% 果汁缺乏膳食纖維, 亦會造成過多的熱量攝取 因此, 建議水果的攝取應該佔水果類的一半以上, 且 100% 果汁或罐裝水果應該選擇無糖或低糖食用, 以避免攝取額外的熱量 水果類的主要營養價值為膳食纖維 鉀及維生素 C (3) 穀類 : 穀類應選擇全穀, 盡量減少精緻穀物或其製品, 尤

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1 文 圖 劉崢偉何長軒 * 三總松山分院心臟血管內科*財團法人長庚紀念醫院復健科 近期美國官方所公布的 美國膳食指南第八版 (Dietary Guidelines for American, ,the 8 th edition, 以下簡稱美國膳食指南 ) 引起新聞平面媒體廣泛的討論, 該指南旨在引導民眾培養健康的飲食觀念以及聚焦於預防飲食所引起的慢性疾病, 適用的對象為美國 2 歲以上的民眾 (1) 雖然西方人在身高和身體組成與亞洲人有差別, 飲食文化與內涵在東西方也不盡相同, 該指南以實證醫學為基礎所提倡的建議, 仍然有許多值得我們取經的科學證據 然而, 網路媒體有許多似是而非和以偏概全的報導, 企圖以斷章取義的方式, 藉由瞞天過海的文字鋪陳, 灌輸民眾錯誤的飲食觀念, 對於國人的飲食健康影響茲事體大, 實在有筆戰之必要性 正所謂 知己知彼, 百戰百勝, 先深入了解美國膳食指南的精神所在與具體內容, 方能對其做出正確的解讀與應用 因此本文先針對美國膳食指南第八版做一摘要式的導讀, 盡量以忠於原文的方式翻譯, 以避免發生轉譯時失真或謬誤的情況, 再根據此指南釐清網路媒體以訛傳訛的錯誤觀念, 以避免民眾受到誤導 筆者雖然才疏學淺, 願在此拋磚引玉, 撥亂反正, 如有疏漏不足之處, 還請諸位醫界前輩先進不吝賜教 一 核心概念 1. 終生遵循健康飲食型態 (healthy eating pattern) 2. 聚焦飲食多樣性與營養緻密性 (nutrient dense) (2), 質與量並重 3. 限制自含糖及飽和脂肪酸之熱量攝取, 並限制鈉攝取 4. 配合不同飲食文化將飲食習慣轉移至健康飲食型態 5. 為每一個人提供健康飲食型態 二 關鍵建議健康飲食仍須立基於適當的熱量攝取, 健康飲食型態包含 : 1. 各式蔬菜包括深綠色 橘色或紅色蔬菜 豆類 ( 蠶豆或豌豆 ) 富含澱粉之根莖類 及其他種類蔬菜 2. 水果原型 (whole fruit) 3. 穀物, 且至少一半份量為全穀 4. 零脂或低脂飲食, 包括牛奶 優格 起司及 / 或強化豆奶 (3) 5. 多樣性富含蛋白質食物, 包括海鮮類 瘦肉 禽類 蛋類 堅果類 種子類 及豆類製品 6. 油 (oils) 三 健康飲食限制限制飽和脂肪 反式脂肪 含糖添加物和鈉之攝取並明定如下 : 1. 來自含糖食品之每日熱量攝取應低於 10% 2. 來自飽和脂肪之每日熱量攝取應低於 10% 3. 每天鈉攝取量應低於 2,300 毫克 4. 如有飲酒, 男性酒精攝取量應小於每天 28 克或女性小於每天 14 克 ; 如原本未飲酒, 並不需要刻意培養飲酒的習慣 四 健康飲食型態 : 多吃 vs. 少吃實證顯示多吃蔬菜水果一致性地被認為是健康飲食型態的一環 ; 多吃全穀亦是如此, 雖然有輕微差異性存在 ; 大量攝取零脂或低脂飲食, 海鮮, 豆類及堅果對健康飲食型態則有一般差異性存在 少吃加工肉類 加工禽類 糖類添加物及精緻穀物經常被認為是健康飲食型態的另一環 五 各類食物之健康攝取方式 1. 