乳腺导管扩张症

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1 疾 病 名 乳 腺 导 管 扩 张 症 英 文 名 dilation of mammary duct 缩 写 别 名 comedomastitis;obliterative mastitis;plasma cell mastitis; 闭 塞 性 乳 腺 炎 ; 粉 刺 性 乳 腺 炎 ; 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 ; 静 脉 扩 张 肿 ICD 号 N64.3 概 述 乳 腺 导 管 扩 张 症 (dilation of mammary duct) 是 一 种 病 程 冗 长 病 变 复 杂 而 多 样 化 的 慢 性 乳 腺 病 过 去 对 本 病 认 识 不 足, 曾 用 过 多 种 名 称 Bloodgood(1923) 因 在 乳 晕 区 皮 下 常 可 触 及 扩 张 的 乳 腺 导 管 呈 条 索 状, 类 似 面 条 样 虫 状 物 或 呈 棕 红 色 管 状 肿 物 而 被 称 为 静 脉 扩 张 肿 Ewing(1925) 在 显 微 镜 下 发 现 病 变 中 有 大 量 浆 细 胞 浸 润 ;Adai(1933) 在 较 详 细 的 研 究 后 发 现, 本 病 发 展 到 后 阶 段, 乳 腺 导 管 分 泌 物 不 仅 刺 激 导 管 扩 张, 而 且 可 以 溢 出 管 外, 引 起 管 周 以 浆 细 胞 浸 润 为 主 的 炎 症 反 应, 并 定 名 为 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 Dockerty(1941) 发 现 扩 张 的 乳 腺 导 管 中 有 许 多 灰 色 稠 厚 分 泌 物 充 塞 或 泌 出, 称 本 病 为 粉 刺 性 乳 腺 炎 Payne 则 称 此 病 为 闭 塞 性 乳 腺 炎 1956 年 Haagensen 和 Stout 根 据 其 病 理 特 点 称 为 乳 腺 导 管 扩 张 症 认 为 浆 细 胞 浸 润 仅 是 本 病 后 期 的 一 种 炎 症 反 应, 其 始 发 病 变 及 其 病 理 特 征 是 以 乳 腺 导 管 扩 张 为 其 基 本 病 变 从 而 阐 明 了 本 病 的 本 质, 并 得 到 大 家 公 认 近 来 有 学 者 认 为 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 不 是 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 必 然 过 程, 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 有 其 特 征 性 的 形 态 和 临 床 表 现, 而 将 其 作 为 乳 腺 炎 的 一 种 特 殊 类 型 流 行 病 学 本 病 发 病 常 见 于 35~40 岁 的 经 产 妇 非 哺 乳 妇 女, 其 次 为 绝 经 期 后 老 年 妇 女, 占 乳 腺 良 性 疾 病 的 4%~5% 病 因 其 病 因 目 前 尚 无 一 致 认 识, 可 能 和 下 列 因 素 有 关 1. 导 管 排 泄 障 碍 如 先 天 性 乳 头 畸 形 凹 陷 不 洁 或 外 来 毛 发 纤 维 等 引 起 乳 孔 堵 塞, 导 管 发 育 异 常, 乳 腺 结 构 不 良, 导 致 上 皮 增 生 炎 症 损 伤 等 引 起 导 管 狭 窄 中 断 或 闭 塞 导 管 内 分 泌 物 积 聚, 引 起 导 管 扩 张 部 分 中 老 年

