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1 San Francisco Health Plan 承保說明及披露表 此 承保說明必須與 勘誤表一起接受檢視

2 歡迎加入 San Francisco Health Plan San Francisco Health Plan (SFHP) 竭誠協助您解決醫療保健需要 讓我們齊心協力, 確保您健康無懮 本手冊有助於您瞭解 SFHP 提供哪些服務, 以及如何獲取這些服務 請認真閱讀 註冊登記前, 您有權查閱此手冊 如果您有特殊醫療護理需求, 請特別留意適用於您的部分 本手冊中某些詞彙具有特定涵義 請參閱本手冊第 84 頁 承保說明 一節之 您應瞭解的重要詞彙, 瞭解這些詞彙的用法 醫生名錄 载有關於您的醫生 簽約醫院及其他機構和服務的資訊 如果您的孩子因為計劃變動轉到 Medi-Cal, 而您想要瞭解關於您孩子的 Medi-Cal 服務和福利的更多資訊, 請致電 San Francisco Health Plan 的 Customer Service 熱線 1(415) ( 本地 ) 1(800) ( 免費 ), 或者 TDD/TYY 專線 1(415) 或 1(888) SFHP 的 Customer Service 會告訴您誰是您孩子的醫生, 或幫您找一位新醫生 SFHP 的 Customer Service 也會回答您關於 San Francisco Health Plan 的問題 如果您被告知您必須支付保費, 您可以造訪您所在縣的辦公室或致電 1(800) , 瞭解更多資訊 如果您對您孩子的 Medi-Cal 資格或何時續辦他 / 她的資格有疑問, 請致電當地的 Medi-Cal 辦公室 電話號碼如下 : 三藩市連接 Medi-Cal 熱線 :1(415) 謹記 : 承保說明及披露表 只是針對 SFHP 政策與 Medi-Cal 計劃的保險範圍的摘要 若要確定確切條款及條件, 請參閱加州保健服務部 (State Department of Health Care Services) 頒佈的 Medi-Cal 計劃 法規 ( 加州監管法 第 22 篇第 3 章 保健服務 ) SFHP 為您提供便捷的方法獲取保健護理本手冊將為您解答有關醫療保健福利的大多數疑問 欲知更多資料, 請參閱本手冊 承保說明 部分 您亦可於週一至週五 8:30am 至 5:30pm, 直接向 Customer Service 諮詢您對健康計劃服務的疑問, 電話號碼 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) 為有閱讀障礙的會員提供之資訊如果您有視障,SFHP 將以其他形式為您提供本手冊及本 計劃 的其他重要資料, 如盲文 大號字印刷及錄音, 我們亦可透過電話為您閱讀某些部分 如需其他格式, 或在閱讀 SFHP 資料方面需要協助, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 有聽力障礙的 SFHP 會員, 請致 2

3 電 TDD/TTY 專線, 電話 :1(415) 或 1(888) San Francisco Health Plan 位置及聯絡資訊 : San Francisco Health Plan Service Center 親自前往 : 7 Spring Street,San Francisco,CA 郵遞 : San Francisco Health Plan P.O.Box San Francisco,CA (415) ( 本地 ) 1(800) ( 免費 ) TDD/TTY 專線 : 1(415) 或 1(888) memberservices@sfhp.org 應當給誰打電話? 請首先致電 San Francisco Health Plan, 因為 我們可協助您完成您需要做的許多事情 致電我們 : 更換您的主治醫生 辦理新的會員 ID 卡 如果您的姓名 地址 電話號碼 或社會保障號碼有變更, 請告知 我們 如果您對您的醫生或其他保健服 務不滿意 如果您需要我們協助您填充處方 諮詢如何獲取服務或健康福利 討論問題或進行投訴 如果您在營養 育兒 母乳哺育或其他方面需要幫助 索取有關社區資源的資訊 瞭解如何前往主治醫生的診所 就任何疑問進行諮詢 如果您的資格被暫停 如果您被取消 Medi-Cal 計劃會籍 如果您與 SFHP 之間有醫療費用問題 如果您想要核實是否符合 SFHP 的資格請致電 San Francisco Health Plan 的護士幫助熱線 1(877) : 如果您在上班時間或數小時後無法與您的醫生取得聯絡 諮詢經過培訓的註冊護士, 可以協助回答您的醫療保健問題, 為您提供建議, 在必要時指導您前去緊急護理中心此服務每週 7 天 每天 24 小時以您的語言免費向您提供 如果您是 Kaiser 會員, 請致電 1(415) 聯絡 Kaiser 呼叫中心 : 中的藥物 3

4 與諮詢護士交談, 護士可以給您有益的建議並指導您在必要時去緊急護理中心就診 獲得補充藥物 安排約診您可以全天 24 小時 每週 7 天隨時撥打此號碼 此服務是免費的, 並能以您的語言提供 致電時, 您必須提供您的 Kaiser 會員 為聽障人士開通的電話有聽力障礙的 SFHP 會員請致電 1(415) (TDD/TTY) 或 1(888) 三藩市的 Medi-Cal 計劃 致電 Medi-Cal 計劃的電話 1(415) : 變更地址 電話號碼或姓名 更正您的社會安全號碼精神健康與藥物應用障礙服務 想瞭解更多資訊, 請致電 Beacon Health Strategies: 1(855) ( 免費電話 ) 或 1(800) (TTY), 一週 7 天全天候提供服務 : 為門診患者的精神健康服務提供幫助, 以治療 SFHP 承保的輕度至中度精神健康病症 協助自閉症譜系障礙的行為健康治療 透過三藩市社區行為健康服務協助您調整您的精神健康護理 請致電三藩市社區行為健康服務 (San Francisco Community Behavioral Health Services, 簡稱 SFCBHS), 電話 : 1(415) 或 1(888) ( 免費電話 ) 或 1(888) (TDD), 一週 7 天 全天候提供服務 : 透過專科精神健康服務協助治療中度至重度的精神健康病症 藥物應用障礙服務協助眼科服務計劃 撥打眼科服務計劃 (VSP) 電話 1(800) , 瞭解您的眼科服務福利的更多資訊 21 歲以下的未成年人的眼科福利包括, 每 24 個月接受一次驗光師提供的眼科檢查以及承保鏡框和鏡片 21 歲及以上的成年人的眼科福利包括每 24 個月接受一次驗光師提供的眼科檢查 鏡框與鏡片不享受承保 4

5 由於糖尿病會對視力帶來風險, 因此患有糖尿病的 SFHP 會員有必要定期進行眼科檢查 糖尿病患者每 12 個月可以接受一次 VSP 驗光師提供的常規散瞳眼科檢查, 該檢查每年享受一次保險 眼科醫師 ( 非 VSP 驗光師 ) 提供的有醫學需要的檢查沒有頻率限制, 任何會員接受的異常視網膜檢查亦無限制 如果您需要更頻繁的檢查, 醫生可將您轉介至眼科醫師 Denti-Cal 致電 Denti-Cal 電話 1(800) 自 2014 年 5 月 1 日起,Medi-Cal 計劃將恢復部分成人牙科服務 如需更多有關您可以獲得的服務的資訊, 請撥打以上電話號碼 若有任何疑問, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 我們竭誠為您服務 5

6 目錄 A. 快速指南 入門指南 a. SFHP 會員手冊 簡介 b. 管理式護理如何運作 c. 其他語言協助及為有聽力殘障 人士提供之協助 d. 您的會員卡 選擇主治醫生 (PCP) a. 什麼是主治醫生 (PCP)? b. 怎樣的提供者可以成為主 治醫生 (PCP)? c. 如何選擇護理師或醫生助理作 為我的 PCP? d. PCP 的工作地點在哪裡? e. 您的 PCP 的醫療團體 f. 選擇您的 PCP g. 使用 醫生名錄 h. 變更您的 PCP 透過新健康計劃獲取護理 a. 獲得護理服務 b. 家庭計劃 c. 第二意見 d. 藥房服務 e. 藥房事先授權程序 f. 機構 g. 醫院護理 h. 急診醫療護理 i. 護士幫助熱線 j. 下班後及週末的緊急護理 k. 外地醫療保健 l. 急診服務或緊急護理後的跟進 護理 m. 眼科 牙科護理及專科精神 健康 n. 美國印第安人服務 o. 按服務收費的 Medi-Cal ( 常 規 Medi-Cal ) 健康計劃服務 a. 承保的服務 b. 本計劃不予承保的服務 問題 投訴及申訴 a. 解決問題 b. 投訴 / 申訴程序 c. 州對申訴程序監管 d. 會員顧問委員會 B. 福利摘要 C. 承保說明 San Francisco Health Plan (SFHP) 簡介 如何獲取護理

7 a. 關於您的主治醫生 b. 若您的 PCP 診室已經下班, 該如何處理 c. 如果您在服務區外, 應如何處 理 d. 遇到急診應如何處理 e. 急診後的穩定後及跟進護理 f. 變更您的 PCP 或醫療團體 g. 到正確的醫院就診 h. 如何向專科醫生求診 i. 獲得第二意見 j. 首次健康評估 (IHA) 和體檢為 何至關重要? k. 獲得處方配藥 l. 獲取眼科檢查及眼鏡 m. 接受牙科檢查及其他牙科護理 33 n. 就精神或情緒問題獲得協助 o. 就酒精或藥物濫用問題尋求協 助 p. 如果您有殘障 q. 為有聽障會員提供的資訊 r. 為英語為第二語言的會員提供 之資料 s. 為懷孕或剛分娩的會員提供的 資訊 t. 如果您需要墮胎 u. 節育及其他家庭計劃服務 v. HIV/AIDS 測試及性傳染病治療 w. 直接向婦女健康專科醫生求診 x. 對於 18 歲以下會員 y. 如果您的孩子患有嚴重疾病或發育異常 z. 豁免計劃 常見問題集 a. 常規 Medi-Cal 與 SFHP 有何區別? b. 為什麼我不能看任意醫生? c. 獲得 授權 意味著甚麼? d. 如果我沒有會員卡 丟失了會員卡或不願意向卡上列出的醫生求診, 那麼我該怎麼做? e. 如果我的主治醫生離開 SFHP, 會怎麼樣? f. SFHP 如何獲得報酬及 SFHP 如何向其醫生和醫院支付費用? g. 如果 SFHP 不為我的醫療護理付費, 會怎麼樣? h. 如果我收到醫療護理帳單, 該怎麼做?

8 i. 如果我生病或不能自己做決定, 是否有什麼方式可以讓我 告訴別人我的意願?( 改編 自 保健服務部 資料 ) SFHP 承保的醫護服務 a. 住院醫療護理 b. 生產及分娩 c. 門診護理 d. 化學依賴性服務 e. 透析護理 f. 耐用醫療器械 g. 家庭計劃服務 h. 食品 / 維他命 / 減肥品 i. 健康教育 j. 聽力服務 m. 寧養護理 n. 影像及化驗服務 o. 交通工具 p. 門診精神健康服務 q. 造瘻術及泌尿科用品 r. 藥房服務 s. 開立的藥物 t. 糖尿病尿液測試用品 u. 胰島素給藥設備 v. 避孕藥物及設備 w. 門診藥物 x. 本計劃之藥方集 y. 矯形及矯正設備 z. 皮下埋植設備 aa. 外部設備 bb. 修復手術 cc. 乳房切除術 dd. 敏感服務 ee. 臨床試驗的相關服務 ff. 特護療養院護理 gg. 移植服務 hh. 變性手術 ii. 眼科服務 jj. 社區成人服務 (CBAS) kk. 戒煙服務 ( 協助戒煙的服務 ) ll. 自閉症譜系障礙的行為健康治療 mm. 新技術 SFHP 不予承保的護理 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 排除項目 a. 針灸服務 b. 鉛中毒病例管理服務 c. CCS 服務 d. 脊柱按摩服務

9 e. 整容服務 f. 牙科護理 g. 檢查及服務 h. 實驗性或研究性護理 i. 脫髮或生髮治療 j. 不育症服務及人工受精 k. 化驗服務 l. 本地教育機構評估服務 m. 個人護理服務 n. 禱告治療 o. 輸卵管復通術 p. 定期足部護理服務 ( 足科服務 ) 70 q. 在三藩市無法獲得的服務 r. 性功能或勃起功能障礙藥物 s. 代孕 t. 目標病例管理服務 u. 交通及住宿費用 v. 肺結核 w. 豁免計劃 x. Medi-Cal 不包括的所有其他服 務 y. 限制 z. 抵付額 a. 如果您的 Medi-Cal 福利被 終止 b. 承保開始 c. 您的承保何時終止 d. 對您新生嬰兒的承保 e. 領養兒童 f. 寄養兒童 g. 如何退出 SFHP h. 退出計劃 i. 失去 Medi-Cal 資格 j. 法律問題協助 協助解決問題 a. 如果我要提出申訴, 該怎麼做? 可否致電 SFHP? b. 您們需多長時間審查我的申訴 並予以答覆? c. 如果我對 SFHP 就申訴所作的 答覆不滿意, 該怎麼做? d. 您們在審查我的申訴時是否遵 循某些規則? e. 如果我需要你們在 30 天之內 作出決定, 我該怎麼做? f. 我是否須就我的申訴為您們提 供協助? 終止承保

10 g. 我是否只能向 SFHP 提出申訴? 是否能向其他機構提出申訴? h. 是否可以請 SFHP 以外人士就拒絕提供醫療服務的決定進行審查? i. 如果我就 SFHP 所述之實驗性或研究性服務提出的申請遭到拒絕, 我該怎麼做? 您的權利與責任 a. 權利 b. 您的責任 SFHP 其他資料 a. 仲裁糾紛 b. 公共政策參與 c. 不可轉讓性 d. 獨立簽約人 e. 醫療資訊的保密性 f. 參與福利計劃 g. 適用法律 h. 自然災害 中斷和限制 器官捐贈 您應瞭解的詞彙 SFHP 承保的鄰近區域

11 A. 快速指南 1. 入門指南 a. SFHP 會員手冊 簡介您的 San Francisco Health Plan (SFHP) 會 員手冊 中有重要的資訊 內容包括 : 如何選擇或變更您的主治醫生 (PCP) 您的 PCP 如何協助您獲取一般 護理 專科護理及醫院護理 如果您有疑問或遇到問題, 您應 該怎麼做 請參閱本手冊之 福利摘要 和 承保說 明, 瞭解您享有哪些福利和服務 b. 管理式護理如何運作 SFHP 是一個管理式護理計劃 我們為在 我們服務區 ( 即三藩市及縣 ) 內居住或工 作的會員提供護理 在管理式護理中, 您 的 PCP 診所 醫院及專科醫生將協力為 您提供護理服務 您的 PCP 為您提供基本醫護服務 您的 PCP 是為您提供健康護理的主要保健醫生 您的 PCP 隸屬於一個醫療團體 醫療團 體指一起工作, 並與 SFHP 簽有合約, 為 SFHP 會員提供服務的醫生團體 醫療團 體由主治醫生 專科醫生和其他醫護服務 人員組成 醫院也與醫療團體有關聯 您 的 PCP 與醫療團體將共同滿足您的所有 保健需求 包括批准 ( 如需 ) 向專科醫生求診, 或接受化驗 X 光照射及 / 或醫院護理等 選擇 PCP 時, 您亦需選擇該醫療團體的專科醫生及其他醫護專業人員 有時該醫療團體內可能沒有能夠為您治療的醫生 在此情況下, 您將被轉介到其他醫療團體的醫生 您的 PCP 將為您獲得向此醫生求診的許可, 因為在您看其他醫生之前, 必須事先經您的 PCP 醫療團體或 SFHP 批准 ( 例外情況請參閱第 42 頁 ) c. 其他語言協助及為有聽力殘障人士提供之協助若英語並非您主要使用的語言, 或如果您更願意講其他語言,Customer Service 可協助您找到講您語言的醫生 我們的客戶服務代表會說多種語言 如果我們無法找到能夠講您的語言的服務代表, 我們有翻譯員可透過電話提供口譯 您有權在接受醫療護理或醫療服務時享受口譯服務, 包括 24 小時的免費手語翻譯服務 您有權要求提供面對面口譯或電話口譯服務, 而不是讓朋友或家人擔任譯員, 除非您要求他們擔任譯員 SFHP 提供語言服務, 會員可索取翻譯成您的母語的資料檔案 Customer Service 亦使用聽障人士專用電訊裝置 (TDD/TTY) 和加州轉接服務, 為聽障人士提供協助 若要使用 TDD/TTY 服 11

12 務, 請致電 1(415) ( 本地 ) 或 1(888) ( 免費 ) d. 您的會員卡 SFHP 會將會員卡郵寄給所有會員 收到會員卡後, 請儘快核實卡上的資訊, 以確保準確無誤 致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) 或 1(800) ( 免費 ), 如果 : 資訊有誤 住址變更或任何資料變更 會員卡遺失或被盜請隨身攜帶會員卡, 以便您在為您或您的孩子獲取醫護服務時出示會員卡 到診所 門診 醫院 藥房或其他服務機構就診時請出示會員卡及您的 Medi-Cal 卡 下圖顯示您的會員卡樣本 您的 SFHP ID 卡上載有重要資訊, 包括 : 您的醫生姓名 ( 或您的診所名稱 ) 您的醫生電話號碼 你的醫療團體 您的醫院 San Francisco Health Plan 的 24 小時護士諮詢專線 Kaiser 的 24 小時電話服務中心 / 護士諮詢專線 ( 僅為 Kaiser 會員提供 ) 請閱讀以下資訊, 以便您瞭解從哪位醫生或哪個醫療團體可獲得衛生保健 12

13 2. 選擇主治醫生 (PCP) a. 什麼是主治醫生 (PCP)? 主治醫生 (PCP) 是您的個人醫生或醫護專業人員 您的 PCP 與您協力確保您健康無憂 PCP 為您提供基本醫療護理, 包括 : 定期檢查和預防性服務, 例如, 免疫 ( 注射 ) 聽覺測試和化驗 在您生病或受傷時提供護理 幫助治療持續性健康問題, 例如哮喘 過敏或糖尿病 此外,PCP 會在需要時將您送往 ( 轉介至 ) 專科醫生處並安排住院治療 如果您認為您需要醫療護理, 應先致電您的 PCP, 急診情況除外 您的 PCP 會建議您應該做什麼 您的 PCP 或替代醫生每週 7 天 每天 24 小時隨時為您服務 如需護理, 您的 PCP 將為您醫治 轉介專科醫生或安排住院治療 您的 PCP 的電話號碼印在您的會員卡 b. 怎樣的提供者可以成為主治醫生 (PCP)?您的 PCP 可以屬於 : 兒科 : 為兒童提供醫療保健 青少年醫學專科 : 為少年和青年提供醫療保健 全科醫療 : 為整個家庭提供醫療保健 家庭醫療 : 為整個家庭提供醫療保健 內科 : 為成人提供醫療保健 產科 / 婦科 (OB/GYN): 為婦女和孕婦提供醫療保健 護理師 持證助產士和醫生助理只要與 SFHP 醫生協同工作, 也可以成主治醫生 c. 如何選擇護理師或醫生助理作為我的 PCP? 您可以申請由護理師 持證助產士或醫生助理為您提供一般護理服務 此類醫生稱為中級醫生 您可從 SFHP 醫生名錄 中選擇一名中級醫生 中級醫生亦與主治醫生密切合作 如果您已懷孕或計劃懷孕, 您有權選擇計劃外持證助產士為您提供服務 本計劃亦會為您指派負責監督護理師 持證助產士或醫生助理的主治醫生 當您領到會員卡時, 卡上會載有指派給您的監督醫生的姓名及中級醫生的姓名 您可以與您的 PCP 或醫療團體聯絡, 瞭解您可以看哪些執業醫生 d. PCP 的工作地點在哪裡? 您的 PCP 可能在以下地點辦公 : 私人診所 醫療中心 醫院診所 聯邦認證中心 13

14 美國原住民醫療機構 ( 印第安人診所 ) e. 您的 PCP 的醫療團體 SFHP 中的每位 PCP 和每間診所均為醫療團體的成員 醫療團體由眾多醫生及其他醫護專業人員組成, 他們相互協作 每個醫療團體與一家指定醫院合作 當您選擇了 PCP 後, 本計劃亦為您指派該 PCP 所屬醫療團體中的專科醫生以及與其合作的醫院 您的 PCP 將把您轉介到這些專科醫生來獲得多數專科護理 如果您必須去醫院時, 您將前往與 PCP 的醫療團體合作的醫院 您的 PCP 將為您就所需護理獲取許可 如果您事先未經主治醫生的批准而向專科醫生求診, SFHP 可能不承保該就診費用 參考本承保說明第 32 頁的 如何向專科醫生求診 節, 瞭解您的 PCP 會在何種情況下將您轉介至專科醫生 如果您更傾向某個專科醫生或醫院, 請確保您的 PCP 及其醫療團體與該醫生或醫院有合作關係 如果您到與您的醫療團體沒有合作關係的專科醫生或 PCP 就診, 但未獲得批准, 或者非急診情況, 則 SFHP 不會為該就診付費 除非 SFHP 或醫療團體批准您接受其他醫生的服務, 否則請務必前往並始終到您的 PCP 處就診 謹記, 向您的 PCP 求診 獲得急診服務 預防性服務 婦產科護理 家庭計劃服務或其他敏感服務無需獲得批准 如果您 要門診墮胎, 則不需要您的醫療團體提供此服務 有關何時需要或不需要獲得服務批准, 請參閱 on page 43 的 獲得批准是什麼意思 一節 f. 選擇您的 PCP 每位參保人都有一名主治醫生 (PCP) 您可能在加入 SFHP 時已經為自己選擇了 PCP 若您在成為會員或加入 SFHP 後 30 天內沒有選擇您的 (PCP) 主治醫生,SFHP 將為您指派一名 本計劃的通知方式是透過郵遞, 您會收到簽發的一張新會員卡, 上面載明主治醫生的資訊 若出於以下原因沒有給您指派您所選擇的 PCP, 您亦將收到通知 : 您選擇的 PCP 已不再工作 您選擇的 PCP 不再接受新會員 您選擇的 PCP 不屬於 SFHP 的服務提供者網絡 若您不喜歡我們指派的 PCP, 您可隨時致電 SFHP, 要求變更主治醫生 您亦可查閱 醫生名錄, 選擇其他 PCP 以下是您在選擇 PCP 時可能要考慮的事項 : PCP 是否在住宅 學校或工作場所附近? 乘車 城市鐵路或灣區捷運去求診 PCP 是否方便? 14

15 醫生辦公室工作人員說您的語言嗎? PCP 是否與您喜歡的醫院有合作關係? PCP 能否給各年齡段的兒童看病? 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 並告訴我們您想選擇哪個 PCP 如果您有多名子女, 您可以為他們每人各自選擇不同的 PCP 我們會將含有 PCP 姓名與電話號碼的會員卡寄給您 SFHP 希望您找到適合您的 PCP g. 使用 醫生名錄 醫生名錄 有英文 西班牙文 中文和越南文版本 醫生名錄 載明每個服務地點 ( 如醫院 主治醫生 (PCP) 專科醫生 驗光師 藥房 特護療養院 緊急護理機構 聯邦認證醫療中心 (FQHC) 及印第安人醫療中心等地點 ) 的地址及電話號碼 如果是醫療團體 / 基金會或獨立醫生協會 (IPA), 則載有每位服務提供者的醫療團體 / 基金會或 IPA 名稱 地址和電話號碼 亦列明這些服務點的開放時間及工作日 提供哪些服務及福利 非工作時間的電話號碼, 並說明哪些醫生現在不接受新病人 如果您想瞭解名錄上沒有列出的醫師的更多資訊, 如醫師的教育背景及在哪裡完成的住院醫生實習, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) h. 變更您的 PCP 若您因任何原因對您的 PCP 不滿, 請隨時致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 請求變更主治醫生 我們將簽發並寄給您一張新的會員卡 新的會員卡上載有您的新 PCP 的姓名及電話號碼 重要事項 : 若您在收到載有新主治醫生姓名的新卡之前需要看 PCP, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 一名代表會告訴您, 您可以看哪些 PCP 為甚麼醫生可能要求轉換會員的 PCP? 不可調解的醫患關係破裂 會員有身體攻擊與暴力行為, 包括人身威脅與口頭及身體虐待 會員有詐欺行為 不遵守 PCP 的護理管理計劃 會員在未得到 PCP 必要批准或未與 PCP 溝通的情況下, 慣常地接受不屬於 SFHP 的醫生的非急診服務 15