食物 (1) 蔬菜類 : 蔬菜包括深綠色 橘色或紅色蔬菜 豆類 ( 蠶豆或豌豆 ) 富含澱粉之根莖類 及其他種類蔬菜, 可以提供膳食纖維 鉀 維生素 A 維生素 B1 維生素 B3 維生素 B6 維生素 C 維生素 E 維生素 K 銅 鎂 鐵 錳 葉酸 菸鹼酸 膽鹼等營養成份 由於不同顏色蔬菜所含的主要營養成份不同, 如深綠色蔬菜含有維生素 K, 橘色或紅色蔬菜含有維生素 A, 豆類含有膳食纖維 鋅 鐵 鉀 葉酸 (4), 根莖類含有鉀, 均衡攝取各色蔬菜是健康飲食型態不可或缺的一環 (2) 水果類 : 水果類包含水果或 100% 果汁, 不論是新鮮 罐裝 冷凍或乾燥的形式 1 杯水果相當於 1 杯 100% 果汁的攝取, 但是 , Vol.60, No.10

2 % 果汁缺乏膳食纖維, 亦會造成過多的熱量攝取 因此, 建議水果的攝取應該佔水果類的一半以上, 且 100% 果汁或罐裝水果應該選擇無糖或低糖食用, 以避免攝取額外的熱量 水果類的主要營養價值為膳食纖維 鉀及維生素 C (3) 穀類 : 穀類應選擇全穀, 盡量減少精緻穀物或其製品, 尤其是含有飽和脂肪酸 糖類添加物 含鈉的穀類食品, 如餅乾 蛋糕及零嘴 穀類可分為全穀或精緻穀類, 前者 ( 糙米 藜麥 燕麥 ) 含有穀粒 乳胚 胚芽 糠, 後者則將乳胚及胚芽去除, 也同時減損了穀類的膳食纖維 鐵及其他營養成份 全穀含有膳食纖維 鐵 鋅 錳 鎂 銅 磷 硒 葉酸 維生素 A 維生素 B1 維生素 B2 維生素 B3 及維生素 B6 (4) 奶類 : 奶類包括牛奶 優格 起司 強化豆奶, 其營養價值主要為蛋白質 鈣 鎂 鋅 磷 硒 維生素 A 維生素 B2 維生素 B2 維生素 D 及膽鹼 零脂或低脂 ( 脂肪含量小於 1%) 可以提供與高脂 ( 脂肪含量大於 2%) 或全脂牛奶一樣的營養價值, 但相對的熱量較低 (5) 蛋白質類 : 蛋白質類包括動物蛋白質如海鮮 肉類 禽類及蛋, 植物蛋白包括堅果 種子和豆類, 奶類亦是蛋白質的來源之一 蛋白質類主要的營養價值除了蛋白質以外, 還包含維生素 B2 維生素 B3 維生素 B6 維生素 B12 維生素 D 維生素 E 鋅 銅 磷 硒 膽鹼 不同的蛋白質來源所提供的其他營養素也不同, 如肉類富含鋅 ; 禽類富含維生素 B3; 肉類 禽類及海鮮均富含血質鐵 海鮮亦可提供維生素 B12 維生素 D 多元不飽和脂肪酸 omega-3 二十碳五烯酸 (eicosapentaenoic acid, EPA) 及二十二碳六烯酸 (docosahexaenoic acid, DHA) 蛋可以提供膽鹼 堅果及種子可以提供維生素 E 豆類則提供銅 鐵及鎂 (6) 油類 : 油為包含單元不飽和脂肪酸及多元 不飽和脂肪酸的脂肪, 在室溫下為液態 雖然油並不是食品, 但油是必需脂肪酸和維生素 E 的主要來源 油主要來自於菜籽粕 玉米 橄欖 花生 紅花 黃豆 向日葵 堅果 種子 酪梨及海鮮 至於熱帶植物所提煉出的油與上述油營養價值並不相同且含有較高比例的飽和脂肪酸, 如椰子油 棕櫚油和棕櫚仁油, 並未被歸類在健康飲食型態的油類 2. 其他 (1) 糖類添加物 : 糖類添加物除了使食物有甜味以外, 並無任何營養成份且會增加熱量的攝取 健康飲食型態應將來自於糖類添加物的熱量攝取限制在低於每日總熱量攝取的 10% 天然的糖來自於水果或牛奶並未歸類在糖類添加物的分類, 而其他包括紅糖 蔗糖 果糖 乳糖 葡萄糖 麥芽糖 轉化糖 蜂蜜 糖蜜 粗糖 咖啡糖 海藻糖 玉米甜味劑 玉米糖漿 麥芽糖漿等均屬於糖類添加物 (2) 脂肪類 A. 