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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 3 次课授课时间 2008 年 3 月 3 日第 1~2 节课教案完成时间 2008 年 2 月 20 日 课程名称急救护理学教员屈继富职称副教授 专业层次护理系四年制本科年级 2005 授课方式理论课学时 2 授课题目 ( 章, 节 ) 心肺脑复苏 ( 第三章 ) 基本教材 主要参考书和相关网站 王仙园, 文亮. 新编急救护理. 重庆 : 重庆大学出版社,2001 周秀华. 急救护理学 ( 第二版 ). 北京 : 北京科学技术出版社, 2002 教学目的与要求 : 掌握心跳骤停的诊断 掌握现场心肺复苏的内容和具体实施方法 熟悉二期心肺复苏的内容和具体实施方法 了解三期心肺脑复苏的内容和具体实施方法 大体内容与时间安排, 教学方法 : 心肺脑复苏的概念 心跳骤停的表现和诊断现场心肺复苏的内容和具体实施方法二期 三期心肺复苏的内容和具体实施方法复习总结 学生答疑 20 分钟 20 分钟 30 分钟 10 分钟 教学重点, 难点 : 重点 : 掌握心跳骤停的诊断 掌握现场心肺复苏的内容和具体实施方法难点 : 人工呼吸和人工循环的具体实施 教学方法与手段 : 教学方法 : 采用以问题和典型实例为牵引的改良学导式教学方法, 以理论讲授为主线, 串联典型临床实例, 调动学员的学习主动性和兴趣, 及时总结归纳, 密切前后联系, 开展课堂教学互动 教学手段 : 多媒体教学为主, 辅以板书 网络教学 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 教案项目齐全, 内容符合大纲要求, 知教案格式规范, 重点突出, 难点解决有识点完整, 重点突出, 时间分配科学合理, 措施, 时间分配科学合理, 教学方法和手段教学方法运用好, 能够引进新进展 新理论 使用的非常好 签名 : 年月日 签名 : 年月日 第 1 页共 18 页

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3 心肺脑复苏 Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR 列举图片 2 组, 向学员提问, 从女记者事例引出本节内容 2 分钟 概述 现代 CPR 四大基本技术口对口人工通气 (1950s,Elam,Safar,Gordon) 体表电除颤 ( 年,Zoll,Kouwenhoven) 闭式胸外心脏按压 (1960 年,Kouwenhoven,Jude,Knicherbocker) 肾上腺素等药物的应用 (1963 年,Redding,Pearson) 理论讲授 辅以多媒体, 使用相关图片 3 组,3 分钟 权威组织国际复苏联合会 (International Liaison Committee On Resuscitation,ILCOR) 成立于 1992 年 制定国际心肺复苏 (CPR) 与心血管急救 (ECC) 指南 2000 年 AHA ILCOR 共同制定 CPR 和 ECC 国际指南 2005 年 CPR 和 ECC 问题 256 个专题讨论, 提出科学治疗推荐方案 心肺脑复苏重点对象 院前急救与现场复苏 院内有救治意义的心跳骤停 猝死 与麻醉手术有关的心跳骤停 心脏骤停的常见原因原发心脏骤停 心脏缺氧及代谢性酸中毒 ( 心肌病 心血管病 瓣膜病 先心病 ) 心律失常 ( 病窦 预激综合征 室速 传导阻滞 ) 心排血量减少 机械及手术刺激 ( 迷走 N 兴奋 ) 高血钾 低温 高温 过敏性休克 药物中毒原发呼吸停止 气道阻塞 结合多媒体, 引导学生回顾心跳骤停原因,2 分钟 第 3 页共 18 页