2 妇 女, 由 于 卵 巢 功 能 减 退, 乳 腺 导 管 呈 退 行 性 变, 管 壁 松 弛, 肌 上 皮 细 胞 收 缩 力 减 退, 导 致 导 管 内 分 泌 物 积 聚 而 管 腔 扩 张 引 起 本 病 2. 异 常 激 素 刺 激 有 学 者 发 现 病 人 血 中 性 激 素 水 平 异 常, 排 卵 前 期 血 中 雌 二 醇 (E 2 ) 黄 体 生 成 素 (LH) 水 平 低 于 正 常, 而 泌 乳 素 (PRL) 水 平 高 于 正 常 异 常 的 性 激 素 刺 激 能 促 使 导 管 上 皮 产 生 异 常 分 泌, 导 管 明 显 扩 张 一 般 来 说, 单 有 阻 塞 存 在 而 无 异 常 激 素 刺 激 促 使 上 皮 分 泌, 不 致 发 生 导 管 扩 张 导 管 排 泄 不 畅, 常 是 溢 乳 期 发 展 到 肿 块 期 的 主 因 3. 感 染 部 分 学 者 认 为 本 病 伴 有 厌 氧 菌 感 染 或 乳 晕 部 感 染, 侵 及 皮 下 波 及 乳 管, 经 乳 管 穿 通 后 形 成 瘘 管 或 在 导 管 阻 塞 的 基 础 上, 管 内 脱 落 的 上 皮 细 胞 和 类 脂 分 泌 物 大 量 积 聚, 并 逸 出 管 壁 分 解 后 产 生 化 学 物 质, 引 起 周 围 组 织 的 化 学 性 刺 激 和 抗 原 反 应, 引 起 以 浆 细 胞 为 主 的 炎 症 过 程 发 病 机 制 导 管 扩 张 症 的 早 期 病 理 变 化 是 乳 头 和 乳 晕 范 围 内 的 末 端 导 管 的 单 纯 扩 张, 一 般 不 伴 有 感 染 扩 张 的 导 管 直 径 可 达 3~5mm, 表 面 呈 微 蓝 色, 管 内 充 满 着 细 胞 屑 和 脂 性 物 质 受 累 扩 张 的 导 管 一 般 有 3~4 支 此 期 很 少 有 临 床 症 状, 偶 尔 乳 头 可 有 少 量 棕 黄 色 分 泌 物, 多 数 患 者 因 无 痛 苦 而 不 予 就 医 当 病 变 继 续 发 展 时, 导 管 的 扩 张 现 象 逐 渐 从 末 端 乳 头 中 心 向 近 端 乳 腺 周 围 部 分 的 小 乳 管 发 展, 同 时 导 管 不 仅 纤 维 化 而 增 厚, 且 可 短 缩, 于 是 引 起 乳 头 的 平 塌 内 陷 以 及 指 向 改 变 等, 偶 尔 此 种 乳 头 的 变 化 也 可 为 本 病 的 最 初 表 现 在 穿 过 乳 头 的 纵 切 面 上, 病 变 组 织 无 明 显 界 限, 而 呈 广 泛 黄 白 相 间 结 构, 并 可 见 扩 张 的 导 管 及 囊 腔, 囊 内 充 满 黄 褐 色 奶 油 样 或 豆 渣 样 物 囊 腔 内 壁 光 滑, 管 内 结 缔 组 织 增 生 而 坚 硬 或 有 炎 性 反 应 光 镜 下 观 察 : 早 期 可 见 导 管 系 统 局 限 性 扩 张, 上 皮 萎 缩, 管 内 有 大 量 乳 样 分 泌 物 储 留, 管 周 有 明 显 的 围 管 性 结 缔 组 织 增 生 带, 如 果 病 变 进 一 步 发 展, 扩 张 导 管 的 内 容 物 可 外 溢 或 部 分 管 壁 破 裂, 造 成 大 量 浆 细 胞 组 织 细 胞 中 性 白 细 胞 及 淋 巴 细 胞 的 浸 润, 或 出 现 异 物 巨 细 胞 的 反 应 结 核 样 小 结 节 甚 至 脓 肿 形 成 ( 图 1)