飽和脂肪酸 : 來自於飽和脂肪酸的熱量攝取應限制在低於每日總熱量攝取的 10%, 且盡量以不飽和脂肪酸取代 由於肉類已經可以提供人體所需的飽和脂肪酸, 所以無須額外攝取飽和脂肪酸 強烈的證據一致顯示以多元不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸, 可以有效降低膽固醇及低密度脂質蛋白, 進一步降低心血管事件 至於以單元不飽和脂肪酸 ( 橄欖油或堅果 ) 取代飽和脂肪酸, 對於降低心血管事件的效果就不是那麼明確 B. 反式脂肪酸 : 健康飲食型態應儘可能地避免食用反式脂肪酸, 像是部分氫化的人造奶油 ( 乳瑪琳 ) 及固態脂肪 某些研究指出增加反式脂肪酸的攝取, 會增加心血管疾病的風險, 其風險部份來自於低密度脂質蛋白增加所造成的效應 C. 膽固醇 : 由於人體使用膽固醇遠超過作為生理功能及結構功能的需求, 因此不 2017, Vol.60, No.10 37

3 534 需要由飲食中攝取膽固醇 2010 年美國膳食指南中的關鍵建議之 每天膽固醇攝取量應低於 300 毫克 未被涵括在 2015 年本指引之中, 但這並不代表膽固醇攝取對於健康飲食型態不再重要 如同 IOM(Institute of Medicine) 對於膽固醇所做出的建議, 健康飲食型態應儘可能減少膽固醇攝取 一般來說, 高膽固醇含量的食物也是含有高飽和脂肪酸, 如肥肉及高脂飲食 美國農業部 (United States Department of Agriculture, USDA) 飲食型態也限制飽和脂肪酸的攝取, 由於膽固醇和脂肪酸在與食物間的共通性, 該飲食型態也是低膽固醇攝取 舉例來說, 健康的美國飲食型態在十二組不同熱量需求的階層其膽固醇每日攝取量介於 100 至 300 毫克 目前美國 1 歲以上的膽固醇平均每日攝取量也接近 270 毫克 來自於前瞻性世代研究和隨機分派研究的強烈證據顯示低膽固醇攝取和降低風險心臟血管疾病相關 雖然有待更多研究調查飲食中的膽固醇和血液中的膽固醇是否存在著劑量相關的效應, 目前本膳食指引缺乏適度的證據以限制膽固醇的攝取量 膳食膽固醇僅存在於蛋黃 貝類 奶類 肉類及禽類, 其中蛋類和貝類均富含膽固醇而非飽和脂肪酸, 得以建議其為良好的蛋白質來源 (3) 鈉 :14 歲以上的每日鈉攝取量建議應在 2,300 毫克以下 熱量攝取常伴隨鈉攝取 對於高血壓及高血壓前期的病人, 每日鈉攝取量可進一步限制在 1,500 毫克以下 由於鈉和血壓之間存在著劑量相關的效應, 因此鼓勵更低的每日鈉攝取量 (4) 酒精 : 本指引不建議以任何原因開始飲酒 對於已經有在飲酒的個體, 應以中等程度飲酒為限, 即在男性每天 28 克酒精或女性每天 14 克酒精 此外, 飲用酒精所造成的額外熱量攝取不應造成總熱量攝取超標 (5) 咖啡因 : 咖啡因存在於天然植物之中, 如 咖啡豆 茶葉 可可豆及可樂, 咖啡因並非營養成份, 但在人體內具有調節的功效 中度咖啡因攝取量 ( 每天可達 400 毫克咖啡因 ) 可以作為健康飲食型態的一環 強烈且一致的證據顯示中度咖啡因攝取和慢性疾病沒有關聯性 ( 如惡性腫瘤 ), 也不會造成早發性死亡 ( 如心臟血管疾病 ) 對於原本沒有飲用咖啡或咖啡因飲品的個體也不建議將其列入健康飲食型態 雖然咖啡本身幾乎沒有什麼熱量, 但對於添加物如奶油 奶精 牛奶 ( 全脂或 2% 脂肪含量 ) 或糖類添加物仍應限制 另外也要注意這些添加物所造成的額外熱量攝取 雖然本文受限於篇幅, 無法鉅細靡遺地就美國膳食指南逐字逐句地翻譯, 詳列各大類食品的細項, 但對其所要傳達的核心概念 關鍵建議與六大類食品營養所含有之營養成分與其他對健康飲食型態造成衝擊的成份擇要翻譯, 