4 呼吸中枢抑制 各种原因致呼衰 血氧过低 胸部创伤 血气胸 链枷胸 肺挫伤 肺不张 肺栓塞 脂肪 气栓 血栓 窒息 煤气浓烟 气体交换减少 肺炎 肺水肿 心衰 败血症 中毒 DIC 肺内动 / 静脉分流, 通气血流比例失调 其他 应用电击 心脏贯通伤 严重失血 >30% 血容量 严重多发伤 吸毒过量 窒息 血管过度扩张 心跳 呼吸骤停的诊断必须迅速而准确地作出诊断, 最好在 3 秒钟内完成 1 意识丧失 2 大动脉搏动消失( 颈动脉或股动脉 ), 心音和血压消失 3 呼吸暂停或呈叹息样, 面色苍白 发绀, 大小便失禁, 提示心跳骤停已 秒钟 4 瞳孔散大, 对光反射消失, 提示心跳骤停已超过 45 秒钟, 瞳孔散大固定, 提示心跳骤停已 1-2 分钟 5 手术时创口血液变暗或渗血停止 结合多媒体, 引导学生说出心跳骤停表现, 使用相关图片 10 组, 举 2 例逐一说明心跳骤停表现和诊断要点,13 分钟 复苏的实施一 注意事项 : (1) 复苏开始的时间越早越好 : 要求在 4~5 分钟 ( 脑缺氧耐受极限 ) 内开始有效复苏 ; (2) 各项技术操作和药物使用准确有效 ; (3) 保证复苏过程的连续性 : 保证每个单项操作的连续性 ; 保证整个复苏计划的连续性 ; (4) 全面考察 综合分析 妥善处理, 保证复苏过程的连贯 有效 第 4 页共 18 页

5 二 复苏开始前的准备 1 准确判断是否发生心跳 呼吸骤停; 2 注意有无头颈 脊柱外伤及张力性气胸 血气胸 胸壁软化( 连枷胸 ) 等并做相应处理 ; 3 一人在现场时, 应在不脱离现场的前提下, 采用任何方式呼救, 以获得人力物力支援 ; 4 保持病人仰卧位, 背靠平整坚硬物体 心脏骤停的复苏处理可划分为三个时期 : 第一期 : 现场心肺复苏, 即基础生命支持 (basic life support, BLS): 支持基础生命活动, 尤其是迅速给脑组织及其他重要脏器以氧合血液 其措施是立即畅通气道, 建立有效的人工呼吸和人工循环 第二期 : 进一步心肺复苏, 即高级生命支持 ( advanced life support, ALS ): 维持生命活动, 通常在基础生命支持的基础上使用药物或电技术 ( 如除颤或起搏 ), 恢复自主心律和呼吸 第三期 : 后期复苏, 即持续生命支持 (prolonged life support, PLS): 主要为脑复苏以及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症 结合多媒体, 简单介绍心肺脑复苏的分期,3 分钟 初期 ( 现场 ) 心肺复苏 (Basic life support) 基本 ABCD 方案 (2005) A = 呼吸道疏通呼吸道 B = 呼吸状态检查呼吸, 提供正压通气 C = 循环状态检查循环, 做胸腔挤压 D = 心脏除颤评估并电击 VF/ 无脉 VT 结合多媒体, 简单介绍 ABCD 方案,2 分钟 A = 呼吸道疏通呼吸道 手指清除口腔异物 : 新指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体, 清除固体物时可用另一只手分开舌和下额, 用食指钩出 海姆立克腹部冲击急救法 (The Heimlich Maneuvez),5~6 次 以及捶背或胸部冲击法 结合多媒体, 引导学生共同提出畅通气道的方法, 使用相关图片 21 组, 并 第 5 页共 18 页

6 吸引器 咽喉镜直视下取异物等 口咽导气管 口咽导气管的错误放置 : 太短 鼻咽导气管 气管插管 食管 - 气管联合导管 食管 - 气管联合导管插入食管 喉罩 (LMA) 环甲膜穿刺 气管切开 举例 3-5 个说明现场建立畅通气道不同方法的要点, 重点在几种手法和气管插管,5 分钟 B--- 人工呼吸 (Breathing) 20 世纪 60 年代,Safer 首先介绍口对口呼吸的成功经验 方法 : 口对口或口对鼻 ( 适用口周外伤, 张口困难者 ) 吹气法 口对口人工呼吸 1 用按于前额一手的拇指与食指, 捏住病人的鼻孔 ( 捏紧鼻翼下端 ) 2 抢救者深吸一口气后, 张开口贴紧病人的嘴 ( 要把病人的口部完全包住 ) 3 用力向病人的嘴内吹气 ( 吹气要求快而深 ), 直至病人胸部上抬 ; 4 一次吹气完毕, 立即与病人口部脱离, 轻轻抬起头部, 眼视病人胸部, 吸入新鲜空气, 以便做下一次人工呼吸 ; 同时放松捏鼻的手, 以便病人从鼻孔呼气, 此时病人胸部向下塌陷, 有气流从口鼻排出 ; 5 每次吹气量约为 ml 口对鼻人工呼吸当病人牙关紧闭不能张口, 口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸 方法 :1 开放病人气道 ; 2 使病人口部紧闭 ; 3 深吸气后, 用力向病人鼻孔吹气 ; 4 呼气时, 使病人口部张开, 以利气体排出 ; 5 观察及其他注意点同口对口呼吸 口对面罩通气优点无须直接接触能提供正压通气加氧后补充氧效果好 结合多媒体, 使用相关图片 6 组, 并举例 3-5 个说明现场实施有效人工呼吸的方法和要点, 重点在口对口和口对鼻人工呼吸,5 分钟 第 6 页共 18 页

