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1 第 五 章 治 療 過 程 第 五 章 治 療 過 程 87

2 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 一 藥 物 治 療 過 程 診 斷 的 目 的 是 為 了 治 療 但 是 治 療 牽 涉 到 目 標, 漫 無 目 的 的 投 入 醫 療 資 源 既 無 效 率, 而 且 浪 費 原 則 上 可 以 將 治 療 過 程, 細 分 為 二 個 目 標 : 首 先, 至 少 維 持 著 個 案 身 心 既 有 的 功 能, 使 之 不 再 衰 退 ; 其 次, 再 逐 漸 增 強 其 社 會 適 應 能 力, 讓 個 案 越 來 越 獲 得 家 人 與 社 會 的 肯 定 與 接 納, 最 後 得 以 出 院 與 回 診 ( 訪 談 記 錄 :7) ( 一 ) 觀 察 與 藥 物 的 循 環 就 第 一 階 段 而 言, 基 本 上 只 要 進 行 藥 物 治 療 就 行 了, 也 就 是 接 受 所 謂 的 生 物 - 生 理 的 醫 學 療 法 目 前 只 要 經 過 診 斷, 由 醫 生 確 定 病 情, 就 會 開 立 醫 囑, 讓 個 案 接 受 藥 物 治 療, 少 數 情 況 下 使 用 電 療 一 旦 個 案 要 被 轉 到 慢 性 病 房 治 療, 此 時 急 性 病 房 的 醫 療 團 隊 必 須 把 之 前 的 結 案 記 錄 與 治 療 經 驗, 移 交 給 慢 性 病 房 的 醫 療 團 隊 醫 師 根 據 移 交 的 資 料, 先 維 持 之 前 的 藥 物 進 行 治 療, 除 非 病 情 變 化 比 較 大, 否 則 盡 量 不 做 特 別 大 的 更 動 一 旦 開 始 調 整 個 案 的 藥 量 或 藥 方, 則 持 續 觀 察 個 案 的 病 情 與 藥 物 反 應, 在 調 藥 與 觀 察 的 循 環 過 程 中, 找 出 一 個 能 讓 病 情 穩 定 的 藥 方 服 藥 對 於 控 制 精 神 狀 況 的 穩 定 非 常 重 要, 一 旦 找 出 了 適 合 於 個 案 的 藥 物, 醫 師 就 不 隨 便 調 藥 因 為 抗 精 神 病 藥 物 往 往 有 副 作 用, 個 案 對 於 使 她 ( 他 ) 不 舒 服 的 藥 物 會 抱 怨 抗 拒, 所 以 醫 師 在 調 藥 的 時 候 都 非 常 的 小 心 而 且 調 整 劑 量 時 要 慢 慢 調 高 上 去, 或 者 慢 慢 調 降 下 來, 這 些 都 要 跟 個 案 仔 細 解 釋, 以 免 個 案 有 意 見 ( 訪 談 記 錄 :6~7) 當 病 情 穩 定 下 來 之 後, 醫 師 可 能 會 依 據 症 狀 再 逐 漸 減 少 藥 量, 通 常 以 最 小 的 劑 量 得 到 最 大 的 治 療 效 果 為 主 藉 由 這 樣 的 調 藥 與 觀 察, 準 確 的 拿 捏 可 以 讓 病 情 整 個 改 變 的 一 點 點 藥 物 劑 量 ( :1) 88

3 第 五 章 治 療 過 程 絕 大 多 數 的 精 神 病 患 都 沒 有 病 識 感 (insight), 所 以 通 常 會 有 不 規 則 服 藥, 或 者 有 自 行 調 藥 以 及 偷 藏 藥 物 等 行 為 醫 護 人 員 必 須 對 服 用 某 些 特 定 藥 物 的 病 人 定 期 抽 血, 藉 以 觀 察 血 液 中 的 藥 物 是 否 達 到 預 期 產 生 療 效 的 濃 度 ; 對 於 不 需 驗 血 的 病 人, 則 需 注 意 病 情 或 情 緒 有 無 不 穩 定 的 狀 況 一 旦 病 情 高 低 起 伏 太 大, 就 需 要 緊 盯 著 她 ( 他 ) 們 的 吃 藥 狀 況, 觀 察 她 ( 他 ) 們 的 病 情 變 化 是 否 因 為 未 按 規 定 服 藥 所 導 致 對 於 那 些 抗 拒 服 藥 的 病 人, 醫 護 人 員 或 者 藉 由 行 為 約 定 來 威 脅 利 誘, 或 者 與 病 人 博 感 情 來 建 立 良 好 醫 病 關 係, 其 他 的 病 人 往 往 也 會 參 與 勸 說 總 之, 現 有 體 制 會 想 盡 一 切 辦 法 要 求 個 案 吃 藥 ( 訪 談 記 錄 :7) 如 果 藥 物 使 用 得 當, 病 人 的 腦 細 胞 功 能 就 能 夠 比 較 正 常 的 運 作, 有 助 於 急 性 症 狀 的 病 人 達 到 一 定 程 度 的 穩 定 這 種 穩 定 意 味 著 藥 物 對 於 瘋 人 身 體 產 生 一 系 列 純 機 械 性 和 純 生 理 方 面 的 內 在 效 果, 使 得 原 本 處 於 極 不 穩 定 狀 態 的 病 情, 因 為 病 人 身 體 內 部 某 些 生 理 或 生 物 因 素 被 藥 物 調 節 了, 從 而 促 進 了 身 體 與 精 神 狀 態 的 局 部 功 能 經 過 這 樣 的 調 節, 往 後 若 要 施 加 行 為 上 的 約 束 或 懲 罰 等 等 的 治 療 才 比 較 有 可 能, 否 則 會 造 成 醫 護 人 員 每 天 只 能 忙 著 處 理 病 人 的 種 種 發 病 狀 況 個 案 劉 媽 媽 的 主 治 醫 師 張 醫 師, 曾 經 這 樣 分 析 ( 訪 談 記 錄 :8~9): 我 首 要 的 任 務 是 希 望 能 夠 在 治 療 上, 更 徹 底 的 解 決 病 情 不 穩 的 這 個 問 題, 因 為 這 是 我 當 醫 師 的 責 任 所 以 藥 物 方 面, 我 幫 她 申 請 了 一 個 新 的 藥 物 這 是 一 種 抗 癲 癇 的 ( 藥 物 ), 就 是 讓 腦 細 胞 比 較 穩 定 運 作 比 較 正 常 看 起 來 是 有 初 步 的 效 果, 從 我 去 年 七 月 接 這 個 個 案 以 來, 她 病 情 穩 定 的 程 度 有 比 較 明 顯 這 是 包 括 護 理 人 員 的 觀 察, 她 兒 子 的 感 覺 也 是 這 樣 子 能 夠 這 樣 做 就 解 決 了 不 少 問 題, 孩 子 和 她 相 處 就 容 易 多 了 很 多 治 療 的 角 色 就 是 這 樣 子, 你 如 果 讓 病 人 病 情 好 了, 那 麼 許 多 的 問 題 就 比 較 不 存 在, 或 不 需 要 那 麼 費 力 去 解 決 我 知 道 的 是, 這 個 病 人 的 病 情 變 化 的 很 快, 那 我 一 看, 這 跟 我 以 前 的 治 療 個 案 真 的 是 不 太 一 樣, 所 以 藥 物 的 治 療 部 份, 就 是 剛 來 的 時 候 就 已 經 決 定 了 然 而 這 種 調 節 所 以 能 夠 發 揮 功 效, 關 鍵 在 於 藥 物 是 否 能 達 到 治 療 89

4 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 的 效 果 因 此, 透 過 醫 務 人 員 不 斷 地 觀 察 個 案 身 心 的 反 應 與 藥 物 的 種 類 及 其 劑 量 之 間 的 關 係, 也 就 非 常 重 要 了 這 種 觀 察 本 身 是 一 種 密 集 式 的 為 了 安 全 起 見 的 一 種 照 顧, 在 專 業 的 知 識 經 驗 的 累 積 與 嘗 試 錯 誤 之 下, 醫 務 人 員 針 對 個 案 進 行 愈 來 愈 有 效 的 調 藥, 個 案 也 就 逐 漸 對 於 醫 務 人 員 產 生 信 心 當 個 案 服 藥 之 後 確 實 感 受 到 自 己 的 痛 苦 減 緩 之 時, 也 就 逐 漸 養 成 定 期 服 藥 的 習 慣, 以 及 愈 來 愈 認 同 藥 物 與 醫 務 人 員 的 重 要 性 當 這 種 調 藥 - 痛 苦 減 輕 - 依 賴 的 模 式 不 斷 循 環 重 複, 不 再 有 太 多 不 可 預 期 的 變 化, 同 時 個 案 也 比 較 少 處 於 精 神 病 狀 態 之 時, 也 就 達 成 短 期 的 醫 療 目 標 穩 定 只 要 藥 物 治 療 能 達 到 病 情 不 再 惡 化 能 夠 保 持 穩 定 的 狀 態, 基 本 上 病 人 就 被 允 許 出 院, 無 須 另 外 接 受 其 他 治 療 了 丁 心 理 師 非 常 清 楚 地 指 出 這 種 情 況 ( 訪 談 記 錄 :5~6): 我 會 很 簡 單 的 跟 這 個 患 者 去 講 說, 世 界 上 存 在 兩 種 病 的 形 態, 一 種 病 叫 做 感 冒, 它 是 有 病 毒 的, 因 為 你 可 以 找 到 一 種 感 冒 的 病 毒, 所 以 把 它 殺 死 了 之 後 就 不 用 吃 藥, 所 以 你 的 病 好 了 但 是 有 一 種 病 叫 慢 性 病 1, 像 高 血 壓, 那 沒 有 高 血 壓 的 病 毒, 所 以 你 吃 藥 你 不 是 治 療 高 血 壓, 你 吃 了 藥 你 的 血 壓 降 下 來 了, 她 是 會 跟 一 般 人 一 樣 的 行 為 動 作, 那 你 說 她 到 底 有 病 嘛? 沒 有, 還 是 沒 有 病 有 病, 你 可 以 說 她 有 病, 因 為 她 吃 藥 ; 你 可 以 說 她 沒 有 病, 因 為 她 表 現 的 跟 正 常 人 是 一 樣 的, 它 不 會 妨 礙 你 的 工 作, 她 可 以 我 們 說 有 病 可 能 說, 某 些 疾 病 的 概 念 指 標 會 是 說, 她 的 行 為 受 到 了 阻 礙 或 者 是 受 苦 不 過 她 吃 藥 的 時 候, 她 如 果 可 以 享 受 一 個 人 生 的 話, 那 她 到 底 算 不 算 有 病, 所 以 我 會 用 這 樣 一 個 概 念 來 作 說 明, 這 個 服 藥 的 一 個 重 要 性, 所 以 同 樣 的 你 說 她 到 底 治 好 了 嘛? 我 實 在 是 不 太 知 道 耶, 你 可 以 說 她 治 好 了, 也 可 以 說 她 沒 治 好 了, 對 不 對 1 現 今 的 精 神 醫 療 學 界 認 為, 精 神 疾 病 與 糖 尿 病 高 血 壓 一 樣, 是 一 種 生 理 功 能 失 調 的 疾 病, 只 要 定 期 就 醫 定 期 服 藥 有 家 人 與 社 會 的 支 持, 是 可 以 控 制 得 很 好 在 許 多 方 面, 精 神 分 裂 症 與 其 他 內 科 疾 病 的 治 療 相 似, 如 糖 尿 病 高 血 壓 或 癲 癇 請 參 閱 精 神 衛 生 健 康 護 照 : 新 手 上 路 篇 ( 台 北 縣 政 府 衛 生 局 2003:5,8~9) 90