其能使醫師及非醫師之醫事人員均能利用簡短的時間就能夠領會美國膳食指南的精髓, 俾利於做為後續討論之根基 一 破解網路謠言近期引起醫界及網民軒然大波的罪魁禍首即為原載於北美 e 生活某篇以聳動標題 美國政府修改了 40 年以來的錯誤 : 膽固醇有益無害, 不再分好壞 報導之網路文章 ( html), 幾經轉載於平面媒體, 引起廣泛的討論 雖然醫界同仁對於本文定當嗤之以鼻, 但對於一般缺乏醫療專業的民眾而言, 已經種下混淆視聽的惡果, 動搖一般民眾對於膽固醇及飽和脂肪酸攝取量的限制 首先是該篇網路謠傳利用斷章取義的方式構陷美國膳食指南第八版取消膽固醇的限制是承認過去的錯誤, 僅引用美國膳食指南第八版中 每天膽固醇攝取量應低於 300 毫克未被涵括在 2015 年指南之中 卻故意忽略該指南於原文該句逗點後即說明 但這並不代表膽固醇攝取對於健康飲食型態不再重要 堅果和蛋類的確是美國膳食指南第八版中健康飲食型態的一環, 但是該指南特別指出 椰子油 棕櫚油和棕櫚仁油, 並未被歸類在健康飲食型態的油類 且美國膳食指 , Vol.60, No.10

4 535 南第八版的核心概念即是逐步轉移至健康飲食型態以及 限制飽和脂肪酸的攝取低於每日總熱量攝取的 10% 和 高膽固醇含量的食物也是含有高飽和脂肪酸, 如肥肉及高脂飲食 因此對肉類攝取建議以瘦肉為主, 以飽和脂肪酸含量較低的零脂或低脂牛奶取代全脂牛奶, 也較易達成限制飽和脂肪酸攝取的目標 雖然美國膳食指南第八版因為缺乏足夠的醫學證據證實膳食膽固醇和血清膽固醇的正相關性, 但該指南也指出 強烈證據顯示低膽固醇攝取和降低風險心臟血管疾病相關, 卻被網路謠傳刻意忽略並以 膽固醇有益無害, 不再分好壞 為題大作文章, 以無中生有的方式搭配乍看之下有模有樣的卡通示意圖, 企圖以暗渡陳倉的方式灌輸民眾血清膽固醇不再重要的謬誤 美國飲食指南第八版於膽固醇該段即開宗明義指出 人體使用膽固醇遠超過作為生理功能及結構功能的需求, 因此不需要由飲食中攝取膽固醇, 而網路謠傳一再地顛倒是非, 於文末竟然又再以似是而非的觀念強調攝取過低膳食膽固醇會造成肝臟負荷運轉的錯誤, 再次與美國膳食指南第八版背道而馳 最後網路謠傳甚至要讀者將以上的錯誤引用 錯誤論述與錯誤觀念廣而告之, 實在是居心叵測, 不知其用意為何 二 如何正確應用美國膳食指南第八版雖然肝腸循環對膽固醇的代謝與血清中膽固醇 低密度脂質蛋白和高密度脂質蛋白息息相關, 佔血清中膽固醇八成以上, 但是此循環卻為不可調控因子 ( 除非藉由降血脂藥物調控 ), 而僅有 兩成 的血清膽固醇可能與膳食膽固醇相關, 卻是屬於藉由健康飲食型態之可調控因子, 因此對於不運動又不想吃藥的高血清膽固醇病人而言, 透過健康飲食型態限制膳食膽固醇, 或許是避免日後非得服用降膽固醇藥物的替代方式 即使美國膳食指南第八版因缺乏足夠醫學證據, 無法由實證醫學角度證實應該限制膳食膽固醇攝取, 我們就可以因此百無禁忌地恣意攝取高油高脂飲食嗎? 答案顯然是否定的 該指南亦指出 目前美國 1 歲以上的膽固醇平均每日攝取量也接近 270 毫克 ; 換句話說, 刻板印象中高油高脂的西式飲食的平均膽固醇攝取量也不到每天 300 毫克, 卻依然造成美國人心血管疾病盛行率居高不下 雖然目前缺乏直接證據顯示膳食膽固醇和血清膽固醇之間有線性 相關存在, 但伴隨高膽固醇飲食而來的往往是高飽和脂肪酸, 進而導致罹患心血管疾病風險增加 因此將膳食膽固醇去污名化並指出造成心血管疾病的元兇為飽和脂肪酸的美意的同時, 也要避免讓大眾誤解為膳食膽固醇不再重要, 無形中造成過多飽和脂肪酸的攝取 本文遂以美國膳食指南第八版的核心概念和關鍵建議為藍圖, 