中国防痨杂志年月第卷第期 +'!#2 支气管胸膜瘘 '+#"#,#"-. 是指各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘道是胸外科的难题之一其中在结核基础之上发生的 -. 处理更为棘手为了能更好地认识及处理该问题现将我院 % 年月至年月收治的 *-. 患者临床资料分析总结如下

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择惇盛
5 years ago
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1 论著肺结核并发支气管胸膜瘘的诊治探讨蒋良双吴邦贵龚胜钟明贾霜万劭周君岳冀李曦吴桂辉摘要目的探讨肺结核并发支气管胸膜瘘的诊断与治疗方法采用回顾性分析法对我院 % 年月至年月期间收治的肺结核并发支气管胸膜瘘患者的临床资料进行分析总结中在院外因肺结核行手术治疗后出现支气管胸膜瘘 $ 因患肺结核发生支气管胸膜瘘包括结核性肺毁损并发支气管胸膜瘘 $ 并发曲霉菌感染 $ 结核性脓气胸并发支气管胸膜瘘结核性肺毁损伴结核性脓胸并发支气管胸膜瘘所有患者均由结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案院外进行正规抗结核药物治疗及通畅引流有进行了手术治疗本院 $ 肺结核并发支气管胸膜瘘患者均接受手术治疗结果院外患者经过保守治疗个月后痊愈未愈的中行开胸瘘口修补术治愈周后再次出现支气管胸膜瘘在术后死于全身衰竭拒绝手术于个月后再次调整抗结核药物治疗方案后失访 $ 肺结核并发支气管胸膜瘘患者给予手术治疗术后在个月自行停药分别在术后第个月支气管胸膜瘘复发肺结核播散经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流后个月自行愈合患者中除失访死于全身衰竭其余患者均随访 % 年未再发支气管胸膜瘘所有患者均坚持抗结核药物治疗足疗程最长的达个月并发曲霉菌感染者术后即给予伏立康唑治疗 $% 周结论肺结核并发支气管胸膜瘘手术治疗加术后规范化抗结核药物治疗的效果良好关键词结核肺支气管瘘脓胸结核性多种药物疗法外科手术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作者单位成都市公共卫生临床医疗中心胸外科蒋良双吴邦贵龚胜钟明贾霜万劭周君结核科岳冀李曦吴桂辉通信作者蒋良双!"#%$&&'!

2 中国防痨杂志年月第卷第期 +'!#2 支气管胸膜瘘 '+#"#,#"*-. 是指各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘道是胸外科的难题之一其中在结核基础之上发生的 *-. 处理更为棘手为了能更好地认识及处理该问题现将我院 % 年月至年月收治的 *-. 患者临床资料分析总结如下资料和方法一一般资料本组共患者其中男女年龄岁中位年龄岁因患有肺结核在院外行手术后出现 *-. 一般是在术后 $ 至个月出现 *-. 术前多没有进行抗结核药物治疗或仅凭经验给予 03 抗结核治疗因结核病本身发生 *-.$ 其中结核性肺毁损并发 *-. 中有 $ 并发曲霉菌感染结核性脓气胸并发 *-.$ 结核性肺毁损伴结核性脓胸并发 *-. 中经痰检查或术后标本检查发现结核分枝杆菌 $ 其中系结核病院外手术患者中有为结核病中有并发糖尿病院外手术患者中并发高血压病患有糖尿病表二临床症状及诊断所有患者都有结核病病史就诊时存在反复刺激性咳嗽咯脓痰或咯血痰胸闷胸痛不适患者向健侧卧位时咳嗽明显咯痰的性质与胸腔闭式引流液一致并发脓胸患者多数有间断高热体格检查多见低蛋白血症及贫血等营养不良体貌患侧胸廓塌陷及肋间隙变窄气管向患侧偏移脓腔注入亚甲基蓝后都有蓝染的痰液咯出咯痰后脓腔积液明显减少胸部 ) 检查提示有脓腔胸膜明显增厚腔内有液气平本组未发现有活动性肺结核患者非手术患者纤维支气管镜检查可见患侧支气管内大量脓性分泌物特别是并发脓胸的患者更明显未见明显的瘘口但是近期脓腔内注入亚甲基蓝者可见相对应的气道有蓝染手术后发生 *-. 的患者纤维支气管镜检查可见口径的瘘口局部组织充血水肿患者情况详见表三治疗方式患者均由我院结核内科专家组根据患者的既往用药史结核分枝杆菌 72 检测及结核分枝杆菌培养药物敏感性试验结果制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规治疗院外手术后发生的 *-. 形成脓腔者积极给予放置胸腔闭式引流管通畅引流患者经过保守治疗个月后痊愈未愈的中行再次开胸瘘口修补术另院外术后左主支气管完全裂开患者拒绝手术本院 $ 肺结核并发 *-. 患者给予手术治疗全肺切除左全肺切除右全肺切除全肺切除 A 脓胸清除 A 胸膜剥脱脓胸清除 A 胸膜剥脱 A 左上肺切除 $ 脓胸清除 A 胸膜剥脱 A 右上肺切除术后再发 *-. 肺部结核病灶增多经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流处理并发曲霉菌感染者 $ 术后即给予伏立康唑治疗结果院外患者经过正规抗结核药物治疗通畅引流纠正低蛋白血症及贫血改善全身营养状况等保守治疗个月后痊愈未愈的中行开胸瘘口修补术治愈周后再发 *-. 术后死于全身衰竭术后左主支气管完全裂开患者拒绝手术于再次调整抗结核药物治疗方案个月后失访图表, 支气管胸膜瘘患者的临床资料发生原因基础疾病症状与体征瘘口口径纤维支气管镜检查情况瘘口口径瘘口口径无痰菌培养阳性仅在手术标本查见结核分枝杆菌未做检测单种种种手术所致高血压病糖尿病刺激性咳嗽咯脓痰或咯血痰间断高热支气管残端完全裂开结核本身所致 $ 肺毁损曲菌病 $ 脓气胸 $ 毁损脓胸糖尿病术前仅提示相应气道附脓性分泌物未见瘘口本院术后发生支气管胸膜瘘纤维支气管镜检查提示瘘口口径 $

