Chapter 1: Getting started as a member

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1 2016 年 2 月 親愛的會員 : 本通知旨在告知您,Health Net Cal MediCnnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年度會員手冊文件第 8 章第 H 節所述的預立醫囑資訊有所更新, 更新內容如下 : 自 2016 年 1 月 1 日起, 執業護士 (NP) 和醫師助理 (PA) 若在醫師監督下並在其持照執業範圍內, 亦有權簽署維生治療醫囑表 (POLST), 以使醫囑生效 您 2016 年度會員手冊中所述的所有其他資訊和福利均維持不變 您無需對本文件採取任何行動, 但我們建議您將這份資訊與會員手冊保存在一起以供未來參考之用 如果您有任何疑問, 請於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電與我們聯絡 : Ls Angeles Cunty 會員 : ; San Dieg Cunty 會員 : ; ( 聽障專線使用者請致電 711) 服務時間為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 上述電話均為免費 Health Net Cmmunity Slutins, Inc. 是一家與 Medicare 和 Medi-Cal 均簽有合約的醫療保健計畫公司, 同時為計畫參加者提供此兩項方案的福利 Material ID# H3237_2016_0503_CHI Cmpliance Apprved LTR006042CO00 第 1 頁, 共 3 頁

2 Ls Angeles Cunty: Yu can get this infrmatin fr free in ther languages. Call (TTY: 711), Mnday thrugh Friday, 8:00 a.m. t 8:00 p.m. The call is free. Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY 711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លប នព ត ម នដ យឥតគ តថ ល កន ងភ ស ដស ងដទ តដន ដ ទ រស ពទ (TTY: 711) ថ ល ចនទដល ថ ល ស ក កដ ល ដម ង 8:00 ក ព កដល ដម ង 8:00 ល ចដ ទ រស ពទដន គ ឥតគ តថ ល این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت کنید. به شماره (711 (TTY: دوشنبه تا جمعه مابین ساعات 8:00 صبح تا 8:00 عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. مابین Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные. Puede btener esta infrmación en trs idimas en frma gratuita. Llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Maaari ninyng makuha nang libre ang imprmasyng it sa iba pang mga wika. Tumawag sa (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí. 第 2 頁, 共 3 頁

3 San Dieg Cunty: Yu can get this infrmatin fr free in ther languages. Call (TTY: 711), Mnday thrugh Friday, 8:00 a.m. t 8:00 p.m. The call is free. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電 ( 聽障專線 :711), 服務時間為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 上述電話均為免費 Puede btener esta infrmación de manera gratuita en trs idimas. Llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Maaari ninyng makuha nang libre ang imprmasyng it sa iba pang mga wika. Tumawag sa (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi (TTY: 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí. 本資訊亦備有不同格式可供索取, 包括大字版和語音 CD 如果您需要其他格式的計畫資訊, 請致電上列電話號碼與會員服務部聯絡 第 3 頁, 共 3 頁

4 lth Net Cal MediCnnect 會員手冊 H3237_2016_0134_CHI CMS Accepted Health Net Cal MediCnnect Plan(Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 您的 Health Net Cal MediCnnect 健康與藥品承保範圍 本手冊將會告訴您, 您至 2016 年 12 月 31 日為止在 Health Net Cal MediCnnect 計畫下的承保範圍 本手冊將會為您說明健康照護服務 行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 處方藥承保範圍, 以及長期服務與支援 長期服務與支援將可協助您留在家中而無需前往看護中心或醫院 長期服務與支援包括了成人社區服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 此為重要的法律文件 請妥善保管 本 Cal MediCnnect 計畫是由 Health Net Cmmunity Slutins, Inc. 提供 本 會員手冊 中所提及的 本公司 我們 或 我們的 是指 Health Net Cmmunity Slutins, Inc., 計畫 或 我們的計畫 則是指 Health Net Cal MediCnnect Plan(Medicare-Medicaid Plan) 您可以免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 此為免付費電話 Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY 711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លប នព ត ម នដ យឥតគ តថ ល កន ងភ ស ដស ងដទ តដន ដ ទ រស ពទ (TTY:711) ថ ល ចនទដល ថ ល ស ក កដ ល ដម ង 8:00 ក ព កដល ដម ង 8:00 ល ចដ ទ រស ពទដន គ ឥតគ តថ ល EOC004049CO00 H 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 1

5 第 12 章 : 成為會員重要電話號碼與資源 مابین (TTY:711) این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت کنید. به شماره. عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه مابین ساعات 본정보를무료로다른언어로받을수있습니다. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에 (TTY:711) 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다 Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону (TTY:711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные. Puede btener esta infrmación en trs idimas en frma gratuita.llame al (TTY:711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Maaari ninyng makuha nang libre ang imprmasyng it sa iba pang mga wika.tumawag sa (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác.xin gọi (TTY:711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí. 您可以免費獲得本資訊的其他版本, 例如大字體 盲文點字或語音版 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 上述電話均為免費電話 免責聲明 Health Net Cmmunity Slutins, Inc. 是一項與 Medicare 和 Medi-Cal 均簽有合約的健保計畫, 同時為投保人提供此兩項方案的福利 限制項目和共付額可能適用 如需更多資訊, 請致電 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部或請參閱 Health Net Cal MediCnnect 會員手冊 限制項目和共付額可能適用是表示, 您可能必須為部分服務付費且必須遵守特定規定,Health Net Cal MediCnnect 才會給付您的服務 承保藥品清單 和 / 或藥局和醫療服務提供者網絡可能會在一整年期間進行變更 在進行會影響您的 變更前, 我們會寄通知給您 福利和 / 或共付額可能會在每年的 1 月 1 日進行變更 處方藥共付額可能會根據您所獲得的額外協助程度多寡而變動 請與計畫聯絡以瞭解詳情 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 2

6 第 21 章 : 重要電話號碼與資源成為會員 第 1 章 : 成為會員 目錄 A. 歡迎加入 Health Net Cal MediCnnect... 4 B. 何謂 Medicare 與 Medi-Cal... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 5 C. 本計畫有哪些優勢... 5 D. Health Net Cal MediCnnect 的服務區域在哪裡... 5 E. 什麼使您具備計畫會員的資格... 6 F. 初加入健保計畫時的程序... 7 G. 何謂照護團隊和照護計畫... 8 照護團隊... 8 照護計畫... 8 H. Health Net Cal MediCnnect 是否有計畫月保費... 8 I. 會員手冊相關事宜... 8 J. 您可透過我們取得哪些其他資訊... 9 您的 Health Net Cal MediCnnect 會員識別卡... 9 醫療服務提供者與藥局名錄 承保藥品清單 福利說明 K. 您應如何將您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 我們是否會對您的個人健康資訊保密 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 3

7 2 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 A. 歡迎加入 Health Net Cal MediCnnect Health Net Cal MediCnnect 是一項 Cal MediCnnect 計畫 Cal MediCnnect 計畫是一個由醫師 醫院 藥局 長期服務與支援醫療服務提供者 行為健康醫療服務提供者及其他醫療服務提供者共同組成的組織 本計畫還有照護協調員與照護團隊可協助您管理您所有的醫療服務提供者和服務 他們會共同合作為您提供您所需的照護 Health Net Cal MediCnnect 已獲得加州政府及 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 的核准, 得以為您提供 Cal MediCnnect 的服務 Cal MediCnnect 是一項由加州政府與聯邦政府聯合監管的試行方案, 旨在為同時享有 Medicare 與 Medi-Cal 的人士提供更優質的照護 加州政府與聯邦政府希望藉此試行方案嘗試新方法來改善您接受 Medicare 與 Medi-Cal 服務的方式 值得您信賴的豐富經驗 您已投保一個您能信賴的健保計畫 Health Net 協助超過一百萬名投保 Medicare 與 Medi-Cal 的人士取得其所需的服務 我們使用的方法包括為您提供更方便的管道讓您能夠取得 Medicare 與 Medi-Cal 的福利與服務, 還有其他許多方式 : 我們以提供絕佳的客戶服務而驕傲 ; 我們達到這一目標的方式是為我們的會員您提供集中 正面 個性化的注意力 我們經過訓練的會員服務部雇員不會讓你久等, 並且不經過口譯員即可提供多種語言的服務 我們將為您提供 禮賓 層級的服務, 助您瞭解您的福利, 就像我們對待自己的家人一樣 這樣將讓您迅速得到您需要的答案, 以取得照護 約 25 年來, 我們致力於建立高品質的醫師網絡 我們 Cal MediCnnect 網絡內的醫師和專科醫師在醫師團體內合作, 保證您在需要的時候取得您所需的照護 我們與您同在 我們是一家位於南加州的公司, 因此我們的員工均與您住在同一地區 我們為當地社區提供下列支援 : 在當地的保健活動期間與社區中心提供健康篩檢 免費的健康教育課程 B. 何謂 Medicare 與 Medi-Cal Medicare Medicare 是適用於下列人士的聯邦健康保險方案 : 年滿 65 歲以上的人士 ; 部分未滿 65 歲且有特定殘障的人士 ; 以及 患有末期腎臟病 ( 腎衰竭 ) 的人士 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 4