3 临 床 表 现 本 病 的 最 初 表 现 常 为 乳 头 的 异 常 分 泌, 因 病 变 常 累 及 数 目 较 多 的 导 管, 可 占 据 乳 晕 的 大 半 圆, 所 以 在 病 变 范 围 内 挤 压 任 何 一 处 都 可 流 出 分 泌 物 分 泌 物 大 多 为 棕 黄 色, 有 时 可 为 血 性 ; 常 为 间 歇 性, 时 有 时 无, 但 可 持 续 若 干 年, 甚 至 长 达 10 年 之 久, 然 后 才 出 现 其 他 继 发 症 状 常 见 的 其 他 症 状 有 乳 晕 附 近 出 现 大 小 不 等 的 肿 块, 甚 至 出 现 肿 块 与 皮 肤 粘 连, 或 伴 有 乳 头 内 陷 现 象 及 同 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 等 表 现, 故 易 误 诊 为 乳 腺 癌 有 时 在 肿 块 表 面 皮 肤 有 红 肿 疼 痛 和 压 痛, 严 重 者 可 以 出 现 乳 晕 周 围 脓 肿, 单 纯 切 开 引 流 后 创 口 不 易 愈 合 或 暂 时 愈 合 后 不 久 又 有 新 的 皮 下 脓 肿 形 成, 致 炎 症 可 持 续 若 干 年, 如 果 不 彻 底 切 除 脓 肿 及 皮 下 扩 张 导 管, 此 种 脓 肿 是 不 易 治 愈 的 还 可 出 现 乳 腺 瘘 管 经 久 不 愈 或 乳 房 的 严 重 变 形 在 此 病 变 过 程 中, 患 者 也 可 能 出 现 其 他 的 炎 症 表 现, 如 发 热 白 细 胞 升 高 根 据 本 病 的 病 理 改 变 和 病 程 经 过, 临 床 表 现 可 分 为 3 期 : 1. 急 性 期 早 期 症 状 不 明 显, 可 有 自 发 性 或 间 隙 性 乳 头 溢 液, 只 是 在 挤 压 时 有 分 泌 物 溢 出, 溢 液 呈 棕 黄 色 或 血 性 脓 性 分 泌 物, 此 症 状 可 持 续 多 年 随 着 病 情 的 发 展, 输 乳 管 内 脂 性 分 泌 物 分 解, 刺 激 侵 蚀 导 管 壁 并 渗 出 到 导 管 外 乳 腺 间 质 后, 引 起 急 性 炎 症 反 应 此 时 临 床 上 出 现 乳 晕 范 围 内 皮 肤 红 肿 发 热 触 痛 腋 下 可 触 及 肿 大 的 淋 巴 结 并 有 压 痛 全 身 可 有 寒 战 高 热 等 表 现 此 急 性 炎 症 样 症 状 不 久 即 可 消 退 2. 亚 急 性 期 此 期 急 性 炎 症 已 消 退, 在 原 有 炎 症 改 变 的 基 础 上, 发 生 反 应 性 纤 维 组 织 增 生 在 乳 晕 区 内 形 成 具 有 轻 微 疼 痛 及 压 痛 的 肿 块 肿 块 边 缘 不 清, 似 乳 腺 脓 肿, 肿 块 大 小 不 一 穿 刺 肿 物 常 可 抽 出 脓 汁 有 时 肿 物 自 然 溃 破

4 而 形 成 脓 瘘 脓 肿 溃 破 或 切 开 后, 经 久 不 愈, 或 愈 合 后 又 重 新 有 新 的 小 脓 肿 形 成, 使 炎 症 持 续 发 展 3. 慢 性 期 当 病 情 反 复 发 作 后, 可 出 现 1 个 或 多 个 边 界 不 清 的 硬 结, 多 位 于 乳 晕 范 围 内, 扪 之 质 地 坚 实, 与 周 围 组 织 粘 连 固 着, 与 皮 肤 粘 连 则 局 部 皮 肤 呈 橘 皮 样 改 变, 乳 头 回 缩, 重 者 乳 腺 变 形 可 见 浆 液 性 或 血 性 溢 液 腋 窝 淋 巴 结 可 扪 及 临 床 上 有 时 很 难 与 乳 癌 相 鉴 别 本 期 病 程 长 短 不 一, 从 数 月 到 数 年 或 更 长 以 上 临 床 表 现 不 是 所 有 病 人 都 按 其 发 展 规 律 而 出 现, 即 其 首 发 症 状 不 一 定 是 先 出 现 乳 头 溢 液 或 急 性 炎 症 表 现, 可 能 是 先 出 现 乳 晕 下 肿 块, 在 慢 性 期 中 可 能 出 现 经 久 不 愈 的 乳 晕 旁 瘘 管 根 据 不 同 的 临 床 表 现 可 将 本 病 分 为 3 型 : 1. 