病例报告 脑出血术后产吲哚金黄杆菌颅内感染 1 例 685 纪宗淑, 刘海燕 Fournier 坏疽 3 例 687 刘毓, 宋鸿彬, 孙文东, 刘玉强以肝损伤 白细胞减少为特征的布鲁菌病 1 例 692 王春艳, 徐赫男, 庄华东, 徐建国 综 述 多黏菌素临床研究进展 695 赵苗, 张菁, 张

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 17 卷第 6 期 ( 总第 98 期 ) 2017 年 11 月 20 日出版 ( 双月刊 )( 卷终 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号, 承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑出版中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 IN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 论 著 目 2016 年上海市细菌耐药性监测 609 郭燕, 朱德妹, 胡付品, 汪复, 蒋晓飞, 王靖, 李虎, 王敏, 周军, 王传清, 王爱敏, 应春妹, 高晶, 方毅, 张景皓, 袁轶群, 王峰, 沈芳, 刘亚隽, 喻靓, 张菁, 李华茵, 黄声雷, 胡海清, 刘耀婷, 汤瑾, 吴琼, 刘庆中, 汤荣, 张泓, 王春, 孙康德, 虞中敏, 钟政荣, 瞿跃红, 潘秋辉, 黄卫春, 孙景勇, 韩立中, 李丽, 周敏, 李敏, 张灏旻, 卫颖珏, 杨海慧, 孙晴, 徐伟红, 刘瑛, 陈峰, 张莉, 钱敏健, 龚炜, 朱学源, 王蓉, 吴唯一, 魏取好, 唐群力, 林勇, 翁丽贞, 刘兴晖, 沈振华, 汪瑞忠, 房华, 严育忠, 范惠清, 陈超, 朱卿, 戴俊华, 康向东, 唐之俭, 曲浩, 刘军, 彭敬红, 吴亚洲, 尧荣凤, 李志兰, 别立翰, 胡骏, 姚冬婷, 乔昀, 张珏, 陶建敏, 严丽, 张雯雁, 叶杨芹, 袁应华, 刘妍, 侯伟伟, 江涟, 李娜, 邢晓宇, 李妮娅, 刘淮玉, 赵芳, 饶桂华, 吴文娟, 何丽华美罗培南延长输注时间治疗老年人医院获得性肺炎的临床研究 623 张勇, 丁荣, 张景神经外科重症监护病房患者中心静脉导管相关血流感染病原菌分析 629 赵素民, 赵贵锋, 陈峰, 刘永飞, 康伟民, 武靓降钙素原 人中性粒细胞载脂蛋白和中性粒细胞 CD64 检测在细菌性感染早期诊断中的应用 633 牟娜, 谢春艳, 牟佳, 姚新洁, 张长庚聚合酶链反应诊断细菌和真菌性中枢神经系统感染的临床价值 637 陈静,, 曹敬荣, 高世超, 闵嵘, 王培昌替加环素对肺炎克雷伯菌的防耐药突变浓度研究 643 钟雪, 陈东科, 许宏涛, 冯婉玉 1 株血标本分离的碳青霉烯类 磷霉素耐药大肠埃希菌耐药机制研究 648 田月如, 马逸珉, 王蓓, 刘红, 蒋晓飞 年重庆一医院肠道外气单胞菌耐药性分析 653 赫童, 杨双双, 邓铃俊, 严立, 张莉萍儿童患者中分离 350 株流感嗜血杆菌的分布和耐药性分析 658 甄杨, 宋文琪, 董方, 郑红艳, 甄景慧 年安徽省滁州市儿童医院临床分离菌耐药性监测 663 徐添天, 谢瑞玉 2015 年河北省 53 所医院临床分离肺炎链球菌耐药性监测 668 金亮, 赵建宏,, 时东彦, 李志荣, 冯军花, 温海楠, 左江华, 苏维, 邢欢 年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测 672 李继红, 时东彦, 袁玥, 范士英, 孙倩, 张琳, 李永军鲍曼不动杆菌对 8 种常用抗菌药物敏感试验不同方法的比较 680 温海楠, 谢守军, 赵建宏,, 孙倩, 魏宏莲, 时东彦, 李志荣, 徐丽, 闻海峰 次

2 病例报告 脑出血术后产吲哚金黄杆菌颅内感染 1 例 685 纪宗淑, 刘海燕 Fournier 坏疽 3 例 687 刘毓, 宋鸿彬, 孙文东, 刘玉强以肝损伤 白细胞减少为特征的布鲁菌病 1 例 692 王春艳, 徐赫男, 庄华东, 徐建国 综 述 多黏菌素临床研究进展 695 赵苗, 张菁, 张婴元, 李健基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱在临床微生物检验中的应用与发展 703 张嵘磷霉素的抗菌作用 耐药机制及临床应用 709 周迎, 徐晓刚感染性心内膜炎的抗感染治疗与进展 713 马小军, 杨文杰人疱疹病毒感染及抗疱疹病毒感染药物研究进展 719 徐慧玲, 陈军刚, 何灿辉 调查报告 广西医疗机构临床微生物实验室基本情况调查 725 何毅, 刘晓春, 陈杏春, 梁亮, 唐娟, 农生洲, 周向阳 信息交流 阿奇霉素与寨卡病毒 642 卞星晨, 刘笑芬盖茨夫妇支持大型制药企业推动清除热带病计划 652 李培, 林东昉 WHO: 不能忽视任何流感大流行的早期信号 657 李鑫, 刘笑芬世界新兴城市对疫苗接种带来巨大挑战 联合国儿童基金会 662 李培, 林东昉美国食品药品监督管理局批准吉利德公司的 Vemlidy( 富马酸替诺福韦阿拉酚胺 ) 对慢性乙型肝炎病毒感染的治疗 702 王娜, 刘杨奥地利生物科技公司启动寨卡病毒疫苗临床试验 718 吴俊珍, 刘笑芬德克萨斯州在 2017 年蚊虫季节到来之前扩大寨卡病毒测试的建议 727 李鑫, 刘笑芬医院获得性血流感染在小型和大型社区医院中的不同流行 728 王娜, 刘杨 中国感染与化疗杂志 2017 年第 17 卷总目次 i 简 讯 临床肝胆病杂志 2018 年征稿征订启事 694 中国感染与化疗杂志 征稿征订启事 712 本期责任编辑 : 俞瑞纲英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 128 * zh + en * P * * * 22 *

3 CHINEE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 17, Number 6 (Total 98) November 20, 2017 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China ponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road hanghai , China Editing and Publishing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road hanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN haohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) HEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director HI Yaoguo( 施耀国 ) Printing hanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road hanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CN IN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy Original Article CONTENT urveillance of antibiotic resistance among the bacterial strains isolated from hospitals in hanghai: results of GUO Yan, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, WANG Jing, LI Hu, WANG Min, ZHOU Jun, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, ZHANG Jinghao, YUAN Yiqun, WANG Feng, HEN Fang, LIU Yajuan, YU Liang, ZHANG Jing, LI Huayin, HUANG henglei, HU Haiqing, LIU Yaoting, TANG Jin, WU Qiong, LIU Qingzhong,TANG Rong, ZHANG Hong,WANG Chun, UN Kangde, YU Zhongmin, ZHONG Zhengrong, QU Yuehong, PAN Qiuhui, HUANG Weichun, UN Jingyong, HAN Lizhong, LI Li, ZHOU Min, LI Min, ZHANG Haomin, WEI Yingjue, YANG Haihui, UN Qing, XU Weihong, LIU Ying, CHEN Feng, ZHANG Li, QIAN Minjian, GONG Wei, ZHU Xueyuan, WANG Rong, WU Weiyi, WEI Quhao, TANG Qunli, LIN Yong, WENG Lizhen, LIU Xinghui, HEN Zhenhua, WANG Ruizhong, FANG Hua, YAN Yuzhong, FAN Huiqing, CHEN Chao, ZHU Qing, DAI Junhua, KANG Xiangdong, TANG Zhijian, QU Hao, LIU Jun, PENG Jinghong, WU Yazhou, YAO Rongfeng, LI Zhilan, BIE Lihan, HU Jun, YAO Dongting, QIAO Yun, ZHANG Jue, TAO Jianmin, YAN Li, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, YUAN Yinghua, LIU Yan, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, XING Xiaoyu, LI Niya, LIU Huaiyu, ZHAO Fang, RAO Guihua, WU Wenjuan, HE Lihua. Clinical evaluation of prolonged infusion versus standard infusion of meropenem in the treatment of hospital-acquired pneumonia in elderly patients 623 ZHANG Yong, DING Rong, ZHANG Jing. Pathogen profile of central venous catheter-related blood stream infections in neurosurgical intensive care unit patients 629 ZHAO umin, ZHAO Guifeng, CHEN Feng, LIU Yongfei, KANG Weimin, WU Liang. Utility of procalcitonin, human neutrophil lipocalin and neutrophil CD64 in early diagnosis of bacterial infection 633 MU Na, XIE Chunyan, MU Jia, YAO Xinjie, ZHANG Changgeng. Clinical value of polymerase chain reaction in diagnosis of bacterial and fungal infection of central nervous system 637 CHEN Jing, CAO Jingrong, GAO hichao, MIN Rong, WANG Peichang. Research on the mutant prevention concentration of tigecycline for Klebsiella pneumoniae 643 ZHONG Xue, CHEN Dongke, XU Hongtao, FENG Yuwan. Mechanisms of carbapenem and fosfomycin resistance in an Escherichia coli strain isolated from bloodstream infection 648 TIAN Yueru, MA Yimin, WANG Bei, LIU Hong, JIANG Xiaofei. Antimicrobial resistance profile of the Aeromonas strains isolated from extraintestinal specimens in a hospital in Chongqing 653 HE Tong, YANG huangshuang, DENG Lingjun, YAN Li, ZHANG Liping. Distribution and antibiotic resistance profile of 350 strains of Haemophilus influenzae isolated from children 658 ZHEN Yang, ONG Wenqi, DONG Fang, ZHENG Hongyan, ZHEN Jinghui.

4 urveillance of antimicrobial resistance in the clinical isolates from Children's Hospital of Chuzhou during the period from 2014 to XU Tiantian, XIE Ruiyu. Antimicrobial resistance of treptococcus pneumoniae strains isolated from 53 hospitals across Hebei in JIN Liang, ZHAO Jianhong, HI Dongyan, LI Zhirong, FENG Junhua, WEN Hainan, ZUO Jianghua, U Wei, XING Huan. urveillance of bacterial resistance in the econd Hospital of Hebei Medical University from 2015 to LI Jihong, HI Dongyan, YUAN Yue, FAN hiying, UN Qian, ZHANG Lin, LI Yongjun. usceptibility of Acinetobacter baumannii isolates to eight antimicrobial agents tested by different methods 680 WEN Hainan, XIE houjun, ZHAO Jianhong, UN Qian, WEI Honglian, HI Dongyan, LI Zhirong, XU Li, WEN Haifeng. Case Report One case of intracranial infection caused by Chryseobacterium indologenes after surgery for cerebral hemorrhage 685 JI Zongshu, LIU Haiyan. Fournier gangrene: report of three cases 687 LIU Yu, ONG Hongbin, UN Wendong, LIU Yuqiang. Brucellosis characterized by liver failure and leukocytopenia: one case report 692 WANG Chunyan, XU Henan, ZHUANG Huadong, XU Jianguo. Review Research update on polymyxins 695 ZHAO Miao, ZHANG Jing, ZHANG Yingyuan, Li Jian. Application and development of MALDI-TOF M in clinical microbiology laboratory 703 ZHANG Rong. The antibacterial effect, resistance mechanism and therapeutic use of fosfomycin 709 ZHOU Ying, XU Xiaogang. Research advances and anti-infective therapy of infective endocarditis 713 MA Xiaojun, YANG Wenjie. Human herpesvirus infections and recent development in anti-herpesvirus drugs 719 XU Huiling, CHEN Jungang, HE Canhui. urvey Report An investigation on the basic situation of the clinical microbiology laboratories in Guangxi medical institutions 725 HE Yi, LIU Xiaochun, CHEN Xingchun, LIANG Liang, TANG Juan, NONG hengzhou, ZHOU Xiangyang. Information Exchange Azithromycin and Zika virus 642 BIAN Xingchen, LIU Xiaofen Gates backs big pharma push to wipe out tropical diseases 652 LI Pei, LIN Dongfang World must not miss early signals of any flu pandemic WHO 657 LI Xin, LIU Xiaofen World's mushrooming cities pose big vaccination challenges-unicef 662 LI Pei, LIN Dongfang U Food and Drug Administration approves Gilead s Vemlidy (tenofovir alafenamide) for the treatment of chronic hepatitis B virus infection 702 WANG Na, LIU Yang Austrian Biotech Themis Launches Zika vaccine clinical trial 718 WU Junzhen, LIU Xiaofen Texas expands Zika recommendations ahead of 2017 mosquito season 727 LI Xin, LIU Xiaofen Different epidemiology of hospital-acquired bloodstream infections between small community hospitals and large community hospitals 728 WANG Na, LIU Yang

5 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 2016 年上海市细菌耐药性监测 郭燕 1, 朱德妹 1, 胡付品 1, 汪复 1, 蒋晓飞 1, 王靖 2, 李虎 2, 王敏 3, 周军 王传清 4, 王爱敏 4, 应春妹 5, 高晶 5, 方毅 6, 张景皓 6, 袁轶群 7, 王峰 7, 沈芳 刘亚隽 8, 喻靓 9, 张菁 9, 李华茵 10, 黄声雷 10, 胡海清 11, 刘耀婷 11, 汤瑾 12, 吴琼 刘庆中 13, 汤荣 13, 张泓 14, 王春 14, 孙康德 15, 虞中敏 15, 钟政荣 16, 瞿跃红 16, 潘秋辉 黄卫春 17, 孙景勇 18, 韩立中 18, 李丽 19, 周敏 19, 李敏 20, 张灏旻 20, 卫颖珏 21, 杨海慧 孙晴 22, 徐伟红 22, 刘瑛 23, 陈峰 23, 张莉 24, 钱敏健 24, 龚炜 25, 朱学源 25, 王蓉 吴唯一 26, 魏取好 27, 唐群力 27, 林勇 28, 翁丽贞 28, 刘兴晖 29, 沈振华 29, 汪瑞忠 30, 房华 严育忠 31, 范惠清 31, 陈超 32, 朱卿 32, 戴俊华 33, 康向东 33, 唐之俭 34, 曲浩 34, 刘军 彭敬红 35, 吴亚洲 36, 尧荣凤 36, 李志兰 37, 别立翰 37, 胡骏 38, 姚冬婷 38, 乔昀 39, 张珏 陶建敏 40, 严丽 40, 张雯雁 41, 叶杨芹 41, 袁应华 42, 刘妍 42, 侯伟伟 43, 江涟 43, 李娜 邢晓宇 44, 李妮娅 45, 刘淮玉 45, 赵芳 46, 饶桂华 46, 吴文娟 47, 何丽华 47 3, 8, 12, 17, 21, 26, 30, 35, 39, 44, 摘要 : 目的了解 2016 年上海市细菌耐药性监测结果 方法采用纸片扩散法或自动化仪器法对上海市 47 所医院的临床分离菌进行药敏试验 包括 28 所三级医院 ( 床位数 张 ) 和 19 所二级医院 ( 床位数 张 ) 采用 CLI 2016 年版标准判断结果 结果 株临床分离菌, 革兰阳性菌 株, 占 29.0%; 革兰阴性菌 株, 占 71.0% 分离菌二级医院和三级医院分别占 28.9% 和 71.1%; 其中革兰阳性菌和革兰阴性菌在二 三级医院中分别占 25.8% 和 74.2% 30.3% 作者单位 :1. 复旦大学附属华山医院上海 ; 2. 长海医院 ; 3. 东方肝胆外科医院 ; 4. 复旦大学附属儿科医院 ; 5. 复旦大学附属妇产科医院 ; 6. 复旦大学附属华东医院 ; 7. 复旦大学附属金山医院 ; 8. 复旦大学附属上海市第五人民医院 ; 9. 复旦大学附属肿瘤医院 ; 10. 复旦大学附属中山医院 ; 11. 上海长征医院 ; 12. 上海交通大学附属第六人民医院 ; 13. 上海交通大学附属第一人民医院 ; 14. 上海交通大学附属儿童医院 ; 15. 上海交通大学医学院附属第九人民医院 ; 16. 上海交通大学医学院附属第三人民医院 ; 17. 上海交通大学医学院附属儿童医学中心 ; 18. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 19. 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院 ; 20. 上海交通大学医学院附属仁济医院 ( 浦东 ); 21. 上海交通大学医学院附属仁济医院 ( 浦西 ); 22. 上海交通大学医学院附属同仁医院 ( 仙霞路院区 ); 23. 上海交通大学医学院附属新华医院 ; 24. 上海市崇明县中心医院 ; 25. 上海市第八人民医院 ; 26. 上海市第二人民医院 ; 27. 上海市奉贤区中心医院 ; 28. 上海市静安区中心医院 ; 29. 上海市浦东新区公利医院 ; 30. 上海市浦东新区人民医院 ; 31. 上海市浦东医院 ; 32. 上海市普陀区人民医院 ; 33. 上海市普陀区中心医院 ; 34. 上海市青浦区中心医院 ; 35. 上海市松江区中心医院 ; 36. 上海市杨浦区中心医院 ; 37. 上海市第七人民医院 ; 38. 上海中医药大学附属龙华医院 ; 39. 上海中医药大学附属曙光医院 ; 40. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 ; 41. 同济大学附属东方医院 ; 42. 上海第十人民医院 ; 43. 同济大学附属同济医院 ; 44. 中国人民解放军第四五五医院 ; 45. 上海市第六人民医院东院 ; 46. 上海市闵行区中心医院 ; 47. 同济大学附属东方医院南院 作者简介 : 郭燕 (1982 ) 女, 硕士, 主管技师, 主要从事新抗菌药物药效学评价和细菌耐药性监测 通信作者 : 朱德妹, zhu_dm@fudan.edu.cn