8 第 21 章 : 重要電話號碼與資源成為會員 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid 方案的名稱 Medi-Cal 是由加州政府所管理, 並獲得加州政府和聯邦政府的資助 Medi-Cal 可幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援的費用以及醫療費用 Medi-Cal 還承保了不屬於 Medicare 承保範圍的額外服務與藥品 Medicare 及加州政府已核准了 Health Net Cal MediCnnect 只要下列情況成立, 您即可透過我們的計畫取得 Medicare 與 Medi-Cal 服務 : 我們選擇提供本計畫 ; 且 Medicare 與加州政府允許我們繼續提供本計畫 即使未來我們的計畫停止營運了, 您取得 Medicare 與 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響 C. 本計畫有哪些優勢 現在您將可透過 Health Net Cal MediCnnect 取得您所有的 Medicare 與 Medi-Cal 承保服務 ( 包括處方藥 ) 您將無需為加入本健保計畫支付額外費用 Health Net Cal MediCnnect 將會協助您讓您的 Medicare 與 Medi-Cal 福利更有效地運作, 並讓您更容易使用 本計畫的部分優勢包括 : 您將會有一個由您協助組成的照護團隊 您的照護團隊成員可能包括您本人 您的照護提供者 醫師 護士 諮詢人員或其他健康專業人員 您將可使用照護協調員提供的服務 照護協調員將會與您 Health Net Cal MediCnnect 以及您的照護團隊合作, 以協助擬訂照護計畫 您將可主導您自己的照護, 並獲得來自照護團隊和照護協調員的協助 照護團隊與照護協調員將會與您合作, 以擬訂一份針對您的健康需求而量身打造的照護計畫 照護團隊將會幫您協調您所需的服務 舉例來說, 這表示 :» 您的照護團隊會確保您的醫師瞭解您服用過的所有藥物, 以便醫師能夠確認您服用的是適當的藥物, 並藉此減少您因藥物可能產生的任何副作用» 您的照護團隊會確保您的所有醫師和其他適當醫療服務提供者獲得您的測試結果 D. Health Net Cal MediCnnect 的服務區域在哪裡 我們的服務區域包括加州以下各郡 : 洛杉磯, 但下列郵遞區號除外 :90704 只有居住在我們服務區域的人士才可加入 Health Net Cal MediCnnect 如果您搬離了我們的服務區域, 您將無法繼續留在本計畫 您將需與您所在郡縣的資格審查工作人員聯絡 : 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 5

9 第 2 章 : 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 電話當地免付費電話 : 全州通用免付費電話 : 上述電話為免付費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00, 節假日除外 聽語障專線 當地免付費電話 : 全州通用聽語障專線 : 711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信請參閱您電話簿上 縣政府 (COUNTY GOVERNMENT) 之下的白頁, 查詢離您最近的社會服務部辦公室 網站 E. 什麼使您具備計畫會員的資格 您只要符合以下條件即具備加入本計畫的資格 : 居住於本計畫的服務區域 ; 且 在投保時已年滿 21 歲 ; 且 同時享有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ; 且 目前符合 Medi-Cal 的資格且享有 Medi-Cal 的所有福利, 包括 : 投保多元化老人服務方案 (MSSP) 的人士 符合下述分攤費用規定的人士 : 居住於護理機構並有支付分攤費用的人士 ; 投保 MSSP 並有支付分攤費用的人士 ; 以及 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 6

10 第 2 章 : 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 接受 IHSS 服務且在試行方案被動投保生效日期前之第四個月和第五個月的第一天便達到分攤費用的人士 您所在郡縣可能還有其他資格規定 請致電會員服務部以索取更多資訊 F. 初加入健保計畫時的程序 當您初加入計畫時, 視您的健康狀況而定 ( 如患病風險高低 ), 您將會在 45 至 90 天期間接受一次健康風險評估 (HRA) 按規定, 我們必須為您進行一次 HRA 我們將會根據 HRA 來研擬您的個人照護計畫 (ICP) HRA 中將會包含各種問題, 以確認您的醫療需求 長期服務與支援 (LTSS) 需求, 以及行為健康和生活機能需求 我們將會與您聯絡以為您完成 HRA 您可透過親自前來就診, 或是透過電話或郵件方式來完成 HRA 我們將會寄給您更多有關 HRA 的資訊 如果您是 Health Net Cal MediCnnect 的新會員, 您在一定時間內將可繼續請您目前的醫師為您看診 如果您符合下列所有條件, 您在投保時將可保留您目前的醫療服務提供者和服務授權,Medicare 服務的期限最長為 6 個月,Medi-Cal 服務的期限最長為 12 個月 : 您本人 您的代表或您的醫療服務提供者可直接向我們提出申請, 以讓您可以繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診 如果您能夠出示證明證實您與目前主治醫師或專科照護服務提供者的關係, 則按規定我們必須核准您的申請, 但有一些例外 我們將會審查我們所獲得與您有關的健康資訊, 以判定您與醫療服務提供者間的既有關係 您也可以向我們提供資訊, 以證明您與某位醫療服務提供者間的既有關係 既有關係是指, 您在 Health Net Cal MediCnnect 最初投保日期前的 12 個月期間, 曾經為了非緊急病況而至少前往網絡外主治醫師處就診一次, 或至少前往專科照護服務提供者處就診兩次 我們有 30 天的時間可以回覆您的申請 您也可以要求我們在較短時間內作決定, 那麼我們將必須在 15 天內回覆您 當您因欲繼續接受目前的醫療服務提供者提供的照護而提出申請時, 您或您的醫療服務提供者必須出示文件證明你們的既有關係, 並且同意遵守特定條款 此申請不適用於耐用醫療器材 (DME) 交通運輸服務 其他輔助服務, 或不屬於 Cal MediCnnect 承保範圍之服務的醫療服務提供者 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 7

11 2 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 在持續照護的期限屆滿之後, 除非我們同意您看網絡外的醫師, 否則您將需請 Health Net Cal MediCnnect 網絡內的醫師和其他醫療服務提供者為您看診 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 當您投保本計畫時, 您會從我們的網絡選擇一個簽約醫療團體 您還必須從此簽約醫療團體中選擇一位 PCP 如果您沒有選擇醫療團體和簽約 PCP, 我們會為您選擇一位 請參閱第 3 章以瞭解更多有關取得照護的資訊 G. 何謂照護團隊和照護計畫 照護團隊 是否需要幫助以取得您所需的服務 照護團隊能幫助您 照護團隊可能包括您的醫師 照護協調員 或其他您選擇的健康照護人士 照護協調員是經過訓練, 能助您管理您所需照護的人士 在您投保 Health Net Cal MediCnnect 時, 您將取得一名照護協調員 如果 Health Net Cal MediCnnect 不提供您所需的服務, 照護協調員也會將您轉介至社區資源 您可致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00, 取得照護團隊的協助 照護計畫 您的照護團隊將會與您合作, 以擬訂一份照護計畫 照護計畫告知您和您的醫師您需要何種服務以及如何取得這些服務 包括您的醫療 行為健康以及長期支援服務需求 您的照護計畫將是專門為您和您的需求所定製的 您的照護計畫將包括 : 您的健康照護目標 您應該何時取得所需服務的時間表 在您接受過健康風險評估之後, 您的照護團隊將會與您會面, 以討論你所需的服務 他們也會告知您可能應該取得的服務 您的照護計畫將以您的需求為基礎 您的照護團隊將與您合作, 每年至少更新一次您的照護計畫 H.Health Net Cal MediCnnect 是否有計畫月保費 沒有 I. 會員手冊相關事宜 本 會員手冊 是我們與您簽訂之合約的一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認為我們的某些行為未遵守本文件中的規定, 您可能可針對我們的行動提出上訴或質疑 如欲瞭解有關 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 8

12 第 2 章 : 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 如何提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章或致電 MEDICARE ( ), 每週七天, 每天 24 小時 聽語障專線使用者請致電 此合約的有效期限涵蓋了您投保 Health Net Cal MediCnnect 的月份, 即從 2016 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日止 J. 您可透過我們取得哪些其他資訊 您應該已收到 Health Net Cal MediCnnect 的會員識別卡 如何取得 醫療服務提供者與藥局名錄 的資訊以及 承保藥品清單 您的 Health Net Cal MediCnnect 會員識別卡 根據本計畫的規定, 您在接受 Medicare 和 Medi-Cal 服務時將使用同一張會員卡, 這些服務包括長期服務與支援 特定行為健康服務以及處方 您在接受任何服務或領取處方時均必須出示此會員卡 以下為會員卡的樣本, 您的會員卡外觀將如下所示 : 如果您的 Cal MediCnnect 會員卡受損 遺失或遭竊, 請立即致電會員服務部, 我們會寄發新卡給您 您可致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 只要您還是本計畫的會員, 您在接受 Cal MediCnnect 的服務時就無需使用您的 Medicare 紅藍白卡或 Medi-Cal 卡 請將這些卡存放在安全的地方, 以免您日後還需要用到他們 請謹記, 針對您可透過縣政府精神健康計畫 (MHP) 取得的精神健康專科服務, 您在使用這些服務時將需要您的 Medi-Cal 卡 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 9

13 第 2 1 章 : 重要電話號碼與資源成為會員 醫療服務提供者與藥局名錄 醫療服務提供者與藥局名錄 列出了 Health Net Cal MediCnnect 網絡內的醫療服務提供者與藥局 只要您還是本計畫的會員, 您就必須利用網絡醫療服務提供者取得承保服務 但在您剛加入本計畫時有一些例外 ( 請參閱第 7 頁 ) 您可致電會員服務部索取年度 醫療服務提供者與藥局名錄, 電話 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您也可以在 網站上查閱或下載 醫療服務提供者與藥局名錄 會員服務部和上述網站均能為您提供有關網絡醫療服務提供者和藥局變更的最新資訊 什麼是 網絡醫療服務提供者 網絡醫療服務提供者是您身為本計畫會員可以請其為您看診的醫師 護士及其他健康照護專業人員 網絡醫療服務提供者還包括提供本計畫之健康服務的診所 醫院 護理機構以及其他場所 網絡醫療服務提供者亦包括提供長期服務與支援 行為健康服務 居家健康服務的機構 耐用醫療器材供應商, 以及提供您透過 Medicare 或 Medi-Cal 取得之用品和服務的其他人士 網絡醫療服務提供者已同意接受本計畫針對承保服務所提供的給付作為全額給付 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網絡成員 您可以隨時選擇任何 IHSS 醫療服務提供者 什麼是 網絡藥局 網絡藥局是同意為本計畫會員發配處方的藥局 ( 藥房 ) 請利用 醫療服務提供者與藥局名錄 查詢您想使用的網絡藥局 除非發生緊急情況, 否則如果您希望本計畫為您支付處方藥費, 您將必須在本計畫的網絡藥局配領處方 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡以取得更多資訊或索取 醫療服務提供者與藥局名錄, 我們星期一至星期五, 上午 8:00 至下午 8:00 均提供服務 您也可以在 網站上查閱或下載 醫療服務提供者與藥局名錄 會員服務部和上述網站均能為您提供有關網絡藥局與醫療服務提供者內容變更的最新資訊 承保藥品清單 本計畫有一份 承保藥品清單 我們簡稱它為 藥品清單 藥品清單 將會告訴您哪些處方藥屬於 Health Net Cal MediCnnect 的承保範圍 如果任何藥品有任何規定或限制 ( 如您可領取的藥量限制 ), 藥品清單 亦會告訴您 請參閱第 5 章以進一步瞭解有關這些規定和限制的資訊 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 10