隐 匿 型 此 型 发 病 率 很 高, 尸 检 发 病 率 为 25%~75%, 但 往 往 因 症 状 不 典 型 致 临 床 发 病 率 较 低 本 型 早 期 诊 断 比 较 困 难, 多 数 患 者 常 以 间 歇 性 乳 头 溢 液 乳 腺 胀 痛 乳 头 内 陷 而 就 医 其 中 乳 头 溢 液 者 占 39.7%, 乳 腺 胀 痛 或 轻 微 触 痛 者 占 65.3%, 乳 头 轻 度 内 陷 者 占 18.3% 以 上 3 种 表 现 有 的 患 者 兼 2 项 或 3 项 2. 肿 块 型 此 型 临 床 上 最 多 见, 一 般 占 75.2%, 位 于 乳 腺 各 区 段, 以 乳 晕 深 部 为 多 见 肿 块 可 位 于 乳 腺 任 何 一 个 部 位 根 据 肿 块 的 大 小 和 范 围 又 可 分 为 局 限 型 和 弥 漫 型 前 者 以 乳 晕 深 部 多 见, 约 占 全 部 肿 块 的 49%, 部 分 患 者 可 继 发 囊 肿 形 成, 后 者 病 变 范 围 多 大 于 一 个 象 限 部 分 患 者 表 现 为 双 侧 乳 腺 明 显 增 大, 可 触 及 以 乳 头 为 中 心 质 地 柔 软 的 放 射 状 条 索 样 肿 块 由 于 肿 块 体 征 和 癌 肿 相 似, 故 临 床 极 易 误 诊 为 乳 腺 癌 3. 脓 肿 型 此 型 较 少 见, 一 般 占 6.6%, 当 本 病 继 发 急 性 感 染 时, 容 易 和 哺 乳 期 急 性 乳 腺 炎 相 混 淆, 部 分 患 者 可 合 并 乳 瘘 但 根 据 本 病 年 龄 多 >40 岁, 且 在 非 哺 乳 期 发 病, 病 灶 也 多 发 生 在 乳 晕 下, 既 往 又 有 局 部 肿 块 的 特 点, 故 有 助 于 鉴 别 诊 断 而 慢 性 脓 肿 多 表 现 为 乳 晕 下 肿 块 伴 有 脓 性 乳 头 溢 液, 穿 刺 可 证 实 诊 断 并 发 症 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述

5 实 验 室 检 查 1. 肿 物 针 吸 细 胞 学 检 查, 常 能 抽 出 脓 样 物 ; 镜 检 可 见 中 性 白 细 胞 坏 死 物 及 大 量 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 及 细 胞 残 核 等 2. 组 织 病 理 学 肿 物 切 除 后 行 病 理 学 检 查 是 最 可 靠 的 诊 断 依 据 标 本 可 见 扩 张 的 导 管, 内 充 满 黄 褐 色 奶 油 样 或 豆 腐 渣 样 黏 稠 物 管 周 可 有 纤 维 组 织 增 生 和 透 明 变 性 镜 检 可 见 扩 张 的 导 管 上 皮 细 胞 萎 缩 变 薄, 脱 落 的 上 皮 细 胞 与 类 脂 物 质 充 满 和 堵 塞 管 腔, 部 分 管 壁 破 坏 管 周 组 织 内 有 大 量 浆 细 胞 组 织 细 胞 中 性 白 细 胞 及 淋 巴 细 胞 浸 润 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 造 影 导 管 腔 呈 中 度 至 高 度 不 规 则 的 扩 张, 走 行 迂 曲 ( 图 2), 管 壁 光 滑 完 整 延 续, 少 数 呈 囊 状 或 梭 状 扩 张 扩 大 的 管 腔 内 无 占 位 征 象, 造 影 剂 均 匀 地 充 盈 管 腔, 可 与 乳 癌 区 别 2.B 超 检 查 导 管 呈 中 度 至 高 度 扩 张, 粗 细 不 均, 迂 曲 走 行 少 数 可 呈 囊 状 或 梭 状 扩 张, 管 腔 中 央 可 有 碎 片 形 成 的 回 声 影 诊 断 对 本 病 的 诊 断 主 要 依 靠 详 细 询 问 病 史, 了 解 其 临 床 过 程, 考 虑 其 发 病 年 龄, 再 结 合 下 列 几 点, 常 可 作 出 正 确 诊 断

