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到遵吴
5 years ago
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1 动脉血气分析与酸碱平衡

2 可以判断呼吸功能酸碱失衡确定呼吸衰竭的类型与程度判断酸碱失衡的类型与程度

3 1 酸碱的来源及调节 ; 2 3 血气酸碱分析常用参数呼吸衰竭及酸碱失衡的判断方法 4 血气酸碱分析的临床应用

4 来源 : 三大营养物质代谢产生 ( 主要 ) 摄取的食物药物 ( 少量 ) ( 酸的产量远超过碱 ) 两种酸挥发性酸 :CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 H + +HCO3 - 通过肺进行调节, 称酸碱的呼吸性调节固定酸 : 不能由肺呼出, 仅通过肾排, 称酸碱的肾性调节如 : 硫酸磷酸尿酸 ( 蛋白质代谢 ) 甘油酸丙酮酸乳酸 ( 糖酵解 ) β- 羟丁酸乙酰乙酸 ( 脂肪代谢 )

5 缓冲系统 : 反应迅速作用不持久组织细胞内液的调节 : 作用较强,3-4 小时起效, 有限主要通过离子交换 :H + -K +,Cl - HCO3 - 肺调节 : 效能最大,, 作用于 30min 达高峰通过改变肺泡通气量控制 CO2 的排出量来维持肾调节 : 作用更慢, 数小时后起作用,3-5 天达高峰泌 H + 重吸收 HCO3 - 排 NH4 +

6 ph=pka+log[hco 3- ]/[H 2 CO 3 ] ph=pka+log[hco 3- ]/[αpco 2 ] PH PaO 2 P V O 2 PCO 2 HCO 3- AB SB BE

7 指体液内氢离子浓度的负对数正常范围 :7.35~7.45 (7.40) 静脉血 ph 较动脉血低 0.03~0.05 反映体液总酸度的指标, 受呼吸和代谢因素共同影响意义 :(1)pH<7.35 时为酸血症 ph>7.45 时为碱血症不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 (2)PH 保持正常, 但不排除无酸碱失衡 PH 与 [H + ] 的关系 :PH7.40= [H + ] 40

8 PaO 2 是指血浆中物理溶解的 O 2 分子所产生的压力参考值 80~100 mmhg 随着年龄而 60 岁以下 : PO 2 >80mmHg 60 岁以上 : PO 2 = 年龄 ( 岁 ) 但最低不低于 70mmHg 空气中的氧分压 =(760-40) 0.21=151mmHg

9 参考值 :35-45 mmhg(40) 受呼吸和循环功能影响呼吸功能正常的病人, 当休克微循环障碍时, 由于血液在毛细血管停留的时间延长组织利用氧增加, 可出现 PaO 2 正常, 而 P V O 2 降低, 因此在判断呼吸功能时, 一定要用 PaO 2, 决不能用 P V O 2 代替

12 经皮血氧饱和度 (S T O 2 ) 监测是一项无创监测技术临床上广泛应用不能替代动脉血气分析检查作用因人而异, 动态监测有价值 S T O 2 90% 时, PaO 2 约为 60% 危重病人出现 S T O 2 变化不大, 病情明显恶化, PaCO 2 升高可能, 必须及时行动脉血气分析检查休克病人 S T O 2 监测没有意义

13 血液中物理溶解氧比例很小, 但很重要氧物理溶解氧化学结合氧机体是否存在缺氧 : 血氧分压血红蛋白组织的酸碱平衡

14 O 2 CAP:100ml 血液中 Hb 充分氧合时的最大含氧量公式表示 : O 2 CAP=1.34(ml/g) Hb(g/dl) 参考值 :20mg/dl 意义 : 反映血液的携氧能力大小取决于 Hb 的质 ( 与氧的结合力 ) 和量 CaO 2 : 100ml 血液中 Hb 结合的氧和物理溶解氧的总量公式表示 : CaO 2 =1.34 Hb SaO PO 2 参考值 :17.5~23mg/dl(20mg/dl) 意义 : 反映血液的实际含氧量大小取决于 Hb SaO 2 PO 2