16 3. 透過新健康計劃獲取護理 a. 獲得護理服務對 San Francisco Health Plan 會員而言, 獲得醫療保健非常簡便 只需遵循如下步驟 : 安排檢查和常規護理 不要等到生病了才去看您的 PCP 加入計劃後的 120 日內安排一次健康評估 ( 體檢 ) 約診 對於兩歲以下的兒童, 請在加入 SFHP 後的 60 天內或盡快與您的子女的 PCP 約診 您的 PCP 將告訴您定期約診和注射的最佳時間 打電話預約 致電會員卡上寫明的 PCP, 預約就診 在 PCP 診室或診所時請出示會員卡及您的 Medi-Cal 會員卡 若您需要取消或變更預約, 請至少提前 24 小時告知 如果英語並非您主要使用的語言, 或您更願意講另一種語言, 請告知您的 PCP 診室, 以便他們為您安排口譯員 生病時, 請聯絡您的 PCP 生病或受傷時, 請先致電您的 PCP, 需急診時除外 您的 PCP 或替代醫生全天候隨時為您服務 您的 PCP 將為您治療, 或將您轉介至專科醫生, 確保您獲得所需的醫護服務 專科護理您的 PCP 將為您安排所需的大多數專科護理 與您商量後,PCP 將為您轉介專科醫生 此專科醫生是您的醫療團體的成員 若您的 PCP 認為醫療團體內沒有可為您提供服務的專科醫生, 則會轉介您到其他專科醫生就診 若您沒有經過 PCP 的轉介而看另一個專科醫生,SFHP 將不為這些服務付費 如果情況允許, 請首先致電您的 PCP, 急診時除外 若因您的醫生無法提供特定醫療測試和治療而需轉介至專科醫生, 您應在 15 個工作日內約診 若因您需接受重要醫療測試或您的健康受到威脅而需要緊急專科護理轉介, 您應在 2 個工作日內約診 如果需要更長時間才能看專科醫生, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(800) /TDD 1(888) 尋求協助 b. 家庭計劃所有男性及女性會員均可同樣獲取家庭計劃服務, 而無需經 PCP 轉介 這些服務可協助您決定是否及何時想要孩子 家庭計劃包括節育 懷孕測試 性傳染病測試和 HIV 測試及諮詢 您可從您的 PCP 或 SFHP 網絡內提供家庭計劃服務的任何醫生獲得家庭計劃服務 您亦可請網絡外家 16

17 庭計劃醫生為您提供家庭計劃服務 您可以無需事先批准而獲取家庭計劃服務 女性會員可直接與醫療團體中的婦產科醫生或家庭醫生預約, 無需 PCP 轉介, 便可接受女性定期及預防性健康護理服務 ( 如巴氏子宮頸抹片檢查 乳房檢查 乳房 X 光照射等 ) 如果您需就家庭計劃服務獲得協助, 請致電您的 PCP 您的 PCP 的電話號碼印在您的會員卡上 您亦可致電 San Francisco Health Plan 或您喜歡的 SFHP 網絡內或網絡外的任何家庭計劃醫生 c. 第二意見若您要向其他醫生諮詢您的健康問題, 可要求您的 PCP 安排第二意見諮詢 如果 PCP 將您轉介給其他專科醫生,SFHP 將為該專科醫生提供的意見支付費用 通常, 此專科醫生在您的醫療團體中, 或在另一個與 SFHP 訂立合約的醫療團體中 只有在沒有 SFHP 專科醫生可用時, 沒有與 SFHP 簽約的醫生所提供的第二意見才被批准 d. 藥房服務當您需要藥物時, 您的 PCP 或應診的專科醫生將為這些藥物開具處方 如需開藥, 請攜帶處方前往 San Francisco Health Plan Medi-Cal 醫生名錄 之 藥房 部分所列的藥房, 並向藥劑師出示會員卡 SFHP 有一份藥物處方集 此處方集列有 SFHP 為之付費的藥物清單 若您想索取 有關特定藥物是否載於處方集內的資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 即使一種藥物載於 SFHP 處方集, 您的醫生也可能不會開這種藥治療您的特定病症 如果您的藥物不在 SFHP 藥方集之列, 您的醫生必須向 SFHP 提交一份特殊申請表 SFHP 將審查此申請, 然後決定您是否可服用非藥方集藥物 e. 藥房事先授權程序 SFHP 事先授權 (PA) 書可由開立處方的醫生 醫生助理或藥劑師填寫 事先授權書亦載於 SFHP 網站 :sfhp.org 上 開藥者或藥劑師可透過三種途徑將填好的申請寄送給 SFHP: 傳真標準申請到 PerformRX, 傳真號為 1(855) : 標準申請 1(855) : 緊急申請 1(888) : 電話申請 : 網上申請 : 醫生可以透過醫生門戶網站提交線上申請藥劑師及 / 或 SFHP 醫療總監會審查事先授權, 並決定是批准 拒絕還是變更申請, 或諮詢醫生瞭解更多資訊 SFHP 藥劑師或醫療總監最後決定是否拒絕或變更申請或要求醫生提供更多資訊 如果申請書填寫完整, 則標準申請的審查會在 24 小時 17

18 或一個營業日內完成, 對緊急申請的審查在四個營業小時內完成 無法閱讀或必要的資訊不完整的申請則需更長時間完成審查 如果事先授權獲批准, 遞交事先授權申請書的人士會收到傳真訊息,SFHP 將承保該費用 如果事先授權被拒絕 變更或需提供更多資訊,SFHP 會致函給會員及開立處方的醫生及 / 或 PCP 此信函將說明 SFHP 作此決定所依據的理由 f. 機構如需瞭解所有簽約 SFHP 機構的名稱和地點, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 或參閱 醫生名錄 g. 醫院護理如果您生病或受傷, 請致電您的 PCP 您的 PCP 將為您診治, 或將您轉到專科醫生, 或將您轉介給醫院 若您需去醫院, 該醫院必須是您的 PCP 工作的醫院 若您要專科護理, 您的 PCP 或專科醫生會將您轉至提供該等服務的醫院 ( 如果您特別偏愛某醫院, 選擇 PCP 時請確保該醫院屬於名單之列 ) 謹記, 如果看急診, 則無需首先致電您的 PCP h. 急診醫療護理以下情況屬於急診 : 患有可能危及生命的症狀 極度或強烈疼痛 嚴重呼吸困難 可能已骨折請參閱第 85 頁, 瞭解急診醫療病症的完整定義 當您發生緊急醫療狀況時 : 請撥打 或向最近的急診室求助 向醫院員工出示您的會員卡 請求醫院員工致電您的 PCP 若您不確定是否屬於急診情況, 請致電主治醫生以確定是否需要前往急診室 如果您確實認為屬於急診, 並前往急診室治療, SFHP 將為此次就診付費, 即使最終發現不是急診情況 i. 護士幫助熱線您應經常去看您的醫生尋求護理, 或致電提出您的疑問, 但有時在工作時或下班後您聯絡不上您的醫生 在這種情況下, 請致電 San Francisco Health Plan 護士幫助熱線, 電話 :1(877) 經過培訓的註冊護士將每週 7 天 每天 24 小時協助解答您的醫療保健問題 此服務免費, 並以您的語言提供 護士可解答您的疑問, 給您有益的建議 指導您在必要時去緊急護理中心就診以及更多服務 如果您是 Kaiser 會員, 請撥打 Kaiser 的電話服務中心號碼 1(415) , 與諮詢專線護士交談, 護士將提出建議, 並指導您在必要時去緊急護理中心就診 此服務是免費的, 並能以您的語言提供 您可 18

19 以全天 24 小時 每週 7 天撥打此號碼 致電時, 您必須提供您的 Kaiser 會員號 j. 下班後及週末的緊急護理有些病症可能需要緊急護理但不屬於急診 緊急病症是指通常需要在 24 至 48 小時內得到治療的病症 如您認為自己有緊急醫療病症, 請致電您的 PCP 診室 若出現緊急病症, 您的 PCP 或替代醫生可全天 24 小時 每週 7 天為您服務 他們將告訴您該怎麼辦 您亦可以致電 SFHP 的護士幫助熱線 1(877) 您有權在接受醫療護理或醫療服務時享受每天 24 小時的免費口譯服務 如需更多資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) k. 外地醫療保健如您在三藩縣境外需要急診護理,SFHP 將會為之付費 請撥 911 或前往最近的急診室 出示您的會員卡 請您的 PCP 儘快致電 SFHP SFHP 的電話號碼亦載於您的會員卡上 如果您在外地需要緊急護理, 請致電您的 PCP, 他 / 她將告訴您該怎麼辦 美國境外的服務不受承保, 加拿大或墨西哥境內需要住院治療的急診服務除外 l. 急診服務或緊急護理後的跟進護理急診服務或緊急護理後的跟進護理須由您的主治醫生負責安排 若您在接受急診或緊急護理後需要跟進護理, 應致電您的 PCP, 以便他 / 她安排您需要的護理 您的 PCP 將為您診治或將您轉介至能夠為您提供所需護理的專科醫生 若您在接受急診服務或緊急護理後接受並非由計劃內醫生提供的跟進護理, 且 SFHP 未授權該等服務, 則您須承擔該等服務的費用 接受急診服務或緊急護理後, 請聯絡您的主治醫生, 瞭解您應該怎麼辦 m. 眼科 牙科護理及專科精神健康二十一 (21) 歲以下並加入 SFHP Medi-Cal 計劃的未成年人, 應已加入專科精神健康和牙科計劃 SFHP 為特殊牙科護理所需的特定醫院服務提供承保 為二十一 (21) 歲以下未成年人提供的所有其他牙科健康服務, 均由 Medi-Cal 單獨資助的牙科計劃及提供者承保 如需瞭解您牙科計劃的更多資訊, 請致電 Denti-Cal, 電話 : 1(800) 如需瞭解您的專科精神健康福利的更多資訊, 請致電三藩市行為健康服務 (San Francisco Community Behavioral Health Services, 簡稱 19

20 SFCBHS), 電話 :1(415) 或 1(888) ( 免費 ) 自 2014 年 5 月 1 日起,Medi-Cal 計劃將恢復部分成人牙科服務 如需更多有關您可以獲得的服務的資訊, 請撥打以上電話號碼 對於眼科服務,SFHP 會員會自動加入眼科服務計劃 21 嵗以下未成年人可以每 24 個月接受一次眼科檢查, 並且其鏡框和鏡片可承保 21 嵗及以上的成年人可以每 24 個月接受一次眼科檢查, 但鏡框和鏡片不予承保 由於糖尿病會對視力帶來風險, 因此患有糖尿病的 SFHP 會員有必要定期進行眼科檢查 由 VSP 驗光師提供的常規散瞳檢查每 12 個月提供一次, 每年可獲承保一次 眼科醫師提供的醫學上必要的檢查沒有頻率限制, 異常視網膜檢查的治療亦沒有限制 如果您需要更頻繁的檢查, 醫生可將您轉介至眼科醫師 如需瞭解眼科計劃的更多資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 眼科 牙科護理及專科精神健康承保是僅向特定會員提供的有限福利 有關限制及例外情況的說明, 請參閱第 67 頁 n. 美國印第安人服務如果您是美國印第安人, 您有權接受聯邦認證醫療中心 (FQHC) 或印第安人醫療服務機構提供的服務 若您希望獲得 FQHC 提供的服務,SFHP 可告知您本計劃網絡內的哪些診所為 FQHC 診所 如需有關 FQHC 或印第安人醫療服務機構的更多資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 您有權隨時退出 SFHP, 而無需任何理由 您亦有權拒絕參加管理式護理計劃 ( 參閱第 73 頁, 瞭解關於如何退出 SFHP 的資料 ) o. 按服務收費的 Medi-Cal ( 常規 Medi-Cal ) 如果您是管理式護理計劃的會員, 即使您不接受服務, 州亦將按月向 計劃 付費 您必須向參加本 計劃 的醫生求診, 但看急診 獲取家庭計劃或敏感服務除外 加入按服務收費的 Medi-Cal ( 即所謂常規 Medi-Cal) 後, 您可以向任何接受 Medi-Cal 病人的醫生求診 本州會就醫生為您提供的服務向其付費 如果您認為您應透過常規 Medi-Cal 計劃獲取護理, 請致電健康護理選擇部 (Health Care Options), 電話 : 1(800) 有些服務不受管理式護理 Medi-Cal 承保, 並且只由常規 Medi-Cal 提供 這些服務包括部分牙科服務 針灸 脊柱按摩服務及主要器官移植 ( 腎臟和角膜移植除外 ) 還有其他服務只受常規 Medi-Cal 承保 在您接受常規 Medi-Cal 提供的某些管理式護理非承保服務時, 您仍可繼續保留 SFHP 的會員資格 如需有關以上服務的更多資訊, 20

21 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 4. 健康計劃服務 a. 承保的服務 SFHP 將僅支付急診服務 緊急服務的費用, 或支付在醫療上有必要且由 PCP 或接受其轉介的專科醫生提供的服務的費用 請參閱本手冊第 30 頁 承保說明 之 如何獲取護理 一節有關如何使用承保服務的詳細說明 承保服務是指依據本 承保說明 手冊所提供的服務 SFHP 負責支付包括急診服務在內的所有受承保服務的費用 您無須就任何承保服務向醫生支付健康計劃所欠之費用 若 SFHP 沒有就承保服務向非計劃內醫生付費, 則您無需向非計劃內醫生支付承保服務的費用 非計劃內醫生須就任何承保服務向 SFHP 收費, 而非向您收費 但請記住, 非計劃內醫生提供的服務是不予承保的服務, 除非該服務屬於本 承保說明 手冊所允許的情況 如果 SFHP 的網路不能提供必要的會員合約內的承保服務,SFHP 必須及時透過網路外醫生承保這些服務 對於這些在網路外提供的服務, 會員承擔的費用不得高於在網路內提供的該服務的費用 若您收到任何醫生 ( 無論是計劃內還是非計劃內 ) 寄送的承保服務帳單, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) b. 本計劃不予承保的服務您可能須就您獲取的未獲承保的服務支付費用, 例如 : 在急診室接受的非急診服務 ; 在您接受服務前未獲得 San Francisco Health Plan 授權的情況下, 在 San Francisco Health Plan 服務區外接受的非急診或非緊急服務 在您接受服務前未獲得所需轉介或 San Francisco Health Plan 授權的情況下, 接受的專科服務 ( 請參閱第 32 頁, 第 H 節 如何向專科醫生求診 ) 非計劃內醫生提供的服務, 除非該服務屬於本 承保說明 手冊允許的情況 ( 例如, 急診服務 San Francisco Health Plan 計劃服務區外的緊急服務或由 San Francisco Health Plan 批准的專科服務 ) ( 請參閱第 11 頁 管理式護理如何運作 ) 您接受的超出本 承保說明 手冊載明之限制範圍的服務, 除非該服務已獲得 San Francisco Health Plan 授權 21

22 SFHP 服務日期後 30 個日曆日內沒有收到授權請求我們可協助您獲得不予承保的服務 即使某些服務不受 SFHP 承保, 亦可能透過按服務收費的常規 Medi-Cal 獲得承保 我們可協助您透過按服務收費的常規 Medi-Cal 獲取這些服務 請參閱此手冊第 67 頁 承保說明 一節, 瞭解不予承保的服務 如需更多資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 透過 SFHP 醫生網絡可獲得全面福利 如果 SFHP 簽約醫生對醫療提出異議或者不支持任何承保服務,SFHP 將會安排其他 SFHP 醫生提供該服務 如果由於宗教 種族或道德原因,SFHP 計劃內醫生無法提供某種福利 / 承保服務,SFHP 將及時回應, 並進行轉介和協調 5. 問題 投訴及申訴 a. 解決問題 SFHP 致力於為您提供最好的護理和服務 如果您對醫護服務滿意, 敬請告訴我們 我們亦願意協助您解決所遇到的任何問題 如有問題, 請在問題首次出現時就商談解決 與您的 PCP 或其他醫生討論將是快速解決問題的最好辦法 如果問題仍未解決, 請致電我們 SFHP Customer Service 將與您一起解決問 題 如果我們仍然無法解決問題, 您可提出正式投訴, 即 申訴 b. 投訴 / 申訴程序如欲就 SFHP 或其醫生提供的服務提出投訴, 您可向 SFHP 提出申訴 您可以以口頭 電話或書面方式提出投訴, 或透過 SFHP 網站 sfhp.org 提出投訴 投訴表格可從線上下載, 亦可向主治醫生診所或 Customer Service 索取 如在填表時需要協助或翻譯服務, 或希望諮詢社區律師, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) SFHP 可提供語言服務, 會員有權免費索取已譯為其母語的資訊文檔 任何表達不滿的表述均被認為是投訴 您有權提出投訴或申訴 SFHP 不會因您提出申訴而對您區別對待 不會因為您提出投訴或申訴, 而讓您退保或取消您的 Medi-Cal 計劃承保資格 若您有緊急申訴, 您無須參與 SFHP 的申訴程序, 便可向醫療保健管理部 (Department of Managed Health Care, 簡稱 DMHC) 或保健服務部 (Department of Health Care Services, 簡稱 DHCS) 提出申訴 緊急申訴涉及的情況包括但不限於, 劇烈疼痛 可能失去性命或主要身體功能 當您致電我們提出緊急申訴時, 我們將告知您, 您有權向 DMHC 或 DHCS 申訴 如需有關投訴程序的更多資訊, 請參閱本手冊第 75 頁至第 79 頁 承保說明 一節, 22

23 或致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) c. 州對申訴程序監管加州醫療保健管理部 (DMHC) 負責監管 SFHP 及其他保健服務計劃 DMHC 的免費電話號碼為 1(888) , 受理有關保健計劃的投訴 有聽障及語言障礙人士可撥打加州轉接服務部的免費電話 1(877) (TDD) 聯絡 DMHC 申訴表格及線上指引載於 DMHC 的網站 (hmohelp.ca.gov) 若要申訴 SFHP, 應聯絡 SFHP 並使用 SFHP 的申訴程序 若您需就急診提出投訴, 或 SFHP 未能在 30 天內作出令您滿意的解決辦法, 則可致電 DMHC 尋求協助 California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box MS Sacramento,CA d. 會員顧問委員會 San Francisco Health Plan 會員顧問委員會 (MAC) 負責傾聽會員心聲, 並且向 SFHP 管理委員會 提出如何改善 SFHP 會員服 務的建議 MAC 由 SFHP 會員和醫療保健 律師組成 MAC 致力提高護理質量, 討 論 SFHP 會員的疑慮 MAC 提倡優質保健 服務, 誠邀您加入委員會 該委員會於每 月第一個星期五在 SFHP 辦公室舉行一次 會議 欲參加會議或諮詢有關加入委員會的事宜, 請致電會員顧問委員會, 電話 : 1(415) x 4235 您亦有權與保健服務部聯絡, 就您的 Medi-Cal 福利提出投訴 您可聯絡州調查專員辦公室, 或向州致電申請州公平聆訊 您可致電州調查專員, 就申訴事宜尋求協助 調查專員辦公室的免費電話是 1(888) TTD 號碼為 1(800) 辦公時間為週一至週五, 8:00am 至 5:00pm, 州節假日期間休息 若要索取有關州公平聆訊程序的資料, 請致電 1(800) (800) (TDD), 或致函 : 23

24 B. 福利摘要 一份幫助您比較承保福利的圖表以下圖表旨在協助您比較承保福利, 且僅為摘要 若要瞭解關於承保福利和限制條款的詳細說明, 請查閱 承保說明 (EOC) 限制條款指 SFHP 將會承保的費用和服務之上限 所有受承保服務均沒有共付額 福利承保的服務會員支付 自付額 無自付額 有效期限上限 無限制 專業服務 醫生看診, 包括基本護理 專科護理 住院和門診醫療以及手術服務 無共付額 門診服務 在醫療提供者的診所 外科手術中心或 其他指定機構 無共付額 化學療法 透析及放射 無共付額 住院 住院服務 醫療上必需的設施費用 病房及飲食 一般護理 輔助設施, 包括住院期間的手術室 深切治療部 處方藥物 化驗及放射性治療 無共付額 醫院門診服務 醫療上必需的設施費用 一般護理, 以 及手術室 處方藥物 化驗 化學療法 和放射性治療等輔助服務 無共付額 加州兒童服務計劃 (California Children s 透過加州兒童服務 (CCS) 提供的與 CCS 符合條件病症相關的福利 無共付額 24

25 福利承保的服務會員支付 Services, 簡稱 CCS ) 預防性護理 緊急醫療承保 免疫 定期身體檢查 健兒門診 性病檢查 細胞檢查 產前護理急診服務 24 小時護理, 包括精神病篩檢 檢查及治療, 損傷或需要立即診斷的計劃內和計劃外的各種病症 無共付額 無共付額 乘交通工具 有醫療必要時的緊急交通工具, 如救護車 無共付額 不能乘坐汽車 公共巴士 火車或計程車到達醫療約診地點時, 提供非緊急醫療交通工具, 如救護車 擔架或輪椅 根據早期和定期篩檢 診斷和治療 (EPSDT) 計劃, 為 21 歲以下的參保人提供非醫療交通工具, 如汽車 計程車或公共巴士 處方藥物承保 品牌藥 : 多數藥物提供 30 天的供應量, 避孕藥及治療糖尿病 抑鬱症 高血壓 哮喘 慢性阻塞性肺病 (COPD) 等慢性疾病的藥物提供 90 天的供應量 無共付額 非專利藥 : 大多數藥物提供 90 天的供應量, 含鴉片的止痛藥提 供 30 天的供應量 25

26 福利承保的服務會員支付 最多 100 天供應量的例如試紙 柳葉刀等糖尿病檢查用品 FDA 批准的避孕藥和避孕器件 住院藥物和醫生辦公室管理的藥物作為醫療福利提供 門診精神健康服務 Beacon Health Strategies 提供 : 個人及團體精神健康評估與治療 ( 精神療法 ) 無共付額 有臨床症狀時進行心理測試, 評估精神健康狀況 意在監控藥物療法的門診服務 精神科會診撥打 Beacon Health Strategies 的免費電話 1(855) , 讓我們協助您找到醫生 TTY 使用者可以致電 1(800) SFHP 承保 : 門診檢驗室 藥物 供應量及與精神健康服務有關的補充劑 精神健康和酒精使用篩檢和諮詢 ( 篩檢 簡短干預 轉介和治療, 簡稱 SBIRT ) 耐用醫療設備 拐杖 輪椅 步行器及居家氧氣裝置等 由您的 SFHP 醫生授權並開具處方的有醫 療需要的器械 無共付額 診斷性 X 光與化驗服務放射治療服務 心電圖 (ECG) 腦電圖無共付額 26

27 福利承保的服務會員支付 (EEG) 乳腺 X 光圖像 其他診斷性化驗 及放射檢查 為管理糖尿病而進行的化 驗 戒煙服務 ( 協助戒煙的服務 ) 自閉症譜系障礙的行為健康治療家庭醫療服務 SFHP 承保每年兩次的戒煙嘗試 兩次戒煙嘗試期間您無需休息 SFHP 承保每次戒煙嘗試的下列服務 : 4 次個人 團體或電話諮詢服務, 每次至少持續 10 分鐘, 無需事先授權 90 天的 SFHP 處方集上經 FDA 批准的戒煙藥 您可能需要獲得某些戒煙藥物的事先授權 治療包括應用行為分析與其他循證服務 這些服務已經過審核並表明有效 行為健康治療服務必須 : 醫學上必需 ; 及由持證醫生或持證心理醫生開具處方 ; 及經計劃批准 ; 及遵照會員計劃批准的治療方案提供 ; 撥打 Beacon Health Strategies 的免費電話 1(855) , 讓我們協助您找到醫生 TTY 使用者可以致電 1(800) 有醫療必要的專業照護 ( 非監護 ); 護士護理 家庭訪診 物理治療 職業治療和言語治療 無共付額 無共付額 無共付額 27

