 現, 紅 色 染 料 prontosil rubrum 可 以 保 護 實 驗 室 動 物 不 被 葡 萄 球 菌 和 溶 血 性 鏈 球 菌 的 致 死 劑 量 殺 死 Prontosil 是 磺 胺 衍 生 物,Domagk 當 時 並 不 相 信 這 個 物 質 使 用 在 人 體 有 相 同 效 果, 但 他 的 女 兒 感 染 鏈 球 菌 而 病 弱 時, 他 不 顧 一 切 給 女 兒 prontosil 治 療 他 的 女 兒 完 全 康 復, 但 這 些 結 果 並 沒 有 公 開, 直 到 1935 年 其 他 臨 床 醫 師 在 病 人 身 上 測 試 新 藥 時 Domagk 的 磺 胺 藥 物 抗 菌 發 現 給 與 醫 學 和 外 科 手 術 對 抗 許 多 感 染 病 的 新 武 器 臨 床 生 化 二 十 世 紀 有 許 多 傑 出 的 生 化 學 家, 給 予 實 驗 室 所 有 檢 驗 項 目 的 就 是 在 哈 佛 教 授 生 化 的 瑞 典 教 授 Otto Folin (1907) 1904 至 1922 年 間,Folin 發 展 一 些 尿 液 分 析 物, 包 括 尿 素 氨 肌 酸 尿 酸 氮 總 量 磷 氯 硫 酸 鹽 總 量 和 酸 度 的 定 量 分 析 方 法, 他 也 試 圖 測 量 血 氨 並 採 用 Jaffe 的 鹼 性 苦 味 酸 鹽 法 (alkaline picrate method) 測 量 肌 酸 Folin 證 明 降 尿 酸 藥 治 療 痛 風 使 血 液 中 的 尿 酸 下 降 的 效 果 ; 採 用 色 度 計 測 量 腎 上 腺 素 ; 發 表 第 一 份 尿 酸 非 蛋 白 質 氮 (nonprotein nitrogen, NPN) 和 蛋 白 質 的 血 液 正 常 值 Folin 也 負 責 建 立 尿 酸 NPN 與 血 液 尿 素 氮 之 間 的 腎 功 能 關 係 今 日 仍 使 用 Folin 研 發 的 Folin Cicalteau reagent 測 定 蛋 白 質 血 庫 血 液 生 化 性 質 的 新 發 現 使 得 人 類 之 間 的 輸 血 成 為 可 能, 外 科 手 術 成 功 率 進 步 最 多 1940 年 代 早 期, 血 庫 在 美 國 建 立 1900 年, 維 也 納 病 理 學 家 Karl Landsteiner ( ) 發 現 血 型 概 念, 接 下 來 幾 年 ABO 血 型 被 描 述 出 來 先 前 從 動 物 輸 血 給 人 類 的 失 敗 輸 血 記 錄 中, 外 來 血 球 會 在 人 類 血 管 中 凝 結 成 塊 並 分 散 開 來, 然 後 釋 放 出 血 紅 素 Landsteiner 記 述 從 人 類 輸 血 給 人 類 有 相 似 的 反 應 早 期 的 輸 血 會 伴 隨 著 休 克 黃 疸 和 血 紅 素 尿 症 狀 1909 年 Landsteiner 分 類 出 廣 為 人 知 的 A B AB 與 O 血 型 之 後, 早 期 的 輸 血 災 難 藉 由 不 同 個 體 間 同 血 型 的 輸 血 而 消 除 之 後,Landsteiner 研 究 新 生 兒 出 血 並 持 續 發 現 與 人 類 與 恆 河 猴 血 液 相 關 的 Rh 因 子 另 一 個 現 代 血 庫 圖 像 是 來 自 華 盛 頓 D.C. 的 非 裔 美 國 人 醫 師 Charles Drew ( ) 1940 年 代 早 期, 美 國 紅 十 字 與 紐 約 輸 血 改 進 協 會 (Blood Transfusion Betterment Association) 展 開 一 項 計 畫 收 集 血 液 運 到 英 國 不 列 顛 群 島 八 個 紐 約 市 立 醫 院 收 集 血 液 的 計 畫 成 為 後 來 著 名 的 英 國 血 漿 計 畫 (Plasma for Britain Project) Drew 這 個 計 畫 成 功 使 用 實 驗 室 檢 驗 和 其 他 大 規 模 製 造 血 漿 的 血 液 研 究 Drew 聽 說 英 國 成 功 改 造 從 含 有 紅 血 球 的 血 液 中 分 離 出 血 漿 的 儀 器, 他 引 進 兩 台 機 器 並 建 造 出 相 似 的 儀 器 來 製 造 大 量 乾 淨 血 漿 Drew 變 成 大 量 輸 血 和 血 品 製 程 方 法 的 領 導 者, 後 來 美 國 紅 十 字 會 與 美 國 政 府 要 求 建 立 和 英 國 血 漿 計 畫 相 似 的 計 畫 品 質 活 動 二 十 世 紀 是 醫 師 和 醫 療 保 健 人 員 參 與 醫 院 與 實 驗 室 品 質 活 動 的 開 端 這 些 在 醫 院 活 動 的 品 質 人 員 開 始 欣 賞 醫 院 實 驗 室 裡 臨 床 化 學 家 的 技 巧 二 十 世 紀 早 期, 許 多 醫 院 開 始 組 織 他 們 的 實 驗 室, 所 以 由 生 化 學 家 帶 頭 這 時 出 現 了 專 業 組 織 能 夠 幫 助 確 認 實 驗 室 專 業 人 員 的 技 術 與 知 識 通 過 醫 院 雇 員 的 仔 細 檢 查, 這 些 專 業 團 體 也 在 華 盛 頓 遊 說 議 員 立 法 來 服 務 他 們 的 成 員 10