6 1. 本 病 多 见 于 40 岁 以 上 非 哺 乳 期 或 绝 经 期 妇 女, 常 有 哺 乳 障 碍 史 病 变 常 限 于 一 侧, 但 亦 有 两 侧 乳 腺 同 时 受 累 者 2. 乳 头 溢 液 有 时 为 本 病 的 首 发 症 状, 且 为 惟 一 体 征 可 见 单 孔 或 多 孔 溢 液, 其 性 质 可 为 浆 液 性 或 血 性 多 个 部 位 压 迫 乳 腺, 均 能 使 分 泌 物 自 乳 头 溢 出, 病 变 常 累 及 数 目 较 多 的 乳 管, 也 可 占 据 乳 晕 的 一 大 半 乳 头 溢 液 常 为 间 歇 性, 时 有 时 无 3. 有 时 乳 腺 肿 块 为 首 发 症 状, 肿 块 多 位 于 乳 晕 深 部, 边 缘 不 清 早 期 肿 块 即 与 皮 肤 粘 连, 甚 似 乳 癌 4. 若 肿 块 已 成 脓, 常 伴 有 同 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大, 但 质 地 较 软 有 压 痛, 随 病 情 进 展 肿 大 的 淋 巴 结 可 逐 渐 消 退 5. 因 乳 腺 导 管 壁 及 管 周 纤 维 组 织 增 生 及 炎 症 反 应, 以 致 导 管 短 缩 牵 拉 乳 头 回 缩 有 时 由 于 局 部 皮 肤 水 肿, 而 呈 橘 皮 样 改 变 6.X 线 乳 腺 导 管 造 影 可 清 楚 地 显 示 扩 张 的 导 管 和 囊 肿, 了 解 其 病 变 范 围 7. 肿 物 针 吸 细 胞 学 检 查, 常 能 抽 出 脓 样 物 或 找 到 中 性 白 细 胞 坏 死 物 及 大 量 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 及 细 胞 残 核, 对 本 病 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 非 常 有 帮 助 肿 物 切 除 后 行 病 理 学 检 查 是 最 可 靠 的 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 由 于 本 病 的 病 理 改 变 和 临 床 表 现 较 为 复 杂, 因 而 常 易 与 急 性 乳 腺 炎 乳 腺 囊 性 增 生 病, 特 别 是 导 管 内 乳 头 状 瘤 乳 腺 癌 相 混 淆 文 献 报 道 本 病 术 前 临 床 误 诊 率 高 达 67.4%, 其 中 误 诊 为 乳 腺 癌 的 占 16.5% 因 误 诊 为 乳 腺 癌 而 误 行 乳 腺 根 治 术 者 也 为 数 不 少 由 此 可 见 本 病 的 鉴 别 诊 断 的 重 点 应 放 在 乳 腺 癌 上 1. 乳 腺 癌 其 与 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 鉴 别 可 归 纳 为 以 下 几 点 (1) 乳 腺 癌 起 病 缓 慢, 常 在 无 意 中 发 现 乳 内 肿 块, 肿 块 发 现 之 前 不 伴 炎 症 表 现 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 在 肿 块 出 现 之 前, 常 有 局 部 炎 症 表 现, 并 由 急 性 转 为 慢 性 的 过 程 (2) 乳 腺 癌 的 肿 块 多 位 于 乳 腺 外 上 内 上 象 限 