糖尿病视网膜病变诊疗常规

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1 眼 科 临 床 指 南 Preferred Practice Pattern 后 玻 璃 体 脱 离, 视 网 膜 裂 孔, 和 格 子 样 变 性 Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration 美 国 眼 科 学 会 编 (2012 秋 ) 中 华 医 学 会 眼 科 学 分 会 第 二 次 编 译 (2012 年 12 月 ) 编 译 者 : 赵 家 良 1

2 本 册 由 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 编 制 视 网 膜 / 玻 璃 体 专 家 委 员 会 成 员 Emily Y. Chew, MD, 主 席, 黄 斑 学 会 和 视 网 膜 学 会 代 表 William E. Benson, MD Barbara A. Blodi, MD H. Culver Boldt, MD Timothy G. Murray, MD, 顾 问 和 美 国 视 网 膜 专 科 医 师 代 表 Timothy W. Olsen, MD Carl D. Regillo, MD, FACS Ingrid U. Scott, MD, MPH Leslie Hyman, PhD, 方 法 学 家 眼 科 临 床 指 南 编 写 委 员 会 成 员 Sid Mandelbaum, MD, 主 席 Emily Y. Chew, MD Linda M. Christmann, MD Douglas E. Gaasterland, MD Samuel Masket, MD Stephen D. McLeod, MD Christopher J. Rapuano, MD Donald S. Fong, MD, MPH, 方 法 学 家 美 国 眼 科 学 会 职 员 Flora C. Lum, MD Nancy Collins, RN, MPH Doris Mizuiri 医 学 编 辑 : Susan Garratt 设 计 : Socorro Soberano 审 阅 : 理 事 会 2008 年 9 月 27 日 由 理 事 委 员 会 批 准 2008 版 权 美 国 眼 科 学 会 和 推 荐 的 临 床 实 践 典 范 保 留 本 册 所 有 版 权 美 国 眼 科 学 会 和 眼 科 临 床 指 南 注 册 为 美 国 眼 科 学 会 的 商 标 所 有 其 它 的 商 标 分 别 是 各 自 所 有 者 的 资 产 本 册 来 自 于 : 美 国 眼 科 学 会 视 网 膜 专 家 委 员 会 眼 科 临 床 指 南 : 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 旧 金 山, 加 利 福 尼 亚 州 : 美 国 眼 科 学 会,2008 从 网 站 可 以 获 取 2

3 制 订 眼 科 临 床 指 南 的 目 的 作 为 对 其 会 员 和 公 众 的 一 种 服 务, 美 国 眼 科 学 会 编 制 了 称 为 眼 科 临 床 指 南 (PPP) 的 系 列 丛 书, 它 确 定 了 高 质 量 眼 科 医 疗 服 务 的 特 征 和 组 成 成 份 ( 附 录 1) 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 识 渊 博 的 卫 生 专 业 人 员 所 组 成 的 专 家 委 员 会 对 所 能 利 用 的 科 学 资 料 进 行 解 释 来 作 为 基 础 的 在 一 些 情 况 下, 例 如 当 有 认 真 实 施 的 临 床 试 验 的 结 果 可 以 利 用 时, 这 些 资 料 是 特 别 令 人 信 服 的, 可 以 提 供 明 确 的 指 南 而 在 另 一 些 情 况 下, 专 家 委 员 会 不 得 不 依 赖 他 们 对 所 能 利 用 的 证 据 进 行 集 体 判 断 和 评 估 眼 科 临 床 指 南 是 为 临 床 医 疗 服 务 提 供 指 导, 而 不 是 为 个 别 特 殊 的 个 人 提 供 医 疗 服 务 一 方 面 它 们 应 当 满 足 大 多 数 患 者 的 需 要, 但 它 们 又 不 可 能 满 足 所 有 患 者 的 需 要 严 格 地 遵 照 这 些 PPP 将 不 一 定 保 证 在 任 何 情 况 下 都 能 获 得 成 功 的 结 果 不 能 认 为 这 些 指 南 包 括 了 所 有 恰 当 的 眼 科 医 疗 方 法, 或 者 排 除 了 能 够 获 得 最 好 效 果 的 合 理 的 医 疗 方 法 采 用 不 同 的 方 法 来 满 足 不 同 患 者 的 需 要 是 有 必 要 的 医 师 应 当 根 据 一 个 特 殊 患 者 提 供 的 所 有 情 况 来 最 终 判 断 对 其 的 医 疗 是 否 合 适 在 解 决 眼 科 医 疗 实 践 中 所 产 生 的 伦 理 方 面 难 题 时, 美 国 眼 科 学 会 愿 意 向 会 员 提 供 协 助 眼 科 临 床 指 南 并 不 是 在 各 种 情 况 下 都 必 须 要 遵 循 的 医 疗 标 准 美 国 眼 科 学 会 明 确 地 指 出 不 会 承 担 在 应 用 临 床 指 南 中 任 何 建 议 或 其 他 信 息 时 由 于 疏 忽 大 意 或 其 他 原 因 所 引 起 的 伤 害 和 损 伤 的 责 任 当 提 到 某 些 药 物 器 械 和 其 他 产 品 时 仅 仅 是 以 说 明 为 目 的, 而 并 不 是 有 意 地 为 这 些 产 品 进 行 背 书 这 样 的 材 料 中 可 能 包 括 了 一 些 没 有 被 认 为 是 共 同 标 准 的 应 用 信 息, 这 些 反 映 在 没 有 包 括 于 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 批 准 的 适 应 证 标 识 之 内, 或 者 只 是 批 准 为 在 限 制 的 研 究 情 况 下 应 用 的 产 品 FDA 已 经 宣 称, 确 定 医 师 所 希 望 应 用 的 每 种 药 品 或 器 械 的 FDA 的 看 法, 以 及 在 遵 从 适 用 的 法 律, 并 获 得 患 者 的 适 当 的 知 情 同 意 下 应 用 它 们, 是 医 师 的 责 任 在 医 学 中, 创 新 对 于 保 证 美 国 公 众 今 后 的 健 康 是 必 要 的, 眼 科 学 会 鼓 励 开 发 能 够 提 高 眼 保 健 水 平 的 新 的 诊 断 和 治 疗 方 法 有 必 要 认 识 到 只 有 最 优 先 考 虑 患 者 的 需 要 时, 才 能 获 得 真 正 的 优 良 的 医 疗 服 务 所 有 的 PPP 每 年 都 由 其 编 写 委 员 会 审 阅, 如 果 证 实 有 新 的 进 展 值 得 更 新 时 就 会 提 早 更 新 为 了 保 证 眼 科 临 床 指 南 是 适 时 的, 每 册 的 有 效 期 是 在 其 批 准 之 日 起 5 年 内, 除 非 它 被 修 改 本 所 替 代 编 写 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 会 资 助 的, 而 没 有 商 业 方 面 的 支 持 3

4 有 关 财 务 情 况 的 公 开 编 写 本 册 的 专 家 委 员 会 及 其 成 员 公 开 下 列 发 生 于 2007 年 1 月 至 2008 年 10 月 的 财 务 关 系 : H. Culver Boldt, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 Donald S. Fong, MD, MPH: Merck 咨 询 / 顾 问 Douglas E. Gaasterland, MD: Inspire Pharmaceuticals 咨 询 / 顾 问 ; IRIDEX 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 专 利 / 版 税 Samuel Masket, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费, 研 究 基 金 资 助 者 ; Allergan, Inc. 讲 课 费 ; Bausch & Lomb, Inc. 讲 课 费 ; Omeros Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Othera Pharmaceuticals, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; PowerVision 咨 询 / 顾 问 ; Visiogen, Inc. 咨 询 / 顾 问 Stephen D. McLeod, MD: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; InSite Vision, Inc. 咨 询 / 顾 问, Visiogen, Inc. 咨 询 / 顾 问, 股 票 拥 有 者, 基 金 资 助 者 Timothy W. Olsen, MD: iscience 基 金 资 助 者 ; Powerscope, Inc. 基 金 资 助 者 Christopher J. Rapuano, MD: Alcon Laboratories, Inc. 讲 课 费 ; Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Inspire Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Ista Pharmaceuticals 讲 课 费 ; Rapid Pathogen Screening 股 票 拥 有 者 ; Ziemer Ophthalmic Systems AG 咨 询 / 顾 问 Carl D. Regillo, MD, FACS: Alcon Laboratories, Inc. 咨 询 / 顾 问 ; Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; Novartis 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 ; QLT Phototherapeutics, Inc. 咨 询 / 顾 问, 基 金 资 助 者 Ingrid U. Scott, MD, MPH: Eyetech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Genentech, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 ; Pfizer Ophthalmics 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 4

5 目 录 前 言 定 位 病 种 疾 病 的 定 义 患 者 群 体 采 取 的 行 动 目 的 目 标 背 景 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 前 驱 病 变 的 自 然 病 史 后 玻 璃 体 脱 离 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 格 子 样 变 性 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 流 行 病 学 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 因 素 近 视 眼 格 子 样 变 性 白 内 障 手 术 外 伤 对 侧 眼 的 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 其 他 危 险 因 素 预 防 和 早 期 发 现 诊 治 过 程 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 诊 断 病 史 5

6 检 查 诊 断 试 验 治 疗 治 疗 的 并 发 症 随 诊 病 史 检 查 医 疗 提 供 者 咨 询 / 转 诊 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 附 录 2. 主 要 诊 治 建 议 的 总 结 附 录 3. 玻 璃 体 积 血 词 汇 表 相 关 的 学 会 资 料 参 考 文 献 6