氧合指数 =PaO 2 /FiO 2 参考值 :400-500mmHg 意义 : (1) 排除了 FiO 2 对 PaO 2 的影响,

15 氧合指数 =PaO 2 /FiO 2 参考值 : mmHg 意义 : (1) 排除了 FiO 2 对 PaO 2 的影响, 在氧疗时, 也能较准确的反映肺组织实际换气功能 ; (2) 氧合指数 <300 mmhg, 提示呼吸衰竭 ; (3) 协助诊断 ALI 和 ARDS

16 定义 : 血浆中物理溶解的 CO 2 分子所产生的压力参考值 : 35~45mmHg (40 ) 意义 :(1) 可以直接了解肺泡通气量 (2) 反映呼吸性酸碱失衡的重要指标 : PCO 2 >45mmHg, 为呼酸或代偿后代碱 PCO 2 <35mmHg, 为呼碱, 代偿后代酸 PCO 2 >50mmHg,Ⅱ 型呼吸衰竭的标准静脉血 PCO 2 : 较动脉血高 5~7mmHg 空气中的 PCO 2 (760-40) =0.216mmHg

17 空气肺泡动脉血混合静脉血的血氧和二氧化碳分压比较空气肺泡动脉血混合静脉血 PO PCO

18 定义 : 在实际 PCO 2 体温及 SaO 2 下血浆中 HCO 3 - 的浓度参考值 :22~27 mmol/l( 24) 意义 : 受呼吸和代谢的双重影响肾脏 : 重要的调节器官

19 定义 : 血液 37,HB100% PCO 2 40mmHg 的标准条件下, 测得的血浆中 HCO 3 - 的浓度参考值 :22~27 mmol/l( 24) 意义 (1) 排除呼吸因素的影响, 是判断代谢性因素的指标降低 : 代酸或代偿后呼碱升高 : 代碱或代偿后呼酸 (2) 正常情况下 :AB=SB AB>SB, 表明 PCO 2 >40mmHg, 呼酸或代偿后代碱 AB<SB, 表明 PCO 2 < 40mmHg, 呼碱或代偿后代酸

20 定义 : 血液 37,PCO 2 40mmHg SaO 2 100% 的标准条件下, 血液标本滴定至 PH7.40 时所需的酸或碱的量, 反映缓冲碱的多少正常值 :-3--+3mmol/L >+3, 提示代碱 ;<-3, 提示代酸意义 :(1) 是反映代谢性因素的一个客观指标 (2) 是反映血液缓冲碱绝对量的增减 (3) 指导临床补酸或补碱量, 比据 HCO 3 - 更准确

21 PH PCO 2 PaO 2 是直接测得的代表呼吸的指标有 : PCO 2 PaO 2 代表代谢的指标有 :SB BE

22 判断呼吸功能

23 (1) 若 PaCO 2 >50 mmhg,pao 2 >60mmHg 可判断为吸 O 2 条件下 Ⅱ 型呼吸衰竭 (2) 若 PaCO 2 <50 mmhg,pao 2 >60mmHg 可计算氧合指数, 其公式为 : 氧合指数 =PaO 2 /FiO 2 <300 mmhg 提示呼吸衰竭

24 举例

25 酸碱失衡的判断方法 PCO 2 作为判定呼吸性酸碱失衡的指标 ph 作为血液酸碱度的指标, 看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的 Schwartz 派主张用 HCO - 3 丹麦哥本哈根的 Astrup 派主张用 BE 但不管使用哪几项指标, 其判断的结果基本上是一致的