6 610 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 和 69.7% MRA 和 MRCN 的检出率分别为 48.7% 和 77.2% MRA MRCN 在二级医院和三级医院的平均检出率分别为 55.9% 73.3% 和 45.9% 78.6% 葡萄球菌属中未发现万古霉素耐药株 株儿童非脑膜炎肺炎链球菌中青霉素敏感 (PP) 中介(PIP) 和耐药株 (PRP) 的检出率分别为 77.4% 13.2% 和 9.4%; 上述细菌在二级医院中分别占 97.8% 2.2% 0; 在三级医院中分别占 76.5% 13.7% 9.8% 285 株成人分离肺炎链球菌 PP PIP 和 PRP 分别为 94.0% 4.2% 和 1.8%; 上述细菌在二级医院中分别占 93.7% 5.3% 1.0%; 在三级医院中分别占 94.2% 3.7% 2.1% 发现 37 株屎肠球菌 ( 二级医院 14 株, 三级医院 23 株 ) 和 25 株粪肠球菌 ( 均分离自三级医院 ) 耐万古霉素 根据 PCR 测序, 多数万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 为 vana 基因型 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中 EBL 的检出率分别为 52.2% 30.9% 和 29.8% 上述产 EBL 菌株在二级医院和三级医院的检出率分别为 55.1% 33.6% 34.0% 和 51.0% 29.7% 28.0% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 对亚胺培南 美罗培南的总耐药率分别为 8.9% 9.1%, 二级医院和三级医院中耐药率分别为 6.6% 7.1% 和 9.9% 10.0% 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中出现对所有测试抗菌药物耐药的广泛耐药株, 在二级医院和三级医院分别为 223 株 63 株 10 株 4 株和 224 株 201 株 22 株 9 株 结论目前临床主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性仍极严重, 对医疗机构构成严重威胁, 需引起高度重视并采取有效感控措施 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 碳青霉烯酶耐药 ; 广泛耐药菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j urveillance of antibiotic resistance among the bacterial strains isolated from hospitals in hanghai: results of 2016 GUO Yan, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, WANG Jing, LI Hu, WANG Min, ZHOU Jun, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, ZHANG Jinghao, YUAN Yiqun, WANG Feng, HEN Fang, LIU Yajuan, YU Liang, ZHANG Jing, LI Huayin, HUANG henglei, HU Haiqing, LIU Yaoting, TANG Jin, WU Qiong, LIU Qingzhong, TANG Rong, ZHANG Hong, WANG Chun, UN Kangde, YU Zhongmin, ZHONG Zhengrong, QU Yuehong, PAN Qiuhui, HUANG Weichun, UN Jingyong, HAN Lizhong, LI Li, ZHOU Min, LI Min, ZHANG Haomin, WEI Yingjue, YANG Haihui, UN Qing, XU Weihong, LIU Ying, CHEN Feng, ZHANG Li, QIAN Minjian, GONG Wei, ZHU Xueyuan, WANG Rong, WU Weiyi, WEI Quhao, TANG Qunli, LIN Yong, WENG Lizhen, LIU Xinghui, HEN Zhenhua, WANG Ruizhong, FANG Hua, YAN Yuzhong, FAN Huiqing, CHEN Chao, ZHU Qing, DAI Junhua, KANG Xiangdong, TANG Zhijian, QU Hao, LIU Jun, PENG Jinghong, WU Yazhou, YAO Rongfeng, LI Zhilan, BIE Lihan, HU Jun, YAO Dongting, QIAO Yun, ZHANG Jue, TAO Jianmin, YAN Li, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, YUAN Yinghua, LIU Yan, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, XING Xiaoyu, LI Niya, LIU Huaiyu, ZHAO Fang, RAO Guihua, WU Wenjuan, HE Lihua. (Huashan Hospital, Fudan University, hanghai , China) Abstract: Objective To investigate the resistance profile of clinical bacterial isolates to antibiotics in hanghai during Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolates collected from 47 hospitals according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. The participating hospitals included 28 tertiary hospitals and 19 secondary hospitals across hanghai. Results were analyzed according to CLI 2016 breakpoints. Results A total of clinical isolates were collected, including (29.0%) strains of gram positive cocci and (71.0%) strains of gram negative bacilli. Overall, 28.9% of the isolates were from secondary hospitals and 71.1% from tertiary hospitals. Gram positive and gram negative isolates accounted for 25.8% and 74.2% in secondary hospitals, 30.3% and 69.7% in tertiary hospitals, respectively. The overall prevalence of MRA in taphylococcus aureus was 48.7% and 77.2% of MRCN in coagulase-negative taphylococcus. The average prevalence of MRA and MRCN was 55.9% and 73.3% in secondary hospitals, 45.9% and 78.6% in tertiary hospitals. No strains were found resistant to vancomycin in taphylococcus. About 77.4% of the strains of non-meningitis. pneumoniae isolated from children were penicillin-susceptible (PP), 13.2% were penicillin-intermediate (PIP) and 9.4% were penicillin-

7 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No resistant (PRP). The prevalence of PP, PIP, and PRP was 97.8%, 2.2%, and 0 in secondary hospitals, 76.5%, 13.7%, and 9.8% in tertiary hospitals. Of the 285 strains isolated from adults, 94.0%, 4.2% and 1.8% were PP, PIP and PRP, respectively. The prevalence of PP, PIP and PRP among the isolates from adults was 93.7%, 5.3%, and 1.0% in secondary hospitals, 94.2%, 3.7%, and 2.1% in tertiary hospitals. Overall, 37 strains of vacomycin-resistant E. feacium (14 from secondary hospitals and 23 from tertiary hospitals) and 25 strains of vacomycin-resistant E. feacalis (all from tertiary hospitals) were identified. PCR and sequencing analysis indicated that most of these resistant strains were vana type. The overall prevalence of EBLs-producing srains was 52.2% in E. coli, 30.9% in Klebsiella pneumoniae and 29.8% in Proteus mirabilis. pecifically, the corresponding prevalence of such strains was 55.1%, 33.6% and 34.0% in secondary hospitals, 51.0%, 29.7% and 28.0% in tertiary hospitals, respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics. Overall, 8.9% and 9.1% of the Enterobacteriaceae strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. The figure was 6.6% and 7.1% in secondary hospitals, 9.9% and 10.0% in tertiary hospitals. Extensively drug-resistant strains were identified in A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, and E. coli, specifically, 223, 63, 10, and 4 strains in secondary hospitals; 224, 201, 22, and 9 strains in tertiary hospitals. Conclusions Antibicotic resistance is still very serious in the common clinical strains, which poses a critical threat to healthcare facilities. This issue should be taken seriously and effective infection control measures must be put in place. Key words: bacterial resistance surveillance; carbepenem resistance; extensively drug-resistant microorganism 细菌耐药率上升成为临床抗感染治疗的棘手难题, 特别是 MRA 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 广泛耐药(XDR) 菌等耐药菌日益增多 现报道 2016 年上海市细菌耐药性监测网 (47 所单位 ) 按统一方案进行的细菌耐药性监测结果 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2016 年 1 月 1 日 -12 月 31 日, 上海市 47 所医院 ( 其中三级医院 28 所 二级医院 19 所 ) 临床分离的 株细菌, 剔除同一患者同一部位的重复菌株 ; 凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集分离自血液 脑脊液和无菌体液标本的菌株 按统一方案进行药物敏感性试验 抗菌药物抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国 BBL 公司商品 β 内酰胺酶测定用头孢硝噻吩纸片 EBL 确认试验用头孢噻肟 - 克拉维酸和头孢他啶 - 克拉维酸纸片均为 BBL 公司商品 用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 培养基药敏试验培养基为 MH 琼脂 肺炎链球菌及各组链球菌和卡他莫拉菌用含 5% 脱纤维羊血 MH 琼脂 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 R0158 营养补充剂 上述培养基和试剂均为英国 OXOID 公司的商品 1.2 方法 [1] 药敏试验采用 CLI 2016 年版推荐的纸片扩散法或自动化仪器法进行药物敏感性试验 并判断结果 磷霉素纸片仅用于测定分离自尿标本的大肠埃希菌和粪肠球菌 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923( 纸片法 ), 金葡菌 ATCC29213( 自动化仪器 ), 大肠埃希菌 ATCC25922, 铜绿假单胞菌 ATCC27853, 肺炎链球菌 ATCC49619, 流感嗜血杆菌 ATCC49247 ATCC β 内酰胺酶的检测采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的 β 内酰胺酶 按 [2] CLI 2012 年版推荐的酶抑制剂增强试验筛选和确证大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 EBL 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测经苯唑西林纸片法测定其抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 采用青霉素 E 试验条测定其对肺炎链球菌的 MIC 脑膜炎分离株和非脑膜炎株分别按 CLI 2016 年标准判定为青霉素敏感 (PP) 中介 (PIP) 和耐药株 (PRP) 万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺非敏感革兰阳性菌的检测纸片法或仪器法检测到对上述药物不敏感的革兰阳性菌经菌种复核无误后, 采用相应 E 试验条测定其 MIC 值, 或采用 PCR 检测和分析耐药基因型 XDR 菌株除黏菌素和替加环素外, 对其他测试的抗菌药物全耐药者 [3] CRE 对亚胺培南和美罗培南任何一种耐药的肠杆菌科细菌 [4] 医院分类三级甲等医院统称为三级医院 ; 三级乙等和二级甲等医院合并统称为二级医院

8 612 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 人群分类儿童分离株指分离自儿童医院 儿科医院和儿童医学中心以及综合性医院中年龄 17 岁患者的细菌 ; 成人分离株指分离自综合性医院中年龄 18 岁患者分离的细菌 统计分析用 WHONET5.6 软件对纸片法药敏试验结果和机器法药敏试验 MIC 值进行数据处理和分析 2 结果 2.1 细菌分布 2016 年共检测 株临床分离株, 其中 株临床分离株 (71.1%) 分离自 28 所三级医院, 株 (28.9%) 分离自 19 所二级医院 革兰阳性菌占 29.0%(35 522/ ), 革兰阴性菌占 71.0%(87 026/ ) 在二级 三级医院中, 革兰阳性菌分别占 25.8% 30.3%; 革兰阴性菌分别占 74.2% 69.7% 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占 62.7%(54 601/87 026), 不发酵糖革兰阴杆性菌占 33.2%(28 850/87 026), 其他革兰阴性菌 ( 嗜血杆菌属 气单胞菌属等 ) 占 4.1%(3 575/87 026) 革兰阳性菌中金葡菌占 32.8%(11 657/35 522), 凝固酶阴性葡萄球菌占 16.0%(5 685/35 522), 肠球菌属占 32.8%(11 653/35 522), 链球菌属占 18.2%(6 472/35 522) 见表 1 住院患者分离株占 87.7%( / ), 门 急诊患者分离株占 12.3%(15 030/ ) 住院患者 门急诊患者的分离株在三级医院和二级医院中分别占 84.7%(73 872/87 181) 15.3% (13 309/87 181) 和 95.1%(33 646/35 367) 4.9%(1 721/35 367) 细菌在各类标本中的分布为呼吸道分泌物 39.6%(48 587/ ) 尿液 26.2%(32 049/ ) 血液 10.4%(12 730/ ) 伤口脓液 6.7%(8 212/ ) 各种无菌体液( 胆汁 胸水 腹水 脑脊液等 )5.9%(7 277/ ) 生殖道分泌液和粪便等 2.4%(2 955/ ) 其他标本 8.8%(10 738/ ) 二级医院呼吸道标本 尿液标本和伤口脓液标本的占比高于三级医院 (41.4% 28.4% 和 7.6% 对 38.9% 25.2% 和 6.3%), 而血标本的占比三级医院高于二级医院 (7.6% 对 6.3%) 呼吸道标本中最常见的分离菌二级医院和三级医院均为克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌和金葡菌等 ; 大肠埃希菌和肠 球菌属是二级医院尿液和除脑脊液外无菌体液标本中的主要分离菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌是血培养标本和脑脊液标本中的主要分离菌 ; 粪便中沙门菌属占 64.4% 门急诊患者中二级医院主要分离菌为大肠埃希菌 29.8%(513/1 721) 无乳链球菌 9.6% 克雷伯菌属 9.1% 和金葡菌 8.6%; 三级医院则为大肠埃希菌 30.9%(4 113/13 309) 化脓链球菌 13.6% 金葡菌 7.5% 和克雷伯菌属 7.3% 住院患者中二级医院主要分离菌为大肠埃希菌 22.0% (7 394/33 646) 克雷伯菌属 15.3% 铜绿假单胞菌 10.1% 和鲍曼不动杆菌 9.7%; 三级医院则为大肠埃希菌 17.6%(12 972/73 872) 克雷伯菌属 14.6% 金葡菌 10.1% 和铜绿假单胞菌 9.5% 2.2 耐药菌的检出率 甲氧西林耐药葡萄球菌 株金葡菌中 MRA 的检出率为 48.7% 儿童组的检出率为 38.2%(648/1 697), 成人组的检出率为 50.5% (5 028/9 960); 三级医院和二级医院分离的金葡菌中 MRA 分别占 45.9% 和 55.9% 株凝固酶阴性葡萄球菌中,MRCN 占 77.2% 儿童组和成人组中 MRCN 的检出率分别为 78.8% (1 432/1 818) 和 76.5%(2 958/3 867); 三级医院和二级医院检出的菌株中 MRCN 分别占 78.6% 和 73.3% 青霉素耐药肺炎链球菌 株肺炎链球菌中儿童组 株 ( 二级医院 44 株, 三级医院 株 ), 成人组 328 株 ( 二级医院 107 株, 三级医院 221 株 ) 其中 株为非脑膜炎肺炎链球菌,13 株为脑膜炎分离株 ( 均分离自三级医院 ) 在 11 株儿童脑膜炎肺炎链球菌中 3 株为 PP,8 株为 PRP;2 株成人株均为 PRP 非脑膜炎肺炎链球菌中 株有青霉素 E 试验检测结果, 其中儿童组 株 ( 二级医院 45 株, 三级医院 株 ), 成人组 285 株 ( 二级医院 95 株, 三级医院 190 株 ) 儿童株中 PP PIP 和 PRP 分别占 77.4% 13.2% 和 9.4%, 该类儿童菌株在二级医院分别占 97.8% 2.2% 和 0, 在三级医院则分别占 76.5% 13.7% 和 9.8% 成人分离株 PP PIP 和 PRP 分别为 94.0% 4.2% 和 1.8% 该类成人菌株在二级医院分别为 93.7% 5.3% 和 1.0%, 在三级医院则为 94.2% 3.7% 和 2.1% 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 株肠球菌属细菌中粪肠球菌 株 (55.9%) 屎

9 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 株临床分离株的分布 Table 1 Distribution of clinical isolates by bacterial species and hospital level Tertiary hospitals econdary hospitals Microorganism Microorganism No. of isolates % No. of isolates % Gram negative Gram negative E. coli E. coli Klebsiella spp Klebsiella spp Acinetobacter spp Acinetobacter spp P. aeruginosa P. aeruginosa Enterobacter spp Enterobacter spp maltophilia Proteus spp Proteus spp maltophilia H. influenzae erratia spp erratia spp Citrobacter spp almonella spp H. influenzae Citrobacter spp Morganella spp Morganella spp Aeromonas spp M. catarrhalis almonella spp Burkholderia spp Burkholderia spp Helicobacter nemestrinae Elizabethkingia spp Alcaligenes spp Chryseobacterium spp Aeromonas spp Alcaligenes spp Achromobacter spp paucimobilis Chryseobacterium spp Raoultella spp Elizabethkingia spp M. catarrhalis Raoultella spp Providencia spp Providencia spp Other gram negatives a paucimobilis Other gram negatives a Gram positive Gram positive aureus Enterococcus spp Enterococcus spp aureus Coagulase-negative taphylococcus b Coagulase-negative taphylococcus b β-hemolytic treptococcus β-hemolytic treptococcus tretococcus pneumoniae tretococcus pneumoniae treptococcus viridans b treptococcus viridans b Other gram positives a 33 0 Other gram positives a Total Total a Including other Pseudomonas spp,vibrio spp.,listeria spp.,and other Haemophilus spp.. b Clinical isolates from blood and sterile body fluids. 肠球菌 株 (38.1%), 其他肠球菌属 694 株 (6.0%) 株屎肠球菌中有 37 株万古霉素耐药 (0.8%), 其中 14 株耐药株分离自二级医院, 23 株分离自三级医院 株粪肠球菌中 25 株为 万古霉素耐药 (0.4%), 均分离自三级医院 10 株 VRE 经 PCR 检测,8 株 ( 其中 1 株粪肠球菌 ) 为 vana,2 株 ( 均为屎肠球菌 ) 为 vanm 基因型 产 EBL 肠杆菌科细菌 47 所医院中有 44

10 614 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 所医院 ( 含 3 所儿童医院 ) 对大肠埃希菌 ( 株 ) 肺炎克雷伯菌( 株 ) 和奇异变形杆菌 (2 624) 共 株进行了 EBL 的检测 检出率分别为 52.2%(12 192/23 340) 30.9% (4 781/15 485) 和 29.8%(783/2 624) 二级医院上述 3 种细菌中 EBL 检出率分别为 55.1% 33.6% 和 34.0%, 三级医院分别为 51.0% 29.7% 和 28.0% CRE 菌株 株肠杆菌科细菌中共检出 CRE 株 (9.1%), 其中三级医院 CRE 检出率为 10.2%(3 811/37 444), 二级医院为 6.7%(1 150/17 157) 儿童组中 CRE 检出率为 10.9%(802/7 338), 成人组中为 8.8% (4 159/47 263) 21.0%(1 044/4 961) 的 CRE 菌株分离自 ICU 克雷伯菌属(3 834/4 961, 77.3%) 大肠埃希菌(393/4 961,7.9%) 和肠杆菌属 (233/4 961,4.7%) 是 CRE 的主要菌群 XDR 菌株 XDR 菌株在鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中分别为 20.0%(447/2 236) 8.0%(264/3 320) 1.5% (32/2 119) 和 0.3%(13/4 450) 其中三级医院 分别为 28.9%(224/776) 18.5%(201/1 089) 2.7%(22/825) 和 0.6%(9/1 551), 二级医院中分别为 15.3%(223/1 460) 2.8%(63/2 231) 0.8%(10/1 294) 和 0.1%(4/2 899) 2.3 革兰阳性菌对各类抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属金葡菌中 MRA 对各类受试抗菌药物的耐药率均明显较 MA 为高, 但对利福平和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较低 ; MA 除对青霉素和红霉素的耐药率较高外, 对庆大霉素 利福平以及左氧氟沙星 克林霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均 12% MRCN 对上述抗菌药物的耐药率亦均较 MCN 明显为高 MRCN 对多数上述抗菌药物的耐药率较 MRA 低, 但 MRCN 对利奈唑胺 利福平和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较 MRA 为高 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素耐药菌株 二级医院 MRA 菌株对庆大霉素 左氧氟沙星 克林霉素和红霉素的耐药率高于三级医院 三级医院的 MRCN 对利福平和红霉素的耐药率高于二级医院 见表 2 表 2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 usceptibility of taphylococcus strains to antimicrobial agents (%) Tertiary hospitals econdary hospitals Antibiotic MRA (n=3 807) MA (n=4 550) MRCN (n=3 324) MCN (n=896) MRA (n=1 806) MA (n=1 420) MRCN (n=1 066) MCN (n=369) R R R R R R R R Vancomycin Linezolid Penicillin G Oxacillin Gentamicin Rifampin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Trimethoprimsulfamethoxazole 肠球菌属粪肠球菌对氨苄西林和呋喃妥因等多种受试抗菌药物的耐药率较屎肠球菌低 两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 33.2% 和 36.6%, 对左氧氟沙星的耐药率分别为 39.9% 和 88.5% 分离自尿标本中的粪肠球菌对磷霉素的耐药率为 7.3% 粪肠球菌和屎肠球菌均已出现少数对万古霉素耐药的菌株, 耐药率分别为 0.4% 和 0.8%; 并有个别菌株对利奈唑胺耐药 二级医

