肺脓肿 (Lung Abscess) 一 定义肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔 临床特征 : 高热 咳嗽 大量脓臭痰 X 线显示 : 肺实质内一个或多个含气液平的空洞 ( 如多个直径小于 2cm 的空洞则称为坏死性肺炎 ) 本病男多于女 3 分钟 二 病因和发病机制 病原体常为上呼吸道 口腔的定植菌,

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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 1 次课授课时间 2008 年 6 月 5 日第 1 ~ 2 节课教案完成时间 2008 年 5 月 26 日主治医师课程名称内科学教员宫亮职称讲师专业层次临床医学 5 年制年级 2005 授课方式大课学时 1 授课题目 ( 章, 节 ) 第三章肺部感染性疾病第四节肺脓肿 基本教材 主要参考书和相关网站 基本教材 : 全国高等医药院校教材 内科学 第六版, 叶任高主编主要参考书 : 实用内科学 第 11 版 教学目标与要求 : 1. 掌握 : 肺脓肿的定义和分类, 诊断标准, 治疗原则 2. 了解 : 肺脓肿发病机制和病理改变 教学内容与时间分配 : 时间安排 :1. 肺脓肿定义 3 分钟 ;2. 病因 发病机制 7 分钟 ; 3. 病理改变 3 分钟 ;4. 临床表现和辅助检查 7 分钟 ;5. 诊断与鉴别诊断 7 分钟 ;6. 治疗 10 分钟 ;7. 小结和提问 3 分钟 方法 : 多媒体文字提纲投影, 典型胸片及胸部 CT 投影 教学重点与难点 : 重点 : 肺脓肿的定义和分类, 诊断标准, 治疗原则 难点 : 肺脓肿发病机制和病理改变 教学方法与手段 : 教学方法 : 采用启发式 问题式教学方法, 以理论讲授为主, 结合典型临床实例, 积极调动学员的学习兴趣, 及时总结归纳, 密切前后联系, 开展课堂教学互动 教学手段 : 多媒体教学为主, 辅以板书 网络教学 教学组长审阅意见 : 教学内容符合大纲要求, 重点 难点安排讲授突出, 时间分配基本合理, 同意实施 教研室主任审阅意见 : 签名 : 2008 年 5 月 28 日 签名 : 年月日 第 1 页共 7 页

2 肺脓肿 (Lung Abscess) 一 定义肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔 临床特征 : 高热 咳嗽 大量脓臭痰 X 线显示 : 肺实质内一个或多个含气液平的空洞 ( 如多个直径小于 2cm 的空洞则称为坏死性肺炎 ) 本病男多于女 3 分钟 二 病因和发病机制 病原体常为上呼吸道 口腔的定植菌, 包括需氧 厌氧和兼性厌氧菌 90% 的患者合并有厌氧菌感染, 毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病 常见的其主要以多媒体他病原体包括金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌 投影为主 大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎 根据感染途径, 肺脓肿可分为以下类型 : 1 吸入性肺脓肿病原体经口 鼻 咽腔吸人致病 正常情况下, 吸人物经气道粘液 - 纤毛运载系统 咳嗽反射和肺巨噬细胞, 可迅速清除 但当有意识障碍如在麻醉 醉酒 药物过量 脑血管意外时, 或由于受寒 极度疲劳等诱因, 全身免疫力与气道防御清除功能降低, 吸人的病原菌可致病 此外, 还可由于鼻赛炎 牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病 脓肿常为单发, 其部位与支气管解剖附解剖示意图, 和体位有关 由于右主文气管较陡直, 且管径较粗大, 吸人物易进人右肺 仰卧并与胸片对照 位时, 好发于上叶后段或下叶背段 ; 坐位时好发于下叶后基底段 ; 有侧卧位时, 则好发于右上叶前段或后段 病原体多为厌氧菌 2 继发性肺脓肿某些细菌性肺炎 ( 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等 ) 支气管扩张 支气管囊肿 支气管肺癌 肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿 支气管异物阻塞, 也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素 肺部邻近器官的化脓性病变, 如膈下脓肿 肾周脓肿 脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿 阿米巴肝脓肿好发于有肝顶部, 易穿破膈肌至有肺下叶, 形成阿米巴肺脓肿 3 血源性肺脓肿因皮肤外伤感染 疖 痈等所致的感染中毒症, 菌栓经血行播散到肺, 引起小血管栓塞 炎症和坏死而形成肺脓肿 静脉吸毒者如有有心细菌性心内膜炎, 三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿, 常为两肺外野的多发性脓肿 致病菌以金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌及链球菌为常见 三 病理 3 分钟 第 2 页共 7 页 7 分钟