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8 前 言 眼 科 临 床 指 南 的 编 写 基 于 三 个 原 则 : 每 册 临 床 指 南 必 须 与 临 床 密 切 相 关 和 具 有 高 度 特 异 性, 以 便 向 临 床 医 生 提 供 有 用 的 信 息 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 必 须 具 有 表 明 其 在 临 床 诊 治 过 程 中 重 要 性 的 明 确 的 等 级 在 临 床 指 南 中 所 提 出 的 每 一 项 建 议 也 必 须 具 有 表 明 其 证 据 强 度 的 明 确 的 等 级, 这 些 证 据 强 度 支 持 了 所 提 出 的 建 议, 反 映 了 可 利 用 的 最 好 的 证 据 在 修 改 本 文 件 的 过 程 中, 对 2002 年 到 2007 年 以 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 变 性 为 主 题 词 的 英 文 文 献 进 行 了 详 细 的 复 习 视 网 膜 专 家 委 员 会 的 专 家 们 审 阅 了 这 些 结 果, 并 在 准 备 提 出 建 议 时 应 用 了 这 些 结 果, 他 们 采 用 两 种 方 法 进 行 评 估 委 员 会 的 专 家 们 首 先 根 据 所 提 的 建 议 在 临 床 诊 治 过 程 中 的 重 要 性 来 进 行 评 估 这 种 与 临 床 诊 治 过 程 重 要 性 的 评 估 表 明 专 家 委 员 会 的 专 家 们 认 为 临 床 诊 治 应 当 通 过 各 种 有 意 义 的 方 式 来 提 高 医 疗 的 质 量 对 于 所 提 建 议 重 要 性 的 等 级 分 为 三 种 水 平 等 级 A, 定 义 为 最 重 要 的 等 级 B, 定 义 为 中 等 重 要 的 等 级 C, 定 义 为 相 关 的, 但 不 是 关 键 的 委 员 会 的 专 家 们 也 对 在 可 利 用 的 文 献 中 用 于 支 持 每 个 建 议 的 证 据 强 度 进 行 了 评 估 证 据 强 度 的 评 估 也 分 为 三 个 等 级 等 级 I 包 括 至 少 有 一 个 来 自 于 恰 当 实 施 周 密 设 计 的 随 机 对 照 的 试 验 的 证 据 它 也 可 以 包 括 对 随 机 对 照 试 验 进 行 荟 萃 分 析 的 证 据 等 级 II 包 括 从 以 下 几 个 方 面 得 到 的 证 据 : 设 计 很 好 的 对 照 试 验, 但 没 有 采 取 随 机 的 方 法 设 计 很 好 的 队 列 试 验 或 病 例 - 对 照 分 析 性 研 究, 最 好 是 来 自 于 多 个 中 心 的 有 或 无 干 预 的 多 个 时 间 点 的 系 列 研 究 等 级 III 包 括 从 下 列 之 一 获 得 证 据 : 描 述 性 研 究 病 例 报 告 8

9 专 家 委 员 会 或 组 织 的 报 告 ( 例 如 在 外 部 同 行 审 核 下 的 PPP 专 家 委 员 会 的 一 致 意 见 ) 所 谓 证 据 是 对 提 高 保 健 质 量 所 采 用 建 议 的 价 值 的 支 持 专 家 委 员 会 认 为 对 每 个 建 议 提 供 可 利 用 的 证 据 强 度 是 重 要 的 通 过 这 种 方 法, 读 者 能 了 解 到 委 员 会 提 出 的 每 个 建 议 的 重 要 程 度, 他 们 能 够 了 解 何 种 类 型 的 证 据 支 持 了 所 提 出 的 建 议 在 每 个 建 议 之 后 的 右 上 角 方 括 号 中 提 供 了 建 议 的 重 要 性 和 证 据 强 度 的 分 级 例 如 [A: II] 表 明 该 建 议 对 临 床 诊 治 很 重 要 [A], 并 被 相 当 多 严 格 的 已 发 表 的 证 据 所 支 持, 虽 然 不 是 随 机 对 照 的 试 验 [II] 定 位 和 背 景 部 分 没 有 包 含 建 议 的 内 容, 而 是 用 于 教 育 和 提 供 在 诊 治 过 程 部 分 提 出 的 建 议 的 总 结 性 背 景 资 料 和 理 由 附 录 2 提 供 了 对 诊 断 和 治 疗 的 主 要 建 议 的 总 结 9

10 定 位 对 象 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 前 驱 改 变 (ICD-9 #361.00) 及 与 ICD-9 分 类 相 关 的 病 变 有 如 下 9 类 : 后 玻 璃 体 脱 离 (379.21) 无 视 网 膜 脱 离 的 视 网 膜 裂 孔 (361.30) 无 视 网 膜 脱 离 的 多 发 性 视 网 膜 裂 孔 (361.33) 无 视 网 膜 脱 离 的 马 蹄 形 视 网 膜 裂 孔 (361.32) 无 视 网 膜 脱 离 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 (361.32) 无 视 网 膜 脱 离 的 圆 形 视 网 膜 裂 孔 (361.31) 视 网 膜 劈 裂 (361.04) 视 网 膜 格 子 样 变 性 (362.63) 疾 病 的 定 义 后 玻 璃 体 脱 离 (PVD) 为 玻 璃 体 后 皮 质 与 视 网 膜 内 界 膜 的 分 离 它 常 常 在 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 (RRD)( 见 词 汇 表 ) 之 前 发 生 在 玻 璃 体 与 视 网 膜 明 显 粘 连 处 的 玻 璃 体 牵 拉 是 大 多 数 视 网 膜 裂 孔 形 成 的 原 因, 这 些 裂 孔 可 以 导 致 视 网 膜 脱 离 格 子 样 变 性 是 一 种 玻 璃 体 视 网 膜 变 性 的 过 程, 为 容 易 导 致 视 网 膜 撕 裂 和 视 网 膜 脱 离 ( 见 词 汇 表 ) 的 可 见 的 病 变 患 者 群 体 患 者 群 体 由 出 现 提 示 为 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 玻 璃 体 积 血 或 视 网 脱 离 相 关 症 状 或 体 征 的 患 者, 以 及 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 增 加 的 无 症 状 患 者 所 组 成 采 取 的 行 动 评 估 和 处 理 患 有 增 加 视 网 膜 脱 离 发 生 危 险 的 疾 病 10

11 目 的 评 估 诊 断 和 处 理 患 有 易 于 发 生 RRD 的 疾 病 的 目 的 是 预 防 与 视 网 膜 脱 离 相 关 的 视 力 下 降 和 视 功 能 损 害, 从 而 维 持 生 活 质 量 目 标 确 认 具 有 发 生 RRD 危 险 的 患 者 对 有 急 性 PVD 症 状 的 患 者 进 行 检 查, 发 现 并 治 疗 有 意 义 的 视 网 膜 裂 孔 处 理 具 有 发 生 视 网 膜 脱 离 高 度 危 险 患 者 就 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 视 网 膜 脱 离 的 症 状 和 需 要 进 行 定 期 随 诊 来 教 育 患 者 11

12 背 景 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 前 驱 病 变 的 自 然 病 史 视 网 膜 脱 离 的 前 驱 病 变 有 PVD 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 视 网 膜 变 性, 以 及 囊 样 或 悬 韧 带 牵 拉 的 视 网 膜 丛 状 改 变 因 为 自 发 的 视 网 膜 复 位 是 极 其 罕 见 的, 几 乎 所 有 的 有 症 状 视 网 膜 脱 离 患 者 最 终 都 会 进 展 到 丧 失 视 力, 除 非 视 网 膜 脱 离 得 到 修 复 到 目 前 为 止,95% 以 上 的 RRD 患 者 可 以 成 功 地 修 复, 虽 然 可 能 需 要 不 止 一 次 的 处 理 在 明 显 的 脱 离 发 生 之 前 治 疗 视 网 膜 裂 孔 可 以 预 防 病 情 的 进 展, 可 以 获 得 无 并 发 症 和 良 好 视 力 的 结 果 视 网 膜 脱 离 的 早 期 诊 断 也 是 重 要 的, 这 是 因 为 如 果 视 网 膜 脱 离 区 没 有 累 及 黄 斑 部, 成 功 的 手 术 复 位 率 更 高, 术 后 视 功 能 的 预 后 会 更 好 1,2 成 功 的 治 疗 可 以 使 患 者 维 持 阅 读 工 作 驾 车 和 自 我 照 顾 的 能 力, 有 较 好 的 生 活 质 量 3 后 玻 璃 体 脱 离 后 玻 璃 体 脱 离 是 许 多 视 网 膜 裂 孔 的 原 因, 视 网 膜 裂 孔 会 在 以 后 导 致 祖 视 网 膜 脱 离 PVD 的 症 状 包 括 闪 光 和 浮 游 体, 有 这 些 症 状 的 患 者 处 于 视 网 膜 脱 离 的 高 度 危 险 之 中 4-8 典 型 的 情 况 下, 闪 光 在 暗 处 易 于 发 现, 它 是 由 于 玻 璃 体 对 周 边 部 视 网 膜 的 牵 拉 引 起 的 浮 游 体 是 由 于 出 血 玻 璃 体 胶 原 的 凝 聚 或 视 乳 头 上 的 胶 质 组 织 从 视 神 经 乳 头 或 邻 近 视 神 经 乳 头 的 区 域 处 撕 脱 而 引 起 的 大 约 20% 的 有 PVD 急 性 症 状 的 患 者 在 初 次 检 查 时 就 有 视 网 膜 撕 裂, 1-3,6,9 在 玻 10 璃 体 积 血 量 与 视 网 膜 撕 裂 的 可 能 性 之 间 存 在 着 关 联 ( 见 附 录 3) 在 就 诊 时 没 有 视 网 膜 裂 孔 的 急 性 PVD 患 者 在 随 后 的 一 周 内 约 有 2% ~5% 的 机 会 发 生 视 网 膜 裂 孔 7,9,11 在 就 诊 时 没 有 视 网 膜 裂 孔, 但 在 以 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 的 大 约 80% 的 患 者 中 至 少 具 有 下 列 特 点 中 的 一 个 : 在 初 次 就 诊 时 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 色 素 细 胞 或 出 血, 或 者 提 示 有 需 要 返 回 来 看 眼 科 医 师 的 新 症 状 9 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 有 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 定 义 为 与 闪 光 感 和 眼 前 漂 浮 物 明 显 增 加 相 关, 且 有 新 的 PVD 或 裂 孔 的 患 者 中, 由 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 而 引 起 的 视 网 膜 裂 孔 除 非 给 予 治 疗, 否 则 约 有 一 半 的 伴 有 玻 璃 体 牵 拉 的 未 经 治 疗 的 有 症 状 视 网 膜 裂 孔 ( 马 蹄 形 孔 或 有 盖 的 裂 孔 ) 将 会 引 起 临 床 视 网 膜 脱 离 若 能 迅 速 地 在 这 些 有 症 状 的 裂 孔 周 围 制 作 脉 络 膜 视 网 膜 粘 连, 可 以 将 视 网 膜 脱 离 的 可 能 性 减 少 至 5% 以 下 12,13,15-18 沿 着 玻 璃 体 基 底 部 的 外 伤 性 离 断 和 裂 孔 可 采 用 有 症 12