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 肿 块 多 位 于 乳 晕 下 乳 腺 癌 的 肿 块, 常 是 由 小 变 大 不 断 发 展 增 大 的 过 程 由 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 肿 块, 可 由 肿 大 变 为 缩 小 和 反 复 发 作 的 过 程 (3) 乳 腺 癌 的 肿 块 常 在 晚 期 才 与 皮 肤 粘 连, 出 现 橘 皮 样 改 变 和 乳 头 凹 陷 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 肿 块 早 期 即 与 皮 肤 粘 连 并 出 现 乳 头 凹 陷

7 (4) 乳 腺 癌 的 腋 下 淋 巴 结, 常 随 癌 症 的 病 程 进 展 而 肿 大 且 质 硬, 彼 此 粘 连 融 合 成 团 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 在 早 期 即 可 出 现 腋 窝 淋 巴 结 肿 大, 且 质 软, 有 压 痛 随 着 局 部 炎 症 的 消 散, 淋 巴 结 可 由 大 变 小 甚 至 消 失 (5) 乳 腺 X 线 导 管 造 影, 在 乳 腺 癌 时 见 导 管 有 增 生 及 破 坏, 管 壁 有 中 断, 失 去 连 续 性 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 时, 则 见 导 管 扩 张 增 粗, 管 壁 光 滑 完 整 延 续, 无 中 断 及 破 坏 (6) 肿 块 针 吸 细 胞 学 检 查, 乳 腺 癌 常 可 找 到 癌 细 胞 而 在 乳 腺 导 管 扩 张 症 时 肿 物 针 吸 及 乳 头 溢 液 涂 片, 常 可 找 到 坏 死 物 脓 细 胞 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 泡 沫 细 胞 等 临 床 鉴 别 诊 断 还 有 困 难 时, 可 行 术 前 活 检 或 术 中 冰 冻 切 片 检 查, 以 便 确 诊 2. 导 管 内 乳 头 状 瘤 导 管 内 乳 头 状 瘤 与 乳 腺 导 管 扩 张 症 都 有 乳 头 溢 液 前 者 常 为 血 性 浆 液 血 性 或 浆 液 性, 一 般 仅 累 及 一 支 导 管, 按 压 乳 晕 区 某 一 压 液 点 时 乳 头 才 有 溢 液 而 后 者 的 溢 液 则 多 为 浆 液 性, 少 见 血 性 浆 液 血 性, 常 累 及 多 个 导 管 呈 多 管 溢 液, 按 压 乳 腺 几 个 不 同 部 位 均 能 使 乳 头 溢 液 乳 腺 X 线 导 管 造 影 : 导 管 内 乳 头 状 瘤 表 现 为 大 导 管 内 有 圆 形 或 卵 圆 形 充 盈 缺 损, 多 为 单 发 也 可 多 发, 可 引 起 导 管 不 完 全 阻 塞 或 中 断 近 侧 导 管 扩 张 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 时, 常 表 现 为 多 个 大 中 导 管 扩 张, 少 数 可 呈 囊 状 扩 张, 扩 张 的 导 管 常 迂 曲 走 行, 呈 蚯 蚓 状 根 据 以 上 所 见, 常 能 鉴 别 诊 断 3. 