心跳骤停 (cardiac arrest, CA) 指心脏因一过性原因突然丧失有效的排出功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态

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晁班
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1 心肺复苏 (CPR) 王淼四川大学华西口腔医院麻醉科

2 心跳骤停 (cardiac arrest, CA) 指心脏因一过性原因突然丧失有效的排出功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态

4 牙科门诊紧急事件的发生率

5 心跳骤停的原因通气与换气失血和 HB 异常气道问题环境缺氧心跳骤停微循环障碍组织利用氧障碍心肌功能障碍心脏直接原因冠脉血流障碍心律失常机械受压

6 心跳骤停的临床表现意识消失脑缺血双瞳散大呼吸消失发绀心跳停止脉搏消失 BP o/o SPO2 消失停止出血

7 图8-3 心跳骤停常见心电图表现形式无脉性室速 Pulseless VT 室颤 VT VF 无脉性电活动 Pulseless Electrical Activity 心室停搏心电活动停止 Asystole

8 心搏骤停的严重后果以秒计算 5~10 秒意识丧失, 突然倒地 30 秒可出现全身抽搐 60 秒瞳孔散大, 自主呼吸逐渐停止 3 分钟开始出现脑水肿 4 分钟开始出现脑细胞死亡 8 分钟脑死亡植物状态

9 CPR 成功率与开始抢救的时间密切相关对于心源性猝死者, 每分钟大约 10% 的正相关性 : 心搏骤停 1 分钟内实施 CPR-- 成功率 >90% 心搏骤停 4 分钟内实施 CPR-- 成功率约 60% 心搏骤停 6 分钟内实施 CPR-- 成功率约 40% 心搏骤停 8 分钟实施 CPR-- 成功率约 20% 且侥幸存活者可能已脑死亡心搏骤停 10 分钟实施 CPR 成功率几乎为 0

10 预防院内心跳停止的指南危重病人应住在监护室内根据危重病人的病情确定监护的级别建立 EWS(Emergency Warning System) 建立病历记录系统 (charting system) 对 EWS 的反应时点和反应方式有明确的规定对所有参与危重病人管理的人员进行培训对心脏停止为疾病必然结果者不予抢救做好抢救纪录

11 2010 年生存链五早 1. 早期通路 : 立即识别心脏骤停并启动 EWS 2. 早期 CPR, 重点在胸外按压 3. 早期除颤 4. 早期高级生命支持 5. 早期综合的复苏后治疗

12 2010 年生存链五早 1. 早期识别求救 : 发现无反应无呼吸或无正常呼吸, 立即求救, 启动 EWS, 取 AED 2. 早期 CPR: 只有 1 名现场施救者时, 先拨打急救电话后立即 CPR;2 名以上,1 人打电话求救,1 人即开始 CPR, 直至 ROSC 或复苏无效 3. 早期电除颤 : 获得 AED, 立即分析心律如需要电除颤, 即给电击 1 次 ( 双相波 200J, 单相波 360J), 随后作 CPR 2min, 再评价除颤后心律, 判断是否再行除颤

13 2010 年生存链五早 4. 早期救治 : 尽快建立人工气道液体通道使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法 5. 早期综合的复苏后治疗 : 患者 ROSC 后只是心脏骤停后救治的开始, 若能提高患者出院存活率和神经功能预后完好, 需要多专科领域的综合性救治, 包括亚低温治疗和针对导致心脏骤停病因的治疗, 这个环节相对需要较长的时间

14 C-A-B 基本生命支持 (BLS)

15 2010 版 BLS 流程

16 2010CPR 中 BLS 流程主要变化 A-B-C 步骤中, 胸部按压在急救人员打开呼吸道, 取得隔离装置, 给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误 C-A-B 步骤中, 胸部按压可较早开始, 且通气的延迟可减到最短, 即只需进行第一个 30 次胸部按压周期所需的时间, 约 18 秒患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速, 关键措施是胸外按压和早期除颤 ; 利于第一目击者 ( 不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员 ) 立即施救, 可提高存活率

且通气的延迟可减到最短, 即只需进行第一个 30 次胸部按压周期所需的时间, 约 18 秒

17 2010CPR 中 BLS 流程主要变化 1. 应提高对心脏停止的辨识能力对于非专业施救者, 没有反应, 沒有呼吸或沒有正常呼吸 ( 即仅有喘息 ) 时开始 CPR, 而无需检查脉搏对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏 ( 如 10 秒钟内没有明确触摸到脉搏, 则应开始 CPR) 理由 : 紧急情况下, 通常无法准确地判断脉搏是否存在, 特别是脉搏细弱时