28 福利承保的服務會員支付 圍產期 / 產婦護理 產前和產後護理 住院護理 嬰兒的母親住院期間及嬰兒出生後第一個月和下一個月的新生嬰兒護理 遺傳測試中, 僅承保苯丙酮酸尿症 (PKU) 測試 無共付額 家庭計劃 就絕育 避孕 選擇性流產的手術程序 進行諮詢 無共付額 專業護理設施醫學上必要的專業照護 ; 病房與膳食 ;X 光 化驗及其他輔助服務 ; 醫療社會服務 ; 藥品 藥物和醫療用品 專業護理自入院之日起開始受承保, 最多承保至入院當月的下一個月 無共付額 腎臟移植 醫學上必要的腎移植手術 ; 捐獻者或可 能的捐獻者的醫療與住院開支 ; 獲取捐 獻者器官的檢驗費用與收費 無共付額 健康教育健康教育材料及課程無共付額 寧養護理 醫學上必要的專業照護 ; 諮詢 藥物和用品 ; 對疼痛控制和體內系統管理的短期住院護理 ; 喪親關懷服務 物理 言語及職業治療 ; 醫療社會服務短期住院和暫託護理 無共付額 助聽器 / 服務 聽力評估 助聽器 用品, 為安裝 諮 詢 調整及維修的就診 無共付額 眼科檢查 / 用品所有會員每 24 個月獲得一次由 VSP 驗光無共付額 28

29 福利承保的服務會員支付 由您的 Vision Service Plan 承保 師提供的承保眼科檢查 糖尿病會員可每 12 個月接受一次由 VSP 驗光師提供的眼科檢查 眼科醫師提供的醫療上必需的檢查沒有頻率限制, 所有會員接受的異常視網膜檢查亦無限制 判定是否需要矯正性鏡片的折射測試受承保 ; 視網膜擴張的眼科檢查 ; 白內障眼鏡及鏡片 僅為 21 歲以下的未成年人承保鏡框和鏡片 21 歲及以上的成年人的鏡框和鏡片不受承保 29

30 C. 承保說明 1. San Francisco Health Plan (SFHP) 簡介 San Francisco Health Plan (SFHP) 是為三藩市居民服務的持照保健計劃 請參閱第 92 頁, 瞭解三藩市的邊界範圍 本保健計劃並不提供醫療護理, 但為其會員安排醫療保健服務 您接受的所有醫護服務均由獨立醫生 診所 醫院及不屬於 SFHP 僱員的其他醫護專業人員提供 這些醫生和醫院已同意為 SFHP 會員提供服務 核對您的 SFHP 會員卡 SFHP 將寄給您一張會員卡 請務必核實此卡所載之資料, 確保其準確無誤, 這一點至關重要 如有任何錯誤, 或您已搬家, 或此卡丟失或被盜, 請立即致電我們 當您去任何地方尋求醫療護理時, 請出示您的會員卡和 Medi-Cal 會員卡 若您對健康承保有任何疑問, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 2. 如何獲取護理 a. 關於您的主治醫生主治醫生 (PCP) 是您的個人醫生或醫護專業人員 PCP 可以是醫生 提供一般護理服務的婦產科醫生 護理師 持證助產士或醫生助理 護理師 持證助產士及醫生助理必須由 SFHP 的 PCP 監督 您的 PCP 與您協力確保您健康無憂 主治醫生為您提供所有基本醫療保健服務, 包括 : 確保您健康的體檢和醫護服務, 如為兒童提供的免疫注射 您生病或受傷時提供的護理 幫助治療持續性健康問題, 例如哮喘 過敏或糖尿病 必要時將您轉至專科醫生或醫院作為 SFHP 會員, 您須選擇一名主治醫生 (PCP) 您的 PCP 將管理您的護理, 在您需要時將您送至專科醫生或醫院 1. 儘快致電您的 PCP, 預約作為新病人的體檢 您與您的 PCP 的相互瞭解非常重要, 這有助於 PCP 確保您健康 2. 除非您看急診, 或需要在服務區外接受緊急服務, 否則您只能到 PCP 為您指定的 所屬醫療團體內的醫院 診所或專科醫生就診 如果您未首先與您的 PCP 商量, 而接受急診 家庭計劃或敏感服務以外的服務,SFHP 可能不會為這些服務付費 3. 向任何醫生求診 到任何醫院就診或取藥時, 請務必出示您的 SFHP 會員卡及 Medi-Cal 會員卡 4. 您的 PCP 需就其建議您接受的某些服務獲得 SFHP 或您所屬醫療團體的批准 如果 SFHP 或醫療團體決定不批 30

31 准某項服務, 而您對該決定不滿, 可提出投訴 如需緊急服務, 請致電 :9-1-1 您可以致電您自己的主治醫生或其他醫生, 獲取家庭計劃或敏感服務 您的 PCP 或替代醫生可全天 24 小時 每週 7 天為您服務 您的 PCP 將確保您獲得所需的醫療護理 您的 PCP 會為您診治或轉介您到專科醫生 b. 若您的 PCP 診室已經下班, 該如何處理如果您生病了, 或出現其他緊急病症, 即使您的 PCP 診所下班了, 亦可致電該診所 您的 PCP 或應召替代醫生會在您需要時告訴您如何處理您的問題 如果您找不到您的 PCP, 您可以致電 San Francisco Health Plan 的護士幫助熱線 : 1(877) c. 如果您在服務區外, 應如何處理若您在該區域外且已生病, 但並非急診, 請儘可能致電您的主治醫生, 以瞭解應怎麼做 若您需要緊急或急診護理, 我們建議您首先聯絡您的 PCP, 但並非要求一定須這麼做 若您獲得急診或急需的服務, SFHP 將承保您在加州三藩市以外獲得的護理 所需緊急護理是為了防止由未預見的疾病 損傷或目前病症引起併發症而導致健康嚴重惡化, 包括無法延遲至返回三藩市向您的 PCP 求診的的懷孕狀況治療 美國境外的服務不受承保, 加拿大或墨西哥需要住院治療的急診服務除外 d. 遇到急診應如何處理急診指突然出現嚴重症狀並需要立即治療的醫療或精神問題 如果遇到急診而未能立即得到治療, 將嚴重危及人的生命 健康或身體器官或部分 請參閱第 85 頁, 瞭解急診醫療病症的完整定義 尋求急診服務前並非一定要致電您的 PCP 如果您不確定是否屬於急診, 請致電您的 PCP 您的 PCP 會告訴您是否需前往急診室 如確實屬於急診病症, 您有權到任何醫院或其他機構接受急診服務 若您到醫院急診室就診, 但您的病症不屬於急診, 則急診室可能將您送到您的 PCP 診室或門診部 e. 急診後的穩定後及跟進護理您的急診醫療病症穩定後, 而您的主治醫生認為您可以安全出院之前, 需要醫療上必要的額外護理 若該醫院不屬於 SFHP 的簽約醫生網絡, 為了及時就這些穩定後服務獲得授權, 醫院將聯絡您的指定醫療團體或 SFHP 若本計劃確定您可安全轉至 SFHP 的簽約醫院, 但您拒絕轉院, 則醫院須向您提供書面通知, 告知您的急診狀況穩定後, 您須就您獲得的服務支付全部費用 此外, 若該醫院無法確定您在 SFHP 登記的姓名或聯絡資訊以便就您穩定後的服務申請事先授權, 則醫院可能就該服務向您收取費用 對於非簽約醫生提供的服務, 如果您認為向您收取的費用有誤, 請聯絡 SFHP CUSTOMER SERVICE, 電話 : 31

32 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) f. 變更您的 PCP 或醫療團體若您因任何原因對您的 PCP 或醫療團體不滿, 可致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 我們將幫助您選擇一位新的主治醫生 該變更將於次月第一日生效 謹記 : 若您將 PCP 變更為一個屬於不同醫療團體的 PCP, 當您需看專科醫生或前往醫院就診時, 您須到與您的新 PCP 有合作關係的醫療團體內的專科醫生或醫院看診 g. 到正確的醫院就診如果您需到醫院就診, 您將被送到與您的醫療團體相關聯的醫院 如果您喜歡某間特定醫院, 請務必檢查您的 PCP 是否與該醫院有合作關係 如果她 / 她沒有在該醫院供職, 請選擇另一位在該醫院工作的 PCP 謹記, 您無須就急診服務致電您的 PCP 或獲取事先批准 如果您遇到急診醫療病症, 可前往最近的任何醫院,SFHP 將為此付費 h. 如何向專科醫生求診您的 PCP 會為您安排大多數類型的專科護理 就診時, 您的 PCP 會立即決定是否送您到專科醫生處就診 您的 PCP 會將您送到屬於 SFHP 成員的專科醫生處 若您沒有經過您的 PCP 轉介而向另一醫生求診,SFHP 可能不為這些服務付費 務必始終首先致電您的 PCP 如果您的 PCP 未安排您所需的護理, 請致電 SFHP 尋求協助 如果您因患有危及生命 退化性或致障病症而需要專科醫生 ( 而非的您的 PCP) 來協調護理, 因此需經常看專科醫生, 您可以獲得該專科醫生的長期轉介 如需獲得長期轉介, 您的 PCP 必須為此獲得批准 如果您認為需要長期轉介, 請向您的 PCP 諮詢 您的 PCP 為您提供轉介後, 您可與專科醫生預約 您可在十五 (15) 個工作日內與該專科醫生預約 i. 獲得第二意見 SFHP 允許您尋求第二意見 如果您希望就 PCP 或專科醫生提供的護理獲得第二意見, 您可在同一醫療團體內選擇任何就您的病症治療接受過特別訓練的醫生 ( 合格的醫護專業人員 ) 如果 SFHP 醫療團體內沒有可提供第二意見的醫生, 您可向其他醫療團體的醫生或 SFHP 計劃外醫生 ( 如需 ) 徵求第二意見 如果 PCP 將您轉介給其他專科醫生, SFHP 將為該專科醫生提供的意見支付費用 第二意見申請將很快獲得批准 緊急情況下, 第二意見將儘快獲得批准, 通常在 72 小時內 32

33 j. 首次健康評估 (IHA) 和體檢為何至關重要? 您的 PCP 可透過首次健康評估 (IHA) 瞭解您及您的病史 PCP 能夠透過首次健康評估對您當前的急性 慢性及預防性健康需求進行綜合評估 這有助於您的 PCP 在您生病時為您提供更好的照護 亦有助於您的 PCP 在您病情惡化前及早發現問題 不要等到生病了才去看 PCP 請在加入 SFHP 後 120 天內與您的 PCP 預約首次健康評估 ( 體檢 ) 日期 對於兩歲以下的兒童, 請在加入 SFHP 後的 60 天內或盡快與您的孩子的 PCP 約診 與您的 PCP 建立良好的醫患關係很重要 做以下事情對您大有益處 : 首次體檢後, 為您自己和孩子預約定期體檢 坦誠地與您的 PCP 交談 如果您有不瞭解的地方, 請諮詢您的 PCP 遵循您的 PCP 的建議 k. 獲得處方配藥如果您需要藥物治療, 您的主治醫生或專科醫生將會開立處方 帶處方到 SFHP 醫生名錄 所列的藥房 請務必向藥劑師出示您的 SFHP 會員卡 l. 獲取眼科檢查及眼鏡如需眼科檢查 眼鏡及與眼睛有關的其他協助, 請致電 VSP, 請電話 : 1(800) m. 接受牙科檢查及其他牙科護理如需為 21 歲以下的未成年人獲得牙科護理, 或為成人獲得有限的急診牙科護理, 請致電 Denti-Cal, 電話 :1(800) 自 2009 年 7 月 1 日生效,21 歲或以上的成人將可獲得有限的急診牙科護理 牙科承保是僅向特定會員提供的有限福利 欲知有關限制及例外情況的詳情, 請參閱第 Error! Bookmark not defined. 頁 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 牙面氟素治療是為六 (6) 歲以下兒童提供的 Medi-Cal 福利,12 個月內最多提供三次福利 及早使用牙面氟素可預防乳齒蛀牙, 最好在牙齒剛剛長出後儘早使用 首先聯絡您孩子的 PCP, 看其診所是否提供牙面氟素 若您孩子的 PCP 診室不提供, 您可從 SFHP 的服務提供者網路內的牙科診所獲取 當您在醫院獲取牙科服務 眼科醫療手術或口腔診療時,SFHP 承保由內科醫師提供的靜脈麻醉和全身麻醉服務 如果您需要來自牙醫或牙科麻醉師的靜脈內麻醉和全身麻醉的服務, 那您必須接受 Denti-Cal 的服務 如需更多資訊, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) 或 1(800) ( 免費 ) n. 就精神或情緒問題獲得協助如果您有情緒或精神方面的問題, 您獲得護理的方式將自 2014 年 1 月 1 日起改變 33

34 有什麼變化? 自 2014 年 1 月 1 日起,SFHP 將承保門診精神健康服務 您也可以透過縣酒精和藥物計劃接受 Medi-Cal 藥物應用障礙服務 您仍將能夠獲得縣精神健康計劃提供的專科精神健康服務 有哪些門診精神健康福利? 門診病人精神健康服務現在是一項由 SFHP 承保的福利 這些服務是為了治療輕度和中度精神健康病症 SFHP 與一間名為 Beacon Health Strategies 的公司合作提供門診精神健康服務 當需要精神健康護理或對您的精神健康福利有疑問時, 您可隨時撥打 Beacon 的免費電話 1(855) 或 1(800) (TTY), 一週 7 天全天候提供服務 所有有資格的 Medi-Cal 受益者都能透過 SFHP 享受以下精神健康福利 : 個人及團體精神健康評估與治療 ( 精神療法 ) 有臨床症狀時進行心理測試, 評估精神健康狀況 意在監控藥物療法的門診服務 門診化驗 藥物 用品及補充劑 精神科會診 精神健康和酒精使用篩檢和諮詢 ( 篩檢 簡短干預 轉介和治療, 簡稱 SBIRT ) 如果您需要上述任何服務, 您可以看您的主治醫生, 也可以撥打 Beacon 的免費電話 1(855) ( 免費 ) 或 1(800) (TTY) Beacon 將協助確定您是否應透過 SFHP 接受精神健康服務, 或您是否應該透過三藩市縣行為健康服務接受專科精神健康服務 您的 1 或 Beacon 將轉介您至適當的醫生處 不受 SFHP 承保的服務? 關係問題的精神健康服務不受承保 這包括由精神障礙的診斷和統計手冊 (Diagnostic and Statistical Manual, 簡稱 DSM ) 第四版, 修訂版 (DSM IV) 定義列出的為夫妻或家庭諮詢的列為關係問題的病症 並非於醫療環境下提供的服務 ( 居家治療 ) 專科精神健康服務由三藩市社區行為健康服務提供專科精神健康服務有哪些? Medi-Cal 承保專科精神健康服務, 提供中度到重度精神健康病症 這些服務不受 SFHP 或 Beacon 承保 專科精神健康服務透過三藩市社區行為健康服務縣精神健康計劃提供 Beacon 將協助由 SFHP 和三藩市社區行為健康服務為您提供的精神健康服務 如果您正接受專科精神健康服務, 那您無須變更服務醫生 34

35 為了解專科精神健康服務的更多詳情, 請致電三藩市社區行為健康服務 1(415) ( 本地 ),1(888) ( 免費 ) 或 1(888) (TDD), 一週 7 天全天候提供服務 o. 就酒精或藥物濫用問題尋求協助透過縣酒精或藥物項目,Medi-Cal 承保藥物應用障礙服務 Medi-Cal 承保藥物應用障礙的福利包括以下服務 : 自願住院戒毒 強化門診治療服務 住院治療服務 門診藥物免費服務 麻醉治療服務如果您深受情緒或精神問題困擾, 請致電三藩市社區行為健康服務團隊, 電話 : 1(888) ( 免費 ) 或 1(888) (TDD) 他們將協助您獲得適當的護理 p. 如果您有殘障如果您有殘障, 且需查找能夠為您看診的 PCP 診室, 請致電 SFHP Customer Service, 索取可用醫生診所的完整名單 我們會儘可能在 醫生名錄 中列出可用醫生診所 請尋找符號 如果您需要協助查找可去就診的醫生診室, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) q. 為有聽障會員提供的資訊 Customer Service 亦使用聽障人士專用通訊裝置 (TDD/TTY) 和加州轉接服務, 為聽障 人士提供協助 若要使用 TDD 服務與 SFHP Customer Service 交談, 請致電 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(888) ( 免費 ) r. 為英語為第二語言的會員提供之資料若英語並非您主要使用的語言, 或您更願意講其他語言,Customer Service 可為您提供協助 我們的客戶服務代表會說多種語言 如果我們無法找到能夠講您的語言的服務代表, 我們有翻譯員可透過電話提供口譯 致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) Customer Service 亦可協助您找到會講您的語言的醫生 您有權在接受醫療護理或醫療服務時享受口譯服務, 包括 24 小時的免費手語翻譯服務 您還有要求面對面或電話口譯服務的權利, 以及不使用朋友或家人擔任口譯員的權利, 除非您有這樣的要求 您可使用 醫生名錄 查找講您的語言的醫生 SFHP 可提供語言服務, 會員有權索取已譯為其母語的資料檔 Customer Service 亦使用聽障人士專用通訊裝置 (TDD/TTY) 和加州轉接服務, 為聽障人士提供協助 若要使用 TDD/TTY 服務, 請致電 1(415) 或 1(888) ( 免費 ) 35

36 s. 為懷孕或剛分娩的會員提供的資訊若您已懷孕, 請立即去看產前護理醫生 ( 婦產科醫生 家庭科醫生或助產士 ) 懷孕後儘早看醫生對您和孩子都非常重要 如果您沒有產前護理醫生, 可致電您的 PCP, 請他 / 她為您推薦一名 您亦可致電 SFHP, 我們會協助您尋找產前護理醫生 看產前護理醫生無需獲得批准, 但您需去看您的醫療團體內的產前護理醫生 SFHP 將承保您分娩前及分娩期間所需的所有服務 當您到醫院分娩時, 請務必到屬於您的醫療團體的醫院分娩 如果您產子時已經是 SFHP 會員, 您的孩子只會在出生當月及下一個月將以您的名義受 SFHP 承保 孩子出生後, 務請儘早為其申請加入 Medi-Cal 計劃, 以確保您孩子獲得所有必要的健康護理 孩子出生後, 您便可以為其註冊加入 SFHP 如果您不為孩子註冊加入 SFHP, 您孩子出生後次月底過後, 將沒有資格享受 SFHP 提供的任何福利 例如, 如果您的孩子生於 1 月 15 日, 他 / 她將獲得 1 月和 2 月的承保, 但是如果您未能在 3 月份前為其申請加入 Medi-Cal, 則他 / 她在 3 月份將無法享受承保 婦女 幼兒和兒童 (WIC) 計劃是一項營養 / 食物計劃, 旨在協助兒童和婦女合理飲食, 保持健康 5 歲以下兒童 懷孕婦女 哺乳期婦女或剛分娩不久的婦女應致電 WIC, 申請免費食品券 營養教育及哺乳 支援 請您的主治醫生協助您申請或電話預約, 電話 :1(888) WIC-WORKS 或 1(888) t. 如果您需要墮胎 SFHP 承保墮胎服務 如果您要墮胎, 您無需首先看您的 PCP 或獲得其批准 您可向 SFHP 網絡提供者或非網絡提供者尋求門診墮胎服務 門診墮胎無須獲得事先授權 依據我們的現行政策 各個醫療團體的具體程序或醫院合約, 因墮胎住院可能需獲得事先授權 如果您還未成年, 墮胎不需要您的父母 / 監護人的允許 若您需要我們協助您尋找為您進行墮胎手術的醫生, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 您亦可致電保健服務部 (Department of Health Care Services, 簡稱 DHCS) DHCS 可提供建議, 並提供附近的家庭計劃診所名單 DHCS 的電話號碼是 :1(800) u. 節育及其他家庭計劃服務 SFHP 承保節育及其他家庭計劃服務 如果您需要節育或其他家庭計劃服務, 可透過願意接受 Medi-Cal 的醫生獲得這些服務 您無需首先與主治醫生商量或獲得批准 您無需向您的醫療團體內的醫生求診 您無需獲得您的父母或監護人的許可 若您需要我們協助尋找為您提供節育或家庭計劃服務的醫生, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 您亦可 36

37 致電保健服務部 (Department of Health Care Services, 簡稱 DHCS) DHCS 可為您提供建議, 並提供附近的家庭計劃診所名單 DHCS 的電話號碼是 :1(800) v. HIV/AIDS 測試及性傳染病治療如果您需要 HIV/AIDS 測試及 / 或諮詢, 或性傳染病測試或治療, 可透過願意接受 Medi-Cal 的任何醫生獲得這些服務 您無需事先與您的 PCP 商量 您無需向您的醫療團體內的醫生求診 您無需獲得批准 您無需獲得您的父母 / 監護人的許可 12 歲或以上且有可能接觸感染性的 接觸性傳染的或有傳染性的疾病的未成年人, 無需父母或監護人的許可即同意接受與以上疾病的診斷和治療相關的醫療護理 年齡在 12 歲以下的未成年人不得在未經其父母或監護人許可的情況下, 同意接受與以上疾病的診斷和治療相關的醫療護理 當地衛生部門可向您提供保密的 HIV 檢查服務 若您需要我們協助您獲取 HIV 或性病檢查, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 我們將向您提供保密及替代檢查地點的名單 您亦可致電保健服務部 (Department of Health Care Services, 簡稱 DHCS) DHCS 可為您提供建議, 並提供附近的家庭計劃診所名單 DHCS 的電話號碼是 :1(800) w. 直接向婦女健康專科醫生求診如果您是女性會員, 您可以直接接受婦女健康專科醫生 ( 如婦產科醫生或其他婦女 健康醫護提供者 ) 的定期及預防性保健服務 請查閱 醫生名錄, 瞭解您的醫療團體內有哪些婦產科醫生或家庭醫生或護理師 / 醫生助理可提供相關服務, 如妊娠護理 婦產科保健檢查 一般及預防性婦產科護理以及急性婦產科病症 對年度子宮頸癌篩檢的承保包括常規柏氏子宮抹片檢查 經美國食品和藥品管理局 (FDA) 批准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢以及經 FDA 批准的任何子宮頸癌篩檢測試 您無需獲得其他醫生的批准 婦產科醫生或家庭醫生會告知您的 PCP 有關您的病情 治療情況, 以及需要哪些跟進護理 x. 對於 18 歲以下會員如果您未滿 18 歲, 您可在未經父母 / 監護人許可之下接受部分重要醫療護理, 部分所列如下 您亦無需就這些服務首先與您的 PCP 商量或獲得事先批准 對於大多數其他服務, 您的父母 / 監護人通常須同意您接受任何醫療護理 未經父母 / 監護人的許可, 您亦可接受某些服務, 包括 : 墮胎 ; 與性侵犯有關的醫療服務, 包括強姦 ; 12 歲或以上兒童的藥物或酒精濫用 ; 家庭計劃服務, 包括節育 ; 37

38 面向 12 歲或以上兒童的性傳染病 (STD) 治療相關的服務 若您對此有任何疑問, 請與您的醫生交談或致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 您亦可致電家庭計劃中心 (Planned Parenthood), 電話 : 1(800) 或青少年健康工作組 (Adolescent Health Working Group), 電話 : 1(415) 未成年人自主同意服務未成年人可以未經父母同意便接受某些服務 這些服務可由網絡內及 ( 接受 Medi- Cal 的 ) 網絡外醫生提供 對於青少年有權自主同意的服務, 他們有權決定是否允許披露相關醫療記錄 加州的青少年有權自主同意以下服務 : 門診精神健康治療 12 歲或以上青少年如果符合以下兩個要求, 則有權自主同意接受門診精神健康治療或輔導 : (1) 主治的專業人員認為, 該少年已足夠成熟, 可以理智地參與門診服務或庇護服務 ; 及 (2) 該青少年 (a) 如果不接受精神健康治療或輔導, 會對自身或他人構成危險或造成嚴重人身或精神傷害, 或 (b) 聲稱是亂倫或虐待兒童行為的受害人 治療精神健康的所有醫療上必要的受 Medi-Cal 承保的精神治療服務使用的藥物獲 SFHP 承保, 但其中已排除的受按服務收費的 Medi-Cal 承保藥物除外 家庭計劃及敏感服務敏感服務包括性傳染病的診斷及治療服務 HIV/AIDS 服務及強姦或性侵犯的治療 您亦可向接受 Medi-Cal 的醫生尋求家庭計劃和敏感服務 您無須就這些服務獲得您的 SFHP 的 PCP 的授權 SFHP 會支付網絡內或 ( 接受 Medi-Cal 的 ) 網絡外醫生為您提供的所有受承保家庭計劃及敏感服務的費用 加州家庭計劃諮詢及轉介服務辦公室可協助查找家庭計劃醫生 欲知更多資訊, 請致電 1(800) 用於治療愛滋病的所有醫療上必需的受 Medi-Cal 承保的藥物均由 San Francisco Health Plan 承保, 但受按服務收費的 Medi- Cal 承保的藥物除外 注意:任何年齡的未成年人都有權同意接受墮胎 節育 ( 絕育除外 ) 強姦 性侵犯及懷孕的診斷和治療的服務 12 歲及以上的未成年人另外有權利不通知監護人和獲得監護人的同意, 而同意接受 HIV 檢查 ( 除非未成年人被認為無法表示同意 ) 和性傳播疾病 (STD) 的診斷與治療服務 但是, 若要絕育, 必須通知未成年人的監護人並經監護人同意, 且監護人有權查閱此記錄 藥物及酒精濫用治療 ( 化學依賴性服務 ) 化學依賴性服務指為戒除酒精或藥物成癮提供的服務 我們承保在 SFHP 醫院提供 38