乳 腺 结 核 乳 腺 结 核 在 乳 腺 内 可 表 现 为 结 节 性 肿 块 质 硬 边 界 不 清, 活 动 较 差, 病 程 较 长 常 形 成 经 久 不 愈 的 瘘 管, 从 瘘 管 中 流 出 干 酪 样 坏 死 物, 瘘 管 分 泌 物 涂 片, 若 发 现 抗 酸 杆 菌 可 确 诊 乳 腺 导 管 扩 张 症 在 脓 肿 形 成 后 亦 可 溃 破 形 成 瘘 管, 从 瘘 管 中 流 出 脓 性 物 涂 片 检 查 有 脓 细 胞 坏 死 物 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 若 诊 断 有 困 难 时, 可 将 肿 物 切 除 行 病 理 活 检 确 诊 4. 急 性 乳 腺 炎 脓 肿 型 应 与 哺 乳 期 急 性 乳 腺 炎 相 鉴 别, 后 者 常 常 发 生 于 产 后 不 久, 发 病 年 龄 偏 低, 一 般 为 25 岁 左 右 的 初 产 妇 而 乳 腺 导 管 扩 张 症 的 发 病 年 龄 多 >40 岁, 为 非 哺 乳 期 发 病, 病 灶 多 发 生 在 乳 晕 下, 既 往 有 局 部 肿 块 史 等 特 点 有 助 于 鉴 别 诊 断 治 疗

8 1. 隐 匿 型 的 治 疗 本 病 是 绝 经 期 后 妇 女 普 遍 存 在 的 病 理 改 变, 其 临 床 症 状 多 半 与 自 身 变 态 反 应 发 生 发 展 有 关 其 中 有 一 部 分 患 者 可 在 短 期 内 自 行 缓 解 因 此, 对 于 那 些 症 状 轻 临 床 表 现 仅 为 乳 头 溢 液 的 患 者, 可 在 密 切 观 察 下, 适 当 应 用 皮 质 类 固 醇 激 素 及 抗 组 织 胺 药, 以 阻 止 疾 病 进 一 步 发 展 对 老 年 患 者 可 同 时 应 用 雌 激 素 治 疗 2. 肿 块 型 的 治 疗 对 于 肿 块 型 的 治 疗, 手 术 切 除 是 较 理 想 的 治 疗 手 段, 但 由 于 本 病 的 病 理 变 化 差 异 较 大, 应 根 据 不 同 的 病 例 选 择 相 应 的 手 术 方 式 (1) 乳 管 切 除 术 适 用 于 乳 晕 下 肿 块 及 乳 头 溢 液 伴 有 乳 晕 下 大 乳 管 普 遍 性 扩 张, 尤 其 适 用 于 年 轻 患 者 行 放 射 状 或 乳 晕 旁 切 口, 对 于 皮 肤 松 弛 的 患 者 可 行 梭 形 整 形 切 口, 保 留 乳 头, 切 除 扩 张 的 导 管 及 其 支 配 的 小 叶 此 种 术 式 既 根 除 了 疾 病, 又 能 保 留 正 常 乳 房 外 形 (2) 乳 腺 区 段 切 除 术 适 用 于 乳 晕 外 肿 块 且 较 局 限 者 因 本 病 常 同 时 伴 有 乳 管 周 围 炎, 且 绝 大 多 数 所 属 大 乳 管 同 时 受 累, 所 以 术 中 必 须 将 肿 块 周 围 部 分 组 织 和 所 属 大 乳 管 连 同 肿 块 一 并 切 除 否 则, 术 后 仍 有 形 成 乳 晕 下 囊 肿 或 乳 头 溢 液 的 可 能 (3) 单 纯 乳 房 切 除 术 适 用 于 弥 漫 性 病 变 ( 包 括 乳 腺 明 显 增 大 伴 有 放 射 状 条 索 样 肿 块 者 ), 反 复 切 开 引 流 致 疤 痕 性 乳 腺 伴 有 感 染 或 乳 瘘 乳 管 切 除 术 后 再 发 性 脓 肿 形 成 以 及 同 时 伴 有 其 他 良 性 乳 腺 疾 病 且 影 响 工 作 生 活 或 具 有 恶 变 潜 在 性 者 对 于 病 变 广 泛 者, 也 可 行 皮 下 乳 腺 切 除 术, 保 留 患 者 的 乳 头 及 正 常 部 分 腺 体 3. 脓 肿 型 的 治 疗 对 合 并 急 性 感 染 局 部 脓 肿 形 成 的 患 者 应 及 时 切 开 引 流, 必 要 时 彻 底 搔 刮 脓 腔 壁, 便 于 肉 芽 生 长 术 后 随 访 观 察, 如 肿 块 仍 未 消 失 或 伴 有 乳 头 溢 液 乳 瘘 形 成 者,3~6 个 月 后 应 根 据 具 体 情 况 选 用 适 当 的 切 除 术 对 弥 漫 性 脓 肿 或 潴 留 性 囊 肿 形 成 的 患 者, 因 其 脓 肿 已 形 成 比 较 完 整 的 囊 壁, 单 纯 切 开 引 流 不 能 彻 底 根 治 并 容 易 形 成 乳 瘘, 所 以 手 术 应 将 慢 性 脓 肿 和 病 变 组 织 及 瘘 管 一 并 切 除