11 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 院分离的粪肠球菌对多数受试抗菌药物 ( 包括呋 喃妥因 氨苄西林 高浓度庆大霉素 左氧氟沙 星 ) 的耐药率均高于三级医院 见表 3 表 3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 usceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents (%) E. faecalis E. faecium Antibiotic Tertiary hospitals (n=4 634) econdary hospitals (n=1 881) Tertiary hospitals (n=3 103) econdary hospitals (n=1 341) R R R R Vancomycin Teicoplanin Linezolid Nitrofurantoin Ampicillin Gentamicin-High Levofloxacin Fosfomycin * 4.9 * 91.6 * 11.6 * 83.3 * NA NA NA NA *For the isolates from urine specimen only. NA,not available 肺炎链球菌肺炎链球菌非脑膜炎株 ( 包 括儿童分离株 成人分离株,PP PIP 和 PRP) 对红霉素和克林霉素的耐药率均很高, 达 87.4% 或以上 但均未发现对万古霉素和利奈唑胺 耐药株, 见表 4 表 4 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 usceptibility of nonmeningtis. pneumoniae to antimicrobial agents (%) Isolates from adults Isolates from children Antibiotic PP (n=268) PP (n=860) PIP (n=147) PRP (n=104) R R R R Penicillin Vancomycin Linezolid Erythromycin Clindamycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Moxifloxacin 溶血链球菌 株 β 溶血链球菌中主要是 A 组 (1 947 株,44.3%) 和 B 组 (2 169 株, 49.3%), 少数为 C 组 (261 株 ) 和其他 β 溶血链球菌 (22 株 ) 各组 β 溶血链球菌对青霉素和头孢曲松均敏感, 未见耐药株 ; 但对红霉素和克林霉素耐药率均很高, 其中以 A 组的耐药率 ( 92.8%) 为最高 除 B 组 β 溶血链球菌对左氧氟沙星的耐药 率为 34.6% 外, 其他各组链球菌对左氧氟沙星的耐药率为 0.2%~3.3% 自血液 脑脊液等无菌体液分离的草绿色链球菌对青霉素的耐药率为 5.6% 该属细菌中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌 株肠杆菌科细菌中多

12 616 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 5 溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 usceptibility of hemolytic treptococcus to antimicrobial agents. viridans β-hemolytic treptococcus (%) Antibiotic Total (n=616) Group A (n=1 947) Group B (n=2 169) Group C (n=261) R R R R Penicillin Ceftriaxone Vancomycin Linezolid Erythromycin Clindamycin Levofloxacin 数菌株对亚胺培南和美罗培南仍呈现敏感, 但不同菌种的耐药率有差异 其中大肠埃希菌对上述 2 种碳青霉烯类的耐药率分别为 1.3% 和 1.5%, 克雷伯菌属的耐药率为 21.9% 和 24.1% 其他肠杆菌科细菌的耐药率大多 <10%; 但其中变形杆菌属 摩根菌属和普罗威登菌属细菌对亚胺培南的耐药率显著高于美罗培南, 见表 6-1~ 表 6-4 监测结果同时显示二级医院分离的大肠埃希菌 肠杆菌属 变形杆菌属和摩根菌属等细菌对头孢吡肟 头孢 他啶和头孢噻肟等抗菌药物耐药率高于三级医院 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 EBL 菌株对多数受试抗菌药物的耐药率均显著高于非产 EBL 株 分离自尿标本中的大肠埃希菌, 包括产和非产 EBL 株对磷霉素的耐药率较低 (<12.1%), 见表 7 肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均在 75.6% 以上, 两者对头孢曲松的耐药率分别为 23.7% 和 31.1%, 见表 8 肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物的耐药率见表 9 表 6-1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-1 usceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents E. coli K. pneumoniae (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=17 085) econdary hospitals (n=7 907) Tertiary hospitals (n=11 218) econdary hospitals (n=5 083) R R R R Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin

13 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 6-1( 续 ) Table 6-1(continued) E. coli K. pneumoniae (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=17 085) econdary hospitals (n=7 907) Tertiary hospitals (n=11 218) econdary hospitals (n=5 083) R R R R Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin 7.7 * 91.1 * 10.3 * 87.8 * NA NA NA NA * For the isolates from urine specimen only. NA,not available. 表 6-2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-2 usceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents Enterobacter spp Proteus spp (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=3 193) econdary hospitals (n=1 558) Tertiary hospitals (n=2 177) econdary hospitals (n=1 035) R R R R Imipenem * 90.5 * 1.2 * 96.2 * Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole * Results of Kirby-Bauer disk diffusion method. 表 6-3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-3 usceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents erratia spp Citrobacter spp (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=920) econdary hospitals (n=469) Tertiary hospitals (n=750) econdary hospitals (n=354) R R R R Imipenem Meropenem Cefepime

14 618 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 6-3( 续 ) Table 6-3(continued) (%) erratia spp Citrobacter spp Antibiotic Tertiary hospitals (n=920) econdary hospitals (n=469) Tertiary hospitals (n=750) econdary hospitals (n=354) R R R R Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 表 6-4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-4 usceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents Morganella spp Providencia spp (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=479) econdary hospitals (n=247) Tertiary hospitals (n=118) econdary hospitals (n=35) R R R R Imipenem * Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole * Results of Kirby-Bauer disk diffusion method.

15 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No Table 7 表 7 产和非产 EBL 的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 usceptibility of EBLs-producing and EBLs-nonproducing E. coli,klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents (%) E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Antibiotic EBLs+ (n=12 192) EBLs- (n=11 148) EBLs+ (n=8 211) EBLs- (n=8 874) EBLs+ (n=3 981) EBLs- (n=3 926) R R R R R R Imipenem * 89.3 * 1.3 * 94.0 * Meropenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin ** NA NA NA NA NA NA NA NA * Results of Kirby-Bauer disk diffusion method. ** For the isolates from urine specimen only. NA,not available. 表 8 沙门菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 usceptibility of almonella spp. to antimicrobial agents (%). enteritidis. typhimurium Antibiotic Tertiary hospitals (n=208) econdary hospitals (n=35) Tertiary hospitals (n=331) econdary hospitals (n=57) R R R R Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Ciprofloxacin Chloramphenicol Trimethoprim-sulfamethoxazole 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为 23.5% 和 25.9%, 对其他测试药物的耐药率多数在 0.7%~24.3% 株鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达 61.8% 和 62.4%, 该 菌除对黏菌素 头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 0.4% 37.7% 和 31.0% 外, 对其他测试抗菌药物的耐药率均近 50% 或以上, 见表 10-1 洋葱伯克霍尔德菌对 CLI 推荐的 4 种抗菌药物的耐药率 <15% 嗜麦芽窄食单胞菌对 CLI 推荐的 3 种抗

16 620 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 9 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 usceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents (%) Antibiotic Tertiary hospitals(n=37 444) econdary hospitals(n=17 157) R R Meropenem Imipenem Amikacin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin 菌药物高度敏感, 耐药率均 <10%, 见表 其他革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 株流感嗜血杆菌中 成人分离株 668 株, 儿童分离株 株 ; 其中 β 内 酰胺酶的检出率儿童株和成人株中分别为 50.0% 和 36.8% 儿童株和成人株对头孢曲松 左氧氟沙星和阿奇霉素均较敏感, 敏感率 75.0% 成人株对氨苄西林 头孢呋辛和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均低于儿童株, 见表 11 3 讨论 2016 年上海市细菌耐药性监测网的医院比 2015 年 (44 所医院 ) 增加 3 所医院 与 2015 年细菌耐药性监测资料相比 [6],2016 年有以下特点 :1 肠杆菌科细菌中枸橼酸杆菌属 沙门菌属和摩根菌属有所增多, 而大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属和沙雷菌属均有所减少 ; 铜绿假单胞菌有所减少 革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌有所增加 ; 金葡菌 肠球菌属 β 溶血链球菌和肺炎链球菌有所减少 2 门急诊患者分离菌 (12.3%) 较 2015 年 (13.3%) 略有减少 3 呼吸道分离菌 (39.6%) 较 2015 年 (42.0%) 略有减少 4 葡萄球菌中 MRA 检出率为 48.7%, 较 表 10-1 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10-1 usceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa A. baumannii (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=7 611) econdary hospitals (n=3 516) Tertiary hospitals (n=7 110) econdary hospitals (n=3 351) R R R R Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Aztreonam NA NA NA NA Cefoperazone NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA Colistin NA NA Polymycin B NA NA NA NA NA,not available.

17 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 10-2 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10-2 usceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents B. cepacia. maltophilia (%) Antibiotic Tertiary hospitals (n=376) econdary hospitals (n=74) Tertiary hospitals (n=2 735) econdary hospitals (n=720) R R R R Meropenem NA NA NA NA Ceftazidime NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam * NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam ** NA NA NA NA Levofloxacin NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline * Based on the breakpoint of cefoperazone against P. aeruginosa in 2010 CLI guideline [5]. ** Based on the breakpoint against P.aeruginosa. NA,not available. 表 11 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 usceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents (%) Isolates from adults Isolates from children Antibiotic Tertiary hospitals (n=468) econdary hospitals (n=200) Tertiary hospitals (n=1 142) econdary hospitals (n=59) R R R R Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid NA NA Cefuroxime Ceftriaxone Levofloxacin Azithromycin Chloramphenicol Trimethoprim-sulfamethoxazole Overall,45.3% of the H. influenzae strains,specifically,36.8% of the strains from adults (37.4% in tertiary hospitals and 35.5% in secondary hospitals)and 50.0% of the strains from children (49.5% in tertiary hospitals and 61% in secondary hospitals)were beta-lactamases-producers. NA,not available 年 (46.9%) 有所上升,MRCN 为 77.2%, 较 2015 年 (74.2%) 有所上升 ; 万古霉素耐药屎肠球菌的检出率 0.8% 低于 2015 年的 1.4%;PRP 的检出率 9.4% 较 2015 年的 8.9% 有所上升 ; 大肠埃希菌和奇异变形杆菌中 EBL 的检出率 (52.2% 和 29.8%) 较 2015 年的 (57% 和 41.5%) 有显著降低 (P<0.01); 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中仍检出少数 XDR 菌株, 其中 XDR 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的检出率 (20.0% 和 8.0%) 较 2015 年 (17.7% 和 4.2%) 有所升高 二级医院和三级医院临床分离菌的分布及其对所测抗菌药物的耐药率存在差异 :1 三级医院分离的革兰阳性菌占比 (30.3%) 高于二级医院 (25.8%), 革兰阴性菌 (69.7%) 少于二级医院 (74.2%);2 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜血杆菌属 沙门菌属 伯克霍尔德菌属 卡他莫拉菌 各种 β 溶血链球菌和肺炎链球菌等苛养菌在二级医院中较少 ; 耐药细菌的检出率显示 : 二级医院的 MRA 检出率 (55.9%) 高于三级医院 (45.9%), 但二级医院中万古霉素耐药粪肠球菌较三级医院少见, 二级医院肠杆菌科细菌中 EBL 检出率均高于

18 622 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 三级医院 ;4CRE 菌株三级医院检出率 (10.2%) 高于二级医院 (6.7%);5XDR 革兰阴性杆菌二 级医院较为少见 二级医院中某些分离菌对受试 抗菌药物的耐药率高于三级医院 如 :1MRA 株对庆大霉素 左氧氟沙星 克林霉素和红霉素 的耐药率 ;2MRCN 株对庆大霉素和左氧氟沙星 的耐药率 ;3 肠球菌属细菌对呋喃妥因 左氧氟 沙星和磷霉素的耐药率 ;4 肠杆菌科细菌对头孢 吡肟和环丙沙星的耐药率 ;5 铜绿假单胞菌对庆 大霉素和环丙沙星的耐药率 但是三级医院分离 的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率除对庆大霉 素 阿米卡星和米诺环素外, 大多较二级医院分 离株的耐药率高 近年来, 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌中产 EBL 菌株的检出率有逐年下降的趋势 ; 克雷伯菌 属中 EBL 检出率从 年 33.1% [7] 至检出率 最高的 2007 年 53.9% [8], 之后逐年下降, 本组资料 为 30.9% 这与克雷伯菌属对头孢噻肟 (50.4%) 等头孢菌素耐药率极不相符 同时, 该类细菌对 碳青霉烯类的耐药率逐年上升 ( 克雷伯菌属对亚 胺培南和美罗培南的耐药率从 年 0.7% 和 1.2% [7] 至 2014 年 17.1% 和 19% [6] ) 本组资料显 示该类细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已达 21.9% 和 24.1% 文献报道肠杆菌科细菌对碳青霉 烯类的耐药性主要由于细菌产生 KPC 类碳青霉烯 酶 [9] 此类酶可导致细菌几乎对所有 β 内酰胺类包 括第三代 第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂 耐药 目前采用 CLI 建议的酶抑制剂增强试验 检测细菌产生 EBL 的方法学受到了细菌产生 KPC 酶的挑战 [2] 即在非产 EBL 的菌株中实际上隐藏 了部分因产 KPC 酶而未能检测出的产 EBL 株 较多对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌的研究 显示约有 59.6%~100% 菌株在产 KPC 酶的同时产 EBL [10] 其直接的后果之一是不能真实反映 EBL 的检出率 造成 EBL 的检出率低的假象 : 即随着 细菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升,EBL 的检 出率就随之下降 这就很好地解释了近年来为什 么在肠杆菌科细菌中, 尤其是肺炎克雷伯菌 EBL 检出率较 2010 年前后有所降低的原因 [11] 其次, 非产 EBL 菌株对碳青霉烯类抗生素的耐药率增 高 如本组资料显示非产 EBL 的肺炎克雷伯菌株 中对两种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为 22.7% 和 23.9% 有学者考虑国内临床肠杆菌科细菌主 要产生 CTX-M 型 EBL 酶, 故建议可否将肠杆菌 科细菌对头孢噻肟的耐药率视作产 EBL 的检出率 [12] CLI 建议使用新折点判断细菌对肠杆菌科细菌的药敏试验结果, 可不需考虑细菌是否产生 EBL 综上所述, 细菌耐药性问题日趋严重, 应引起医疗机构及相关部门的高度重视 坚持细菌耐药性监测, 关注主要病原菌的耐药性变迁和广泛耐药株的及时检出, 成为临床合理使用抗菌药物 控制细菌耐药性产生的重要策略 参考文献 [1] Clinical and Laboratory tandards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[]. 2016, M [2] Clinical and Laboratory tandards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[]. Twenty- econd Informational upplement,2012,m [3] FALAGA ME,KARAGEORGOPOULO DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR)among gram-negative bacilli :need for international harmonization in terminology[j]. Clin Infect Dis,2008,46(7): [4] CDC. FAQ about choosing and implementing a CRE definition [EB/OL]. [ ]. http ://www. cdc. gov/hai/organisms/ cre/definition. html. [5] Clinical and Laboratory tandards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[]. Twentieth Informational upplement,2010,m [6] 郭燕, 杨洋, 朱德妹, 等 年上海市细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017,17(1):1-13. [7] 上海市细菌耐药性监测协作组. 上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国抗感染化疗杂志,2002,2(1):1-9. [8] 朱德妹, 张婴元, 汪复 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(6): [9] HU FP,CHEN D,XU XG,et al. Emergence of carbapenemresistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in hanghai,china[j]. J Med Microbiol,2012,61(Pt 1): [10] CHEN,HU F,XU X,et al. High prevalence of KPC- 2-type carbapenemase coupled with CTX-M-type extendedspectrum beta-lactamases in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a teaching hospital in China[J]. Antimicrob Agents Chemother,2011,55(5): [11] HU L,LIU Y,DENG L,et al. Outbreak by ventilatorassociated T11 K. pneumoniae with co-production of CTX- M-24 and KPC-2 in a ICU of a Tertiary Teaching Hospital in Central China [J]. Front Microbiol,2016,7 :1190. [12] WANG P,HU F,XIONG Z,et al. usceptibility of extendedspectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae according to the new CLI breakpoints[j]. J Clin Microbiol,2011,49(9): 收稿日期 : 修回日期 :