14 第 2 章 : 重要電話號碼與資源第 1 章 : 成為會員 我們每年都會將此 藥品清單 寄給您, 但 藥品清單 在一年當中可能會有一些變更 如欲取得有關藥品承保範圍的最新資訊, 請瀏覽 或致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 福利說明 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 幫助您瞭解並追踪您 D 部分處方藥的付款情況 這份摘要報告稱為 福利說明 (EOB) 福利說明 會告訴您在該月份當中您或其他人代您支付的 D 部分處方藥總金額, 以及我們就您的各項 D 部分處方藥所給付的總金額 請參閱第 6 章以取得更多有關 福利說明 的資訊, 並瞭解該文件可如何幫助您追蹤您的藥品承保 您也可以向我們索取 福利說明 摘要 如欲索取 福利說明 摘要, 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 K. 您應如何將您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 您可在您資訊有所變更時通知我們, 以使您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 計畫的網絡醫療服務提供者和藥局必須持有您的正確資訊 他們透過您的會籍紀錄來瞭解您獲得了哪些服務和藥品, 以及這些服務和藥品的費用 因此, 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 如發生以下情況, 請通知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼有任何變更 如果您其他任何的健康保險承保有任何變更, 例如透過您雇主 您配偶的雇主或勞工賠償獲得的保險 如果您有提出任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您入住看護中心或醫院 如果您在醫院或急診室接受照護 如果您的照護提供者或任何負責照顧您的人有變更 如果您正在參與臨床研究 如果您的任何資訊有變更, 請致電會員服務部通知我們, 電話號碼為 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您也可以透過我們的網站更改您的地址和 / 或電話號碼, 網址為 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 11

15 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 我們是否會對您的個人健康資訊保密 會 州法律和聯邦法律規定我們必須對您的病歷和個人健康資訊保密 我們會保護您的健康資訊 如欲瞭解有關我們如何保護您個人健康資訊的詳情, 請參閱第 11 章 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 12

16 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何與 Health Net Cal MediCnnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫 ) 會員服務部聯絡 您可針對下述事項與會員服務部聯絡 : 與計畫有關的問題 與理賠 請款或會員卡有關的問題 與您健康照護有關的承保決定 與您健康照護有關的上訴 與您健康照護有關的投訴 與您藥品有關的承保決定 與您藥品有關的上訴 與您藥品有關的投訴 針對您已付費的健康照護或藥品提供的給付 B. 如何與您的照護協調員聯絡 您可針對下述事項與照護協調員聯絡 : 與您健康照護有關的問題 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 C. 如何致電護士諮詢電話專線 您可針對下述事項致電護士諮詢電話專線 : 與您健康照護有關的問題 D. 如何致電行為健康危機處理專線 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 13

17 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 您可針對下述事項致電行為健康危機處理專線 : 與行為健康和物質濫用服務有關的問題 E. 如何與健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 聯絡 您可針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediCnnect 計畫有關的問題 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡 您可針對下述事項與 Livanta 聯絡 : 與您健康照護有關的問題 G. 如何與 Medicare 聯絡 H. 如何與 Medi-Cal 健康照護方案處聯絡 I. 如何與 Cal MediCnnect 申訴專員方案聯絡 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡 K. 如何與您所在郡縣的精神健康專科計畫聯絡 您可針對下述事項與縣政府的精神健康專科計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題 L. 如何與加州管理式健康照護部聯絡 M. 其他資源 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 14

18 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 A. 如何與 Health Net Cal MediCnnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫 ) 會員服務部聯絡 電話 聽語障專線 此為免付費電話 有人員在此與您通話, 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息 我們將於下個工作日回電給您 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息 傳真 寫信 網站 Health Net Cmmunity Slutins, Inc. PO Bx Van Nuys, CA 您可針對下述事項與會員服務部聯絡 : 與計畫有關的問題 與理賠 請款或會員卡有關的問題 與您健康照護有關的承保決定與您健康照護有關的承保決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和承保服務 ; 或» 我們針對您健康服務的給付金額 如果您對與您健康照護有關的承保決定有疑問, 請致電與我們聯絡 如欲瞭解有關承保決定的詳情, 請參閱第 9 章 與您健康照護有關的上訴 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 15

19 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們所作的承保決定, 且若您認為我們的決定有誤, 要求我們變更我們的決定 如欲瞭解有關提出上訴的詳情, 請參閱第 9 章 與您健康照護有關的投訴 您可以針對我們或針對任何醫療服務提供者 ( 包括非網絡或網絡醫療服務提供者 ) 提出投訴 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 您也可以向我們或向品質改善組織 ( 請參閱以下 F 部分 ) 提出有關照護品質的投訴 您可以致電給我們說明您的投訴內容 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 如果您的投訴是與您的健康照護承保決定有關, 您可以提出上訴 ( 請參閱上述內容 ) 您可以向 Medicare 提出與 Health Net Cal MediCnnect 有關的投訴 您可以使用線上表格, 網址為 或者, 您可以撥打 MEDICARE ( ), 每週七天 每天 24 小時均提供服務 聽語障專線使用者請致電 尋求協助 您可以致電 向 Cal MediCnnect 申訴專員方案提出與 Health Net Cal MediCnnect 有關的投訴 如欲瞭解有關提出健康照護相關投訴的詳情, 請參閱第 9 章 與您藥品有關的承保決定 與您藥品有關的承保決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和承保藥品 ; 或» 我們針對您藥品的給付金額 這些決定適用於您的 D 部分藥品 Medi-Cal 處方藥及 Medi-Cal 非處方藥 如欲瞭解有關您處方藥承保決定的詳情, 請參閱第 9 章 與您藥品有關的上訴 上訴是要求我們變更承保決定的一種方式 如欲進一步瞭解如何透過電話針對您的處方藥提出上訴, 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 如欲瞭解有關提出處方藥相關上訴的詳情, 請參閱第 9 章 與您藥品有關的投訴 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 16

20 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 您可以針對我們或針對任何藥局提出投訴 其中包括與您處方藥有關的投訴 如果您的投訴是與您的處方藥承保決定有關, 您可以提出上訴 ( 請參閱上述內容 ) 您可以向 Medicare 提出與 Health Net Cal MediCnnect 有關的投訴 您可以使用線上表格, 網址為 或者, 您可以撥打 MEDICARE ( ), 每週七天 每天 24 小時均提供服務 聽語障專線使用者請致電 尋求協助 如欲瞭解有關提出處方藥相關投訴的詳情, 請參閱第 9 章 針對您已付費的健康照護或藥品提供的給付 如欲進一步瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 或如何支付您所收到的帳單, 請參閱第 7 章 如果您要求我們支付某份帳單, 而我們拒絕您任一部分的要求, 您可以針對我們的決定提出上訴 請參閱第 9 章瞭解有關上訴的詳情 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 17

21 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 B. 如何與您的照護協調員聯絡 照護協調員是與您本人 健保計畫及您的照護醫療服務提供者合作, 以確保您取得您所需之健康照護 的主要人士 在您成為計畫會員之後, 我們將會指派一名照護協調員給您 會員服務部將告知您如何與照護協調員聯絡 照護協調員助您計畫健康照護服務, 以滿足您的健康照護需求 照護協調員會與您合作一起擬訂您的照護計畫 他 / 她會協助您決定您照護團隊的成員 您的照護協調員會為您提供管理健康照護所需的資訊 這些資訊將也可協助您作出適合自己的決定 若您需要協助聯絡您的照護協調員, 您可致電會員服務部 如果您想更換您的照護協調員或有任何其他疑問, 請致電下列電話號碼與我們聯絡 您也可在照護協調員聯絡您之前先致電照護協調員 撥打下列電話號碼並要求與您的照護協調員通話 電話 此為免付費電話 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息 寫信 您的照護協調員將會為您提供此資訊 您可針對下述事項與照護協調員聯絡 : 與您健康照護有關的問題 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 LTSS 包括居家支援性服務 (IHSS) 成人社區服務 (CBAS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 及護理機構 (NF) 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 18

22 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 有時您可以取得日常健康照護以及生活上所需的協助 您可能可取得下列服務 :» 居家支援性服務 (IHSS);» 成人社區服務 (CBAS);» 多元化老人服務方案 (MSSP);» 專業護理照護 ;» 物理治療 ;» 職能治療 ;» 言語治療 ;» 醫療社會服務 ; 及» 居家健康照護 LTSS 資格規定 : 居家支援性服務 (IHSS): 如欲符合投保居家支援性服務 (IHSS) 方案的資格,Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件 : 必須是加州居民且為美國公民, 並居住於自己家中 年滿 65 歲以上且屬於法定的失明人士或殘障人士 目前有領取社會安全補助金 / 州政府補助金 (SSI/SSP) 或有資格領取 SSI/SSP 能夠透過持照健康照護專業人員取得健康照護認證表 (SOC 873), 證明其沒有能力獨立完成部分日常活動, 且在沒有 IHSS 的情況下, 會員可能會有被安置於非居家照護機構的風險 成人社區服務 (CBAS): 凡在年滿 18 歲以後發生生理 精神或社會機能障礙, 且可能可藉由成人社區服務 (CBAS) 受益的 Medi-Cal 會員均可能符合資格 符合資格的會員還必須滿足下列其中一項條件 : 需求顯著, 足以達到護理機構 A 級照護 (NF-A) 以上的標準 中度到重度的認知障礙, 包括中度到重度的阿茲海默症或其他癡呆症 發育障礙 輕度到中度的認知障礙, 包括阿茲海默症或癡呆症, 且在從事下述任兩項活動時需要旁人的協助或監督 : 沐浴 自我進食 更衣 如廁 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 19

23 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 步行 藥物管理 移動 衛生習慣 有慢性精神疾病或腦部傷害, 且在從事下述任兩項活動時需要旁人的協助或監督 : 沐浴 如廁 更衣 步行 自我進食 移動 藥物管理, 或在從事上述任一活動及下述任一活動時需要旁人的協助或監督 : 衛生習慣金錢管理取得資源膳食準備交通運輸服務 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 上述電話均為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 20