藉由圖 1 一張圖看懂膽固醇與飽和脂肪酸 作為民眾的衛教資料, 傳達應該將高飽和脂肪酸的紅燈區飲食逐漸轉換至高不飽和脂肪酸的綠燈區, 其中深紅區的反式脂肪酸更是零容忍, 一絲一毫也不能攝取, 培養大眾正確的健康飲食型態, 減少心血管疾病風險 圖 1 高膽固醇食物通常也含有高飽和脂肪酸, 而高飽和脂肪酸會使罹患心血管疾病風險增加 雖然蛋及貝類富含膽固醇, 但不飽和脂肪酸的比例均高於飽和脂肪酸, 可作為良好的蛋白質來源 ( 圖 何長軒 ) 雖然本篇採用 以子之矛, 攻子之盾 的方式破解網路謠傳與謬誤, 主要著墨於膽固醇的粗淺討論, 但細讀美國膳食指南第八版對於健康飲食型態的確獲益良多, 包括本文未細談但對於高血壓和心臟病病人亦相當重要的減少鈉離子攝取, 以及減少糖類添加物以避免每日總攝取熱量超標等概念, 也是日常飲食中不可不注意的一環 雖然本文無法兩相比較美國與本國對於膳食營養素及熱量需求的差異性, 期望日後能有營養學與流行病專家發展以中華文化為基礎的健康 2017, Vol.60, No.10 39

5 536 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 飲食型態 以促進我國民眾飲食健康 進而減少心臟 血管疾病的盛行率 ( 利益聲明 本文為作者劉崢偉與何長軒自發性之文 章 均無任何利益衝突需要聲明 ) 參考資料 1. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture Dietary Guidelines for Americans 8th Edition. dietaryguidelines/2015/guidelines/. accessed 2015/12/1. 2. 營養緻密性 (nutrient dense) 在本指南的定義是相對於富含熱 量的食物 (caloric dense) 包括所有健康飲食型態的食物 且其營養價值與對健康有益成份並未被稀釋 (diluted) 烹調 時減少或不添加固態脂肪 人工添加或原本就存在食物本 身 糖類添加物 加鹽或加精緻澱粉 3. 強化指的是添加維生素或礦物質的飲 ( 食 ) 品 較常被添加的 有鈣 維生素 A 及維生素 D 等成分 如強化豆奶加鈣 使其 營養價值等同奶類 或強化精緻穀物添加鐵 維生素 B1 維生素 B2 維生素 B3 及維生素 B6 以彌補乳胚及胚芽被去 所受損的營養價值 4. 豆類也含有豐富的蛋白質 除了被歸類在蔬菜類 也可以 視為蛋白質類 但青豆的營養價值與根莖類相近而與豆類 相去甚遠 因此青豆被歸類在根莖類 , Vol.60, No.10

70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2

70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 每日飲食指南 2 8 14 16 20 24 26 28 1 70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 10-20% 20-30%50-60% 70% DRI 150018002000220025002700 1200 3 (1 1 portion size) ( ) ( ) ( ) ( ) 70 2 + 15 75 7 5 + 120 8 4 12 25 1 5 60 + 15

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