11 1918 年 美 國 外 科 醫 師 學 會 帶 領 第 一 次 醫 院 審 查 最 初 的 審 查 以 單 一 頁 標 準 為 基 礎, 包 括 適 當 成 員 和 實 驗 室 設 備 的 需 求 委 員 審 查 671 家 100 床 或 以 上 的 醫 院, 最 初 只 有 81 家 通 過 100 多 家 在 改 善 之 後 通 過 再 審 查 同 年 一 位 名 叫 John Kolmer 的 國 家 認 證 技 術 員 發 表 訓 練 實 驗 室 技 術 員 之 請 求 的 文 章, 內 容 包 含 第 一 個 醫 事 技 術 正 式 訓 練 課 程 的 內 容 同 年 賓 州 州 議 會 通 過 立 法, 要 求 所 有 醫 院 和 機 構, 特 別 是 接 受 州 資 助 的, 要 設 置 與 足 夠 設 備 的 實 驗 室, 並 聘 請 全 職 實 驗 室 技 術 員 1920 年, 大 醫 院 的 臨 床 實 驗 室 是 明 確 的 管 理 服 務 單 位 並 由 醫 師 領 導 實 驗 室 通 常 由 四 到 五 組 構 成, 包 括 生 化 臨 床 病 理 細 菌 血 清 免 疫 和 放 射 專 業 人 員 常 是 帶 薪 訓 練 美 國 醫 學 協 會 (American Medical Association, AMA) 在 1923 年 的 調 查 顯 示, 美 國 有 48% 的 醫 院 擁 有 臨 床 實 驗 室, 1925 年 的 另 一 個 調 查 顯 示, 所 有 美 國 臨 床 實 驗 室 中 有 14% 是 商 業 的 或 是 參 考 實 驗 室 不 管 經 濟 程 度, 參 考 實 驗 室 只 執 行 接 下 來 數 十 年 的 一 小 部 分 項 目 而 已 美 國 外 科 醫 師 學 會 公 佈 醫 院 實 驗 室 由 病 理 學 家 監 督 的 認 證 標 準, 以 保 證 醫 院 實 驗 室 維 持 在 病 理 學 家 管 理 之 下 因 為 病 理 學 家 獨 佔 了 醫 院 實 驗 室 的 檢 驗, 這 些 實 驗 室 增 加 檢 驗 項 目 變 得 非 常 賺 錢 實 驗 室 專 業 認 可 臨 床 實 驗 室 的 醫 師 在 其 他 實 驗 室 專 業 人 員 中 總 是 扮 演 多 數 的 角 色 持 續 了 二 三 十 年 後, 醫 師 的 管 理 對 抗 了 法 人 的 控 制 遍 及 醫 學 史 醫 師 不 但 想 保 有 自 主 權 力, 也 避 免 賺 取 利 益 的 第 三 方 用 同 樣 的 方 式 對 待 醫 師 1934 年,AMA 聲 明 的 倫 理 規 範 中 的 一 段 說 醫 療 工 作 的 利 益 是 在 專 業 尊 嚴 之 下, 是 多 數 專 業 不 公 平 競 爭, 是 同 樣 有 害 於 醫 療 專 業 和 民 眾 幸 福, 是 違 背 公 共 政 策 的 聲 音,AMA 並 不 是 不 要 醫 師 為 自 己 追 求 利 益 ; 而 是 只 有 在 他 們 不 應 變 成 賺 錢 的 龐 大 組 織 的 一 部 分 時 才 可 以 不 管 這 個 政 策 的 動 機 是 否 是 資 本 主 義 或 人 道 主 義, 仍 然 是 辯 論 的 主 題 這 個 政 策 幫 助 醫 師 建 立 醫 學 公 共 建 設, 委 託 給 其 他 反 覆 且 耗 時 的 醫 療 照 護 專 業 人 員 工 作 為 了 維 持 自 主 權, 醫 師 需 要 技 術 員 幫 助 他 們 使 用 醫 院 與 實 驗 室 而 不 被 這 些 地 方 聘 用 這 些 協 助 醫 療 專 業 的 助 手 在 二 十 世 紀 開 始 30 年 出 現 並 鼓 勵 需 要 他 們 的 醫 師 需 要 技 術 員 的 醫 師 能 夠 勝 任 工 作 且 不 會 威 脅 到 他 們 的 權 利 這 些 專 業 由 醫 師 自 行 發 展 出 來 :(1) 在 醫 療 人 員 下 屬 之 間 鼓 勵 可 信 任 的 專 業 水 準,(2) 在 專 業 訓 練 但 不 挑 戰 醫 師 權 力 或 經 濟 地 位 的 輔 助 角 色 中 聘 用 女 性 因 為 臨 床 病 理 學 家 努 力 讓 其 他 醫 師 認 同 專 業, 美 國 臨 床 病 理 學 學 會 (American Society for Clinical Pathology, ASCP) 於 1922 年 成 立 學 會 目 標 在 維 持 臨 床 病 理 學 家 的 地 位, 與 鼓 勵 開 業 醫 師 和 臨 床 病 理 學 家 之 間 的 合 作 相 同 1928 年,ASCP 成 立 它 的 註 冊 委 員 會 (Board of Registry, BOR), 最 初 的 350 位 ASCP 醫 檢 師 (medical technologist, MT) 申 請 人 中 有 80% 是 女 性 技 術 員 與 技 術 專 家 的 倫 理 規 範 持 續 做 為 這 些 專 業 人 員 同 意 在 醫 師 管 理 之 下 工 作, 避 免 寫 下 或 口 頭 診 斷, 和 避 免 沒 有 醫 師 或 病 理 學 家 的 監 督 下 建 議 治 療 的 醫 師 的 準 則 在 此 期 間, 非 醫 師 的 臨 床 實 驗 室 科 學 家 為 他 們 自 己 的 專 業 認 同 努 力 美 國 醫 學 技 術 學 會 (American Society of Medical Technologists, ASMT), 就 是 現 在 的 美 國 臨 床 實 驗 室 科 學 學 會 (American Society for Clinical Laboratory Science), 成 為 ASCP 下 的 子 團 體 透 過 ASCP, 病 理 學 家 預 防 非 醫 師 的 MT 變 成 專 業 自 主 ASMT 成 立 委 員 會 服 務 有 需 要 的 成 員, 並 執 行 程 序 給 取 得 特 殊 實 驗 室 專 門 技 術 的 認 證 MT 1940 年 之 前,ASCP 的 BOR 儘 限 於 ASCP 的 病 理 學 家 成 員, 但 到 了 1949 年,ASCP 修 改 它 的 章 程, 允 許 三 個 ASMT 成 員 在 委 11