18 2010CPR BLS 流程 C A B

19 C- 人工循环触摸颈动脉有无搏动 ( 限医务人员且时间 <10s)

20 肩背下垫硬物心脏按压技术细节部位 : 胸骨中央双乳头连线中点按压频率 :>100 次 /min, 按压 / 放松 =1:1 深度 : 成人儿童 5cm, 婴儿 4cm 持续有力按压按压 / 通气 : 30:2 双肘夹紧手指上翘, 掌跟不离胸骨放松时让胸骨恢复正常位置高声报数尽量不中断按压

21 按压有效指征 : 触到脉搏瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸

22 心脏按压的注意事项及常见错误闭胸心脏按压如操作不标准, 常会导致并发症的发生按压部位不正确抢救者按压时肘部弯曲, 导致用力不垂直, 按压力量不足, 按压深度达不到 4-5 公分冲击式按压猛压按压放松时抬手离开胸骨定位点, 导致下次按压部位错误等情况, 均可由此引起骨折

23 CPR 的有效性 CO 仅相当于正常的 10 to 33 % CO 随 CPR 时间延长而降低所有的血几乎只能达膈肌以上脑血流可达正常 50 to 90% 心肌血流达正常 20 to 50% 下肢和内脏为正常 5%

24 A 疏通呼吸道头后仰抬下颌向前上推举下颌

25 口咽通气道

26 鼻咽通气道

27 清理呼吸道 : 气道异物的排出

28 胸 / 腹部冲击法

29 B- 人工呼吸口对口 / 鼻呼吸连续吹 2 口气缓慢吹气, 每次持续 >1 秒有效指征 : 胸廓有起伏即可通气频率 :8 ~10 次 /min

30 其他呼吸支持方法口对通气防护装置呼吸口对面罩呼吸球囊 - 面罩装置

31 2010CPR 中 BLS 特点总结先压后吹先胸外按压, 后人工呼吸多压少吹快压慢吹急压缓吹重压轻吹只压不吹按压 : 呼吸 =30:2 按压至少 100 次 /min, 人工呼吸 8-10 次 /min 按压 0.6 < s, 呼吸 >1s 按压幅度至少为 5cm, 潮气量小于 10ml/kg 未培训者可行 Hands-Only CPR

33 CPR 的概念性框架

35 电击去颤 VT 在非外伤性心跳停止中非常普遍早期去颤是决定存活的重要因素去颤每拖延 1min, 生存的希望降低 10% 去颤越早越好院内心跳停止, 电击去颤应在 3 min 内实施院外心跳停止, 电击去颤应争取在 5 min 内实施

37 电极去颤的机制体外电流使心肌同步去极化全体心肌处于不应期心室的局灶性兴奋点不能使心肌去极化窦房结控制心律

38 自动去颤器使用流程意识消失无呼吸叫帮忙 CPR 30:2 至 AED 到达让人取 AED AED 评估心律建议电击不建议电击电击 1 次立即恢复 CPR, 30:2 持续 2min 继续直到病人恢复心跳后 2min 立即恢复 CPR 30:2

39 手动除颤的步骤 1 打开电源, 选择非同步除颤方式, 选择能量 2 电极板涂上导电胶, 充电 3 正确安放电极板, 用力压紧胸壁, 放电注意 : 电极板下必须放盐水纱布或导电胶按下放电键前必须确保所有人都没有接触病人每次除颤前均应检查患者有无脉搏确保患者没有躺在积水中, 身上的汗水应擦去应用力向下压, 使电极板和胸壁密切接触成人 :8kg 压力小儿 :5kg 压力

40 电极安放位置右电极 : 右胸骨外锁骨下左电极 : 左乳房的侧壁成人 :8kg 压力小儿 :5 Kg 压力金属电极 : 导电胶

41 电极安放的位置

42 过低无效过高导致心肌损伤电极去颤的能量非同步去颤双相波 : J; 第 2 次和后续能量相似或提高能量单相波 :360 J 婴儿和儿童 4-9J/kg

43 CPR 期间循环功能评估和预后判断冠状动脉血流 15 to 30 ml/min/100g 主动脉舒张压 40 mm Hg, 冠脉灌注压 > mm Hg. Et CO2 与 CO 有很好相关性, 成功复苏的 CPR, 一般 Et CO2 >20 mm Hg Et CO2 <10 mm Hg, 复苏希望渺茫 Et CO2 的突然增加为自主循环恢复的标志在输入 NaHCO3 的 3-5min 之内,Et CO2 失去指导意义