39 的醫療上必需的戒斷症狀控制和服務, 協助您戒煙或停止使用煙草 ( 見第 65 頁的 戒煙服務 ) 所有其他化學依賴性服務均可透過三藩市行為健康服務部獲取 欲瞭解更多, 請致電 :1(415) ( 本地 ) 或 1(888) ( 免費 ) 父母 / 監護人通知在墮胎 節育 懷孕之情況下, 未經未成年當事人同意, 不得通知其父母 / 監護人 在接受性傳染病測試與治療 HIV 測試 酒精 / 藥物濫用治療服務之情況下, 未經 12 歲及以上的未成年當事人同意, 不得通知其父母 / 監護人 對於門診精神健康治療, 則應嘗試通知父母或監護人, 醫生認為不適合的情況除外 12 歲及以上的未成年人接受藥物與酒精治療, 不需要父母同意, 使用美沙酮治療除外 對於性侵犯治療服務, 應嘗試通知父母或監護人, 醫生認為父母或監護人對此應負責任除外 y. 如果您的孩子患有嚴重疾病或發育異常作為 SFHP Medi-Cal 計劃會員, 您可參加其他計劃, 尋求其協助 這些計劃由 SFHP 以外的其他機構提供, 但我們願向您介紹這些計劃, 因為他們非常有用 如有疑問, 請直接致電這些計劃或 SFHP 加州兒童服務計劃 (California Children s Services, 簡稱 CCS) 加州兒童服務計劃 (CCS) 是為患有特定身體殘障並且需要專科醫療護理的兒童提供 的醫療計劃 需要專科醫療護理的兒童亦符合加入 California Children Services Program 之資格, 這是 Medi-Cal 服務的一部分 Medi-Cal 會員須未滿 21 歲, 且其主治醫生必須懷疑或確定某項病症可能符合 CCS 資格 會員可由主治醫生或會員的父母 / 監護人轉介到本地 CCS 計劃 CCS 計劃 ( 本地或 CCS 區域辦事處 ) 將判定此病症是否符合享受 CCS 服務的資格 如果判定符合接受 CCS 服務之資格, 則您仍將保留 SFHP 計劃會籍, 但對於符合 CCS 條件的疾病, 將由 CCS 醫生及 CCS 批准的專科中心為您提供治療 SFHP 將繼續提供與符合 CCS 條件的病症無關的一般護理及預防性服務 SFHP 將與 CCS 計劃通力合作, 協調由 CCS 計劃及 SFHP 共同提供的護理 CCS 計劃將為治療符合 CCS 條件的病症提供所有必需的服務, SFHP 將提供 CCS 不承保的 醫療上必需的所有承保服務 如果您的子女被轉介至 CCS 計劃, 您需填寫一份簡短的申請表, 以核實居住狀況, 並確保轉介後妥善協調您孩子的護理 如需有關 CCS 計劃的更多資料, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) Golden Gate Regional Center ( 金門地區中心, 簡稱 GGRC) 金門地區中心 (GGRC) 的建立, 宗旨是滿足發育障礙人士的需求 發育障礙症狀包 39

40 括 : 智力遲鈍 癲癇症 自閉症 腦癱 唐氏綜合症以及口頭表達和語言發展遲緩等 GGRC 協助客戶及其家庭查找住所 學校 成人日間計劃 交通 保健護理以及社會活動 大部分服務均免費為符合資格的客戶提供 會員的主治醫生將協助他 / 她聯絡 GGRC 若您有家人在 18 歲之前被診斷患有致殘病症, 請致電 GGRC, 電話 :1(415) 若您認為您或您的小孩可能患有殘疾病症, 應向您的 PCP 求診 早期療育 (Early Start) 早期療育計劃是專為從出生至三歲大 需要早期干預服務, 並且符合以下條件的兒童提供的的計劃 : 在以下任一方面出現發育遲緩 : 認知 肢體 溝通 社交 / 情感 適應 / 自理 經診斷患有發育障礙, 並可預見將無限期持續 發育障礙的患病風險較高 如需有關該計劃的更多資料, 請致電 1(415) 婦女 幼兒 兒童 (WIC) 婦女 幼兒 兒童 (WIC) 是一項營養 / 食物計劃, 旨在協助兒童 孕婦 產後婦女 ( 剛生孩子的婦女 ) 或哺乳期婦女合理飲食, 保持健康 5 歲以下兒童 懷孕婦女 哺乳婦女或剛生小孩的婦女可獲得免費食品券 營養教育及哺乳支援 請您的主治醫 師幫您申請或電話預約, 電話 1(888) WIC-WORKS 或 1(888) , SFHP 也提供幫助您用母乳餵養嬰兒的服務 如需有關這些服務及其他健康教育服務的更多資料, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 早期和定期篩檢 診斷及治療 (EPSDT) 以及 EPSDT 補充服務早期和定期篩檢 診斷及治療服務 (EPSDT) 以及 EPSDT 補充服務是為 21 歲以下的個人提供的一項福利 此福利提供定期篩檢, 用以判定有哪些醫護需要 根據這些醫護需要提供醫療上必需的診斷和治療服務 在常規健康評估篩檢或就診期間, 醫生負責確定哪些會員符合獲取 EPSDT 服務及 EPSDT 補充服務的條件, 并進行轉介 EPSDT 為 21 歲以下的合資格個人提供以下醫療上必需的服務 : 定期健康兒童體檢 為患有特定疾病的人士提供的診斷和治療 私人看護 物理 職業及言語治療 兒科日間保健機構 40

41 z. 豁免計劃 AIDS 豁免計劃 AIDS Medi-Cal 豁免計劃向患有中期至晚期 HIV/AIDS 的 Medi-Cal 會員提供全面的護士病例管理 居家及社區護理 這些服務用以替代在護理機構或醫院提供的服務 該計劃旨在保持會員在家中的安全及避免高昂的機構護理費用 AIDS 豁免計劃為符合以下要求的成人和兒童提供服務 : 在註冊日之前已成為管理式 Medi- Cal 會員或 Medi-Cal 服務接受者 患有中期至晚期 HIV/AIDS 被證實需要護理機構或以上級別的護理 依據卡氏 (Karnofsky) 敏度級別標準評分, 成人須處於 60 或以下的表現水平 兒童須屬於疾病控制中心對 13 歲以下兒童所作的 HIV 感染分類系統中的 A B 或 C 類 ( 即輕度 中度或重度症狀 ) 擁有安全家庭環境者不可同時加入 AIDS 病例管理或 Medi-Cal 寧養療護計劃 PCP 或專科醫生向 AIDS 豁免計劃遞交合適的病歷和轉介 重要提示 : 若 SFHP 會員已加入 AIDS 豁免計劃, 可向 Health Care Options ( 健康護理選擇 ) 申請健康計劃豁免 致電 HCO, 電話 :1(800) 多功能老年服務計劃 (MSSP) 之豁免計劃多功能老年服務計劃 (MSSP) 向會員提供居家護理, 以替代將會員安置入住護理機構 縣老年部門 (Department of Aging) 管理該計劃 向需要專業護理機構 (SNF) 或中級護理機構 (ICF) 級別護理的肢體殘疾或 65 歲以上老年會員提供服務 MSSP 協助提供多種服務, 其中包括 : 個人居家援助 ( 護士 居家健康援助 社會工作者及老年陪護 ) 居家安全改進服務 法律援助 送餐服務 住房服務 諮詢及危機干預 交通 與驅逐或虐待老人有關的援助, 以及暫息護理 MSSP 豁免計劃為符合以下要求的成人提供服務 : 年齡為 65 歲或以上 註冊時符合資格參加管理式 Medi- Cal 或 Medi-Cal 證明可在居家環境中安全提供專業護理醫療團體工作人員及醫生進行病例管理, 協助 MSSP 和社區成人服務 (CBAS) 中心之間的服務協調和溝通 SFHP 不承擔所提供的 MSSP 服務的費用 符合享有 MSSP 服務資格的 SFHP 會員仍保留 SFHP 41

42 及醫療團體的會籍, 主治醫生仍然負責服務協調和持續醫療護理 主治醫生或專科醫生向 Institute on Aging ( 老年人機構 ) 多功能老年服務計劃和 CBAS 中心遞交合適的病歷和 MSSP 轉介 重要提示 :SFHP 會員不會因參加此豁免計劃而退出本計劃 居家及社區豁免計劃 (HCBS) 居家及社區豁免計劃 (HCBS) 協助會員不住進專業 中級或亞急性護理機構 每一項計劃提供以下服務 : 病例管理 暫息個人護理 豁免協調員 私人義務護理 居家健康助理和家庭培訓 目前有三種居家及社區豁免計劃 (HCBS): 家居醫療豁免 (IHMC): 這種豁免主要針對需要急性醫院護理的殘障兒童或成人 該計劃為若無豁免則可預見需要至少 90 天或以上的急性醫院護理的肢體障礙人士提供 加入該豁免計劃的人士通常患有重大疾病, 可能依賴科技或有發生危及生命的事件的危險 護理機構豁免 (NF/AB):NF/AB 豁免為若無豁免則可預見需要至少 365 天的中級或專業護理級別之護理機構護理的肢體障礙人士提供 護理機構豁免 (NF 亞急性 ):NF 亞急性豁免為依賴科技治療, 而且若無豁免則可預見需要至少 180 天或以上的成人亞急性或兒童亞急性級別的護理機構護理的殘障成年人和兒童 ( 主要是成年人 ) 提供 PCP 或專科醫生向 Golden Gate Regional Center ( 金門地區區域中心 ) 遞交合適的病 歷和轉介 重要提示 : 若 SFHP 會員已加入 HCBS 豁 免計劃, 則可申請健康計劃豁免 致電 Health Care Options, 電話 :1(800) 常見問題集 a. 常規 Medi-Cal 與 SFHP 有何區 別? SFHP 不同於 常規 Medi-Cal Medi-Cal 是一項政府計劃, 該計劃判定您是否可以 享受政府付費的醫護服務 若 Medi-Cal 認 為您可以享受, 則您可加入某個 Medi-Cal 管理式護理保健計劃 若您享有 Medi-Cal 福利,SFHP 是您在三藩市可加入的兩項 Medi-Cal 管理式護理健康計劃中的其中一 項計劃 SFHP 不能判定您是否可加入管 理式護理計劃 如果您符合加入 Medi-Cal 之資格, 在加入 SFHP 後,SFHP 即為您 提供您有權享受的健康護理 b. 為什麼我不能看任意醫生? SFHP 的每位主治醫生 (PCP) 及每間診所 均為某個醫療團體的成員 醫療團體由一 起工作的醫生組成 每個醫療團體主要與 一家醫院合作 選擇主治醫生時, 您亦同時選擇了主治醫 生的醫療團體中的專科醫生及與其合作的 醫院 您的 PCP 將把您轉介到這些專科 醫生來獲得多數專科護理 如果您需要去 醫院, 您應該去與 PCP 的醫療團體合作 的醫院 42

43 SFHP 與各類的醫療團體訂立合約 如果您選擇這些醫療團體, 則 SFHP 向這些團體付費 費用包括醫生為您提供的服務的費用 如果您向另一個醫療團體的醫生求診, 即使這些醫療團體屬於 SFHP 網絡, SFHP 亦不會向這些醫生付費 您必須去看由 SFHP 付費而向您提供服務的醫生 c. 獲得 授權 意味著甚麼? 在本手冊內, 我們使用 批准 或 授權 等詞彙來指在您接受某些服務之前取得您的醫療團體 ( 某些情況下為 SFHP) 的書面同意或批准 通常, 您的主治醫生辦公室會為您取得授權 您的醫療團體根據您要獲取的服務是否在承保範圍內以及該服務是否是醫療上必需的, 來確定哪些服務需獲事先授權 事先授權指您在得到藥物或服務之前, 獲得批准的程序 您的醫療團體依照標準醫療準則來確定某項服務是否為醫療上必需的 SFHP 或您的醫療團體將向您提供他們在判定您要求的護理是否具有醫療必要性時所依據的資料 一般而言, 以下服務不需要您的主治醫生的轉介或者授權.. 緊急服務 婦產科護理 家庭計劃 墮胎 ( 使用全身麻醉進行墮胎除外 ) 其他敏感服務 ( 請參閱第 61 頁瞭解有關這些服務的說明 ) 預防性護理要查看需要事先授權服務的完整清單, 請與您的醫療團體聯絡 d. 如果我沒有會員卡 丟失了會員卡或不願意向卡上列出的醫生求診, 那麼我該怎麼做? SFHP 已將 SFHP 會員卡寄給您 無論您到何處接受醫療護理, 均須出示此卡 請核實您的會員卡上的資料, 確保準確無誤 若出現下列情況, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ): 您不願向卡上列出的醫生求診 會員卡上的資料有誤 您已搬家或其他資料有變更 會員卡丟失或被盜您將繼續收到保健服務部寄給您的 Medi- Cal 會員身份卡 (BIC) 請保管好您的 BIC 卡, 當您需要健康服務時, 請務必出示您的 SFHP 會員卡 如需瞭解更多資料及您的 SFHP 會員卡樣本, 請參閱第 12 頁 您的會員卡 一節 e. 如果我的主治醫生離開 SFHP, 會怎麼樣? 43

44 合約期滿的醫生提供的護理的連續性正在接受某些疾病治療的會員可要求已與 SFHP 終止合約的醫生在若干情況下繼續提供承保服務 這些醫療病症包括急性疾病 嚴重慢性疾病 懷孕 ( 包括產褥期護理 ) 及絕症 從出生至 36 個月大的兒童, 或已獲得目前已終止合約的醫生對外科手術或其他程序的批准 ( 作為療程記錄的組成部分 ) 的會員 如果合約期滿醫生不願意繼續提供服務, 該會員將無法獲取合約期滿醫生繼續提供的護理 若您在接受非 SFHP 的醫生提供的承保服務時有任何疑問或問題, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 非合約醫生向新會員提供的護理的連續性正在就某些疾病接受治療的新會員, 可要求在特定情況下由該會員加入 SFHP 時為其提供服務的 SFHP 非合約提供者繼續提供承保服務, 即使此醫療提供者不屬於 SFHP 網絡 這些疾病包括 : 急性疾病 嚴重慢性疾病 懷孕 ( 包括產褥期處理 ) 絕症, 或者會員是剛出生到 36 個月大的兒童, 或已就外科手術或其他程序 ( 作為記錄療程的組成部分 ) 獲得醫生批准 如果非合約醫生不願意繼續提供服務, 該會員將無法獲得非合約醫生的連續性護理 請聯絡 Customer Service, 索取有關要求非簽約醫生繼續提供護理的程序之資料 如需更多資料, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) 或 1(800) ( 免費 ) f. SFHP 如何獲得報酬及 SFHP 如何向其醫生和醫院支付費用? SFHP 一般按照人數向您的醫療團體及其醫院支付費用 按人數付費意味著 SFHP 每月向您的醫療團體及醫院支付固定的金額 作為回報, 您的醫療團體及醫院為您提供承保服務, 但您無需付費 無論您當月生病與否, 保健服務部 均向 SFHP 支付等額的費用, 因此, 無論您是否需要承保服務, 您的醫療團體每月均獲得相同金額的費用 如果在承保服務的費用少於商定數額時, SFHP 不對您的主治醫生或醫療團體給予獎勵, 您的醫院可與醫療團體達成此類協議 按照該協議, 醫院和醫療團體共同分擔醫院服務費用, 如果該服務費用低於指定金額, 則醫療團體可獲得一筆獎金 SFHP 向其他醫生支付服務費 但是, 如果 SFHP 向這些醫生支付的總費用少於醫生根據按人數付費制支付的金額, 則 SFHP 必需補回差額 同樣地, 如果醫生獲得的服務費多於按人數計費制收取的金額, 則醫生必需將差額返還給 SFHP SFHP 有醫生激勵計劃 SFHP 醫生激勵計劃鼓勵醫生提供諸如健康青少年就診及健康嬰兒就診等預防性護理服務 您可致電 SFHP Customer Service, 聯絡您的主治醫生 44

45 或其醫療團體, 索取有關此計劃的更多資料 g. 如果 SFHP 不為我的醫療護理付費, 會怎麼樣? 法律規定,SFHP 醫生必須同意, 即使 SFHP 不向其醫生支付某項承保服務的費用, 您亦無需支付任何費用 但如果您獲得的服務不受承保, 或您未遵循本手冊中所載明的授權或其他規則,SFHP 將不為這些服務付費 如果您收到服務費帳單, 但您認為不應收到此帳單, 請致電 SFHP Customer Service 若您對 SFHP 有不滿, 可提出投訴 請參閱 承保說明 第 22 頁, 瞭解有關如何提出投訴的資料 h. 如果我收到醫療護理帳單, 該怎麼做? 若您獲得醫療服務帳單, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 我們將幫助您弄明白誰須支付該費用 如果您已接受急診服務, 並收到這些服務的帳單, 您應在接受服務後的 90 天內或儘快將副本連同您所有記錄 ( 包括您的付款收據 ) 寄給我們 如果我們未在 90 天內收到您的帳單, 可能無法為這些服務付費 若帳單上的服務未獲授權,SFHP 將審查承保索賠 SFHP 承保醫療上必需的服務, 或在您有理由認為確實存在急診的情況下接受的服務 如果 SFHP 判定您接受的急診服務屬於承保服務,SFHP 會直接向醫生 付費, 如果您已為這些服務付費, 則會得到償還 i. 如果我生病或不能自己做決定, 是否有什麼方式可以讓我告訴別人我的意願?( 改編自 保健服務部 資料 ) 如果您生病了, 並且無法表達自己意願, 可透過 預先醫護指示 作出醫護決定 您可透過兩種 預先指示 方式作出醫療決定 您可透過 法定醫護代理人委託書 (Power of Attorney for Health Care) 選擇一名代理人, 如果您因重病而無法為自己作出決定, 則由該代理人替您作出醫護決定 您可透過 個人醫護指示 寫下如果您確實生病了, 您希望及不希望您的主治醫生提供哪些醫護服務 如果您不願接受某種治療, 可以寫下來, 以便在您無法表達自己意願時, 醫生知道如何處理 如果加州有關預先指示的法律發生任何變更,SFHP 將儘快通知您, 且不晚於該變更生效日後的 90 個曆日 請參閱以下有關 預先指示 的資料 : 1. 何人決定我的治療? 您的醫生將為您提供有關治療的資料和建議 您有權作出選擇 您可接受您希望的治療 亦可拒絕您不願接受的任何治療 2. 我如何得知自己需要哪些治療? 您的醫生必須向您說明病情及有哪些治療和止痛方法可供您選擇 很多治療方法有 45

46 副作用 您的醫生必須為您提供資料, 說明這些治療方案可能對您造成什麼問題 通常, 可為您提供的治療有多種, 且對於何種治療是最佳治療, 各人有其不同意見 您的醫生會告知您, 能夠為您提供哪些治療, 但不會為您作出選擇 選擇由您作出, 這取決於您更注重哪些方面 3. 其他人是否可協助我作決定? 可以 病人可就醫療決定諮詢其親友的意見 這些人可協助您衡量您所面臨的選擇 您可請醫生及護士與您的親戚朋友商量 他們可代您向醫生及護士提問 4. 我可否選擇一名親戚或朋友為我作醫療護理決定? 可以 您可以告知您的醫生, 您希望由他人為您作出醫療決定 請醫生在您的醫療記錄上將此人列為醫護 代理人 代理人對您的醫療決定的決定權僅在您當前疾病或損傷的治療期間或在您離開醫療機構之前的期間內有效 5. 如果我病得太嚴重, 無法自己做醫療護理決定, 我該怎麼辦? 如果您未指定代理人, 您的醫生將要求與您關係最親密的親戚或朋友決定何種治療最適合您 這在多數時間是行之有效的, 但有時並非人人都同意這樣做 這就是為何當您無法表達自己意願, 事先說出很有用 6. 我是否須等到生病後才能表達有關醫療護理的意願? 不, 事實上, 最好在您生重病之前或不得不去醫院 護理院或其他醫療機構之前選擇您希望接受的治療 您可使用 預先醫護指示 來說明您希望由誰來代表您表達意願以及您希望得到什麼治療 這些文檔之所以稱作 預先, 是因為在需要作出醫護決定之前, 您已寫好這些文檔 之所以稱作 指示, 是因為其指明何人將代表您作出決定以及決定如何處理 在加州, 您可用於指定代理人代您作出醫護決定的 預先指示 的部分稱為 醫護授權書 您用來表達處理方法的部分稱作 個人醫護指示 7. 誰可作出 預先指示? 如果您年滿 18 歲, 且有能力獨立作出醫療決定, 則您本人可以作出 預先指示, 無需請律師 8. 我可以指定哪些人作為我的代理人? 當必須作出醫療決定時, 您可選擇一位成年親戚或您信任的其他人代您表達意願 9. 我的代理人何時開始為我作醫療決定? 通常情況下, 醫護代理人僅在您無法自己作決定後才為您作決定 但如果您願意, 您可在 法定醫護代理人委託書 中聲明您希望代理人即時開始為您作決定 46

47 10. 我的代理人如何知曉我的意願? 選擇代理人後, 您應與此人討論您的意願 有時, 很難作出治療決定, 因此, 如果您的代理人知道您的意願, 確實大有好處 您也可以在 預先指示 上寫下您的意願 11. 如果我不指定代理人, 會出現何種情況? 即使您沒有指定代理人, 亦可在 預先指示 上寫下您的意願 例如, 您可以表明您希望儘量延長您的生命, 或您不希望透過治療延長您的生命 您亦可就使用疼痛舒緩或任何其他類型的治療表達自己的意願 即使您未曾填寫 個人醫護指示, 您亦可與家人或朋友討論您的意願 但如果您寫下意願, 則遵從您的意願行事可能會使事情更好辦 12. 如果我改變決定, 該怎麼做? 只要您可以表達您的意願, 則可隨時變更或取消您的 預先指示 若要更換為您作醫護決定的代理人, 您必須簽署一份聲明, 或告知負責您的治療的醫生 13. 如果其他人就我的治療作決定, 會出現何種情況? 同一規則適用於代表您作決定的任何人 醫護代理人 您告知醫生的代理人 或法庭指定為您作決定的人士 所有為您代言的人士須遵循您的醫護指示, 如果您沒有留下醫護指示, 則遵循您對治療的一 般意願, 包括停止治療 如果您未告知他人您的治療意願, 代理人必須決定何種治療對您最有利 為您提供醫護服務的人士必須遵循您的代理人所作的決定, 除非所要求的治療屬於違規醫療行為或對您無效 如果該決定引起無法解決的爭議, 醫生必須作出合理嘗試, 找其他保健醫生接手您的治療 14. 如果我不作出預先指示, 我是否仍然會得到治療? 當然 您仍將獲得治療 您無須填寫 預先醫護指示 我們只是希望您瞭解, 當您病情嚴重, 以致於無法作決定時, 其他人將必須為您作決定 謹記 : 您可使用 法定醫護代理人授權書 來指定代理人為您作決定 您的代理人可作出大多數醫療決定 不僅是當您無法表達自己意願時就生命延續治療所作的決定 如果您願意, 您亦可讓代理人在此之前作決定 您可寫下您的治療意願, 或與您的醫生商量並請醫生將您的意願記錄在您的醫療檔案中, 以此建立 個人醫護指示 如果您清楚自己希望或不希望接受特定類型的治療, 指示是向醫生及其他 47