5 第 五 章 治 療 過 程 ( 二 ) 兩 種 文 化 很 顯 然 地, 精 神 科 醫 生 使 用 藥 物 來 治 療 精 神 疾 病 的 動 機 是 很 單 純 的, 因 為 他 們 相 信 精 神 疾 病 主 要 是 由 大 腦 的 生 化 功 能 失 調 所 引 起 的, 所 以 就 需 要 以 藥 物 來 矯 正 這 些 功 能 事 情 就 是 這 麼 單 純, 所 以 根 本 不 需 要 佛 洛 依 德 那 一 套 複 雜 的 理 論 來 解 釋 精 神 疾 病 胡 海 國 教 授 說 ( 胡 海 國 2001/08/24): 精 神 從 腦 功 能 中 表 現 出 來, 每 一 個 人 都 感 覺 這 是 很 簡 單 的 問 題, 過 去 有 很 高 深 理 論, 像 佛 洛 依 德, 將 它 複 雜 化 而 是 以 精 神 分 析 的 角 度 來 看, 而 現 在 則 是 以 腦 功 能 來 看 待 代 這 個 問 題, 則 會 是 非 常 簡 單 的 瘋 狂 不 過 就 是 大 腦 生 病 了, 既 然 問 題 這 麼 單 純, 生 了 病, 當 然 就 是 趕 快 就 醫, 趕 快 打 針 吃 藥 就 會 恢 復 健 康 了 這 件 事 越 快 進 行 越 好, 不 然 小 病 拖 久 了 成 大 病, 那 就 麻 煩 了 這 個 邏 輯 是 很 合 理 的, 難 怪 現 有 精 神 醫 療 的 體 制 會 想 盡 一 切 辦 法 要 求 個 案 吃 藥 A 病 房 的 病 友 阿 芳, 因 為 不 斷 進 出 護 理 站 胡 言 亂 語, 於 是 被 調 回 急 性 病 房, 但 沒 多 久 又 調 回 來, 她 的 主 治 護 士 若 蓮 說 ( 訪 談 記 錄 :1): 她 之 前 是 因 為 太 亂, 所 以 才 給 她 用 高 劑 量, 後 來 她 穩 定 了 就 慢 慢 調 下 來, 可 是 一 調 下 來 就 發 現 她 又 不 行 了, 又 開 始 亂, 所 以 你 剛 來 我 們 病 房 那 時 候, 看 到 她 又 亂 的 時 候, 可 是 那 時 候 跟 在 急 性 ( 病 房 ) 比 已 經 不 算 什 麼, 只 是 她 在 病 房 會 干 擾 其 他 人 所 以 才 把 她 轉 走 所 以 那 時 候 回 ( 急 性 病 房 ) 的 治 療 計 畫 裡 面 就 講 好 要 電 療, 可 是 後 來 醫 生 是 想, 能 避 免 就 避 免, 再 給 她 試 試 看, 把 她 的 藥 調 上 去, 調 上 去 以 後, 居 然 就 見 效 了, 那 就 避 免 電 療 了, 能 避 免 就 避 免, 你 看 她 現 在 回 來, 感 覺 就 好 多 了 所 以 你 可 以 看 到 一 個 病 人, 她 因 為 藥 物 只 差 那 麼 一 點 點 劑 量, 就 造 成 整 個 病 情 的 改 變 既 然 只 要 抓 對 了 藥, 就 可 以 有 效 控 制 病 情, 這 就 證 明 當 初 病 人 的 大 腦 生 化 功 能 確 實 是 失 調 了, 否 則 專 門 影 響 神 經 傳 導 系 統 的 藥 物 怎 麼 會 這 麼 有 效? 反 過 來 說, 既 然 藥 物 有 效, 也 就 證 明 精 神 疾 病 確 實 是 大 腦 化 學 物 質 失 衡 的 問 題 由 是 可 知, 抗 精 神 藥 物 有 助 於 精 神 醫 學 成 為 生 物 精 神 醫 學, 更 正 確 的 說 法 是, 精 神 疾 病 91

6 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 實 體 的 存 在, 有 賴 於 透 過 抗 精 神 病 藥 物 所 表 現 的 功 效 加 以 證 實 : 醫 界 透 過 研 究 藥 效 機 轉, 亦 即 藥 物 對 神 經 介 質 以 及 精 神 病 症 發 生 的 可 能 機 轉, 並 試 圖 應 用 科 學 的 生 化 檢 驗 指 標 與 腦 部 顯 影 技 術 作 為 診 斷 標 準, 從 而 可 以 把 精 神 症 狀 指 稱 為 神 經 荷 爾 蒙 方 面 的 功 能 缺 損 問 題 這 麼 一 來, 前 文 提 過 的 精 神 病 與 適 應 不 良 的 精 神 疾 病 之 間 的 明 確 界 線 就 消 失 了, 因 為 在 藥 效 機 轉 的 研 究 裡, 它 們 有 著 同 樣 的 病 理 學 基 礎 現 在 精 神 官 能 症 也 被 當 成 一 種 精 神 病, 只 不 過 患 者 的 精 神 症 狀 並 未 嚴 重 到 必 須 長 期 住 院 的 程 度 按 照 此 邏 輯 推 論 下 去, 其 實 全 人 類 都 是 潛 在 的 精 神 病 患 Porter 指 出 (Porter 2004:203): 美 國 精 神 科 醫 生 梅 寧 格 (Karl Menninger) 於 一 九 五 六 年 堅 稱 : 認 為 精 神 病 患 是 少 數 的 時 代 過 去 了, 如 今 大 家 認 為, 大 多 數 人 在 某 個 時 間 點 都 曾 罹 患 某 種 程 度 的 精 神 疾 病 於 是 注 意 力 開 始 轉 向 較 輕 微 與 邊 緣 性 的 個 案, 精 神 異 常 被 視 為 正 常 的 變 異 一 種 新 的 社 會 精 神 醫 學 開 始 形 成, 並 以 全 部 人 口 為 關 心 對 象 精 神 正 常 與 異 常 分 界 的 瓦 解, 對 於 實 際 的 監 護 與 照 顧 工 作 造 成 重 大 的 影 響 隨 著 注 意 力 從 機 構 照 護 轉 向 病 患 的 診 療 需 求, 政 策 開 始 著 重 於 去 監 禁 化 的 方 向, 鼓 勵 門 診 診 療 與 精 神 科 日 間 醫 院 的 嘗 試, 並 且 鼓 勵 以 出 院 為 目 的 的 醫 療 這 些 發 展 成 為 監 禁 性 處 置 終 結 的 前 兆, 使 其 不 再 是 例 行 的 措 施 同 時, 在 西 方 世 界, 各 種 假 設 性 的 精 神 疾 病, 無 論 種 類 或 發 生 率, 都 以 驚 人 的 速 度 成 長 多 少 是 為 了 處 理 這 些 心 靈 問 題, 各 種 心 理 治 療 快 速 地 興 起, 藉 由 團 體 治 療 家 族 治 療 增 強 自 我 意 識 敏 感 度 訓 練 遊 戲 治 療 角 色 扮 演 以 及 行 為 矯 治 等 技 術, 協 助 心 靈 恢 復 健 康 此 外, 臨 床 心 理 學 與 認 知 治 療 等 新 學 科 與 新 療 法 也 出 現 並 迅 速 地 發 展 而 想 為 每 一 種 心 理 苦 惱 找 到 治 療 藥 物 的 期 待, 也 依 然 是 精 神 醫 學 堅 持 的 願 景 換 句 話 說, 自 從 精 神 藥 物 發 展 以 來, 一 系 列 安 定 劑 及 抗 抑 鬱 藥 被 研 製 成 功, 用 於 減 輕 激 越 和 消 除 焦 慮, 因 為 這 些 藥 物 能 明 顯 改 變 許 多 精 神 病 患 的 行 為, 另 一 方 面 因 為 藥 物 生 化 機 轉 顯 露 出 治 療 上 的 普 遍 適 用 性, 這 就 造 成 醫 界 對 於 正 常 人 與 瘋 人 之 間 的 分 隔 界 線 觀 念 有 所 調 整, 使 得 精 神 病 院 也 發 生 巨 大 的 變 化 既 然 92

7 第 五 章 治 療 過 程 常 人 與 瘋 人 並 無 太 大 區 別, 強 制 拘 留 的 作 法 也 就 無 太 大 意 義, 精 神 病 房 因 此 邁 向 了 開 放 方 式, 病 人 與 社 區 的 關 係 越 來 越 接 近, 患 者 可 以 在 社 區 的 精 神 醫 療 機 構 門 診 治 療, 無 須 住 院 治 療 因 此 目 前 對 精 神 病 的 治 療 趨 勢 是 縮 短 住 院 治 療 時 間, 並 在 急 性 期 可 控 制 病 情 後, 儘 速 回 到 原 來 的 生 活 環 境, 但 仍 繼 續 接 受 專 業 人 員 的 治 療 也 就 是 說, 精 神 藥 理 學 為 精 神 醫 學 的 專 業 化 打 了 一 劑 強 心 針, 讓 它 可 以 用 符 合 成 本 效 益 的 方 法 減 輕 病 患 的 痛 苦, 也 提 昇 了 精 神 醫 學 的 地 位, 使 它 達 成 長 久 以 來 的 心 願 : 成 為 醫 學 的 一 環 從 此 精 神 治 療 醫 師 就 與 其 他 提 供 心 理 健 康 服 務 的 專 業 人 士, 例 如 社 工 人 員 或 心 理 學 家 護 士 婚 姻 與 家 庭 顧 問 等 有 所 區 別, 因 為 其 他 專 業 人 士 的 走 向 是 去 醫 學 化 的 在 一 個 心 理 健 康 事 業 成 長 極 為 快 速, 心 理 健 康 治 療 已 成 為 主 要 產 業 的 時 代, 精 神 醫 學 一 旦 成 為 專 業 的 醫 學 領 域, 也 就 不 用 那 麼 辛 苦 地 與 其 他 專 業 人 士 競 逐 龐 大 的 心 理 健 康 產 業 的 資 源 與 商 機 了 2 由 於 藥 物 這 麼 好 用, 現 今 的 精 神 醫 療 人 員 大 多 對 於 藥 物 的 危 險 與 副 作 用 加 以 淡 化 處 理, 並 以 驗 血 驗 尿 的 方 式 來 保 證 安 全 受 到 控 制 劉 媽 媽 初 入 本 院 急 診 病 房 時, 護 士 依 照 醫 生 的 醫 療 計 劃 而 調 整 藥 物 ( 調 藥 ), 開 始 要 求 劉 媽 媽 服 用 無 鬱 寧 (Luvox) 與 鋰 鹽 (Ligilin), 劉 媽 媽 就 曾 質 疑 鋰 鹽 的 問 題, 護 士 則 予 以 衛 教 的 會 談 治 療 ( 田 野 筆 記 ): P t 會 誤 認 為 Li 有 毒, 予 澄 清 八 里 療 養 院 處 置 約 束 P t 的 原 則, 及 Li 在 安 全 劑 量, 抽 血 下 具 治 療 效 果, 身 體 也 會 代 謝 掉, 療 程 : 家 屬 大 兒 子, 及 P t 可 接 受 醫 院 對 P t 的 處 置, 暫 能 接 受 Li 的 療 效 2 李 明 濱 指 出 ( 李 明 濱 2002:3~4): 對 台 灣 社 區 精 神 醫 療 進 一 步 的 嚴 苛 的 考 驗, 應 該 就 是 未 來 即 將 實 施 的 總 額 預 算 制 包 括 患 有 憂 鬱 症 精 神 分 裂 症 老 年 癡 呆 症 癲 癇 症 與 智 能 退 化 等 精 神 與 腦 部 疾 病 的 人 口 數, 目 前 佔 全 球 疾 病 的 11% 基 於 人 口 統 計 學 的 改 變, 如 壽 命 延 長 創 傷 戰 爭 及 遷 徙 的 可 能 性 增 加, 預 料 到 2020 年, 這 個 比 例 將 上 升 至 14% 如 果 中 央 政 府 能 有 先 見 之 明, 考 慮 到 這 樣 的 世 界 趨 勢, 應 該 增 加 精 神 醫 療 給 付 總 額 的 比 率, 並 逐 年 調 升 至 於 精 神 治 療 給 付 的 分 配, 則 交 給 對 台 灣 精 神 醫 療 現 況 與 未 來 最 清 楚 的 台 灣 精 神 醫 學 會, 作 進 一 步 的 分 配 與 調 整 相 信 這 樣 的 安 排, 會 對 台 灣 越 來 越 多 的 精 神 病 患, 提 供 更 完 整 與 更 高 品 質 的 醫 療 服 務 93

8 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 前 文 提 過, 藉 由 不 斷 地 調 藥 並 觀 察 結 果, 也 就 可 以 排 除 不 適 用 的 藥 物 或 劑 量, 最 後 找 出 最 佳 藥 方 的 組 合, 所 以 藥 物 療 法 仍 然 是 一 種 排 除 法 誠 然, 藥 物 本 身 是 改 善 病 情 的 關 鍵, 但 是 抗 精 神 病 藥 物 不 同 於 一 般 的 藥 物, 它 必 須 達 到 一 定 的 濃 度 才 能 發 生 作 用, 也 就 是 必 須 經 歷 一 段 時 間, 如 果 時 間 到 了, 病 情 卻 未 顯 著 改 善, 那 就 必 須 調 藥 所 以 藥 物 要 發 生 療 效, 其 實 沒 有 想 像 中 那 麼 單 純, 如 果 就 此 認 為, 等 待 藥 效 發 生 作 用 的 這 個 時 間 因 素 根 本 無 足 輕 重 的 話, 那 就 大 錯 特 錯 了 劉 媽 媽 的 主 治 張 醫 師 說 ( 訪 談 記 錄 :9): 病 人 住 進 來, 到 底 時 間 改 變 了 什 麼 呢? 它 可 能 用 藥, 我 們 過 了 兩 週 之 後 可 能 症 狀 比 較 穩 定, 因 為 調 藥 也 就 是 這 麼 達 到 劑 量 跟 我 們 預 計 的 時 間, 那 兩 週 後, 也 許 這 是 時 間 上 的 改 變, 就 是 表 示 你 的 藥 有 進 展 了, 住 院 兩 週 跟 剛 住 院 的 那 個 病 人 病 況 一 定 大 不 相 同, 她 的 治 療 調 藥 也 調 到 了 一 個 程 度, 所 以 如 果 定 一 個 月 的 話, 可 能 意 思 是 用 藥 上 已 經 達 成 了 某 種 程 度 的 評 估 和 調 整, 所 以 身 體 上 而 言 以 及 疾 病 本 身 而 言, 代 表 是 說, 她 有 得 到 一 定 程 度 的 醫 療, 當 然 這 是 只 沒 有 疏 失 而 言 啦 所 以 也 可 以 不 見 得 是 一 個 月, 時 間 到 了 該 出 院, 那 這 個 代 表 的 是, 在 醫 療 上 代 表 的 是 說, 假 設 你 因 為 時 間 上 的 需 求 沒 有 辦 法 讓 她 的 治 療 在 第 一 天 就 完 成, 那 麼 你 就 定 一 個 時 間 上 的 目 標, 在 這 個 時 間 目 標 內 你 就 完 成 這 個 治 療 目 標, 所 以 當 然 也 可 以 說, 它 代 表 的 是 某 一 種 那 個 治 療 目 標 的 達 成, 這 個 是 理 想 狀 況 啦, 當 然 你 也 可 以 不 達 成 就 讓 她 出 院, 也 是 可 以 的 張 醫 師 這 段 話 其 實 是 在 告 訴 我 們, 藥 物 治 療 的 過 程 中 存 在 兩 種 時 間, 一 個 是 藥 物 達 到 要 求 的 劑 量 所 需 的 時 間, 另 一 個 是 為 了 達 到 治 療 目 標 所 預 計 的 時 間 後 者 與 整 個 治 療 計 劃 有 關, 有 關 治 療 計 劃 的 部 分 將 於 下 節 討 論 劉 媽 媽 之 前 還 待 在 急 性 病 房 的 時 候, 醫 生 針 對 她 的 治 療 目 標 通 常 是 訂 為 若 病 情 穩 定, 考 慮 再 轉 回 日 間 病 房 現 在 她 來 到 A 病 房, 治 療 目 標 也 轉 為 若 病 情 穩 定, 考 慮 轉 介 職 能 治 療 或 若 病 情 穩 定, 可 自 行 外 出 等 等, 也 就 是 一 方 面 讓 功 能 不 再 退 化, 另 方 面 則 於 病 情 穩 定 時 提 昇 功 能 因 此 達 成 一 個 治 療 目 標 的 前 提 就 是, 藥 物 能 讓 病 情 穩 定, 這 往 往 要 經 過 多 次 的 調 藥 才 能 發 生 療 效, 因 此 等 待 藥 效 發 揮 作 用 的 時 94