45 Advanced life support

46 什么是 ALS? 目的 : 是基础生命支持的延续, 是在 BLS 的基础上继续通过治疗病人, 重建机体自己的氧供特点 : 专业人员且需一定的条件设备与 BLS 并无明确分界, 是个连贯的过程

47 高级生命支持主要内容 A: Airway: place airway device ( 气管插管 ) B: Breathing: comfirmation airway device( 确认气管导管位置 ) B: Breathing: secure airway device( 固定气管导管 ) B: Breathing: effective oxygenation( 有效氧合 ) C: Circulation: establish IV access( 建立静脉通道 ) C:Circulation: identify rhythm( 确认心律 ) C: Circulation: administer drugs for rhythm( 复苏药物使用 ) D: Differential diagnosis: identify reversible causes ( 寻找心脏骤停原因 )

48 2010CPR ACLS 主要修改

49 2010CPR ACLS 主要修改

50 气道管理 PETCO2 判断气管插管位置和复苏效果的效果

51 气道管理口咽气道 CPR 早期可替代气管插管气道管理喉罩和气管食管联合导管可替代气管插管

52 气道管理不推荐常规人工通气时使用气管环状软骨压迫法用力压迫病人的环状软骨, 向环状韧带压迫, 使气管后坠向后压住食道开口, 以减轻胃胀气, 胃内容物反流和误吸的危险, 只有在病人意识丧失时才应用此法

53 喉罩

54 气管食管联合管

55 ENDOTRACHEAL INTUBATION 不停胸外心脏按压,30s 完成,10 次 /min 通气

56 环甲膜穿刺置管

58 致死性心律失常分为两类 : Shockable rhythm :VT/VF Unshockable rhythm:asystole and PEA 两类的区别在于,VT/VF 需要除颤, 另外一不类需要除颤至于其他处理步骤, 包括胸外心脏按压气道处理静脉通道建立药物应用等等方面两类是相同的

59 图8-3 心跳骤停常见心电图表现形式无脉性室速 Pulseless VT 室颤 VT VF 无脉性电活动 Pulseless Electrical Activity 心室停搏心电活动停止 Asystole

60 VT/VF 的处理程序除颤 1 次, 双相波 200J, 单相波 360J 不检查心律及脉搏, 立即继续胸外心脏按压 (30:2),2 分钟后短暂停顿检查心电监护如果 VT/VF 持续, 第二次除颤 ( 双相波 200J, 单相波 360J ), 继续胸外心脏按压,2 分钟后短暂停顿检查心电监护如果 VT/VF 仍持续, 肾上腺素 1mg iv 后第三次除颤, 继续胸外心脏按压,2 分钟后再检查心电监护

61 程序如果 VT/VF 仍然持续, 胺碘酮 300mg iv 后第四次除颤, 继续胸外心脏按压 2 分钟, 肾上腺素 1mg iv, 立即再次除颤, 持续 CPR 如果 VT/VF 持续,3-5min 重复肾上腺素 1mg iv, 2minCPR 后重复除颤如果停顿检查时监护显示有节律的电活动, 检查脉搏, 如果有脉搏则进入复苏后处理步骤, 如果没有脉搏, 继续 CPR 并转入不需除颤的步骤如果监护显示心脏停搏, 继续 CPR 并转入不需除颤的步骤

62 asystole and PEA 的处理步骤持续 CPR, 每隔 3-5min 肾上腺素 1mg iv, 每 CPR2min 后检查心电如果有整齐节律, 再检查脉搏, 若有脉搏, 进入复苏后处理, 如果没有脉搏, 继续 CPR 说明 : 最近的一些证据显示, 如果心脏事件发生时间较久 (>5min), 在除颤前给予一段时间的 CPR 可以提高生存率相反, 在院内发生的心脏事件, 并没有证据支持或者反对在除颤前给予 CPR, 所以院内 VT/VF 发生后应尽快除颤

63 除颤注意事项将面罩鼻导管等器物拿开, 离病人胸廓至少 1m 远 ; 若已行气管插管, 要将气管导管与简易呼吸器呼吸机等任何管道连接断开, 置于 1m 远处 ; 尽量不使用手压式除颤电极, 用自粘性电极板代替

64 关于肾上腺素肾上腺素仍然是复苏时的主要血管活性药物 1mg/3~5min

65 关于抗心律失常药胺碘酮与利多卡因和安慰剂比较能够延长存活 -- 入院时间如 3 次除颤后 VT/VF 仍然存在, 应该在第四次除颤前的心律检查过程中给予 300mg 的胺碘酮如果胺碘酮无效, 可用 1mg/kg 的利多卡因代替