7 比气囊面罩更易操作最适合手小的救治者气囊 - 面罩通气人工呼吸有效的标志 : 关键 通气量 : 吹气时可见胸廓抬起, 呼气时还原 C 建立人工循环 (circulation) (1) 心前区叩击在心跳骤停后 1 分钟内进行, 术者以拳头向病人胸骨中点猛力叩击 1~2 下, 可能使循环恢复, 出现窦性心律, 但对缺氧而跳动着的心脏及室速而循环尚未停止的患者不宜采用 如不成功, 应尽快施行胸外心脏按压术 (2) 胸外心脏按压术 20 世纪 60 年代,Kowenhoven 首先介绍 原理 : 胸泵机制, 可维持约为正常 25% 的心排血量 胸外按压的正确方法 : 患者体位患者应仰卧于硬板床或地上, 如为弹簧床, 则应在患者背部垫一硬板 按压部位胸骨中下 1/3 交界处 沿季肋摸到剑突, 选择剑突以上 4-5cm 为按压点 抢救者身体姿势抢救者将一手掌跟部置于按压部位, 另一手掌的跟部置于前者之上, 手指向上翘起, 双臂绷直, 双肩在患者胸骨上方正中, 垂直向下用力按压, 按压利用上半身体重和肩 臂部肌肉力量 按压用力方式 : 1 按压应平稳 有规律的进行, 不能间断 ; 2 不能冲击式的猛压 ; 3 下压及向上放松的时间应相等 ; 4 按压至最低点时, 应有一明显的停顿 ; 5 垂直用力向下, 不要左右摆动 ; 6 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点, 但应尽量放松, 勿使胸骨不受任何压力 按压频率 100 次 / 分 按压深度成人 3-5cm;5-13 岁 3cm; 婴幼儿 2cm 胸外按压有效的表现 : 1 大动脉能触到搏动 ; 结合多媒体, 使用相关图片 12 组, 并举例 3-5 个说明现场建立有效人工循环的方法和要点, 重点在胸外心脏按压,5 分钟 第 7 页共 18 页

8 2 收缩压 8.0kPa(60mmHg); 3 皮肤转红, 瞳孔缩小, 对光有反应 ; 4 自主呼吸恢复等 ; 按压与呼吸的比例 : 气管插管前 : 按压 / 通气比为 30:2; 气管插管后 : 按压 / 通气比为 5:1; 胸外按压的并发症 : 人工胸外按压不当可发生肋骨骨折 胸骨骨折 肋骨与肋软骨脱粒 气胸 血胸 肺挫伤 肝或脾脏撕裂 脂肪栓塞等并发症 应予重视并及时进行相应的处理 提高冠脉灌注压 (CPP) 方法 : (1) 插入式腹部反搏术 (interposed abdominal counterpulsation,iac) 和持续腹部加压术 (continuous abdominal pressure,cap) 在胸部按压期间, 另一救护员双手重叠置于患者脐以上腹部, 在胸部按压松弛相, 以 100±20 mmhg 的力量下压腹部, 或者使用可以充气的腹部绑带持续加压至 150~200 mmhg, 以增加外周阻力, 从而提高主动脉舒张压及 CPP (2) 减少容量负荷, 避免不必要的和过多的液体输注 开胸心脏按压开胸心脏按压更易刺激自主心跳的恢复 但条件和技术要求较高, 且难以立即开始, 会耽误一定的复苏时间 两种按压方法配合使用 对于胸外心脏按压效果不佳的病例, 只要具备开胸心脏按压的条件, 应采用开胸心脏按压 标准 CPR 的辅助器械目前国外及国内大医院已逐渐开始使用一种能同时进行胸外心脏按压和人工呼吸的机器, 替代人力进行胸外心脏按压, 甚至还可实施人工通气, 节省体力, 解决人力不足 能更有效地增加胸腔负压和每分通气量 我科已使用这种设备 (Thumper, 美国产 ) 现场心肺脑复苏有效指征出现下列表现, 说明现场心肺脑复苏有效, 应将患者由院前急救系统转入院内急救系统进行进一步的复苏治疗 (1) 颜面部紫绀改善, 口唇 指甲颜色好转 (2) 可触及周围大动脉搏动, 收缩压 >60 mmhg (3) 瞳孔由大变小, 睫毛反射出现, 肌张力增高, 呼吸正常或挣扎呼吸 有上述表现之一即说明人工循环的功能恢复对大脑有效 第 8 页共 18 页