9 第 五 章 治 療 過 程 間 往 往 是 二 至 三 週, 甚 至 更 久 預 計 到 達 治 療 目 標 的 時 間 通 常 只 能 大 略 估 計, 是 為 了 方 便 整 個 治 療 計 劃 的 推 動 而 虛 擬 的 過 程 時 間, 它 可 以 包 括 好 幾 個 調 藥 的 時 間 至 於 調 藥 所 需 時 間, 它 的 治 療 價 值 往 往 被 人 忽 視, 因 為 它 的 存 在 總 是 被 藥 物 的 光 芒 給 覆 蓋 了, 總 以 為 最 後 達 成 療 效 必 然 是 因 為 對 症 下 藥 的 緣 故 我 們 可 以 就 藥 物 發 生 效 用 的 時 間 因 素 作 個 比 較, 情 況 就 會 一 目 了 然 護 士 霓 玉 提 到 她 過 去 在 軍 醫 院 服 務, 那 裡 的 病 人 常 遇 到 的 經 驗 ( 訪 談 記 錄 :13): 他 就 會 覺 得, 我 要 發 病 了, 然 後 就 被 打 針, 我 被 打 乖 乖 針, 你 跟 他 會 談, 他 就 說 : 沒 有, 因 為 我 快 發 病 了, 我 就 被 打 乖 乖 針 那 至 於 說, 你 快 發 病 啊? 你 覺 得 為 什 麼 你 快 發 病, 我 就 大 叫 沒 有 太 多 的, 他 對 他 的 情 緒 表 達 不 會 有 太 多 的 延 伸 出 的 一 些 東 西, 因 為 它 忽 略 掉 很 多 他 的 一 些 宣 洩 管 道, 因 為 他 還 沒 有 什 麼 宣 洩 管 道 他 就 已 經 被 block 掉 軍 方 醫 院 的 文 化 正 是 這 樣 一 種 鎮 壓 性 比 較 強 的 約 束 性 文 化, 在 那 裡, 每 一 個 病 房 都 有 阿 兵 哥, 隨 時 在 護 理 站 待 命, 夜 班 一 個, 白 班 兩 個, 這 是 各 病 房 的 基 本 配 備 人 力 護 士 要 查 房, 他 們 就 跟 著 一 起 去, 由 他 們 負 責 約 束 病 人 的 工 作 一 旦 要 求 支 援, 勤 務 隊 就 在 醫 院 中, 馬 上 派 出 六 七 個 人 來 幫 忙 換 句 話 說, 先 由 軍 隊 出 動 約 束, 再 交 由 護 士 做 後 續 的 處 理, 病 人 只 要 出 現 一 點 點 混 亂 或 違 背 規 定 就 用 比 較 嚴 格 的 方 式 去 處 理, 而 且 病 人 的 行 動 受 到 種 種 限 制, 打 針 讓 病 人 鎮 定 也 是 常 有 的 事 ( 訪 談 記 錄 :12~13) 台 灣 大 多 數 精 神 療 養 院 都 是 採 用 正 規 的 生 物 - 心 理 - 社 會 的 精 神 療 法, 在 這 一 點 上, 八 里 療 養 院 與 軍 醫 院 大 同 小 異, 但 是 說 到 文 化, 就 可 以 感 覺 兩 者 有 明 顯 的 不 同 本 院 比 較 開 放, 給 病 人 的 自 由 度 彈 性 空 間 很 大, 也 就 是 說, 這 邊 的 生 活 比 較 人 性 化 不 至 於 因 為 安 全 考 量 而 在 生 活 設 施 與 病 人 的 行 動 上 多 所 限 制 這 裡 的 醫 護 人 員 人 力 少, 被 攻 擊 的 危 險 高, 必 須 依 靠 主 治 護 士 或 全 責 護 士 與 病 人 的 關 係 保 持 緊 密, 依 行 為 治 療 諸 學 派 訂 定 行 為 約 定, 以 及 整 個 醫 療 團 隊 的 95

10 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 通 力 合 作, 才 能 對 於 危 險 發 生 預 防 的 功 效 本 院 的 這 種 較 少 約 束 性 文 化 的 好 處, 就 是 讓 病 人 的 情 緒 可 以 透 過 行 為 發 洩 出 來, 之 後, 醫 護 人 員 就 會 跟 病 人 討 論 這 樣 的 行 為 是 不 是 有 失 當 的 地 方, 病 人 往 往 也 會 去 省 思 自 己 的 行 為 是 否 失 當, 病 人 也 就 比 較 不 會 有 後 續 更 強 烈 的 情 緒 反 彈, 所 以 這 是 一 種 比 較 人 性 化 的 醫 療 方 式 ( 同 上 ) 然 而 我 們 不 能 光 從 表 面 上 來 區 分 軍 醫 院 文 化 與 一 般 醫 院 文 化 的 不 同, 因 為 軍 醫 院 只 是 一 個 典 型 的 例 子, 其 實 所 有 急 性 病 房 也 都 具 有 非 常 類 似 的 情 況, 並 不 僅 是 軍 醫 院 才 具 有 這 樣 的 文 化 更 進 一 步 看, 這 種 把 大 腦 與 理 性 身 體 與 心 靈 區 隔 得 這 麼 清 楚 的 醫 療 型 態, 亦 即 常 常 針 對 身 體 的 一 部 份 大 腦 以 藥 物 或 針 劑 進 行 約 束, 而 不 只 是 約 束 病 患 的 身 體, 雖 然 是 前 所 未 有, 但 如 今 這 種 模 式 絕 不 只 存 在 於 急 性 病 房, 慢 性 病 房 處 理 症 狀 的 模 式 也 差 不 多, 只 是 急 性 病 房 有 更 多 的 人 力 去 做 同 樣 的 事 急 性 病 房 與 慢 性 病 房 是 治 療 上 的 連 續 體 制, 醫 護 人 員 會 根 據 病 患 的 功 能 恢 復 程 度, 將 他 們 從 急 性 病 房 轉 入 其 他 病 房 或 復 健 機 構, 反 之 亦 然 此 一 事 實 意 味 在 急 性 病 房 的 用 藥 護 理 措 施 等, 一 樣 會 在 後 面 的 治 療 空 間 中 延 續 下 去 唯 一 的 差 別, 在 於 急 性 病 房 更 常 使 用 鎮 靜 藥 物 與 針 劑, 而 這 是 一 種 能 夠 快 速 讓 病 人 舒 緩 下 來 的 特 效 藥 Breggin 與 Cohen 指 出 (Breggin and Cohen 2002:51): 至 少 在 某 個 限 度 之 內, 使 人 遲 鈍 的 藥 效 可 以 讓 病 患 暫 時 無 法 傷 害 自 己 或 是 別 人 舉 例 而 言, 在 急 診 室 醫 院 和 監 獄, 會 以 肌 肉 注 射 抗 精 神 病 劑 的 方 式 迅 速 制 服 抗 拒 醫 療 的 病 人 這 種 以 化 學 藥 物 麻 醉 病 人 的 大 腦 來 加 以 控 制 的 方 法 有 個 貼 切 的 名 稱 : 化 學 性 的 腦 葉 切 斷 術 (chemical lobotomy) 抗 精 神 病 劑 也 會 抑 制 大 腦 的 自 主 行 為 控 制 中 心, 讓 人 無 法 迅 速 靈 敏 果 斷 地 回 應 外 界 訊 息 警 方 有 時 會 利 用 化 學 藥 品 來 輔 助 管 理, 功 能 類 似 約 束 衣 手 銬, 和 禁 閉 室 事 實 上, 身 體 約 束 要 比 化 學 控 制 安 全 前 者 約 束 四 肢, 後 者 則 破 壞 大 腦 此 外, 以 藥 物 作 短 期 控 制 無 法 讓 病 人 將 情 緒 或 生 活 處 理 得 很 好 強 制 病 患 施 打 麻 醉 劑 反 而 會 激 起 病 人 羞 恥 憤 怒 及 無 助 的 感 覺 96

11 第 五 章 治 療 過 程 抗 精 神 病 藥 物 與 鎮 定 劑 的 差 別, 除 了 醫 療 目 的 與 鎮 壓 目 的 的 不 同 外, 在 達 成 約 束 身 體 所 需 的 時 間 上 也 有 極 大 差 異, 而 正 因 為 調 藥 需 要 一 段 時 間, 才 能 允 許 病 人 擁 有 一 些 發 洩 情 緒 或 表 現 症 狀 的 機 會, 如 此 一 來 反 而 創 造 出 一 種 讓 病 人 反 省 的 空 間 正 是 在 允 許 瘋 狂 有 多 一 點 時 間 自 我 表 現 的 時 間 上, 才 能 區 分 出 慢 性 病 房 與 急 性 病 房 的 不 同, 或 是 所 謂 的 軍 醫 院 文 化 與 一 般 醫 院 文 化 的 不 同 : 一 個 是 以 展 示 武 力, 以 及 較 多 的 約 束 打 鎮 靜 針 劑 為 主, 另 一 個 則 是 以 給 予 瘋 狂 一 些 得 以 自 我 表 現 的 自 由 機 會 為 主 我 們 由 此 得 出, 在 臨 床 精 神 醫 療 中 的 時 間 的 第 三 個 意 義 : 在 調 藥 的 過 程 中 讓 瘋 狂 擁 有 一 段 表 達 自 我 的 自 由 時 間 這 樣 一 種 有 節 制 和 有 組 織 的 自 由 或 監 禁 中 的 自 由 ( 傅 科 1998:527~529), 其 實 就 是 從 前 卡 班 尼 斯 所 主 張 的 監 禁 即 醫 療 理 念 的 變 形 之 所 以 說 是 變 形, 一 方 面 因 為 慢 性 病 房 對 於 病 人 身 體 的 約 束, 亦 即 院 內 隔 離 確 實 是 被 當 成 安 全 考 量 下 的 行 為 療 法 ; 另 一 方 面, 慢 性 病 房 的 作 法 其 實 是 當 今 台 灣 正 規 精 神 醫 療 的 作 法, 並 沒 有 刻 意 對 於 監 禁 具 有 醫 療 價 值 的 理 念 傳 統 進 行 保 存 的 企 圖, 但 是 因 為 調 藥 過 程 的 排 除 法 以 及 藥 物 達 到 濃 度 所 需 的 時 間, 以 及 較 少 使 用 鎮 定 劑 的 緣 故, 卻 創 造 出 一 個 比 較 鬆 散 的 約 束 文 化, 在 一 種 非 預 期 的 情 況 下 反 而 與 歷 史 上 的 原 始 構 想 有 所 接 近 透 過 這 層 分 析, 我 們 就 不 難 了 解 為 什 麼 慢 性 病 房 的 醫 療 人 力 長 期 呈 現 不 足 狀 態 了 有 人 或 許 覺 得 奇 怪, 醫 療 人 力 不 是 愈 多 愈 好 嗎? 難 道 慢 性 病 房 就 不 需 要 安 全 而 密 集 的 照 顧? 然 而 這 種 人 力 短 缺 的 照 顧 模 式 在 署 立 醫 院 早 已 行 之 有 年, 在 人 力 不 夠 的 狀 況 下, 約 束 病 人 與 安 全 防 護 的 工 作, 有 時 就 交 給 工 友 負 責, 這 不 是 因 為 這 幾 年 受 到 大 環 境 衝 擊 才 在 組 織 上 進 行 精 簡, 何 況 本 院 的 信 念 是 品 質 效 率 親 鄉 / 創 新 團 隊 熱 忱, 效 率 的 強 調 不 是 擺 在 第 一 位, 因 此 這 個 現 象 不 完 全 是 97