3 图,- 女岁院外左全肺切除术后发生支气管胸膜瘘示左主支气管残端完全裂开图./ 男岁术后个月停药本院手术后个月再发支气管胸膜瘘图示左主支气管残端边缘瘘口表 - 支气管胸膜瘘患者的治疗方式及预后发生原因院外手术所致治疗情况及预后右全肺切除左上肺切除左全肺切除其中经过调整抗结核药物治疗方案等保守治疗个月后瘢痕闭合再次开胸手术治疗治愈术后再发支气管胸膜瘘后死于全身衰竭放弃手术治疗失访结核本身所致 $ 单纯全肺切除左右全肺切除 A 脓胸清除 A 胸膜剥脱脓胸清除 A 胸膜剥脱 A 左上肺切除 $ 脓胸清除 A 胸膜剥脱 A 右上肺切除术后再发支气管胸膜瘘纤维支气管镜检查提示瘘口口径给予调整抗结核药物治疗方案脓腔置管通畅引流后治愈本组所有患者均治愈注所有患者的抗结核药物治疗方案由结核内科专家组根据患者的既往用药史结核分枝杆菌 72 检测及结核分枝杆菌培养药物敏感性试验结果制定治疗过程中出现肺部结核病灶增多者均给予调整抗结核药物治疗方案有脓腔者置管通畅引流 $ 肺结核并发 *-. 患者中术后有抗结核药物治疗个月后自行停药分别在术后个月再发支气管胸膜瘘肺部结核病灶增多纤维支气管镜检查提示瘘口口径图 $ 经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流后个月自行愈合详见表患者中除失访死亡其余患者随访 % 年未再发 *-. 所有患者均坚持抗结核药物治疗足疗程最长者达个月讨论 *-. 是指各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘道是胸外科处理的难题之一其中有结核基础病的 *-. 处理更为棘手其往往见于肺切除术后发生率约 $ 特别是全肺切除术后有报道超过若并发肺结核则高达其死亡率达 $ 以上一 *-. 发生的原因 *-. 见于手术感染或损伤可分为原发性与继发性两类前者多因感染所致常见于结核感染所致后者常继发于手术或外伤等以往报道多见于肺部手术特别是全肺切除术后以右全肺切除术后多见也有损伤导致的 *-. 但较少见本组患者以结核感染及结核所致手术失败为主肺结核所致的 *-. 一般发生在细小支气管这是由于局部反复感染出现肺组织缺血坏死最终细小气道受到侵蚀而周围肺组织也有明显病变不能自我修复就发生 *-. 患者多伴有刺激性咳嗽咯脓痰甚至脓血痰脓痰与胸腔积液引流液性质一致常需手术干预肺部手术所致的 *-. 发生时间从术后几天至数年均可本组中就发生在术后周至个月手术引起的 *-. 主要与支气管残端血供残端长度以及是否存在感染及残端闭合处理技术等有关二 *-. 的诊断原发性 *-. 可以结合患者的结核病史咯与胸腔积液引流液性质一样的脓痰或脓血痰伴有明显的刺激性咳嗽特别是健侧卧位使得刺激性咳嗽更明显胸部 ) 及纤维支气管镜检查脓腔注射亚甲基蓝等就可以明确诊断继发性 *-. 患者多有明确的手术史或外伤史患者有刺激性咳嗽咯与胸腔积液引流液性质一样的脓痰症状结合胸部 ) 及纤维支气管镜检查容易明确诊断三 *-. 的预防由于引起 *-. 的原因是多样的找出引起 *-. 的原因就可以尽可能地预防 *-. 的发生目前国内外对引起 *-. 原因的报道绝大多数是指肺部