26 [H+]=24 实测 PaCO 2 / 实测 HCO 3 - PH7.40= [H+]40 在 PH 范围内,PH 每变化 0.01 单位, [H+] 往反方向变化 1mmol/L 例 :PH=7.35, [H+]=45 根据以上 PH 与 [H+] 的关系, 对化验结果进行核实例一 :PH=7.40, HCO 3- =24, PaCO 2 =40 40=24 40/24( 可靠 ) 例二 : PH=7.35, HCO 3- =36, PaCO 2 = /36( 有误差 )

27 ph=pka+log[hco 3- ]/[αpco 2 ] PH 是随着 HCO 3 - 和 PCO 2 两个变量的变化而变化的变量 PH 变化取决于 HCO 3- /PCO 2 的比值, 并非单纯取决于 HCO 3- PCO 2 任何一个变量的绝对值

28 规律 1: HCO 3- PCO 2 代偿的同向性和极限性同向性 : HCO 3 - 和 PCO 2 任何一个变量的原发变化, 均可引起另一个变量的同向代偿变化极限性 : HCO 3 - 原发变化, PCO 2 继发代偿极限为 10-55mmHg; PCO 2 原发变化, HCO 3 - 继发代偿极限为 12-45mmol/L 推论 1: HCO 3- /PCO 2 相反变化, 必有混合性酸碱失衡推论 2: 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡, 或 HCO 3 - /PCO 2 明显异常而 PH 正常, 常有混合性酸碱失衡

29 规律 2: 原发失衡的变化 > 代偿变化推论 3: 原发失衡的变化决定 PH 偏向例 1:PH7.32, HCO 3-15mmol/L, PaCO 2 40mmHg 判断原发失衡因素例 2:PH7.42, HCO 3-19mmol/L, PaCO 2 19mmHg 判断原发失衡因素

30 原发失衡决定了 PH 值是偏酸或偏碱 HCO 3- /PCO 2 相反变化, 必有混合性酸碱失衡 HCO 3 - 和 PCO 2 异常而 PH 正常, 应考虑有混合性酸碱失衡

31 牢记上述代偿规律和结论, 对于正确判断酸碱失衡是极其重要的根据上述代偿规律和结论, 一般的说, 单纯性酸碱失衡的 PH 是由原发失衡所决定的如果 : PH<7.40, 提示原发失衡可能为酸中毒 PH>7.40, 提示原发失衡可能为碱中毒

32 单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis) 呼吸性碱中毒 (Respiratory Alkalosis) 代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis) 代谢性碱中毒 (Metabolic Alkalosis)

33 呼吸代谢紊乱呼酸 + 代酸呼酸 + 代碱呼碱 + 代酸呼碱 + 代碱混合性代谢紊乱代酸 + 代碱 AG 代酸 + 高 Cl 代酸混合性 AG 代酸混合性高 Cl 代酸

34 代酸 + 代碱 + 呼酸代酸 + 代碱 + 呼碱

35 代酸代碱两种病理过程在同一机体的同一时刻可能存在糖尿病酸中毒剧烈呕吐酸中毒用多量碱性药等存在代谢性酸碱紊乱都是危重病人需谨慎处理

37 据 PH PCO 2 HCO 3 - 判断原发疾病据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测的 HCO 3- /PCO 2 与相关公式所计算出的代偿区间相比, 确定是单纯性或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡时, 同时测电解质, 计算 AG 和潜在的 HCO 3-, 判断 TABD

38 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要, 但单凭一张血气分析报告单作出的诊断, 有时难免有错误的为使诊断符合病人的情况, 必须结合临床其他检查及多次动脉血气的动态观察

39 举例 :PH7.32, HCO 3-15mmol/L, PaCO 2 30mmHg 分析 : PaCO 2 30mmHg<40mmHg 可能为呼碱 HCO 3-15mmol/L<24mmol/L 可能为代酸但因为 PH7.32<7.40 偏酸结论 : 代酸