12 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 因 為 醫 院 為 了 節 省 成 本 或 為 了 效 率 的 緣 故 3 當 然, 這 裡 的 病 人 功 能 較 好, 容 易 維 持 病 房 的 秩 序 也 是 一 個 原 因 ; 但 是 更 重 要 的 是, 醫 務 人 員 的 主 要 任 務 是 調 藥 控 制 病 情, 而 不 是 鎮 壓, 因 此 病 人 在 調 藥 過 程 中 表 現 的 混 亂 反 而 有 助 於 對 瘋 狂 樣 態 的 觀 察, 才 能 有 效 地 對 症 下 藥 與 推 進 到 行 為 治 療 等 後 續 的 醫 療 過 程 二 行 為 治 療 過 程 ( 一 ) 治 療 計 畫 的 通 過 性 原 則 當 患 者 的 症 狀 被 藥 物 控 制 住 了, 或 是 病 情 已 經 處 於 穩 定 的 狀 態 不 再 惡 化, 就 達 成 基 本 的 醫 療 目 標, 這 時 就 可 以 進 入 第 二 階 段 的 治 療 4 有 些 醫 院 為 了 3 醫 療 實 踐 是 活 生 生 的 過 程, 就 在 研 究 者 進 入 田 野 不 久 前, 該 院 院 長 對 醫 院 的 現 況 作 了 一 番 分 析 與 期 許, 這 番 話 應 該 可 以 讓 我 們 更 了 解 這 個 醫 療 空 間 的 處 境 與 所 遭 遇 的 挑 戰 ( 行 政 院 衛 生 署 八 里 療 養 院 2002:3): 近 三 年 來 由 於 政 經 環 境 的 變 化, 政 府 組 織 再 造, 經 營 績 效 管 理 的 重 視, 及 公 務 預 算 補 助 逐 年 遞 減 健 保 給 付 制 度 的 改 變 等, 均 使 署 立 醫 院 遭 逢 前 所 未 有 的 衝 擊, 其 中 尤 以 加 速 民 營 化 委 外 化 對 醫 院 組 織 最 具 全 面 性 的 影 響, 情 勢 所 趨 似 已 非 任 何 人 可 以 抵 擋 就 公 立 精 神 療 養 院 設 立 之 角 色 與 功 能 而 言, 精 神 疾 病 之 治 療 除 為 公 共 衛 生 之 議 題 外, 亦 因 其 罹 患 者 多 為 經 濟 弱 勢 者, 故 係 政 府 責 無 旁 貸 應 予 照 顧, 及 公 立 醫 院 需 肩 負 之 社 會 責 任 依 據 世 界 衛 生 組 織 公 佈 之 資 料 顯 示, 憂 鬱 症 將 成 為 二 十 一 世 紀 三 大 疾 病 之 一, 而 全 球 亦 將 有 四 億 五 千 萬 人 遭 受 精 神 疾 病 之 困 擾, 嚴 重 影 響 個 人 健 康 與 其 家 庭, 無 人 及 國 家 可 予 免 疫, 故 公 立 精 神 醫 療 院 所 應 確 有 其 存 在 之 特 殊 性, 是 不 可 被 取 代 或 減 併 的 面 對 政 策 的 更 迭, 做 好 心 理 準 備 及 加 強 因 應 的 能 力, 是 我 們 全 體 同 仁 要 重 新 思 考 與 定 位 的 本 院 引 進 企 業 經 營 理 念 與 服 務 品 質 管 理 手 法 已 多 年, 現 又 充 分 運 用 區 域 聯 盟, 進 行 垂 直 水 平 整 合 之 醫 療 業 務, 也 配 合 政 府 政 策 推 展 社 區 復 健 服 務, 且 爭 取 到 各 種 經 費 改 善 硬 體 設 施, 建 立 人 性 化 的 醫 療 環 境, 期 能 從 各 個 面 向 提 供 民 眾 優 質 便 捷 的 服 務 ; 更 重 要 的 是, 我 們 全 體 同 仁 已 經 建 立 的 共 識 發 展 為 一 個 有 特 色 的 專 科 教 學 醫 院 是 我 們 的 使 命, 不 斷 追 求 卓 越, 永 續 經 營 是 我 們 的 願 景, 如 果 今 日 我 們 仍 不 能 改 變 公 務 單 位 的 舊 思 維 舊 心 態, 明 日 我 們 將 淪 為 被 裁 併 被 委 外 的 醫 院 想 要 不 被 時 代 的 洪 流 吞 沒, 想 要 擁 有 美 好 的 明 天, 就 請 同 仁 們 不 吝 發 揮 以 院 為 家 的 精 神, 共 同 打 拼 值 此 十 三 週 年 之 際, 僅 以 此 與 同 仁 共 勉 4 醫 界 認 為, 愈 多 的 急 性 發 作, 下 一 次 的 發 作 愈 難 治 療, 且 患 者 的 功 能 喪 失 愈 多 適 當 的 治 療 對 預 防 或 延 緩 復 發 非 常 有 效, 而 且 可 以 打 破 旋 轉 門 的 循 環 請 參 閱 精 神 衛 生 健 康 護 照 : 新 手 上 路 篇 ( 台 北 縣 政 府 衛 生 局 2003:12): 98

13 第 五 章 治 療 過 程 經 營 的 效 率, 只 要 達 成 這 個 目 標 就 讓 病 人 出 院 了, 儘 快 讓 病 床 流 動, 希 望 在 最 短 的 時 間 內 可 以 有 最 大 的 收 入 如 果 醫 院 的 宗 旨 不 只 是 效 率, 醫 院 或 醫 師 更 擔 心 個 案 出 院 不 久, 很 有 可 能 因 為 社 會 適 應 不 良 而 被 送 回 來 的 話, 就 會 重 視 朝 向 最 終 治 療 目 標 復 原 來 努 力 此 時 往 往 必 須 採 取 雙 管 齊 下 的 策 略 : 一 方 面 藥 物 治 療 不 能 中 斷, 另 一 方 面 根 據 治 療 計 畫 展 開 回 歸 社 會 的 復 健 過 程 為 了 達 成 回 歸 社 會 的 目 標, 現 今 臨 床 精 神 科 醫 師 從 病 患 初 診 到 開 始 治 療 的 過 程 中, 總 是 盡 可 能 地 在 短 時 間 內, 對 於 病 患 的 治 療 及 回 歸 社 會 的 許 多 相 關 因 素 加 以 整 理, 並 且 評 估 比 較 這 些 資 料 彼 此 間 的 重 要 性, 判 斷 實 際 上 進 行 醫 療 時 會 碰 到 的 問 題, 衡 量 病 人 的 最 佳 安 排 也 就 是 把 她 ( 他 ) 自 己 和 家 人 的 預 期 醫 院 的 預 期 病 人 出 院 後 要 怎 麼 樣 繼 續 過 生 活 等 問 題, 通 盤 做 一 個 最 有 利 的 規 劃, 由 此 而 決 定 後 續 藥 物 的 使 用 需 要 特 別 注 意 的 心 理 處 遇 事 項 以 及 院 外 適 應 治 療 等 外 展 服 務 5, 而 擬 定 治 療 計 畫 ( 訪 談 記 錄 :5; 林 宗 義 1987:31) 1. 功 能 座 標 因 此 所 謂 的 治 療 計 畫, 是 指 由 主 治 醫 師 來 擬 定, 加 上 治 療 團 隊 的 護 理 人 員 社 會 工 作 員 臨 床 心 理 師 與 職 能 治 療 師 等 專 業 人 員 的 意 見, 所 構 成 的 精 神 疾 病 個 案 的 治 療 依 據 6 擬 定 治 療 計 畫 一 定 是 根 據 病 情 來 擬 定 的 : 在 預 先 設 定 的 功 能 觀 點 下, 個 案 的 病 情 都 會 處 於 一 種 被 先 前 提 到 的 功 能 評 估 的 量 化 的 概 念 來 加 以 定 位 的 狀 態, 而 在 醫 務 人 員 心 中 的 功 能 座 標 7 上 標 定 出 問 題 的 所 在 5 所 謂 的 外 展 服 務, 就 是 當 病 人 出 院 時, 提 供 康 復 之 家 或 者 是 社 區 復 健 中 心 等 其 他 的 復 健 環 境 ( 訪 談 記 錄 :4) 6 真 正 擁 有 治 療 決 定 權, 而 且 負 起 主 要 責 任 的 人 還 是 主 治 醫 師 但 是, 一 個 醫 師 面 對 眾 多 的 病 患, 每 天 又 有 忙 不 完 的 緊 急 狀 況, 若 不 依 賴 醫 療 團 隊 的 分 工 合 作, 醫 療 品 質 勢 必 大 幅 下 滑 因 此, 當 一 個 人 在 精 神 病 院 接 受 治 療 時, 實 際 上 就 是 接 受 一 個 醫 療 團 隊 的 治 療 ( 訪 談 記 錄 :8~9) 7 功 能 座 標 並 非 實 際 受 訪 者 所 使 用 的 概 念, 而 是 研 究 者 根 據 功 能 可 利 用 量 化 的 概 念 來 表 示 的 現 象, 所 形 成 的 一 個 理 念 型 相 似 的 概 念 為 功 能 的 線 性 連 續, 是 以 功 能 的 良 好 與 失 常 作 為 兩 個 極 端 而 形 成 的 線 性 連 續, 參 見 促 進 慢 性 精 神 病 患 在 團 體 中 互 動 行 為 的 參 考 架 構 ( 陳 淑 萍 99

14 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 為 劉 媽 媽 擬 定 治 療 計 劃 的 張 主 治 醫 師 指 出 ( 訪 談 記 錄 :6~7;9): 我 們 是 希 望 在 醫 療 的 情 境 之 下, 來 看 看 病 人 和 她 的 家 庭 能 不 能 學 習 或 摸 索 出 一 個 新 的 相 處 的 方 式, 這 個 方 式 是 有 醫 院 的 角 色 在 裡 面 的 因 為 既 然 有 病 人 的 角 色, 就 會 有 藥 和 醫 生 的 角 色, 那 有 了 這 個 角 色 能 不 能 讓 病 人 和 家 庭 的 相 處 情 境 更 平 順 圓 滑 一 點 到 了 他 們 都 比 較 能 夠 好 好 相 處 的 時 候, 是 比 較 能 夠 討 論 到 她 出 院 的 時 機 當 病 人 已 經 有 了 改 變, 她 變 好 了 ( 卻 ) 沒 有 解 決 她 生 活 情 境 面 對 困 難 的 問 題, 因 為 家 人 並 沒 有 在 這 個 治 療 的 同 時, 加 入 治 療 的 進 程 裡 面 我 來, 我 慢 慢 稍 微 理 出 一 下 頭 緒, 我 覺 得, 可 行 我 們 來 跟 家 人 定 期 會 談, 她 病 情 有 改 善 以 後, 訂 定 一 個 比 較 具 體 可 以 執 行 的 目 標 這 個 其 實 都 是 我 們 利 用 的 工 具 啦, 行 為 約 定 行 為 治 療 家 庭 治 療 等 等, 那 麼 我 來 了 我 是 判 斷 這 個 計 畫, 依 她 病 情 的 穩 定 的 程 度 是 可 行 的, 可 以 執 行 下 去 的 雖 然 劉 媽 媽 的 情 緒 問 題 是 由 病 情 引 起 的, 但 是 在 治 療 階 段, 情 緒 問 題 就 被 轉 化 為 適 應 社 會 文 化 脈 絡 的 功 能 缺 損 問 題 治 療 的 重 點 不 再 是 症 狀 本 身, 而 是 個 案 無 法 適 應 自 己 的 存 在 情 境 的 問 題 和 家 裡 的 人 處 不 好, 這 才 是 治 療 的 目 標 可 以 說, 一 旦 找 到 問 題 所 在 的 這 個 定 點, 就 得 以 在 功 能 座 標 上 確 立 個 案 必 須 前 進 的 方 向, 整 個 醫 療 計 畫 的 大 方 向 也 進 而 確 定 由 此 所 擬 定 的 治 療 計 畫, 將 成 為 醫 師 與 治 療 團 隊 的 依 循 道 路 醫 師 病 患 本 身 家 屬 甚 至 相 關 社 會 人 士, 在 治 療 計 畫 的 主 導 之 下, 開 始 相 互 合 作, 進 行 醫 學 心 理 學 與 社 會 學 的 各 種 治 療 也 由 於 各 種 效 果 的 總 和, 精 神 病 患 的 社 會 適 應 力 也 就 逐 漸 增 加, 一 旦 達 成 目 標 就 算 復 原 ( 林 宗 義 1987:15~16;31) 2. 定 點 與 定 向 可 是, 上 面 所 謂 的 定 點 與 定 向 的 概 念, 其 實 還 有 更 深 一 層 的 意 義 劉 媽 媽 的 主 治 護 士 麗 君 提 到 ( 訪 談 記 錄 :6): 吳 錦 喻 1994:106) 100