13 状 的 视 网 膜 裂 孔 相 似 的 方 法 来 处 理 还 没 有 有 症 状 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 进 展 为 视 网 膜 脱 离 的 报 道, 除 非 玻 璃 体 与 裂 孔 处 的 血 管 保 持 着 粘 连, 13,14 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 的 裂 孔 和 萎 缩 性 圆 孔 很 少 会 导 致 为 视 网 膜 脱 离 Byer 随 诊 了 46 只 无 症 状 的 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 眼, 平 均 随 访 时 间 为 11 年 19 Davis 随 访 了 28 只 眼, 时 间 长 至 5 年, 80% 的 这 些 眼 的 对 侧 眼 发 生 了 视 网 膜 脱 离 14 这 两 组 共 74 只 眼 在 随 访 时 间 内 均 未 发 展 为 视 网 膜 脱 离 眼 有 急 性 PVD 症 状 和 体 征 的 眼 可 能 存 在 萎 缩 性 视 网 膜 裂 孔, 它 们 的 特 征 提 示 它 们 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 是 无 关 的 这 些 裂 孔 被 认 为 是 既 往 已 经 存 在 的, 而 且 是 无 症 状 的 许 多 眼 科 医 师 治 疗 这 些 裂 孔, 虽 然 文 献 中 并 没 有 提 供 这 方 面 的 临 床 指 南 20 没 有 随 机 临 床 试 验 的 结 果 可 以 用 来 作 为 指 南, 因 此 尚 无 证 据 表 明 采 取 预 防 性 治 疗 是 有 益 的 20 大 约 5% 的 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 可 进 展 为 视 网 膜 脱 离 19,21,22 在 无 症 状 的 对 侧 眼 中 所 发 现 的 马 蹄 形 裂 孔 与 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 相 比, 导 致 视 网 膜 脱 离 的 可 能 性 较 小 格 子 样 变 性 格 子 样 变 性 可 通 过 两 种 机 制 引 起 RRD, 包 括 没 有 PVD 的 园 孔 或 与 PVD 相 关 的 牵 拉 性 视 网 膜 裂 孔 有 视 网 膜 园 孔 的 格 子 样 变 性 的 较 年 轻 近 视 眼 患 者 需 要 定 期 随 诊, 这 是 因 为 他 们 能 够 发 生 小 的 局 限 的 视 网 膜 脱 离, 这 种 情 况 只 是 偶 尔 缓 慢 地 扩 大 为 临 床 视 网 膜 脱 离 如 果 记 录 到 视 网 膜 脱 离 的 范 围 增 加 时, 应 当 考 虑 治 疗 21,23 然 而, 一 般 地 说, 在 格 子 样 病 变 内 的 视 网 膜 园 孔 和 极 少 量 的 视 网 膜 下 液 是 不 需 要 治 疗 的 Byer 研 究 了 276 人 423 只 格 子 样 变 性 眼, 平 均 随 诊 时 间 约 为 11 年 23 了 在 这 些 眼 中,150 只 眼 (35%) 在 格 子 样 变 性 中 有 萎 缩 的 园 孔, 其 中 10 只 眼 的 裂 孔 周 围 视 网 膜 下 积 液 范 围 超 过 1 个 视 乳 头 直 径 另 外 6 只 眼 在 随 访 期 间 内 发 生 了 新 的 亚 临 床 的 视 网 膜 脱 离 在 423 只 眼 中,3 只 眼 发 生 了 临 床 的 视 网 膜 脱 离 23 2 只 眼 是 由 于 20 多 岁 时 格 子 样 变 性 区 有 圆 形 裂 孔, 1 只 眼 是 由 于 有 症 状 的 牵 拉 性 裂 孔 这 些 资 料 表 明, 双 眼 在 以 前 没 有 发 生 过 视 网 膜 脱 离 的 患 者 中, 有 或 没 有 视 网 膜 园 孔 的 格 子 样 变 性 并 不 表 明 处 于 随 后 发 生 视 网 膜 脱 离 明 显 危 险 之 中 在 格 子 样 变 性 的 眼 中, 当 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔 时, 视 网 膜 脱 离 常 常 会 发 生, 对 于 这 样 的 视 网 膜 裂 孔 应 当 要 给 予 治 疗 21,23 Folk 等 回 顾 性 研 究 了 388 个 双 眼 格 子 样 变 性 的 连 续 病 例, 这 些 患 者 均 有 一 只 眼 由 于 格 13

14 子 样 变 性 发 生 了 有 晶 状 体 眼 的 视 网 膜 脱 离 24 对 237 只 眼 中 所 有 视 格 子 样 变 性 区 域 进 行 了 预 防 性 的 激 光 光 凝 治 疗 或 冷 凝 治 疗, 而 其 余 151 只 眼 的 格 子 样 变 性 未 作 任 何 治 疗 在 平 均 随 访 时 间 7.9 年 中,3 只 (1.8 %) 接 受 治 疗 眼 和 9 只 (5.1%) 未 接 受 治 疗 眼 发 生 了 视 网 膜 脱 离 这 一 随 访 时 间 不 同 的 回 顾 性 研 究 的 临 床 意 义 尚 不 肯 定 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 流 行 病 学 RRD 的 年 发 病 率 大 约 为 每 100,000 人 中 人 25,26 在 这 些 人 中, 大 约 20% 的 人 曾 行 白 内 障 手 术,10% 曾 有 眼 外 伤 在 一 个 于 1976~1995 年 进 行 的 研 究 中, 白 内 障 手 术 后 患 者 10 年 内 发 生 RRD 的 危 险 性 较 未 行 白 内 障 手 术 的 患 者 约 高 6 倍 29 发 生 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 因 素 除 了 视 网 膜 裂 孔 外, 发 生 RRD 的 危 险 因 素 还 包 括 近 视 眼 格 子 样 变 性 白 内 障 手 术 外 伤 对 侧 眼 RRD 的 病 史 如 果 一 只 眼 中 同 时 存 在 多 个 危 险 因 素, 就 增 加 了 发 病 的 危 险 近 视 眼 一 半 以 上 的 非 外 伤 性 RRD 发 生 于 近 视 眼 30 随 着 眼 轴 增 加, 发 生 RRD 的 危 险 性 也 在 增 加 与 正 视 眼 相 比, 低 度 近 视 眼 ( 屈 光 度 为 1~3D) 发 生 RRD 的 危 险 性 增 加 4 倍, 而 较 高 度 近 视 眼 (>3D) 的 危 险 性 则 增 加 10 倍 30 格 子 样 变 性 6%~8% 的 普 通 人 群 有 格 子 样 变 性, 增 加 了 发 生 视 网 膜 脱 离 的 危 险 23,31 大 约 20%~30% 的 RRD 患 者 有 格 子 样 变 性 23 白 内 障 手 术 白 内 障 术 后 发 生 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 危 险 性 大 约 为 1% 已 经 报 告 下 列 因 素 增 加 了 白 内 障 术 后 发 生 视 网 膜 脱 离 的 危 险 : 轴 性 近 视 眼 原 先 存 在 的 玻 璃 体 视 网 膜 疾 病 男 性 年 轻 人 玻 璃 体 脱 入 前 房 玻 璃 体 丢 失 和 后 囊 膜 切 开 时 切 口 自 发 性 扩 大 一 项 病 例 对 照 研 究 发 现, 在 白 内 障 手 术 时 没 有 晶 状 体 后 囊 膜 撕 裂 的 情 况 下, 随 后 进 行 的 钕 : 钇 铝 石 榴 石 激 光 (Nd:YAG) 晶 状 体 囊 膜 切 开 术 并 没 有 增 加 视 网 膜 脱 离 的 危 险 38 然 而, 其 它 的 一 些 研 究 提 示 14

15 Nd:YAG 晶 状 体 后 囊 膜 切 开 术 与 RRD 之 间 存 在 着 关 联, 特 别 是 在 近 视 眼 的 患 者 中 外 伤 眼 球 钝 伤 或 穿 通 伤 改 变 了 玻 璃 体 或 视 网 膜 的 结 构, 从 而 使 这 些 患 者 发 生 RRD 的 危 险 性 增 加 43 由 外 伤 引 起 的 玻 璃 体 视 网 膜 交 界 面 的 改 变 可 以 在 受 伤 时 或 以 后 的 年 月 中 发 现 对 侧 眼 的 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 一 眼 有 非 外 伤 性 视 网 膜 脱 离 史 患 者 的 对 侧 眼 发 生 RRD 的 危 险 性 大 约 增 加 10%, 这 是 由 于 病 理 性 的 玻 璃 体 视 网 膜 改 变 通 常 是 双 侧 的 21,24,26,29,44 在 人 工 晶 状 体 眼 发 生 视 网 膜 脱 离 的 患 者 的 对 侧 眼 也 有 发 生 视 网 膜 脱 离 的 较 高 危 险, 无 论 对 侧 眼 是 有 晶 状 体 眼 或 是 人 工 晶 状 体 眼 在 人 工 晶 状 体 眼 发 生 视 网 膜 脱 离 的 患 者 的 有 晶 状 体 对 侧 眼 中 也 有 7% 的 危 险 发 生 RRD, 表 明 发 生 RRD 的 整 个 危 险 不 能 完 全 归 因 于 白 内 障 手 术 45 其 它 危 险 因 素 36 已 经 报 道 的 危 险 因 素 包 括 早 产 儿 视 网 膜 病 变 和 Stickler 综 合 征 47,48 仅 管 在 施 行 过 角 膜 屈 光 手 术 的 患 者 中 发 生 视 网 膜 脱 离 的 病 例 报 告, 但 是 大 量 的 研 究 并 没 有 显 示 出 在 相 似 的 屈 光 不 正 患 者 中 发 生 的 危 险 性 增 加 49,50 已 有 叙 述 在 高 度 近 视 眼 患 者 中 施 行 屈 光 性 晶 状 体 置 换 后 有 2%~8% 的 患 者 发 生 视 网 膜 脱 离 51 与 高 度 近 视 眼 中 其 它 眼 内 干 预 相 比, 有 晶 状 体 人 工 晶 状 体 植 入 术 没 有 与 视 网 膜 脱 离 的 危 险 增 加 相 关 50,52,53 15