19 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 美罗培南延长输注时间治疗老年人医院获得性肺炎的临床研究 张勇, 丁荣, 张景 摘要 : 目的比较美罗培南常规输注 (30 min) 和延长输注时间 (3 h) 两种给药方法治疗老年人医院获得性肺炎 (HAP) 的临床疗效和安全性, 观察肾清除率增加 (ARC) 对临床疗效的影响 方法采用开放性随机对照临床单盲研究 选择 2015 年 9 月 年 8 月住院的需要使用美罗培南治疗的老年 HAP 患者 40 例 随机分为对照组 研究组各 20 例 对照组给药方案为美罗培南 1 g 加入 0.9% NaCl 溶液 100 ml 中, 使用静脉输液泵匀速维持 30 min, 每 8 小时给药 1 次 ; 研究组给药方案为美罗培南 1 g 加入 0.9% NaCl 溶液 100 ml 中, 使用输液泵匀速维持 3 h, 每 8 小时给药 1 次 两组至少用药 7 d 比较两组患者的临床疗效和药物不良反应 进一步将 40 例患者中肌酐清除率 (Ccr) 130 (ml/min)/1.73 m 2 的患者列为 A1 组, 其余患者列为 A2 组 将对照组和研究组中 Ccr 130 (ml/min)/1.73 m 2 的患者分别列为 B1 组和 B2 组 单独比较 A1 组和 A2 组,B1 组和 B2 组的临床疗效 结果与对照组比较, 研究组临床治愈率和 28 d 生存率明显升高 [ 临床治愈率 : 70.00%(14/20) 比 50.00%(10/20);28 d 生存率 :85.00%(17/20) 比 65.00%(13/20),P 均 <0.05], 临床肺部感染评分 (CPI) 降钙素原(PCT) 明显改善 [CPI 降低值 ( 分 ):(2.88±2.51) 比 (1.25±1.67);PCT 降低值 (μg/ L): (2.43±0.68) 比 (1.05±0.27),P 均 <0.05], 而美罗培南治疗天数 住院时间无明显差异 (P > 0.05) 两组患者的主要不良反应为血清丙氨酸转氨酶升高及腹泻, 不良反应发生率无明显差异 (P>0.05) 进一步分析, 与 A2 组比较,A1 组临床治愈率,28 d 生存率明显降低 [ 临床治愈率 :44.44%(4/9) 比 64.52%(20/31);28 d 生存率 :66.67%(6/9) 比 77.42% (24/31),P 均 <0.05],CPI 评分及 PCT 下降值亦有明显差异 [CPI 降低值 ( 分 ):1.62±1.61 比 2.19±2.2;PCT 降低值 (μg/l):(1.41±0.39) 比 (1.84±0.5),P 均 <0.05], 而美罗培南治疗天数 住院时间无明显差异 与 B1 组比较,B2 组的临床治愈率 28 d 生存率明显提高 ( 临床治愈率 :3/5 比 1/4;28 d 生存率 :4/5 比 2/4,P 均 <0.05),CPI 评分 PCT 值明显改善 [CPI 降低值 ( 分 ):(2.56±2.29) 比 (0.68±0.93);PCT 降低值 (μg/l):(2.21±0.63) 比 (0.61±0.15), P 均 <0.05], 美罗培南治疗天数 住院时间无明显差异 (P>0.05) 结论与 30 min 常规输注给药方法相比, 延长美罗培南输注时间至 3 h 可以提高老年 HAP 患者的临床疗效, 不良反应未增加 ARC 导致患者临床疗效下降, 通过延长美罗培南输注时间可提高 ARC 患者的临床疗效 关键词 : 美罗培南 ; 延长输注时间给药 ; 医院获得性肺炎 ; 肾清除率增加中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Clinical evaluation of prolonged infusion versus standard infusion of meropenem in the treatment of hospital-acquired pneumonia in elderly patients ZHANG Yong, DING Rong, ZHANG Jing. (Department of Respiratory Medicine, Taizhou No. 4 People's Hospital, Taizhou Jiangsu , China) Abstract: Objective To compare the clinical efficacy and safety of meropenem administered by standard 30-minute infusion or prolonged 3-hour infusion regimen in treatment of hospital acquired pneumonia (HAP) in elderly patients, and evaluate 作者单位 : 江苏省泰州市第四人民医院呼吸内科, 江苏泰州 the effect of augmented renal clearance on clinical efficacy. 作者简介 : 张勇 (1974 ), 男, 学士, 主任医师, 主要从事肺 Methods An open-label randomized controlled clinical trial 部感染性疾病 慢性阻塞性肺疾病研究 was conducted. A total of 40 elderly patients ( 65 years of 通信作者 : 张勇, @sina.com age) with HAP requiring meropenem therapy were enrolled

20 624 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 from eptember 1, 2015 to August 31, The patients were randomly assigned to receive meropenem 1.0 g in 100 ml of 0.9% NaCl solution by constant-rate continuous intravenous infusion over 3 hours (study group, n=20) or by constant-rate intravenous infusion over 30 minutes (control group, n=20), every 8 hours, for at least 7 days. Clinical efficacy and safety were compared between groups. According to the level of creatinine clearance (Ccr), the 40 patients were further divided into group A1 [Ccr 130 (ml/min)/1.73 m 2 ] and A2 [Ccr<130 (ml/min)/1.73 m 2 ]. The patients with Ccr 130 (ml/min)/1.73 m 2 in control group belonged to group B1, and those in study group belonged to group B2. Clinical efficacy was compared between group A1 and A2, and between group B1 and B2. Results The clinical cure rate was 70.00% (14/20) in study group and 50.00% (10/20) in control group (P<0.05). The 28-day survival rate was 85.00% (17/20) in study group and 65.00% (13/20) in control group (P<0.05). The clinical pulmonary infection score (CPI) was improved significantly in study group (reduction of 2.88±2.51) than in control group (reduction of 1.25±1.67) (P<0.05). Procalcitonin (PCT) level was more improved in study group [reduction of (2.43±0.68) μg/l] than in control group [reduction of (1.05±0.27) μg/l] (P<0.05). The duration of meropenem treatment and days of hospital stay did not show significant difference between study group and control group (P>0.05). The common adverse reactions were transient elevation of serum transaminases and diarrhea in both groups. The incidence of adverse reactions did not show significant difference between groups (P>0.05). Further analysis indicated that the clinical cure rate was 44.44% (4/9) in group A1 and 64.52% (20/31) in group A2 (P<0.05). The 28-day survival rate was 66.67% (6/9) in group A1 and 77.42% (24/31) in group A2 (P<0.05). CPI reduction was 1.62±1.61 in group A1 and 2.19±2.2 in group A2 (P<0.05). The reduction of PCT level was (1.41±0.39) μg/l in group A1 and (1.84±0.5) μg/l in group A2 (P<0.05). The duration of meropenem treatment and days of hospital stay did not show significant difference between group A1 and group A2. The clinical cure rate was 1/4 in group B1 and 3/5 in group B2 (P<0.05). The 28-day survival rate was 2/4 in group B1 and 4/5 in group B2 (P<0.05). CPI reduction was 0.68±0.93 in group B1 and 2.56±2.29 in group B2 (P<0.05). The reduction of PCT level was (0.61±0.15) μg/l in group B1 and (2.21±0.63) μg/l in group B2 (P<0.05). The duration of meropenem treatment and days of hospital stay did not show significant difference between group B1 and group B2 (P>0.05). Conclusions Prolonged intravenous infusion of meropenem over 3 hours provides better clinical efficacy than the standard 30-minute infusion of meropenem in the treatment of HAP in elderly patients without increase of adverse reactions. Augmented renal clearance may reduce the clinical efficacy of meropenem, which can be improved by 3-hour prolonged infusion of meropenem. Key words: meropenem; prolonged intravenous infusion; hospital acquired pneumonia; augmented renal clearance 医院获得性肺炎 (HAP) 是我国第 1 位的医院感染, 发病率达 1.3%~3.5%, 在各部位感染构成比中约占 1/3 [1] 老年人( 年龄 65 岁 ) 由于年龄或伴有基础疾病其 HAP 的发病率更是高达 15% 老年人 HAP 往往病情发展迅速, 并发症多 死亡率高 预后差, 需要及时有效的治疗 而治疗的关键在于选择有效 安全的抗菌药物 美罗培南是碳青霉烯类抗生素的代表药物, 对临床上常见的需氧菌和厌氧菌均有较强的抗菌活性, 对产酶 ( 包括 EBL 和 AmpC 酶 ) 的细菌亦有强大的抗菌活性, 是 HAP 特别是初始治疗无效的 HAP 的适宜选择 但随着细菌耐药现象不断加重, 美罗培南治疗细菌感染的疗效也逐年下降 因此, 如何通过优化给药方法提高美罗培南的疗效, 成了目前临床上的一大课题 本研究通过延长美罗培南输注时间来观察其对老年人 HAP 的有效性和安全性, 同时观察肾脏清除率增加 (ARC) 对临床疗效的影响 1 材料与方法 本研究为开放性随机对照临床单盲研究, 经过泰州市第四人民医院伦理委员会批准 1.1 研究对象选择 2015 年 9 月 年 8 月, 因 HAP 入住我科应用美罗培南治疗的患者 40 例 入选病例均符合 2016 年美国感染病协会 (IDA) 指南 HAP 的诊断标准 [2], 具体标准如下 :1 体温上升, > 38 ;2 咳嗽 咯脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物, 可有肺部啰音 叩浊等体征 ;3 咳嗽 咯痰, 白细胞计数增高, 血氧分压降低 ;4X 线胸片新出现的或进展性肺浸润影, 可伴有空洞 ;5 起病于住院 72 h 术后 24 h 机械通气 48 h 后或拔除气管插管 48 h 之内 (VAP) ~3 中的 2 项可确诊 1.2 方法 分组及给药方案 40 例患者按照计算机抽选随机纳入对照组和研究组, 每组 20 例, 除给予

21 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 化痰 对症支持等常规治疗外 ;1 对照组采用传统输注方式给药, 美罗培南 1 g 加入 0.9% NaCl 溶液 100 ml 中, 使用静脉输液泵匀速泵入, 维持 30 min, 每 8 小时给药 1 次 ;2 研究组采用延长输注方式给药, 美罗培南 1 g 加入 0.9% NaCl 溶液 100 ml 中, 使用静脉输液泵匀速维持 3 h, 每 8 小时给药 1 次 两组至少用药 7 d 3 亚组 : 将 40 例患者中肌酐清除率 (Ccr) 130 (ml/min)/1.73 m 2 的患者纳入 A1 组, 其余患者纳入 A2 组 ; 将对照组中 Ccr 130 (ml/min)/1.73 m 2 的患者纳入 B1 组, 研究组中 Ccr 130 (ml/min)/1.73 m 2 的患者纳入 B2 组 观察指标及临床疗效评价 1 主要评价指标为临床疗效和 28 d 生存率 2 次要评价指标包括用药疗程 住院时间 临床肺部感染评分 (CPI) 血清降钙素原(PCT) 等 其中临床疗效依据 2015 年国家食品药品监督管理局 (CFDA) 颁布的 抗菌药物临床试验技术指导原则 [3] 进行评价, 临床疗效分为临床治愈及临床无效, 评价时间点在抗菌药物疗程结束后 7~14 d 不良反应评价在治疗期间随时监察药物不良反应的发生, 按不良反应 / 事件分析的 5 条标准将关联性评价分为肯定有关 很可能有关 可能有关 可疑有关 不可能有关 5 级 肯定有关 很可能有关 可能有关记为不良反应 数据分析及处理采用 P17.0 软件统计分析数据, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验, 计数资料用 χ 2 检验 ; 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基线资料比较 1 对照组 研究组 : 两组患者性别比例 年龄 基础疾病 治疗前的器官衰竭数 CPI 评分 PCT 值及 Ccr Ccr 130 ml/(min 1.73 m 2 ) 患者的比例等指标差异均无统计学意义 (P>0.05) 大部分患者 (70%~75%) 使用美罗培南之前均应用其他抗菌药物, 分别为第三 第四代头孢菌素, 哌拉西林 - 他唑巴坦或喹诺酮类药物, 两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 40 例患者中检出病原菌 8 株, 阳性率 20%, 分别为肺炎克雷伯菌 3 株 铜绿假单胞菌 2 株 大肠埃希菌 1 株 阴沟肠杆菌 1 株 鲍曼不动杆菌 1 株 药敏结果显示大多对美罗培南敏感,1 株鲍曼不动杆菌中介 2 亚组 : 分析 A1 A2 B1 B2 组基线资料, 发现 A1 与 A2 组比较, 年龄 Ccr 差异明显 (P <0.05), 性别比例 CPI 评分 PCT 值以及采用传统和延长输注方式给药患者比例无明显差异 (P > 0.05) B1 与 B2 组比较, 各项指标均无明显差异 (P>0.05) 见表 1~3 表 1 两组患者基线资料比较 Table 1 Baseline clinical data of the patients in study and control groups Parameter Control group tudy group P value Number of patients Male /n (%) 12 (60) 13 (65) > 0.05 Age/years (mean±d) 82.5± ±10.5 > 0.05 Underlying disease /n (%) > 0.05 Chronic obstructive pulmonary disease 13 (65) 12 (60) > 0.05 Cardiological disease 10 (50) 14 (70) > 0.05 Neurological disease 3 (15) 3 (15) > 0.05 Diabetes mellitus 4 (20) 3 (15) > 0.05 Tumor 2 (10) 3 (15) > 0.05 Respiratory failure /n (%) 7 (35) 8 (40) > 0.05 Heart failure /n (%) 4 (20) 3 (15) > 0.05 Renal failure /n (%) 2 (10) 2 (10) > 0.05 Clinical pulmonary infection score (mean±d) 6.57± ±2.61 > 0.05 Procalcitonin /(μg/l) (mean±d) 3.57± ±1.19 > 0.05 Creatinine clearance /[(ml/min)/1.73 m 2 ] (mean±d) 74.94± ±14.93 > 0.05 Creatinine clearance 130 [(ml/min)/1.73 m 2 ] /n (%) 4 (20) 5 (25) > 0.05

22 626 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 2 对照组 研究组患者使用美罗培南之前应用抗菌药物情况比较 Table 2 Prior antibiotic use before meropenem treatment [n(%)] Parameter Third generation cephalosporins Fourth generation cephalosporins Control group (n=20) tudy group (n=20) P value 5 (25) 6 (30) > (20) 3 (15) >0.05 Piperacillin-tazobactam 11 (55) 13 (65) >0.05 Quinolones 6 (30) 8 (40) >0.05 Any antibiotic 14 (70) 15 (75) > 临床疗效比较研究组临床治愈率 70.00%(14/20),28 d 生存率 85.00%(17/20), 对照组临床治愈率 50.00%(10/20),28 d 生存率 65.00%(13/20) 研究组临床治愈率 28d 生存率明显高于对照组 (P <0.05), 治疗后 CPI 评分 PCT 下降值亦明显高于对照组 (P<0.05) 两组患者美罗培南治疗天数 住院时间无明显差异 (P>0.05), 见表 4 经治疗,8 株检出的细菌中,3 株肺炎克雷伯菌 1 株大肠埃希菌 1 株阴沟肠杆菌均完全清除,2 株铜绿假单胞菌清除 1 株,1 株鲍曼不动杆菌未清除 表 3 亚组患者的基线资料比较 Table 3 Baseline clinical data in the subgroups Parameter Group A1 (n=9) Group A2 (n=31) Group B1 (n=4) Group B2 (n=5) Age / year (mean±d) 74.0± ±12.65 a 75.4± ±10.5 c Clinical pulmonary infection score (mean±d) 6.76± ±2.71 b 6.62± ±2.38 c Procalcitonin /(μg/l) (mean±d) 3.80± ±1.05 b 3.61± ±1.17 c Creatinine clearance /[(ml/min)/1.73 m 2 (mean±d)] ± ±7.60 a ± ±5.63 c tandard infusion /n (%) 4 (44.44) 16 (51.61) b NA NA Prolonged infusion / n (%) 5 (55.56) 15 (48.39) b NA NA a P<0.05, b P>0.05 compared with group A1 ; c P>0.05. compared with group B1,NA not applicable. 表 4 对照组 研究组患者临床疗效比较 Table 4 Clinical efficacy compared between study group and control group Parameter Control group (n=20) tudy group (n=20) P value Clinical cure rate /% (n) (10) (14) < day survival rate /% (n) (13) (17) <0.05 Duration of meropenem treatment /d (mean±d) 9.41± ±3.25 >0.05 Length of stay /d (mean±d) 20.28± ±10.30 >0.05 Reduction of Clinical pulmonary infection score (mean±d) 1.25± ±2.51 <0.05 Reduction of procalcitonin level /(μg/l) (mean±d) 1.05± ±0.68 <0.05 进一步进行亚组分析, A 1 组临床治愈率 4/9,28 d 生存率 6/9,A2 组临床治愈率 64.52% (20/31),28 d 生存率 77.41%(24/31) A1 组临床治愈率 28 d 生存率明显低于 A2 组 (P <0.05), 治疗后 CPI 评分 PCT 下降值亦明显低于 A2 组 (P<0.05), 美罗培南治疗天数 住院时间无明显差异 (P>0.05) B1 组临床治愈率 1/4,28 d 生存率 2/4,B2 组临床治愈率 3/5,28 d 生存率 4/5 B2 组临床治愈率 28 d 生存率明显高于 B1 组 (P<0.05), 治疗后 CPI 评分 PCT 下降值亦明显高于 B1 组 (P<0.05), 美罗培南治疗天 数 住院时间无明显差异 (P>0.05) 见表 不良反应两组均按照肯定有关 很可能有关 可能有关 可疑有关 不可能有关进行分层 两组患者主要不良反应为血清丙氨酸转氨酶升高 腹泻, 两组间不良反应发生率无明显差异 (P>0.05), 经保肝 调节肠道菌群等处理后症状改善, 均未停止使用美罗培南 见表 6 3 讨论 HAP 尤其是老年人 HAP 病原菌以革兰阴性菌