15 第 五 章 治 療 過 程 以 她 的 原 則 就 是 說, 我 們 現 在 和 張 醫 師, 大 家 達 成 共 識 就 是 說, 以 她 是 一 個 青 少 年 來 照 顧 那 青 少 年 你 都 怎 麼 照 顧 她? 就 是 一 個 很 原 則 性 的, 訂 了 規 矩 就 照 規 矩 來, 因 為 她 的 個 性 容 易 操 控 人 家, 她 希 望 人 家 能 夠 聽 她 的 決 定, 但 實 際 上 又 常 常 反 覆 的 改 變 當 然 我 們 就 是 要 訂 出 一 個 原 則 性 的 東 西, 那 就 像 對 青 少 年 一 樣, 我 們 原 則 訂 下 來, 我 們 就 按 照 這 個 標 準 走 那 妳 很 清 楚 我 們 的 原 則, 大 家 有 依 據 可 循, 才 不 會 說 妳 今 天 想 這 樣, 明 天 想 那 樣, 也 加 上 她 還 是 躁 鬱 症 的 病 人, 其 實 很 容 易 反 反 覆 覆 的 8 這 是 她 的 病 情 跟 個 性 的 關 係 實 施 下 來 我 會 覺 得 說, 我 覺 得 張 醫 師 那 個 方 式, 他 的 提 醒 我 覺 得 很 好, 目 前 是 很 好, 她 可 以 依 照 我 們 共 同 訂 出 來 的 原 則 來 做, 讓 家 屬 也 有 依 據 可 循 不 會 說 今 天 家 屬 左 右 我 們, 病 人 也 左 右 我 們, 讓 我 們 的 醫 療 很 難 進 行 我 們 有 一 定 的 醫 療 計 畫 是 大 家 共 同 訂 出 來 的, 那 我 覺 得 這 樣 子, 其 實 一 個 原 則 下 來 大 家 很 好 配 合, 然 後 也 讓 病 人 有 一 個 目 標, 很 明 顯 很 清 楚 的 目 標 她 的 長 程 目 標 是 出 院, 但 她 的 中 程 目 標, 目 前 我 們 給 她 訂 中 程 目 標 是 外 宿, 那 短 期 當 然 就 是 可 以 定 期 自 行 外 出 啦, 當 然 那 是 她 的 情 緒 控 制 很 好 才 可 以 劉 媽 媽 的 功 能 缺 損, 以 一 種 青 少 年 的 形 象 被 具 體 定 位 出 來, 於 是 當 醫 護 人 員 進 行 臨 床 醫 療 照 顧 時, 就 能 夠 清 楚 拿 捏 分 寸, 也 很 確 定 個 案 應 該 成 長 的 方 向 此 時, 醫 護 人 員 與 個 案 之 間 變 成 一 種 成 年 人 與 未 成 年 人 的 關 係 這 種 把 病 患 當 成 女 兒, 主 治 護 士 互 稱 為 娘 的 關 係, 並 非 只 是 在 劉 媽 媽 身 上 發 生 的 偶 然 現 象, 而 是 精 神 醫 療 的 普 遍 狀 況 一 位 護 士 若 蓮 指 出 ( 訪 談 記 錄 :4): 你 會 覺 得 我 們 好 像 幼 稚 園 的 媽 媽, 什 麼 都 管, 這 個 也 管 那 個 也 管, 妳 怎 麼 可 以, 怎 樣 怎 樣 其 實, 她 們 很 多 因 為 症 狀 的 關 係 導 致 智 能 也 退 化, 大 部 分 都 會 退 化 成 比 較 幼 兒 時 期, 所 以 你 要 變 成 是, 好 像 用 教 小 朋 友 的 方 法 去 管 她 們 換 言 之, 由 於 症 狀 的 顯 現 被 定 位 為 功 能 有 缺 損, 在 功 能 缺 損 的 觀 點 下, 精 神 病 患 的 功 能 相 較 於 常 人 確 實 比 較 退 化, 也 就 普 遍 地 被 當 成 青 少 年 的 狀 態 來 對 8 請 參 閱 附 錄 九 101

16 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 待 既 然 這 是 一 種 功 能 定 位 的 觀 念, 由 於 治 療 計 畫 對 於 個 案 有 著 不 同 的 功 能 定 位, 以 及 醫 療 工 作 者 自 己 的 專 業 定 位 的 雙 重 原 則 下, 醫 病 關 係 往 往 也 可 能 呈 現 出 他 種 的 形 式, 如 朋 友 關 係 ( 訪 談 記 錄 :6), 或 因 為 病 患 對 醫 護 表 現 出 尊 重, 兩 者 之 間 有 點 像 是 老 師 與 學 生 的 關 係 總 而 言 之, 只 有 當 精 神 病 患 在 預 先 設 定 的 功 能 座 標 上, 找 出 讓 精 神 病 患 的 功 能 從 一 個 定 點 朝 向 另 一 個 定 點 前 進 的 方 向, 並 且 具 體 化 為 一 種 醫 病 關 係 的 秩 序, 然 後 才 能 真 正 展 開 整 個 復 原 過 程 就 此 種 定 向 意 義 而 言, 醫 病 關 係 的 秩 序 猶 如 一 個 通 道, 象 徵 著 功 能 模 式 由 瘋 狂 朝 向 理 性 提 昇 的 一 個 門 檻, 既 是 一 道 分 隔, 並 面 對 個 案 狂 亂 的 內 心 世 界 與 常 人 的 生 活 世 界 的 界 線 和 分 野 ; 而 同 時, 這 個 門 檻 也 使 這 兩 個 看 似 矛 盾 的 世 界 在 功 能 意 義 上 得 以 相 通 這 是 治 療 計 畫 的 深 層 意 義 所 在 : 不 只 是 從 環 境 上, 而 且 是 從 功 能 的 意 義 上 將 個 案 與 她 ( 他 ) 自 己 內 心 世 界 的 瘋 狂 狀 態 隔 離 開 來 ; 正 是 要 在 這 樣 一 個 重 新 建 構 的 醫 病 關 係 的 秩 序 中, 才 有 機 會 對 精 神 病 患 施 以 調 教, 讓 她 ( 他 ) 獲 得 符 合 社 會 文 化 觀 感 的 能 力 3. 突 破 點 這 種 在 功 能 上 既 隔 離 又 互 通 的 門 檻 或 通 道, 或 者 所 謂 的 醫 病 關 係 的 秩 序, 究 竟 是 根 據 什 麼 標 準 而 設 立 的 呢? 張 醫 師 說 ( 訪 談 記 錄 :10): 責 罵 兒 子 或 者 心 情 不 好, 或 者 想 外 出, 或 者 沒 有 好 的 工 作, 這 算 是 異 常 嗎? 其 實 很 多 人 或 多 或 少 都 這 樣 嘛! 對 不 對 跟 兒 子 處 不 好, 沒 有 工 作, 人 生 各 種 各 式 的 樣 態 活 在 世 界 上 所 以 要 用 這 些 證 據 要 構 成 對 疾 病 和 治 療 計 畫 的 認 識 是 足 夠 的, 但 是 要 說 服 病 人 你 有 生 病, 其 實 不 太 容 易 所 以 我 的 重 點 不 在 於 說 明, 你 擁 有 什 麼 證 據 說 你 生 病 了, 所 以 你 要 吃 藥 比 較 不 是 這 樣 大 部 分 都 是 說 因 為 你 情 緒 會 失 控, 所 以 這 是 你 為 什 麼 住 在 醫 院 的 原 因, 那 你 想 要 102

17 第 五 章 治 療 過 程 出 院 的 話 要 從 這 裡 開 始 一 步 一 步 很 扎 實, 從 外 出 外 宿 開 始 來 討 論, 怎 麼 樣 好 好 的 生 活 在 家 裡 那 這 個 部 份 都 是 學 習 然 後 修 正 然 後 再 下 一 步 所 以 沒 有 提 到 病 的 問 題, 比 較 類 似 它 是 一 個 test, 比 方 說 你 怎 麼 樣 才 能 畢 業, 透 過 考 試 啊 什 麼 但 是 這 個 脈 絡 就 不 直 接 跟 她 解 釋 了, 為 什 麼 呢? 因 為 要 唸 書 考 試 這 些 都 不 用 講 了, 反 正 大 家 都 這 樣 嘛 那 她 可 以 接 受 我 覺 得 這 樣 就 很 夠 了 在 復 原 的 過 程 中, 疾 病 的 概 念 對 於 沒 有 病 識 感 的 病 人 而 言, 變 得 毫 無 重 要 性, 而 且 治 療 計 畫 主 要 不 是 根 據 生 物 學 意 義 上 的 疾 病 概 念 來 擬 定 的, 所 以 醫 師 完 全 可 以 不 用 向 病 人 提 起 這 件 事 治 療 過 程 也 就 因 此 轉 變 為 一 種 通 過 的 過 程, 不 論 整 個 過 程 被 醫 師 稱 呼 為 考 試 考 驗 或 學 習 都 無 所 謂, 重 點 都 在 於 找 到 一 個 讓 家 人 或 社 會 願 意 接 受 認 同 精 神 病 患 的 突 破 點 然 後, 訓 練 精 神 病 患 提 昇 自 己 在 該 點 上 的 文 化 適 應 能 力, 最 後 得 以 出 院 以 劉 媽 媽 的 例 子 來 說, 這 個 突 破 點 就 是 能 夠 控 制 自 己 的 情 緒 麗 君 也 針 對 這 個 問 題 提 到 ( 訪 談 記 錄 :8): 她 的 精 神 症 狀 的 部 份, 還 有 存 在 譬 如, 說 她 外 出 的 時 候, 她 覺 得 有 人 在 跟 蹤 她, 跟 不 認 識 的 人 相 對 面 這 樣 走 過 來, 她 覺 得 人 家 在 講 她 這 些 症 狀 都 還 有, 但 是 還 好 的 是 她 知 道 那 是 症 狀 病 人 如 果 可 以 做 到 這 個 程 度, 她 可 以 接 受 這 是 她 的 症 狀, 然 後 她 不 會 完 全 沈 浸 在 那 裡 面 然 後 不 會 影 響 她 的 生 活, 這 是 OK 的, 目 前 是 OK 的 但 是 她 回 來 時, 她 還 是 會 說, 還 是 覺 得 人 家 在 講 她, 這 是 她 精 神 症 狀 所 以 她 還 有, 但 是 不 影 響 她 日 常 生 活, 但 是 她 的 情 緒 控 制 這 部 分 是 我 們 一 個 比 較 大 的 困 擾, 也 是 家 屬 最 在 意 的 如 果 今 天 把 這 部 份 OK, 家 屬 是 很 願 意 接 受 只 要 她 的 情 緒 控 制 管 理 得 非 常 好, 就 是 說 可 以 達 到 某 一 個 程 度, 回 到 家 裡 不 干 擾 其 他 人, 不 跟 家 人 起 衝 突 不 起 口 角 這 些, 她 的 兒 子 或 女 兒 會 非 常 高 興, 也 願 意 接 受, 也 願 意 跟 她 住 在 一 起 其 實 她 兒 子 不 是 不 願 意, 可 是 重 點 是, 他 現 在 覺 得 她 是 個 不 定 時 的 炸 彈, 隨 時 都 會 炸 到 他 們, 因 為 躁 鬱 症 蠻 麻 煩 其 實 病 人 是 這 樣, 夜 眠 假 如 不 好 的 話, 病 情 就 開 始 不 穩, 那 她 其 實 在 病 房 時 常 夜 眠 都 有 點 偏 短, 不 是 那 麼 好 那 妳 說 現 在 這 種 情 況 根 本 不 適 合 出 院, 那 你 說 計 畫 多 久 ( 出 院 )? 我 是 跟 張 醫 師 有 在 談, 我 覺 得 應 該 至 少 要 給 她 一 年 兩 年 的 時 間 吧! 但 是 有 誰 有 這 麼 多 的 時 間 給 她, 病 房 可 以, 勉 強 可 以, 那 家 裡 人 呢? 他 哪 一 天 疲 乏 的 時 候, 送 走 好 103