24 可以合理預期預防服務將可維持或改善目前的身體機能 ( 如因創傷或感染引起的腦部傷害 ) 如果沒有接受 CBAS, 情況極可能會進一步惡化並可能需要住院 ( 如腦部腫瘤或與 HIV 相關的癡呆症 ) 多元化老人服務方案 (MSSP): 如欲符合多元化老人服務方案 (MSSP) 的資格,Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件 : 年滿 65 歲有能夠入住專業護理機構 (SNF) 的證明居住的郡縣有 MSSP 據點, 且會員位於該據點的服務區域內適合接受照護管理服務能夠在 MSSP 費用限制內接受服務 護理機構 (NF): 會員必須取得由醫師開立的 24 小時短期或長期醫療照護才有資格被安置於長期照護 (LTC) 或專業護理機構 (SNF) C. 如何致電護士諮詢電話專線 Nurse24 是一項可讓會員隨時與持照護士透過電話或洽談進行溝通的服務 有了 Nurse24, 您就可以便利地透過單一聯絡點提出您的任何及所有健康問題 目標或情況 與您洽談的臨床醫師 ( 如護士等受過訓練的專業人士 ) 將會根據您的個人價值觀 家庭需求 具體情況和偏好來為您提供選擇 說明選項和提供支援 電話 聽語障專線 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 21

25 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 您可針對下述事項致電護士諮詢電話專線 : 與您健康照護有關的問題 護士諮詢電話專線每週 7 天, 每天 24 小時皆開放來電, 其可針對日常健康問題及疑問提供即時的臨床支援 護士可協助來電者處理的部分事項包括 : 輕傷及小病的照護 ; 緊急健康狀況 ; 為醫師看診作準備以及其他更多項目 與受過訓練的臨床醫師進行一對一諮詢 我們所有的 24 小時臨床醫師都具有豐富經驗和專業知識, 能協助回應您的主要顧慮, 並探討和解決各種可能與您顧慮有關以及可能因您顧慮而複雜化的問題 每天 24 小時為健康問題解答 但是, 如果遇到會危及生命的狀況, 請務必撥打 或直接前往急診室 與您醫師溝通及評估治療方案的技巧 提供指導 / 支援協助您與持續性的疾病共存, 例如氣喘 糖尿病 心臟病及抑鬱症等 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 22

26 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何致電行為健康危機處理專線 電話 聽語障專線 此為免付費電話 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 您可在星期六 星期天和聯邦節假日上午 8:00 到下午 8:00 留語音訊息 您可針對下述事項致電行為健康危機處理專線 : 與行為健康和物質濫用服務有關的問題 Health Net Cal MediCnnect 每天 24 小時均可為您提供醫療資訊與建議 當您致電時, 我們的行為健康專科醫師將會回答您提出的保健相關問題 如果您有緊急的健康需求但又不到急診的程度, 您每週 7 天, 每天 24 小時均可致電我們的行為健康危機處理專線, 諮詢行為健康方面的臨床問題 如對縣政府提供的精神健康專科服務有疑問, 請參閱第 30 頁 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 23

27 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 E. 如何與健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 聯絡 健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 為投保 Medicare 的人士提供免費的健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可為您解答疑問, 並協助您瞭解如何處理問題 HICAP 在每個郡縣均有受過訓練的諮詢人員, 且服務均為免費 HICAP 與任何保險公司或健保計畫均沒有關聯 電話 洛杉磯縣內 : 服務時間為週一至週五, 上午 9:00 至下午 5:00 聽語障專線洛杉磯縣內 : 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 HICAP 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Ls Angeles, CA 您可針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediCnnect 計畫有關的問題 HICAP 諮詢人員可 :» 協助您瞭解您的權利 ;» 協助您瞭解您的計畫選擇 ;» 回答您有關轉換至新計畫的問題 ;» 協助您針對您的健康照護或治療提出投訴 ; 以及» 協助您釐清帳單問題 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 24

28 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡 加州有一個名為 Livanta 的組織 這是一個由醫師和其他健康照護專業人員所組成的團體, 旨在協助為投保 Medicare 的人士改善照護品質 Livanta 與本計畫並沒有關聯 電話 聽語障專線 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 傳真上訴 : 所有其他審查 : 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO Prgram 9090 Junctin Drive, Suite 10 Annaplis Junctin, MD 您可針對下述事項與 Livanta 聯絡 : 與您健康照護有關的問題 如果您發生以下情況, 您可以針對您所接受的照護提出投訴 :» 您有關於照護品質的問題 ;» 您認為您的住院時間太短 ; 或» 您認為您的居家健康照護 專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 25

29 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 G. 如何與 Medicare 聯絡 Medicare 是專為年滿 65 歲以上的人士 部分未滿 65 歲的殘障人士以及末期腎臟病 ( 需要洗腎或腎臟移植的永久性腎功能衰竭 ) 患者所提供的聯邦健康保險方案 主管 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 電話 MEDICARE ( ) 此為免付費電話, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽語障專線 網站 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 此為 Medicare 的官方網站 此網站可為您提供有關 Medicare 的最新資訊 此外, 它也有關於醫院 看護中心 醫師 居家健康機構和洗腎機構的資訊 該網站包括您可以從電腦直接列印的手冊 您也可以點選 Frms, Help & Resurces( 表格 協助與資源 ) 然後點擊 Phne numbers & websites( 電話號碼與網站 ) 以搜尋您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 的網站上有下列工具可協助您搜尋你所在區域的計畫 : Medicare Plan Finder(Medicare 計畫查詢工具 ): 提供在您所在區域內, 適用您個人的 Medicare 處方藥計畫 Medicare 健保計畫, 以及 Medigap(Medicare 附加保險 ) 保單資訊 請點選 Find health & drug plans( 搜尋健康與藥品計畫 ) 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可能可以協助您使用其電腦瀏覽該網站 或者, 您可透過上列電話號碼致電 Medicare, 告訴他們您要尋找的資訊 他們會在網站上找到您要的資訊, 然後將其列印出來寄給您 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 26

30 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 H. 如何與 Medi-Cal 健康照護方案處聯絡 如果您對選擇 Cal MediCnnect 計畫或對其他投保事宜有疑問,Medi-Cal 健康照護方案處可協助您 如欲取得專為投保 Medicare 的人士所提供的免費健康保險諮詢 (HICAP) 服務, 請參閱 E 部分 電話 健康照護方案處的代表可於週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 為您提供服務 聽語障專線 寫信 網站 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 Califrnia Department f Health Care Services Health Care Optins P.O.Bx West Sacrament, CA 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 27

31 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 I. 如何與 Cal MediCnnect 申訴專員方案聯絡 Cal MediCnnect 申訴專員方案可協助您處理服務或請款問題 申訴專員可為您解答疑問, 並協助您瞭解如何處理問題 這些服務均為免費 Cal MediCnnect 申訴專員方案與本計畫或是任何保險公司或健保計畫均沒有關聯 電話 聽語障專線 此為免付費電話 星期一到星期五 ( 不含例假日 ) 上午 9:00 到下午 5: 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 請透過上述電話號碼與 Cal MediCnnect 申訴專員方案聯絡 請透過上述電話號碼與 Cal MediCnnect 申訴專員方案聯絡 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 28

32 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡 如果您需要居家支援性服務 (IHSS) 福利的相關協助, 請與您所在郡縣的社會服務部聯絡 居家支援性服務 (IHSS) 方案為老年人及殘障人士 (SPD) 提供居家照護, 讓他們能夠安全地待在家中, 同時盡可能保持獨立 IHSS 包括但不限於 : 家事及相關服務 ( 房屋清理 膳食準備與善後 洗衣及買菜 ) 個人照護服務 ( 沐浴 更衣 儀容整理 ) 輔助醫療服務 ( 傷口照護 導管照護 注射 ) 家屬及照護提供者訓練 陪伴前往醫療約診 為智能障礙人士提供保護監督 可能會因 IHSS 而受益的會員包括患有複雜慢性醫療 認知或精神病況且生活機能受到限制的人士, 其需要定期接受健康狀況的監控以及社會支援, 以維持其在社區中的生活機能, 並預防可避免的急診室就診 醫院住院或是短期或長期護理機構住院 電話 聽語障專線 或 此為免付費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00, 節假日除外 711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信請參閱您電話簿上 縣政府 (COUNTY GOVERNMENT) 之下的白頁, 查詢離您最近的社會服務部辦公室 網站 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 29

33 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 K. 如何與您所在郡縣的精神健康專科計畫聯絡 如果您符合醫療必要性的條件, 您將可透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的精神健康專科服務 電話 洛杉磯縣心理健康部 (DMH) 專線 : 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 免費 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 您可針對下述事項與縣政府的精神健康專科計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題 您可隨時致電洛杉磯縣精神健康部聯絡專線, 以取得免費且保密的精神健康資訊 醫療服務提供者的服務轉介以及危機狀況諮詢 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 30

34 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 L. 如何與加州管理式健康照護部聯絡 加州管理式健康照護部 (DMHC) 負責管理健保計畫 DMHC 協助中心可協助您針對您的健保計畫提出與 Medi-Cal 服務有關的上訴與投訴 電話 DMHC 的代表可於週一至週五的上午 8:00 至下午 6:00 為您提供服務 聽語障專線 寫信 聽語障專線 : 聽語障專線 :711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 Help Center Califrnia Department f Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacrament, CA 傳真 網站 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 31

35 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 M. 其他資源 區域性老人服務機構 您當地的區域性老人服務機構可為您提供資訊, 並幫助老年人協調其可利用的服務 電話 或洛杉磯縣內 : 星期一到星期五上午 8:00 到下午 5:00 聽語障專線 寫信 網站 711( 全國轉接服務 ) Ls Angeles Cunty Cmmunity & Senir Services 3333 Wilshire Blvd., Suite 400 Ls Angeles, CA 健康照護服務部 (DHCS) 身為本計畫的會員, 您有資格同時加入 Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) Medi-Cal (Medicaid) 是協助部分收入和資源有限的人士支付醫療費用的聯邦和州政府聯合方案 如果您對 Medi-Cal (Medicaid) 為您提供的協助有疑問, 請與健康照護服務部 (DHCS) 聯絡 電話 聽語障專線 寫信 網站 免付費電話 : ( 全國轉接服務 ) Department f Health Care Services PO Bx , MS 4400 Sacrament, CA 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 32