16 预 防 和 早 期 发 现 目 前 尚 无 有 效 的 预 防 导 致 RRD 的 玻 璃 体 改 变 的 方 法 如 果 无 症 状 的 患 者 进 行 常 规 眼 科 检 查 时 发 现 视 网 膜 脱 离 的 危 险 增 加, 施 行 周 边 部 眼 底 检 查 是 可 取 的 [A:III] 对 于 高 危 患 者, 应 该 告 知 后 玻 璃 体 脱 离 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状 以 及 定 期 随 访 检 查 的 意 义 8 [A:III] 16

17 诊 治 过 程 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 通 常, 患 者 治 疗 效 果 的 判 断 标 准 包 括 以 下 各 项 : 确 认 患 者 处 于 发 病 的 危 险 之 中 防 止 视 力 丧 失 和 功 能 损 伤 维 持 生 活 质 量 诊 断 对 一 个 具 有 发 病 危 险 或 症 状 的 患 者, 初 次 评 估 应 包 括 成 人 综 合 眼 科 医 疗 评 估 所 有 内 容, 54 尤 其 要 注 意 与 PVD 视 网 膜 裂 孔 及 格 子 样 变 性 有 关 的 方 面 病 史 患 者 的 病 史 应 当 包 括 以 下 几 个 方 面 : 后 玻 璃 体 脱 离 的 症 状 家 族 史 47,48[A:II] 既 往 眼 部 外 伤 史 近 视 眼 30,55[A:II] 43[A:II] 4-8[A:I] 白 内 障 手 术 史, 包 括 屈 光 性 晶 状 体 置 换 和 白 内 障 手 术 27-29,56-58[A:II] 检 查 眼 部 的 检 查 应 当 包 括 以 下 各 项 : 玻 璃 体 的 积 血 脱 离 和 色 素 细 胞 的 检 查 以 巩 膜 压 陷 的 方 法 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 4-9,59[A:III] 60[A:III] 没 有 一 种 症 状 可 以 明 确 区 分 伴 有 或 不 伴 有 视 网 膜 裂 孔 的 PVD, 因 此 需 要 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 60[A:III] 检 查 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 的 最 好 方 法 是 联 合 巩 膜 压 陷 的 间 接 眼 底 镜 检 查 61[A:III] 许 多 有 周 边 部 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 在 前 部 玻 璃 体 内 可 有 积 血 和 色 素 细 胞 应 用 具 有 反 射 镜 的 角 膜 接 触 镜 或 小 的 间 接 的 高 聚 光 镜 联 合 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 可 以 完 成 检 查 17

18 诊 断 性 检 查 如 果 没 有 可 能 检 查 周 边 部 视 网 膜, 应 当 施 行 B 超 声 扫 描 来 寻 找 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离, 以 及 引 起 玻 璃 体 积 血 的 其 他 原 因 62[A:II] 其 它 一 些 专 家 提 倡 双 眼 遮 盖, 试 图 使 玻 璃 体 内 积 血 变 得 足 够 清 晰 以 便 发 现 视 网 膜 裂 孔, 但 这 一 方 法 已 很 少 使 用 63 如 果 未 见 异 常, 应 建 议 经 常 随 诊 检 查 [A:III] 治 疗 治 疗 的 目 标 是 应 用 对 紧 邻 和 环 绕 视 网 膜 裂 孔 周 围 的 视 网 膜 或 裂 孔 所 致 的 局 限 性 视 网 膜 下 积 液 周 围 尚 未 脱 离 的 视 网 膜 进 行 冷 冻 或 激 光 光 凝 治 疗, 使 脉 络 膜 和 视 网 膜 之 间 产 生 牢 固 的 粘 连 周 边 部 马 蹄 形 视 网 膜 裂 孔 的 治 疗 应 该 延 伸 至 玻 璃 体 基 底 部, 甚 至 到 锯 齿 缘 15,64,65[A:II] 治 疗 马 蹄 形 裂 孔 失 败 的 最 常 见 原 因 是 没 有 能 够 施 行 足 够 靠 前 的 治 疗 持 续 的 玻 璃 体 牵 拉 可 以 使 裂 孔 延 伸 至 治 疗 区 以 外, 从 而 使 液 体 渗 入 视 网 膜 下 腔, 引 起 具 有 临 床 意 义 的 视 网 膜 脱 离 15,64,65 对 锯 齿 缘 离 断 的 治 疗 必 须 超 过 整 个 裂 口 的 长 度, 达 到 锯 齿 缘 的 两 端 目 前, 只 有 对 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 的 治 疗 存 在 着 以 证 据 为 基 础 的 治 疗 建 议 的 足 够 信 息 而 对 于 处 理 其 它 玻 璃 体 视 网 膜 异 常 的 治 疗 尚 无 足 够 的 以 证 据 为 基 础 的 治 疗 建 议 的 信 息 在 做 出 对 其 它 玻 璃 体 视 网 膜 病 变, 包 括 格 子 样 变 性 和 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 的 治 疗 决 定 中, 有 可 能 冒 有 治 疗 是 不 必 要 无 效 或 甚 至 是 有 害 的 风 险, 此 时 必 须 要 以 减 少 以 后 引 起 视 网 膜 脱 离 率 的 可 能 益 处 来 衡 量 利 弊 表 1 总 结 了 推 荐 的 治 疗 方 案 术 者 应 当 向 患 者 告 知 手 术 的 相 对 风 险 益 处 以 及 其 它 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 66,67[A:III] 66,67 [A:III] 术 者 有 责 任 确 定 一 个 术 后 诊 治 计 划, 并 向 患 者 告 知 这 些 安 排 尽 管 进 行 了 恰 当 的 治 疗, 视 网 膜 脱 离 仍 有 可 能 发 生 牵 拉 可 能 再 次 从 治 疗 区 域 内 撕 出 裂 孔, 尤 其 是 大 的 裂 孔 或 者 视 网 膜 血 管 呈 架 桥 样 跨 过 的 裂 孔, 这 是 由 于 在 一 个 月 内 这 种 视 网 膜 和 脉 络 膜 之 间 的 粘 连 是 不 完 全 的 15,17,64 而 且 在 长 期 的 随 访 中,10%~16% 的 患 者 可 以 出 现 新 的 裂 孔 17,68,69 人 工 晶 状 体 眼 患 者 更 需 要 再 次 治 疗 或 者 会 更 容 易 出 现 新 的 裂 孔 17 表 1 治 疗 方 案 选 择 病 变 的 类 型 * 治 疗 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 12,13,15-18[A:II] 立 即 治 疗 18

19 急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 的 萎 缩 性 圆 形 裂 孔 无 症 状 的 无 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 伴 有 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 锯 齿 缘 离 断 有 萎 缩 裂 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 蹄 形 [A:III] 治 疗 不 一 定 是 必 需 的 [A:III] 通 常 需 进 行 治 疗 [A:III] 常 可 随 诊 而 不 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 除 非 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔, 一 般 很 少 需 要 治 疗 [A:III] 常 不 需 要 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 足 够 证 据 指 导 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 足 够 证 据 指 导 治 疗 裂 孔 眼, 而 其 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 * 还 没 有 足 够 的 证 据 来 建 议 对 施 行 过 白 内 障 手 术 的 患 者 的 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 进 行 预 防 性 治 疗 治 疗 的 并 发 症 在 治 疗 PVD 后 已 经 观 察 到 发 生 视 网 膜 前 增 生 膜 ( 黄 斑 前 膜 ) 的 情 况, 但 尚 未 确 定 是 否 增 加 了 发 生 视 网 膜 前 膜 的 危 险 在 一 个 长 期 的 随 访 研 究 中, 对 视 网 膜 裂 孔 治 疗 后 发 生 黄 斑 前 膜 的 机 率 并 不 比 治 疗 前 发 生 黄 斑 前 膜 的 机 率 高 15 建 立 脉 络 膜 视 网 膜 粘 连 的 方 法 似 乎 与 术 后 黄 斑 前 膜 的 发 生 没 有 关 系 70 随 诊 表 2 中 提 出 的 指 南 是 在 无 其 它 症 状 时 进 行 常 规 随 诊 的 时 间 间 隔 当 有 新 症 状 或 原 有 症 状 改 变 时 需 要 更 频 繁 的 随 访 在 初 诊 时 没 有 阳 性 发 现 的 患 者 应 按 综 合 成 人 眼 科 医 疗 评 估 的 临 床 指 南 所 建 议 的 随 诊 间 隔 进 行 随 诊 54[A:III] 具 有 危 险 因 素 的 所 有 患 者 如 果 出 现 新 症 状, 如 闪 光 浮 游 物 周 边 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 建 议 他 立 即 与 他 的 眼 科 医 师 联 系 27,28,56,71[A:II] 年 轻 的 近 视 眼 患 者 有 格 子 样 变 性 伴 裂 孔 者 应 定 期 随 诊, 这 是 因 为 他 们 可 以 发 生 小 的 局 限 性 视 网 膜 脱 离, 偶 尔 可 以 扩 大 成 为 有 临 床 意 义 的 视 网 膜 脱 离 如 果 视 网 膜 脱 离 明 显 增 大, 应 考 虑 采 取 治 疗 措 施 21,23[A:III] 急 性 PVD 而 无 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 只 有 较 小 的 可 能 性 在 数 周 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 7 因 此 对 于 这 类 患 者, 尤 其 是 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 任 何 程 度 的 色 素 积 血 或 有 可 见 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 的 患 者, 应 当 要 求 其 在 症 状 发 生 后 6 周 内 进 行 第 二 次 随 诊 7,69[A:III] 19