9 进一步生命支持 : 复苏后的治疗 高级生命支持 (advanced cardiovascular life support,acls) ACLS 的基础是高质量的 BLS, 目击者迅速进行高质量的 CPR 是自主循环恢复 (return of spontaneous circulation,rosc) BLS 成功的标志 结合多媒体, 简单介绍 ACLS 的目的和措施,2 分钟 目的 : 进一步生命支持, 恢复心肺自主功能 措施包括以下几个方面 : 1 继续人工 CPR, 维持心肺功能 ; 2 气管插管 人工呼吸等辅助器械维持心肺功能 ; 3 迅速建立静脉输液通道 药物的应用 ; 4 心电监测与血液动力学监测 ; 除颤与起搏等 气管内插管应尽早采用插入的气管导管要适合病人体形, 并且管壁外必须有气囊 ; 插入后, 即将气囊充气, 避免漏气, 并可防止呕吐物流入气管 插入气管导管后, 可立即连接呼吸机 麻醉机呼吸机 结合多媒体, 使用相关图片 3 组, 说明院内实施有效人工呼吸的方法和要点, 强调气管插管和呼吸机的使用,3 分钟 心电图或持续心电监护, 判断心脏停跳的类型或心律失常的类型 心前叩击转复 : 指南 2000 虽未提及此法, 但有专家提出, 在患者确定为心搏骤停 无脉搏, 却又不能立即行除颤时, 心前叩击法不失为一种适宜的急救方法 结合多媒体, 使用相关图片 9 组, 说明院内实施心电监测 电击除颤的方法和要点,5 分钟 电击除颤 (Ventricular Fibrillation) 以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法 原理 : 用短暂的电流通过心脏, 使所有心肌纤维在瞬间同时除极, 窦房结和房室结得以发出和下传激动, 从而恢复窦性心律或有效的心室收缩活动 电除颤的意义与进展成人发生心室纤颤 ( 室颤 ) 配合 CPR 行电除颤可增加自主循环恢复 (return of spontaneous circulation,rosc) 和出院存活率 第 9 页共 18 页

10 存活链的重要环节 : 及早电除颤位置 : 将电极板分置于胸骨右缘第二肋间和心尖部 普通电除颤 AEDs 操作 : 4 个基本操作步骤 1. 打开 AED 电源 2. 附上电极垫 3. 分析节律 4. 电击胸内直流电除颤 : 开胸手术或胸内心脏按压时使用,2.5-20J 药物治疗与给药途径药物的介入固然重要, 但 新指南 对于高质量的 不间断的 CPR 的重视程度远远高于药物的抢救 经静脉 经气管 经骨髓腔途径 (Intraosseous,IO) 结合多媒体, 使用相关图片 2 组, 简单介绍药物的使用及目的,3 分钟 复苏药物的使用和评价 肾上腺素标准剂量为 1 mg, 间隔为 3~5 min 应逐渐增加剂量 (1 3 5 mg) 大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉 ( 冠脉 ) 血流量, 增强血管紧张度以利于促使 ROSC 其不利因素是可增加心功能不全的发生, 并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药, 如果需要气管内给药时初始剂量至少应为 2.0~2.5 mg 或 0.3 mg/kg 血管加压素 被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物 (40 u) 心搏骤停患者 CPR 时潜在的缺血程度复杂, 优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好 ( 高 40% ) 血管加压素和肾上腺素有交互作用, 特别是在长时间缺血情况下, 两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的 3 倍 去甲肾上腺素收缩压 <70 mmhg 的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证, 相对适应证为低血容量第 10 页共 18 页