23 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 5 亚组患者临床疗效比较 Table 5 Clinical efficacy compared between subgroups Parameter Group A1 (n=9) Group A2 (n=31) P value, A1 vs. A2 Group B1 (n=4) Group B2 (n=5) P value, B1 vs. B2 Clinical cure rate / % (n) (4) (20) < (1) (3) < day survival rate / % (n) (6) (24) < (2) (4) <0.05 Duration of meropenem treatment /d (mean±d) 10.21± ±2.96 > ± ±3.43 >0.05 Length of stay /d (mean±d) 22.89± ±8.92 > ± ±10.71 >0.05 Reduction of Clinical pulmonary infection score (mean±d) 1.62± ±2.23 < ± ±2.29 <0.05 Reduction of procalcitonin level /(μg/l) (mean±d) 1.41± ±0.51 < ± ±0.63 <0.05 表 6 对照组 研究组患者不良反应比较 Table 6 Incidence of adverse reactions compared between study group and control group [n(%)] Adverse reaction Control group (n=20) tudy group (n=20) P value Transient elevation of transaminases 4 (20.00) 3 (15.00) >0.05 Diarrhea 2 (10.00) 3 (15.00) >0.05 为主 中国医院感染的抗菌药物耐药性监测计划 (CARE) 显示, 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌和 肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌是导致 HAP 感染最 常见的病原菌 [4], 入住 ICU 患者鲍曼不动杆菌感染 比例增加 因此初始经验治疗必须覆盖革兰阴性 杆菌 对老年人 HAP 来说, 不恰当的初始治疗是病 死率增加和住院时间延长的主要因素 [6] 在患者 HAP 诊断明确后, 进一步判断患者的病情严重程 度和细菌耐药的风险 对病情严重, 细菌耐药风 险高的患者, 直接使用美罗培南治疗 对其他患 者, 根据情况选择第三 第四代头孢菌素或哌拉 西林 - 他唑巴坦等药物治疗 72 h 后判断疗效, 如 疗效不佳, 则改为美罗培南治疗 本研究中两组 患者中 70%~75% 为后来升级为美罗培南治疗 美罗培南为时间依赖性抗菌药物, 半衰期较 短, 常以给药间隔内血药浓度超过致病菌最低抑 菌浓度 (MIC) 的持续时间 (T>MIC) 作为药 动学 (PK)/ 药效学 (PD) 参数 T>MIC 为 20% 时对敏感菌有抑菌效应,T>MIC 为 40% 时可对敏 感菌表现出最大杀菌效应 [6] 随着细菌耐药现象 的不断加重, 由于美罗培南常规剂量不足 常规 30 min 输注时间不够等原因, 常常难以使 T>MIC 超过 40%, 而延长美罗培南输注时间能够更好地延 长 T>MIC 时间, 提高临床疗效 Jaruratanasirikul [7] 等通过对接受美罗培南治疗呼吸机相关性肺炎 (VAP) 患者的 PK/PD 进行研究, 发现美罗培南 1 g 每 8 小时 1 次, 每次静脉输注 30 min 的 T>MIC 在 MIC 为 l6 8 4 和 l mg/ L 时分别占给药间隔的 28.33% 45.89% 57.00% 和 74.67%, 而每次静脉 输注 3 h 则数据分别为 37.78% 58.1l% 72.67% 和 93.56% 本研究结果表明, 将美罗培南输注时间 从 30 min 延长至 3 h, 可以提高老年人 HAP 的临床 疗效, 改善预后 A R C [ 8 ] 是近年提出的一个新概念, 指危 重症患者肾小球滤过率 (Ccr) 增加, 对循环 溶质的清除能力增强, 通常定义为 C c r (ml/ min) /1.73 m 2 [9] ARC 常见于重症但血肌酐 正常的患者, 一般年龄较轻 (<55 岁 ) ARC 的 发生率不同研究之间报道不一, 最低为 28% [10], 最高为 57.7% [11] 本研究中 ARC 的发生率为 22.5% (9/40), 明显低于既往文献报道, 可能与入选患 者年龄大 ( 65 岁 ) 有关 多项研究表明,ARC [12] 显著降低抗菌药物血药浓度和疗效 Claus 等 前瞻性研究表明, 在 128 例 ICU 患者中,51.6% 患 者存在 ARC, 其治疗失败率显著高于非 ARC 患 者, 分别为 27.3% 和 12.9%,P=0.04 对于 ARC 患者, 通过合理增加给药剂量, 延长输注时间可 提高抗菌药物 PK/PD 达标率, 改善预后 对亚组 进行分析后发现 :1 基线资料 A1 组较 A2 组年 龄轻, 但病情相近 2 临床疗效 分析 A1 组与 A2 组疗效, 可以发现 ARC 导致患者临床疗效下 降 两组患者虽采用了两种不同给药方式, 但使 用比例无明显差异, 疗效具有可比性 ; 分析 B1

24 628 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 组与 B2 组疗效, 可以发现, 将美罗培南输注时间从 30 min 延长至 3 h, 可以提高 ARC 患者的临床疗效 观察药物的不良反应可以发现, 两组的主要不良反应为血清丙氨酸转氨酶升高及腹泻, 发生率差异无统计学意义 提示延长输注时间给药并不增加不良反应的发生率 综上所述, 对老年人 HAP 来说, 将美罗培南输注时间从 30 min 延长至 3 h 给药方法可以提高患者的临床疗效, 同时不增加不良反应的发生率 ARC 导致患者的临床疗效下降, 通过延长美罗培南输注时间可提高 ARC 患者的临床疗效 但本研究是单中心临床研究, 入组病例少, 尤其是 ARC 病例少, 故尚需多中心 多样本的随机对照研究 参考文献 [1] 何礼贤. 重症医院获得性肺炎的经验性抗菌治疗策略 [J]. 内科急危重症杂志,2001,7(1):4-5. [2] KALIL AC,METERKY ML,KLOMPA M,et al. Executive ummary :Management of adults with hospitalacquired and ventilator-associated pneumonia :2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases ociety of America and the American Thoracic ociety [J]. Clin Infect Dis, 2016,63(5): [3] 国家食品药品监督管理局. 抗菌药物临床试验技术指导原则 [EB/OL]. [ ]. http ://www. sda. gov. cn/w01/ CL1616/ html. [4] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(4): [5] PARKER CM,KUTOGIANNI J,MUCEDERE J,et al. Ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant organisms or Pseudomonas aeruginosa :prevalence,incidence, risk factors,and outcomes[j]. J Crit Care,2008,23(1): [6] DRUANO GL. Prevention of resistance :a goal for dose selection for antimicrobial agents[j]. Clin Infect Dis,2003,36 (uppl 1):s42-s50. [7] JARURATANAIRIKUL,RIWIRIYAJAN,PUNYO J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection[j]. Antimicrob Agents Chemother,2005,49(4): [8] UDY AA,ROBERT JA,BOOT RJ,et al. Augmented renal clearance :implications for antibacterial dosing in the critically ill[j]. Clin Pharmacorinet,2010,49(1):1-16. [9] U D Y A A, P U T T M T, B O O T R J, e t a l. A R C - augmentedrenalclearance[j]. Curr Pharm Biotechnol,2011,12 (12): [10] CAMPAI ML,GONZALEZ MC,MAEVICIU FD,et al. Augmented renal clearance in critically ill patients :incidence, associated factors and effects on vancomycintrea tment[j]. Rev Bras TerInteasiva,2014,26(1): [11] UDY AA,ROBERT JA,HORR AF,et al. Augmented renal clearance in septic and traumatized patients with normal plasma creatinine concentrations :identifying at-risk patients[j]. Crit Care,2013,17(1):R35. [12] CLAU BO,HOTE EA,COLPAERT K,et al. Augmented renal clearance is a common finding with worse clinical outcome in critically ill patients receiving antimicrobial therapy[j]. J Crit Care,2013,28(5): 收稿日期 : 修回日期 :

25 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 神经外科重症监护病房患者中心静脉导管相关血流感染病原菌分析 赵素民, 赵贵锋, 陈峰, 刘永飞, 康伟民, 武靓 摘要 : 目的调查分析神经外科重症监护病房 (NICU) 患者中心静脉导管相关血流感染的病原菌及其耐药性, 为临床预防治疗提供依据 方法回顾性分析 2014 年 1 月 年 1 月解放军火箭军总医院 NICU452 例中心静脉置管患者的临床资料, 调查中心静脉导管相关血流感染的发生率 病原菌分布和药物耐药性情况 结果 452 例中心静脉置管患者中发生中心静脉导管相关血流感染 21 例, 感染率 4.6% 股静脉部位置管感染率(10.5%) 高于颈内静脉 (4.0%) 和锁骨下静脉 (2.6%), 三者比较差异有统计学意义 (χ 2 =9.755,P=0.008) 发生中心静脉导管相关血流感染的患者中共分离鉴定出病原菌 26 株, 其中革兰阳性菌 13 株 (50.0%), 革兰阴性菌 11 株 (42.3%), 真菌 2 株 (7.7%) 革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌 (5 株 ) 金黄色葡萄球菌(3 株 ) 最常见 ; 革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌 (4 株 ) 黏质沙雷菌(3 株 ) 最常见 ; 真菌为白念珠菌和近平滑念珠菌各 1 株 引起中心静脉导管相关血流感染的主要病原菌前 2 位是表皮葡萄球菌 (19.2%) 肺炎克雷伯菌 (15.4%);13 株革兰阳性菌对青霉素 红霉素 苯唑西林 克林霉素有较高的耐药率 ;11 株革兰阴性菌对头孢唑林 哌拉西林有较高的耐药率 ;2 株念珠菌对氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 两性霉素 B 等药物高度敏感 结论 NICU 中心静脉导管相关血流感染病原菌中以革兰阳性菌为主, 表皮葡萄球菌最为常见, 革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌较为常见, 且耐药率均较高 临床应注意无菌操作, 并依据药敏试验结果选择合理的抗菌药物, 减缓耐药性的产生 关键词 : 神经外科 ; 重症监护病房 ; 中心静脉 ; 导管相关性血流感染中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Pathogen profile of central venous catheter-related blood stream infections in neurosurgical intensive care unit patients ZHAO umin, ZHAO Guifeng, CHEN Feng, LIU Yongfei, KANG Weimin, WU Liang. (Intensive Care Unit, econd Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing , China) Abstract: Objective To explore the distribution and antibiotic resistance of the pathogens in the patients with central venous catheter-related blood stream infection in neurosurgical intensive care unit (NICU). Methods A total of 452 patients with central venous catheter were identified in NICU from January 2014 to January Medical records were reviewed retrospectively to examine the incidence of central venous catheter-related blood stream infections, and the pathogen distribution and antibiotic resistance profile. Results The incidence of central venous catheter-related blood stream infection was 4.6% (21/452). The incidence of such infection was significantly higher for the catheter in femoral vein (10.5%) than in internal jugular vein (4.0%) and subclavian vein (2.6%) ( χ 2 =9.755, P=0.008). Twenty-six strains of pathogen were isolated from the 21 patients, including 13 (50.0%) grampositive bacteria, 11 (42.3%) gram-negative bacteria and 2 (7.7%) fungal strains (Candida albicans and Candida parapsilosis each). The most common gram-positive bacteria were taphylococcus epidermidis(5) and taphylococcus aureus(3). The most common gram-negative bacteria were Klebsiella pneumoniae(4) and erratia marcescens(3). The most frequently isolated pathogen 作者单位 : 中国人民解放军火箭军总医院重症医学科, 北京 of central venous catheter-related blood stream infections 作者简介 : 赵素民 (1985 ), 女, 医学学士, 住院医师, 主要 was. epidermidis (19.2%) and K. pneumoniae (15.4%). The 从事危重症感染相关研究 antimicrobial susceptibility testing showed that gram-positive 通信作者 : 赵贵锋, zgfcardio@126.com bacteria were highly resistant to penicillin, erythromycin,

26 630 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 oxacillin and clindamycin. Gram-negative bacteria were highly resistant to cefazolin and piperacillin. The two fungal strain were highly sensitive to fluconazole, voriconazole, itraconazole and amphotericin B. Conclusions The predominant pathogens of central venous catheter-related blood stream infections in NICU patients are gram-positive bacteria.. epidermidis and K. pneumoniae are the major pathogens with high level of antibiotic resistance. Aseptic procedures and rational antibiotic therapy according to antimicrobial susceptibility test should be emphasized to control the resistant strains. Key words: neurosurgery; intensive care unit; central vein; catheter-related blood stream infection 随着神经重症医学的发展, 中心静脉置管被广泛应用于危重症患者的药物输注 输血和肠外营养供给 快速扩容 血流动力学监测等, 在神经外科重症监护病房 (NICU) 救治患者中发挥了重要作用 [1] 中心静脉置管属于有创性诊疗手段, 中心静脉导管相关血流感染是其较为常见且严重的并发症, 相关报道显示, 中心静脉导管相关血流感染发生率约为 3% ~10%, 已成为具有潜在致命威胁的医院感染之一 [2-3] 因此, 了解 NICU 中心静脉导管相关血流感染的病原菌及其耐药性, 对指导临床合理用药 提高治愈率 降低病死率具有重要意义 本研究回顾性分析了 2014 年 1 月 年 1 月我院 NICU452 例中心静脉置管患者的临床资料, 调查了中心静脉导管相关血流感染的发生率, 病原菌分布和药物耐药性情况, 现将调查结果报道如下 1 材料与方法 1.1 一般资料 回顾性收集 年 1 月 年 1 月我院 NICU452 例中心静脉置管患者的临床资料, 纳 入标准 : 所有患者 NICU 住院时间 >48 h, 且入 选患者置管前均未发现感染 ; 排除重要的临床资 料缺失者 ( 如血培养结果以及同时的导管尖端培 养结果 药敏检查资料缺失 ) 452 例纳入研究 的患者中男 282 例, 女 170 例, 年龄 43~78 岁, 平 均 (66.6±14.9) 岁, 中心静脉导管留置的时间为 3~13 d, 平均 (6.7±2.4)d;NICU 住院天数为 5~66 d, 平均 (28.8±16.0)d; 置管部位 : 锁骨 下静脉 232 例 颈内静脉 125 例 股静脉 95 例 疾 病分类 : 颅脑外伤 (52 例 ), 脑血管缺血及出血 性疾病 (395 例 ), 颅内占位 (5 例 ) 1.2 研究方法采用我院自制的调查量表详细记录患者的一般临床资料, 包括年龄 性别 住院时间 中心静脉导管置管的时间和部位 血培养结果以及同时的导管尖端培养结果 药敏检查的结果 所有 [4] 拔管和培养操作均是在感控人员监督下, 由技术 培训合格的同一名医师完成 1.3 中心静脉导管相关血流感染的判定标准 [5] 参照美国感染病学会 (IDA) 指南并结合原卫生部颁布的 医院感染诊断标准 [6] 的相关规定 :1 患者体温 >38.5, 出现寒颤等 ;2 留置导管部位有局部压痛, 有脓性分泌物 ;3 导管尖端至少与 1 份外周血培养出同种病原菌, 并除外其他部位导致的感染 1.4 统计学方法应用 P19.0 统计软件进行分析 正态分布的计量资料以 x±s 表示 ; 计数资料以率或百分比表示, 处理采用 χ 2 检验 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 NICU 患者中心静脉导管相关血流感染情况分析 452 例中心静脉置管患者中发生中心静脉导管相关血流感染 21 例, 罹患率 4.6% 不同置管部位导管相关血流感染率比较 : 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 3 种穿刺部位的导管相关血流感染发生率分别为 2.6%,4.0% 和 10.5%, 股静脉穿刺发生感染率最高, 锁骨下深静脉的感染发生率最低, 三者比较差异有统计学意义 (χ 2 =9.755, P=0.008) 见表 1 表 1 不同置管部位导管相关血流感染率比较 Table 1 Incidence of catheter-related blood stream infection in different sites ite of catheter No. of cases No. of infections Incidence of infection / % ubclavian vein Internal jugular vein Femoral vein 导管相关血流感染病原菌培养结果 2 1 例发生导管相关血流感染的患者中共 分离鉴定出病原菌 26 株, 其中革兰阳性菌 13 株

27 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No (50.0%), 革兰阴性菌 11 株 (42.3%), 真菌 2 株 (7.7%) 革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌 (5 株 ) 金黄色葡萄球菌 (3 株 ) 最常见 ; 革兰阴 性菌中以肺炎克雷伯菌 (4 株 ) 黏质沙雷菌 (3 株 ) 最常见 ; 真菌中白念珠菌和近平滑念珠菌 各 1 株 引起导管相关血流感染的主要病原菌前 2 位是表皮葡萄球菌 (19.2%) 肺炎克雷伯菌 (15.4%) 见表 2 表 2 导管相关血流感染病原菌分布及构成比 Table 2 Distribution of the pathogen from catheter-related blood stream infections Pathogen No. of cases Proportion / % Gram-positive bacteria taphylococcus epidermidis taphylococcus aureus taphylococcus haemolyticus taphylococcus capitis taphylococcus hominis taphylococcus cohnii Gram-negative bacteria Klebsiella pneumoniae erratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacter cloacae Fungus Candida albicans Candida parapsilosis Total 病原菌药敏结果分析 中心静脉导管相关血流感染的病原菌中,13 株革兰阳性菌对青霉素 红霉素 苯唑西林 克 林霉素的耐药率较高, 对万古霉素 利奈唑胺 替加环素普遍敏感 ;11 株革兰阴性菌对头孢唑 林 哌拉西林耐药率较高, 对亚胺培南 美罗培 南 左氧氟沙星敏感性较高 ;2 株念珠菌对氟康 唑 伏立康唑 伊曲康唑 两性霉素 B 等药物高度 敏感 见表 3 表 4 3 讨论 NICU 收治的患者由于病情危重, 机体免疫抵抗力降低, 是医院感染的高危人群 相关研究显示,NICU 医院感染的发生率较高 ( 约 表 3 13 株革兰阳性菌对抗菌药物的药敏试验结果 Table 3 usceptibility profile of 13 strains of gram-positive bacteria to antimicrobial agents Antimicrobial agent Resistant No. of cases / n ensitive Penicillin 12 1 Oxacillin 11 2 Erythromycin 12 1 Clindamycin 11 2 Ciprofloxacin 3 10 Tetracycline 0 13 Gentamicin 0 13 Levofloxacin 2 11 Moxifloxacin 0 13 Rifampicin 1 12 Linezolid 0 13 Tigecycline 0 13 Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 12 Vancomycin 0 13 表 4 11 株革兰阴性菌对抗菌药物的药敏试验结果 Table 4 usceptibility profile of 11 strains of gram-negative bacteria to antimicrobial agents Antimicrobial agent Resistant No. of cases / n ensitive Piperacillin 9 2 Piperacillin-tazobactam 2 9 Cefazolin 9 2 Cefuroxime 4 7 Ceftriaxone 3 8 Cefotetan 3 8 Ceftazidime 1 10 Cefepime 2 9 Meropenem 1 10 Imipenem 1 10 Levofloxacin 1 10 Ciprofloxacin 1 10 Gentamicin 2 9 Amikacin 1 10 Aztreonam 2 9 Trimethoprim-sulfamethoxazole 3 8 Tobramycin 1 10 Nitrofurantoin ~36.5%), 其中约有三分之一患者由有创的 侵袭性操作引起 [7-8] 中心静脉导管相关血流感染 显著增加患者病死率 相关研究显示,ICU 中合 并有此感染的患者病死率是非合并此感染患者的