36 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 社會安全局 社會安全局負責判定 Medicare 的資格並處理投保事宜 凡年滿 65 歲以上, 或是患有殘障或末期腎臟病且符合特定條件的美國公民, 均符合 Medicare 的資格 如果您已開始領取社會安全福利支票, 您將會自動入保 Medicare 如果您尚未開始領取社會安全福利支票, 您則須投保 Medicare 社會安全局會處理 Medicare 的投保程序 若想申請 Medicare, 您可致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室 社會安全局也負責判定哪些人士因收入較高而需為其 D 部分藥品承保支付額外費用 如果您接獲社會安全局的信函, 通知您必須支付額外費用而您對應付費用有疑問, 或者如果您因生活發生變故而導致收入減少, 您可以致電社會安全局要求其重新審查 如果您搬家或您的郵寄地址有所變更, 請務必聯絡告知社會安全局 電話 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 您每天 24 小時皆可利用社會安全局的自動電話服務, 以聽取錄音資訊和處理部分業務 聽語障專線 網站 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 33

37 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 目錄 A. 服務 承保服務 醫療服務提供者 及 網絡醫療服務提供者 相關資訊 B. 接受計畫承保之健康照護 行為健康服務及長期服務與支援時的規定 C. 您的照護協調員 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網絡醫療服務提供者及網絡外醫療服務供者取得照護 透過主治醫師取得照護 如何透過專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 如果網絡醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦 如何透過網絡外醫療服務提供者取得照護 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 非由 Health Net Cal MediCnnect 提供而是透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 G. 如何取得交通運輸服務 H. 當您有醫療緊急情況或緊急照護需求, 或災難時如何取得承保服務 在您有醫療緊急情況時取得照護 取得緊急需求照護 災難時取得照護 I. 如果您直接收到本計畫承保服務的全額費用帳單該怎麼辦 如果服務不屬於本計畫的承保範圍該怎麼辦 J. 當您參與臨床研究時, 您的健康照護服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 34

38 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 當您參與臨床研究時, 由誰支付相關費用 瞭解詳情 K. 您在宗教性非醫療健康照護機構接受的健康照護服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療健康照護機構 宗教性非醫療健康照護機構提供的哪些照護屬於本計畫的承保範圍 L. 耐用醫療器材所有權規定 您可擁有耐用醫療器材的所有權嗎 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 35

39 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 A. 服務 承保服務 醫療服務提供者 及 網絡醫療服務提供者 相關資訊 服務泛指健康照護 長期服服務與支援 用品 行為健康服務 處方與非處方藥 器材以及其他服務 承保服務是指任何可獲得本計畫給付的服務 承保的健康照護 行為健康服務, 以及長期服務與支援列於第 4 章的 福利表 中 醫療服務提供者是指為您提供服務和照護的醫師 護士及其他人士 醫療服務提供者一詞還包括了為您提供健康照護服務 行為健康服務 醫療器材和部分長期服務與支援的醫院 居家健康機構 診所及其他場所 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 這些醫療服務提供者已同意接受我們的給付作為全額給付 網絡醫療服務提供者會針對其為您提供的照護直接向我們請款 當您請網絡醫療服務提供者為您看診時, 您通常無需為承保服務支付任何費用 請注意 : 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網絡成員 您可以選擇任何人作為您的 IHSS 醫療服務提供者 B. 接受計畫承保之健康照護 行為健康服務及長期服務與支援時的規定 Health Net Cal MediCnnect 承保所有屬於 Medicare 與 Medi-Cal 承保範圍的服務 這包括了行為健康服務 長期服務與支援 (LTSS) 以及處方藥 如果您遵守計畫規定,Health Net Cal MediCnnect 通常會給付您所接受的健康照護服務 行為健康服務以及 LTSS 如欲獲得承保 : 您所接受的照護必須是計畫福利 這表示, 該照護必須列於本計畫的 福利表 中 ( 福利表位於本手冊的第 4 章 ) 該照護必須獲判定為具有必要性 具有必要性 是指, 您需要該服務以預防 診斷或治療您的病況或維持您目前的健康狀況 這包括了讓您免於住院或免於入住看護中心的照護 這還包括了符合獲認可之醫療執業規範的服務 用品或藥品 在接受醫療服務時, 您必須要有網絡主治醫師 (PCP) 為您開立照護醫囑, 或網絡主治醫師必須曾要您請其他醫師為您看診 身為計畫會員, 您必須選擇一位網絡醫療服務提供者擔任您的 PCP» 在大多數情況下, 您必須取得網絡 PCP 的核准才能接受本計畫網絡內其他醫療服務提供者的看診 這稱為轉介 如欲瞭解有關轉介的詳情, 請參閱第 40 頁» 我們計畫的 PCP 與醫療團體相關 當您選擇您的 PCP 時, 您也在選擇相關的醫療團體 這意味著, 您的 PCP 將把您轉介至也和他或她醫療團體相關的專科醫師 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 36

40 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 和服務 醫療團體是一同合作並簽約與我們的計畫合作之 PCP 專科醫師及其他醫療服務提供者的團體» 您無需取得您 PCP 的轉介即可接受急診照護或緊急需求照護, 也可接受婦女健康醫療服務提供者的看診 在沒有您 PCP 轉介的情況下, 您還可以接受其他類型的照護 如欲瞭解詳情, 請參閱第 40 頁 如欲瞭解有關選擇 PCP 的詳情, 請參閱第 39 頁 您必須從與您 PCP 的醫療團體相關的網絡醫療服務提供者取得照護 一般而言, 計畫將不會承保由未與本健保計畫以及您 PCP 的醫療團體合作之醫療服務提供者所提供的照護 下列是不適用於本規定的一些情況 :» 本計畫承保您透過網絡外醫療服務提供者取得的急診照護或緊急需求照護 如欲進一步瞭解並查看 急診照護 或 緊急需求照護 的定義, 請參閱第 頁» 如果您需要屬於本計畫承保範圍的照護, 但本計畫的網絡醫療服務提供者無法為您提供該照護, 則您可透過網絡外醫療服務提供者取得該照護 如果您需要請非網絡醫療服務提供者為您看診, 您必須取得事先授權 一旦授權獲得核准之後, 您本人 提出申請的醫療服務提供者以及同意為會員看診的醫療服務提供者均會接獲有關授權獲得核准的通知 在此情況下, 我們將會為您承保該照護, 您將無需支付任何費用 如欲瞭解如何獲得核准以請網絡外醫療服務提供者為您看診, 請參閱第 42 頁» 本計畫承保您在計畫服務區域外短暫滯留期間所接受的洗腎服務 您可在獲得 Medicare 認證的洗腎機構接受這些服務» 當您初加入本計畫時, 您可向我們提出申請, 以繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診 如果您可出示您與該醫療服務提供者的既有關係證明, 按規定我們必須核准您的申請, 但有一些例外 ( 請參閱第 7-8 頁的第 1 章 ) 如果您的申請獲得核准, 您便可繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診,Medicare 承保服務的期限最長為 6 個月, Medi-Cal 承保服務的期限最長為 12 個月 在此期間, 我們的照護協調員將會與您聯絡, 以協助您尋找本計畫網絡內與您 PCP 醫療團體相關的醫療服務提供者 在 Medicare 服務前 6 個月的期限以及 Medi-Cal 服務前 12 個月的期限過後, 如果您繼續請網絡外與您 PCP 醫療團體不相關的醫療服務提供者為您看診, 我們將不再承保您的照護 如果您是本計畫的新會員且需要協助轉換您的 Medicare 或 Medi-Cal 承保服務, 您可致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 C. 您的照護協調員 照護協調員是與您本人 健保計畫及您的照護醫療服務提供者合作, 以確保您取得您所需之健康照護的主要人士 在您成為計畫會員之後, 我們將會指派一名照護協調員給您 會員服務部將告知您如何與照護協調員聯絡 照護協調員會協助統整健康照護服務, 以滿足您的健康照護需求 照護協調員會與您合作一起擬訂您的照護計畫 他 / 她會協助您決定您照護 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 37

41 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 團隊的成員 您的照護協調員會為您提供管理健康照護所需的資訊 這些資訊將也可協助您作出適合自己的決定 若您需要協助聯絡您的照護協調員, 您可致電會員服務部 如果您想更換您的照護協調員, 請與會員服務部聯絡 如果您需要進一步的協助, 請致電會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網絡醫療服務提供者及網絡外醫療服務供者取得照護 透過主治醫師取得照護 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供並監督您的照護 我們計畫的 PCP 與醫療團體相關 當您選擇您的 PCP 時, 您也在選擇相關的醫療團體 什麼是 PCP PCP 能為您做什麼 當您成為本計畫會員時, 您必須選擇一位 Health Net Cal MediCnnect 的網絡醫療服務提供者擔任您的 PCP PCP 是指符合州政府規定且受過訓練能為您提供基本醫療照護的健康照護專業人員 其中包括提供一般和 / 或家庭醫療照護的醫師 提供內科醫療照護的內科醫師以及為婦女提供照護的婦科醫師 您將透過您的 PCP 取得大部分的例行或基本照護 您的 PCP 也會協助您安排或協調您以本計 畫會員身分取得的其他承保服務 其中包括 : X 光 ; 化驗 ; 治療 ; 專科醫師照護 ; 住院 ; 以及 追蹤照護 協調 您的承保服務包括與其他計畫醫療服務提供者確認或諮詢您的照護內容及照護情況 如果您需要特定類型的承保服務或用品, 您必須事先取得您 PCP 的核准 ( 例如為您提供專科醫師看診轉介 ) 針對特定服務, 您的 PCP 將需要取得事先授權 ( 事先核准 ) 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 就必須向本計畫或您醫療團體申請授權 由於 PCP 會提供並協調您的醫療照護, 因此您應將過去所有的病歷寄至您 PCP 的診所 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 38