66 CPR 过程中高质量的胸外心脏按压识别和处理一些可逆因素 (4H,4T) 建立安全有效的气道 ( 气管插管 LMA 联合导管环甲膜切开等 ) 强调胸外心脏按压的连续性

67 潜在的可逆因素 4H: 缺氧低血容量低钾 / 高钾 / 低钙 / 酸中毒 / 其他代谢异常低体温 4T: 张力性气胸心包填塞中毒血栓栓塞 ( 肺梗塞 / 冠脉血栓 ) 分析以上情况并做出处理

68 循环支持途径 : 外周和中心静脉骨内 ( 静脉通道难以建立时成人小儿均可选用, 骨髓样本可以进行静脉血气分析和电解质血红蛋白等检测 ) 气管内 ; 药物 : 肾上腺素抗心律失常药镁碳酸氢盐阿托品钙等等

69 药物治疗肾上腺素 IV/IO : 剂量 1mg/ 3-5 min 血管加压素 IV/IO: 剂量 40 U 可取代第一或第二剂肾上腺素胺碘酮 IV/IO: 首剂 300 mg, 第二剂 150 mg 阿托品 : 无脉性心电活动 / 心搏停止不用有症状的不稳定型心动过缓可用, 无效用多巴胺肾上腺素腺苷 : 05 指南仅用于窄 QRS 波折返型室上性心动过速, 新指南建议在稳定的单形性宽 QRS 波心动过速首选腺苷, 禁用于不规则宽 QRS 波心动过速, 可造成 VF

70 复苏后处理自主循环恢复仅仅是完全恢复的第一步, 如为院外病人, 自主循环恢复后即该将其转入最近的有条件的医院进行复苏后处理阶段

71 气道和呼吸凡有脑功能损害的病人均应进行呼吸支持气管插管呼吸机支持, 监测 ETCO2 和血气分析, 调整氧浓度以保证良好氧合 CPR 过程中, 人工呼吸可能导致胃胀气甚至挤压膈肌影响呼吸, 需留置胃管

72 循环复苏后血流动力学不稳定是很常见的, 可行持续有创动脉血压监测和无创心输出量监测 ; 保证足够的血容量, 维持血压和脏器灌注 ; 左心衰 -- 强心利尿 ; 维持内环境稳定

73 神经功能恢复必要时给予镇静, 用短效药物 ( 如异丙酚等 ) 有利于神经功能的评估 ; 复苏后癫痫常见, 可用地西泮苯妥英异丙酚和巴比妥类药物 ; 低温疗法, 复苏后 48 小时通常有发热, 不利于神经功能恢复轻度低温可以减轻缺血再灌注损伤低温应该及早进行并持续小时,32-34 C, 复温宜缓慢, C/h, 避免高温

74 控制血糖有证据表明高血糖不利于神经功能恢复, 轻微的血糖控制 ( ) 能够降低重症病人的住院死亡率复苏后应该定期监测血糖, 并以胰岛素控制, 但目前并没有研究证明复苏后血糖控制在什么范围合适

75 危重病人的监护

76 无创监护心电图无创血压 SpO2 体温 EtCO2

77 有创监护有创动脉压中心静脉压血糖电解质血气

Mary Fran Hazinski, RN, MSN Leon Chameides, MD Robin Hemphill, MD, MPH Ricardo A. Samson, MD Stephen M. Schexnayder, MD Elizabeth Sinz, MD Brenda Scho

Mary Fran Hazinski, RN, MSN Leon Chameides, MD Robin Hemphill, MD, MPH Ricardo A. Samson, MD Stephen M. Schexnayder, MD Elizabeth Sinz, MD Brenda Scho 20 10 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要目录针对所有施救者的主要问题 1 非专业施救者成人心肺复苏 3 医务人员基础生命支持 5 电击治疗 9 心肺复苏技术和装置 12 心血管病高级生命支持 13 急性冠状动脉综合症 17 中风 18 儿科基础生命支持 18 儿科高级生命支持 20 新生儿复苏 22 伦理学问题 24 培训实施和团队 25 急救 26 总结 28 Mary

心跳骤停 (cardiac arrest, CA) 指心脏因一过性原因突然丧失有效的排出 功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态

心跳骤停 (cardiac arrest, CA) 指心脏因一过性原因突然丧失有效的排出功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态