28 632 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 2~4 倍 [8] 因此, 了解 NICU 危重患者中心静脉导 管相关血流感染的发生情况 病原菌以及耐药性 对于临床医师十分重要 本调查结果显示, 股静脉部位置管感染率高 于颈内静脉和锁骨下静脉, 提示股静脉穿刺发生 感染的风险最大, 应引起临床关注 造成这种情 况的主要原因可能为 : 股静脉靠近会阴部, 相比 于其他部位更易受到排泄物及腹股沟皮肤皱褶处 污垢的污染, 所以感染的概率比其他部位高 [9-10] 本调查结果显示, 中心静脉导管相关血流感染的 [11] 发生率为 4.6%, 低于国内张玉琴等报道 9.6% 的 发生率, 这与纳入不同科室患者的差异有关 本 调查结果显示, 中心静脉导管相关血流感染的病 原菌以革兰阳性菌为主 ( 表皮葡萄球菌 金黄色 葡萄球菌最常见 ), 这与近年国内的报道基本相 似 [11] 革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌最常见, 黏 质沙雷菌排第 2 位, 这与相关报道有所不同 [3,12], 在此类报道中革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌和铜绿 假单胞菌最常见, 究其原因可能与纳入研究的疾 病种类 抗菌药物治疗措施 患者病情严重程度 及基础状况不同等因素引起的病原菌分布差异有 关 本调查显示,13 株革兰阳性菌对青霉素 红 霉素 苯唑西林 克林霉素有较高的耐药率, 提 示大环内酯类 青霉素类等抗菌药物目前已不适 合作为葡萄球菌感染的经验性用药的首选 本研 究未发现耐万古霉素的葡萄球菌株, 提示万古霉 素目前仍是治疗葡萄球菌感染最有效的抗菌药物 之一 然而近年国外已经出现耐万古霉素的金 黄色葡萄球菌, 应引起临床的关注 [13] 本调查显 示,11 株革兰阴性菌对头孢唑林 哌拉西林有较 高的耐药率, 而对碳青霉烯类抗生素 ( 亚胺培 南 美罗培南 ) 阿米卡星 左氧氟沙星 妥布 霉素均有较高的敏感率, 该现象可能与革兰阴性 菌中分布以肺炎克雷伯菌 黏质沙雷菌为主, 而 与多重耐药性较强的鲍曼不动杆菌检出率较少有 关 本研究结果显示, 真菌检出的菌株是白念珠 菌和近平滑念珠菌, 真菌感染的治疗在临床中比 较棘手, 病死率较高, 一旦疑似或确诊念珠菌血 症应当尽快拔除中心静脉导管, 并给予导管尖端 培养和药敏试验处理 [14] 综上所述,NICU 中心静脉导管相关血流 感染病原菌中以革兰阳性菌为主, 表皮葡萄球菌 最为常见, 革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌较为常 见, 且耐药率均较高, 临床应注意无菌操作, 并依据药敏试验结果选择合理的抗菌药物, 减缓耐药性的产生 参考文献 [1] KAYA H,TURAN Y,AKBAL,et al. The effect of nursing care protocol on the prevention of central venous catheter-related infections in neurosurgery intensive care unit[j]. Appl Nurs Res, 2016,32 : [2] HARRON K,MOK Q,HUGHE D,et al. Generalisability and cost-impact of antibiotic- impregnated central venous catheters for reducing risk of bloodstream infection in Paediatric Intensive Care Units in England[J]. PLo One. 2016,11(3):e [3] 李骏, 张久之, 万献尧. ICU 内中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2013,12(1): [4] 中华人民共和国卫生部医政司. 全国临床检验操作规程 [M]. 南京 : 东南大学出版社,2006 :619. [5] MERMEL LA,ALLON M,BOUZA E,et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection :2009 update by the Infectious Diseases ociety of America[J]. Clin Infect Dis,2009,49(1): [6] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 现代实用医学,2003,15(7): [7] 胡静杰, 张宝龙. 如何建立神经外科 ICU 医院感染监测体系 [J]. 疾病监测与控制,2015,9(9): [8] HALPERIN JJ,MORAN,PRAEK D,et al. Reducing hospital-acquired infections among the neurologically critically Ill [J]. Neurocrit Care,2016,25(2): [9] NAKAMURA I,FUKUHIMA,HAYAKAWA T,et al. The additional costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units[j]. Am J Infect Control,2015,43(10): [10] 张伟, 张宏, 苏萌萌. ICU 患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(12): [11] 张玉琴, 章华萍, 屈嬉嬉, 等. ICU 中心静脉导管相关性感染病原菌分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(5): [12] 斯一夫, 姜建平, 闫广玲, 等. ICU 患者中心静脉导管相关性感染病原菌与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015, 25(6): [13] MOUBARECK C,MEZIANE-CHERIF D,COURVALIN P,et al. VanA-type taphylococcus aurens strain VRA-7 is partially dependent on vancomycin for growth[j]. Antimicrob Agents Chemother,2009,53(9): [14] RUPP ME,MAJORANT D. Prevention of vascular catheterrelated bloodstream infections[j]. Infect Dis Clin North Am, 2016,30(4): 收稿日期 : 修回日期 :

29 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 降钙素原 人中性粒细胞载脂蛋白和中性粒细胞 CD64 检测在细菌性感染早期诊断中的应用 牟娜 1, 谢春艳 1, 牟佳 2, 姚新洁 1, 张长庚 1 摘要 : 目的研究细菌性感染患者血液中的降钙素原 (PCT) 人中性粒细胞载脂蛋白(HNL) 和中性粒细胞 CD64 (CD64) 的表达水平, 为临床细菌性感染早期诊疗提供科学依据 方法选取 2013 年 2 月 2017 年 5 月就诊治疗确诊的 210 例感染患者, 另选取 80 例同期健康体检人员为对照组, 感染患者分为细菌组 105 例 病毒组 105 例, 采用热景公司上转发光免疫分析仪检测 PCT 和 HNL BD FAC calibur 流式细胞仪测定并计算 CD64 百分比 制定工作曲线选取 PCT HNL 及 CD64 截断值, 从而分析比较细菌组 病毒组和对照组的 PCT HNL 及 CD64 表达水平和诊断细菌性感染疾病的特异度和灵敏度 结果细菌组与病毒组 对照组的 PCT HNL CD64 和 WBC 水平分别比较, 差异均具有统计学意义 (P <0.05) 病毒组与对照组的 CD64 WBC 水平比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 病毒组与对照组的 PCT 和 HNL 水平差异无统计学意义 (P>0.05) PCT 的受试者操作特征 (ROC ) 曲线下的面积 (AUC) 为 0.855, AUC (HNL) 为 0.930, AUC(CD64) 为 0.928,AUC(WBC ) 为 PCT HNL 和 CD64 诊断细菌感染性疾病的截断值分别为 :> 0.79 ng/ ml >87.43 ng/ml >9.01% 结论细菌感染性疾病导致 PCT HNL 和 CD64 表达水平升高,PCT HNL 和 CD64 可用于细菌感染性疾病的早期诊断, 其中 HNL 的诊断价值最高 关键词 : 感染 ; 降钙素原 ; 人中性粒细胞载脂蛋白 ; 中性粒细胞 CD64 中图分类号 :R446 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Utility of procalcitonin, human neutrophil lipocalin and neutrophil CD64 in early diagnosis of bacterial infection MU Na, XIE Chunyan, MU Jia, YAO Xinjie, ZHANG Changgeng. (Department of Laboratory Medicine, Harrison International Peace Hospital, Hengshui Hebei , China) Abstract: Objective To examine the expression levels of procalcitonin (PCT), neutrophils apolipoprotein (human neutrophil lipocalin, HNL) and neutrophil CD64 (CD64) in the blood of patients with bacterial infection and investigate their utility in early diagnosis and treatment of bacterial infection. Methods A total of 210 patients with confirmed infection who were treated in hospital from February 2013 to May 2017 were enrolled. The patients were classified into bacterial infection group (105 cases) and viral infection group (105 cases). Additionally, a cohort of 80 healthy subjects were randomly selected from health checkup during the same period as the control group. PCT and HNL were determined on the UPT up-converting phosphor microbial immunity analyzer provided by Beijing Hotgen Biotech Company. BD FAC calibur flow cytometer was used to measure and calculate CD64 percentage. Results The levels of PCT, HNL, CD64 and WBC were compared between bacterial infection group, viral infection group and control group. The between-group difference was 基金项目 : 河北省衡水市科学技术研究与发展计划 statistically significant (P<0.05). The CD64 and WBC levels ( Z) were significantly different between viral infection group and 作者单位 : 1. 衡水市哈励逊国际和平医院检验科, 河北衡 control group (P<0.05), but the PCT and HNL levels were 水 ; not different significantly between viral infection group and 2. 河北省衡水市妇幼保健院检验科 control group (P>0.05). The area under the ROC curve of 作者简介 : 牟娜 (1982 ), 女, 硕士研究生, 主管检验技师, 主要从事感染疾病和免疫方面研究 PCT, namely AUC PCT, was 0.855, and AUC (HNL) was 通信作者 : 张长庚, @163.com 0.930, AUC (CD64) 0.928, and AUC (WBC) The cutoff

30 634 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 value of PCT, HNL and CD64 for diagnosis of bacterial infections was >0.79 ng/ ml, >87.43 ng/ml, and >9.01%, respectively. Conclusions Bacterial infection is associated with elevated levels of PCT, HNL and CD64, which can be used in early diagnosis of bacterial infections. HNL may provide the highest diagnostic value. Key words: infection; procalcitonin; human neutrophil lipocalin; neutrophil CD64 近年来降钙素原 (PCT) 人中性粒细胞载脂蛋白 (HNL) [1] 和中性粒细胞 CD64(CD64) [2-3] 在感染性疾病的诊断中逐渐被发现 自 1993 年 [4] Assicot 等报道 PCT 水平与细菌性感染相关, 之后许多研究者都认为它是细菌性感染和脓毒血症的良好标志物 HNL 又名人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL) 可以区分细菌或病毒引起的急性感染 [5-6] CD64 对于细菌感染较为敏感, 还可以用来诊断发热的类型 [2] 本研究对细菌性感染患者血液中的 PCT HNL 和 CD64 的表达水平进行了综合性研究, 以期为临床细菌性感染早期诊疗提供科学依据 1 材料与方法 1.1 病例来源 研究对象选取 2013 年 2 月 年 5 月衡水市哈励逊国际和平医院就诊治疗的感染性疾病患者 210 例为观察对象, 其中细菌感染患者 105 例 ( 细菌组 ), 病毒感染患者 105 例 ( 病毒组 ) 收集病史 临床表现 体征和病原学检查细菌培养 血常规等 其中男 118 例, 女 92 例, 年龄 (68±16) 岁 另选取 80 例同期健康体检人员为对照组 本研究经医院伦理委员会审核批准, 受检者均知情同意并签署知情同意书 各组在性别和年龄等具有可比性, 差异无统计学意义, 见表 1 表 1 三组患者临床资料比较 Table 1 Basic demographic data in three groups Variable Bacterial infection (n=105) Viral infection (n=105) Control group (n=80) Age /years (mean ± D) 64±17 64±16 64±13 Male Female 入组标准病例筛选标准符合卫生部 2001 年颁布的 医院感染诊断标准 ( 试行 ) [7] 发 烧 (>38 ) 不超过 24 h; 咳嗽 咯痰或痰量增 加等下呼吸道感染 ; 厌食 恶心 呕吐 腹痛 黄疸等胃肠道感染 ; 尿急 尿频 尿痛或下腹触 痛 肾区叩痛等泌尿系感染 ; 切口感染 排除标准细菌和病毒混合感染或原发病毒感染而继发细菌感染 1.2 方法 检测方法所有研究对象均在清晨采集空腹静脉血液 5 ml 后立即送检 其中 2 ml 注入促凝管血液完全凝固后离心分离出血清, 用于测定 PCT 和 HNL;1 ml 注入乙二胺四乙酸 (EDTA- K2) 抗凝管中测定血常规 ; 2 ml 注入乙二胺四乙酸 (EDTA-K2) 抗凝管中用于测定 CD64 PCT 和 HNL 通过上转发光免疫分析仪进行测定, 由北京热景生物技术有限公司提供仪器及配套试剂, 根据实际情况, 参考值 :PCT>0.5 ng/ml 为阳性,HNL>5 ng/ml 为阳性 ; 采用 BD 公司的 FAC calibur 流式细胞仪测定 CD64 百分比 研究对象均在使用抗生素等药物治疗前采集血液, 所有检测步骤均依据操作指导书严格执行, 检测中使用室内质量控制程序保证检测结果的准确 可靠 统计方法采用 P 13.0 软件进行统计分析, 正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 进行 t 检验, 绘制受试者操作特征 (ROC) 曲线确定 PCT HNL 和 CD64 各指标的最佳截断值, 计算各指标的灵敏度和特异度 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 各组检测指标的结果及比较细菌组与病毒组 对照组的 PCT HNL CD64 和 WBC 水平分别比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 病毒组与对照组的 CD64 WBC 水平比较, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 病毒组与对照组的 PCT 和 HNL 水平差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 种指标诊断细菌感染的 ROC 曲线本研究以临床确诊 ( 细菌培养和血清学诊断 ) 为金标准, 构建血清 PCT HNL CD64 和 WBC 诊断细菌性感染疾病的 ROC 曲线, 分别计算其曲线下面积 (AUC) 各检测指标 ROC AUC 比较如表 3 所示 :PCT HNL CD64 的 AUC 均大于 WBC, 分别与 WBC 比较,PCT(Z=1.350,

31 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 2 各组检测指标水平比较 Table 2 The levels of four biomarkers compared between groups (x±s) Group Procalcitonin /(ng/ml) Human neutrophil lipocalin /(ng/ml) Neutrophil CD64 /% WBC /( 10 9 /L) Bacterial infection 2.47± ± ± ±4.01 Viral infection 0.68± ± ± ±3.76 Control 0.69± ± ± ±3.07 P <0.05) HNL(Z=2.892,P<0.05) CD64 (Z=2.160,P<0.05), 差异有统计学意义 从图 1 中可知,HNL 的 AUC 最大, 而 PCT 和 WBC 较小 可见 HNL 是评价细菌感染较灵敏和特异的指标 表 3 4 种指标诊断细菌感染的 ROC 曲线 Table 3 The receiver operating characteristic (ROC) curves of four biomarkers for diagnosis of bacterial infection Biomarker ROC area under the curve tandard error 95% confidence interval Z value versus WBC Procalcitonin Human neutrophil lipocalin Neutrophil CD WBC 的截断值分别为 :>87.43 ng/ml >9.01% > 0.79 ng/ml 灵敏度 特异度 准确度 阳性预测值和阴性预测值, 见表 4 3 讨论 图 1 PCT HNL CD64 和 WBC 的 ROC 曲线图 Figure 1 The receiver operating characteristic curves of human neutrophil lipocalin,neutrophil CD64,procalcitonin and WBC for diagnosis of bacterial infection 2.3 HNL CD64 和 PCT 在细菌感染性疾病诊断中 的价值 H N L C D 6 4 和 P C T 诊断细菌感染性疾病 PCT 是 1992 年发现的无激素活性的降钙素前肽物质, 是含有 116 个氨基酸分子的蛋白质, 分子量约 13 kd 在正常情况下降钙素由甲状腺分泌产生且具有激素活性 在正常健康人的血清中 PCT 几乎全部裂解为降钙素,PCT 含量极微 (<0.1 ng/ ml) 当全身细菌感染时, 在细胞因子或内毒素的作用下,PCT 难以降解为降钙素, 引起血清中 PCT 升高 动态监测 PCT 有助于判断患者的预后, 并能指导抗生素的使用, 在区分革兰阴性菌和阳性菌感染方面也有一定的作用 [8] 全身细菌感染时 PCT 最早在血浆中出现,2 h 即可检测到,6 h 急剧上升,8~24 h 维持高水平 HNL 是中性粒细胞脱颗粒的产物, 正常生理状态下, 在肾脏 肺 胃 结肠及前列腺等组织 Table 4 表 4 HNL CD64 和 PCT 在细菌感染性疾病诊断中的价值 Utility of human neutrophil lipocalin, neutrophil CD64 and procalcitonin levels in the diagnosis of bacterial infections (%) Biomarker ensitivity pecificity Accuracy Positive predictive value Negative predictive value Human neutrophil lipocalin Neutrophil CD Procalcitonin