18 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 了, 到 長 期 安 置 場 所, 我 有 空 去 看 妳 就 好 了 現 在 家 屬 期 待 的 是 說, 可 以 不 要 回 家 就 不 要 回 家, 可 以 不 要 接 觸 就 不 要 接 觸, 我 們 有 空 來 看 妳, 這 個 是 最 好 的 狀 態, 兒 子 不 會 有 壓 力, 可 是 在 我 們 醫 療 的 立 場 不 可 能 回 家 其 實 就 是 回 歸 社 會 的 一 種 主 要 類 型, 精 神 病 患 的 復 原 狀 況 能 不 能 讓 家 人 接 受, 就 是 能 不 能 回 家 的 關 鍵 這 也 就 是 為 什 麼 任 何 一 個 個 案 的 治 療 計 畫, 一 定 要 根 據 個 案 的 個 性 病 情 家 庭 與 社 會 脈 絡 來 加 以 考 量, 而 且 一 定 要 取 得 家 人 相 關 人 士 或 單 位 的 同 意 與 合 作, 根 據 病 人 個 別 性 來 處 理 ( 同 上 :9) 病 人 個 別 性 並 非 只 有 考 量 孤 孤 單 單 的 原 子 般 存 在 的 個 案 身 心 狀 況, 而 是 要 依 據 個 案 的 社 會 文 化 脈 絡, 精 心 打 造 一 套 最 適 合 於 個 案 的 復 健 方 案 在 復 原 的 目 標 下, 依 據 家 人 或 社 會 的 感 受 以 及 個 案 的 病 情 與 個 性, 找 尋 出 最 可 能 被 家 人 與 社 會 接 受 的 功 能 提 昇 方 案, 這 個 方 案 就 會 是 讓 個 案 回 歸 社 會 的 突 破 點 確 立 了 突 破 點, 才 能 安 立 個 案 所 必 須 通 過 的 門 檻 或 通 道 換 個 角 度 講, 這 道 臨 床 精 神 醫 療 醫 病 關 係 秩 序 的 窄 門 也 是 根 據 社 會 文 化 脈 絡 來 設 定 的 ( 二 ) 治 療 過 程 的 重 複 性 原 則 如 果 復 健 意 味 著 社 會 功 能 有 所 提 昇, 那 麼 關 鍵 的 問 題 在 於 : 社 會 功 能 如 何 可 以 提 昇? 也 就 是 個 案 的 社 會 適 應 能 力 如 果 能 夠 變 好, 那 麼 這 個 改 變 本 身 意 味 著 什 麼? 是 指 精 神 病 患 不 再 瘋 了 嗎? 根 據 第 一 章 對 於 痊 癒 概 念 的 說 明, 答 案 顯 然 是 否 定 的 如 果 瘋 狂 的 本 質 並 未 改 變, 改 變 的 又 是 什 麼? 1. 行 為 約 定 以 劉 媽 媽 的 案 例 進 行 分 析, 我 們 將 能 夠 清 楚 認 識 到, 改 變 的 具 體 意 義 指 的 是 養 成 一 種 新 的 生 活 習 慣 前 文 已 經 指 出, 屬 於 劉 媽 媽 的 突 破 點, 就 是 能 夠 控 制 自 己 的 情 緒 麗 君 指 出 ( 同 上 :3): 104

19 第 五 章 治 療 過 程 她 的 E.Q., 她 的 情 緒 管 理 不 好, 當 然 是 因 為 她 病 情 躁 鬱 症 的 關 係 可 是 問 題 她 又 沒 有 病 識 感, 針 對 她 情 緒 控 制 這 部 分, 因 為 已 經 完 完 全 全 影 響 她 跟 家 人 相 處, 所 以 我 們 以 這 個 大 問 題 來 幫 忙 她, 以 她 最 大 的 問 題 點 所 以, 情 緒 管 理 是 我 們 在 行 為 約 定 的 一 個 大 的 目 標, 她 的 行 為 約 定 的 大 的 目 標 就 是 行 為 控 制, 我 們 以 情 緒 控 制 為 目 標, 我 們 來 訂 細 節 給 她 做 一 些 獎 懲 為 了 能 讓 劉 媽 媽 控 制 自 己 的 情 緒, 麗 君 為 她 量 身 訂 做 了 一 張 行 為 約 定 表, 大 致 內 容 如 下 : 約 定 內 容 1. 若 未 出 現 情 緒 低 落 情 緒 欠 穩 之 情 緒 變 化, 則 打 2. 若 未 出 現 自 傷 傷 人 暴 力 ( 罵 或 攻 擊 護 士 病 友 家 人 ) 之 行 為, 則 打 3. 若 出 現 情 緒 低 落 情 緒 欠 穩 之 情 緒 變 化, 主 動 向 護 理 人 員 提 出 進 入 保 護 室, 保 護 室 門 不 關, 可 以 以 搥 打 牆 壁 地 板 枕 頭 看 書 大 叫 等 建 設 性 方 式 處 理 情 緒, 但 不 可 出 現 自 傷, 搥 門 之 干 擾 行 為, 則 打 4. 若 護 理 人 員 發 現 出 現 情 緒 低 落 情 緒 欠 穩 之 情 緒 變 化, 提 醒 進 入 保 護 室, 保 護 室 門 不 關, 可 以 以 搥 打 牆 壁 地 板 枕 頭 看 書 大 叫 等 建 設 性 方 式 處 理 情 緒, 但 不 可 出 現 自 傷, 搥 門 之 干 擾 行 為, 則 打 5. 若 無 法 遵 守 1,2,3,4 點 以 上 約 定, 則 予 以 獎 懲 方 式 1. 若 集 滿 14 個 ( 即 14 天 都 是 ), 則 可 自 行 外 出 一 次 2. 請 白 班 護 士 評 值 前 一 天 之 行 為 予 以 或, 或 當 天 有 違 反 約 定 之 行 為, 即 可 予 以 行 為 約 定 表 上 標 註 105

20 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 ( 資 料 出 處 : 田 野 筆 記 ) 其 實 從 個 案 轉 移 至 慢 性 病 房 之 初, 醫 務 人 員 就 會 從 旁 觀 察 她 的 外 觀 個 案 在 病 房 中 的 活 動 她 在 身 體 與 生 活 上 的 問 題 看 看 個 案 除 了 主 要 的 症 狀 之 外 還 有 哪 些 精 神 症 狀, 找 出 她 的 最 大 問 題 所 在 問 題 的 發 生 過 程 問 題 發 生 的 頻 率 或 數 量 然 後 針 對 個 案 的 問 題, 拿 捏 或 揣 測 出 一 個 對 她 有 利 醫 護 人 員 也 可 以 接 受 的 一 個 行 動 限 制 範 圍, 也 就 是 行 為 約 定 ( 訪 談 記 錄 :3; :2) 行 為 約 定 是 針 對 行 為 問 題 所 做 的 約 定, 制 訂 者 是 主 治 護 士, 她 透 過 一 段 時 間 的 觀 察 之 後, 根 據 病 人 最 大 的 問 題 點 來 擬 出 約 定 辦 法 要 求 病 人 達 成 某 種 目 標, 內 容 的 細 節 部 分 則 加 以 文 字 化, 成 為 一 份 表 格 行 為 修 正 執 行 表, 經 過 家 屬 認 可, 由 主 治 醫 師 主 治 護 士 與 個 案 簽 名 同 意 後 執 行 護 士 通 常 會 用 透 明 藥 袋 裝 好, 護 理 站 保 存 一 份, 病 患 那 裡 也 保 留 一 份 約 定 中 訂 有 獎 懲 辦 法, 它 是 由 主 治 護 士 花 心 力 收 集 資 訊, 找 出 個 案 的 喜 好 與 習 慣 的 事 物 而 擬 定 的 至 於 獎 懲 的 事 物 端 視 個 案 的 需 要 而 定, 通 常 包 括 上 福 利 社 在 保 護 室 施 予 隔 離 外 宿 外 出 打 電 話 吃 零 食 陪 伴 會 談 等 等 執 行 的 成 果 由 主 治 護 士 與 輪 班 護 士 持 續 確 認, 並 登 記 在 行 為 約 定 表 的 日 期 表 格 上, 通 常 以 打 或 打 來 表 示 達 到 好 的 行 動 目 標 時, 給 予 代 表 正 回 饋 的 記 號, 而 且 集 滿 幾 個 就 得 到 某 種 獎 勵 ; 做 不 好 的, 就 是 負 回 饋, 多 少 個 就 剝 奪 某 些 原 本 可 以 享 有 的 權 利 ( 訪 談 記 錄 :3) 在 執 行 行 為 約 定 的 時 候, 個 案 可 能 沒 有 辦 法 一 下 子 就 配 合 得 很 好, 因 此 需 要 持 續 的 觀 察, 慢 慢 去 揣 測 更 合 適 的 做 法 有 時 增 加 一 些 東 西, 有 時 減 少 一 些 東 西, 以 種 種 配 套 措 施 一 起 運 行 例 如, 可 以 先 採 用 一 個 比 較 寬 鬆 的 範 圍 讓 個 案 嘗 試 自 我 的 控 制, 如 果 個 案 做 不 到 再 加 以 緊 縮 行 動 限 制 的 範 圍 大 致 上 與 一 個 正 常 人 一 天 做 某 件 事 的 正 常 活 動 量 的 上 下 限 為 準, 再 根 據 個 案 的 需 求 與 日 常 活 動 加 以 調 配 在 執 行 行 為 約 定 的 時 候, 還 要 隨 時 監 控 個 案 的 行 動, 如 果 有 其 他 醫 106

21 第 五 章 治 療 過 程 務 人 員 其 他 病 友 發 現 個 案 有 犯 規 的 情 形 而 向 護 士 檢 舉, 經 過 確 認 是 事 實 的 話, 依 照 約 定 就 執 行 一 些 處 罰 的 動 作 當 個 案 確 實 達 成 行 為 約 定 內 容 一 段 時 間 後, 可 以 把 目 標 再 提 昇 一 些, 也 就 是 增 加 執 行 的 困 難 度, 逐 漸 幫 助 個 案 達 到 復 健 的 目 的 因 此 行 為 約 定 的 目 的 不 是 在 處 罰 個 案, 而 是 找 出 引 起 個 案 感 興 趣 的 禮 物, 利 用 獎 懲, 讓 她 產 生 願 意 配 合 行 為 約 定 的 動 機, 那 就 可 以 有 效 地 幫 助 個 案 做 一 些 修 正, 增 強 她 的 好 的 行 為 ( 訪 談 記 錄 :2, :3~4, :2~4) 由 此 可 以 發 現, 麗 君 透 過 一 個 建 構 的 行 為 約 定, 就 可 以 要 求 劉 媽 媽 不 斷 地 與 自 己 失 控 的 情 緒 對 抗 藉 由 獎 懲 的 方 式 讓 劉 媽 媽 經 歷 一 次 又 一 次 的 痛 苦 與 快 樂 的 經 驗, 讓 她 逐 漸 養 成 一 種 能 夠 控 制 自 己 情 緒 的 新 行 為 模 式 與 生 活 習 慣, 最 終 戰 勝 自 己 的 壞 脾 氣 在 整 個 行 為 治 療 過 程 裡, 既 有 沒 藥 物, 也 不 需 要 高 深 的 解 剖 學 知 識, 更 缺 乏 生 物 - 生 理 學 意 義 上 的 疾 病 或 症 狀 的 概 念 有 的 只 是 醫 護 人 員 對 於 個 案 的 口 頭 與 書 面 上 的 約 定 以 及 針 對 個 案 的 行 為 的 獎 懲 和 無 所 不 在 的 觀 察 與 監 視 然 而 正 是 這 些 約 定 懲 罰 與 監 視 使 個 案 倍 感 煎 熬, 不 僅 在 心 理 上, 甚 至 是 生 理 上 也 遭 受 多 重 打 擊, 最 嚴 重 的 情 況 就 是 院 內 隔 離 (SPR), 亦 即 被 關 進 保 護 室 內, 甚 至 被 穿 上 約 束 衣 或 被 約 束 在 床 上 如 果 個 案 達 成 初 次 約 定 的 目 標, 新 一 回 合 的 約 定 又 會 降 臨, 而 且 在 難 度 上 逐 漸 增 強 這 個 過 程 一 再 重 複 施 行, 直 到 個 案 完 全 證 明 了 自 己 已 經 可 以 通 過 這 個 嚴 酷 的 考 驗 為 止 然 而 怎 麼 樣 才 算 是 通 過 考 驗 的 證 明 呢? 麗 君 指 出 ( 訪 談 記 錄 :4,9): 給 病 人 一 個 reward, 讓 她 慢 慢 有 希 望 有 機 會 雖 然 她 吵 著 要 出 院, 不 過 我 們 還 是 告 訴 她, 妳 目 前 的 情 緒 控 制 不 是 非 常 的 很 好, 終 究 有 一 天 妳 的 目 標 一 定 是 出 院 但 在 這 目 標 裡 面 妳 還 有 這 個 過 程, 我 們 要 慢 慢 逐 步 漸 進 性 地 讓 妳 有 進 步 我 們 要 她 的 是, 學 習 到 回 到 家 裡 跟 家 裡 人 有 正 常 的 互 動, 不 要 有 衝 突, 她 現 在 可 以 做 到 是 說 : 麗 君 護 士 我 現 在 心 情 很 不 好, 妳 讓 我 到 保 護 室 裡 面 看 書 好 不 好? 她 會 這 樣 講 我 門 打 開 就 讓 她 進 去, 或 是 妳 根 本 不 用 講, 107