12 員 會 中 有 完 整 的 投 票 權 利 10 年 後, 第 四 個 ASMT 的 成 員 加 入, 但 ASCP 仍 控 制 6 個 名 額 給 自 己 的 成 員 在 委 員 會 中 ASMT 持 續 進 行 自 己 的 任 務 與 目 標 獨 立,1947 年 獨 立 主 辦 自 己 的 第 一 次 年 會 ASMT 改 變 自 己 的 章 程 允 許 獲 得 老 闆 與 醫 師 同 意 的 個 人 可 不 經 ASCP BOR 認 證 加 入 ASMT 第 二 次 世 界 大 戰 結 束 到 1962 年 間,ASMT 開 始 再 次 評 估 人 員 執 照, 並 重 視 朝 向 專 業 認 同 的 正 面 步 驟 1950 年 代 晚 期,MT 找 到 政 府 認 同 他 們 的 教 育 資 格 證 書, 透 過 個 人 執 照 法 與 公 務 員 和 軍 方 的 職 位 再 分 級 展 望 未 來 醫 檢 師 這 個 職 業 源 自 西 方, 從 醫 學 史 中 可 以 看 出, 醫 師 為 了 診 斷 疾 病, 開 始 使 用 檢 驗 方 法 幫 病 人 看 診, 想 學 得 更 多 診 療 病 人 的 知 識, 醫 師 就 必 須 學 會 檢 驗 的 技 巧 從 實 驗 室 設 置 在 病 房 開 始, 檢 驗 變 成 醫 師 訓 練 必 備 的 課 程 不 會 看 顯 微 鏡, 不 會 做 檢 驗, 怎 麼 幫 病 人 做 診 斷 呢? 有 了 實 驗 室, 自 然 有 在 裡 面 協 助 醫 師 工 作 的 技 術 人 員 從 1918 年 美 國 第 一 次 做 醫 院 評 鑑 開 始, 實 驗 室 專 業 技 術 人 員 開 始 受 到 重 視 美 國 首 次 定 義 醫 檢 師 的 存 在, 並 立 法 保 障 醫 檢 師 的 工 作 權 利, 統 一 檢 驗 標 準 以 及 技 術 人 員 素 質 原 來 醫 檢 師 是 因 為 醫 院 評 鑑 才 被 正 名 的 職 業 有 了 醫 檢 師, 醫 師 們 逐 漸 不 到 實 驗 室 裡 做 檢 驗 了, 而 是 與 醫 檢 師 一 同 討 論 病 人 的 檢 驗 報 告, 幫 助 做 出 診 斷 在 台 灣, 醫 師 非 常 仰 賴 醫 檢 師 的 檢 驗 報 告 因 醫 院 評 鑑 的 加 持, 醫 檢 師 們 雖 有 了 點 地 位, 但 也 深 受 評 鑑 認 證 規 範 之 苦 與 西 方 相 同 的 是, 醫 師 不 懂 得 檢 驗 細 節, 醫 檢 師 不 懂 得 疾 病 的 診 斷 技 巧 與 西 方 不 太 一 樣 的 是, 台 灣 的 醫 師 與 醫 檢 師 鮮 少 坐 下 來 一 同 討 論 病 人 的 檢 驗 報 告, 也 極 度 缺 乏 企 圖 心 要 減 少 醫 師 與 醫 檢 技 術 人 員 之 間 的 隔 閡 畢 竟 台 灣 的 醫 學 歷 史 背 景 風 土 民 情 與 歐 美 不 同, 不 能 同 一 而 論 另 外, 目 前 美 國 醫 檢 人 員 之 制 度 非 常 複 雜, 在 此 不 予 贅 述, 將 來 有 機 會 再 另 文 討 論 當 我 們 在 實 驗 室 裡 謹 守 本 份 維 護 操 作 檢 驗 儀 器 時, 是 否 有 想 過 醫 師 為 什 麼 做 這 些 檢 驗? 當 我 們 辛 苦 認 真 地 符 合 各 項 規 範 條 文 的 標 準, 卻 被 醫 師 質 疑 報 告 不 準 確 時, 是 否 能 提 出 合 理 解 釋, 並 去 了 解 醫 師 診 斷 病 人 時 的 想 法? 我 們 的 工 作 是 從 醫 師 的 工 作 裡 分 出 來 的, 在 無 法 得 知 醫 師 想 法 與 病 人 病 歷 的 情 況 下, 若 具 備 醫 師 的 鑑 別 診 斷 知 識, 是 否 更 有 助 於 與 醫 師 溝 通 與 諮 詢 呢? 守 在 實 驗 室 的 一 角 之 餘, 有 賴 諸 位 先 進 的 智 慧 一 同 思 考 該 如 何 提 升 我 們 自 己 了 參 考 文 獻 1. 蘇 上 豪 著 2013 外 科 醫 師 的 祖 師 爺 頁 開 膛 史 時 報 文 化 出 版 企 業 股 份 有 限 公 司 2. Berger D. A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. Part 1--Ancient times through the 19th century. MLO Med Lab Obs (7):28-30, 32, Race GJ. A history of pathology and laboratory medicine at Baylor University Medical Center. BUMC Proc (1): Berger D. A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. Part 2--Laboratory science and professional certification in the 20th century. MLO Med Lab Obs (8):32-4, 36, Berger D. A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. Part 3--Medicare, government regulation, and competency certification. MLO Med Lab Obs (10):40-2, Berger D. A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. Part 4--Fraud and abuse, managed-care, and lab consolidation. MLO Med Lab Obs (12): Bersch C. A brief history medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. Part 5a- the foundation of 12

13 molecular science and genetics. MLO Med Lab Obs (9):16-8, 21-2; quiz Hakim G. What is on the molecular diagnostics horizon? Part 5b--a brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory. MLO Med Lab Obs (3):18-20, 22-4, 26-8 passim. 13

14 北 部 某 教 學 醫 院 新 進 員 工 anti-hcv 抗 體 篩 檢 之 分 析 綜 述 吳 如 茵 張 鑑 熹 林 秀 真 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 實 驗 診 斷 科 摘 要 C 型 肝 炎 是 藉 由 受 污 染 的 血 液 或 血 清 製 劑 感 染, 包 括 受 血 者 靜 脈 注 射 毒 癮 者 洗 腎 者 及 性 病 患 者 等 均 為 高 危 險 群, 常 需 接 觸 血 液 的 醫 療 人 員 也 有 可 能 感 染 C 型 肝 炎 目 前 已 經 有 C 型 肝 炎 抗 體 檢 驗 及 病 毒 核 酸 檢 驗 用 來 診 斷 或 篩 檢 該 院 使 用 Roche Elecsys Anti-HCV II 搭 配 Roche cobas e602 免 疫 分 析 儀, 定 性 檢 測 人 類 血 清 中 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 該 院 2014 年 1 月 至 2015 年 5 月 19 日 家 醫 科 新 進 員 工 體 檢 anti-hcv 抗 體 檢 測, 總 人 數 為 1093 人, 統 計 顯 示 其 陽 性 率 為 0.73% 陰 性 率 為 99.27%, 且 不 論 男 性 或 女 性, 其 抗 體 呈 現 陽 性 的 機 率 均 無 顯 著 差 異 目 前 C 型 肝 炎 雖 然 沒 有 疫 苗 可 供 使 用, 但 藉 由 政 府 有 效 宣 導 大 力 取 締 密 醫 與 密 藥 推 動 拋 棄 式 針 具 之 使 用 落 實 血 庫 篩 檢 等 措 施, 加 上 國 內 醫 療 品 質 日 漸 提 升, 其 傳 染 的 途 徑 已 經 大 幅 的 減 少 關 鍵 詞 :anti-hcv 抗 體 急 性 C 型 肝 炎 三 明 治 原 理 前 言 C 型 肝 炎 病 毒 (HCV) 為 直 徑 30 nm ~50 nm 具 有 脂 質 外 套 的 RNA 病 毒 ( 圖 1 2), 目 前 有 6 種 主 要 基 因 型 和 50 種 以 上 的 次 要 基 因 亞 型 [1 2] 台 灣 C 型 肝 炎 病 毒 基 因 型 分 佈 以 基 因 型 1 2 居 多, 北 台 灣 基 因 型 1 約 70% 基 因 型 2 約 20%, 而 南 台 灣 基 因 型 1 2 則 各 為 50% 感 染 C 型 肝 炎 病 毒 所 導 致 的 傳 染 性 肝 病 稱 作, 只 有 20% 的 人 可 能 出 現 急 性 C 型 肝 炎 ( 第 三 類 法 定 傳 染 病 ), 包 括 發 燒 全 身 無 力 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 部 疼 痛 黑 茶 色 尿 液 黃 疸 等, 約 70%-80% 會 演 變 成 慢 性 肝 炎, 而 慢 性 C 型 肝 炎 患 者, 約 20% 可 能 演 變 為 肝 硬 化,3%-5% 患 者 成 為 肝 細 胞 癌 感 染 後, 潛 伏 期 通 常 為 6~9 週, 從 發 病 前 1 至 數 週 直 到 整 個 急 性 期 以 及 慢 性 帶 原 期 皆 具 傳 染 性 2004 年 疾 病 管 制 局 就 全 國 15 歲 以 上 人 口 研 究 調 查 顯 示,C 型 肝 圖 1. HCV 結 構 通 訊 作 者 : 吳 如 茵 連 絡 電 話 :(02) #8466 [email protected] 連 絡 地 址 : 台 北 市 吳 興 街 252 號 民 國 104 年 7 月 9 日 受 理 ;105 年 1 月 30 日 受 理 刊 登 炎 的 盛 行 率 為 3.87% 依 地 理 區 域 來 看, 大 台 北 都 會 區 C 型 肝 炎 的 盛 行 率 最 低 ( 約 為 2.1%), 東 部 最 高 (10.2%), 另 有 研 究 指 出 C 型 肝 炎 的 高 盛 行 率 地 區, 多 集 中 在 中 南 部 沿 海 地 區 和 部 分 原 住 民 社 區, 長 期 以 來 慢 性 肝 病 肝 硬 化 及 肝 癌 均 為 台 灣 的 14