48 代表您作治療決定的相關人士清楚表達您的意願的好方法 這兩種 預先醫護指示 可同時或單獨使用 15. 如何獲取關於作 預先指示 的更多資料? 請您的醫生 護士 社工或保健醫生為您提供 您亦可致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 4. SFHP 承保的醫護服務 本部分說明我們承保哪些服務 僅當本部分中描述的服務符合以下所有條件時, 才予以承保 : 這些服務是醫療上必需的 在您的醫療團體要求的範圍內, 該醫療團體批准 ( 授權 ) 這些服務, 以下無需獲批准的服務除外 : 1. 急診護理 欲知更多資料, 請參閱第 18 頁 急診醫療護理 部分 2. 家庭計劃服務及大多數敏感服務 欲知更多資料, 請參閱第 61 頁 3. 印第安人醫療中心提供之護理 欲知更多資料, 請參閱第 20 頁 執行使用情況審查服務使用情況的管理人員和獨立的醫療顧問不會基於其承保審查決定獲得報酬或獎勵 對於承保否決事件, 我們不會專門獎勵或提供經濟獎勵給執行 使用情況審查服務的個人 不存在以經濟獎勵來鼓勵會導致利用率不高的使用情況審查決定 謹記, 如對使用情況審查有疑問, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 有聽障人士可致電 : 1(415) 或 1(888) (TDD), 如有需要,Customer Service 會將您的電話轉給 UM 工作人員 我們可以於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 解答您的疑問 a. 住院醫療護理住院醫療護理指您入住 SFHP 醫院期間獲得的服務 我們承保 : 雙人或多人共住的病房 私人病房 ( 若醫療上必需 ) 膳食 深切治療部 SFHP 醫生提供的服務 護理服務 麻醉 手術室及相關服務 醫療用品 血液和血液製品 ( 血液因子除外 ) 呼吸治療 規劃您離院後的護理我們亦承保 SFHP 承保的醫護服務 部分詳細說明的其他醫院服務 謹記, 若您 48

49 遇到急診醫療病症, 您可入住任何一間醫院, 接受任何醫生的治療 請參閱以下內容, 瞭解詳情 : 第 50 頁 化學依賴性服務 第 50 頁 透析護理 第 51 頁 耐久性醫療器械 第 52 頁 健康教育 第 54 頁 安寧護理 第 55 頁 影像及化驗服務 第 55 頁 交通 第 57 頁 造瘻術及泌尿科用品 第 58 頁 藥房服務 第 60 頁 矯形及矯正設備 第 61 頁 修復手術 第 62 頁 臨床試驗相關服務 第 63 頁 特護療養院護理 第 63 頁 治療及康復服務 第 64 頁 移植服務 執行審查服務的管理人員和獨立的醫療顧問不會基於承保審查決定獲授予報酬或獎勵 對於承保否決事件, 我們不會給執行審查服務的個人提供專門獎勵或經濟獎勵 不存在以經濟獎勵來鼓勵會導致利用率不高的使用情況審查決定 謹記, 如對使用情況審查有疑問, 請致電 Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 有聽障 人士可致電 :1(415) 或 1(888) (TDD), 如有需要, Customer Service 會將您的電話轉給 UM 工作人員 我們於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 解答您的疑問 b. 生產及分娩 SFHP 承保住院生產及分娩服務 如果您早於以下時間出院, 您的 SFHP 主治醫生可能會安排跟進就診 : 分娩後 48 小時 剖腹產後 96 小時 c. 門診護理門診護理指您在以下機構獲得的護理 : SFHP 醫生診所 /SFHP 診所 SFHP 醫院 ( 您並未住院時 ) 這些服務可以是 : 預防疾病 ( 預防性保健 ) 找出病因 ( 診斷 ) 您生病或受傷時獲得的服務 ( 治療 ) 我們承保 : 初級護理就診, 如 : 健康兒童保健, 包括由兒童健康和殘障預防計劃 (Child Health and Disability Prevention Program, 簡稱 CHDP ) 承保的服務, 如 : 定期健康診查期間所需的免疫 血鉛水平篩查以及化驗服務 49

50 健康成人保健, 包括宮頸癌檢測 ( 子宮頸抹片檢查 ) 和乳腺癌 ( 乳腺 X 線照片 ) 檢測 您生病或受傷時接受的服務 您懷孕 ( 產前護理 ) 及產後 ( 產後護理 ) 接受的服務 專科就診 門診手術 麻醉 呼吸治療 血液和血液製品 ( 血液因子除外 ) 醫療社會服務 三藩市的上門服務 ( 如果您的 SFHP 主治醫生認為您在家中接受服務最為適合 ) 急診護理我們亦承保 SFHP 承保的醫護服務 部分說明的其他門診服務 請參閱以下內容, 瞭解詳情 : 第 50 頁 透析護理 第 51 頁 耐用醫療器械 第 51 頁 家庭計劃服務 第 52 頁 健康教育 第 53 頁 聽覺服務 第 53 頁 居家保健 第 54 頁 寧養護理 第 55 頁 影像及化驗服務 第 55 頁 醫療交通服務 第 57 頁 門診精神健康服務 第 57 頁 造瘻術及泌尿科用品 第 58 頁 藥房服務 第 60 頁 矯形及矯正設備 第 61 頁 修復手術 第 61 頁 敏感服務 第 62 頁 臨床試驗相關服務 第 63 頁 治療及康復服務 第 64 頁 移植服務 第 64 頁 眼科服務 d. 化學依賴性服務化學依賴性服務指為戒除酒精或藥物成癮提供的服務 我們承保在 SFHP 醫院提供的醫療上必需的戒斷症狀控制和服務, 協助您戒菸或停止使用菸草 ( 見第 65 頁的 戒煙服務 ) 不包括 : 我們不承保任何其他化學依賴性服務 您必須由 三藩市行為健康服務 為您提供這些服務 欲知更多資料, 請撥免費電話 :1(888) 如果您年滿 12 歲或以上, 則可以未經父母同意接受這些服務 e. 透析護理如果符合以下條件, 則我們承保設備和用品 : 50

51 在三藩市內接受服務 ( 除非急診或服務區外的緊急服務 ) 您符合您的醫療團體及提供透析服務的機構制定之所有醫療標準 該機構已獲 Medicare 認證如果您可以在家接受透析服務, 我們亦承保居家透析所需的訓練 f. 耐用醫療器械 DME 指符合以下特徵的物品 : 重複使用 用於醫療用途 對無疾病或無傷痛者無效 可在家中安全使用我們承保您的 SFHP 主治醫生授權及開具處方的醫療上必要的耐久性醫療設備 (DME) 根據本計劃之藥方集和 Medi-Cal 指引, 我們承保在以下場所使用的 DME 器械 : 您的家中 ( 或您居住的機構 ) SFHP 醫院 特護療養院 承保僅限於能夠滿足您醫療需求的 費用最低的 DME 器械 謹記 : 我們決定是否租用或購買該 DME 器械, 及向誰租用或購買 我們將修理或更換 DME 器械, 您遺失或使用不當時除外 當我們不再承保該 DME 器械時, 您須將其歸還我們排除項目 : 我們不承保 : 舒適或便利用品 奢侈品 體育訓練用品 衛生用品 ( 除非符合 Medi-Cal 標準 若有醫療需求,SFHP 將承保失禁者使用的乳膏及清洗用品 ) 家居用品或傢俱 對您的房子或汽車的改造 檢測血液或其他體液的物品 ( 血糖監控儀除外 ) 用於監控心臟或肺部的物品 ( 嬰兒呼吸暫停監控儀除外 ) 有多個 DME 器械用於同一用途 g. 家庭計劃服務家庭計劃服務指防止或延遲受孕的醫療上必需的服務 您無需得到父母的批准, 就可以獲取多數家庭計劃服務 家庭計劃包括節育和懷孕測試 性傳染病及 HIV 化驗和諮詢 我們承保就家庭計劃服務選項進行諮詢的就診, 及以下服務 : 51

52 節育藥物及用品 欲知更多資料, 請參閱 SFHP 承保的服務 一 節的第 58 頁中的 藥房服務 與節育方法相關的疾病護理 與受承保家庭計劃服務有關的化 驗服務 欲知更多資料, 請參閱 SFHP 承保的服務 一節的第 55 頁中的 影像及化驗服務 手術節育 ( 女性稱作 輸卵管結 扎手術, 男性稱作 輸精管結 扎手術 ) 妊娠測試及輔導 您可透過 SFHP 醫生獲得家庭計劃服務 您亦可從接受 Medi-Cal 的非 SFHP 醫生獲 得家庭計劃服務 您無須就這些服務獲得您主治醫 生的同意 ( 授權 ) 我們會就您接受的承保服務向非 SFHP 醫生付費 如果需要我們協助您查找醫生, 請致電加 州家庭計劃諮詢及轉介服務 (California Office of Family Planning Information and Referral Service) 免費電話 :1(800) h. 食品 / 維他命 / 減肥品 我們僅承保 : 由主治醫生或專科醫生為您開具 的用於治療苯丙酮酸尿症 (PKU) 的營養補充劑和配方 營養補充劑或替代品 ( 稱作 腸內配方 ) 需要由 SFHP 開處方和授權 SFHP 承保醫生開具的醫療上必需的嬰兒配方奶粉 排除項目 ( 我們不承保 ): 任何特殊食品或營養減肥品 營養品或家居便利用品 維生素和 / 或礦物質補充劑 ( 特殊情況除外 ) 婦女 幼兒和兒童 (WIC) 計劃是一項營養 / 食物計劃, 旨在協助兒童和婦女合理飲食, 保持健康 5 歲以下兒童 懷孕婦女 哺乳婦女或剛生小孩的婦女應致電 WIC, 申請免費食品券 營養教育及哺乳支援 請您的主治醫生協助您申請或電話預約, 電話 :1(888) WIC-WORKS 或 1(888) i. 健康教育我們承保可協助您保持健康和增強體質的計劃 包括在以下方面為您提供協助的計劃 : 戒煙 緩解壓力 使患哮喘 糖尿病或心臟病等慢性疾病的人生活更舒適些欲知更多資料, 請致電 SFHP Customer Service, 然後轉接至健康教育部門, 電話 : 52

53 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 或登入 sfhp.org j. 聽力服務聽力檢測若有醫療需求,SFHP 將為會員承保聽覺矯治 ( 聽覺檢查 ) 我們就檢查以下內容的測試提供承保 : 您是否需要助聽器 何種助聽器最適合您助聽器我們承保 SFHP 醫生或聽力矯治專家開立的 : 一個助聽器, 或 每個耳朵各一個 ( 如果聽力矯治專家判定為必需 ) 下列情況下, 我們會承保新的助聽器 : 您的聽力嚴重受損, 目前的助聽器已無法矯正 您的助聽器丟失 被盜或受損 ( 無法修理 ), 並且不是由於您的過失所致 您必須向我們提供記錄, 告訴我們事發經過我們亦承保 : 確保助聽器正常運作的就診 門診配戴或清潔助聽器 修理助聽器 助聽器初裝的電池 謹記 : 我們會選擇助聽器的供應商 承保僅限於能夠滿足您醫療需求的 費用最低的助聽器排除項目 : 我們不承保 : 舒適及便利產品 移植的助聽器 k. 更換電池 年齡低於 21 歲的會員, EPSDT 補充服務承保每季度特定助聽器電池的更換 l. 居家保健護理我們提供的居家保健護理僅限於 : 三藩市內 您在家中無法外出時 ( 大程度上限制 在家中 ) 如果 SFHP 醫生認為可以在您家中監控您的護理居家保健服務指以下醫療上必需的服務 : 由 SFHP 醫生開立 可以由居家保健人員在您家中安全有效地提供居家保健服務僅限於 Medi-Cal 承保的服務, 如 : 兼職專業護理 兼職居家健康助理 醫療社會服務 醫療用品 53

54 我們亦承保與 SFHP 承保的醫護服務 其他部分相符的其他居家保健服務 欲知更多資料, 請參閱以下內容 : 第 51 頁 耐用醫療器械 第 57 頁 造瘻術及泌尿科用品 第 58 頁 藥房服務 第 63 頁 治療及康復服務 第 60 頁 矯形及矯正設備 排除項目 : 我們不承保 : 個人護理服務 m. 寧養護理生命垂危的會員可就絕症選擇寧養護理 包括如下護理 : 有助於減輕生命垂危人士的病痛 協助該病人的照護者及家人 選擇寧養護理時謹記 : 您的護理旨在減輕疼痛及其他症狀, 而不能治愈絕症 您可以隨時變更是否接受寧養護理的決定 我們僅在以下情況提供寧養護理 : 24 醫生確定您患有絕症, 並預期生命不超過 12 個月, 或 這些服務由獲您的醫療團體批准的寧養服務機構在三藩市內提供 如果符合上述要求, 我們將提供以下全天 24 小時 ( 按需要 ) 寧養服務 : SFHP 醫生提供的服務 專業護理, 如護理需求評估及病例管理 疼痛治療及症狀控制 為您及您家人提供的情感支援及為照護者提供的指示 用於控制症狀或協助您維持日常活動的物理治療 職業治療或言語治療 呼吸治療 醫療社會服務 家庭健康護理及協助您進食 洗澡及穿衣我們承保控制疼痛及協助您治療絕症的其他症狀的藥物 : 符合我們的藥方集指引 您必須從 SFHP 藥房或我們所選擇的其他藥房取藥 對於某些藥物, 我們承保任一 30 天期間的 30 天藥物供應 我們亦承保 : 耐久性醫療設備 (DME) 暫息護理 ( 如您的照護者需換班 ) 暫息護理指臨時短期住院護理, 每次不得超過連續 5 天 喪親關懷諮詢 飲食建議 54

55 在您需要就疼痛控制或急性病症控制獲得持續照護的危險期內提供的居家護理 ( 每天最多 24 小時 ) 或 ( 無法在家提供的 ) 短期住院護理 n. 影像及化驗服務我們僅承保與其他獲承保服務相關的影像及化驗服務 ( 以下注明的除外 ) 影像及化驗服務必須由您的醫療團體內的醫護提供者提供 我們承保以下影像服務 : 疾病預防 ( 預防性服務 ) 找出病因 ( 診斷影像 ) 治療 ( 治療影像 ) 我們承保 SFHP 醫生指定的化驗服務, 前提是這些服務必須在您的醫療團體內提供 包括遺傳疾病檢測, 您可就遺傳疾病獲得遺傳方面的諮詢 胎兒基因篩檢及諮詢服務受承保 我們僅承保由非 SFHP 醫生指定的與以下相關的化驗服務 : 專科精神健康服務及 Short-Doyle 精神健康服務 欲知更多資料, 請參閱第 57 頁的門診 精神健康服務 部分 獲承保的家庭計劃服務 欲知更多資料, 請參閱第 51 頁 家庭計劃服務 部分 急診醫療病症 我們承保其他檢測, 如心臟檢測 ( 心電圖 ) 或腦部檢測 ( 腦電圖 ) 如果是醫療上必需的, 我們亦承保 UV ( 紫外 ) 線治療 o. 交通工具急診醫療交通如果您有理由認為發生以下情況, 我們將承保由我們指示提供的急診救護車服務 : 您出現嚴重的急性症狀 ( 包括劇痛 ), 作為具備一般保健及醫療知識且謹慎的非專業人士, 有理由認為如果不立即採取醫療措施, 會導致 : 嚴重危及個人 ( 或若為孕婦, 則是該孕婦及其未出生的嬰兒 ) 的健康, 或 嚴重損傷身體功能, 或 身體器官或部位的嚴重功能紊亂 您的病症需要救護車接送請與您的醫生商量您的交通工具需求, 或於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 非急診醫療交通若您無法乘汽車 火車 計程車去赴約, 您可以使用非急診醫療交通 (NEMT), 計劃會支付您看治療醫療狀況的費用 55

56 NEMT 是救護車 擔架或輪椅 NEMT 不是汽車 巴士或計程車 應您的醫療需求, 當您需要交通工具約診,SFHP 允許最低花費的 NEMT 換而言之, 例如, 如果輪椅能夠乘載您約診,SFHP 不會支付一輛救護車運輸的費用 NEMT 可被使用的條件 : 醫療需要時 ; 您無法乘巴士 計程車 汽車或擔架約診時 ; 應 SFHP 醫生的要求時 ; 及 透過 SFHP 或您的醫療團隊事先批准 諮詢 NEMT, 請與您的醫生討論, 或於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 在您約診前, 請提前至少十個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 或當您需要緊急約診時立刻聯絡我們 當您致電時請提供您的會員卡號碼 NEMT 的限制條件 : 若您遇到以上情況時無限制條件 何種情況無需申請? 乘汽車 巴士 計程車或飛機約診 若不受 SFHP 承保的服務, 醫療交通運輸將不予提供 服務承保清單在本 EOC 中 會員費用 : 經 SFHP 或您的醫療團隊授權的交通運輸費用無需您支付 非醫療交通運輸若您不滿 21 歲, 當您準備約診或在醫療約診處篩選和 / 或在早期或定期檢查 診斷以及治療 (EPSDT) 項目中需要治療服務時, 您可以使用非醫療交通運輸 (NMT) * * 不滿 21 歲的會員可以透過國家計劃 ( 也稱早期或定期檢查 診斷以及治療, 簡稱 EPSDT ) 獲得更多的服務 該服務包括醫生 專業護士和醫院的服務 也包括身體 語言 職業療法以及居家健康服務 承保的其它服務有醫療設備 醫療用品和器材 ; 針對精神健康和藥物使用治療, 以及眼科 耳科和口腔問題的治療 若您對 EPSDT 計劃有疑問, 請致電 SFHP Customer Service 對於來自這些非 Medi-Cal 醫生提供且在計劃承保內的醫療服務,SFHP 允許您乘用汽車 計程車 巴士或其它公共交通工具約診 對於您的醫療需求,SFHP 允許以最低花費的可用的 NMT 形式乘載您約診 諮詢 NMT 服務, 請與您的醫生談論您的醫療交通運輸或於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 致電 SFHP Customer Service, 電話 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 在您約診前, 請提前至少十個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 或當您需要緊 56

57 急約診時立刻聯絡我們 當您致電時請準備好您的會員卡號碼 NEMT 的限制條件 : 若您遇到以上情況時無限制條件 何種情況無需申請? 在以下情況下 NMT 不予申請 : NEMT 的救護車 擔架 輪椅或其它交通工具應醫療需求承保服務 該服務不受 SFHP 承保 服務承保清單在本 EOC 中 會員費用 : 經 SFHP 或您的醫療團隊授權的交通運輸費用無需您支付 p. 門診精神健康服務自 2014 年 1 月 1 日起, 精神健康服務將會改變 我們不僅對來自您的 PCP 精神健康服務進行承保, 而且對以下的輕度到中度的精神健康病症進行承保 : 個人及團體精神健康評估與治療 ( 精神療法 ) 有臨床症狀時進行心理測試, 評估精神健康狀況 意在監控藥物療法的門診服務 門診化驗 藥物 用品及補充劑 精神科會診 精神健康和酒精使用篩檢和諮詢 ( 篩檢 簡短干預 轉介和治療, 簡稱 SBIRT ) 如果您需要上述任何服務, 您可看您的 PCP, 也可以撥打電話 1(855) ( 免費 ) 或 1(800) (TTY) 與 Beacon 聯絡 Beacon 將協助確定您是否應透過 SFHP 接受精神健康服務, 或您是否應該透過三藩市縣社區行為健康服務接受專業精神健康服務 您的 PCP 或 Beacon 將轉介您至合適的醫生處 排除項目 : 我們不承保 : 關係問題的精神健康服務不受承保 其中包括夫妻或家庭對列入關係問題 ( 由精神障礙的診斷和統計手冊 (Diagnostic and Statistical Manual, 簡稱 DSM ) 第四版, 修訂版 (DSM IV) 定義的病症的諮詢 由三藩市縣社區行為健康服務提供的適於中度到重度病症的專科精神健康服務 欲瞭解更多資訊, 請致電 :1(415) ( 本地 ) 或 1(888) ( 免費 ) 並非於醫療機構提供的服務 ( 居家治療 ) q. 造瘻術及泌尿科用品造瘻術用品指用於將排泄物取出體外的醫療上必需的用品 泌尿科用品指用於將尿液排出體外的醫療上必需的用品 我們承保與耐用醫療器械藥方集開立的和 Medi- Cal 指引相符的造瘻術和泌尿科用品 我們承保在以下場所使用的造瘻術及泌尿科用品 : 您的家中 57

58 SFHP 醫院 SFHP 醫療診所 特護療養院 我們選擇用品的供應商 承保僅限於能夠滿足您醫療需求的 費用最低的用品 排除項目 : 我們不承保 : 舒適或便利用品 奢侈品 r. 藥房服務我們依據以下條件承保藥物 用品和補充劑 : 由 SFHP 醫生所開 ( 第 59 頁 門診藥物 部分註明的除外 ) 符合第 52 頁 食品 / 維他命 / 減肥產品 載明的 SFHP 及 Medi-Cal 要求 符合 SFHP 藥方集 ( 核准藥物清單 ) 指引 藥劑師開立的緊急避孕藥 急診情況下的藥物處方 ( 請參閱第 18 頁 急診醫療服務 一節瞭解更多 ) 謹記 : 您必須從 SFHP 藥房獲取這些藥物及物品 s. 開立的藥物開立的藥物 用品及補充劑指以下藥物或物品 : 由 SFHP 醫院或特護療養院提供 您在 SFHP 醫生診所或居家就診期間獲得, 且該藥物必須由醫護人員提供 ( 開立 ) 您在家中自己使用的我們承保 : 疫苗及免疫注射 ( 免疫接種 ) 過敏測試和治療 必須注射的藥物 t. 糖尿病尿液測試用品我們的承保最多 100 天的供應品 : 測試紙條 測試片劑或測試帶 u. 胰島素給藥設備我們承保 : 100 天供應品有一次性針頭 刀片和注射器 醫療上必需的刀片器材和胰島素泵 醫療上必需的注射筆裝置 觀察劑量所需的助視器 為視障人士提供的血糖監察器 v. 避孕藥物及設備我們承保處方和 OTC 藥物以及由食品和藥物管理局 (Food and Drug Administration, 簡稱 FDA ) 批准的器材, 包括但不限於 : 58

59 皮下注射節育藥 節育藥 安全套以及節育環 緊急口服避孕藥 IUD ( 子宮內避孕器 ) 隔膜 宮頸帽 安全套以及其他屏障避孕法 殺精子劑 ( 泡沫 薄膜等 ) 絕育 w. 門診藥物我們承保 SFHP 福利計劃承保的 醫療上必需的藥物 用品及補充劑 以下物品若由 SFHP 醫生開立, 則予以承保 : 處方藥 品牌藥 : 為多數藥物提供 30 天的供應量 ; 為避孕藥和一些用於治療慢性病症的藥物提供 90 天的供應量, 如糖尿病 抑鬱症 高血壓 哮喘 慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 簡稱 COPD ) 及更多病症 非專利藥 : 為多數藥物提供 90 天的供應量 ; 含鴉片的止痛藥提供 30 天的供應量, 如氫可酮 - 醋氨酚 硫酸嗎啡 氧可酮 - 醋氨酚 芬太尼 二氫嗎啡酮以及更多藥物 為糖尿病檢測提供 100 天的供應量, 如試紙 刀片 針頭和注射器 FDA 批准的避孕藥物及裝置 第 52 頁所載之特定情況下提供的營養補充劑 Medi-Cal 承保的其他藥物, 如在您懷孕時提供的維他命 幫助您戒煙的藥品 注射承保藥物所需的一次性針頭 藥物特殊包裝, 如鋁罐容器 由非承保服務提供的治療併發症所需的醫療上必需的藥物對於以下由非 SFHP 醫生開立的醫療上必需的藥物, 如果您的 SFHP 福利計劃承保這些藥物, 我們亦予以承保 : 由牙醫開立 與牙科護理有關的藥物 與獲承保急診護理有關的藥物 欲知更多資料, 請參閱第 18 頁 急診醫療護理 部分 與受承保的家庭計劃服務有關的藥物及物品 欲知更多資料, 請參閱第 51 頁 家庭計劃服務 部分 涉及專科精神健康服務的藥品, 其不包括在 SFHP 處方集中 醫療用品 59