11 去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加, 故应慎用于缺血性心脏病患者给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体, 后者可使去甲肾上腺素失活药物渗漏, 应尽快给予含 5~10 mg 酚妥拉明 多巴胺多巴胺的推荐剂量为 5~20µg/kg /min, 超过 10 µg/kg /min 可导致体循环和内脏血管的收缩, 大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭抗心律失常药 利多卡因 利多卡因虽能降低室颤发生率 却同时有使病死率增加的趋势, 非首选药物 mg/kg IV, 最大量为 3 mg/kg 因中毒剂量与治疗剂量接近, 已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 胺碘酮 (300mg 或 5mg/kg ) 首选, 更适宜严重心功能不全患者的治疗可提高入院存活率与利多卡因比较, 胺碘酮有轻度降血压作用, 故不支持在低温时使用胺碘酮 阿托品无论有无心脏活动, 阿托品可以增加心搏骤停患者 ROSC 和存活率对心脏停搏或缓慢 PEA, 可以考虑用阿托品 (1 mg IV/IO), 最多 3 个剂量使用剂量 1.0 mg, 间隔 3~5 min 总剂量 3 mg( 约 0.04 mg/kg) 可完全阻滞人的迷走神经, 完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停 起搏治疗使用人工心脏起搏器通过对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩 对高度或完全性房室传导阻滞, 交界性心律和严重心动过缓者可能有效 复苏后的某些问题血气分析动脉血氧分压 (PO2 ) 并不能够反映静脉血低 PO2 或组织缺氧, 也不能监测和反映心搏骤停患者的预后 静脉血 ph 和二氧化碳分压 (PCO2) 比动脉血气更能反映组织的实际变化 呼气末 CO2 分压 (PETCO2) 是反映心排血量的一项很好检测指标, 但却与动脉 PCO2 结合多媒体, 简单介绍复苏后的某些问题,2 分钟 第 11 页共 18 页

12 无相关性 ;PETCO2 监测可更安全 有效地评价 CPR 时心排血量, 可作为 CPR 时 ROSC 的一项预后指征 血糖控制 CPR 后的危重患者应经常监测血糖变化, 高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制 控制在 4.4~6.6 mmol/l 低温治疗可以诱导血糖升高 碱性药物的应用 不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物 低温治疗 ( 尤其是预防和治疗高热 ) 32~34 低温治疗, 低温在 12~24 h 内可能是有益的 输注 4 生理盐水 (30 ml/kg) 是降温的最简单方法, 通常可降低中心温度 1.5 低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率低温也会出现某些并发症, 如增加感染机会, 使心血管系统不稳定, 凝血功能障碍和高血糖等 镇静和麻醉 这可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力 心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的, 但应在 h 内撤除 补液治疗 由室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗, 此举可能有害无益 低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量 终止心肺复苏的指征现场心肺复苏应坚持连续进行, 在现场抢救中不轻易做出停止复苏的决定 自主呼吸及心跳恢复 ; 医师有确凿证据表明病人已死亡 在医院, 如有下列指标时可考虑终止复苏 : 脑死亡 ; 已做心肺复苏 30 分钟以上仍无心跳相呼吸 第 12 页共 18 页

13 持续生命支持 (prolonged life support,pls) 是指完成脑复苏及重要器官支持, 防治复苏后综合征 (postresuscitation syndrom) G 判断死因和患者的可救治性 (Gauging) H 人的精神形为 (Human mentation) I 加强医疗 (Intensive care) G 评估自主循环恢复后应对心脏骤停的原因进行分析判断, 估计患者的可救治性 结合多媒体, 简单介绍 PLS 的目的和措施,2 分钟结合多媒体, 简单介绍评估 (G) 的实施,3 分钟 H 人的精神形为即脑复苏以恢复脑的功能和人的知觉 目前脑复苏无特效措施, 我们所能做的是稳定呼吸功能 稳定循环功能 维持内环境的稳定 给予营养代谢支持和防治器官系统的并发症, 达到稳定颅内和颅外环境的目的, 为受损脑细胞的恢复创造条件 I INTENSIVE CARE 对症治疗对因治疗营养代谢支持治疗其他治疗 结合多媒体, 简要说明恢复脑功能的重要性, 3 分钟结合多媒体, 使用相关图片 2 组, 说明院内实施重症监测 (I) 的方法和要点, 8 分钟 (1) 维持有效的循环功能 : 针对原因处理各种心律失常 ; 及时纠正复苏后低心排出量休克 (2) 维持有效通气功能 ; (3) 防治脑水肿, 进行有效的脑复苏 低温治疗 : 全身低温以 32 左右较适宜, 仅采用头部降温则脑温可低于 27 ; 减轻脑水肿, 防止颅内高压 : 适当过度通气, 使 PCO2 维持在 30~35 mmhg; 使用皮质激素, 常用地塞米松 5~10mg 静注, 每 4 小时一次, 连用 3~5 天为宜 ; 应用脱水剂, 常用 20% 甘露醇,1~2g/kg.d; 速尿 20mg/ 次静注, 必要时可增至 100~200mg/ 次静注 ; 第 13 页共 18 页