15 圖 2. HCV genome 重 大 死 因 [3] C 型 肝 炎 病 毒 是 藉 由 受 污 染 的 血 液 或 血 清 製 劑 感 染, 包 括 受 血 者 靜 脈 注 射 毒 癮 者 洗 腎 者 及 性 病 患 者 等 均 為 高 危 險 群, 常 需 接 觸 血 液 的 醫 療 人 員 也 有 可 能 感 染 C 型 肝 炎 目 前 已 經 有 C 型 肝 炎 抗 體 檢 驗 及 病 毒 核 酸 檢 驗 用 來 診 斷 或 篩 檢 慢 性 C 型 肝 炎 的 患 者, 血 清 中 都 可 驗 出 C 型 肝 炎 抗 體 及 C 型 肝 炎 病 毒, 但 在 急 性 期 患 者 中, 感 染 初 期 可 先 以 PCR 檢 測 病 毒, 在 發 病 後 一 段 時 間 之 後,C 型 肝 炎 抗 體 才 會 呈 現 陽 性 反 應 ( 圖 3)[4 5] 圖 3. 急 性 HCV 感 染 過 程 的 標 誌 物 15

16 圖 4. Elecsys Anti-HCV 的 測 試 原 理 材 料 與 方 法 本 分 析 的 受 檢 對 象 為 2014 年 1 月 至 2015 年 5 月 19 日 該 院 新 進 員 工 之 血 清 檢 體 並 使 用 羅 氏 電 子 光 C 型 肝 炎 抗 體 免 疫 測 定 試 劑 第 二 代 (Roche Elecsys Anti-HCV II), 搭 配 Roche cobas e602 免 疫 分 析 儀, 定 性 檢 測 人 類 血 清 中 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 其 使 用 三 明 治 原 理 (Sandwish Test), 利 用 電 極 的 電 壓 引 發 化 學 光 (chemiluminescent), 並 以 photomultiplier 進 行 偵 測, 藉 由 比 較 從 血 清 檢 體 反 應 物 所 得 的 電 化 學 光 信 號 與 先 前 經 由 Anti-HCV II 校 正 所 得 的 閾 值 (cutoff value) 信 號, 儀 器 軟 體 可 自 動 判 定 檢 測 結 果 ( 圖 4)[6] 由 於 從 感 染 到 血 清 抗 體 呈 現 陽 性 的 時 間 較 長, 在 感 染 的 初 期 可 能 會 出 現 陰 性 的 anti-hcv 測 試 結 果, 如 果 懷 疑 有 急 性 C 型 肝 炎, 使 用 反 轉 錄 酶 - 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (RT-PCR) 檢 測 HCV RNA 可 提 供 HCV 感 染 的 證 據 HCV 抗 體 的 檢 測 可 顯 示 現 在 或 過 去 是 否 感 染 了 C 型 肝 炎 病 毒, 但 無 法 對 急 性 感 染 慢 性 感 染 或 感 染 消 退 做 出 區 分 在 科 學 界 內 已 認 知 目 前 可 提 供 的 Anti-HCV 檢 測 方 法 並 沒 有 足 夠 的 敏 感 度 去 偵 測 具 有 潛 在 感 染 性 的 全 部 血 液 單 位 或 HCV 感 染 的 全 部 可 能 個 案, 可 能 出 現 抗 體 濃 度 低 於 本 分 析 法 的 偵 測 極 限 或 是 病 患 的 抗 體 無 法 與 本 測 試 中 所 用 之 抗 原 發 生 反 應 的 情 形 結 果 該 院 2014 年 1 月 至 2015 年 5 月 19 日 新 進 員 工 體 檢 anti-hcv 抗 體 檢 測, 總 人 數 為 1093 人, 其 中 男 性 443 人 女 性 650 人, 女 性 在 各 年 齡 層 比 例 較 多 是 因 為 新 進 員 工 當 中, 以 醫 護 人 員 居 多 的 關 係 ( 圖 5) 而 根 據 統 計 顯 示, 有 8 人 呈 現 anti-hcv 陽 性, 其 陽 性 率 為 0.73% 陰 性 率 為 99.27%, 且 不 論 男 性 或 女 性, 其 抗 體 呈 現 陽 性 的 機 率 均 無 顯 著 差 異 (p=1); 若 依 據 每 10 歲 一 組 的 年 齡 層 來 探 討 ( 圖 6), 男 / 女 性 的 anti-hcv 陽 性 率 亦 無 差 異 (p=0.5) 8 位 anti-hcv 陽 性 的 員 工 中, 有 4 位 的 聯 絡 地 址 在 台 北 市 2 位 在 新 北 市 1 位 在 新 竹 縣 另 一 位 則 在 台 中 市, 此 結 果 與 台 灣 疾 病 管 制 局 2004 年 的 研 究 數 據 有 差 異, 應 與 該 院 位 於 台 北 市 信 義 區 的 地 理 位 置 以 及 樣 本 數 據 大 多 為 20~30 歲 的 青 年 有 關, 因 為 此 年 齡 層 的 生 長 背 景 其 醫 療 品 質 大 幅 提 升 且 政 府 加 強 宣 導 推 動 肝 炎 計 劃 而 疾 病 管 制 局 公 布 的 急 性 C 型 肝 炎 通 報 條 件 中 需 符 合 ALT(alanine aminotransferase) 100 IU/L 且 anti-hcv 檢 測 陽 性, 但 此 8 名 員 工 的 ALT 值 均 小 於 100 IU/L, 故 該 院 感 染 控 制 室 並 無 通 報 疾 管 局 及 後 續 追 蹤, 僅 通 知 該 院 勞 安 室 以 書 面 通 知 員 工 自 行 看 診, 其 中 只 有 一 名 員 工 回 診 並 檢 測 HCV RNA 病 毒 量, 但 沒 有 偵 測 出 來 16

17 圖 5. 各 年 齡 層 的 男 女 人 數 分 佈 圖 討 論 目 前 國 內 治 療 C 型 肝 炎 的 藥 物 有 干 擾 素 (Interferon) 與 抗 病 毒 藥 物 ( 如 Ribavirin) 兩 類, 根 據 臨 床 經 驗 顯 示, 以 此 兩 類 藥 物 進 行 組 合 療 法 可 以 有 不 錯 的 療 效 中 央 健 康 保 險 署 從 2003 年 10 月 開 始 推 動 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 計 畫, 慢 性 C 型 肝 炎 感 染 者 可 就 近 前 往 特 約 醫 院 接 受 評 估, 符 合 治 療 條 件 者, 可 依 醫 師 的 指 示 治 療, 降 低 未 來 罹 患 肝 硬 化 及 肝 癌 的 風 險 ; 此 外, 國 民 健 康 局 將 B 型 及 C 型 肝 炎 感 染 的 篩 檢 納 入 新 制 成 人 健 康 檢 查 中, 凡 西 元 1966 年 以 後 出 生 且 滿 45 歲 者, 終 身 可 接 受 一 次 B C 型 肝 炎 篩 檢 C 型 肝 炎 雖 然 沒 有 疫 苗 可 供 使 用, 但 藉 由 政 府 有 效 宣 導 大 力 取 締 密 醫 與 密 藥 推 動 拋 棄 式 針 具 之 使 用 落 實 血 庫 篩 檢 等 措 施, 加 上 國 內 醫 療 品 質 日 漸 提 升, 其 傳 染 的 途 徑 已 經 大 幅 的 減 少 而 關 於 近 年 來 靜 圖 6. 各 年 齡 層 男 性 與 女 性 anti-hcv 陽 性 的 人 數 脈 藥 癮 患 者 的 問 題, 政 府 也 大 力 推 動 減 害 計 畫 ( 提 供 清 潔 針 具 給 藥 癮 者 Methadon 替 代 療 法 及 衛 教 宣 導 ), 未 來 新 感 染 的 人 數 將 可 望 逐 年 下 降 參 考 文 獻 1. Op De Beeck A, Dubuisson J; Dubuisson (2003). "Topology of hepatitis C virus envelope glycoproteins". Rev. Med. Virol. 13 (4): Jubin R (2001). "Hepatitis C IRES: translating translation into a therapeutic target". Curr. Opin. Mol. Ther. 3 (3): 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 4. Hoofnagle. Hepatology 2002;36:S21 5. Zhang et al. World J Gasroenterol 2007;13: 羅 氏 電 子 冷 光 C 型 肝 炎 抗 體 免 疫 測 定 試 劑 第 二 代 試 劑 說 明 書 17