60 x. 本計劃之藥方集本計劃的藥方集是經 藥房和治療委員會 審批, 為會員提供的藥物之清單 藥房和治療委員會 : 根據藥物的安全性和效用挑選藥物並列入清單 每 3 個月舉行一次會議, 審定是否在清單中添加或移除藥物 如果某種藥物有新發現或有新藥物, 則對清單作出變更藥方集指引規定 : 若您嘗試的藥物在處方藥清單中, 或該藥物對您的病症並未見效, SFHP 可能會為您批准非處方藥物 限制條款適用於處方藥物 限制條款包括對會員年齡 藥物數量及劑型 ( 片劑 液劑 膠囊或乳劑 ) 的限制 如果 SFHP 認定某種藥物為醫療上必需的, 即使該藥物不在清單內, 您亦可獲取該藥物 您必須就某些病症參加健康教育計劃 若非品牌藥物適用, 您必須使用名牌中的非品牌藥物, 除非紀錄醫療原因中禁止使用非品牌藥物或非品牌藥物不包括在現有的名牌藥物中 欲知更多資料, 請於週一至週五 8:30am 至 5:30pm 致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) y. 矯形及矯正設備矯形設備指用於代替整體或部分器官或肢體的醫療上必需的物品 矯正設備指用於支撐或糾正身體部位的醫療上必需的物品 我們提供符合以下條件的矯形及矯正設備 : 一般使用 重複使用 用於醫療用途 對無疾病或無傷痛者無效 承保僅限於能夠滿足您醫療需求的 費用最低的用品 謹記 : 我們就確定您是否需要某種設備的服務提供承保 我們決定由何人供應及修理設備 我們就裝配和調整設備的就診提供承保 我們會裝配或更換設備, 除非您丟失或使用不當 z. 皮下埋植設備本計劃承保在受承保的外科手術期間使用的植入設備 該設備必須經 食品和藥物管理局 批准, 可普遍使用 請參閱第 78 頁, 瞭解有關依照 IMR 程序, 要求 60

61 DMHC 重審關於拒絕提供試驗或研究性設備的決定之資料 aa. 外部設備我們承保 : 用於病人在切除整個或部分喉頭後恢復講話方式的矯正器 一邊乳房切除 ( 乳房切除術 ) 後使用的乳房矯正器, 包括醫療上必需的定制物品, 每年最多三個乳罩 用於預防或治療糖尿病相關病症的醫療上必需的醫療鞋 對燒傷的包紮或淋巴結切除後對腫脹部位 ( 淋巴水腫 ) 的包紮 替代器官或肢體所需的矯正器 支撐或矯正身體部位所需的矯正服務 醫療上必需的支架或與支架相連的特殊用鞋排除項目 : 我們不承保 : 與非承保服務有關的矯形及矯正設備 非堅硬物品, 如長襪和假髮 ( 唯符合 Medi-Cal 標準的除外 ) 舒適或便利用品 奢侈品 非醫療上必需的鞋子或拱形支架 bb. 修復手術 SFHP 承保旨在糾正或修復由先天缺陷 發育異常 外傷 感染 腫瘤或疾病造成的身體部位疾病的修復手術 cc. 乳房切除術在切除了醫療上必需切除的整體或部分乳房後 ( 乳房切除術 ), 我們承保 : 乳房修復手術 為使乳房外形均勻而對另一乳房施以的整形手術 淋巴結切除後就腫脹部位 ( 淋巴水腫 ) 提供的服務 排除項目 : 我們不承保的外科手術 : 如果 SFHP 醫生認為僅對您的容貌帶來微小改善 在正常身體部位上施以手術, 以改善您的容貌 dd. 敏感服務我們承保 : 性病服務 HIV/AIDS 服務 為性侵犯受害者提供的服務 家庭計劃服務 ( 如第 51 頁 家庭計劃服務 所述 ) 墮胎您無需得到父母的批准, 就可以獲取這些服務 61

62 性病服務 SFHP 承保 SFHP 醫生或接受 Medi-Cal 的非 SFHP 醫生提供的性傳染病服務 : 您無須就這些服務獲得您主治醫生的同意 ( 授權 ) 我們會就您接受的承保服務向非 SFHP 醫生付費 若首次看 SFHP 醫生或非 SFHP 醫生時, 您被診斷患有淋病 衣原體或其他傳染病,SFHP 將協助您獲取 SFHP 醫生提供的治療護理 若首次就診時, 您沒有接受推定性診斷或治療, 但 SFHP 醫生或非 SFHP 醫生發現您患有淋病 衣原體或其他性傳染病, 則 SFHP 醫生或非 SFHP 醫生提供的第二次看診將獲承保 對於所有其他性傳染病,SFHP 將承保 SFHP 醫生提供的及透過當地健康部門獲得的額外看診 HIV/AIDS 服務 我們承保由 SFHP 醫生或接受 Medi-Cal 的非 SFHP 醫生提供的 HIV/AIDS 化驗及諮詢首次看診 您無須就這些服務獲得您主治醫生的同意 ( 批准 ) 我們會就您接受的承保服務向非 SFHP 醫生付費 如果您需要跟進服務, 則必須從 SFHP 醫生獲取這些服務 墮胎我們承保您所屬醫療團體內 SFHP 醫生或非網路醫生提供的墮胎服務 門診墮胎無須獲得事先授權 依據我們的現行政策 每個醫療團體的具體程序或醫院合約, 因墮胎住院可能須遵守事先授權程序 ee. 臨床試驗的相關服務如果出現以下情況, 則我們承保與癌症臨床試驗相關的服務 : 您已確診患有癌症 您獲批准參加癌症臨床試驗 為您提供治療的 SFHP 醫生認為臨床試驗對您有利 該服務為本手冊載明的承保服務 臨床試驗旨在治療癌症, 而不僅是確定某種藥物是否安全臨床試驗必須 : 涉及無需進行新藥物申請的藥物, 或 經美國國家衛生院 (National Institutes of Health) 聯邦食品和藥品管理局或退伍軍人事務部 (Veterans Administration) 批准排除項目 : 我們不承保 : 僅就資料收集和分析而提供的服務 62

63 通常由主辦方免費為接受臨床試驗的人士提供的服務與未經 FDA 批准的藥物或物品有關的服務 請參閱第 79 頁, 瞭解有關依照 IMR 程序, 要求 DMHC 重審關於拒絕提供試驗或研究性設備或療法的決定之資料 ff. 特護療養院護理我們僅提供符合以下條件 由與我們訂立合約的特護療養院提供的服務 : 這些服務是醫療上必需的 服務由 SFHP 醫生開立 您無需到醫院獲取這些服務 住院當月及下一個月的服務服務必須達到特護療養院通常提供的護理的級別, 包括 : 專業服務 符合 Medi-Cal 標準的亞急性服務 符合 Medi-Cal 標準的監護服務我們承保 : SFHP 醫生提供的服務 護理服務 病房及膳食 醫療社會服務 血液和血液製品 ( 血液因子除外 ) 醫療用品 治療及康復服務, 作為護理計劃的一部分 我們亦承保第 48 頁 SFHP 承保的醫護 其他部分規定的服務 欲知更多資料, 請參閱以下內容 : 第 51 頁 耐用醫療器械 第 55 頁 影像及化驗服務 第 58 頁 藥房服務 如果您所需的特護療養院護理時間超過住院當月及下一月, 則必須透過常規 Medi- Cal 獲得此護理, 但視作非長期的寧養服務除外, 無論在護理機構住院的時間長短如何 期限不適用於已選擇在護理院接受寧養療護的會員 欲知更多資料, 請參閱第 72 頁的 終止承保 部分 治療及康復服務物理治療 職業治療及言語治療當一個 SFHP 醫生要求服務時, 我們承保物理治療 職業治療和言語治療, 這些服務在醫學上是必要的並由一個簽約醫生提供 服務將在醫療團體中提供, 並需要得到授權 三歲或以上的兒童將轉介到學區接受言語治療服務 物理及職業治療 SFHP 將與學區共同協調護理 我們僅承保以下服務 : 由 SFHP 醫院提供 在與我們訂立合約的特護療養院中提供 作為居家保健護理的一部分 在門診機構提供 63

64 限制 : 職業療法僅限於旨在改善您的獨立生活能力, 以更好地自理及進行日常活動的服務 康復服務我們承保由特殊康復服務計劃提供的以下醫療上必需的服務 : 該服務由 SFHP 醫生開立 由 SFHP 機構提供 在與我們訂立合約的特護療養院中提供 gg. 移植服務如果符合以下條件, 則我們承保腎臟及角膜移植 : 您年滿 21 歲或以上 您的醫療團體同意 ( 授權 ) 您在某個移植機構接受移植 欲知更多資料, 請參閱第 30 頁 如何獲取護理 部分之 獲取轉介 及 授權程序 如果您年齡未滿 21 歲, 您的移植服務將由 California Children Services (CCS) 提供 若要瞭解關於本保健計劃如何與 CCS 協調護理的完整說明, 請參閱第 39 頁 謹記 : 若您的醫療團體或轉介機構認為您不符合移植標準, 我們僅會就您在得出結論前獲取的服務付費 我們不負責確保有器官可提供 我們亦承保為您的捐贈人或您的醫療團體 認為是潛在捐贈人的人士提供的某些服務 ( 即使他們並非會員 ) 這些服務必須 : 符合我們的捐贈人護理規則 就您的承保移植服務提供 不包括 : 我們不承保任何其他移植服務, 如肺 心臟 肝臟 心 / 肺或任何其他主 要器官的移植 您必須透過常規 Medi-Cal 或 CCS (California Children s Services) 計劃獲 取這些服務 若您需要主要器官移植服務 SFHP 或您的醫生會轉介您至 Medi-Cal 批 准的移植服務中心 如有任何疑問, 請致 電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) 或 1(800) ( 免費 ) hh. 變性手術 SFHP 承保用手術轉換陰莖或陰道的方式 改變生理性別 SFHP 不承保其他變性手 術或相關外科手術, 如面部或頸部女性化 及 / 或豐胸 / 縮胸, 除非醫療上有必要 如 果不是醫療上有必要, 這些手術將被認為 是整容手術, 不屬於 Medi-Cal 計劃的福利 ii. 眼科服務 眼科服務由 Vision Service Plan ( 眼科服務計 劃, 簡稱 VSP) 承保 就眼科服務而言, SFHP 會員將自動加入 VSP 所有會員每 24 個月可做一次眼科檢查 為 21 歲以下 的孩子提供的鏡框和鏡片可獲本計劃承保 為 21 歲及以上的成年人提供的鏡框和鏡 片不予承保 由於糖尿病會對視力帶來風 險, 因此患有糖尿病的 SFHP 會員有必要 64

65 定期進行眼科檢查 糖尿病患者每 12 個月可以接受一次 VSP 驗光師提供的常規散瞳眼科檢查, 該檢查每年享受一次保險 SFHP 為所有會員承保眼科醫師提供的醫療上必需的眼科檢查 眼科醫師提供的醫學上必要的眼睛檢查的頻率沒有限制, 異常視網膜檢查的治療亦沒有限制 如果您需要更頻繁的檢查, 醫生可將您轉介至眼科醫師 如需有關此眼科計劃的更多資料, 請致電 VSP, 免費電話 :1(800) 眼科承保是僅向特定會員提供的有限福利 欲知有關限制及例外情況的詳情, 請參閱第 Error! Bookmark not defined. 頁 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 jj. 社區成人服務 (CBAS) CBAS 是如果您有健康問題照顧自己有困難並需要額外幫助, 則您可能有資格獲得的一種服務 如果您有資格獲得 CBAS 服務,San Francisco Health Plan 將把您送到最符合您需要的服務中心 在 CBAS 中心您可以獲得不同的服務 這些要求包括 : 專業護理 社會服務 膳食 物理療法 言語治療 職業療法 CBAS 中心也為您的家人和 / 或看護人提供訓練和支援 如果滿足以下條件, 您可能有資格加入 CBAS: 您過去從一家成人日間護理中心 (ADHC) 獲得這些服務, 並且您已被批准獲得 CBAS 服務 您的主治醫生給您推薦 CBAS, 並您已由 San Francisco Health Plan 批准獲得 CBAS 服務 一家醫院 專業護理機構或社區機構向您推薦 CBAS, 並且您由 San Francisco Health Plan 批准獲得 CBAS 服務 kk. 戒煙服務 ( 協助戒煙的服務 ) 戒煙服務為協助您戒煙或停止使用煙草的服務 SFHP 承保每年兩次的戒煙嘗試 兩次戒煙嘗試之間您無需休息 SFHP 承保每次戒煙嘗試的下列服務 : 4 次個人 團體或電話諮詢服務, 每次至少 10 分鐘, 無需事先授權 為任何年齡的未懷孕成年人提供 90 天的 FDA 批准的 SFHP 處方藥 您可能需要獲得某些戒煙藥物的事先授權 如果您懷孕並且使用煙草或周圍有人吸煙,SFHP 至少承保一次面對面的諮詢服務, 該服務由醫師提供或在醫師的監督下提供 65

66 承保的諮詢服務時間為分娩後 60 天, 如果這 60 天時期結束的時間不是某一個月的最後一天, 則承保持續到該月過完 如果您是孕婦, 您應與您的 PCP 討論戒煙藥物是否適合您 您可以撥打加州吸煙者求助熱線免費電話 : 1(800) NO-BUTTS 或 1(800) 求助熱線提供資助材料, 轉介至本地計劃, 和一對一戒煙諮詢 可用英語 西班牙語 粵語 普通話 韓語和越南語提供服務 求助熱線也為青少年 懷孕婦女和煙草咀嚼者提供專業化服務 ll. 自閉症譜系障礙的行為健康治療說明 : SFHP 現承保泛自閉症障礙 (ASD) 的行為健康治療 (BHT) 治療包括應用行為分析與其他基於證據的服務 這意味著這些服務已經經過評估並表明有效 該服務應該最大程度開發或恢復患有 ASD 的會員的日常功能 BHT 服務必須 : 醫學上必需 ; 及 由持證醫生或持證心理醫生開具處方 ; 及 經計劃批准 ; 及 遵照會員計劃批准的治療方案提供 ; 您未滿 21 歲 ; 及 確認患有 ASD; 及 具有干擾家庭或共同生活的行為 例如憤怒 暴力 自我傷害 離家出走, 或者生活技能 玩耍及 / 或溝通技能不足 下列情況下, 您不符合接受 BHT 服務的條件 : 在醫學上不穩定 ; 或 需要全天候的醫療或護理服務 ; 或 具有智力障礙 (ICF/ID), 需要在醫院或中級治療機構完成手術 若您對自閉症譜系障礙有 BHT 資格, 您可以聯絡您的 PCP 或致電 SFHP 的精神健康合作伙伴 - Beacon 健康政策, 電話 1(855) ( 免費 ) 或 1(800) (TTY), 一週 7 天全天候提供服務 若您在 ASD 篩選 診斷和治療方面有任何疑問亦可致電或諮詢您的主治醫生 會員費用 會員可免費獲取這些服務 mm. 新技術 San Francisco Health Plan 經常關注和審查新技術 我們這樣做是為了緊跟醫療技術與臨床實踐的變化 新技術的承保取決於 Medi-Cal 福利及醫療必要性 下列情況下, 您可能符合接受 BHT 服務 的條件 : 66

67 5. SFHP 不予承保的護理 本部分說明 : 我們不承保的服務 ( 排除條款 ) 我們所承保的服務的限制 ( 限制條款 ) 本部分亦列明以下情況的處理方法 : 如果您享有其他保健承保 如果其他方必須就我們承保的服務付費 ( 抵付額 ) 不包括 : 本計劃不承保以下所列服務 這些服務可能由其他計劃承保 某些情況下, 如由 CCS (California Children s Services) 承保, 您的醫生可能轉介您到非 SFHP 醫生就診 如果這些服務由常規 Medi-Cal 承保 : 查找提供這些服務的 Medi-Cal 醫生 向該醫生求診時帶上您的 Medi-Cal 會員卡由於加州法律發生變更, 自 2009 年 7 月 1 日起,Medi-Cal 已減少福利 此變更將影響 21 歲或以上的 Medi-Cal 受益人 欲知例外情況, 請參閱以下 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 部分 向 21 歲以下會員提供的福利沒有發生變更 醫生必須在提供服務當日后 30 個日曆日內提交有關服務的授權請求, 否則 SFHP 不承保該服務 如果您有 Medi-Cal, 則您無需對您接受的服務負經濟責任 Medi-Cal 將不再為大多數成年人支付以下福利及服務的費用 ( 有例外情況 ): 言語治療服務 足科服務 聽覺矯治服務 脊柱按摩服務 針灸服務 失禁者使用的乳膏及失禁後清洗雖然 Medi-Cal 計劃將不再為大多數成年人承保上述福利及服務, 若您的醫生或診所認定您需要以下福利時,SFHP 將仍免費向您提供以下服務 : 言語治療服務 足科服務 聽覺矯治服務 失禁者使用的乳膏及失禁後清洗 自 2014 年 5 月 1 日起,Medi-Cal 計劃將恢復部分成人牙科服務 6. 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 對於以下 Medi-Cal 受益人, 上述福利和服務不會變更 : 年齡在 21 歲以下 ; 或 67

68 住在專業護理機構 (A 級或 B 級 ); 這包括亞急性護理設施 ; 或 懷孕 ( 若您已懷孕, 則可繼續獲得與懷孕相關的福利和服務 您亦可獲得上述其他福利和服務, 以治療那些若不治療將造成妊娠問題的病症 該等服務包括牙科檢查 洗牙以及牙齦治療 孩子出生後 60 天內, 您亦可獲得牙科福利和其他福利及服務 ); 或 透過 California Children s Services ( 加州兒童服務 ) 計劃獲得福利 ; 或 透過 Program of All-Inclusive Care for the Elderly 獲得福利 ; 或 接受醫院門診服務 ; 或接受由醫師提供的服務 如需有關 Medi-Cal 福利削減的更多資料, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 7. 排除項目 除了上述排除項目及限制之外,SFHP 亦不承保以下服務 : a. 針灸服務針灸是將針插入身體不同部位, 以減輕疼痛或用於治療的一種過程 您必須透過常規 Medi-Cal 獲取這些服務 針灸服務是僅向特定會員提供的有限福利, 且通常不為二十一 (21) 歲或以上的成年人提供承保 欲知有關限制及例外情況的詳情, 請參閱第 Error! Bookmark not defined. 頁 仍享有可選福利的 Medi-Cal 會員 b. 鉛中毒病例管理服務針對鉛中毒病例提供的病例管理服務, SFHP 不予承保 您必須從三藩市公共衛生局獲取這些服務 請撥打他們的電話 : 1(415) c. CCS 服務 SFHP 不承保您透過 CCS (California Children s Services) 獲取的服務 如需瞭解有關 CCS 的詳情, 請參閱第 39 頁 d. 脊柱按摩服務用於治療和預防肌肉骨骼系統 ( 尤其是脊柱 ) 的機械障礙而提供的脊柱按摩服務不受 SFHP 承保 e. 整容服務整容服務是指旨在改變容貌的整形手術或其他整容服務, 整容服務不受 SFHP 承保 本排除項目不適用於第 61 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分之 修復手術 載明的承保服務 f. 牙科護理自 2014 年 5 月 1 日起,Medi-Cal 計劃將恢復部分成人牙科服務 通常由牙醫 矯形牙醫或口腔外科醫生提供的牙科服務及牙科器械不受 SFHP 承保 68

69 您必須透過 Denti-Cal 獲取牙科服務 排除不適用的 : 若 SFHP 醫生將您轉介至牙醫, 則本排除項目亦不適用於為您的顎部放射治療作準備而提供的所需特定服務 ; 當您在醫院接受牙科服務 眼科醫療手術或口腔診療時, 由內科醫師提供的靜脈內麻醉和全身麻醉的服務 ; 或其它與牙科服務相關但不由牙醫或牙科麻醉師提供的需要承保的醫療服務 如需有關承保牙科護理的更多資料, 請直接撥打 Denti-Cal 受益人電話服務中心電話 1(800) g. 檢查及服務在以下具體情況下提供的檢查或其他服務不受 SFHP 承保 : 應聘或維持工作 參保 獲取任何類型的執照 法庭命令 假釋或緩刑如果 SFHP 醫生認為該等服務為醫療上必需, 則本排除項目不適用 h. 實驗性或研究性護理實驗性或研究性護理不受 SFHP 承保 實驗性或研究性護理指以下服務 : 依照已被普遍接受之專業醫療標準, 未被認定對治療某種疾病為安全有效, 或 未就治療某種疾病獲得政府批准 本排除項目不適用於第 62 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分之 臨床試驗的相關服務 載明的承保服務 請參閱第 79 頁 解決問題協助 部分, 瞭解就被拒絕的實驗性或研究性服務申請提出的獨立醫療審查 i. 脫髮或生髮治療生髮或脫髮治療服務不受 SFHP 承保 j. 不育症服務及人工受精透過人工受精協助受孕的服務不受 SFHP 承保 k. 化驗服務您透過州計劃獲取為孕婦提供的化驗服務 ( 即 血清 α- 胎兒蛋白檢測 ) 不受 SFHP 承保 這些服務由 DHCS ( 保健服務部 ) 付費 SFHP 將與 保健服務部 協調適當收費 l. 本地教育機構評估服務您透過本地教育機構 (LEA) 獲取的服務不受 SFHP 承保 本地教育機構服務包括各種評估, 如營養 視力 聽力 發育及心理狀況評估 m. 個人護理服務不屬於醫療上必需的服務, 如就日常活動提供協助, 不受 SFHP 承保 包括可由非持照人士提供或無需由護士監督的服務 本排除項目不適用於第 63 頁 特護療養院 部分或第 54 頁 SFHP 承保的醫護服務 之 寧養護理 部分載明的承保服務 69

70 n. 禱告治療您必須透過常規 Medi-Cal 獲取禱告治療服務 它們不受 SFHP 承保 o. 輸卵管復通術為復通自願手術節育 ( 女性稱作 輸卵管結扎手術, 男性稱作 輸精管結扎手術 ) 而提供的服務不受 SFHP 承保 p. 定期足部護理服務 ( 足科服務 ) 足科服務是對足部 踝部及小腿問題進行的診斷和治療 非醫療上必需的足部護理服務不予承保 如有醫療需求,SFHP 將承保足科服務 ( 足部護理服務 ) q. 在三藩市無法獲得的服務不屬於承保福利和不在三藩市內提供的服務 如果您獲授權在三藩市外接受醫療上必需的護理或在三藩市外期間接受急診服務, 則此排除項目不適用 r. 性功能或勃起功能障礙藥物用於治療性功能或勃起功能障礙的藥物不受 SFHP 承保 如果其中一種藥物乃用於治療其他疾病, 而非性功能或勃起功能障礙, 並經 食品和藥品管理局 批准, 則您必須透過常規 Medi-Cal 獲取這些藥物 s. 代孕 SFHP 不承保為代孕協議中相關的人士提供的服務 SFHP 將承保本手冊載明的為代孕者會員提供的服務 代孕指女士 ( 代孕人 ) 同意受孕, 並將嬰兒交給他人撫養的行為 t. 目標病例管理服務您透過目標病例管理計劃獲取的服務不受 SFHP 承保, 如加州兒童服務計劃 (California Children s Services, 簡稱 CCS) u. 交通及住宿費用 SFHP 不承保與受承保服務有關的交通及住宿費用, 包括進行接種免疫的交通費用 若您的醫療團體授權由非 SFHP 醫生提供護理, 且我們事先已同意 ( 批准 ) 該費用, 則本排除項目不適用 本排除項目亦不適用於第 55 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分中 交通 載明的受承保服務 v. 肺結核 San Francisco Department of Public Health ( 三藩市公共衛生局 ) 提供某些肺結核服務, 包括直接受觀察治療, 這些服務不受 SFHP 承保 請撥打他們的電話 : 1(415) w. 豁免計劃 SFHP 不承保您透過特定豁免計劃獲取的服務, 如 : 家居醫療豁免計劃 ; 特護療養院豁免計劃 ; AIDS 及 AIDS 相關病症豁免計劃, 及 多元化老人服務豁免計劃 欲知更多資料, 請參閱第 40 頁 豁免計劃 部分 70