9 如 为 老 年 患 者, 且 病 灶 较 大, 亦 可 行 单 纯 乳 房 切 除 术 术 中 应 注 意 严 格 无 菌 操 作, 乳 头 可 用 酒 精 纱 布 敷 盖, 切 勿 刺 破 脓 肿, 以 尽 量 避 免 切 口 感 染 Clarke 发 现 乳 腺 急 性 脓 肿 中 17% 伴 有 厌 氧 菌 感 染, 而 在 慢 性 脓 肿 中 厌 氧 菌 的 感 染 率 高 达 58% 因 此, 如 有 条 件 对 此 患 者 应 行 常 规 脓 汁 厌 氧 菌 培 养, 术 前 术 后 口 服 甲 硝 唑, 术 中 用 甲 硝 唑 冲 洗 切 口, 可 减 少 术 后 再 发 性 脓 肿 及 切 口 感 染 等 并 发 症 的 发 生 4. 中 医 中 药 治 疗 (1) 初 期 : 乳 头 凹 陷, 有 粉 刺 样 分 泌 物, 气 味 臭 秽, 或 伴 有 乳 晕 部 疼 痛 不 明 显 的 肿 块 时, 治 以 疏 肝 理 气, 调 摄 冲 任 柴 胡 郁 金 延 胡 索 生 山 楂 芡 实 苁 蓉 仙 灵 脾 路 路 通 ( 各 )9g, 牡 蛎 蒲 公 英 白 花 蛇 舌 草 生 谷 麦 芽 ( 各 )30g (2) 急 性 期 : 乳 晕 部 肿 块 增 大, 胀 痛 显 著, 形 成 脓 肿, 有 波 动 感, 全 身 出 现 怕 冷 发 热 头 痛 等 症 状, 治 以 清 热 解 毒, 祛 瘀 消 肿 银 花 连 翘 黄 苓 皂 角 刺 ( 各 )12g, 蒲 公 英 30g, 全 瓜 萎 赤 芍 生 地 半 枝 莲 丹 参 生 黄 芪 ( 各 )15g, 炙 僵 蚕 9g, 白 花 蛇 舌 草 50g (3) 亚 急 性 期 : 此 时 全 身 及 局 部 炎 症 反 映 减 轻, 局 限 性 肿 块 已 溃 破, 脓 性 溢 液 不 止, 形 成 窦 道 或 瘘 管 时, 治 以 清 热 消 肿, 活 血 祛 瘀 蒲 公 英 全 瓜 蒌 丹 参 虎 杖 ( 各 )15g, 银 花 连 翘 莪 术 生 山 楂 夏 枯 草 留 行 子 桃 仁 赤 芍 ( 各 )9g, 当 归 12g, 白 花 蛇 舌 草 30g (4) 慢 性 期 : 亚 急 性 过 后, 局 部 感 染 得 到 控 制, 残 留 窦 道 瘘 管 溃 口 常 有 脓 性 分 泌 物 溢 出, 乳 房 皮 肤 橘 皮 样 或 变 形, 此 时 一 般 不 内 服 中 药 治 疗, 应 行 窦 道 或 瘘 管 切 开 搔 刮 术, 切 去 外 露 的 硬 韧 管 壁 及 瘢 痕 组 织 变 形 的 皮 肤, 尽 量 保 存 乳 头 组 织, 术 后 用 提 脓 祛 腐 的 八 二 丹 棉 球 嵌 塞 创 面, 每 天 换 药 1 次, 5~7 天 后 脓 腐 减 少, 改 用 九 一 丹 嵌 塞,7~10 天 脓 腐 排 尽 后, 创 面 嫩 红 有 肉 芽 形 成 时, 改 用 生 肌 散 敛 创 收 口 此 类 手 术 的 优 点 是 病 人 痛 苦 小, 组 织 损 伤 少, 复 发 率 低, 基 本 保 持 乳 房 外 形 预 后 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 预 防 妇 女 应 每 年 定 期 做 乳 腺 检 查, 做 到 及 早 发 现 正 确 诊 断 治 疗