18 運 用 跨 團 隊 合 作 與 流 程 再 造 模 式 降 低 多 重 抗 藥 性 菌 株 之 經 驗 分 享 連 蔓 榛 ¹ 李 俊 輝 ¹ 張 美 娟 ¹ 吳 麗 娟 ¹ 趙 白 玫 ² 梁 玫 芳 ² 楊 佑 珍 ² 高 寶 鑽 ³ 陳 佩 君 ³ 天 主 教 耕 莘 醫 療 財 團 法 人 永 和 耕 莘 醫 院 檢 驗 科 ¹ 感 染 管 制 室 ² 感 染 科 ³ 摘 要 本 院 於 103 年 參 與 抗 生 素 管 理 計 畫 後, 透 過 跨 團 隊 合 作 方 式, 結 合 各 領 域 的 專 業 性, 成 立 抗 生 素 管 理 計 畫 團 隊, 以 期 有 效 監 控 多 重 抗 藥 性 菌 與 抗 生 素 使 用 管 理 實 施 各 項 措 施 如 制 定 院 內 抗 生 素 使 用 規 範 及 落 實 管 控 資 訊 化, 進 而 加 強 多 重 抗 藥 性 菌 株 監 測 如 新 增 主 動 篩 檢 改 善 隔 離 政 策 等, 同 時 持 續 舉 辦 教 育 訓 練, 落 實 環 境 清 潔 消 毒 流 程 及 加 強 推 行 手 部 衛 生 運 動 多 管 齊 下 透 過 跨 團 隊 合 作 並 結 合 各 領 域 的 努 力 之 下, 本 院 統 計 參 與 計 畫 前 後, 多 重 抗 藥 性 菌 株 比 例 由 18.12% (102 年 ) 降 至 11.4% (104 年 1~6 月 ), 降 幅 達 37% 未 來 目 標 將 持 續 降 低 多 重 抗 藥 性 菌 的 比 例, 同 時 配 合 檢 驗 科 資 訊 系 統 主 動 提 示 與 連 結, 使 臨 床 醫 療 人 員 更 確 實 掌 握 資 訊, 進 而 回 饋 於 病 人 更 安 全 的 醫 療 環 境 關 鍵 詞 : 抗 生 素 管 理 計 畫 多 重 抗 藥 性 菌 跨 團 隊 合 作 手 部 衛 生 前 言 隨 著 抗 生 素 被 廣 泛 使 用 來 治 療 細 菌 感 染, 抗 藥 性 的 衝 擊 也 隨 之 出 現, 使 得 治 療 的 處 境 更 加 困 難 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 為 收 集 全 國 各 醫 院 院 內 感 染 個 案 資 料 及 其 抗 生 素 抗 藥 性 分 佈, 建 置 了 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 訊 系 統 (Taiwan Nosocomial Infections Surveillance System, TNIS), 並 由 系 統 提 供 制 式 報 表 供 醫 院 分 析 並 陸 續 建 置 有 特 殊 菌 株 抗 生 素 抗 藥 性 監 測, 且 將 多 重 抗 藥 性 微 生 物 納 入 常 規 監 測 抗 生 素 的 過 度 使 用, 細 菌 逐 漸 產 生 抗 生 素 無 法 消 滅 的 抗 藥 性 菌 株, 這 些 菌 株 經 過 適 當 的 環 境 繼 續 生 長 繁 殖, 伺 機 反 撲, 再 度 感 染 人 類, 造 成 無 藥 可 治 的 困 境, 如 何 降 低 抗 藥 性 菌 株 的 產 生 與 傳 遞 成 為 一 個 非 常 重 要 的 議 題 本 院 統 計 101 及 102 年 度 醫 療 照 護 相 關 感 染 收 案 中 總 菌 株 數 共 計 176 株, 其 中 多 重 抗 藥 性 菌 株 就 佔 有 53 株, 比 例 達 30.1%, 抗 生 素 管 理 計 畫 前 期 102 年 1 月 至 12 月 全 院 細 菌 統 計 發 現 多 重 抗 藥 性 菌 株 比 例 亦 佔 有 18.12% 多 重 抗 藥 性 微 生 物 (Multiple drug resistant organism;mdro) 的 傳 遞 途 徑 是 經 由 醫 療 工 作 人 員 與 病 人 之 間 的 相 互 傳 遞, 主 要 是 經 由 受 到 污 染 者 的 手 或 經 由 受 到 污 染 的 醫 療 器 具 直 接 或 間 接 地 被 使 用 到 病 人 的 身 上 造 成 感 染 這 些 抗 藥 性 菌 株 可 由 加 護 病 房 散 播 至 一 般 病 房, 再 至 社 區 或 長 期 照 護 機 構, 亦 可 經 由 頻 繁 的 轉 院 醫 療 行 為 再 傳 遞 至 其 他 的 醫 療 院 所, 因 此 感 控 措 施 的 持 續 監 測 對 多 重 抗 藥 性 菌 株 的 控 制 是 很 重 要 的 內 容 對 策 實 施 ( 一 ) 成 立 抗 生 素 管 理 計 畫 團 隊 : 通 訊 作 者 : 李 俊 輝 連 絡 電 話 : [email protected] 連 絡 地 址 : 新 北 市 永 和 區 國 光 路 123 號 民 國 104 年 10 月 6 日 受 理 ; 民 國 105 年 1 月 30 日 受 理 刊 登 18