14 第 14 页共 18 页 利尿酸钠 25~50mg/ 次静注 ; 二甲亚砜是治疗脑水肿的新药之一, 临床应用时第一小时 0.5g/kg, 以后 8 小时内 1 g/kg, 待病情好转后减量或停药 ; 也可使用吗啡受体拮抗剂纳络酮 ; 必要时手术开窗或脑室穿刺引流 控制抽搐 : 可使用安定 苯妥英钠 鲁米那钠等 ; 降低 EAA 活性 :NMDA 受体拮抗剂 ( 竞争性和非竞争性 ), 硫酸镁 塞福太 氯胺酮 胰岛素 硝普钠 GM1 抑制自由基 : 该类药物有阻断自由基作用的超氧化物歧化酶 过氧化氢酶 谷胱甘肽过氧化物还原酶, 和自由基清除剂如依达拉奉 ( 必存 ) 胰岛素 参附 丹参 甘露醇 维生素 C E 辅酶 Q10 莨菪碱 硒酸盐 链激酶等; 抑制细胞因子 : 乌司他丁 ( 天普洛安 ) 抑酶肽 离子拮抗 :Ca++ Na+( 罗比唑 拉莫三嗪 ), 异搏定 0.075~0.15mg/kg 静注 ; 尼莫地平 20~40mg 次,3 次 / 日 ; 利多氟嗪 120mg/ 次,6 次 / 日 ; 心痛定 10~20mg/ 次,3 次 / 日 ; 控制血糖, 促进能量代谢 : 控制糖液胰岛素 + 高糖结合多媒体, 简脑复苏效果评估及转归单介绍脑复苏一 评估方法效果的评估及㈠ 参数多达 100 种以上, 仅 26 种被认定转归,2 分钟 1 临床参数: 格拉斯哥昏迷分级 (GCS) Pittsburgh 脑干分级 (GP) 2 神经学检查: 频谱 3 生化实验: 神经特异性烯醇化酶 星形胶质蛋白 100 (S100) 白介素-8 可溶性细胞内粘附分子 1 4 神经显像技术 :MRI 5 神经电生理技术 : 脑电图 体感 听觉诱发电位 (SEPs AEP) SEPs: 目前评估可信度最高的方法二 影响预后的因素㈠基本生命支持开始的时间 : 决定因素 1 分钟内开始, 复苏成功率大于 60%; 4-5 分钟内有效 BLS 成功率较高, 大部分无任何后遗症, 生存质量好 8 分钟后开始救治者, 复苏成功率小于 6%; 抢救措施得力, 相当部分存活, 遗留后遗症, 生存质量较低 低温环境 安全时限延长, 国内最长 1 小时 28 分钟 长时间严重缺血缺氧病因 安全时限缩短, 脑死亡 植物人或丧失基本生活能力㈡心脏骤停的时限与频率 分钟是公认的大脑耐受缺血时限, 但不能绝对而论 ;