20 [A:III] 表 2 推 荐 的 随 诊 指 南 病 变 类 型 无 视 网 膜 裂 孔 的 有 症 状 的 PVD 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 萎 缩 圆 孔 无 裂 孔 的 无 症 状 格 子 样 变 性 有 裂 孔 的 无 症 状 格 子 样 变 性 无 症 状 锯 齿 缘 离 断 随 诊 间 隔 时 间 根 据 症 状 危 险 因 素 和 玻 璃 体 牵 拉 的 程 度 而 定, 患 者 应 当 在 1~ 6 周 内 随 诊, 然 后 6 个 月 ~1 年 内 随 诊 治 疗 后 1~2 周, 然 后 4~6 周, 然 后 3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 2~4 周, 然 后 1~3 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 治 疗 后 1~2 周, 然 后 4~6 周,3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 1~4 周,2~4 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 2~4 周,1~3 个 月,6~12 个 月, 然 后 每 年 随 诊 1~2 年 每 年 每 年 未 治 疗 者 :1 个 月,3 个 月, 然 后 6 个 月, 然 后 每 6 个 月 一 次 随 诊 治 疗 者 : 治 疗 后 1~2 周,4~6 周,3~6 个 月, 然 后 每 年 随 诊 有 萎 缩 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 每 6~12 个 月 蹄 孔 的 患 者 的 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 病 史 病 史 中 应 确 定 下 列 各 项 有 无 改 变 : 视 觉 症 状 4-8,59[A:I] 随 诊 间 隔 期 间 有 无 眼 外 伤, 包 括 内 眼 手 术 史 检 查 眼 科 检 查 应 当 着 重 以 下 方 面 : 视 力 测 量 [A:III] 评 估 玻 璃 体 状 态, 尤 其 注 意 色 素 积 血 或 浓 缩 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 眼 底 检 查 若 屈 光 间 质 混 浊 行 B 超 声 扫 描 60,73[A:II] 62 [A:II] 28,43,72 [A:II] 4-9,59[A:II] 对 于 已 经 治 疗 的 病 人, 若 第 一 次 随 诊 治 疗 效 果 满 意, 应 在 3 周 或 更 长 的 时 间 内 进 行 间 接 检 眼 镜 和 巩 膜 压 陷 检 查, 以 确 认 脉 络 膜 视 网 膜 之 间 的 瘢 痕 粘 连 是 否 恰 当, 尤 其 是 裂 口 的 前 缘 如 果 裂 孔 和 相 应 的 视 网 膜 下 积 液 没 有 完 全 被 脉 络 膜 视 网 膜 瘢 痕 包 绕, 应 当 补 充 治 疗 [A:III] 如 果 在 术 后 随 诊 时 视 网 膜 下 积 液 聚 集 在 治 疗 区 域 以 外, 也 应 当 考 虑 补 充 治 疗 14,16[A:III] 在 20

21 任 何 术 后 随 诊 时, 如 果 发 现 视 网 膜 下 液 的 积 聚 超 过 了 治 疗 的 边 缘, 就 应 当 考 虑 施 行 另 外 的 治 疗 15,17[A:II] 即 使 患 者 已 经 施 行 了 恰 当 治 疗, 另 外 的 随 诊 检 查 也 是 很 重 要 的 约 5%~14% 的 患 者 在 长 期 随 访 中 可 发 现 新 的 视 网 膜 裂 孔, 而 这 个 比 例 似 乎 与 最 初 的 裂 孔 是 否 治 疗 无 关 17,68 新 的 裂 孔 在 施 行 白 内 障 手 术 的 眼 中 尤 其 可 能 会 发 生 17 医 疗 提 供 者 临 床 辅 助 人 员 应 当 熟 悉 PVD 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 这 是 非 常 必 要 的, 这 样 才 可 以 使 有 症 状 的 患 者 能 够 很 快 地 进 入 健 康 保 健 系 统 进 行 诊 治 8[A:II] 对 于 可 能 是 或 怀 疑 有 PVD 或 视 网 膜 脱 离 和 相 关 疾 病 的 症 状 的 患 者, 应 立 即 请 能 熟 练 应 用 间 接 检 眼 镜 和 相 关 技 术 检 查 的 眼 科 医 师 进 行 检 查 [A:III] 有 视 网 膜 裂 孔 或 脱 离 的 患 者 应 由 具 有 处 理 这 些 情 况 的 有 经 验 医 师 来 治 疗 [A:III] 咨 询 / 转 诊 应 该 告 知 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 因 素 的 患 者, 如 果 症 状 有 明 显 变 化, 如 漂 浮 物 增 多, 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 立 即 通 知 他 们 的 眼 科 医 师 27,28,56,71 [A:II] 如 果 患 者 熟 悉 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 他 们 更 可 能 在 发 病 后 及 时 告 知 医 师, 增 加 手 术 成 功 和 视 力 预 后 提 高 的 可 能 2 应 当 告 知 施 行 过 屈 光 手 术 来 降 低 近 视 度 数 的 患 者, 他 们 尽 管 减 少 了 他 们 的 屈 光 度, 但 他 们 处 于 发 生 RRD 的 危 险 之 中 [A:III] 21

22 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 提 供 高 质 量 的 保 健 服 务, 是 医 师 的 最 高 道 德 责 任, 也 是 公 众 信 任 医 师 的 基 础 美 国 医 学 会 理 事 会,1986 年 所 提 供 的 高 质 量 眼 保 健 服 务 的 方 式 和 技 术 应 当 与 患 者 的 最 大 利 益 相 一 致 下 述 的 讨 论 将 说 明 这 种 保 健 服 务 的 核 心 成 分 首 先, 也 是 最 重 要 的 一 点, 眼 科 医 师 是 一 名 医 师 正 因 为 如 此, 眼 科 医 师 显 示 出 对 每 个 人 的 同 情 和 关 心, 并 能 够 应 用 医 学 科 学 和 高 超 的 医 疗 技 术 来 帮 助 患 者 减 轻 焦 虑 和 病 痛 眼 科 医 师 通 过 接 受 培 训 和 继 续 教 育 不 断 地 努 力 发 展 和 维 持 最 可 行 的 技 术 来 满 足 患 者 的 需 要 眼 科 医 师 根 据 患 者 的 需 求 来 评 估 他 们 的 技 术 和 医 学 知 识, 并 且 依 此 来 做 出 相 应 的 反 应 眼 科 医 师 也 保 证 有 需 求 的 患 者 直 接 获 得 必 要 的 保 健 服 务, 或 者 将 患 者 转 诊 到 能 够 提 供 这 种 服 务 的 恰 当 的 人 和 设 施 那 里, 他 们 支 持 促 进 健 康 以 及 预 防 疾 病 和 伤 残 的 活 动 眼 科 医 师 认 识 到 疾 病 将 患 者 置 于 不 利 的 依 赖 状 态 眼 科 医 师 尊 重 他 们 的 患 者 的 尊 严 和 气 节, 而 不 会 利 用 患 者 的 弱 点 高 质 量 的 眼 保 健 服 务 具 有 许 多 属 性, 其 中 最 显 著 的 是 以 下 几 点 : 高 质 量 保 健 的 本 质 是 患 者 与 医 师 之 间 富 有 意 义 的 伙 伴 关 系 眼 科 医 师 应 当 努 力 与 他 们 的 患 者 进 行 有 效 的 交 流, 仔 细 地 倾 听 患 者 的 需 求 和 担 忧 反 过 来, 眼 科 医 师 应 当 就 患 者 疾 病 的 需 求 和 预 后 适 当 的 治 疗 措 施 来 教 育 患 者 这 样 可 以 保 证 在 做 出 影 响 患 者 的 处 理 和 护 理 决 定 时, 患 者 能 够 实 质 性 参 与 ( 应 当 与 患 者 特 有 的 体 力 智 力 和 情 绪 状 态 相 适 应 ), 使 他 们 在 实 施 他 们 同 意 的 治 疗 计 划 时 具 有 良 好 的 主 动 性 和 依 从 性, 从 而 帮 助 他 们 减 少 担 心 和 忧 虑 眼 科 医 师 在 选 择 和 适 时 地 采 用 恰 当 的 诊 断 和 治 疗 措 施 时, 以 及 确 定 随 诊 检 查 的 频 率 时, 会 根 据 患 者 情 况 的 紧 急 与 否 和 性 质, 以 及 患 者 的 独 特 需 要 和 愿 望, 来 应 用 他 们 最 好 的 判 断 做 出 决 定 眼 科 医 师 应 当 只 是 实 施 他 们 已 经 接 受 过 恰 当 训 练 有 经 验 和 有 资 格 实 施 的 操 作, 或 者 当 有 必 要 时, 根 据 患 者 问 题 的 紧 急 程 度, 以 及 其 他 替 代 的 医 疗 提 供 者 可 利 用 和 可 及 的 状 况, 在 其 他 人 员 的 帮 助 下 实 施 这 些 操 作 应 保 证 患 者 能 够 连 续 地 接 触 到 所 需 要 的 和 恰 当 的 下 述 的 眼 保 健 服 务 眼 科 医 师 应 当 及 时 恰 当 地 治 疗 患 者, 而 且 他 们 本 身 也 具 有 提 供 这 种 服 务 的 能 22