3 大体 : 细支气管阻塞 小血管炎性栓塞 肺部化脓性炎症, 脓肿坏死 液化组织破溃排出, 含气液平的脓腔 镜下 : (1) 急性肺脓肿 : 大量中性白细胞浸润 大单核细胞 跨越叶间裂 胸膜炎 胸膜粘连 脓气胸 (2) 慢性肺脓肿 (3 月以上不愈合 ): 脓腔壁成纤维细胞增生, 肉芽组织形成 脓腔壁增厚 细支气管变形或扩张 脓腔内残留的血管可形成血管瘤, 常引起中 大量咯血, 脓腔壁肉芽组织血管丰富, 可引起脓血痰和小量咯血 理论讲授 讨论为主 四 临床表现一 ) 症状 : 1 急性肺脓肿 : 急性起病, 畏寒 高热, 体温达 39~40 咳嗽 咳脓痰 发病 10~14d, 脓臭痰 300~500ml/ 日, 静置后可分成 3 层 痰出 缓解 咯血, 偶可窒息致死 胸痛 气急 中毒症状 : 精神不振 全身乏力 食欲减退 并发症 : 胸膜炎 脓胸 脓气胸 部分患者缓慢发病, 普通呼吸道感染症状 2 血源性肺脓肿 : 先有原发病灶引起的畏寒 高热等感染中毒症表现 数日或数周后才出现咳嗽 咳痰, 量不多, 极少咯血 3 慢性肺脓肿 : 咳嗽 咳脓痰 反复发热和咯血, 持续数周到数月 可有贫血 消瘦等慢性消耗症状 二 ) 体征 : 病变较小, 位置较深 : 无体征脓肿周围有炎症 : 可闻及湿性罗音大脓肿 : 肺实变体征, 叩诊浊音 闻及支气管呼吸音, 甚至空瓮音累及胸膜或破溃到胸膜腔 : 胸膜摩擦音 胸腔积液的体征血源性 : 无明显体征慢性肺脓肿 : 贫血 消瘦 杵状指 ( 趾 ) 7 分钟 多媒体文字投影 图表, 举例 五 实验室及其他检查 1. 血常规 : 急性感染血像 WBC 达 20-30X10 9 /L N 90% 以上 慢性者 WBC 稍增高,RBC HB 减少 2. 细菌学检查 : 第 3 页共 7 页

4 1) 痰液检查 : 黄绿色脓性, 污秽, 可有脓血, 留置分层 ( 上层泡沫 中层稀粘液 下层脓血 ) 2) 细菌培养争取在抗菌素治疗之前进行咳出痰细菌培养纤维支气管镜防污染毛刷经皮肺穿刺并发脓胸时, 进行脓液培养 3) 血培养 : 对血源性有意义 3.X 线检查 : 早期大片 团片状浓密阴影或散在的小球形坏死 液化 破溃带气液平的脓腔治疗后吸收较好慢性肺脓肿并发脓气胸周围炎症吸收, 脓肿缩小, 残余少量纤维条索瘢痕 4. 纤维支气管镜检查 : 明确病因病原学和病理学检查脓液吸引局部注入抗菌素 六 诊断与鉴别诊断一 ) 诊断 诊断标准 1 口腔疾病或手术 昏迷 呕吐或异物吸入史, 肺部或其他邻近器官的炎症尤其是化脓性炎症, 皮肤创伤感染 疖 痈等, 吸毒 ; 2 急性起病 畏寒 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰 ; 3 WBC 及 N 显著增高 ; 4 X 线胸片 : 浓密的炎性阴影中有空洞及液平, 或多发小脓肿 二 ) 鉴别诊断 : 1 细菌性肺炎早期表现相似, 但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹 铁锈色痰而无大量脓臭痰,x 线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变, 边缘模糊不清, 没有空洞形成 2 空洞性肺结核继发感染有结核病史, 洞壁较厚, 周围炎症较少, 一般无气液平, 痰中可找到结核杆菌 空洞结核合并感染时, 可按急性肺脓肿治疗, 控制感染后再进行鉴别 3 支气管肺癌阻塞后可形成远端阻塞性炎症, 但多慢性起病, 近端可见原发病灶 ; 偶 7 分钟结合实例分析 讨论, 区别各疾病的诊断要点 第 4 页共 7 页