40 举例 :PH7.42, HCO 3-19mmol/L, PaCO 2 29mmHg 分析 : PaCO 2 29mmHg<40mmHg 可能为呼碱 HCO 3-19mmol/L<24mmol/L 可能为代酸但因为 PH7.42>7.40 偏碱结论 : 呼碱

41 PCO2 升高伴 HCO3- 下降, 肯定为呼酸合并代碱举例 :PH7.22, HCO 3-20mmol/L, PaCO 2 50mmHg 分析 : PaCO 2 50mmHg>40mmHg 可能为呼酸 HCO 3-20mmol/L<24mmol/L 可能为代酸结论 : 呼酸合并代酸

42 一休克病人, 血气报告如下 : PH7.19, HCO mmol/L, PaCO mmHg BE-12.1, Na + 133,Cl - 111, 体重 50kg 判断如下 : 提示代酸 ( 根据代酸的代偿公式 ) PaCO 2 =40-(24- HCO 3- ) 1.2±2=24.8~28.8<32.7 结论 : 单纯性代酸治疗 : 补充碱 (mmol/l) =(24- 实测 HCO 3- ) 体重 (kg) 0.2 补充碱 (mmol/l)=(-3-be) 体重 (kg) 0.2 5%NaHCO3 的补充量 (ml)= 补碱量 mmol/l 1.66

43 对单纯性呼吸性的酸碱失衡 : 改善通气去除病因慎用酸碱药物对单纯性代酸呼酸 + 代酸 : 若属轻症, 则于病因治疗, 改善通气, 改善肺肾功能等一般无需补碱对中重病人需要补碱者, 最好选用细胞外液 HCO 3 - 缺乏量来补充较为安全由于机体对碱中毒的缓冲能力较弱, 且碱中毒的危害较大, 故在抢救病人时,PH 保持在正常偏酸状态下较为理想

44 对慢性呼酸慢性呼酸 + 代酸慢性呼酸 + 代碱 (PH 偏酸时 ): 一般不积极补碱, 主要对因治疗纠正水电解质平衡改善肺肾功能单纯性代碱呼酸 + 代碱 (PH 偏碱时 ) 一般通过去除病因补充电解质对重症病人,PH 改变明显威胁生命时, 予适当补充精氨酸或氯化铵等对混合性酸碱失衡处理 : 一定要正确的诊断原发和代偿混合性酸碱失衡一般与水电解质关系密切对呼碱和代碱的诊断一定要慎重对三重酸碱失衡的处理 : 目前尚无较好的办法, 主要病因治疗及纠正水电解质紊乱

45 动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确, 而获得正确的动脉血气分析参数, 除了实验室要把握各个测定环节外, 临床科室医护人员需要注意的是 : 动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性

46 合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可, 最好停止吸氧 30 分钟后再采取, 否则应注明吸氧浓度

47 合理的采血部位严密隔绝空气 ( PaO 2 PaCO 2 ) 病人处于安静状态下的抗凝血标本必须在采血 20min 内送检 (PH PaO 2 PaCO 2 ) 病情许可, 最好停止吸氧 30min 后再采血, 否则须注明吸氧浓度测定电解质必须与血气同步, 测定 HB 也要求尽量同步

48 采血后应尽快进行测定如果需要放置, 则应置于碎冰块中 (0 ) 或放置冰箱内, 最好不超过两小时

49 血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记静脉血气分析可判断酸碱失衡不能判断呼吸功能

动脉血气分析的临床应用进展

动脉血气分析的临床应用进展动脉血气分析及酸碱失衡的判断西南医院呼吸内科熊玮 2008108 1 2008108 2 一定义血气分析系指对血液中的 O 2 CO 2 和 ph 值的测定, 以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析人体为能正常进行生理活动, 必须依靠人体的调节功能, 血液的氢离子浓度维持一定的正常范围, 使体内酸碱达到动态平衡如果体内酸或 / 和碱产生过多或不足, 引起血液氢离子浓度的改变,