22 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 她 把 門 打 開 自 己 就 進 去, 然 後 她 會 自 己 帶 著 書 自 己 去 帶 著 她 的 收 音 機 自 己 帶 她 的 筆 記 簿 在 那 邊 寫 她 會 把 她 的 心 情 寫 下 來, 或 者 是 很 生 氣 去 稍 微 搥 牆 壁, 或 在 裡 面 大 叫 大 哭 她 在 裡 面 大 叫 大 哭 我 們 是 不 會 管 她 的, 或 者 是 在 房 間 搥 棉 被, 這 些 她 都 做 過, 她 最 常 做 的 就 是 看 書 寫 字 聽 音 樂 那 我 覺 得 她 的 進 步 是 她 學 到 了 這 些 建 設 性 的 方 法, 來 處 理 她 的 情 緒, 但 是 回 到 家 裡 能 不 能 做 到, 這 是 我 比 較 擔 心 的, 但 是 這 需 要 長 期 的 訓 練 當 個 案 在 醫 院 裡 確 實 學 會 了 醫 護 人 員 要 求 的 一 些 控 制 瘋 狂 狀 態 的 行 為 或 做 法, 也 就 是 所 謂 建 設 性 的 方 法, 而 且 在 長 期 訓 練 下 變 成 一 種 習 慣 性 的 處 理 模 式 之 時, 醫 護 人 員 對 於 個 案 是 否 真 正 會 把 這 套 行 為 模 式, 原 封 不 動 地 搬 回 家 裡 繼 續 下 去 才 有 把 握, 這 才 算 是 可 以 出 院 的 證 明 在 還 未 養 成 自 然 而 然 的 生 活 習 慣 之 前, 醫 護 人 員 不 太 敢 冒 險 讓 個 案 出 院, 甚 至 連 短 暫 回 家 幾 天 都 還 要 觀 察 再 三, 以 免 家 人 反 彈 整 個 復 原 過 程 就 是 不 斷 觀 察 個 案 有 那 些 適 應 上 的 問 題, 然 後 教 導 一 些 處 理 的 技 巧 控 制 的 方 法, 透 過 一 再 地 反 覆 訓 練, 也 讓 家 屬 來 確 認 成 果, 最 後 終 於 取 得 家 人 的 信 任 與 接 納, 而 得 以 出 院 2. 過 渡 性 的 連 結 所 謂 的 習 慣 性 是 指 什 麼? 我 們 可 以 再 舉 出 心 理 醫 師 丁 心 理 師 對 於 劉 媽 媽 的 治 療 方 法 來 說 明, 丁 心 理 師 指 出 ( 訪 談 記 錄 :5~6): 我 們 治 療 室 的 療 效 要 在 治 療 室 外 發 揮 作 用, 就 是 說 我 在 治 療 室 所 做 的, 能 不 能 在 她 面 臨 某 個 社 會 情 境 的 時 候, 比 如 說 她 被 拒 絕 的 時 候, 她 有 足 夠 的 力 量 和 速 度 連 結 到 治 療 室 裡 面 我 們 所 談 的 東 西, 或 者 所 要 做 的 方 法, 因 為 在 治 療 室 外 發 生 的 事 情 或 衝 突 的 現 場, 有 時 候 是 沒 有 間 距, 就 是 這 樣 連 結 下 來, 就 是 說 遇 到 這 種 狀 況, 然 後 情 緒 就 反 應, 然 後 就 開 始 踢 門 然 後 這 樣 子 那 現 在 我 要 做 的 就 是 說, 有 點 像 植 入, 就 是 當 她 面 對 的 時 候, 突 然 她 有 一 個 想 法, 就 是 我 們 在 治 療 室 有 說, 當 我 再 度 面 臨 這 個 現 場 的 時 候, 我 可 以 馬 上 我 的 內 在 會 有 一 個 想 法 : 啊! 我 現 在 可 以 怎 麼 做 那 要 這 樣 的 做 法 那 就 牽 涉 到 第 一 個 就 是 我 們 說 這 個 叫 做 連 結, 這 個 有 點 比 較 深, 就 是 說 當 她 在 遇 到 挫 折 的 時 候, 她 可 以 她 的 內 在 連 結 到 我 108

23 第 五 章 治 療 過 程 們 治 療 室 的 一 個 作 法, 這 個 連 結 就 很 多 種 方 式, 包 括 你 可 能 在 治 療 室 裡 面 去 用 一 些 比 較 像 催 眠 的 技 巧, 比 如 說 你 突 然 加 重 某 個 音 量 或 者 以 後 你 再 遇 到 挫 折 的 時 候 你 會 怎 麼 樣, 或 者 說 你 將 會 感 覺 到 某 種 狀 況, 這 個 情 況 我 們 要 停 下 來 好 好 地 想 一 想, 或 者 是 說 某 種 我 們 在 這 樣 的 討 論 之 後, 要 她 作 一 個 自 我 監 控 的 記 錄, 各 種 方 式 其 實 所 有 的 這 種 東 西 是 讓 她 有 一 個 間 距 去 選 擇, 所 謂 的 間 距 選 擇 是 我 們 從 很 直 接 的 連 鎖 自 動 反 應, 我 們 叫 做 內 化 的 反 應, 跳 出 來, 可 以 在 哲 學 講 就 是 對 象 化 或 客 觀 化, 我 們 有 沒 有 辦 法 在 現 場 她 在 面 對 這 個 挫 折 的 時 候, 她 突 然 有 一 個 間 距, 她 可 以 跳 出 來 看 說 啊! 我 現 在 在 幹 嘛? 那 這 個 對 象 化 就 是 一 個 操 控 或 控 制 的 來 源, 她 可 以 自 我 控 制 的 來 源 之 一, 她 可 以 自 我 控 制 的 來 源 之 一, 這 是 我 的 想 法 丁 心 理 師 提 到 的 連 結, 其 實 就 是 提 供 一 種 過 渡 的 方 法 : 使 得 個 案 在 日 常 生 活 期 間, 也 能 夠 連 貫 起 治 療 室 期 間 所 學 會 的 處 理 模 式, 即 使 這 兩 種 時 間 不 同 質 不 連 貫, 但 是 也 能 藉 由 一 個 間 距, 便 得 以 由 日 常 生 活 期 間, 過 渡 到 治 療 室 時 刻, 而 安 全 地 通 過 日 常 生 活 的 考 驗 每 一 次 面 臨 某 個 社 會 情 境 的 時 候, 個 案 只 要 藉 由 這 一 個 間 距, 就 能 夠 將 發 生 於 過 去 的 教 導, 再 次 實 現 於 此 時, 也 就 是 又 一 次 地 回 到 治 療 室 的 時 間 因 此, 當 個 案 出 院 後, 他 會 活 在 兩 種 時 間 裡, 一 個 是 日 常 生 活 的 歷 史 時 間, 另 一 個 即 是 藉 由 間 距 而 在 當 下 重 建 的 治 療 室 時 間 二 者 間 有 著 全 然 不 同 的 結 構, 前 者 是 個 案 在 家 庭 和 工 作 中 所 有 生 活 事 件 的 連 續, 後 者 則 是 醫 護 人 員 及 其 教 導 在 當 下 顯 現 每 一 次 個 案 連 結 到 治 療 室 時 間 後, 治 療 室 的 時 間 也 就 藉 由 每 次 的 連 結 而 重 生, 藉 由 不 斷 地 重 生, 就 會 增 強 連 結 的 力 量 與 速 度, 因 此 一 個 間 距 選 擇 的 植 入, 是 否 能 夠 生 根 發 芽 與 茁 壯, 關 鍵 就 在 於 能 不 能 讓 個 案 不 斷 地 重 複 連 結 一 旦 連 結 養 成 一 種 習 慣, 個 案 就 可 以 無 限 地 重 複 治 療 室 期 間 的 教 導, 治 療 才 算 是 有 效 的 因 此, 習 慣 正 是 在 植 入 的 有 效 性 這 層 意 義 上 來 談 的 當 個 案 已 經 養 成 了 一 種, 面 對 某 種 社 會 情 境 時 能 夠 自 動 連 結 到 治 療 室 期 間 所 教 導 的 處 理 方 式 的 習 慣, 研 究 者 認 為, 這 種 習 慣 其 實 很 類 似 一 種 儀 式 化 的 109

24 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 行 為, 間 距 在 這 裡 所 扮 演 的 角 色 也 很 類 似 一 種 儀 式 這 種 儀 式 雖 然 毫 無 宗 教 色 彩, 可 是 具 有 宗 教 儀 式 的 特 質, 因 為 它 提 供 一 種 從 令 人 抓 狂 的 時 間 過 渡 到 拯 救 時 間 的 一 些 指 引, 不 論 是 獎 懲 或 催 眠 的 技 巧, 其 實 就 是 一 些 疏 導 轉 移 與 聯 結 的 行 為 模 式, 它 們 是 在 過 渡 的 意 義 上 將 兩 種 不 同 結 構 的 時 間 加 以 連 結, 因 此 也 具 有 前 述 所 提 及 的 通 道 門 檻 的 功 能 3. 治 療 室 時 間 拯 救 時 間 或 治 療 室 時 間, 其 實 就 是 根 據 治 療 計 畫 而 形 成 的 一 些 治 療 時 間, 它 們 如 同 課 程 表 一 般, 有 規 律 地 安 排 著 精 神 病 患 在 醫 院 中 的 生 活 作 息 結 構 化 的 時 間 有 一 個 基 本 的 功 能, 就 是 防 止 病 人 日 常 生 活 的 功 能 退 化, 護 士 若 蓮 指 出 ( 田 野 筆 記 ): 為 了 避 免 病 人 一 直 躺 在 床 上 逐 漸 退 化, 因 此 過 了 睡 覺 時 間 就 由 護 士 把 房 門 鎖 上, 寧 可 讓 她 們 看 電 視 或 與 病 友 聯 誼 除 了 心 理 師 帶 領 團 體 治 療 的 時 間 是 一 種 治 療 室 時 間 外, 護 士 在 病 房 的 值 班 職 能 治 療 師 開 班 教 導 才 藝, 以 及 主 治 醫 師 的 巡 房, 也 都 可 以 包 括 在 內 擴 大 來 講, 整 個 住 院 期 間 都 可 以 算 是 治 療 室 時 間 住 院 期 間 不 僅 要 接 受 各 種 生 物 - 生 理 方 面 的 檢 查 與 治 療, 而 且 還 有 許 多 醫 務 人 員 的 陪 伴 與 會 談 (1) 陪 伴 就 陪 伴 方 面 而 言, 精 神 醫 療 工 作 人 員 跟 大 多 數 人 一 樣, 對 於 精 神 疾 病 與 精 神 病 患 也 是 從 陌 生 與 害 怕 的 階 段 逐 漸 開 始 認 識 首 先, 實 習 或 見 習 階 段 中 的 醫 護 人 員 第 一 次 要 去 接 觸 精 神 病 患 時, 對 於 精 神 病 患 的 認 識 通 常 只 有 一 些 從 書 本 或 報 章 雜 誌 得 來 的 印 象, 他 們 通 常 感 覺 很 害 怕, 因 為 很 擔 心 會 有 其 他 病 患 冷 不 防 的 從 後 面 襲 擊 有 暴 力 攻 擊 病 史 的 個 案 更 令 人 害 怕, 因 為 他 們 擔 心 可 能 成 為 她 110

25 第 五 章 治 療 過 程 ( 他 ) 下 一 個 妄 想 或 下 手 的 對 象 於 是 個 案 的 任 何 一 個 眼 神 或 小 動 作 都 很 令 他 們 注 意, 懷 疑 那 是 不 是 一 個 突 然 攻 擊 的 前 兆 ( 訪 談 記 錄 :6~7; :15) 當 醫 護 人 員 與 個 案 相 處 一 段 時 間 之 後, 由 於 越 來 越 熟 悉 個 案 的 狀 況, 原 本 的 緊 張 焦 慮 與 害 怕 的 感 覺 也 就 逐 漸 消 失 了, 取 而 代 之 的 是 對 於 危 險 的 警 覺 以 及 對 於 自 己 人 身 安 全 的 注 意 簡 言 之, 穩 定 的 治 療 團 隊 規 律 的 生 活 模 式 流 動 性 不 大 的 病 房 成 員, 都 讓 醫 病 雙 方 的 熟 悉 度 增 加, 當 達 到 一 定 程 度 的 熟 悉 之 時, 信 任 感 與 親 密 感 也 逐 漸 增 加, 關 係 也 就 隨 之 進 展 護 士 真 佑 提 到 她 的 經 驗 ( 訪 談 記 錄 :2~3): 她 們 病 人 剛 開 始 你 跟 她 接 觸, 她 都 會 跟 你 拒 絕 說 她 不 願 意 去, 她 看 不 下 書 啦 看 不 下 電 視 什 麼, 她 都 跟 你 拒 絕, 可 是 其 實 你 如 果 很 認 真 的 去 跟 她 們 談 起 她 們 一 些 內 心 的 問 題, 其 實 她 們 會 很 願 意 去 分 享 她 裡 面 很 內 心 深 處 的 一 些 點, 不 一 定 是 她 症 狀 方 面 的, 是 其 它 方 面 的, 我 會 盡 量 很 關 懷 她, 關 懷 她 需 要 的 點 其 實 我 覺 得 護 士 和 病 人 那 種 內 心 的 對 立 啦, 有 時 候 你 假 如 是 很 排 斥 她 很 對 立 的 時 候, 我 覺 得 病 人 也 會 有 一 種 力 量 跟 你 很 對 立, 有 的 時 候 她 們 是 很 抗 拒, 或 是 她 會 很 防 衛 的 時 候 你 不 容 易 介 入, 所 以 你 可 能 要 藉 由 說, 在 建 立 她 其 它 的 關 懷 的 部 分 再 加 強 關 係, 建 立 這 個 的 部 分 比 如 你 觀 察 她 有 什 麼 樣 的 問 題, 她 需 要 什 麼 樣 的 東 西, 不 一 定 是 物 質, 要 看 當 時 個 案 當 時 的 情 形 比 如 像 我 就 在 想 說, 她 們 病 人 吃 了 精 神 科 的 藥 物 都 會 有 發 胖 的 情 形, 我 就 會 覺 得 說, 那 我 是 不 是 去 選 擇 比 較 低 卡 路 里 的 餅 乾 的 方 面, 就 是 說 你 要 先 限 制 她 說 她 不 吃 東 西 不 太 可 能 啦, 但 是 是 不 是 選 擇 比 較 健 康 比 較 低 卡 路 里 的 東 西, 表 示 說 我 對 她 的 關 心 然 後 建 立 關 係, 選 購 一 些 低 卡 路 里 的 東 西, 然 後 幫 助 她 的 飲 食, 那 看 效 果 狀 況 怎 麼 樣, 那 我 過 去 照 顧 的 一 些 病 人 也 有 些 因 為 她 們 後 來 有 回 饋 到 居 家 嘛, 她 就 會 跟 人 家 講 說 她 還 蠻 想 我 的, 就 是 她 們 其 實 都 會 對 護 士 有 一 種 情 感 轉 移, 其 她 的 護 士 應 該 也 有 一 些 類 似 這 樣 子 的 感 受, 應 該 說 我 雖 然 是 護 理 人 員, 但 是 我 不 是 很 喜 歡 說 我 的 病 人, 在 照 顧 方 面 我 不 是 很 喜 歡 用 強 制 的 方 法, 在 我 的 本 身 個 性 和 我 自 己 本 身 的 理 念, 我 希 望 可 以 盡 量 做 到 更 多 層 面 地 去 關 懷 她 就 是 類 似 就 要 看 她 的 需 要, 比 如 我 會 覺 得 說 我 的 個 案 如 果 比 較 退 化, 我 就 希 望 想 說 她 是 不 是 可 以 多 一 些 閱 讀, 111