42 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 如上述說明, 針對您大多數的例行健康照護需求, 您通常會先請您的 PCP 看診 當 PCP 認為您需要 專科治療時, 其將必須為您提供轉介 ( 事先核准 ), 以讓計畫的專科醫師或其他特定醫療服務提供者 為您看診 您只有在接受少數類型的承保服務時不需先取得 PCP 的核准, 相關說明如下 每位會員都會有一名 PCP PCP 甚至也可以是一間診所 婦女可以選擇婦產科或家庭計畫診 所作為其 PCP 您可以選擇一名非醫師的醫療執業人員作為您的主治醫師 非醫師執業人員包括 : 經認證的護士助產士 經認證的執業護理師及醫師助理 我們將會分配一位督導主治醫師給您, 但您將持續透過您所選擇的非醫師執業人員接受服務 您可以透過更換督導主治醫師來更換您所選擇的執業人員 您的識別卡上列有您督導主治醫師的姓名 選擇聯邦合格健康中心 (FQHC) 或鄉村健康診所 (RHC) 作為您的 PCP FQHC 或 RHC 均是診所, 且其可以作為您的 PCP FQHC 和 RHC 是提供主要照護服務的健康中心 請致電會員服務部或瀏覽 醫療服務提供者與藥局名錄, 以查詢與 Health Net Cal MediCnnect 合作之 FQHC 和 RHC 的名稱與地址 您如何選擇 PCP 當您投保本計畫時, 您會從我們的網絡選擇一個簽約醫療團體 您還必須從此簽約醫療團體中選擇一位 PCP 您所選擇的 PCP 其所屬的醫療團體與您住家或工作地點間的距離必須在 30 英里或 30 分鐘的路程範圍內 您可透過 醫療服務提供者與藥局名錄 或我們的網站 找到醫療團體 ( 以及附屬於這些醫療團體的 PCP 與醫院 ) 如欲確認某醫療服務提供者是否提供服務, 或要詢問某特定 PCP 的資訊, 請致電 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 每個醫療團體和 PCP 都會將病患轉介至特定的計畫專科醫師處, 並會使用其網絡內的特定醫院 如果您想使用特定的計畫專科醫師或醫院, 請先確認該專科醫師和醫院是否屬於您醫療團體和 PCP 的網絡 您的會員卡上印有您 PCP 的姓名與診所電話號碼 如果您未選擇醫療團體或 PCP, 或者如果您選擇的醫療團體或 PCP 不屬於本計畫, 我們將自動為您指定一個您住家附近的醫療團體和 PCP 如欲取得如何更換 PCP 的資訊, 請參閱以下的 更換您的 PCP 部分 更換您的 PCP 您可以基於任何理由隨時更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會退出我們的計畫網絡 如果您的 PCP 退出我們的計畫網絡, 我們可協助您在本計畫網絡內尋找新的 PCP 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 39

43 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 您的申請將於本計畫收到您申請當日的次月 1 號生效 如欲更換您的 PCP, 請致電會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 或瀏覽我們的網站 提出要求 當您聯絡我們時, 請務必告訴我們您是否正在接受專科醫師的看診或是否正在接受需要您 PCP 核准的其他承保服務 ( 例如居家健康服務及耐用醫療器材 ) 會員服務部會告知您在更換 PCP 時如何繼續取得您正在接受的專科照護及其他服務 他們也會確認您要更換的 PCP 有接受新病患 會員服務部會變更您的會籍紀錄以顯示新的 PCP 姓名, 並告訴您此項變更何時生效 他們也會寄新的會員卡給您, 新會員卡上將會顯示您新 PCP 的姓名及電話號碼 請記住, 我們計畫的 PCP 與醫療團體相關 如果您變更您的 PCP, 您也正變更醫療團體 當您要求變更時, 請務必告知會員服務部您是否正在看專科醫師或正取得需要 PCP 核准的其他承保服務 會員服務部會協助確認您在更換 PCP 時仍可繼續取得專科照護及其他您正接受的服務 無需事先取得您 PCP 的核准即可接受的服務 在大多數情況下, 您必須先取得您 PCP 的核准才能請其他醫療服務提供者為您看診 這項核准程序稱為轉介 您無需事先取得您 PCP 的核准即可接受的服務如下所列 : 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務 網絡醫療服務提供者提供的緊急需求照護 在您無法取得網絡醫療服務提供者提供的服務時 ( 例如當您在本計畫的服務區域外時 ), 由網絡外醫療服務提供者提供的緊急需求照護 當您在本計畫的服務區域外時, 在經 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 ( 請在您離開服務區域前致電會員服務部 我們可協助您讓您在離開服務區域時接受洗腎服務 ) 流感疫苗注射及肺炎疫苗接種, 條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得 例行婦女健康照護與家庭計畫服務 其中包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得 此外, 如果您符合接受印第安健康醫療服務提供者提供的服務, 您無需取得轉介即可請這些醫療服務提供者為您看診 網絡醫療服務提供者和網絡外醫療服務提供者提供的家庭計畫服務 如何透過專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 專科醫師是指針對特定疾病或特定身體部位提供健康照護服務的醫師 專科醫師有許多種 以下是一些例子 : 腫瘤科醫師照顧癌症病患 心臟科醫師照顧有心臟問題的病患 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 40

44 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 骨科醫師照顧有骨頭 關節或肌肉問題的病患 您通常需要先取得您 PCP 的核准才能去看專科醫師 ( 這稱為取得專科醫師的 轉介 ) 在接受計畫專科醫師或其他某些醫療服務提供者的看診之前, 請務必取得您 PCP 的轉介 ( 事先核准 )( 少數情況除外, 其中包括例行婦女健康照護 ) 如果沒有取得轉介 ( 事先核准 ) 就先接受專科醫師的服務, 您可能需要自行負擔這些服務的費用 如果專科醫師要您回診接受進一步照護, 請先確認您 PCP 提供的初診轉介 ( 事先核准 ) 適用於專科醫師多次看診 每個醫療團體和 PCP 都會將病患轉介至特定的計畫專科醫師處, 並會使用其網絡內的特定醫院 這意味著您選擇的醫療團體和 PCP 可決定您可以使用哪些專科醫師和醫院 如果您想使用特定的專科醫師或醫院, 請查明您的醫療團體或 PCP 是否使用這些專科醫師或醫院 如果您目前的 PCP 不能為您轉介至您想看的計畫專科醫師或醫院, 通常您可以隨時更換 PCP 本章的 更換您的 PCP 部分將告訴您如何更換 PCP 某些類型的服務將需要您事先取得本計畫或您醫療團體的核准 ( 這稱為取得 事先授權 ) 事先授權是指在接受特定服務之前的一項核准程序 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 或其他網絡醫療服務提供者就必須向本計畫或您的醫療團體申請授權 申請將會經過審查, 而審查的決定 ( 組織判定 ) 將會寄給您和您的醫療服務提供者 請參閱本手冊第 4 章的 福利表, 以瞭解需要事先授權的特定服務 如果網絡醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦 您正在使用的網絡醫療服務提供者有可能會退出本計畫 如果您的任一醫療服務提供者確實退出本計畫, 您將享有特定權利和保障, 內容概述如下 : 雖然本計畫的醫療服務提供者網絡可能會在一年當中有所變更, 但我們必須為您提供不間斷的管道, 讓您可以使用合格的醫療服務提供者 在可能的情況下, 我們將會至少提前 30 天通知您, 以便您有時間可以選擇新的醫療服務提供者 我們將會協助您選擇合格的新醫療服務提供者以繼續為您管理您的健康照護需求 如果您正在接受持續性的醫療服務, 您有權提出申請, 而我們將會與您合作, 以確保您正在接受且為醫療所必需的治療不會中斷 如果您認為我們未以合格的醫療服務提供者取代您先前的醫療服務提供者, 或者您認為您的照護未獲得適當處理, 您有權針對我們的決定提出上訴 如果您得知您的醫療服務提供者即將退出本計畫, 請與我們聯絡以便我們可以協助您尋找新的醫療服務提供者並為您管理您的照護 如需協助, 請致電會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 41

45 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 如何透過網絡外醫療服務提供者取得照護 如果您需要特定類型的服務, 但本計畫網絡未提供該項服務, 您將必須取得事先授權 ( 事先核准 ) 您的 PCP 將需向本計畫或您的醫療團體申請事先授權 在您請網絡外醫療服務提供者為您看診或在您接受網絡外服務之前, 請務必取得事先核准 ( 急診照護 緊急需求照護 家庭計畫服務以及當您暫時在本計畫的服務區域外時, 在經 Medicare 認證之洗腎機構所接受的洗腎服務除外 ) 如果您沒有取得事先核准, 您可能必須自行支付服務費用 如需網絡外急診照護與緊急需求照護的承保範圍資訊, 請參閱本章的 H 部分 請注意 : 如果您前往網絡外醫療服務提供者處就診, 該醫療服務提供者必須符合加入 Medicare 和 / 或 Medicaid 的資格 若醫療服務提供者不符合加入 Medicare 和 / 或 Medicaid 的資格, 我們將無法為其提供給付 如果您前往某醫療服務提供者處就診, 而該醫療服務提供者不符合加入 Medicare 的資格, 您將必須為您所接受的服務支付全額費用 醫療服務提供者必須告知您, 其是否符合加入 Medicare 的資格 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援 (LTSS) 包括了成人社區服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這些服務可能在您家中 社區或機構進行 有關不同類型的 LTSS 說明如下 : 成人社區服務 (CBAS): 如果您符合適用的資格條件, 此門診機構服務方案將為您提供專業護理照護 社會服務 各種治療 個人照護 家屬 / 照護提供者訓練與支援 營養服務 交通運輸服務及其他服務 居家支援性服務 (IHSS): 如果您在沒有旁人的協助下無法安全地留在家中, 本方案可讓您選擇您自己的居家照護醫療服務提供者 如欲符合 IHSS 的資格, 您必須是老年人 失明人士或殘障人士, 且在大多數情況下, 您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金 / 州政府補助金方案的資格 多元化老人服務方案 (MSSP): 此為加州限定方案, 專為年滿 65 歲以上且符合 Medi- Cal 資格的殘障人士提供居家與社區服務 (HCBS), 以作為入住護理機構的替代方案 護理機構 (NF): 為無法安全住在家中但又無需住院之人士提供照護的機構 您的照護協調員將會協助您瞭解各方案的內容 如欲瞭解上述任一方案的詳情, 請致電會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 您將可使用屬於 Medicare 和 Medi-Cal 承保範圍並為醫療所必需的行為健康服務 Health Net Cal MediCnnect 會為您提供屬於 Medicare 承保範圍的行為健康服務 屬於 Medi-Cal 承保範圍的行為健康服務雖然非由 Health Net Cal MediCnnect 提供, 但 Health Net Cal 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 42