19 為 有 效 監 控 多 重 抗 藥 性 菌 與 抗 生 素 使 用 管 理, 於 102/12/18 成 立 抗 生 素 管 理 小 組, 組 織 成 員 包 含 感 染 管 制 護 理 師 護 理 部 醫 務 部 ( 內 外 骨 婦 兒 急 診 ) 資 訊 人 員 藥 劑 科 檢 驗 科 行 政 單 位 : 總 務 室, 藉 由 各 領 域 的 專 業 性, 提 出 建 議 規 範 制 定 與 落 實 推 行 政 策, 每 3 個 月 定 期 召 開 抗 生 素 管 理 計 畫 會 議, 且 針 對 上 次 會 議 決 議 事 項 進 行 追 蹤 [1,2] ( 二 ) 院 內 抗 生 素 使 用 規 範 : 1. 由 感 染 科 醫 師 與 各 科 醫 師 進 行 交 流 並 依 據 台 灣 感 染 症 醫 學 會 抗 生 素 治 療 相 關 指 引, 制 訂 適 合 本 院 之 抗 生 素 管 理 措 施 規 範 準 則 修 訂 感 控 手 冊 之 抗 生 素 管 理 辦 法, 訂 定 各 類 抗 生 素 使 用 之 規 範 流 程 : 第 一 線 抗 生 素 : 各 科 醫 師 皆 可 用 第 二 線 抗 生 素 : 限 總 醫 師 或 主 治 醫 師 使 用, 並 附 專 案 申 請 單 第 三 線 抗 生 素 : 限 主 治 醫 師 使 用 ( 需 會 診 感 染 科 醫 師 ), 並 附 專 案 申 請 單 最 後 一 線 抗 生 素 : Tigecycline Linezolid Imipenem Meropenem Doripenem 限 感 染 科 醫 師 用, 需 於 事 前 會 診 感 染 科 經 同 意 後 附 專 案 申 請 單 及 會 診 單 依 據 病 人 臨 床 的 症 狀 檢 驗 報 告 給 予 臨 床 醫 師 建 議 選 擇 合 適 的 抗 生 素 用 藥, 以 降 低 抗 生 素 藥 物 的 濫 用 2. 建 立 臨 床 藥 師 評 估 病 人 使 用 後 線 抗 生 素 適 當 性 之 機 制 ( 包 括 藥 品 過 敏 史 適 應 症 細 菌 培 養 結 果 肝 腎 功 能 及 相 關 檢 驗 數 據 劑 量 頻 次 天 數 ), 制 訂 抗 生 素 針 劑 安 定 性 ( 輸 液 / 輸 注 速 度 交 互 作 用 禁 忌 症 等 ), 供 臨 床 人 員 參 考 3. 遵 照 美 國 臨 床 與 實 驗 室 標 準 協 會 (CLSI) [3] 建 議 之 藥 敏 最 新 判 讀 標 準, 並 由 檢 驗 科 每 月 每 半 年 及 年 度 提 供 抗 生 素 感 受 性 試 驗 及 報 告, 供 臨 床 醫 師 於 使 用 抗 生 素 藥 物 時 參 考, 以 避 免 誤 導 臨 床 醫 師 選 擇 不 適 當 之 抗 生 素 做 治 療 ( 三 ) 抗 生 素 管 控 資 訊 化 : 1. 為 加 快 抗 生 素 使 用 評 估 與 減 少 給 藥 的 延 遲, 抗 生 素 使 用 採 用 電 腦 線 上 申 請, 由 感 染 科 醫 師 即 時 審 核, 並 提 供 申 請 醫 師 於 系 統 上 進 行 回 覆 使 用 意 見 2. 由 電 腦 資 訊 的 管 控, 限 制 後 線 藥 物 使 用 的 天 數 事 前 會 診 機 制 等, 減 少 不 必 要 的 抗 生 素 延 用 天 數, 且 可 提 醒 醫 師 定 期 檢 視 病 人 抗 生 素 使 用 的 適 當 性 ( 圖 一 ) 3. 增 加 有 效 執 行 升 降 階 抗 生 素 調 整, 病 人 於 使 用 後 線 抗 生 素 再 次 採 集 檢 圖 一 抗 生 素 管 控 資 訊 化 19

20 體 報 告 回 覆 後, 資 訊 系 統 主 動 簡 訊 通 知 主 治 醫 師 與 感 染 科 醫 師, 能 盡 快 評 估 抗 生 素 使 用 的 合 適 性 ( 圖 二 ) 圖 三 多 重 抗 藥 性 菌 株 簡 訊 通 知 圖 二 使 用 後 線 藥 物 細 菌 培 養 通 知 4. 檢 驗 科 於 多 重 抗 藥 性 菌 株 報 告 不 分 檢 體 均 加 註 隔 離 提 示, 並 於 護 理 站 電 腦 視 窗 檢 驗 報 告 單 及 手 機 簡 訊 同 步 警 示 ( 圖 三 圖 四 ) 註 記 : 如 Carbapenem - resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA) 請 進 行 接 觸 隔 離 5. 當 病 人 為 多 重 抗 藥 性 菌 株 時, 於 病 人 名 單 列 表 及 醫 令 畫 面 以 紅 色 加 註 標 示, 提 醒 工 作 人 員 盡 速 採 取 隔 離 措 施 並 由 感 控 室 監 控 與 執 行 解 除 隔 離 ( 四 ) 多 重 抗 藥 性 菌 株 監 測 與 隔 離 機 制 : 1. 制 定 主 動 篩 檢 規 範 : 針 對 加 護 病 房 入 住 病 人 新 增 執 行 多 重 抗 藥 性 細 菌 主 動 篩 檢 及 解 除 隔 離 規 定, 以 避 免 抗 生 圖 四 多 重 抗 藥 性 菌 株 檢 驗 報 告 註 記 20