26 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 當 醫 病 關 係 越 來 越 穩 定 之 時, 個 案 對 於 醫 護 人 員 感 情 越 來 越 好, 彼 此 之 間 好 像 是 親 子 或 是 朋 友, 這 時 即 使 不 說 話, 僅 僅 只 是 陪 伴, 醫 護 人 員 本 身 的 存 在 等 於 就 是 讓 個 案 心 情 穩 定 的 力 量, 就 能 達 到 很 好 的 治 療 效 果 ( 訪 談 記 錄 :3, :5, :9, 15) (2) 會 談 其 次, 就 會 談 方 面 來 說, 通 常 個 案 剛 開 始 住 進 病 房, 為 了 評 估 個 案 的 病 情, 治 療 者 會 進 行 診 斷 式 的 會 談, 接 著 就 會 不 斷 地 進 行 治 療 式 的 會 談 通 常, 會 談 的 方 式 是 以 開 放 性 的 問 題 來 引 導 個 案 講 話, 目 的 在 於 了 解 造 成 病 情 不 穩 定 的 原 因, 找 出 問 題 所 在 所 謂 開 放 性 的 引 導 談 話, 指 的 是 醫 護 人 員 在 會 談 時 直 接 傾 聽 個 案 講 些 什 麼, 進 而 掌 握 個 案 所 關 心 的 事 物, 追 問 事 件 發 生 的 原 因 與 事 件 的 相 狀 談 話 時, 醫 護 人 員 會 盡 量 以 同 理 心 去 了 解 個 案 的 情 境, 並 判 斷 個 案 話 語 中 的 意 義 是 字 面 上 的 或 是 情 緒 上 的 另 一 層 的 意 義 但 是 除 非 醫 護 人 員 自 己 已 經 評 估 清 楚, 現 在 跟 個 案 的 關 係 到 達 那 一 期, 例 如 介 紹 期 工 作 期 還 是 結 束 期 9, 並 且 對 於 個 案 是 否 適 合 進 行 會 談 澄 清, 拿 捏 妥 當 了, 才 能 針 對 個 案 當 下 的 妄 念 進 行 質 疑 點 醒 10 如 果 才 剛 開 始 建 立 關 係, 或 者 關 係 還 沒 有 到 達 可 以 表 達 一 些 比 較 一 針 見 血 的 話 的 時 候, 那 就 不 適 合 講 ( 訪 談 記 錄 0317:3, :3,6, :6) 會 談 不 是 一 次 不 成 功 就 算 了, 要 不 斷 地 會 談 直 到 找 出 問 題 的 核 心, 並 且 準 確 地 評 估 出 個 案 的 思 考 流 程 內 容 和 一 般 人 的 差 距 ( 亦 即 是 否 無 病 識 感 或 處 於 病 情 影 響 下 ) 一 旦 達 成 對 於 個 案 狀 況 的 評 估, 就 會 根 據 當 時 的 情 況, 依 照 專 業 知 9 醫 護 人 員 一 開 始 與 個 案 接 觸 就 是 介 紹 期, 此 時 要 跟 病 人 自 我 介 紹, 也 要 努 力 建 立 與 個 案 的 治 療 性 人 際 關 係, 互 相 去 適 應 磨 合 工 作 期 則 開 始 認 識 個 案 過 去 的 病 史 經 驗, 給 與 一 些 關 懷 一 些 生 活 上 的 協 助 以 及 一 些 精 神 病 的 衛 教 等 當 主 治 護 士 將 要 工 作 異 動, 或 者 個 案 將 要 換 病 房 甚 至 出 院, 則 醫 病 關 係 就 進 入 結 束 期, 此 時 不 論 是 行 為 約 定 或 是 任 何 治 療 計 畫, 都 要 慢 慢 把 整 個 步 驟 規 則 定 下 來, 甚 至 加 速, 以 方 便 日 後 交 接 ( 訪 談 記 錄 :2~3, :2, :7) 10 通 常 幻 聽 的 病 人 比 妄 想 的 病 人, 來 得 容 易 澄 清 ( 訪 談 記 錄 :2) 112

27 第 五 章 治 療 過 程 識 去 教 導 個 案 一 些 對 於 現 實 情 況 的 認 知, 提 供 一 些 醫 療 上 的 解 釋, 澄 清 一 些 相 關 的 疑 問, 給 予 一 些 安 慰 與 鼓 勵 等 精 神 支 持 劉 媽 媽 的 主 治 護 士 麗 君 就 指 出 ( 訪 談 記 錄 :9): 病 識 感 當 然 是 慢 慢 來, 但 是 目 前 她 還 不 願 意 接 受, 她 還 覺 得 說 她 沒 有 病, 她 好 的 時 候 願 意 接 受 我 有 躁 鬱 症, 她 自 己 會 講, 可 是 不 好 的 時 候 她 就 說 我 沒 有 病, 根 本 不 需 要 吃 藥, 為 什 麼 妳 們 都 要 逼 我 吃 藥, 我 吃 藥 頭 都 暈 暈 的, 我 覺 得 很 煩, 你 們 為 什 麼 要 把 我 關 在 這 裡 ; 她 好 的 時 候 就 會 說 : 麗 君 護 士 好 感 謝 妳, 真 的 感 謝 妳 和 張 醫 師 所 以 她 會 心 情 上 的 反 覆 妳 為 什 麼 要 訂 這 些 原 則, 就 可 以 一 味 的 遵 循, 當 然 她 心 情 好 的 時 候 很 感 謝 我 啦, 她 就 會 跟 我 講 對 不 起 啦, 我 不 好 的 時 候 都 罵 妳, 但 是 我 們 的 治 療 原 則 是 一 致 的, 我 講 的 都 是 : 劉 媽 媽, 不 管 妳 好 的 時 候 或 不 好 的 時 候 我 們 都 一 樣 關 心 妳, 我 對 妳 的 態 度 都 是 一 樣 的, 妳 有 任 何 問 題, 不 好 或 好 的 時 候 都 可 以 來 找 我 那 她 就 可 以 感 受 到 你 對 她 是 一 致 性 的, 對 病 人 個 別 性 的 訂 出 約 定, 但 我 們 都 要 一 致 性 的 希 望 其 他 discipline 或 者 是 我 們 team member 都 可 以 去 處 理, 我 也 跟 我 的 OT 心 理 師 社 工 講, 我 那 幾 個 病 人 是 有 訂 約 定 的, 希 望 他 們 一 致 配 合, 因 為 她 有 可 能 出 去 就 跟 他 們 接 觸 治 療 者 甚 至 藉 由 各 式 各 樣 的 正 常 的 情 緒 反 應, 讓 個 案 能 夠 適 應 外 界 與 成 長 因 此, 當 個 案 與 醫 護 人 員 共 處 一 段 時 間, 治 療 者 的 談 話 就 開 始 具 有 一 種 類 似 藥 的 或 治 療 的 效 果, 此 時 就 算 不 開 出 藥 單, 也 可 以 利 用 鼓 勵 個 案 去 做 別 的 事 等 方 式 來 轉 移 她 ( 他 ) 的 需 要, 如 果 這 種 轉 移 注 意 力 的 方 式 運 用 得 巧 妙, 最 後 甚 至 能 夠 達 成 讓 個 案 與 自 己 的 症 狀 和 平 共 存 的 治 療 目 標 ( 訪 談 記 錄 :3~5, :3~5) 例 如 護 士 真 佑 就 說 ( 訪 談 記 錄 :2): 有 時 候 她 們 自 己 會 告 訴 我 她 們 哪 裡 不 舒 服, 可 是 你 可 以 用 其 它 方 法 去 轉 移 她, 比 如 多 多 鼓 勵 她 運 動, 比 如 說 我 有 時 候 有 空 就 會 帶 病 人 去 曬 曬 太 陽, 要 看 每 個 人 的 狀 況 不 一 樣 113

28 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 (3) 小 結 : 儀 式 性 行 為 的 增 加 其 實 在 藥 物 治 療 階 段, 也 必 須 充 分 運 用 著 陪 伴 與 會 談 的 技 巧 有 些 個 案 一 開 始 會 很 抗 拒 與 新 的 醫 師 或 護 士 接 觸, 尤 其 防 衛 心 很 強 的 病 人 更 不 容 易 介 入, 所 以 醫 護 人 員 必 須 先 嘗 試 陪 伴 或 對 她 ( 他 ) 關 懷, 進 一 步 加 強 關 係 只 有 當 醫 病 之 間 的 信 賴 關 係 先 行 建 立, 病 人 才 會 努 力 遵 守 醫 矚, 並 按 時 服 藥 因 此 按 時 服 藥 的 背 後, 其 實 代 表 一 種 穩 定 的 醫 病 關 係 當 主 治 護 士 的 關 懷 陪 伴 等 行 動 贏 得 個 案 的 信 任, 才 能 使 個 案 產 生 尊 敬 和 服 從 願 望, 正 是 這 樣 的 一 種 支 配 性 的 權 威 才 管 束 了 精 神 病 患 的 行 動, 讓 精 神 病 患 逐 漸 養 成 按 時 吃 藥 的 習 慣 由 是 可 知, 住 院 期 間 的 影 響 是 全 面 而 強 大 的, 以 致 於 個 案 出 院 後, 不 只 是 遇 見 特 定 社 會 情 境 才 會 與 住 院 期 間 進 行 一 次 連 結, 這 種 影 響 可 以 深 入 個 案 的 生 命 深 處, 甚 至 可 能 產 生 一 種 不 想 出 院 ( 田 野 記 錄 ), 或 者 渴 望 回 院 生 活 的 鄉 愁, 護 士 玉 環 提 到 ( 訪 談 記 錄 :5): 在 這 邊 其 實, 其 實 住 院 沒 有 很 大 的 壓 力 對! 住 院 不 像 說 在 外 面 有 一 些 外 界 的 壓 力 在, 住 院 就 是 很 單 純, 然 後 睡 眠 很 充 足 偶 爾 上 上 課, 其 實 我 覺 得 來 住 院 有 時 候 不 僅 是 家 屬 休 息, 其 實 病 患 真 的 也 是 休 息 一 般, 甚 至 有 些 病 患, 就 是 出 院 一 段 時 間, 還 是 會 想 回 來, 反 而 是 想 回 來 再 住 一 段, 再 出 去 這 樣 子 歇 腳 的 地 方 吧 歸 結 來 說, 整 個 行 為 治 療 的 過 程 就 是 要 建 立 起 一 些 連 結, 以 便 個 案 能 夠 過 渡 到 治 療 的 時 間 因 此 當 我 們 說 個 案 的 適 應 能 力 或 社 會 功 能 增 加 了, 這 句 話 的 意 思, 其 實 不 是 個 案 恢 復 正 常 了, 而 是 指 個 案 雖 然 處 於 發 病 狀 態 下, 但 是 並 不 會 立 即 表 現 出 不 當 行 為, 此 時 個 案 習 慣 性 地 先 連 結 到 以 往 在 醫 院 中 學 會 的 方 法, 儀 式 性 地 執 行 這 些 方 法, 因 而 化 解 了 危 機 所 以 個 案 的 適 應 能 力 或 社 會 功 能 的 增 加 其 實 是 儀 式 性 的 行 為 增 加, 正 是 因 為 這 些 在 生 活 習 慣 上 重 新 建 構 的 114

29 第 五 章 治 療 過 程 儀 式 性 的 行 為, 個 案 的 精 神 錯 亂 的 現 象 才 被 神 奇 地 消 解 了, 復 原 的 目 標 也 魔 術 般 地 達 成 我 們 也 由 此 得 出, 在 臨 床 精 神 醫 療 中 的 時 間 的 第 四 個 意 義 : 治 療 室 時 間 是 一 種 宇 宙 性 的 循 環 時 間, 因 此 具 有 永 恆 不 變 的 存 在, 瘋 人 隨 時 可 以 藉 由 儀 式 習 慣 的 簡 單 重 現 而 回 返 到 內 心 的 故 鄉 之 中 115

30 臨 床 精 神 醫 療 的 技 術 結 構 與 時 間 結 構 116