32 636 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 中也低表达 当炎症刺激中性粒细胞活化或上皮 细胞受到损伤时,HNL 大量表达 [9] 与炎症 信号 转导 免疫反应及肿瘤的发生发展等过程密切相 关 HNL 在感染后 6~8 h 即开始升高,24~48 h 达 到峰值 正常情况下,CD64 在外周血中主要分布于单 核细胞 巨噬细胞和树突状细胞表面, 而在中性粒 细胞表面则呈低水平表达 [2] 当发生细菌感染时, 中性粒细胞在细菌脂多糖和细胞因子的作用下大量 表达 CD64 分子 [10] 在 4~6 h 即可升高, 并启动级 联效应 放大反应 产生大量的细胞因子 ( 粒细胞 集落刺激因子 γ 干扰素等 ), 调节机体的细胞免 疫和体液免疫 [1,11], 对病原微生物进行清除 其表 达水平不受性别 年龄等因素影响,在非感染性发 热性疾病如肿瘤性发热 结缔组织病发热中无明显 升高 [2] CD64 指数可以判断败血症的严重程度及预 后, 预测机械通气相关肺炎患者的生存率 [12] 本研究结果显示细菌组与病毒组 对照组的 PCT HNL CD64 和 WBC 水平分别比较, 差异 均具有统计学意义 (P<0.05) 病毒组与对照组 的 CD64 和 WBC 水平比较, 差异均有统计学意 义 (P<0.05) 病毒组与对照组的 PCT 和 HNL 水平差异无统计学意义 (P>0.05) 与 Kikuchi- [13] Taura 等报道 CD64 不仅在细菌感染时升高, 在 病毒感染时也升高一致 ROC 曲线是最常采用的衡量诊断价值的方 法, 它以不同截断点时所对应的 1 - 特异度 ( 误 诊率或假阳性率 ) 为横坐标, 以灵敏度 ( 真阳性 率 ) 为纵坐标, 将得到的各个工作点连接起来 汇成的曲线 ROC AUC 决定了该诊断试验的诊 断价值, 通常情况下 0.5 AUC 1 AUC 值越 大, 诊断价值越大 对 4 种指标 ROC 曲线进行分 析,HNL CD64 AUC 均高于 90%, 差异无统计 学意义, 但 HNL 的诊断价值最高 HNL CD64 和 PCT 诊断细菌感染性疾病的截断值分别为 : > ng/ ml >9.01% >0.79 ng/ml 其中 HNL 灵敏度 特异度 准确度 阳性预测值和阴 性预测值均高于 CD64 和 PCT, HNL CD64 和 PCT 诊断细菌感染性疾病的截断值与其他研究有所不 同, 可能是由于地区 人群 试剂 仪器等的差 异造成 我们将进一步扩大样本量, 找到最精确 的截断值, 为临床诊断提供有效的数据 综上所述,HNL CD64 和 PCT 在细菌感染性 疾病时均有不同程度的升高, 但是在诊断细菌感 染性疾病的灵敏度 特异度 准确度有所不同, HNL 诊断的特异度最高,PCT 诊断的特异度最低,CD64 的诊断灵敏度和特异度接近 所以临床医师可以根据实际情况选择合适的检测项目 课题组还将进一步研究多项检测指标联合诊断的灵敏度 特异度 准确度, 为临床快速诊断感染性疾病提供依据 参考文献 [1] 金宇亭, 高海翟, 张宇, 等. 人中性粒细胞载脂蛋白的临床应用新进展 [J]. 广东医学,2015,36(11): [2] 朱锐锋, 胡喜梅, 周水阳, 等. CD64 结合其他炎性指标在细菌感染诊断中的意义 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16 (6): [3] 李庆, 王光海, 鞠瑛, 等. 感染性疾病患者炎性因子水平的表达与意义 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(12): [4] AICOT M,GENDREL D,CARIN H,et a1. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[j]. Lancet,1993,341(8844): [5] VENGE P,DOUHAN-HÅKANON L,GARWIEZ D,et al. Human neutrophil lipoealin as a superior diagnostic means to distinguish between acute bacterial and viral infections[j]. Clin Vaccine Immunol,2015,22(9): [6] YU Z,JING H,HONGTAO P,et al. Distinction between bacterial and viral infections by serum measurement of human neutrophil lipocalin (HNL)and the impact of antibody selection[j]. J Immunol Methods,2016,432 : [7] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [8] KAUR K,MAHAJAN R,TANWAR A. A novel marker procalcitonin may help stem the antibiotic overuse in emergency setting [J]. Int J Appl Basic Med Res,2013,3(2): [9] 金宇亭, 张宇, 胡维, 等. 血清中性粒细胞载脂蛋白检测对急性细菌感染性疾病的诊断价值 [J]. 山东医药,2016,56(9): [10] 张淑青, 袁宝军, 李超, 等. NLR CD64 和 PCT 检测在血液细菌感染中的价值 [J]. 中国实验诊断学,2015,19(8): [11] 李观华, 梅锦, 郝猛, 等. 中性粒细胞 CD64 百分比在重症细菌感染性疾病中的诊断意义 [J]. 国际检验医学杂志,2016, 37(19): [12] MUZLOVIC I,IHAN A,TUBLJAR D,et al. CD64 index on neutrophils can diagnose sepsis and predict 30-day survival in subjects after ventilator-associated pneumonia [J]. J Infect Dev Ctries,2016,10(3): [13] KIKUCHI-TAURA A,YURA A,TUJI,et al. Monocyte CD64 expression as a novel biomarker for the disease activity of systemic lupus erythematosus[j]. Lupus,2015,24(10): 收稿日期 : 修回日期 :

33 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 聚合酶链反应诊断细菌和真菌性中枢神经系统感染的临床价值 陈静 1,2, 曹敬荣 1, 高世超 1, 闵嵘 1, 王培昌 1 摘要 : 目的探讨聚合酶链反应 (PCR) 在细菌和真菌性中枢神经系统感染快速诊断中的临床价值 方法收集 137 例中枢神经系统感染患者留存的脑脊液进行 DNA 提取, 采用细菌和真菌通用引物扩增病原体 DNA 并进行序列测定, 对比同期脑脊液培养方法与 PCR 方法的检测结果 结果 137 份脑脊液标本中 PCR 检测到细菌 50 株, 真菌 6 株, 脑脊液培养检测到细菌 38 株, 真菌 5 株 ;PCR 检测法灵敏度为 40.9%, 特异度为 100%, 阳性预测值为 100%, 阴性预测值为 38.2%, 诊断效率为 56.7%; 传统培养法则分别为 31.4% 100% 100% 34.7% 44.4% PCR 的灵敏度 阴性预测值和诊断效率均明显优于传统培养方法, 特异度和阳性预测值与培养法相当, 两方法鉴定菌种的符合率为 97.7% 结论通用引物 PCR 扩增法具有快速 特异 灵敏 准确等特点, 对细菌和真菌性中枢神经系统感染的病原学快速诊断具有重要的应用价值 关键词 : 感染, 中枢神经系统 ; 脑脊液 ; 细菌 ; 真菌 ; 聚合酶链反应中图分类号 :R741 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Clinical value of polymerase chain reaction in diagnosis of bacterial and fungal infection of central nervous system CHEN Jing, CAO Jingrong, GAO hichao, MIN Rong, WANG Peichang. (Department of Clinical Laboratory, Xuanwu Hospital of Capital Medicine University, Beijin , China) Abstract: Objective To examine the clinical value of polymerase chain reaction (PCR) in rapid diagnosis of bacterial and fungal infection of central nervous system. Methods The cerebrospinal fluid (CF) samples were collected from 137 patients for DNA extraction. PCR was used to amplify the DNA of pathogenic bacteria and fungi using universal primers. The PCR products were subjected to DNA sequencing analysis for identifying microbial species. The conventional culture of pathogens was carried out simultaneously as control. Results PCR revealed bacterial pathogen in 50 of the 137 CF samples, fungal pathogen in 6 of the 137 CF samples. Conventional culture of CF reported positive bacterial infection in 38 cases, fungal infection in 5 cases. PCR provided diagnostic sensitivity of 40.9%, specificity 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value 38.2%. The diagnostic efficiency was 56.7%. In contrast, the conventional culture achieved the results of 31.4%, 100%, 100%, 34.7%, 44.4%, respectively. The sensitivity, negative predictive value, and diagnostic efficiency of PCR were significantly better than conventional culture method. The coincidence rate between PCR and conventional culture was 97.7%. Conclusions Universal primer-based PCR is characteristic of short turnaround time, specificity, sensitivity and accuracy, which is very useful for rapid diagnosis of the pathogenic bacteria and fungi in central nervous system infections. Key words: infection, central nervous system; cerebrospinal fluid; bacterium; fungus; polymerase chain reaction 基金项目 : 首都临床特色重点专项课题 (Z ) 作者单位 :1. 首都医科大学宣武医院检验科, 北京 ; 2. 江西卫生职业学院检验系 作者简介 : 陈静 (1979 ) 女, 硕士, 副主任检验技师, 主要从事微生物检验及细菌耐药机制研究 通信作者 : 王培昌, pcw1905@126.com 中枢神经系统 (CN) 感染严重威胁人类生命, 致残率和病死率高, 病原体种类的确定是临床诊治成功的关键 细菌和真菌是引起 CN 感染的重要病原体 目前, 诊断主要依赖显微镜检查和微生物培养方法 由于抗生素的使用使得脑脊

34 638 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 液表现不典型 培养结果阴性或病原体含量少 培养耗时长等导致临床不能及时准确地获得病原学诊断信息而延误治疗 为此, 我们利用细菌和真菌通用引物,PCR 扩增细菌 16 rdna 和真菌基因组内部转录间隔区 (internal transcribed spacer, IT) [1-3], 通过序列测定技术对脑脊液进行检测筛选, 并与同期脑脊液培养方法对照, 探讨 PCR 技术快速诊断由细菌和真菌引起的 CN 感染中临床价值和意义 1 材料与方法 1.1 材料 标本采集选择首都医科大学宣武医院 2013 年 11 月 年 4 月 CN 感染患者 137 例作为试验组, 其中男 83 例, 平均年龄 (51±19) 岁, 女 54 例, 平均年龄 (53±21) 岁 患者诊断参照 神经病学 ( 第 7 版 ) [4] 及 医院感染诊断标准 ( 试行 ) [5] 中 CN 感染的诊断标准, 符合下列条件之一即考虑 CN 感染 :(1) 高热 颅内高压症状 ( 头痛 呕吐 婴儿前囟张力高 意识障碍 ) 脑膜刺激征( 颈抵抗 布 / 克氏征阳性 角弓反张 ), 并有脑脊液炎性改变 ( 白细胞 > /L, 葡萄糖 <2.25 mmol/l, 蛋白 >0.45 g/ L);(2) 发热 颅高压症状 脑膜刺激征及脑脊液白细胞轻至中度升高或呈上升趋势, 经抗菌药物治疗后症状体征消失 脑脊液恢复正常 ; (3) 出现发热 不典型颅内高压症状体征 脑脊液白细胞轻度增多, 并具有下列情况之一 :1 脑脊液中抗病原体特异性的 IgM 达诊断标准, 或病程中 IgG 呈 4 倍升高, 或脑脊液涂片或培养找到病原菌 ;2 有颅脑侵袭性操作 ( 如颅脑手术 颅内穿刺 颅内植入物 ) 史, 或颅脑外伤或腰椎穿刺史 ;3 脑膜附近有感染灶 ( 如头皮切口感染 颅骨骨髓炎等 ) 或有脑脊液漏者 ;4 新生儿血培养阳性 同时选择同期有脑脊液检查指征非 CN 感染患者 50 例作为对照组 每例患者取脑脊液进行生化 常规和培养, 并留取 1~2 ml 脑脊液标本置于 -80 超低温冰箱保存进行 PCR 扩增 本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准, 并获得患者或家属知情同意 主要试剂与仪器 Pathogen Lysis Tubes (L)(QIAGEN, 德国 ), QIAamp UCP Pathogen Mini Kit (QIAGEN, 德国 ),Premix Taq,DL2000 DNA Marker( 大连宝生物公 司 ) 涡旋振荡器(Vortex-Genie 2, cientific Industries, 美国 ),PCR 仪 (Veriti9902, Applied Biosystems, 美国 ), 电泳仪 ( 北京六一 DYY-7C), 凝胶成像仪 (U-Genius, Gene Company, 英国 ), 离心机 (Eppendorf AG22331, Hamburg, 德国 ), 生物安全柜 (Thermo scientific, 中国 ), 全自动微生物鉴定仪 (VITEK 2-Compact, biomerieux, 法国 ), 全自动血培养仪 (BD BACTEC9120, 美国 ) 1.2 方法 脑脊液培养及鉴定无菌操作将 2 ml 脑脊液接种于血培养瓶中, 放入 BD BACTEC9120 血培养仪中增菌培养 仪器提示阳性后涂片镜检, 并转种血平皿及巧克力琼脂平皿或沙保弱培养基进行培养 (48 h~5 d), 菌落生长后选择合适的 VITEK 鉴定卡上机鉴定 脑脊液基因组 DNA 提取将 1.5 ml 脑脊液加入 Pathogen Lysis Tube 中, r/min 离心 5 min, 弃上清液, 加入试剂盒配套缓冲液 ATL( 含试剂 DX) 悬浮颗粒, 涡旋振荡器振荡 10 min, 短暂离心, 吸取 400 μl 上清液于无菌 EP 管中 后续实验操作按 QIAamp UCP Pathogen Mini Kit 说明书进行 获得的 DNA 模板 (20~100 μl) 置于 -20 保存 P C R 扩增根据文献 [ 2-3 ] 合成细菌通用引物 ( R, 2 7 F ) 和真菌通用引物 ( P 1, P 2 ) 引物序列为 R : 5 ' - GGTTACCTTGTTACGACTT-3' 和 27F:5'- AGAGTTTGATCCTGGCTCAG -3 ;P1: 5'- ATCAATAAGCGGAGGAAAAG-3' 和 P2:5'- CTCTGGCTTC ACCCTATTC-3' PCR 反应总体积为 50 μl, 反应体系为 :Premix Taq 25 μl, 上下游引物各 2 μl( 浓度 10 μmol/l), 模板 DNA10 μl, 无菌双蒸水 11 μl 细菌反应条件为 :94 预变性 3 min, 随后 s, s, min,35 个循环, 最后 72 延伸 7 min, 目的条带约 bp 真菌反应条件为 :94 30 s,40 1 min,72 2 min,40 个循环, 目的条带约 800 bp PCR 阴性对照以无菌双蒸水代替模板 DNA, 阳性对照为标准菌株大肠埃希菌 ATCC25922 和白念珠菌 ATCC10231 配制的菌悬液按上述 DNA 提取方法提取的 DNA PCR 反应产物用 1% 琼脂糖凝胶电泳 ( 电场强度 5 V/cm, 30 min), 紫外凝胶成像仪下成像观察条带 引物

35 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 合成委托英潍捷基 ( 上海 ) 贸易有限公司 PCR 产物测序将 PCR 扩增阳性产物交由英潍捷基 ( 上海 ) 贸易有限公司进行 DNA 测序, 所测序列在 GenBank 上进行 BLAT 比对以确定菌种 P C R 法检出限检测将大肠埃希菌 ATCC25922 和白念珠菌 ATCC10231 定量菌液浓度分别作倍比稀释, 对不同浓度的菌液提取 DNA, 并进行 PCR 扩增 琼脂糖凝胶电泳, 测试 PCR 扩增阳性所需最低的样本含菌量 (cfu/ml) 统计分析应用 P17.0 统计软件, 计数资料采用卡方检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 细菌 真菌培养及鉴定结果 137 例 CN 感染患者脑脊液标本有 43 例细菌或真菌培养阳性 其中细菌 38 例, 真菌 5 例, 见表 1 对照组脑脊液标本培养均为阴性 表 1 脑脊液细菌 真菌培养鉴定结果 Table 1 The bacterial and fungal pathogens identified from cerebrospinal fluid samples by conventional culture 其中细菌 50 例, 真菌 6 例, 见表 2 对照组均为阴性 PCR 法阳性标本测序结果经 BLAT 比对确定菌种 部分脑脊液标本 PCR 产物电泳结果见图 1 表 2 脑脊液 PCR 扩增测序结果 Table 2 The bacterial and fungal pathogens identified from cerebrospinal fluid samples by PCR amplification and sequencing analysis Pathogen No. of positive result Bacterium 50 Acinetobacter baumannii 15 treptococcus pneumoniae 4 Klebsiella pneumoniae 4 Escherichia coli 3 taphylococcus epidermidis 3 Enterococcus faecalis 3 taphylococcus aureus 3 tenotrophomonas maltophilia 3 Enterococcus faecium 2 Pseudomonas aeruginosa 2 Ochrobactrum anthropi 1 erratia marcescens 1 Brucella melitensis 1 Pathogen No. of isolate Enterobacter aerogenes 1 Bacterium 38 Acinetobacter baumannii 14 Klebsiella pneumoniae 4 tenotrophomonas maltophilia 3 taphylococcus aureus 3 Escherichia coli 3 taphylococcus epidermidis 2 Enterococcus faecium 2 erratia marcescens 1 treptococcus pneumoniae 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Brucella melitensis 1 Enterobacter aerogenes 1 Klebsiella oxytoca 1 Enterococcus faecalis 1 Fungus 5 Cryptococcus neoformans 2 Candida albicans 2 Candida tropicalis PCR 扩增及测序鉴定结果 137 例 CN 感染患者脑脊液 PCR 法阳性 56 例, Klebsiella oxytoca 1 Enterobacter cloacae 1 treptococcus agalactiae 1 taphylococcus hominis 1 Fungus 6 Cryptococcus neoformans var. grubii 2 Candida albicans 2 Cryptococcus gattii 1 Candida tropicalis PCR 法与培养法检测结果比较 PCR 检测法灵敏度为 40.9%, 特异度为 100%, 阳性预测值为 100%, 阴性预测值为 38.2%, 诊断效率为 56.7%; 培养法则分别为 31.4% 100% 100% 34.7% 44.4%,PCR 法的灵敏度 阴性预测值和诊断效率均明显优于培养方法, 特异度和阳性预测值与培养法相当 见表 PCR 法与培养法符合率比较培养法阳性标本 43 例经仪器鉴定确定菌种, P C R 法阳性标本 5 6 例测序后经 B L A T 确定菌种, 其中 42 例与培养法结果一致, 符合率 97.7% (42/43) 1 例培养菌株 Vitek 鉴定为新生隐球

36 640 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 M DNA marker Lanes bacteria Lanes fungi Lane 6 negative result NC negative control. Figure 1 Table 3 图1 部分标本PCR扩增产物琼脂糖凝胶电泳结果 PCR amplification and agarose gel electrophoresis of selected samples 表3 PCR扩增与培养方法检测CN感染标本比较 Detection of central nervous system infection by PCR amplification versus conventional culture method (n) Culture Group Case Control Total PCR Total Positive Negative Positive Negative 菌 但PCR测序确定结果为格特隐球菌 原因为 格特隐球菌部分测序结果见图2 YT鉴定板不能区分新生隐球菌和格特隐球菌 图2 格特隐球菌部分测序结果 Figure 2 Partial result of sequencing analysis of Cryptococcus gattii 2.5 PCR法检出限确定 对不同浓度大肠埃希菌ATCC25922进行PCR 检测 最低检测浓度为10 cfu/ml 白念珠菌 ATCC10231最低检测浓度为102 cfu/ml 不同浓度 大肠埃希菌和白念珠菌PCR后的琼脂糖凝胶电泳 图分别见图3 图4 3 讨论 目前 诊断细菌和真菌性CN感染的实验室 检查主要依赖微生物培养方法 但存在周期长 病原菌检出阳性率低 [6-7] 从而影响了临床诊断和 治疗 因此寻找快速有效的检测方法非常重要 M DNA marker Lanes 1 to 8 PCR products using the DNA extracted from standard strain ATCC at concentration ranging from 108 to 10 cfu/ml. 图3 不同浓度细菌的PCR扩增产物琼脂糖凝胶电泳结果 Figure 3 PCR amplification and agarose gel electrophoresis of bacterial DNA at different concentrations 本实验对137例CN感染患者的脑脊液样本进行 法的灵敏度 阴性预测值和诊断效率均明显优于 PCR检测并与同期培养法结果对照 结果显示PCR 培养方法 特异度和阳性预测值则与培养法相