46 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 MediCnnect 的合格會員將可透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 取得這些服務 非由 Health Net Cal MediCnnect 提供而是透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 如果您符合 Medi-Cal 精神健康專科服務醫療必要性的條件, 您將可透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的精神健康專科服務 由洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 所提供的 Medi-Cal 精神健康專科服務包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 親屬協同治療服務及治療計畫研擬 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間復健服務 危機介入 緊急情況穩定服務 成人住宿治療服務 緊急住宿治療服務 精神健康機構服務 精神科住院病人醫院服務 目標個案管理 如果您符合 Drug Medi-Cal 醫療必要性的條件, 您將可透過洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 取得 Drug Medi-Cal 服務 由洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 所提供的 Drug Medi-Cal 服務包括 : 密集門診治療服務 住宿治療服務 門診藥品戒除服務 戒毒治療服務 適用於鴉片類藥物依賴患者的納曲酮 (Naltrexne) 藥物治療服務 除了上列的 Drug Medi-Cal 服務之外, 如果您符合醫療必要性條件, 您可能還可取得自願性住院解毒服務 您也可以取得屬於 Medicare 承保範圍並透過 Health Net Cal MediCnnect 精神健康網絡進行且為醫療所必需的行為健康服務 行為健康服務包括但不限於 : 門診服務 : 門診危機介入 短期評估與治療 長期專科治療, 及任何與物質濫用障礙相關的復健性照護 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 43

47 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 住院服務與用品 : 雙人病房或多人病房膳宿, 包括特殊治療部服務 用品及通常由機構提供的輔助服務 住院照護和其他住院替代照護 : 在經 Medicare 認證的機構所提供的部分住院與密集門診服務 解毒 : 急性中毒的住院解毒服務, 以及與物質濫用障礙相關的急性醫療病況治療 急診服務 : 為了判定是否有緊急精神醫療病況的存在和判定是否需要提供照護與治療以舒緩或解除緊急精神醫療病況而提供的篩檢 檢查及評估 如需醫療服務提供者資訊, 請參閱 醫療服務提供者與藥局名錄 您也可聯絡 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 或瀏覽我們的網站 行為健康服務排除與限制項目 如欲取得行為健康服務排除與限制項目清單, 請參閱第 4 章的 F 部分 :Health Net Cal MediCnnect Medicare 或 Medi-Cal 不承保的福利 用於判定行為健康服務醫療必要性的程序 部分行為健康服務與用品必須要有本計畫的授權才可獲得承保 如欲詳細瞭解可能需要事先授 權的服務, 請參閱第 4 章 如欲取得這些服務的授權, 您必須致電 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部, ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 計畫會將您轉介給您附近的簽約精神健康專業人員, 其會為您進行評估, 以判定 您是否需要接受進一步治療 如果您需要治療, 簽約精神健康專業人員會擬定一套治療計畫, 並將該計畫交由 Health Net 審查 在計畫提供授權之後, 包含在治療計畫中的服務即可獲得承 保 如果計畫未核准治療計畫, 則針對該病況所提供的進一步服務或用品將不再屬於承保範 圍 不過, 計畫可能會介紹您前往縣政府的精神健康部, 以協助您取得您所需的照護 Health Net Cal MediCnnect 與洛杉磯縣政府間的轉介程序 Health Net Cal MediCnnect 行為健康服務的轉介可由許多人士提供, 其中包括 : 縣政府的行為健康醫療服務提供者 縣政府個案經理 PCP 會員本人及其家屬 上述欲提供轉介的人士可透過您識別卡上的電話號碼與 Health Net 聯絡 Health Net 會確認資格並在適當情況下為服務提供授權 Health Net 會與洛杉磯縣政府共同合作為您提供適當的轉介和照護協調 縣政府的精神健康專科服務及 / 或酒精與藥品濫用服務可直接由您本人自行轉介 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 44

48 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 照護協調服務包括按適當情況針對 PCP 縣政府行為健康醫療服務提供者 縣政府個案經理 您本人以及您家屬或照護提供者所提供的服務進行協調 如果您有行為健康服務方面的問題或欲針對行為健康服務提出投訴該怎麼辦 本部分所述的福利同其他所有福利, 均需遵守相同的上訴流程 如需有關提出投訴的資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 適用於目前正在接受行為健康服務之會員的持續照護 如果您目前正在接受行為健康服務, 您可提出申請以繼續請您的醫療服務提供者為您看診 如果您可出示您與您醫療服務提供者在投保前 12 個月內的既有關係證明, 按規定我們必須核准您的申請 如果您的申請獲得核准, 您將可繼續請該醫療服務提供者為您看診, 期限最多為 12 個月 在這前 12 個月的期限過後, 如果您繼續請網絡外醫療服務提供者為您看診, 我們可能將不再承保您的照護 如需協助提出申請, 請致電 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 G. 如何取得交通運輸服務 Health Net Cal MediCnnect 與 LgistiCare Slutins 合作, 為投保 Cal MediCnnect 計畫的 Health Net 會員提供非緊急醫療交通運輸 (NEMT) 服務與非醫療交通運輸 (NMT) 服務 非緊急醫療交通運輸服務 (NEMT) 非緊急醫療交通運輸服務必須是為了取得承保醫療服務所需且需有醫師 牙醫或足科醫師所開立的處方, 同時僅有在接受服務的人士其醫療病況和身體狀況使其無法搭乘巴士 客車 計程車, 或其他大眾或私人交通工具的情況下方可提供 非醫療交通運輸服務 (NMT) NMT 福利包括由未向 Medi-Cal 註冊的醫療服務提供者使用客車 計程車或其他大眾 / 私人交通工具載送會員前往接受醫療服務時所提供的交通運輸服務 NMT 交通運輸服務不包括使用救護車 簡易醫療車或附輪椅升降機的休旅車載送生病 受傷 傷殘 處於康復期 衰弱或其他體力衰竭之會員時所提供的醫療交通運輸服務 NMT 交通運輸福利包括 : 每位會員每曆年不限次數的免費單程接送 路邊接送或到府接送服務 ( 視您的需求而定 ) 透過計程車 標準客車 小型休旅車所提供的交通運輸服務 醫療約診往返接送服務或從住家前往醫療約診的接送服務 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 45

49 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 在服務區域內里程數沒有限制 可由一名家人或照護提供者陪同上車, 無需另外付費 在從醫師辦公室返家的途中, 您可要求司機在藥局 放射科醫療服務提供者處或化驗機構停留 ( 趟數不會另外計算 ) 如欲申請上述交通運輸服務, 請致電 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 交通運輸服務申請必須在七個工作日前事先提出, 非緊急醫療交通運輸服務及非醫療交通運輸服務皆適用此規定 如果您需要在較短時間內安排服務, 我們將會依據個案約診的性質 醫療服務安排的時間, 以及交通運輸服務提供者的排班情況來審查您的申請 H. 當您有醫療緊急情況或緊急照護需求, 或災難時如何取得承保服務 在您有醫療緊急情況時取得照護 什麼是醫療緊急情況 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢等症狀的醫療病況 病況相當嚴重以致於您或任何具備一般健康及醫學常識的審慎非專業人士均可預期, 若是未即時醫治, 將會 : 對當事人的健康造成極大的風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 造成孕婦臨產 ( 臨產是指在下列任一情況下進行分娩 ):» 沒有足夠時間在會員分娩前將會員安全轉送至其他醫院» 轉院可能會對會員或腹中胎兒的健康或安全造成威脅 如果您發生醫療緊急情況該怎麼辦 如果您發生醫療緊急情況 : 請盡快取得協助 致電 911 或前往最近的急診室或醫院 如有需要可致電叫救護車 您不需要事先取得您 PCP 的核准或轉介 請務必儘快告知本計畫您的緊急情況 我們需要追蹤您的急診照護情況 通常您或其他人需在 48 小時內致電告知我們您的急診照護情況 但是, 如果您延遲告知我們, 您無須為急診服務付費 請致電會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 如果您發生醫療緊急情況, 哪些服務屬於承保範圍 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 46

50 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 只要您有需求, 您可隨時在美國或其屬地的任何地方取得承保的急診照護 如果您在前往急診室時需要使用救護車, 本計畫也會為您承保救護車服務 如欲瞭解詳情, 請參閱第 4 章的 福利表 您在美國境外也可以取得承保的急診醫療照護 此項福利每年限 $50,000 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章 醫療福利表 中的 全球急診承保 部分或聯絡會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 在接受完急診之後, 您可能需要接受追蹤照護以確保您的狀況有好轉 您的追蹤照護屬於本計畫的承保範圍 如果您透過網絡外醫療服務提供者取得急診照護, 我們將會試圖讓網絡醫療服務提供者盡快接手您的照護 如果後來發現不是醫療緊急情況該怎麼辦 有時很難判斷您所發生的是否屬於醫療緊急情況 您可能前往醫院接受急診照護, 但醫師卻表示您的情況並非醫療緊急情況 只要您合理認為您的健康受到嚴重威脅, 我們即會承保您的照護 然而, 在醫師表示您的情況非緊急情況之後, 我們僅有在下列情況下才會承保您所接受的進一步照護 : 您前往網絡醫療服務提供者處就診 ; 或 您所接受的進一步照護是屬於 緊急需求照護, 且您在接受照護時有遵守相關規定 ( 請參閱下一部分 ) 取得緊急需求照護 什麼是緊急需求照護 緊急需求照護是指您因突發的疾病 傷害或病況所接受的照護, 該疾病 傷害或病況雖不屬於緊急情況, 但需要接受即時照護 例如, 您的既有病況可能突然發病, 因此您需要為其接受治療 在計畫的服務區域內取得緊急需求照護 在大多數情況下, 我們僅有在您符合下列條件時才會承保緊急需求照護 : 您透過網絡醫療服務提供者取得照護 ; 且 您遵守本章所述的其他規定 然而, 如果您無法前往網絡醫療服務提供者處就診, 我們將會承保您透過網絡外醫療服務提供者所取得的緊急需求照護 如遭遇嚴重緊急情況 : 請致電 911 或前往最近的醫院 如果您的情況不是那麼嚴重 : 請致電您的 PCP 或醫療團體, 或者如果您無法致電給他們或如果您需要立即接受醫療照護, 請前往最近的醫療中心 緊急照護中心或醫院 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 47