5 可形成空洞, 空洞凹凸不平, 偏心性厚壁空洞多发生于老龄, 纤支镜及痰细胞学检查可资鉴别 4 肺囊肿继发感染炎症反应较轻, 无明显中毒症状和脓性痰,X 线显示圆形薄壁空洞, 既往胸片可做对比 七 治疗治疗原则 : 抗生素治疗脓液引流一 ) 抗生素治疗 : 根据感染的细菌种类来选择用药 1. 经验治疗急性肺脓肿 : 大多数是厌氧菌感染青霉素类 : 大剂量青霉素 1000 万 U/d 以上分次 VD 林可霉素类 : 林可霉素 1.8~3.0 g/d 分次 VD 克林霉素 0.6~1.8g/d 分次 VD 硝基咪唑类 : 甲硝唑 0.4g tid 口服或静滴 (10mg/kg/d) 替硝唑 奥硝唑 2. 疗程 : 治疗 8-12 周, 至 X 线空洞和炎症消失, 或仅有少量的残留纤维化 3. 不同病原体感染的治疗 : 根据痰培养结果调整, 对重症患者需联用其他抗菌素 MRSA : 万古霉素 0.5g VD tid 去甲万古霉素 0.4g bid-tid 稳可信 G- 杆菌 : 第二代或第三代头孢菌素头孢呋辛头孢噻肟氟喹诺酮类环丙沙星 氧氟沙星 左旋氧氟沙星等氨基糖甙类庆大霉素 丁氨卡钠 依替米星 奈替米星阿米巴原虫 : 加大甲硝唑剂量 1-1.5g/d 二 ) 脓液引流 : 是提高疗效的有效措施 1. 体位排痰引流 ( 体质虚弱或脓腔较大者慎用 ) 每日 2-3 次, 每次 分钟 2. 雾化排痰 ( 糜蛋白酶 生理盐水 支气管扩张剂 ) 3. 祛痰药 ( 必嗽平 祛痰灵 安普索 沐舒坦 ) 4. 纤维支气管镜冲洗及吸引三 ) 手术治疗 10 分钟掌握治疗原则, 重点是抗生素使用原则结合举例结合图片, 理论讲解 第 5 页共 7 页

6 适应症 : 1. 肺脓肿病程超过 3 月, 经内科治疗脓腔不缩小, 或脓腔过大 (5cm 以上 ) 估计不易闭合者 ; 2. 大咯血经内科治疗无效或危及生命 ; 3. 伴有支气管胸膜痰或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者 ; 4. 支气管阻塞限制了气道引流, 如肺癌 对病情重不能耐受手术者, 可经胸壁插入导管到脓腔进行引流 术前应评价患者一般情况和肺功能 八. 预防 1 尽量减少各种诱发因素 2 要重视口腔 上呼吸道慢性感染病灶如龋齿 化脓性扁桃体炎 鼻窦炎 牙槽脓肿等的治疗 3 口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁, 手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物, 鼓励患者咳嗽, 及时取出呼吸道异物, 保持呼吸道引流通畅 4 昏迷患者更要注意口腔清洁, 合并肺炎应及时使用抗生素治疗 小结 提问 小结 提问 3 分钟 第 6 页共 7 页

7 第三军医大学理论与实验课教案末页 小 1 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部的化脓性感染, 早期表现为肺组织的感染性炎症, 继而坏死 液化, 肉芽组织包绕形成脓肿 2 根据感染途径, 主要分为吸入性 血源性 继发性 3 种 3 主要临床特征是高热 咳嗽 大量脓性痰,X 线显示 : 肺实质内含气液平的圆形空腔 应与细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继法感染鉴别 4 治疗原则是积极抗菌治疗和痰液引流,3 月左右内科治疗无效或并发大咯血 支气管胸膜瘘者需手术治疗 结 思考题及作业题 1 肺脓肿的定义 2 肺脓肿的分类与诊断标准 3 肺脓肿的鉴别诊断 4 肺脓肿的治疗原则 实施情况及效果分析 本次课的内容主要讲解肺脓肿 ; 从实施效果看, 肺脓肿定义分配 3 分钟, 病因 发病机制 7 分钟, 病理改变 3 分钟,. 临床表现和辅助检查 7 分钟, 诊断与鉴别诊断 7 分钟, 治疗 10 分钟, 小结和提问 3 分钟 教学内容丰富, 符合大纲要求 讲解中结合实例提高了学生的兴趣和理解 教员签名 : 2008 年 6 月 5 日 第 7 页共 7 页

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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