71 x. Medi-Cal 不包括的所有其他服務未在 EOC 中被列為承保福利, 並且 Medi-Cal 不承保的服務, SFHP 亦不承保 y. 限制福利協調 (COB) 如果您享有其他保健承保, 我們將會協調您透過本計劃獲得的承保及其他承保 我們將遵循 醫療保健管理部門 之福利協調規則 : 該福利協調規則決定首先與哪個承保付費 Medi-Cal 始終在最後付費 我們最多僅支付一定金額, 該金額與其他承保的付費加起來等於 Medi-Cal 福利謹記 : 如果您享有其他承保, 您必須通知我們 您須填寫我們所需的所有表格, 以協調您的福利 z. 抵付額如果服務費用由其他方 ( 第三方 ) 支付, 則 醫療保健管理部門 有權要求第三方償還款項 如果 醫療保健管理部門 不追償這些費用, 則 SFHP 會追償 如果發生以下情況,DHCS 有權追償, 並要求第三方就我們為您提供的相關服務付費 : 您在工作中受傷 ( 工傷賠償 ) 他人致使您生病或受傷, 如車禍 ( 第三方侵權責任 ) 您的不動產招致的費用 ( 不動產追償 ) 若 DHCS 有權就第三方行為進行追償 : 我們將在必要時為您提供任何醫療上必需的服務 如果我們對第三方行為有所瞭解, 我們將就此通知 醫療保健管理部門 我們將要求第三方就我們提供的服務向我們付費 您需協助我們向第三方索取所需資料, 以便我們得到償付謹記 : 如果第三方向您支付費用, 則您必須就我們付費或提供的服務向 DHCS 付費 您應向 DHCS 支付的金額決不會多於您從第三方獲取的金額 SFHP 不會就以下服務付費 : 1. 僱主承保的服務我們不會就您的僱主必須依法為您提供的服務付費 如果我們為您提供任何此等服 71

72 務, 將要求您的僱主就此等服務費用向我們償付 2. 政府機構承保的服務我們不會就政府機構必須依法為您提供的服務付費 如果我們為您提供任何此等服務, 將要求該機構就此等服務費用向我們償付 3.Medicare 承保的服務如果您符合加入 Medicare 資格, 則須告知我們 Medicare 可能須就我們為您提供的某些服務付費 Medi-Cal 始終在最後付費 4. 退伍軍人事務部承保的服務我們不為退伍軍人事務部 ( VA ) 必須依法提供的軍事服務所需的服務付費 如果我們為您提供任何此等服務, 將要求 VA 就此等服務費用向我們償付 5. 移民醫療檢查您負責支付所有的醫療檢查費用, 包括可能需要的任何跟進檢查或治療的費用 您可直接向國民醫生或其他健康護理機構付款 國民醫生是由董事會認證的醫療醫生或骨科醫生, 該醫生滿足由諸如美國公民和移民服務部的指派要求 8. 終止承保 a. 如果您的 Medi-Cal 福利被終止您何時加入 何時離開 SFHP 及何時被 擱置 由 Medi-Cal 決定 SFHP 與這些決定無關 如有關於 Medi-Cal 資格的疑問, 請致電三藩市 Medi-Cal 辦公室, 電話 : 1(415) b. 承保開始 若您的姓名於某月被添加至 Medi-Cal 向 SFHP 發送的獲准會員名單內, 則您可在 當月第一天的 12:01 am 加入 SFHP 我們 會儘快, 但至少在您加入 SFHP 之日後七 天內, 向您郵寄會員資料 您應收到 SFHP 會員卡 載有所有 SFHP 醫生 醫 院 診所及藥房的 SFHP Medi-Cal 醫生名 錄和本手冊 如果您需要另外一份的這些 材料, 請致電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) c. 您的承保何時終止 若醫療保健管理部門取消您的 SFHP 會 員資格, 則您的承保將於 DHCS 收到對 於處理及判定您的退保而言所有必要文件 後第二個月首日午夜終止 有關與主要器 官移植有關的退保則除外, 主要器官移植 的退保將於移植獲准的當月初生效 1.Health Care Options Health Care Options (HCO) 是處理您加入或 退出 SFHP 之申請的組織 如果需要我們 協助您申請退保, 請致電 HCO, 電話 : 1(800) 快速退保 在特定情況下,HCO 將在 48 小時內處理 您的退保申請 如果您是美國印第安人, 您有權隨時退出本計劃, 而無需任何理由 如果您需要 SFHP 無法提供的服務, 如果 72

73 您正在透過寄養照顧計劃 (Foster Care Program) 獲取服務, 或被錯誤地加入 SFHP, 請致電 健康護理選擇部 申請快速退保 其他退保情況包括主要器官移植及會員已加入其他 Medi-Cal Medicare 或商業管理式護理計劃 d. 對您新生嬰兒的承保如果您在生孩子期間已經是 SFHP 會員, 您的孩子在出生當月及下一個月將以您的名義受 SFHP 承保 孩子出生後, 務請儘早為其申請加入 Medi-Cal 計劃, 以確保您孩子獲得所有必要的健康護理 您可以為您的幼兒註冊加入 SFHP 如果您不為孩子註冊加入 SFHP, 您孩子出生後次月末過後, 將不受 SFHP 承保 例如, 如果您的孩子生於 1 月 15 日, 我們僅在 1 月和 2 月為其提供承保 e. 領養兒童如果您在領養孩子之時已經是 SFHP 會員, 您的孩子在被領養當月及下一個月將以您的名義接受 SFHP 承保 領養孩子後, 務請儘早為其申請加入 Medi-Cal 計劃, 以確保您孩子獲得所有必要的健康護理 您可以為您的領養孩子註冊加入 SFHP 如果您不為孩子註冊加入 SFHP, 領養孩子後次月末過後, 將不受 SFHP 承保 例如, 如果您於 1 月 15 日領養孩子, 我們會在 1 月及 2 月份為其提供承保 f. 寄養兒童寄養護理或領養協助計劃內的兒童或符合接受離家安置服務資格的兒童可退出 SFHP 計劃, 然後加入常規 Medi-Cal 在此情況下, 常規 Medi-Cal 通常對兒童更有利, 因為該兒童可以在多個縣獲取護理 如果您認為這樣對該兒童更有利, 請聯絡該兒童的病例工作者或 SFHP, 請求其協助您作此變更 Medi-Cal 規定,Medi-Cal 將在收到您退保申請書後的 48 小時處理申請 Medi-Cal 通知我們該兒童已加入常規 Medi-Cal 之前,SFHP 將為該兒童提供承保 g. 如何退出 SFHP 如果您在註冊時尚未選擇保健計劃, 則您已自動被指定到 SFHP 如果您要變更保健計劃, 您可以隨時以任何理由致電 Health Care Options 進行變更, 電話 : 1(800) 您亦可致電我們, 我們會為您提供協助 您須加入另一個管理式護理計劃 如果您正考慮退出 SFHP, 我們希望能與您交談 SFHP 致力於為您提供最好的護理和服務 如果您對我們不滿意, 希望儘快告知我們 我們希望協助您解決任何問題 請致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) h. 退出計劃在某些情況下, 我們不再能夠為您提供服務, 您須退出 SFHP 此程序即為退保 退保理由包括 : 您搬出三藩市或不在三藩市工作, 而三藩市是我們唯一的服務區 73

74 您被取消 Medi-Cal 會員資格 ( 此決定由 Medi-Cal 作出, 而非 SFHP) 若您被認定為移植候選人, 則該州只有在移植中心評估同意您是主要器官移植的候選人的情況下, 才取消您的會員資格, 且主要器官移植由 DHCS Medi-Cal 駐地辦事處 ( 適用於成人 ) 或加州兒童服務計劃 (CSS) ( 適用於兒童 ) 批准 您需在住院當月及下一個月入住護理院, 但非長期寧養護理除外, 無論留在護理機構的時間長短如何 期限不適用於已選擇在護理院接受寧養療護的會員 ( 由常規 Medi-Cal 承保 ) 您在使用 SFHP 服務或設施時作出欺詐或欺騙行為 您允許他人使用您的 SFHP 會員卡 您出示虛假處方 您的行為對 SFHP 員工 醫生 會員或其他病人的安全造成威脅, 或您有多次行為嚴重妨礙 SFHP 為會員或其他會員提供或安排服務的能力, 或醫生為其他病人提供服務的能力退保申請由保健服務部 (DHCS) 處理 他們做出決定可能需要長達 45 天時間 在此期間,SFHP 將繼續為您提供承保 您 的退保手續完成後, 您將不再能透過 SFHP 獲取護理, 但大多數情況下, 您仍會獲得常規 Medi-Cal 或其他管理式護理計劃提供的承保 退保相關投訴如果您認為被取消 SFHP 會員資格是由於您所患的某種疾病或由於您曾要求提供醫療服務, 您可致電 1(888) , 向醫療保健管理部門提出申訴 您亦可致電保健服務部調查專員辦公室, 電話 : 1(888) 您可透過調查專員辦公室 (OMB) 解決與獲取健康護理相關的問題 調查專員辦公室亦負責協調和處理州公平聆訊請求 儘管 SFHP Customer Service 是為您解答疑問和解決爭議的首選和主要部門, 調查專員辦公室亦可隨時為您提供服務 i. 失去 Medi-Cal 資格如果您由於收入增加而失去現金補助或 Medi-Cal 資格, 您可加入過渡性 Medi-Cal (TMC) 計劃 如果您被取消 Medi-Cal 資格, 應立即向您所在縣的病例工作者諮詢您是否能繼續享有 TMC TMC 通常被稱作 工作者之 Medi-Cal TMC 僅為主要收入來源者或養家人士之親屬 ( 正如 Medi- Cal 所定義者 ) 及其子女提供, 由於他們受僱 結婚或配偶返家令收入增加, 從而導致其子女之承保被終止 符合 TMC 要求的父母 養家者親屬及孩子可繼續免費享有最多 12 個月的 Medi-Cal 承保, 或最多 24 個月的 TMC 承保 74

75 j. 法律問題協助 Bay Area Legal Aid ( 灣區法律援助, 簡稱 BALA) 是為居住於三藩市的低收入人士提供協助的非營利性律師事務所, 包括協助居民獲取 Medi-Cal Healthy Families Program ( 健康家庭計劃 ) 及 In-Home Supportive Services ( 居家護理服務 ) 等健康護理 BALA 亦可就住房 家庭暴力 公共福利 (CAL WORKS 計劃 SSI ( 社會安全補助 ) 食品券 一般補助 (General Assistance) /PAES 及失業保險 ) 等其他法律問題提供協助 BALA 的工作時間為週一至週五 9:00am 至 5:00pm 如需更多資料, 請致電 :1(415) 協助解決問題 a. 如果我要提出申訴, 該怎麼做? 可否致電 SFHP? 如果您與您的醫生之間出現矛盾, 我們建議您首先與醫生商量, 確定問題是否可儘快得以解決 如果協商無效, 或者您不願與您的醫生協商, 請致電 SFHP 我們將盡力協助您解決問題 您必須在自令您不滿的事件或行為發生之日起一百八十 (180) 天內向 San Francisco Health Plan 提出投訴 當您收到 San Francisco Health Plan 給您的受理通知函, 告知您的醫療服務已被拒絕 延遲或修改, 如果您對此結果不滿意, 您可自該受理通知函日期起九十 (90) 天內提出上訴 ( 請參閱第 76 頁 如果我對 SFHP 就申訴所作的答覆不滿意, 該怎麼做? ) 請注意 :SFHP 無法就您的 Medi-Cal 會員 資格或您有權享有的 Medi-Cal 福利提供任 何協助 Medi-Cal 會員資格及福利由 Medi- Cal 決定, 而非 SFHP 如有關於 Medi-Cal 資格的疑問, 請致電 Medi-Cal, 電話 : 1(415) 如果您要就 Medi-Cal 處理您的會員資格或 福利的方式提出申訴, 您可以申請州公平 聆訊 州公平聆訊是一種行政程序, 需提 出投訴的會員可使用此程序將其病例直接 呈交至加州, 以尋求解決 您亦可直接申請州公平聆訊, 申請方式為 將您的申請傳真至 1(916) 或 1(916) , 或致電 Department of Social Services ( 社會服務部 ) 的 Public Inquiry and Response Unit ( 公共查詢和答覆部 ) 電話 1(800) , 或致函給三藩縣社會服 務部 (CDSS), 地址 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box Mail Station Sacramento,CA 如需法律援助, 您亦可致電 CDSS 電話 1(415) , 或傳真至 1(415) 您對 SFHP 或 SFHP 醫生提出的任何類型 的申訴均稱作 向 SFHP 提出投訴 提 出投訴是您的權力 若您提出投訴, SFHP 或您的醫生不會對您區別對待 SFHP 亦不會因為您提出投訴而取消您的 會員資格 在解決投訴期間,SFHP 以前 授權的服務仍將繼續 75

76 您可向我們提出口頭或書面投訴,SFHP 將為您提供協助 您可以致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ), 提出投 訴 TDD 號碼為 :1(415) ( 本地 ) 或 1(888) ( 免費 ) 若您想提出書面投訴, 請致函至 : San Francisco Health Plan Grievance Coordinator PO BOX San Francisco,CA 投訴表格亦其載於 SFHP 網站 (sfhp.org), 您亦可去您的主治醫生診所索取 b. 您們需多長時間審查我的申訴並 予以答覆? 大多數情況下, 我們會在您提出投訴後的 5 天內致函通知您我們已收到您的投訴 SFHP 將儘快, 且始終會在我們收到您投 訴的 30 天內通知您我們的解決方法 c. 如果我對 SFHP 就申訴所作的答覆 不滿意, 該怎麼做? 如果您不接受 SFHP 的解決方案, 或我們 自收到您首次提出投訴之日起超過 30 天 才解決您的投訴, 您可直接向 醫療保健 管理部門 (Department of Managed Health Care,DMHC) 或 保健服務部 (Department of Health Care Services,DHCS) 尋求協助 California Department of Managed Health Care 負責監管醫療保健服務計劃 如欲投訴您的保健計劃, 在聯絡 DMHC 之前, 首先致電您的健康計劃, 電話 : 1(415) 或 1(800) ( 免費 ), 執行本計劃的投訴程序 使用本申訴程序不會阻止任何適用於您的潛在的法律權益或補救措施 若您需要協助涉及急診的申訴, 該申訴並未對您的健康計劃起到令您滿意的效果, 或超過 30 天並未得到解決, 您可以致電相關部門尋求援助 您可能還有資格申請獨立醫療審查 (IMR) 如果您符合 IMR 資格, 則 IMR 程序將公正地審查健康計劃作出的與所建議的服務或治療的醫療必要性有關的決定 實驗性或研究性治療的承保決定, 以及緊急或應急醫療服務付款糾紛 相關部門亦擁有免費電話 1(888) HMO-2219 以及為聽力和言語障礙提供的 TDD 專線 1(877) 相關部門的網址 hmohelp.ca.gov 附有投訴表格,IMR 申請表格以及在線填表說明 若您收到 San Francisco Health Plan 的受理通知函, 則您有三種選擇 ( 受理通知函是告知您醫療服務已被拒絕 延遲或修改的正式信函 ) 您可在該受理通知之註明日期起九十 (90) 天內就該受理通知向 San Francisco Health Plan 提出投訴 您可在九十 (90) 天內就 社會服務部 (DSS) 發出的受理通知要求舉行州聽證會 您可在一百八十 (180) 天內就該受理通知向醫療保健管理部門 (DMHC) 申請獨立醫療審查 (IMR) 76

77 您在就該受理通知向 San Francisco Health Plan 提出上訴時, 可同時就該受理通知申請州聽證會 然而, 若您已就該受理通知申請州聽證會, 則不能申請獨立醫療審查 您亦可就與受理通知無關的內容提出投訴 您必須在自令您不滿的事件或行為發生之日起一百八十 (180) 天內提出投訴 d. 您們在審查我的申訴時是否遵循某些規則? SFHP 處理您的投訴時, 必須遵循非常具體的規則 若您希望瞭解這些規則, 請致電我們, 我們會寄給您副本 e. 如果我需要你們在 30 天之內作出決定, 我該怎麼做? 如果您就授權 ( 向其他醫生就診或申請特定醫療程序 ) 提出的申請遭到拒絕, 且延遲治療可能損害您的健康, 您可要求 SFHP 在 72 小時內審查您的投訴或上訴 此即所謂快速醫療審查 若延遲治療, 將立即或嚴重危及您的健康, 包括且不限於失去生命或肢體 喪失主要身體功能或劇烈疼痛,SFHP 將為您作出快速醫療審查 若要申請快速醫療審查, 請致電 SFHP, 電話 :1(415) 或 1(800) , 並告知我們您需要快速醫療審查 我們將協助您完成此程序, 並就如何立即與醫療保健管理部門聯絡以尋求覆核提供資料 向 醫療保健管理部門 申請快速醫療審查前, 您無需參加 SFHP 為期 30 天的投訴程序 如果 SFHP 未能在 72 小時內解決需快速解決的問題, 或其解決方案對您 不利, 您可申請州快速公平聆訊 您可跳 過 SFHP 投訴程序, 然後申請州快速公平 聆訊 您在使用 SFHP 投訴程序的同時亦可申請 州快速公平聆訊 SFHP 或您的醫生會提 供快速聆訊所需的支援性記錄 SFHP 會 在兩個工作日內就與快速聆訊有關的 要 求提供記錄的申請作出答覆, 並指定代表 參加 f. 我是否須就我的申訴為您們提供 協助? 為儘快解決您的投訴,SFHP 可能要求您 提供資訊或準許公佈醫療記錄 SFHP 要 求您儘快對此等要求作出回應 g. 我是否只能向 SFHP 提出申訴? 是 否能向其他機構提出申訴? 如果您要提出申訴, 您亦可在開始申訴或 上訴程序之前 期間或之後隨時與病人權 益促進計劃辦公室 (Office of the Patient Advocate) 聯絡 您可撥打 1(800) , 與他們聯絡 您亦可申請 Medi-Cal 州公 平聽證會 您可申請州公平聆訊, 而不向 SFHP 投訴, 或兩者同時進行 州公平聆 訊是一種程序, 您可透過該程序直接向加 州提出投訴, 要求其對您的病例作出裁決 若要申請州公平聽證會, 您可致電 1(800) , 或致函三藩縣人類服務 組織 (HSA) 如果您需要法律援助, 亦可 致電 CDSS Medi-Cal 管理式護理調查專 員辦公室以中立的立場解決爭議, 確保您 獲得 SFHP 根據合約應為您提供的所有醫 77

78 療上必需的承保服務 調查專員不會在申訴中偏袒任何一方 而會公正 公平地考慮各方因素 如需更多資料, 請致電 1(888) 或 1(800) (TDD) 您亦可致電 SFHP, 瞭解更多有關州公平聆訊的資料或索取表格 h. 是否可以請 SFHP 以外人士就拒絕提供醫療服務的決定進行審查? 如果您認為 SFHP 或您的醫療團體不恰當地拒絕 修改或延遲您的服務或您就 SFHP 所述之實驗性或研究性服務提出的申請, 您可以向醫療保健管理部門 (DMHC) 申請獨立醫療審查 (IMR) ( 請參閱第 79 頁瞭解更多有關實驗性或研究性服務 IMR 程序的資料 ) 您可在六個月內向 IMR 申請以下所述的任一加入事項 若您已就該受理通知申請州聽證會, 則不能申請獨立醫療審查 如果您決定不參加 IMR 程序, 可能會導致您喪失就有爭議的醫護服務對 SFHP 提出法律訴訟的合法權利 IMR 程序是其他現有程序或賠償 ( 如申訴或就申訴提出上訴 ) 的額外程序 IMR 程序是免費 您有權提供相關資料, 以支持 IMR 請求 SFHP 或醫療團體須提供 獨立醫療審查 申請表, 以及拒絕 修改或延遲醫護服務的任何投訴解決信函 如果您向 DMHC 提交 IMR 申請, 其應得到審查以確認 : 您的醫生已建議您使用的是醫療所必需的醫護服務, 或 您已獲取醫生認為屬醫療上必需的緊急護理或急救服務, 或 醫生已經對您尋求 獨立醫療審查 (IMR) 的病症進行診斷或治療 ; 完全或部分依據醫護服務不屬於醫療上必需的這一裁定,SFHP 或您的醫療團體已拒絕 修改或延遲具有爭議的醫護服務 ; 及 您向 SFHP 或醫療團體提出投訴, 具有爭議的裁定已獲支持, 或 30 日後投訴仍未獲解決 如果您的投訴需要快速審查, 您可立刻告知 醫療保健管理部門 DMHC 可豁免您遵守 SFHP 就特別及強制案例的投訴程序的規定 若您的情況符合 獨立醫療審查 之條件, 則該爭議將交給醫療專科醫生, 由他 / 她獨立判定該護理是否屬醫療上必需 您將收到一份案例評估副本 如果 獨立醫療審查 判定保健服務為醫療上必需, 則 SFHP 或您的醫療團體須提供該等保健服務 對於非緊急案件,DMHC 指定的 IMR 組織必須在收到您申請和證明文件 30 日內提出判決 對於即時及嚴重危及健康的緊急案例, 包括但不限於, 劇烈疼痛, 可能失去生命 四肢或主要身體功能, 或健康會立刻或嚴重惡化, 獨立醫療審查 (IMR) 組織必須在三個工作日內作出決定 78

79 如需有關 IMR 程序的更多資料或索取 IMR 申請書, 請致電 SFHP Customer Service, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) , 或致電醫療保健管理部門 : 1(888) HMO-2219 或 TDD 專線 : 1(877) , 或瀏覽部門網站 hmohelp.ca.gov, 獲取申訴表 IMR 申請書及線上指引 i. 如果我就 SFHP 所述之實驗性或研究性服務提出的申請遭到拒絕, 我該怎麼做? 如果因為我們已聲明某些醫護服務為實驗性或研究性,SFHP 拒絕您就這些服務提出的申請, 您亦可使用第 78 頁所述之 IMR 程序 此程序適用於拒絕提供服務的決定, 包括您的醫生建議的藥物 裝置 手術或其他治療 如果 SFHP 拒絕此類申請, 我們會在拒絕提供承保之決定作出後的 5 個工作日內以書面形式通知您, 您有機會向 醫療保健管理部門 申請 IMR 您在向 醫療保健管理部門 申請 獨立醫療審查 之前, 不必參加 SFHP 的投訴程序 如果您的醫生認定建議的實驗性 / 研究性服務應儘快提供, 否則無法達到應有的療效,IMR 小組將在提出快速審查申請後的七個工作日內作出決定 您可按照上述第 76 頁聯絡醫療保健管理部門, 瞭解關於如何就實驗性或研究性服務申請獨立醫療審查的更多資料 10. 您的權利與責任 a. 權利作為 SFHP Medi-Cal 會員, 您有權 : 受到尊重對待, 無論您的性別 文化 語言 外表 性取向 種族 殘障情況或出行能力如何, 尊重您的私隱權並對您的醫療資料予以保密 獲得有關 SFHP 我們的服務 我們的執業醫師和醫生, 以及您的會員權利與責任的資料 獲得有關您可以享有的醫護服務的資料, 包括就如何獲取該等資料之詳細說明 選取一名主治醫生為您提供或安排您需要的所有護理 接受良好 妥當的醫護服務, 包括疾病預防性衛生服務及健康教育 積極就您的醫療護理參與決策 在法律允許的範圍內, 您亦有權拒絕或停止治療 暸解並理解您的病症 治療計劃 預期結果以及對日常生活的影響 不論費用或福利承保範圍如何, 針對其情況進行適合的或醫療上必要的治療選項的坦誠討論 79

80 獲取語言服務及翻譯成母語的資料文件 獲得免費口譯服務, 包括無需您付費的手語翻譯服務 以您的語言獲得口譯服務 作出預先指示 依據聯邦法律規獲得家庭計劃服務 聯邦認證醫療中心 印第安人健康服務機構提供的服務 性傳染病服務及 SFHP 網絡外急診服務 如果您的文化或語言需要未被滿足或關於提供的護理或組織有所不滿, 您可以透過書面或口頭進行投訴 申訴或上訴 申請 Medi-Cal 州公平聆訊, 包括關於在何種情況下可申請快速公平聆訊的相關資料 獲得青少年自主服務 索取其他形式的會員書面通知材料, 包括盲文 大號字印刷字及錄音 以適合您的情況及理解能力的方式, 獲得關於現有治療方案選項及替代方案的資料 向您解釋關於保密性之含義及其限制 您理解, 若您是未成年人, 您的醫生或其他員工可能需要與您的父母或監護人談論某些問題 在此情況下, 亦將通知您關於此 次談論之詳情 擁有保密健康記錄, 除非法律要 求或經您書面允許方可披露 收 到詳細通知後, 您有權與您的主 治醫生檢視您的醫療記錄 獲知有關轉院到其他醫院的情況, 包括為何必須轉院以及是否有其 他替代方法 獲得您的主治醫生的轉介, 以便 獲得第二意見 完全知悉 SFHP 的申訴程序, 瞭 解如何使用該程序, 而無須擔心 醫護服務被中斷, 並親自提出上 訴 不受作為強制 懲戒 便利或報 復手段而施加的任何形式的約束 和隔離 參加及 / 或加入 SFHP 會員顧問委 員會或參加任何 SFHP 管理委員 會的會議, 以此參與制定 SFHP 的公共政策 自由行使該等權利, 而不會對 San Francisco Health Plan 醫生或 州對待您的方式造成不利影響 提出關於 SFHP 會員的權利與責 任的政策的建議 經申請後退保 80