4 % 中国防痨杂志年月第卷第期 +'!#2 手术所致而对非手术如结核感染所致的 *-. 鲜有报道本组患者均患有肺结核其中有 $ 是由于患者本身结核病所致包括结核性脓胸结核性肺毁损结核性肺毁损并发脓胸结核并发曲霉菌感染等肺结核活跃期不正规抗结核药物治疗或因使得抗结核药物治疗方案无效导致肺毁损结核性脓胸而引起 *-. 此时需要根据患者的既往用药史结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗并发肺结核的 *-. 患者只有正规有效的抗结核药物治疗之后针对 *-. 的处理才可能有效且术后一定要原方案足疗程进行抗结核药物治疗针对肺结核手术导致的 *-. 则术前首先需要根据患者的既往用药史结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗同时积极治疗控制糖尿病等基础疾病改善患者全身营养不良等状况手术中对残端进行合理正确的处理支气管残端游离不易过于骨骼化以免影响残端血供导致残端愈合不良支气管残端残留长度不要超过 '! 一般保留 '! $ 主张机械闭合支气管残端如需要缝合时避免支气管残端张力过大缝合时针距边距要均匀一致打结时避免切割 $ 支气管残端用可吸收性聚乙醇酸修补材料 2 1 补片加固再用周围胸膜包埋使之纵隔化肺结核并发 *-. 的预防治疗关键是正规有效足疗程的抗结核药物治疗四 *-. 的治疗 *-. 的治疗方法分为手术治疗及非手术治疗肺结核并发 *-. 本身就是一个慢性消耗性感染过程治疗时间长患者一般情况差免疫功能低下且这种患者多有不正规抗结核药物治疗史或存在的情况容易引起结核病灶的活跃播散所以正规有效的抗结核药物治疗是关键有效的抗结核药物治疗方案需要根据患者既往的用药史结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定结核病本身所致的 *-. 由结核内科专家组制定正规有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗同时积极改善患者全身情况定期继续纤维支气管镜及胸部 ) 复查待患者全身情况改善气道切缘处无病变就及时进行手术治疗特别是患者术后坚持原方案足疗程抗结核药物治疗手术标本进行结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验如果检查结果与原方案明显不合结合抗结核药物治疗效果由结核内科专家组及时进行治疗方案的调整重新设计抗结核药物治疗的时间并且及时进行疗效观察术中特别注意在开胸后要及时彻底清除胸腔内的脓性分泌物及增生肉芽及坏死物在分离粘连前一定要用 01 及温生理盐水反复冲洗局部残腔再用碳酸氢钠注射液浸泡局部残腔! 降低胸腔污染分离粘连后切除病肺之前需要再次用 01 及温生理盐水反复冲洗局部残腔再用碳酸氢钠注射液浸泡胸腔! 降低支气管残端污染的几率 $ 进行病肺切除处理支气管残端用机械闭合处理闭合气管前后嘱麻醉医师尽可能吸尽患侧气道内残留的脓性分泌物气管残端保留 '! 发育不全的肺裂用切割缝合器处理切缘要求无结核病灶用 2 1 补片修补分离粘连时留下的肺破口及包埋气管残端术后加强咳嗽排痰及鼓肺训练促进残肺快速复张以覆盖支气管残端减少残端瘘发生的概率全肺切除者建议用周围胸膜缝合覆盖主支气管残端使之完全包埋进纵隔内最终纵隔化针对结核手术后所致的 *-. 首先放置胸腔闭式引流管通畅引流取引流液及纤维支气管镜检查时的冲洗液要进行普通细菌培养结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验同时积极改善患者全身情况如纠正贫血及低蛋白血症等由结核内科专家组根据患者既往用药史结核分枝杆菌 72 基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定合理有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗如果有混合感染还要根据普通细菌培养情况给予抗感染治疗经过上述处理后瘘口口径 '! 者多可以达到愈合笔者认为肺结核本身及肺结核手术易发生支气管胸膜瘘肺结核并发 *-. 的治疗关键是要有强有力的抗结核药物治疗方案在此基础上针对瘘口的大小需要采用不同的处理方式先放置胸腔闭式引流管通畅引流改善全身情况对于瘘口口径 '! 者采用上述方式多可以闭合本研究主要采用此种方式有报道瘘口口径 '! 者都可采用非手术治疗方式引流加介入治疗如纤维支气管镜下生物胶封堵瘘口纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂纤维支气管镜下局部微波治疗纤维 % 支气管镜下支架植入治疗等均有较好的效果