21 素 濫 用 因 此 實 驗 室 新 增 MRSA VRE 之 主 動 篩 檢 項 目, 檢 驗 結 果 為 陽 性 者 於 細 菌 培 養 報 告 中 註 記, 立 即 通 報 臨 床 醫 師 護 理 單 位 及 感 控 [4,5] 2. 困 難 梭 狀 桿 菌 (Clostridium difficile) 近 年 來 造 成 疾 病 的 病 例 及 嚴 重 度 皆 有 加 重 的 趨 勢 [6]; 住 院 期 間 使 用 抗 生 素 之 高 危 險 性 腹 瀉 病 人, 經 臨 床 評 估 排 除 其 他 可 能 之 診 斷 一 律 進 行 檢 驗, 以 利 醫 師 及 早 診 斷 並 儘 早 採 取 防 護 措 施 3. 落 實 多 重 抗 藥 性 菌 株 隔 離 措 施 : 將 帶 有 多 重 抗 藥 性 菌 株 之 病 人 集 中 照 護, 並 對 陪 伴 者 進 行 隔 離 措 施 指 導 說 明, 於 病 床 床 頭 及 病 歷 標 註 接 觸 隔 離 圖 示, 提 醒 醫 療 照 護 人 員 做 好 相 關 防 護 措 施, 亦 同 時 提 醒 清 潔 人 員 執 行 清 潔 的 順 序 4. 規 劃 隔 離 衣 使 用 及 置 放 位 置 : 改 善 原 先 重 複 使 用 之 隔 離 衣 懸 掛 易 有 污 染 環 境 疑 慮, 改 為 使 用 拋 棄 式 防 水 隔 離 衣 並 重 新 規 劃 適 當 擺 放 位 置 5. 建 立 多 重 抗 藥 性 菌 株 病 人 轉 出 主 動 通 知 機 制 : 收 治 病 人 如 為 長 期 照 護 機 構 轉 入 之 個 案, 有 鑒 於 病 人 帶 有 多 重 抗 藥 性 菌 株 回 機 構 後, 未 持 續 執 行 隔 離 措 施, 容 易 於 機 構 內 造 成 相 互 感 染, 因 此 設 計 主 動 通 知 多 重 抗 藥 性 菌 株 之 表 單, 並 於 病 歷 記 載, 以 提 醒 機 構 持 續 進 行 接 觸 性 防 護 措 施 6. 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 控 : 每 月 依 據 收 案 結 果 製 作 報 表 分 析, 對 於 超 出 閾 值 單 位 進 行 介 入 了 解, 並 由 單 位 提 出 改 善 措 施, 定 期 於 感 染 管 制 委 員 會 報 告, 並 嚴 密 稽 核 各 單 位 針 對 多 重 抗 藥 性 菌 株 之 隔 離 防 護 措 施, 以 預 防 院 內 感 染 群 突 發 發 生 及 傳 播 ( 五 ) 教 育 訓 練 課 程 : 針 對 全 院 及 各 職 類 人 員 舉 辦 教 育 訓 練, 讓 人 員 了 解 多 重 抗 藥 性 菌 株 及 正 確 使 用 抗 生 素 藥 物 的 效 益 同 時 加 強 正 確 採 集 檢 體 流 程 之 觀 念 建 立, 並 於 院 內 網 路 系 統 (HIP) 設 置 檢 驗 採 檢 注 意 事 項 與 作 業 流 程 供 醫 護 同 仁 查 詢 ; 同 時 運 用 衛 教 單 推 廣 民 眾 正 確 採 檢 方 式, 幫 助 降 低 檢 體 不 良 率 及 汙 染 率 1. 全 院 性 教 育 訓 練 : 對 象 為 本 院 所 有 人 員 ( 行 政 單 位 醫 事 人 員 清 潔 人 員 等 ),103 年 針 對 認 識 多 重 抗 藥 性 菌 株 環 境 清 潔 手 部 衛 生 等 主 題 共 辦 理 5 場, 參 加 人 數 共 達 1236 人 2. 各 職 類 教 育 訓 練 : 對 象 為 醫 師 護 理 師 清 潔 人 員,103 年 針 對 認 識 多 重 抗 藥 性 菌 株 抗 生 素 使 用 規 範 環 境 清 潔 步 驟 等 主 題 共 辦 理 14 場, 參 加 人 數 共 達 794 人 ( 六 ) 環 境 清 潔 消 毒 流 程 [7]: 1. 抹 布 使 用 分 區 分 色 管 理 : 環 境 清 潔 使 用 之 抹 布 以 顏 色 區 分 為 一 般 病 床 與 多 重 抗 藥 性 菌 株 病 床 抗 藥 性 區 域 及 隔 離 病 室 2. 污 物 間 重 新 規 劃 一 般 感 染 用 物 品 置 放 區 3. 製 作 清 潔 步 驟 圖 及 拍 攝 QR-CODE 影 片 : 提 供 清 潔 人 員 清 潔 時 的 依 據 4. 訂 有 環 境 清 潔 稽 核 機 制 : 由 外 包 清 潔 單 位 主 管 及 該 單 位 護 理 師 或 護 理 長 進 行 稽 核, 以 監 測 環 境 清 潔 執 行 後 的 結 果 5. 新 增 生 物 發 光 法 (Adenosine tri-phosphate, ATP) 檢 測 環 境 清 潔 程 度 : 提 供 即 時 的 監 測 數 據 來 確 認 環 境 清 潔 執 行 後 的 效 果 ( 七 ) 加 強 推 行 手 部 衛 生 運 動 [8]: 1. 更 換 為 單 次 使 用 之 乾 洗 手 液 2. 新 增 手 部 衛 生 稽 核 機 制 與 手 部 衛 生 獎 勵 制 度 3. 於 清 潔 人 員 護 理 人 員 醫 師 等, 辦 理 手 部 衛 生 相 關 教 育 訓 練, 實 際 示 範 並 於 必 要 時 進 行 抽 查 洗 手 五 時 機 與 正 確 性 實 施 成 果 1. 多 重 抗 藥 性 菌 株 比 例 : 21

22 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 61.73% 51.03% 46.74% 45.50% 38.85% 33.30% 24.02% 22.94% 21.76% 6.01% 5.11% 2.02% 0% 1% 0.67% AB MRSA KP P.aeroginosa E.coli 102 年 103 年 104 年 1~6 月 圖 五 常 見 全 院 抗 藥 性 菌 株 比 例 全 院 抗 藥 性 菌 株 (Carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) MREA VRE) 比 率 由 計 畫 實 施 前 (102 年 ) 的 18.12% 下 降 至 計 畫 實 施 後 (103 年 ) 的 %, 統 計 104 年 1~6 月 持 續 下 降 至 11.4%, 降 幅 達 37%, 下 降 比 例 較 為 顯 著 者 有 以 下 菌 種 :Acinetobacter baumannii 由 61.73% 下 降 至 33.3% MRSA 由 51.03% 下 降 至 38.85% Klebsiella pneumoniae 由 6.01% 下 降 至 0% Pseudomonas aeroginosa 由 24.02% 下 降 至 21.76% Escherichia coli 由 2.02% 下 降 至 0.67% ( 圖 五 ) 2. 尿 液 檢 體 汙 染 率 : 分 析 統 計 103 年 度 尿 液 檢 體 污 染 率 平 均 為 15.47% 略 高 於 科 室 品 質 指 標 ;104 年 度 起 藉 由 作 業 流 程 改 善 與 加 強 病 患 檢 體 採 檢 衛 教, 並 統 計 104 年 1~6 月 尿 液 檢 體 污 染 率 平 均 為 11.6% 3. 血 液 培 養 初 步 報 告 平 均 完 成 時 間 於 103 年 計 畫 推 行 降 至 76.4 小 時 ;104 年 度 持 續 改 善 後 目 前 陽 性 初 步 報 告 平 均 為 47.5 小 時 血 液 培 養 陽 性 最 終 報 告 平 均 完 成 時 間 103 年 計 畫 推 行 降 至 92.3 小 時,104 年 度 持 續 改 善 後 目 前 最 終 報 告 平 均 為 82.9 小 時 血 液 培 養 初 步 報 告 發 布 平 均 時 間 ( 小 時 ) 血 液 培 養 最 終 報 告 發 布 平 均 時 間 ( 小 時 ) 102 年 103 年 104 年 1~6 月 效 能 提 升 % % 結 論 病 人 的 年 齡 免 疫 力 的 下 降 護 理 人 力 的 配 置 看 護 品 質 參 差 不 齊 等, 是 長 期 照 護 機 構 淪 為 抗 藥 性 菌 株 互 相 傳 播 發 22

23 生 群 聚 感 染 的 常 見 原 因, 然 病 人 經 由 長 期 照 護 機 構 轉 入 醫 療 院 所 已 是 現 今 社 會 常 見 的 現 象, 如 果 能 於 病 人 入 院 第 一 時 間 立 即 介 入 主 動 隔 離 措 施, 不 僅 能 防 範 病 菌 在 未 做 防 護 的 情 形 下 散 播 出 去, 更 能 提 高 病 人 就 醫 環 境 安 全 的 品 質, 多 數 長 期 照 護 機 構 皆 有 配 合 後 送 的 醫 療 院 所, 如 果 帶 有 多 重 抗 藥 性 菌 株 隔 離 的 病 人 能 於 出 院 返 回 機 構 時, 由 醫 療 院 所 主 動 通 知 持 續 隔 離 機 制, 相 信 也 能 有 效 減 少 抗 藥 性 菌 株 在 機 構 與 醫 院 內 傳 播 的 機 會 在 抗 藥 性 菌 株 與 日 俱 增 的 時 代 裡, 完 整 的 抗 生 素 團 隊 及 感 染 管 制 措 施 是 相 當 重 要 的, 須 仰 賴 所 有 人 的 努 力, 才 能 提 供 病 人 更 安 全 的 醫 療 環 境 [9] 參 考 文 獻 1. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 2015 年 104 年 抗 生 素 管 理 計 畫 評 稽 核 工 作 手 冊 委 員 版 2. 蔡 尹 泰 2015 臨 床 細 菌 室 參 與 抗 生 素 管 理 計 畫 之 經 驗 分 享 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 第 二 卷 第 三 期 3. Patel JB, Cockerill III FR, Bradford PA, Eliopoulos GM, et al Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifth Informational Supplement. Volume 35 Number 3. Clinical And Laboratory Standards Institute. USA 年 度 醫 院 感 染 控 制 查 核 作 業 查 核 基 準 / 陳 瀅 淳 劉 美 芳 施 智 源 2012 主 動 監 測 培 養 在 臨 床 之 應 用 及 成 效 感 染 控 制 雜 誌 第 二 十 二 卷 第 三 期 6. 曾 淑 婷 2012 困 難 梭 狀 桿 菌 (Clostridium difficile) 診 斷 新 知 感 染 控 制 雜 誌 第 二 十 二 卷 第 三 期 7. 趙 怜 惠 蘇 麗 香 湯 雅 芬 陳 一 伶 黃 高 彬 劉 建 衛 2011 推 動 環 境 清 潔 策 略 降 低 多 重 抗 藥 性 鮑 氏 不 動 桿 菌 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 成 效 感 染 管 制 雜 誌 第 二 十 一 卷 第 二 期 8. 陳 抱 宇 陳 宜 君 (101) 手 部 衛 生 推 廣 運 動 對 於 降 低 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 成 效 及 限 制 感 染 管 制 雜 誌 第 二 十 二 卷 第 五 期 9. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 之 預 防 及 控 制 多 重 抗 藥 性 微 生 物 傳 播 之 感 控 措 施 指 引 2013/07 23