15 2 心跳骤停反复次数愈多复苏成功的机会愈少, 但不是放弃的理由 3 自主心跳恢复的快慢 80% 以上最终存活率的病人均是有效心脏按压 15 分钟内恢复自主心律的, 但 15 分钟后恢复者也并非无希望 4 自主呼吸恢复的时间 越短, 脑功能恢复的可能性越大 5. 昏迷的程度与持续时间 昏迷越深, 死亡率越高 ; 应排除是否应用中枢抑制药或肌松剂等药物 ; 昏迷时间少于 48 小时者, 约 90% 有恢复可能 ; 大于 72 小时者恢复较差, 并可能遗留永久性脑损害或脑死亡 三 转归 1 恢复正常: 无或短暂功能障碍 2 永久性神经功能障碍: 肢体 语言 认知 精神 3 植物状态或持续性( 大于 1 月 ) 植物状态 临床特殊的意识障碍, 主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失, 能睁眼, 有睡眠 - 觉醒周期, 丘脑下部和脑干功能基本保存 ( 中华急救医学会,1996) 4 脑死亡: 全脑所有功能不可逆转地停止, 以大脑无反应为基础, 同时缺乏脑干反射 强调 : 临床脑死亡出现与宣布脑死亡的观察期 12-24h, 必要时行确定性测试 : 血管造影 血流扫描 多谱勒 脑电图 诱发电位 脑复苏的成败取决于 1. 脑循环停止的绝对时间, 2. 确实有效的对症支持治疗, 为脑复苏创造良好的颅外环境, 3. 阻断缺血缺氧性脑损伤的过程, 修复受损的神经元, 促进脑功能的恢复 CPCR 中的几个问题结合多媒体, 简 1 操作不正规, 抢救不系统, 使本可救治的病人未能得到及时有效的救治而死单介绍,2 分钟亡 ; 2 对实施 CPCR 适应症的掌握 : 不予复苏指令 (do-not-resuscitate orders,dnro) 对晚期肿瘤 脑死亡 其他恶性疾病晚期和极严重创伤等病人, 虽经积极 CPCR, 其存活率仍相当低, 甚至为零, 可根据实际情况考虑 DNRO 3 确定终止 CPCR 的时机 : 脑死亡 附 : 脑死亡标准 第 15 页共 18 页

16 1 国外脑死亡标准 1) 不论有无声音刺激, 即使放大至 2MV/mm,EEG 仍然等电位线持续 >30 分钟 ; 2) 自主呼吸动作已停止 3 分钟,PaCO2>6.67kPa(50mmHg); 3) 脑神经反射及反应全部消失 ; 4) 注射阿托品后心率不增快,2 小时后复查心率仍然不增快 ( 排除中枢抑制药 肌松药及低温的效应 ), 脑干和大脑的活动全部消失 ( 脊髓活动可能存在 ) 2 国内脑死亡标准 1) 对环境反应完全消失 ; 2) 反射和肌张力完全消失 ; 3) 自主呼吸消失 ; 4)PaO2 大幅度下降 ( 无人工呼吸的条件 ); 5) 在最好的条件下刺激大脑时, 也只能记录出绝对的线性脑电图 临床诊断脑死亡时, 须经两名有经验 ( 资格 ) 的医师诊断并签名方可成立 复习总结及学员答疑 10 分钟进行复习总结 回答问题, 交流 第 16 页共 18 页

17 1. 中国急救网 : 补充学习资源 幻灯展示, 不做讲解 2. 中华急诊网 : 3. Emergency nursing world: 4. Emergency nurses association: 5. 中国护士网 6. 中国护理发展史 7. 医学护理网 8. 护理园地 9. 中华护理学会 中华护理学杂志 中华医学会护理学分会主办 11. 中华急诊医学杂志 中华医学会急诊医学分会主办 联系方式 : 1. [email protected] 2. Mobile: Telephone: 第 17 页共 18 页

18 第三军医大学理论与实验课教案末页 临床只要出现意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断心跳骤停 心肺脑复苏分三个阶段 : 基础生命支持, 高级生命支持及持续生 小 结 命支持 脑复苏是心肺脑复苏成败的关键 思考题及作业题 心跳骤停的临床表现? 基础生命支持的目的及方法? 高级生命支持的目的和方法? 脑复苏的具体实施方法? 实施情况及效果分析 心肺脑复苏是一项理论性和实用性非常强的临床急救技术, 学生大多有实际或间接的经验, 但又不甚明了, 因此容易产生兴趣 通过以 2005 国际心肺复苏指南为蓝本, 结合实例的生动讲解, 使学生认识到现代心肺复苏技术对于危重病人救治的价值和意义, 以提高兴趣和学习动力 课程重点在于掌握心跳骤停的诊断, 以及现场心肺复苏的内容和具体实施方法 教员签名 : 年月日 第 18 页共 18 页