5 非手术治疗失败或瘘口口径 '! 者均应通畅引流积极改善全身情况只要无手术禁忌证均应积极准备行再次手术治疗直接经原手术切口进胸探查处理处理时注意残端游离至水肿部位以上彻底修剪局部明显水肿坏死组织用 $ 的 -# 线往返连续缝合尽可能力量适中不要产生切割残端一定要加以覆盖针对覆盖处理首选周围的胸膜组织如周围胸膜固定或明显钙化则取肋间肌瓣要注意肌瓣的血供也有采用大网膜作为覆盖材料者此方法虽然取材容易血供丰富能够很快粘连包裹能很好地对抗感染但是需要开腹或打开膈肌增加了腹腔继发感染的几率故不建议首选不建议选用心包覆盖因为局部残腔存在感染可能继发心包腔的感染近年来对全肺切除术所致的 *-. 有报道经纵隔心包内关闭支气管残端这是一种比较理想的手术处理方式可以避开感染的胸腔闭合后的残端与脓腔分开有利于二次手术残端的愈合对于全身情况极差胸腔感染严重无法接受二次手术者可先行置引流管进行通畅引流必要时行开窗引流术纵隔固定后脓腔清洁后再行肌瓣填塞缺点是需要进行长期换药处理参考文献 0(32#""#1;;+"'!("+"'#"(!""6!'!(! (!")+"'6%% 林先童 % 肺切除术后支气管胸膜瘘临床治疗体会医学理论与实践 %$ 汪志海全肺切除术后并发症的防治进展中国胸心血管外科临床杂志 $%%$ $ 江汝健付立李勇等支气管残端机械缝合的临床应用中华肺部疾病杂志电子版 $$ 汤轶邹求益肖高明带蒂胸膜片包绕肺癌切除术后支气管残端的方法研究中国医药指南 $$ 曾奕明支气管胸膜瘘的诊断与治疗中华结核和呼吸杂志 $$% 2!"","5 :+"!,4"#.#",!" ;+6+"#,!"'+'"( '+"#'#!47'$$ % 李培文李宗明韩新巍覆膜 8 型单子弹头气道支架治疗左主支气管胸膜瘘介入放射学杂志 $ $ 姜永能易根发陈敏一体化覆膜气管支架治疗支气管胸膜瘘 % 介入放射学杂志 $% 黄佳谭强林皓等肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗中华胸部外科电子杂志 $$ 王斌李金东张兴义自体带蒂组织修补肺切除术后支气管胸膜瘘中国现代药物应用 $% 何枝生匡裕康吴九发等带蒂大网膜支气管胸膜瘘修补报告实用癌症杂志 $$ 收稿日期本文编辑薛爱华

福建农业学报材料与方法试验菌株引物主要仪器主要试剂细菌培养模板的制备反应条件扩增产物的检测特异性试验敏感性试验分离菌株检测产物的克隆及序列测定结果与分析

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