23 力 手 术 的 眼 科 医 师 应 当 具 有 对 患 者 施 行 恰 当 的 术 前 和 术 后 处 理 的 适 当 能 力 和 准 备 当 眼 科 医 师 不 便 或 无 法 为 他 的 患 者 服 务 时, 他 应 当 提 供 适 当 的 替 代 的 眼 保 健 服 务, 并 且 要 有 适 当 的 机 制 让 患 者 知 晓 这 种 保 健 和 方 法, 以 便 患 者 能 够 获 得 而 加 以 利 用 眼 科 医 师 可 以 根 据 转 诊 是 由 于 患 者 的 需 要, 转 诊 是 及 时 和 恰 当 的 措 施, 以 及 接 受 转 诊 的 医 师 是 有 资 格 胜 任, 并 具 有 可 及 性 和 可 利 用 的 基 础 上, 将 患 者 转 诊 给 其 他 的 眼 科 医 师 眼 科 医 师 可 以 就 眼 部 和 其 他 内 科 或 外 科 的 问 题 寻 求 适 当 的 咨 询 和 会 诊 可 以 根 据 他 们 的 技 术 能 力 和 可 及 性 来 推 荐 会 诊 者 他 们 必 须 尽 可 能 地 获 得 完 整 和 准 确 的 有 关 问 题 的 资 料, 以 便 提 供 有 效 的 建 议 或 干 预, 并 能 做 到 恰 当 的 和 及 时 的 回 应 眼 科 医 师 应 当 保 持 完 整 和 准 确 的 医 疗 记 录 在 适 当 的 请 求 下, 眼 科 医 师 能 够 提 供 自 己 的 完 整 和 准 确 的 患 者 病 历 眼 科 医 师 定 期 和 有 效 地 复 习 会 诊 和 实 验 室 检 查 的 结 果, 并 且 采 用 适 当 的 行 动 眼 科 医 师 和 帮 助 其 提 供 眼 保 健 服 务 的 人 员 应 当 具 有 证 明 他 们 身 份 和 职 业 的 证 件 对 于 那 些 治 疗 无 效 而 又 没 有 进 一 步 治 疗 方 法 的 患 者, 眼 科 医 师 应 当 提 供 适 当 的 专 业 方 面 的 支 持 康 复 咨 询 和 社 会 服 务 机 构, 当 有 适 当 和 可 及 的 时 机 时, 应 当 给 予 转 诊 在 进 行 治 疗 和 实 施 侵 入 性 诊 断 试 验 之 前, 眼 科 医 师 通 过 收 集 相 关 的 历 史 资 料 和 施 行 相 关 的 术 前 检 查, 来 熟 悉 患 者 的 情 况 另 外, 他 通 过 准 确 和 诚 实 地 提 供 有 关 诊 断 治 疗 方 法 和 替 代 治 疗 的 性 质 目 的 危 险 益 处 和 成 功 的 可 有 性, 以 及 不 进 行 治 疗 听 危 险 和 益 处 的 相 关 信 息, 也 能 使 患 者 对 治 疗 的 决 定 充 分 知 情 眼 科 医 师 应 当 谨 慎 地 采 用 新 技 术 ( 例 如 药 物 装 置 手 术 技 术 ), 要 考 虑 到 这 些 新 技 术 与 现 有 的 替 代 治 疗 相 比 其 价 格 是 否 合 适, 是 否 有 潜 在 的 益 处, 以 及 所 显 示 出 来 的 安 全 性 和 有 效 性 眼 科 医 师 通 过 对 照 已 确 定 的 标 准, 来 定 期 地 复 习 和 评 估 他 个 人 的 相 关 行 为, 以 及 恰 当 地 改 变 他 的 医 疗 实 践 和 技 术, 来 提 高 他 提 供 的 眼 保 健 的 质 量 眼 科 医 师 应 当 利 用 恰 当 的 职 业 渠 道, 通 过 与 同 行 交 流 临 床 研 究 和 医 疗 服 务 中 所 获 得 的 知 识 来 改 进 眼 保 健 服 务 这 些 包 括 向 同 行 警 示 少 见 的 病 例, 或 未 曾 预 料 的 并 发 症, 以 及 与 新 药 新 装 置 和 新 技 术 相 关 的 问 题 眼 科 医 师 以 恰 当 的 人 员 和 设 备 来 处 理 需 要 立 即 关 注 的 眼 部 和 全 身 的 可 能 并 发 症 眼 科 医 师 也 要 提 供 经 济 上 合 理 的 眼 保 健 服 务, 而 且 不 与 已 经 接 受 的 质 量 标 准 相 冲 突 23

24 修 改 : 理 事 会 批 准 : 理 事 会 1988 年 10 月 12 日 第 二 次 印 刷 :1991 年 1 月 第 三 次 印 刷 :2001 年 8 月 第 四 次 印 刷 :2005 年 7 月 24

25 1 附 录 2. 主 要 诊 治 建 议 的 总 结 诊 断 对 一 个 具 有 发 病 危 险 或 症 状 的 患 者, 初 次 评 估 应 包 括 成 人 综 合 眼 科 医 疗 评 估 所 有 内 容, 尤 其 要 注 意 与 PVD 视 网 膜 裂 孔 及 格 子 样 变 性 有 关 的 方 面 病 史 患 者 的 病 史 应 当 包 括 以 下 几 个 方 面 : 后 玻 璃 体 脱 离 的 症 状 家 族 史 7,8[A:II] 既 往 眼 部 外 伤 史 近 视 眼 10,11[A:II] 9[A:II] 2-6[A:I] 白 内 障 手 术 史, 包 括 屈 光 性 晶 状 体 置 换 和 白 内 障 手 术 检 查 眼 部 的 检 查 应 当 包 括 以 下 各 项 : 玻 璃 体 的 积 血 脱 离 和 色 素 细 胞 的 检 查 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 20[A:III] 2-6,18,19[A:III] 12-17[A:II] 没 有 一 种 症 状 可 以 明 确 区 分 伴 有 或 不 伴 有 视 网 膜 裂 孔 的 PVD, 因 此 需 要 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 20[A:III] 检 查 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 的 最 好 方 法 是 联 合 巩 膜 压 陷 的 间 接 眼 底 镜 检 查 21[A:III] 诊 断 性 检 查 如 果 没 有 可 能 检 查 周 边 部 视 网 膜, 应 当 施 行 B 超 声 扫 描 来 寻 找 视 网 膜 裂 孔 或 视 网 膜 脱 离, 以 及 引 起 玻 璃 体 出 血 的 其 他 原 因 22[A:II] 治 疗 表 1 总 结 了 推 荐 的 治 疗 方 案 表 1 治 疗 方 案 选 择 病 变 的 类 型 * 治 疗 急 性 有 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 急 性 有 症 状 的 有 盖 裂 孔 外 伤 性 视 网 膜 裂 孔 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 12,13,15-18[A:II] 立 即 治 疗 [A:III] 治 疗 不 一 定 是 必 需 的 [A:III] 通 常 需 进 行 治 疗 [A:III] 常 可 随 诊 而 不 治 疗 25

26 无 症 状 的 有 盖 裂 孔 无 症 状 的 萎 缩 性 圆 形 裂 孔 无 症 状 的 无 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 伴 有 裂 孔 的 格 子 样 变 性 无 症 状 的 锯 齿 缘 离 断 有 萎 缩 裂 孔 格 子 样 变 性 或 无 症 状 的 马 蹄 形 裂 孔 眼, 而 其 对 侧 眼 发 生 过 视 网 膜 脱 离 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 很 少 建 议 治 疗 [A:III] 除 非 PVD 引 起 马 蹄 形 裂 孔, 一 般 很 少 需 要 治 疗 [A:III] 常 不 需 要 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 充 分 证 据 指 导 治 疗 尚 无 治 疗 的 共 识, 也 无 充 分 证 据 指 导 治 疗 PVD= 后 玻 璃 体 脱 离 * 还 没 有 足 够 的 证 据 来 建 议 对 施 行 过 白 内 障 手 术 的 患 者 的 无 症 状 的 视 网 膜 裂 孔 进 行 预 防 性 治 疗 术 者 应 当 向 患 者 告 知 手 术 的 相 对 风 险 益 处 以 及 其 它 替 代 手 术 的 治 疗 方 法 29,30[A:III] 29,30 [A:III] 术 者 有 责 任 确 定 一 个 术 后 诊 治 计 划, 并 向 患 者 告 知 这 些 安 排 随 诊 正 文 的 表 2 中 提 出 的 指 南 是 在 无 其 它 症 状 时 进 行 常 规 随 诊 的 时 间 间 隔 在 初 诊 时 没 有 阳 性 发 现 的 患 者 应 按 综 合 成 人 眼 科 医 疗 评 估 的 PPP 所 建 议 的 随 诊 间 隔 进 行 随 诊 1[A:III] 具 有 危 险 因 素 的 所 有 患 者 如 果 出 现 新 症 状, 如 闪 光 浮 游 物 周 边 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 建 议 他 立 即 与 他 的 眼 科 医 生 联 系 12,13,15,31[A:II] 病 史 病 史 中 应 确 定 下 列 各 项 有 无 改 变 : 视 觉 症 状 2-6,18[A:I] 随 诊 间 隔 期 间 有 无 眼 外 伤, 包 括 内 眼 手 术 史 检 查 眼 科 检 查 应 当 着 重 以 下 方 面 : [A:III] 视 力 测 量 评 估 玻 璃 体 状 态, 尤 其 注 意 色 素 积 血 或 浓 缩 以 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 眼 底 检 查 若 屈 光 间 质 混 浊 行 B 超 声 扫 描 医 疗 提 供 者 20,33[A:II] 22 [A:II] 9,13,32 [A:II] 2-6,18,19[A:II] 临 床 辅 助 人 员 应 当 熟 悉 PVD 和 视 网 膜 脱 离 的 症 状, 这 是 非 常 必 要 的, 这 样 才 可 使 有 症 状 的 患 者 能 够 很 快 地 进 入 健 康 保 健 系 统 进 行 诊 治 6[A:II] 对 于 可 能 是 或 怀 疑 有 PVD 或 视 网 膜 26

27 脱 离 和 相 关 疾 病 的 症 状 的 患 者, 应 立 即 请 能 熟 练 应 用 间 接 眼 底 镜 和 相 关 技 术 检 查 的 眼 科 医 师 进 行 检 查 [A:III] 有 视 网 膜 裂 孔 或 脱 离 的 患 者 应 由 具 有 处 理 这 些 情 况 的 有 经 验 医 生 来 治 疗 [A:III] 咨 询 / 转 诊 具 有 视 网 膜 脱 离 危 险 因 素 的 患 者 都 应 该 被 告 知, 如 果 症 状 有 明 显 变 化, 如 漂 浮 物 增 多, 视 野 缺 损 或 视 力 下 降, 应 立 即 通 知 他 们 的 眼 科 医 师 12,13,15,31 [A:II] 应 当 告 知 施 行 过 屈 光 手 术 来 降 低 近 视 度 数 的 患 者, 他 们 尽 管 减 少 了 他 们 的 屈 光 度, 但 他 们 处 于 发 生 RRD 的 危 险 之 中 [A:III] 参 考 文 献 1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: 2. Boldrey EE. Risk of retinal tears in patients with vitreous floaters. Am J Ophthalmol 1983;96: Brod RD, Lightman DA, Packer AJ, Saras HP. Correlation between vitreous pigment granules and retinal breaks in eyes with acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1991;98: Tasman WS. Posterior vitreous detachment and peripheral retinal breaks. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1968;72: Dayan MR, Jayamanne DG, Andrews RM, Griffiths PG. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? Eye 1996;10: Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology 1994;101: Snead MP, Payne SJ, Barton DE, et al. Stickler syndrome: correlation between vitreoretinal phenotypes and linkage to COL 2A1. Eye 1994;8 ( Pt 6): Brown DM, Graemiger RA, Hergersberg M, et al. Genetic linkage of Wagner disease and erosive vitreoretinopathy to chromosome 5q Arch Ophthalmol 1995;113: Cooling RJ. Traumatic retinal detachment--mechanisms and management. Trans Ophthalmol Soc UK 1986;105: The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol 1993;137: Austin KL, Palmer JR, Seddon JM, et al. Case-control study of idiopathic retinal detachment. Int J Epidemiol 1990;19:

28 12. Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, et al. The Cataract Patient Outcomes Research Team. National outcomes of cataract extraction. Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmology 1992;99: Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery. A population-based case-control study. Ophthalmology 1996;103: Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, et al. Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 through Ophthalmology 1999;106: Norregaard JC, Thoning H, Andersen TF, et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmol 1996;80: Javitt JC, Vitale S, Canner JK, et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology 1991;98: Kraff MC, Sanders DR. Incidence of retinal detachment following posterior chamber intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg 1990;16: Boldrey EE. Vitreous cells as an indicator of retinal tears in asymptomatic or not recently symptomatic eyes. Am J Ophthalmol 1997;123: Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, et al. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007;144: Brockhurst RJ. Modern indirect ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1956;41: Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye 2003;17: DiBernardo C, Blodi B, Byrne SF. Echographic evaluation of retinal tears in patients with spontaneous vitreous hemorrhage. Arch Ophthalmol 1992;110: Shea M, Davis MD, Kamel I. Retinal breaks without detachment, treated and untreated. Mod Probl Ophthalmol 1974;12: Colyear BH, Jr, Pischel D. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation. Trans Pac Coast Oto-Ophthalmol Soc 1960;41: Robertson DM, Norton EW. Long-term follow-up of treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1973;75: Pollack A, Oliver M. Argon laser photocoagulation of symptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. Br J Ophthalmol 1981;65: Smiddy WE, Flynn HW, Jr., Nicholson DH, et al. Results and complications in treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1991;112: Verdaguer J, Vaisman M. Treatment of symptomatic retinal breaks. Am J Ophthalmol 1979;87: American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Pretreatment Assessment: Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist's Duties Concerning Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of 28

29 Ophthalmology; Available at: Singh AJ, Seemongal-Dass RR. The influence of counselling on patient return following uncomplicated posterior vitreous detachment. Eye 2001;15: Tasman W. Peripheral retinal changes following blunt trauma. Trans Am Ophthalmol Soc 1972;70: Schepens CL. Diagnostic and prognostic factors as found in preoperative examination. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1952;56:

30 附 录 3. 玻 璃 体 积 血 玻 璃 体 积 血 可 以 是 PVD 出 现 时 的 体 征, 或 者 它 是 在 PVD 发 生 期 间 出 现 的 大 约 80% 在 就 诊 时 没 有 但 在 以 后 发 生 视 网 膜 裂 孔 的 患 者 至 少 具 有 下 列 特 征 中 的 一 个 : 首 次 评 估 时 在 玻 璃 体 内 或 视 网 膜 上 有 色 素 细 胞 或 积 血, 或 者 提 示 迅 速 回 来 看 眼 科 医 师 的 新 症 状 9 在 就 诊 时 与 玻 璃 体 积 血 相 关 的 患 者 中, 发 现 其 中 67% 的 人 至 少 有 一 个 视 网 膜 裂 孔,31% 的 人 有 不 至 一 个 视 网 膜 裂 孔,88% 的 裂 孔 发 生 于 上 方 的 象 限 74 检 查 时, 即 使 玻 璃 体 积 血 相 当 稠 密, 以 至 于 遮 挡 了 眼 底 的 后 极 部, 也 可 以 应 用 间 接 眼 底 镜 和 巩 膜 压 迫 器 来 检 查, 常 常 可 以 看 到 周 边 部 视 网 膜 玻 璃 体 积 血 相 当 稠 密 而 不 能 看 清 视 网 膜 详 细 情 况, 以 及 B 超 声 扫 描 为 阴 性 结 果 的 患 者 应 当 定 期 复 查 对 于 怀 疑 有 视 网 膜 裂 孔 的 眼, 应 当 在 首 次 评 估 的 四 周 左 右 施 行 重 复 的 超 声 检 查 30

31 词 汇 表 萎 缩 性 视 网 膜 裂 孔 或 园 孔 : 全 厚 层 视 网 膜 缺 损, 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 无 关 它 可 发 生 于 视 网 膜 格 子 样 变 性 区, 或 看 起 来 好 像 是 正 常 视 网 膜 的 区 域 中 囊 样 视 网 膜 丛 : 周 边 部 视 网 膜 小 的 先 天 性 病 变 它 们 呈 轻 度 隆 起, 通 常 为 白 色, 周 围 包 绕 着 程 度 不 等 的 色 素 它 们 紧 密 地 附 着 在 其 上 的 玻 璃 体 皮 质 部, 有 时 成 为 PVD 后 视 网 膜 撕 裂 的 原 因 视 网 膜 前 膜 : 见 黄 斑 皱 褶 有 盖 的 视 网 膜 裂 孔 : 见 马 蹄 形 撕 裂. 马 蹄 形 裂 孔 : 由 于 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 对 视 网 膜 牵 拉 所 引 起 的 视 网 膜 裂 孔 由 于 撕 裂 组 织 的 瓣 仍 然 与 脱 离 的 玻 璃 体 胶 相 连, 使 裂 孔 呈 马 蹄 形 ICD-9: 国 际 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 的 统 计 分 类, 第 九 版 格 子 样 变 性 : 为 周 边 部 玻 璃 体 视 网 膜 病 变, 其 特 点 包 括 视 网 膜 变 薄, 其 上 的 玻 璃 体 液 化, 在 病 变 的 边 缘 有 牢 固 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 大 多 数 病 变 为 椭 圆 形, 其 长 轴 与 锯 齿 缘 相 平 行 视 网 膜 园 孔 常 发 生 于 格 子 样 变 性 区 内, 它 的 发 生 与 PVD 没 有 关 系 如 果 马 蹄 形 裂 孔 存 在 的 话, 常 在 发 生 PVD 时 可 以 看 到, 通 常 位 于 格 子 样 变 性 区 的 边 缘 黄 斑 皱 褶 : 在 黄 斑 区 的 视 网 膜 由 于 纤 维 细 胞 的 膜 在 其 内 表 面 的 增 生 和 收 缩 而 造 成 的 变 形 有 盖 的 视 网 膜 孔 : 由 于 在 病 变 部 位 的 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 所 引 起 的 一 种 视 网 膜 缺 损 这 一 牵 引 撕 下 一 片 园 形 或 椭 园 形 的 视 网 膜 组 织 ( 盖 ), 它 与 视 网 膜 组 织 表 面 不 相 连 接 如 果 它 在 PVD 发 生 期 间 发 生, 那 末 在 视 网 膜 裂 孔 附 近 的 所 有 牵 引 通 常 全 都 消 失 后 玻 璃 体 脱 离 : 后 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 内 表 面 之 间 的 分 离 它 通 常 是 在 年 龄 相 关 性 玻 璃 体 胶 液 化 发 生 后 以 急 性 过 程 而 发 生 的 ; 玻 璃 体 与 视 网 膜 之 间 的 分 离 很 快 扩 展 到 各 个 象 限 的 玻 璃 体 基 底 部 的 边 缘 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 或 视 网 膜 血 管 之 间 的 粘 连 可 引 起 视 网 膜 裂 孔 和 / 或 血 管 破 裂 伴 随 这 一 事 件 可 发 生 玻 璃 体 积 血 和 / 或 局 限 性 视 网 膜 内 出 血 通 过 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 检 查, 通 常 可 以 显 示 确 定 玻 璃 体 后 表 面 的 一 个 明 显 的 平 面, 由 此 可 以 诊 断 后 玻 璃 体 脱 离 在 玻 璃 体 腔 内 有 胶 质 环 (Weiss 环 ) 是 发 生 后 玻 璃 体 脱 离 的 很 强 的 证 据 PVD: 见 后 玻 璃 体 脱 离 视 网 膜 裂 孔 : 视 网 膜 全 厚 层 缺 损 由 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 而 引 起 的 裂 孔 通 常 称 为 裂 (tear), 那 些 呈 园 形 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 无 关 的 视 网 膜 裂 孔 称 为 孔 (hole) 31

32 视 网 膜 离 断 : 是 一 种 特 殊 的 发 生 于 锯 齿 缘 部 位 的 半 月 形 周 边 部 视 网 膜 裂 孔, 常 与 外 伤 相 关 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 (RRD): 由 于 液 体 经 视 网 膜 裂 孔 从 玻 璃 体 腔 进 入 视 网 膜 下 空 间, 使 视 网 膜 从 视 网 膜 色 素 上 皮 层 分 离 ( 从 希 腊 语 rhegma 而 来, 裂 缝 的 意 思 ) 视 网 膜 园 孔 : 视 网 膜 上 园 形 全 厚 层 的 缺 损 或 裂 孔, 与 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 无 关 RRD: 见 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 Stickler 综 合 征 : 最 常 见 的 与 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 相 关 的 遗 传 性 玻 璃 体 视 网 膜 和 全 身 病 其 眼 部 特 征 包 括 :(1) 高 度 近 视 眼 ;( 2) 晶 状 体 后 玻 璃 体 内 及 视 网 膜 表 面 的 膜 样 和 线 样 增 生 ;(3) 脉 络 膜 视 网 膜 色 素 变 动 ;(4) 格 子 样 变 性, 常 发 生 于 伸 向 后 极 部 的 血 管 周 围 ;(5) 其 他 多 种 异 常, 包 括 青 光 眼 和 白 内 障 全 身 的 特 征 包 括 : 广 泛 的 骨 骼 发 育 不 良, 常 有 马 方 综 合 征 体 质, 扁 平 脸, 高 颧 弓 或 腭 裂, 听 力 丧 失, 以 及 其 他 的 颅 外 骨 骼 异 常, 其 中 多 项 可 以 是 很 轻 微 的 遗 传 类 型 为 常 染 色 体 显 性 遗 传, 其 基 因 异 常 与 COL2A1 相 关 玻 璃 体 视 网 膜 粘 连 : 玻 璃 体 皮 质 与 视 网 膜 内 表 面 的 牢 固 附 着 采 用 活 体 显 微 镜 或 间 接 眼 底 镜 和 巩 膜 压 陷 检 查 法 有 时 可 发 现 粘 连 于 视 网 膜 的 玻 璃 体 浓 缩 的 线 条 PVD 期 间 玻 璃 体 对 视 网 膜 的 牵 拉 可 引 起 这 些 部 位 的 视 网 膜 裂 孔 悬 韧 带 牵 拉 的 视 网 膜 丛 : 由 向 后 移 位 到 前 部 视 网 膜 的 增 厚 的 悬 韧 带 牵 拉 引 起 的 周 边 部 视 网 膜 小 的 先 天 性 病 变 32