24 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 刊 投 稿 須 知 99/4/20 制 定 醫 檢 學 術 會 刊 101/1/31 修 訂 醫 檢 學 術 會 刊 102/4/28 修 訂 醫 檢 學 術 會 刊 103/5/27 更 名 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 主 要 報 導 檢 驗 醫 學 之 相 關 學 術 刊 物, 包 括 : 原 著 (original study) 綜 說 (review article) 臨 床 案 例 報 告 (case report) 醫 檢 新 知 醫 檢 技 術 及 實 驗 室 管 理 等 醫 檢 學 術 會 刊 自 103 年 5 月 更 名 改 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌, 為 雙 月 出 刊, 每 月 刊 登 3 篇, 主 要 以 網 路 刊 登 發 行 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 編 輯 委 員 對 來 稿 有 刪 改 權 及 刊 載 決 定 權, 以 下 為 本 會 刊 之 投 稿 須 知 雙 北 檢 驗 醫 學 雜 誌 相 關 稿 件 : 1. 歡 迎 檢 驗 醫 學 相 關 報 導 或 其 他 論 述 文 章, 以 未 曾 刊 登 其 他 雜 誌 者 為 限, 文 稿 以 中 文 撰 寫 為 原 則 2. 撰 寫 格 式 (1) 原 著 : 題 目 作 者 服 務 單 位 關 鍵 詞 (3~5 個 ) 摘 要 (200~300 字 內 ) 前 言 材 料 與 方 法 結 果 討 論 參 考 文 獻 (2) 綜 述 : 題 目 作 者 服 務 單 位 關 鍵 詞 (3~5 個 ) 摘 要 (200~300 字 內 ) 前 言 內 容 ( 段 落 主 題 ) 結 論 參 考 文 獻 (3) 案 例 報 告 : 題 目 作 者 服 務 單 位 關 鍵 詞 (3~5 個 ) 摘 要 (200~300 字 內 ) 前 言 案 例 報 告 內 容 討 論 參 考 文 獻 (4) 其 他 如 實 驗 室 管 理 檢 驗 醫 學 倫 理 等 : 比 照 綜 述 格 式 首 頁 : 包 括 題 目 作 者 摘 要 (200~300 字 內 ) 關 鍵 詞 (3~5 個 ) 服 務 單 位 連 絡 作 24

25 者 姓 名 服 務 單 位 連 絡 地 址 及 電 話 信 箱 網 址 本 文 ( 第 二 頁 ): 依 上 述 各 屬 性 文 章 撰 寫 格 式 撰 寫 主 文 表 格 及 圖 片 說 明 頁 : 依 本 文 順 序 置 於 本 文 之 後 3. 版 面 設 定 : 上 :2.54cm 下 :2.54cm 左 :3.17cm 右 :3.17cm 文 章 內 容 規 定 : 中 文 字 體 以 標 楷 體 英 文 以 Times New Roman; 字 型 大 小 12, 標 題 字 型 大 小 14, 行 間 距 為 二 空 格 (double spaced) 4. 雜 誌 內 容 以 電 腦 打 字 黑 白 稿 方 式 呈 現, 所 附 圖 片 及 圖 表 必 須 清 晰 圖 表 備 註 說 明 以 中 文 方 式 撰 寫 5. 雜 誌 內 容 引 用 他 人 資 料 要 註 明 出 處 ; 參 考 資 料 按 引 用 ( 參 考 ) 先 後 順 序 列 出 6. 參 考 資 料 的 書 寫 方 式, 依 照 CBE(Council of Biological Editors) 手 冊 原 則 期 刊 : 請 按 (a) 作 者 姓 名 (b) 發 表 年 份 (c) 篇 名 (d) 期 刊 名 稱 包 括 : 卷 數 號 數 及 起 訖 頁 數, 依 序 撰 寫 書 籍 : 請 按 (a) 著 者 姓 名 (b) 出 版 年 度 題 目, 起 訖 頁 數, 編 者 姓 名,(c) 書 名, 卷 數 或 版 數 (d) 出 版 商 ( 發 行 所 ), 出 版 地 依 序 撰 寫, 五 位 作 者 以 上 時 請 列 出 前 四 位 作 者, 後 加 上 et al.( 斜 體 字 ) 作 者 人 數 在 四 位 以 內 者, 則 全 部 列 出 參 考 文 獻 必 須 標 示 於 句 尾 [*] 範 例 : (1) Benamer H, Steg PG, Benessiano J, Vicaut E, et al (2) Comparison of the Prognostic value of C-reactive Protein and Troponin I in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 82: (3) 何 敏 夫 2000 第 七 章 醣 類, 頁, 何 敏 夫 著, 臨 床 化 學, 第 三 版 合 記 圖 書 出 版 社, 台 北 7. 一 般 稿 件 篇 幅 約 為 3000 字 內 8. 投 稿 稿 件 範 例 如 附 件 25

26 附 件 : 投 稿 稿 件 範 例 首 頁 投 稿 題 目 作 者 服 務 單 位 (XX 醫 院 XX 科 ) 摘 要 (200~300 字 ) 關 鍵 詞 :3~5 個 通 訊 作 者 : 連 絡 電 話 : 連 絡 地 址 : 民 國?? 年? 月? 日 受 理 ; 民 國?? 年? 月??? 日 受 理 刊 登 26

27 第 二 頁 原 著 : 依 序 撰 寫 前 言 XXXXXx [1] 引 用 文 獻 材 料 與 方 法 結 果 討 論 參 考 文 獻 綜 述 : 依 序 撰 寫 前 言 XXXXXx [1] 引 用 文 獻 內 容 ( 段 落 主 題 ) 主 題 一 主 題 二 主 題 三 以 此 類 推 結 論 參 考 文 獻 27

28 案 例 報 告 : 依 序 撰 寫 前 言 XXXXXx [1] 引 用 文 獻 案 例 報 告 內 容 討 論 參 考 文 獻 其 他 如 實 驗 室 管 理 檢 驗 醫 學 倫 理 : 依 序 撰 寫 前 言 引 用 文 獻 XXXXXx [1] 內 容 ( 段 落 主 題 ) 主 題 一 主 題 二 主 題 三 以 此 類 推 結 論 參 考 文 獻 28