81 b. 您的責任作為 SFHP Medi-Cal 會員, 您有責任 : 在加入計劃後, 立即認真閱讀所有 SFHP 資料, 以瞭解如何使用 SFHP 福利 必要時提出疑問 遵循本手冊載明之 SFHP 會員資格的條款 對自己的健康負責 遵從您的醫生為您制定的治療計劃, 並考慮和接受如果您違背該治療計劃或建議行事可能產生的潛在後果 提出有關您的病症的疑問, 確保您理解所獲得之解釋和說明 預約, 並遵守醫療預約, 如果不得不取消預約, 則須提前通知醫生 坦誠地跟醫生交流, 以建立穩固的相互信任與合作的夥伴關係 提出如何改進 SFHP 的建議 協助 SFHP 及您的醫生保持病歷準確無誤, 若您的住址 家庭狀況及其他保健計劃承保, 以及向您提供護理所需的資訊有所變更, 則儘快告知 對所有 SFHP 人員和醫護專業人員以禮相待 依照 Medi-Cal 的要求, 按時支付保費 共付金以及非承保服務的費用 您可以出於個人理由拒絕接受您的醫療團體或主治醫生建議的手術或治療 如果您拒絕接受建議的治療或手術, 您的醫療團體和主治醫生將通知您他們是否認為不存在可接受的代替治療 您可按本手冊所述, 尋求第二意見 如果您仍然拒絕接受建議的治療或手術,SFHP 沒有責任為您提供您尋求的任何替代治療或手術 妥善使用您的會員卡 接受護理時帶上您的 SFHP 會員卡 附照片的身份證及您的 Medi-Cal 會員卡 告知我們您是否接受由 SFHP 非簽約機構 / 醫生提供的護理 若您需要口譯服務, 您應在預約之前事先要求安排翻譯員 如帳單有問題或有其他不滿, 則 盡快通知 SFHP 81

82 11. SFHP 其他資料 a. 仲裁糾紛若會員與 SFHP 之間存有任何爭議或爭論 ( 醫療過失索賠要求除外 ), 且該爭議或爭論超出小額索償法院的司法管轄權, 則會員和 SFHP 應透過最終及具約束力的仲裁解決爭議 仲裁必須在加州三藩市內進行 會員應像若其提起民事訴訟一樣, 在加州法律規定的時間範圍內向 SFHP 書面提出仲裁通知 若會員索賠的金額不超 20 萬美元, 則該爭議應在 SFHP 收到您的仲裁申請後 30 日內, 由雙方選擇的單一仲裁人解決, 或若雙方無法就選擇單一仲裁人達成一致, 則應依照 加州民事訴訟程序 第 節規定的方法進行選擇 該仲裁員沒有超過 $200,000 裁定額的司法管轄權 若會員索賠的金額超過 20 萬美元, 在 SFHP 收到您提出的仲裁申請後 30 個曆日內, 您與 SFHP 應盡量就一名仲裁人達成一致 如果雙方無法在十五日內達成一致意見, 則應由 SFHP 和您分別指定一名仲裁人, 且兩名仲裁人在收到您的仲裁請求後 30 個公曆日內應指定第三人擔任中立仲裁人 若雙方仲裁人未就中立仲裁人達成一致, 或因任何原因未在您申請仲裁後 30 天內選定中立仲裁人, 則可依照 加州民事訴訟程序 第 節的規定選擇中立仲裁人 除非本節另行規定, 加州民事訴訟程序 第 3 部分第 11 章關於仲裁的規定 爭議 的仲裁, 包括第 節中允許的擴 展披露程序, 均適用於您與 SFHP 之間解 決的所有爭議或爭論 雙方應在聆訊及提交事宜後儘快提交仲裁 人的裁決及判決, 最遲不得超過隨後 30 個公曆日 決定應以書面形式 應指明勝 訴方 所有 ( 賠償 ) 裁定數額 所有裁定額 的相關條款 作出所有裁定額的理由 由 仲裁員作出有關裁定額的裁決, 任何一方 可在任何有管轄權的法院進行執行 仲裁 員無權授予懲罰性損害賠償 每一方需自 行負責為他 / 她 / 其自己的律師費和訴訟費 中立仲裁人的費用, 須由您和 SFHP 平均 分擔, 但若會員經濟困難, 則由 SFHP 承 擔中立仲裁人的所有費用 可從 Customer Service 獲取請求 SFHP 負責承擔中立仲裁 人所有費用的申請表 如果 SFHP 不同意 承擔參保人提出免除承擔中立仲裁人所有 費用的請求, 則最終決定由中立仲裁人作 出 雙方理解並一致放棄其在有陪審團的法庭 上決定的這類爭端的憲法權利, 相反, 使 用仲裁 會員申請仲裁, 不影響其要求陪 審團審判 索賠醫療過失的權利 b. 公共政策參與 SFHP 是公眾資助的保健計劃 理事會的 會議面向公眾開放 本計劃成立 會員顧 問委員會 (MAC), 專門就政策決策向 管理委員會 提供建議 該委員會的兩 名成員亦為 管理委員會 的成員, 而其 中一名兼任 SFHP 質量改善委員會 82

83 (Quality Improvement Committee) 的成員 SFHP 遵守 健康和安全法規 第 1369 節的規定, 鼓勵會員參與 SFHP ( 及其僱員和員工 ) 相關政策的製定, 以確保爲那些依賴 SFHP 的機構所提供的保健護理服務的會員及其家人和公眾提供舒適 滿意及方便的服務 致電 SFHP Customer Service, 可獲得會員顧問委員會或管理委員會成員的姓名, 電話 :1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 若該成員對參與以後的服務有興趣, 請與 Customer Service 聯絡 c. 不可轉讓性沒有 SFHP 的書面同意,SFHP 福利不可轉讓 d. 獨立簽約人 SFHP 提供者既不是 SFHP 代理商也不是雇員, 是獨立承包商 醫生可擔任與 SFHP 簽約的醫療團體的獨立簽約人 在任何情況下,SFHP 均無需就向參保人提供服務的任何人士的疏忽或不當作為承擔責任, 包括任何醫生 醫院或其他提供者或僱員 e. 醫療資訊的保密性本通知說明如何使用和披露您的醫療資訊 本通知還介紹了如何獲得這些資訊 請仔細閱讀 法律規定 San Francisco Health Plan (SFHP) 必須對您的健康資料予以保密 我們還依法告知您我們的有關您的受保護健康資訊 (PHI) 的隱私權政策 SFHP 可使用您的健康資料, 為您支付健康護理費用, 以便您的醫生能為您提供治療或其他 SFHP 手術 您有權要求我們提供載明我們如何使用您的資料之政策的完整說明 除治療 付款或 SFHP 手術目的外, 您亦有權查看您的病歷或要求限制我們使用或披露您的健康資料的方式 SFHP 沒有您的完整病歷 如果您想查閱 獲取或變更您的病歷, 請聯絡您的醫生或診所 您的醫生會向您收取複製及郵寄病歷的費用 若要就 SFHP 使用您的健康資料提出申訴, 或欲索取一份我們的隱私權政策, 請聯絡 SFHP Customer Service, 然後與合規官員聯絡 未經病人批准,SFHP 及其醫生不得故意分享 銷售 使用或披露與病人醫療護理無關的任何醫療資料, 惟法律強制規定的披露除外 每位處理醫療記錄的 SFHP 醫生必須為病人保密 注意 : 您可索取載明有關 SFHP 為病歷予以保密的政策與程序的聲明 f. 參與福利計劃 SFHP 有權利及酌情決定權解釋和說明保健計劃合約及 承保說明 的條款, 並決定 SFHP 的福利 SFHP 將行使其權力, 以保護有權獲得本合約及 承保說明 所載之福利的所有人的利益 g. 適用法律 SFHP 之 Medi-Cal 計劃的承保受 加州諾克斯 - 基涅法 (California Knox-Keene Act) 83

84 加州健康和安全法規 第 2 部分第 2.2 章以及 加州行政法典 第 22 條第 3 部分規例的規限 即使本 承保說明 或保健計劃合約未包括此類規定, 但 加州諾克斯 - 基涅法 或該等規例要求納入本福利計劃的任何規定均對 SFHP 具有約束力 h. 自然災害 中斷和限制若出現任何超出 SFHP 合理控制能力之自然災害或其他不可預見情形,SFHP 可能無法向會員提供服務 超出 SFHP 控制範圍以外的原因包括, 自然災害 戰爭 暴亂 涉及 SFHP 或其他醫護專業人員的勞工糾紛 民亂或傳染病爆發 發生自然災害時, 如果會員認為自己患有急診病症, 應前往最近的急診室 SFHP 將就會員獲得的服務向會員償還費用 12. 器官捐贈 器官及組織捐贈將為社會帶來諸多益處 器官及人體組織捐贈令移植接受人能夠繼續更充實 更有意義地生活 當前, 可用的器官遠遠不能滿足器官移植的需求 如您有意捐贈器官, 請與您的醫生商量 衛生及人類服務部網路網站 (organdonor.gov) 提供有關器官及人體組織捐贈的更多資料 如需獲得捐贈人卡及有關器官捐贈的更多資料,您亦可致電 1(800) 355-SHARE (7427) 13. 您應瞭解的詞彙 本手冊中的斜體詞彙具有特定涵義 本部 分解釋這些詞彙的涵義 如有任何疑問, 請於週一至週五 8:30am 至 5:30pm, 致電 SFHP Customer Service, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) 急性病 : 突然發作且持續時間有限的症 狀 成年人 : 二十一 (21) 歲或以上的受益人 合資格醫護專業人員 : 在其執照範圍內 行醫, 並擁有與該疾病或病症相關之臨床 背景之醫生 仲裁 : 借助中立第三方解決爭議的一種 方式 對於透過仲裁解決的問題, 協力廠 商聽取問題雙方的意見, 並作出雙方必須 接受的決定 雙方放棄陪審團或法庭審判 的權利 欲知更多資料,請參閱第 82 頁 協助解決問題 部分之 仲裁 授權 : 您的醫療團體, 有時為 SFHP, 在 您獲取服務之前提供對該服務的書面同意 ( 授權 ) 福利 ( 獲承保的服務 ): 依照 SFHP 合約條 款及本手冊, 會員有權獲取之醫療上必需 之服務 用品和藥品 CCS ( 加州兒童服務計劃 ): 為患有特定疾 病的 21 歲及以下人士承保醫護服務的計 劃 欲知更多資料, 請參閱第 39 頁 CHDP ( 兒童健康及殘障防治計劃 ): 為 21 歲及以下兒童承保體檢及免疫注射 ( 免 疫接種 ) 的計劃 84

85 化學依賴性服務 : 用於治療酒精或藥物成癮的醫療上必需的特定服務 欲知更多資料, 請參閱第 50 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 兒童 : 二十一 (21) 歲以下的受益人慢性病 : 長期持續的疾病 臨床試驗 : 旨在查明某種新療法是否有效的研究 欲知更多資料, 請參閱第 62 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 申訴 : 申訴亦稱為投訴或上訴 例如, 當發生以下情況時, 您可提出申訴 : 您無法獲得所需服務 治療或藥物 ; 您參加的計劃拒絕某項服務, 並聲稱其在醫療上並非必需的 ; 您不得不等待很長時間才能預約 ; 您獲得了低劣的護理, 或受到無禮對待 ; 您參加的計劃沒有償付您必須為急診或緊急護理支付的費用 ; 您收到您認為不應支付的帳單 共付金 : 您獲取承保服務時須支付的金額 獲承保 : 如果您遵循本手冊所載之所有其他規則, 如請 SFHP 醫生提供護理, 並就任何專科服務或住院護理獲得批准, SFHP 將為這些服務付費 牙科護理及服務 : 指對牙齒或牙齦提供的服務或治療 ( 不論是否由意外損傷引起 ), 包括任何牙齒或牙齦治療器材和設備 DHCS ( 保健服務部 ): 負責監督 Medi-Cal 計劃的州政府部門 DMHC ( 加州醫療保健管理部門 ): 負責監督管理式護理保健計劃的州政府部門 耐久性醫療設備 : 可重複使用 用作醫療用途 且醫療上必需的特定設備 對無疾病或無傷痛者無效 可在家中安全使用 欲知更多資料, 請參閱第 51 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 急診服務 : 包括醫療上必需的救護車服務及旨在查明急診醫療病症是否存在的檢查 如果該病症確實存在, 則包括用於穩定您的臨床狀況的醫療上必需的服務 欲知更多資料, 請參閱第 18 頁 急診醫療護理 部分 急診醫療病症 : 出現嚴重急性症狀的醫療或精神疾病 ( 包括劇烈疼痛 ), 作為具備一般保健及醫療知識且謹慎的非專業人士, 有理由認為如果不立即採取醫療措施, 會導致 : 嚴重危及個人 ( 或若為孕婦, 則是該孕婦及其未出生的嬰兒 ) 的健康, 或 嚴重損傷身體功能, 或 身體器官或部位的嚴重功能紊亂早期和定期篩檢 診斷和治療 (EPSDT): EPSDT 為 21 歲以下的會員提供矯治透過篩檢發現的身體缺陷及生理和精神疾病的醫療上必需的服務 排除項目 : 我們不承保的服務 實驗性或研究性服務 : 我們或您的醫療團體認為符合以下條件的服務 : 依照已被普遍接受之專業醫療標準, 未被認定為安 85

86 全有效, 或未就治療某種疾病獲得政府批准公平聆訊 : 您將情況提交到州政府進行解決的一種解決問題的方式 欲知更多資料, 請參閱第 75 頁 解決問題 部分 家庭計劃服務 : 防止或延遲受孕的醫療上必需的特定服務 欲知更多資料, 請參閱 SFHP 承保的醫護服務 部分 FDA ( 食品和藥品管理局 ): 批准可用於醫療護理的藥物及裝置的聯邦機構 藥方集 : 已獲准予以承保而無需 SFHP 事先授權的品牌藥或常用處方藥清單 處方藥出現在處方集上, 並不保證您的醫生會為某一特殊狀況而開該處方藥 投訴 : 會員以口頭或書面形式向 SFHP 表達不滿的方式 手冊 : 列明哪些服務受承保的小冊子 並說明如何獲取服務 本小冊子即您的 手冊 健康護理選擇部 (HCO): 批准會員加入或取消會員資格的州政府部門 健康教育 : 協助您保持健康和增強體質的計劃或課程 欲知更多資料, 請參閱第 52 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 住院醫療護理 : 您在計劃內醫院住院期間接受的服務 欲知更多資料, 請參閱第 48 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 住院服務 : 僅包括醫療上必需的 並符合醫院要求, 需要急性病住院醫療 ( 通宵看護 ), 而無法由主治醫生診所 醫院門診部或其他小型醫療機搆在不會對病人病 情或醫療護理質量造成不利影響的前提下提供之服務 若並非醫療上必需,SFHP 不承保用於醫療觀察或評估的住院服務 可以在門診提供診斷研究 ; 醫療觀察或評估 出於個人舒適原因而使病人離開通常工作場所或家庭環境 ; 在疼痛管理中心治療慢性疼痛 ; 在飲食失調部門治療飲食失調 ; 或, 以門診方式提供住院康復 SFHP 保留審核所有服務, 判定該等服務是否屬於醫療上必要之權利 獨立醫療審查 : 由 DMHC ( 加州醫療保健管理部門 ) 執行的上訴程序 欲知更多資料, 請參閱第 78 頁 解決問題 部分 口譯員 : 將用一種語言說的內容翻譯成另一種語言的內容的人 危及生命 : 指以下一種或兩種狀況 :(a) 死亡可能性很高的疾病或狀況, 除非疾病過程中斷 ;(b) 有潛在致命後果, 結束臨床干預則可能導致死亡的疾病或症狀 限制 : 對我們承保的服務的限制 Medi-Cal: 由州及聯邦基金付費的保健計劃 請參閱第 42 頁 Medi-Cal 與 SFHP 有何區別 及第 20 頁 按服務收費的 Medi- Cal ( 常規 Medi-Cal ) 86

87 醫療團體 : 由協同工作的主治醫生及專科醫生組成的團體 SFHP 醫療團體通常僅同意將其會員送到一間醫院 Medi-Cal 管理式護理 : 由州政府就保健計劃提供的服務向保健計劃支付固定費用 ( 即所謂 按人數付費 ) 的一種 Medi-Cal 醫療交通服務 : 醫療上必需的交通 欲知更多, 請參閱第 55 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 醫療上必需 : 透過對疾病或損傷的診斷或治療, 以保護生命 預防重大疾病或嚴重殘障 或緩解劇烈疼痛的合理及必要的服務 對於不滿 21 歲以下的會員, 醫療上必需的服務亦包括, 治癒透過篩檢服務發現的身體缺陷及身體和精神疾病和症狀所必需的 EPSDT ( 早期定期診斷及治療 ) 服務 精神健康 : 包括心理分析 心理療法 輔導 醫療管理, 以及通常由精神病醫生 心理醫生 持照臨床社會工作者或婚姻家庭兒童諮詢師提供的其他服務, 用於診斷和治療精神和情緒紊亂或與疾病 損傷相關聯之精神或情緒問題 會員 : 列於 Medi-Cal 交給 SFHP 的承保人員名單內的人士 本手冊中, 您 或 您的 指會員 ( 但第 82 頁 仲裁糾紛 部分所述者除外 ) 婦產科醫生 : 專門治療婦科疾病的 SFHP 醫生 職業治療 : 協助受傷或殘障人士保持或增強日常生活活動能力的醫療上必需的服務 欲知更多資料, 請參閱第 63 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 矯正設備 : 用於支撐或糾正身體部位的醫療上必需的物品 欲知更多資訊, 請參閱第 60 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 造瘻術用品 : 用於將排泄物取出體外的醫療上必需的用品 欲知更多資料, 請參閱第 57 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 服務區外緊急護理 : 您在三藩市外為治療意外疾病或損傷而接受的醫療上必需的服務及 : 您需透過這些服務防止健康嚴重惡化 您意外生病 受傷或出現目前疾病的併發症, 包括不能延遲至返回三藩市接受治療的懷孕護理 您已懷孕, 並合理認為您患有無法延遲回到三藩市接受治療的與懷孕有關的病症, 需要必要的產科服務, 以防止您的健康或您胎兒的健康嚴重惡化 門診護理 : 您在以下機構接受的醫療上必需的服務 : SFHP 診所或醫生診所, 或 SFHP 醫院 ( 您並未在夜間留醫 ) 87

88 欲知更多資料, 請參閱第 49 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 PCP ( 主治醫生 ): 您的 SFHP 醫生 護理師 持證助產士或醫生助理 藥房服務 : 醫療上必需的藥物 用品及補充劑 欲知更多資料, 請參閱第 58 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 物理療法 : 利用運動及個人護理協助生病或受傷人士保持或改善身體功能的醫療上必需的服務 欲知更多資料, 請參閱第 63 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 穩定後護理 : 為您治療的醫生發現您在經歷急症病症後, 臨床狀況穩定後提供的服務 欲知更多資訊, 請參閱第 19 頁 急診醫療護理 部分 矯形設備 : 用於代替整個或部分器官或肢體的醫療上必需的物品 欲知更多資訊, 請參閱第 60 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 受保護健康資料 : 包括您的姓名 地址或可暴露您身份的其他資料在內的健康資料 精神病急診病症 : 精神障礙指會對自己或他人具有直接危險, 或因精神障礙而立刻無法提供或使用食物 住房或衣服的嚴重急性症狀 修復手術 : 用於矯正或修復身體異常部位的醫療上必需的外科手術 欲知更多資 訊, 請參閱第 61 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 抵付額 : 其他方必須就我們承保的服務支付的費用 請參閱 按服務收費的 Medi-Cal ( 第 20 頁的 常規 Medi-Cal ) 部分轉介 :SFHP 醫生據以安排專科醫生或其他醫生提供服務的程序 常規 Medi-Cal: 州政府依據醫生提供的服務向其付費的一種 Medi-Cal 計劃 此類 Medi-Cal 計劃即所謂 按服務收費 康復服務 : 協助受傷或殘障人士保持或增強日常生活活動能力的醫療上必需的服務 這些服務包括物理治療 言語治療及職業治療 欲知更多資訊, 請參閱第 63 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 呼吸治療 : 協助呼吸的醫療上必需的服務 欲知更多資訊, 請參閱第 48 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 常規護理 : 醫療上必需的非緊急護理或急診護理服務 第二意見 : 在安排某些服務 ( 通常涉及手術 ) 日程之前, 向除主治醫生之外的另一位 SFHP 醫療團體醫生或轉介專科醫生進行的諮詢 嚴重慢性疾病 : 由疾病 病症或其他身體問題引起的症狀, 本質上較嚴重, 並出現下列情況 : 一直持續, 沒有完全康復, 或隨時間而惡化 88

89 需要持續治療以減輕或消退病狀或防止惡化 服務 : 包括 SFHP 依照本 承保說明 載明之規則提供並承保的醫療上必需之福利 敏感服務 : 就 STD ( 性傳染病 ) HIV/ AIDS 性侵犯及終止妊娠 ( 墮胎 ) 提供的醫療上必需的服務 欲知更多資料, 請參閱第 61 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 服務 : 醫護服務或物品 SFHP (San Francisco Health Plan): 您的 Medi-Cal 管理式護理保健計劃 SFHP 合約 :SFHP 與 Medi-Cal 計劃訂立的合約, 規定了服務項目 入會資格及其他承保條款和條件 致電 SFHP Customer Service, 索取一份 SFHP 合約, 電話 : 1(415) ( 本地 ) 或 1(800) ( 免費 ) SFHP 醫生 / 醫師 : 同意為 SFHP 會員提供服務的醫生 SFHP 機構 : 同意為 SFHP 會員提供服務的診所 醫生診所或醫院 SFHP 藥房 : 同意為 SFHP 會員提供藥物的藥房 SFHP 藥房名單列於 SFHP 醫生名錄 中, 您亦可致電 SFHP, 查找您附近的藥房 SFHP 醫生 : 同意為 SFHP 會員提供服務並屬於您的醫療團體的醫院 SFHP 醫生或其他醫護服務人員 特護療養院 : 與我們訂立合約 全天 24 小時提供專業護理的機構 該機構必須獲 得 DHCS ( 醫療保健管理部門 ) 頒發之執照, 並符合 Medi-Cal 及 Medicare 標準 專科精神健康服務 : 專科精神健康服務 包括如下服務 : 精神健康服務 評估 計劃制定 治療 康復 擔保 藥物支援服務 日間治療重症監護 日間康復 危機干預 危機穩定 目標病例管理 住院精神健康服務 : 急性精神病人住院服務 精神健康機構服務 住院專業服務 ( 如果受益人在按服 務收費的醫院住院 ) 危機住宿 成年人危機住宿 89

90 目標病例管理將可用於出院計劃和協調跟進服務的目的, 同時, 也有助於出院日前 30 個日曆日內的穩定後期轉介服務協調和後續行動 ( 第 9 篇,CCR, 第 節 ) 言語療法 : 協助個人改善說話及吞咽能力的醫療上必需的服務 欲知更多資訊, 請參閱第 63 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 州 : 加州 緊急護理 : 需立即提供的醫療上必需的服務, 但並非急診病症 欲知更多資訊, 請參閱第 19 頁 緊急護理 部分 泌尿科用品 : 用於盛體外尿液的醫療上必需的用品 欲知更多資訊, 請參閱第 57 頁 SFHP 承保的醫護服務 部分 90

91 91

92 SFHP 承保的鄰近區域 如果您是聽障人士, 請撥打 TDD/TYY 專線 :1(415) 和免費熱線 :1(888) 或透過撥打 711 接通加州殘障轉接服務 (California Relay Service) 您可索取其他格式的本文件, 例如 : 盲文 大號字體列印和音頻等 如欲索取其他格式或需要協助閱讀本文件和其他 SFHP 材料, 請致電客戶服務部, 電話 :1(415) , 或撥打免費電話 : 1(800)