33 相 关 的 学 会 资 料 Basic and Clinical Science Course Retina and Vitreous (Section 12, ) Focal Points Flashes, Floaters, and Posterior Vitreous Detachment (2004) LEO Clinical Update Course DVD-ROM Retina (2006) Ophthalmic Technology Assessment The Repair of Rhegmatogenous Retinal Detachments (1996; reviewed for currency 2006) Patient Education Brochure Detached and Torn Retina (2005) Preferred Practice Pattern Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation (2005) To order any of these materials, please call the Academy s Customer Service number, (US only) or or visit 33

34 参 考 文 献 1. Tani P, Robertson DM, Langworthy A. Rhegmatogenous retinal detachment without macular involvement treated with scleral buckling. Am J Ophthalmol 1980;90: Benson WE, Grand MG, Okun E. Aphakic retinal detachment. Management of the fellow eye. Arch Ophthalmol 1975;93: Scott IU, Smiddy WE, Merikansky A, Feuer W. Vitreoretinal surgery outcomes. Impact on bilateral visual function. Ophthalmology 1997;104: Boldrey EE. Risk of retinal tears in patients with vitreous floaters. Am J Ophthalmol 1983;96: Brod RD, Lightman DA, Packer AJ, Saras HP. Correlation between vitreous pigment granules and retinal breaks in eyes with acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1991;98: Tasman WS. Posterior vitreous detachment and peripheral retinal breaks. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1968;72: Dayan MR, Jayamanne DG, Andrews RM, Griffiths PG. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? Eye 1996;10: Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology 1994;101: Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, et al. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007;144: Lincoff H, Stopa M, Kreissig I. Ambulatory binocular occlusion. Retina 2004;24: van Overdam KA, Bettink-Remeijer MW, Mulder PG, van Meurs JC. Symptoms predictive for the later development of retinal breaks. Arch Ophthalmol 2001;119: Shea M, Davis MD, Kamel I. Retinal breaks without detachment, treated and untreated. Mod Probl Ophthalmol 1974;12: Colyear BH Jr, Pischel D. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation. Trans Pac Coast Oto-Ophthalmol Soc 1960;41: Davis MD. Natural history of retinal breaks without detachment. Arch Ophthalmol 1974;92: Robertson DM, Norton EW. Long-term follow-up of treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1973;75: Pollack A, Oliver M. Argon laser photocoagulation of symptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. Br J Ophthalmol 1981;65: Smiddy WE, Flynn HW Jr, Nicholson DH, et al. Results and complications in treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1991;112: Verdaguer J, Vaisman M. Treatment of symptomatic retinal breaks. Am J Ophthalmol 1979;87: Byer NE. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? Ophthalmology 1998;105: Wilkinson CP. Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for 34

35 preventing retinal detachment. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub Byer NE. Rethinking prophylactic therapy of retinal detachment. In: Stirpe M, ed. Advances in Vitreoretinal Surgery. New York, NY: Ophthalmic Communications Society, Neumann E, Hyams S. Conservative management of retinal breaks. A follow-up study of subsequent retinal detachment. Br J Ophthalmol 1972;56: Byer NE. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina. Ophthalmology 1989;96: ; discussion Folk JC, Arrindell EL, Klugman MR. The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment. Ophthalmology 1989;96: Haimann MH, Burton TC, Brown CK. Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol 1982;100: Wilkes SR, Beard CM, Kurland LT, et al. The incidence of retinal detachment in Rochester, Minnesota, Am J Ophthalmol 1982;94: Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, et al, The Cataract Patient Outcomes Research Team. National outcomes of cataract extraction. Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmology 1992;99: Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery. A population-based case-control study. Ophthalmology 1996;103: Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, et al. Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 through Ophthalmology 1999;106: The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol 1993;137: Benson WE, Morse PH. The prognosis of retinal detachment due to lattice degeneration. Ann Ophthalmol 1978;10: Erie JC, Raecker MA, Baratz KH, et al. Risk of retinal detachment after cataract extraction, : a population-based study. Ophthalmology 2006;113: Russell M, Gaskin B, Russell D, Polkinghorne PJ. Pseudophakic retinal detachment after phacoemulsification cataract surgery: Ten-year retrospective review. J Cataract Refract Surg 2006;32: Jahn CE, Richter J, Jahn AH, et al. Pseudophakic retinal detachment after uneventful phacoemulsification and subsequent neodymium: YAG capsulotomy for capsule opacification. J Cataract Refract Surg 2003;29: Olsen G, Olson RJ. Update on a long-term, prospective study of capsulotomy and retinal detachment rates after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000;26: Ranta P, Tommila P, Kivela T. Retinal breaks and detachment after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy: five-year incidence in a prospective cohort. J Cataract Refract Surg 2004;30: Koch DD, Liu JF, Gill EP, Parke DW, 2nd. Axial myopia increases the risk of retinal complications after neodymium-yag laser posterior capsulotomy. Arch Ophthalmol 1989;107: Tuft SJ, Minassian D, Sullivan P. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery: a case-control study. Ophthalmology 2006;113: Ramos M, Kruger EF, Lashkari K. Biostatistical analysis of pseudophakic and aphakic retinal 35

36 detachments. Semin Ophthalmol 2002;17: Ranta P, Kivela T. Retinal detachment in pseudophakic eyes with and without Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmology 1998;105: Glacet-Bernard A, Brahim R, Mokhtari O, et al. [Retinal detachment following posterior capsulotomy using Nd:YAG laser. Retrospective study of 144 capsulotomies]. J Fr Ophtalmol 1993;16: Ficker LA, Vickers S, Capon MR, et al. Retinal detachment following Nd:YAG posterior capsulotomy. Eye 1987;1 (Pt 1): Cooling RJ. Traumatic retinal detachment--mechanisms and management. Trans Ophthalmol Soc UK 1986;105: Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, et al. Treatment of retinal tears and lattice degenerations in fellow eyes in high risk patients suffering retinal detachment: a prospective study. Br J Ophthalmol 1999;83: Sharma MC, Chan P, Kim RU, Benson WE. Rhegmatogenous retinal detachment in the fellow phakic eyes of patients with pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment. Retina 2003;23: Kaiser RS, Trese MT, Williams GA, Cox MS, Jr. Adult retinopathy of prematurity: outcomes of rhegmatogenous retinal detachments and retinal tears. Ophthalmology 2001;108: Snead MP, Payne SJ, Barton DE, et al. Stickler syndrome: correlation between vitreoretinal phenotypes and linkage to COL 2A1. Eye 1994;8 ( Pt 6): Brown DM, Graemiger RA, Hergersberg M, et al. Genetic linkage of Wagner disease and erosive vitreoretinopathy to chromosome 5q Arch Ophthalmol 1995;113: Loewenstein A, Goldstein M, Lazar M. Retinal pathology occurring after excimer laser surgery or phakic intraocular lens implantation: evaluation of possible relationship. Surv Ophthalmol 2002;47: Ruiz-Moreno JM, Alio JL. Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9,239 eyes. J Refract Surg 2003;19: Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear lens extraction in highly myopic eyes of 30- to 50-year-old patients. J Cataract Refract Surg 2004;30: Chang JS, Meau AY. Visian Collamer phakic intraocular lens in high myopic Asian eyes. J Refract Surg 2007;23: Ruiz-Moreno JM, Montero JA, de la Vega C, et al. Retinal detachment in myopic eyes after phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg 2006;22: American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: Austin KL, Palmer JR, Seddon JM, et al. Case-control study of idiopathic retinal detachment. Int J Epidemiol 1990;19: Norregaard JC, Thoning H, Andersen TF, et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmol 1996;80: Javitt JC, Vitale S, Canner JK, et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology 1991;98: Kraff MC, Sanders DR. Incidence of retinal detachment following posterior chamber 36

37 intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg 1990;16: Boldrey EE. Vitreous cells as an indicator of retinal tears in asymptomatic or not recently symptomatic eyes. Am J Ophthalmol 1997;123: Brockhurst RJ. Modern indirect ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1956;41: Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye 2003;17: DiBernardo C, Blodi B, Byrne SF. Echographic evaluation of retinal tears in patients with spontaneous vitreous hemorrhage. Arch Ophthalmol 1992;110: Wilkinson CP. What ever happened to bilateral patching? Retina 2005;25: Benson WE, Morse PH, Nantawan P. Late complications following cryotherapy of lattice degeneration. Am J Ophthalmol 1977;84: Delaney WV, Jr. Retinal tear extension through the cryosurgical scar. Br J Ophthalmol 1971;55: American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Pretreatment Assessment: Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist's Duties Concerning Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Available at: Goldberg RE, Boyer DS. Sequential retinal breaks following a spontaneous initial retinal break. Ophthalmology 1981;88: Sharma MC, Regillo CD, Shuler MF, et al. Determination of the incidence and clinical characteristics of subsequent retinal tears following treatment of the acute posterior vitreous detachment-related initial retinal tears. Am J Ophthalmol 2004;138: Saran BR, Brucker AJ. Macular epiretinal membrane formation and treated retinal breaks. Am J Ophthalmol 1995;120: Singh AJ, Seemongal-Dass RR. The influence of counselling on patient return following uncomplicated posterior vitreous detachment. Eye 2001;15: Tasman W. Peripheral retinal changes following blunt trauma. Trans Am Ophthalmol Soc 1972;70: Schepens CL. Diagnostic and prognostic factors as found in preoperative examination. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1952;56: Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ, et al. Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundus-obscuring vitreous hemorrhage. Ophthalmology 2001;108:

38 美 国 眼 科 学 会 P.O. Box 7424 San Francisco, California 后 玻 璃 体 脱 离, 视 网 膜 裂 孔 和 格 子 样 变 性