51 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 如果您不確定是否有緊急醫療情況存在, 您可以致電您的醫療團體或 PCP 尋求幫助 您的醫療團體每週七天, 每天 24 小時均提供服務, 當您針對您認為需要立即獲得的醫療照護而致電時, 他們可回覆您的問題 他們會評估您的狀況, 並指示您該到什麼地方接受您所需的照護 如果您不確定自己的情況是否為緊急情況或是否需要緊急照護, 請致電 Nurse24 免費電話 ( 聽語障專線 : ) 與臨床醫師聯絡, 我們每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 在計畫的服務區域外取得緊急需求照護 當您在服務區域外時, 您可能無法透過網絡醫療服務提供者取得照護 在此情況下, 本計畫將會承保您透過任何醫療服務提供者所取得的緊急需求照護 在美國境外接受的緊急需求照護可能可按全球急診 / 緊急承保福利規定納入急診範圍 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章 福利表 中的 全球急診 / 緊急承保 部分 災難時取得照護 如果您州的州長 美國衛生和公共服務部部長 或美國總統宣布您所在的地理區域進入災難或緊急狀態, 您仍有權從 Health Net Cal MediCnnect 取得照護 請瀏覽我們的網站, 瞭解如何在所宣布的災難期間取得所需的照護 : 在所宣布的災難期間, 我們將批准您從網絡外醫療服務提供者處免費取得照護 如果您在在所宣布的災難期間無法使用網絡藥局, 您將能在網絡外藥局購買您的處方配藥 如需更多資訊, 請參閱第 5 章 I. 如果您直接收到本計畫承保服務的全額費用帳單該怎麼辦 如果醫療服務提供者將帳單寄給您而不是寄給本計畫, 您應要求我們就該帳單支付我們應分攤的費用 您不應自行支付帳單 如果您自行支付帳單, 本計畫有可能無法償還您所支付的費用 如果您已為承保服務付費, 或者您收到承保醫療服務的全額費用帳單, 請參閱第 7 章以瞭解該怎麼做 如果服務不屬於本計畫的承保範圍該怎麼辦 Health Net Cal MediCnnect 承保符合下列條件的所有服務 : 獲判定為具有必要性 ; 且 列於本計畫的 福利表 中 ( 請參閱第 4 章 ); 且 您在接受服務時有遵守計畫規定 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 48

52 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 如果您接受了不屬於本計畫承保範圍的服務, 您將必須自行支付全額費用 如果想知道我們是否會給付任何醫療服務或照護, 您有權詢問我們 您也有權聘以書面方式要求 如果我們表示我們將不會給付您的服務, 您有權針對我們的決定提出上訴 第 9 章將為您說明, 如果您希望我們承保某項醫療用品或服務時該怎麼做 該章節還會告訴您該如何針對我們的承保決定提出上訴 您也可以致電會員服務部以進一步瞭解您的上訴權利 我們將會在一定限制內給付部分服務 如果您超過該限制, 您在進一步接受該類型的服務時, 您便必須支付全額費用 請致電會員服務部以瞭解您的限制是多少並瞭解您還差多少即到達該限制 J. 當您參與臨床研究時, 您的健康照護服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 又稱為臨床試驗 ) 是醫師測試新型健康照護或藥品的一種方式 醫師會徵求自願者協助進行研究 此類研究可協助醫師判定新型的健康照護或藥品是否有效和安全 一旦 Medicare 核准了您想要參與的研究之後, 該研究的工作人員將會與您聯絡 與您聯絡的工作人員將會告知您研究相關資訊, 並確認您是否符合參與研究的資格 只要您符合規定的條件, 您即可參與研究 您還必須瞭解並接受您在該研究中應盡的義務 在您參與研究期間, 您可能必須持續投保本計畫 這樣一來, 您才能繼續取得與研究無關的照護 如果您想要參與經 Medicare 核准的臨床研究, 您不需要經過我們或您主治醫師的核准 在研究中為您提供照護的醫療服務提供者不一定要是網絡醫療服務提供者 不過在您開始參與臨床研究之前, 您將必須事先告知我們 以下說明原因 : 我們能告訴您該臨床研究是否經 Medicare 核准 我們能告訴您哪些服務您將透過該臨床研究 ( 而非本計畫 ) 的醫療服務提供者取得 如果您計劃要參與臨床研究, 您或您的照護協調員應與會員服務部聯絡 當您參與臨床研究時, 由誰支付相關費用 如果您自願參加 Medicare 核准的臨床研究, 您將不需為研究承保的服務支付任何費用, 且 Medicare 將支付研究承保的服務和與您照護相關的例行費用 一旦您加入經 Medicare 核准的臨床研究, 您在研究中取得的大多數用品和服務都將屬於承保範圍 其中包括 : 住院期間的食宿 ( 必須是即便您未參與研究 Medicare 也會給付的住院服務 ) 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 49

53 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 因研究而進行的手術或其他醫療程序 新照護的任何副作用和併發症治療 如果您參與了某項未經 Medicare 核准的研究, 您將必須自行支付參與研究的所有費用 瞭解詳情 您可參閱 Medicare 網站上的 Medicare 與臨床研究 一文 ( 以瞭解有關加入臨床研究的詳情 您也可致電 MEDICARE ( ), 其每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 聽語障專線使用者請致電 K. 您在宗教性非醫療健康照護機構接受的健康照護服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療健康照護機構 宗教性非醫療健康照護機構是提供照護的場所, 而這些照護是您一般在醫院或專業護理機構可取得的照護 如果在醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰, 我們將會承保在宗教性非醫療健康照護機構所提供的照護 您可因任何理由隨時選擇接受健康照護 此項福利僅限 Medicare A 部分的住院服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 僅會給付由宗教性非醫療健康照護機構所提供的非醫療健康照護服務 宗教性非醫療健康照護機構提供的哪些照護屬於本計畫的承保範圍 若要從宗教性非醫療健康照護機構取得照護, 您必須簽署一份法律文件, 表示您反對接受 非強制性 的醫療服務 非強制性 醫療服務是指任何您自願, 且聯邦 州或地方法律並未規定您必須接受的照護 強制性 醫療服務是指任何並非您自願, 而是聯邦 州或地方法律規定您必須接受的照護 如欲取得本計畫的承保, 您從宗教性非醫療健康照護機構取得的照護必須符合以下條件 : 提供照護的機構必須經由 Medicare 認證 本計畫的服務承保範圍僅限於非宗教性質的照護 本計畫將會承保由該機構在您家中所提供的服務, 只要這些服務在由不屬於宗教性非醫療健康照護機構的居家健康機構提供時可獲得承保 若您在該機構的院所中接受服務, 則以下條件適用 :» 您的醫療病況必須讓您能夠取得住院照護或專業護理機構照護的承保服務» 您必須在入住機構前取得我們的核准, 否則您的住院將無法獲得承保 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 50

54 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護 與其他承保服務 Medi-Cal 可能會針對您在宗教性非醫療健康照護機構所接受的照護提供部分承保 如需更多資訊, 請與您當地的社會服務部辦公室聯絡 ( 電話號碼列於本手冊第 2 章的 J 部分 ), 或聯絡 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部 ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 L. 耐用醫療器材所有權規定 您可擁有耐用醫療器材的所有權嗎 耐用醫療器材是指由醫療服務提供者開立醫囑以供您在家使用的特定用品 這些用品的例子包括氧氣設備與用品 輪椅 手杖 丁字拐杖 助行器及病床 就某些用品而言, 您將始終擁有其所有權, 例如義肢 我們將在此部分為您說明您必須租借的耐用醫療器材 根據 Medicare 規定, 租借特定類型之耐用醫療器材的人士在 13 個月過後即可擁有該器材 身為本計畫的會員, 只要租借的耐用醫療器材為醫療所必需, 且您需長期使用該器材, 您便可能可獲得該租借耐用醫療器材的所有權 此外, 該用品必須獲得您 PCP 醫療團體和 / 或 Health Net 的授權並由其進行安排和協調 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediCnnect 會員服務部聯絡, 瞭解耐用醫療器材的租借或所有權規定以及您需提供的相關文件, 我們每星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 提供服務 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦 如有以下情況, 您將必須根據原始 Medicare 規定, 重新支付連續 13 期的費用才能擁有該器材 : 您在加入本計畫期間未取得該耐用醫療器材的所有權 ; 且 您退出本計畫, 並透過原始 Medicare 方案中之任何健保計畫以外的計畫取得 Medicare 福利 如果您在加入本計畫之前已經在原始 Medicare 之下繳付過耐用醫療器材的費用, 那麼您在 Medicare 所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期款項內 您將必須根據原始 Medicare 規定, 重新支付連續 13 期的費用才能擁有該用品 當您轉換回原始 Medicare 時, 謹依此辦理絕無特例 如果您有任何疑問, 請致電 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 51

55 第 4 章 : 福利表 目錄 A. 瞭解您的承保服務 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 C. 福利表相關資訊 D. 福利表 E. Health Net Cal MediCnnect 以外承保的福利 加州社區轉移 (CCT) Medi-Cal 牙科方案 安寧照護 F. Health Net Cal MediCnnect Medicare 或 Medi-Cal 不提供承保的福利 如果您有任何疑問, 請聯絡 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 52

56 第 4 章 : 福利表 A. 瞭解您的承保服務 本章將為您說明本計畫給付的服務項目 您也可以瞭解哪些服務不屬於承保範圍 與藥品福利有關的資訊位於第 5 章 本章也將說明部分服務的限制 由於您透過 Medi-Cal 取得協助, 因此只要您遵守計畫規定, 您便無需為承保服務支付任何費用 請參閱第 3 章以瞭解本計畫規定的詳情 如果您需要協助瞭解哪些服務屬於承保範圍, 請致電您的照護協調員和 / 或會員服務部, ( 聽語障專線 :711), 星期一到星期五上午 8:00 到下午 8:00 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 本計畫不允許我們的醫療服務提供者針對服務向您請款 我們會直接給付我們的醫療服務提供者, 且我們會保護您讓您免於支付任何費用 即使我們給付給醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某服務所收取的費用, 您也無需支付任何費用 您不應收到醫療服務提供者寄給您的針對承保服務的帳單 如果您收到帳單, 請參閱第 7 章或致電會員服務部 如果您有任何疑問, 請請聯絡 Health Net Cal MediCnnect, 電話 ( 聽語障專線 : 53