37 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No M :DNA marker ;Lanes 1 to 7 :PCR products using the DNA extracted from standard strain ATCC at concentration ranging from 10 8 to 10 2 cfu/ml. 图 4 不同浓度真菌的 PCR 扩增产物琼脂糖凝胶电泳结果 Figure 4 PCR amplification and agarose gel electrophoresis of fungal DNA at different concentrations 当 培养法阳性率低可能与以下因素有关 : 早期 抗生素的使用使脑脊液中病原菌数量下降 ( 约为 10 2 cfu/ml) 导致直接培养常为阴性 [8-9] ; 苛养菌 生长缓慢的病原菌或厌养菌需要特殊培养条件, 也可导致培养阴性结果 [10-11] 而 PCR 技术可避免此 [12] 类影响因素, 使得检测阳性率较高 Rajesh 等 研究发现, 脑脊液放置 2 h 和 4 h 后培养化脓性脑膜 炎的漏检率分别为 52.6% 和 78.9% PCR 扩增技术 所需标本量少, 无论活菌 死菌均能检测, 尤其 对于苛养菌及难培养和鉴定的细菌或真菌也能准 确检出, 大大提高了可检测的病原体种类, 在早 期诊断和判断疗效方面具有显著优势 本研究中 有 1 例培养阳性菌株鉴定为新生隐球菌, 但 PCR 测 序确定为格特隐球菌, 分析其原因, 为 YT 鉴定 板不能区分新生隐球菌和格特隐球菌, 这也说明 PCR 法在菌株的准确鉴定上有其独特的优势 对于 PCR 检测灵敏度和假阳性问题关乎整个 检测过程, 若在脑脊液标本的采集 DNA 提取 PCR 操作任何一个环节出现污染, 均可导致 PCR 检 测出现假阳性误导临床, 因此 PCR 检测整个过程 应设阴性对照 [13] 脑脊液标本中病原体 DNA 提取 量直接与 PCR 扩增结果相关, 若不能有效提取病 原体基因组 DNA, 则有可能导致 PCR 扩增阴性造 成漏检 [14] 针对革兰阳性菌和真菌细胞壁较厚, 本实验在 DNA 提取过程中, 加入了溶菌酶和含微 小无菌玻璃珠的 Pathogen Lysis Tube 振荡研磨, 有 效破坏革兰阳性菌及真菌的细胞壁, 以利于基因 组 DNA 的提取 因 PCR 检测不能区分脑脊液中病 原体为活菌或死菌, 使用抗生素后, 病原体可能 死亡裂解, 但 PCR 检测仍可为阳性, 此时应结合 临床予以综合判断 PCR 检测平均时间远低于培 养方法, 本研究中 PCR 扩增产物需送公司测序, 测序时间为 24~48 h, 使得总体检测平均时间为 48 h, 若实验室有相关测序设备, 则可大大缩短 PCR 检测时间 本研究显示 PCR 最低可检测病原菌含量为 10 cfu/ml( 细菌 ) 或 10 2 cfu/ml( 真菌 ) 样本中的病原体, 但研究中所用菌液为无菌双蒸水配制, 而脑脊液标本实际检测中可能会受细胞 离子等物质干扰, 检出限可能略有差异 综上所述, 本研究结果显示,PCR 检测技术相对于培养方法, 具有快速 准确 灵敏等优点 在诊断细菌或真菌性 CN 感染过程中, 尤其怀疑病原体为苛养菌 厌氧菌 难以培养 生长缓慢的病原体或使用抗生素后的患者, 可同时采用培养方法及 PCR 扩增方法以提高检测阳性率, 为临床诊断 治疗提供病原学依据 参考文献 [1] TACKEBRANDT E,GOODFELLOW M. Nucleic acid techniques in bacterial systematics[m]. Chichester :Wiley, 1991 : [2] ANDHU G,KLINE BC,TOCKMAN L,et al. Molecular probes for diagnosis of Fungal infections[j]. J Clin Microbiol, 1995,33(11): [3] AROOKHANI MR,AYAZI P,ALIZADEH,et al. Comparison of 16 rdna-pcr amplification and culture of cerebrospinal fluid for diagnosis of bacterial meningitis[j]. Iran J Pediatr,2010,20(4): [4] 贾建平, 陈生弟. 神经病学 [M]. 7 版. 北京 : 人民卫生出版社, [5] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [6] CHURMAN T,BOER R,KOOITRA-MID AM,et al. Prospective study of use of PCR amplification and sequencing meningitis of 16 ribosomal DNA from CF for diagnosis of bacterial meningitis in a clinical setting[j]. J Clin Microbiol, 2004,42(2): [7] 梁志娟, 侯晓霖, 王振海, 等. 细菌性脑膜炎患者脑脊液细菌基因组 DNA 的提取及 16 rdna 的鉴定 [J]. 华中科技大学学报 ( 医学版 ),2013,42(3): [8] LALITHA G,CHRITINA M,CHEEL CD,et al. Detection of Fungal DNA in human body fluids and tissues during a multistate outbreak of fungal meningitis and other infections[j]. Eukaryot Cell,2013,12(5): [9] 闫玲, 张润玲, 王应芳, 等. 浓集脑脊液中细菌的方法学研究 [J]. 第四军医大学学报,2008,29(6): [10] PANDID L,KUMAR,KARUNAAGAR I,et al. Diagnosis of partially treated culture-negative bacterial meningitis using 16 rrna universal primers and restriction endonuclease digestion[j]. J Med Microbiol,2005,54 (Pt 6): [11] CORLE CE,GUIVER M,BORROW R,et al. imultaneous detection of Neisseria meningitidis,haemophilus influenzae,

38 642 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 [12] [13] and treptococcus pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR[J]. J Clin Microbiol,2001, 39(4): RAJEH NT,DUTTA,PRAAD R,et al. Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid prameters[j]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2010,95(1): AHA DC,XE I,BIWA A,et al. Detection of [14] Cryptococcus by conventional,serological and molecular methods[j]. J Med Microbiol,2009,58(Pt 8): DELBUE,TREMOLADA,FERRANTE P. Application of molecular tools for the diagnosis of central nervous system infections[j]. Neurol ci,2008,29 (2):s283-s285. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 阿奇霉素与寨卡病毒 Azithromycin and Zika virus 对许多原发性小头症进行病理学检查显示, 无炎性改变, 无坏死 这与胎儿大脑感染寨卡病毒引起小头症的研究结果不同 在胎儿大脑感染中, 小头畸形伴随着小神经胶质细胞的激活, 弥漫性神经胶质增生 坏死, 脑室周围和皮质钙化, 以及大脑收缩产生的脑积水 原发性小头症可能是由于缺乏放射状神经胶质 (radial glia) 的神经干细胞所致 Retallack 及其同事发现编码黄病毒进入细胞的多个基因在放射状神经胶质细胞 星形细胞 内皮细胞和小神经胶质细胞中富集 在这些基因中包括可以促进寨卡病毒和登革热病毒进入人体皮肤细胞的 AXL 基因 AXL 为酪氨酸激酶受体, 激活后可抑制固有免疫应答 与可能引起胎儿脑部改变的巨细胞病毒感染相似, 寨卡病毒可以借助细胞表面高表达的分子受体 ( 包括 AXL) 进入细胞, 感染放射状神经胶质细胞 Retallack 等发现在胎儿神经形成中期, AXL 的表达覆盖整个大脑皮层及视网膜细胞 根据以上发现提出一个模型即寨卡病毒进入发育中的脑组织后首先与放射状神经胶质细胞表 面高表达的 AXL 产生相互作用, 与放射状神经胶质细胞结合, 感染并破坏神经干细胞 鉴定寨卡病毒感染的细胞表面受体有利于寻找治疗靶标 曾有研究者尝试从其他细胞 ( 非放射状神经胶质细胞 ) 中找出可能用于治疗或预防寨卡病毒感染的小分子物质 目前, 研究人员利用放射状神经胶质细胞和星形细胞进行了广泛的药物筛选 研究发现, 阿奇霉素能够显著降低寨卡病毒感染靶细胞的概率且无直接细胞毒性 阿奇霉素对寨卡病毒的活性高于达托霉素, 与索非布韦活性相当 阿奇霉素能透过胎盘, 在成人大脑中可达到治疗浓度, 但在脑脊液或房水中不能达到治疗浓度 一般认为在妊娠期使用是安全的, 对于预防或治疗胎儿脑部寨卡病毒感染可能是一个不错的选择 In the literature. Azithromycin and Zika virus. Clin Infect Dis, 2017,64(1 May):iii. 卞星晨摘译刘笑芬审校 收稿日期 :

39 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 替加环素对肺炎克雷伯菌的防耐药突变浓度研究 钟雪 1, 陈东科 2, 许宏涛 2, 冯婉玉 1 摘要 : 目的考察替加环素对肺炎克雷伯菌的潜在耐药性 方法测定替加环素对于药敏背景不同的肺炎克雷伯菌防突变浓度 (MPC) 和最低抑菌浓度 (MIC) 比较 MIC 与 MPC 之间的相关性, 考察是否能用 MIC 推测 MPC 值 结合 MPC 和防耐药突变窗 (MW) 与替加环素药动学参数评估替加环素单药治疗对于肺炎克雷伯菌的潜在耐药性 结果碳青霉烯类耐药 喹诺酮类耐药组肺炎克雷伯菌对替加环素的 MPC 较碳青霉烯类敏感 喹诺酮类敏感组高出 8 倍 替加环素对于肺炎克雷伯菌的 MPC 范围在 4~512 mg/l,mpc 90 为 64 mg/l, 远高于替加环素血药浓度 结论替加环素长期单药治疗对于肺炎克雷伯菌的潜在耐药率较高, 不宜单独使用, 提示临床应加强监测替加环素菌株敏感性及替加环素疗效 关键词 : 替加环素 ; 肺炎克雷伯菌 ; 防耐药突变浓度中图分类号 :R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Research on the mutant prevention concentration of tigecycline for Klebsiella pneumoniae ZHONG Xue, CHEN Dongke, XU Hongtao, FENG Wanyu. (Department of Pharmacy, Peking University People's Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To investigate the potential tigecycline resistance of Klebsiella pneumoniae during treatment. Methods The minimum inhibitory concentrations (MICs) and the mutant prevention concentrations (MPCs) of tigecycline were determined for K. pneumoniae isolates with four different resistant profiles. Correlations between MICs and MPCs were analyzed. We combined with the pharmacokinetic parameters of tigecycline to estimate the potential of emerging resistance to tigecycline monotherapy in K. pneumoniae. Results The MPCs of tigecycline for the carbapenem- and fluoroquinolone-resistant isolates were found to be 8-fold higher than those for carbapenem- and quinolones-susceptible isolates. Our data showed that the MPCs range and MPC 90 values of tigecycline were mg/l and 64 mg/l, respectively, which were much higher than the therapeutic concentrations of tigecycline in serum and tissues. Conclusions Long-term tigecycline monotherapy may predispose the emergence of resistance in K. pneumoniae, which is not recommended. It is desirable to carry out ongoing monitoring of K. pneumoniae susceptibility and tigecycline treatment effect. Key words: tigecycline; Klebsiella pneumoniae; mutant prevention concentration 近年来耐药肺炎克雷伯菌的检出率逐年增高, 产 EBL 和 AmpC 酶及碳青霉烯酶 (KPC-2 酶 ) 肺炎克雷伯菌的抗生素选择已成为抗感染治疗面临的严峻挑战 替加环素作为新型甘氨酰环 作者单位 :1. 北京大学人民医院药剂科, 北京 ; 2. 北京医院检验科 作者简介 : 钟雪 (1988 ), 女, 博士研究生, 主管药师, 主要从事抗感染与慢病管理 通信作者 : 冯婉玉, renminyaojike@sina.com 素类抗菌药物在临床抗多药耐药菌感染的治疗中发挥了重要作用 但是近年来全世界范围内陆续检出对替加环素耐药的菌株, 国外文献多个案例报道显示长期单药治疗是产生替加环素耐药的高危因素 [1-11] 自 2007 年以来陆续有文献报道在使用替加环素治疗鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染过程中产生耐药 [1,8-9,12], 究其原因可能与替加环素相对较高的防耐药突变浓度 (mutant prevention concentration,mpc) 有

40 644 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 [13] 关 Zhao 等首先提出了 MPC 和细菌突变选择窗 (mutant selection window, MW) 理论 优选药 物浓度既高于 MIC, 又高于 MPC 的药物才能达到 既能杀灭细菌, 又能防止细菌耐药的治疗效果 但当某种抗菌药物对某类细菌的 MPC 过高时, 药 物浓度落入 MW 时间越长, 越易引起耐药突变 [14] 株选择性富集扩增 例如 Cui 等研究替加环素 对于鲍曼不动杆菌的 MPC, 从而评估替加环素是 否易对鲍曼不动杆菌存在潜在耐药性, 他们得到 结论为 : 替加环素对鲍曼不动杆菌 MW 较宽, 从而使替加环素浓度落在 MW 时间长, 耐药突 变株很易选择性富集扩增, 最终导致鲍曼不动杆 菌对替加环素耐药 但是每种抗菌药物对不同的 致病菌其 MW 都是不同的 替加环素针对肺炎 克雷伯菌 大肠埃希菌的 MPC 尚未见报到, 有待 进一步研究考察替加环素对其他种属细菌的潜在 耐药性 1 材料与方法 1.1 菌株及试剂来源 收集北京医院临床分离的肺炎克雷伯菌共 91 株 大肠埃希菌 ATCC 25922, 金黄色葡萄球 菌 ATCC 29213, 肺炎克雷伯菌 ATCC BAA-2146 作为药物敏感性试验的质控菌株 MH 培养基 MH 肉汤培养基 (OXOID 公司 ), 替加环素 ( 辉 瑞制药有限公司 ), 亚胺培南 美罗培南 厄他 培南 环丙沙星 左氧氟沙星 ( 均产自中国药品 生物制品检定所 ) E 试验条 ( 法国生物梅里埃 公司 ) 1.2 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类 喹诺酮类和替 加环素的药敏试验 药敏试验采用标准琼脂平皿二倍稀释法 [15], 用倍比稀释法配制环丙沙星 左氧氟沙星 美 罗培南 亚胺培南 厄他培南和替加环素平皿 使用多点接种仪将细菌接种于各浓度的含药 MH 琼脂培养平皿上, 将所有接种菌液的含药 MH 琼 脂平皿置于 35 孵育 16~24 h 后观察结果, 定 义琼脂平皿上无菌生长的 MIC 值 替加环素药 敏试验中质控菌株质控范围为金黄色葡萄球菌 ATCC 29213,0.03~0.25 mg/l; 大肠埃希菌 ATCC 25922,0.03~0.25 mg/l; 参考美国 FDA 的 MIC 折 点来判断替加环素的结果, 替加环素敏感 (): 2 mg/l, 中介 (I):4 mg/l, 耐药 (R): 8 mg/l [15] 根据菌株对碳青霉烯类和喹诺酮类 药物的敏感性不同, 将细菌分为 4 组, 分别记录 4 组中菌株对替加环素的 MIC 其中显示对替加环 [15] 素耐药的菌株采用微量肉汤稀释法及 E 试验法再 次确认耐药性 1.3 替加环素对肺炎克雷伯菌的 MPC 测定在报道过的文献基础上加以改良琼脂平皿稀释方法测定 4 组耐药背景不同肺炎克雷伯菌对替加环素的 MPC [16] 根据测定替加环素对各菌株的 MIC 值大小, 将相同或相近 MIC 值的菌株分组, 以各菌株的 MIC 为基准, 倍比递增替加环素的药物浓度, 制备 7 个浓度梯度的含药琼脂平皿 将终浓度为 cfu/ml 的菌液各取 0.1 ml 分别涂布到一系列含不同浓度替加环素的培养皿上, 每个药物浓度用 4 个平皿, 使每个药物浓度培养平皿的细菌接种总量为 cfu/ml 孵育观察结果 : 将所有涂布菌液的培养平皿放于 35 温室孵育, 分别于 24 h 48 h 72 h 后观察各培养平皿中肺炎克雷伯菌的生长情况, 孵育 72 h 后仍无细菌生长的最小浓度即为暂定的防变异浓度 (provisional MPC,MPCpr), 再以 MPCpr 为基准, 线性增减 20% 药物浓度配制含药琼脂平皿, 重复上述 4 步操作, 以 72 h 后不出现细菌生长的最低药物浓度为 MPC MPC 值被定义为能完全抑制肺炎克雷伯菌在平皿上生长的最低浓度 从最接近 MPC 浓度的含药平皿上筛选单克隆菌株, 接种于不含药平皿上, 传代 2 次后再接种于原筛选浓度的含药培养平皿上, 若菌株仍能生长则为耐药突变株 1.4 MIC 与 MPC 相关性分析使用 P18.0 软件计算测定的 MIC 与 MPC 值之间的相关性 分组比较不同耐药背景下菌株 MIC 值和 MPC 值的区别 从而判断能否由 MIC 值推测 MPC 值 2 结果 2.1 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类和喹诺酮类的敏感性试验根据 6 种抗菌药物对 91 株肺炎克雷伯菌的 MIC 值大小, 判断细菌对碳青霉烯类药物和喹诺酮类药物的敏感性, 当细菌对 3 种碳青霉烯类药物中的某 1 种耐药时则判断该细菌为碳青霉烯类耐药菌 ; 当细菌对 2 种喹诺酮类药物中的 1 种耐药时则判断该细菌为喹诺酮类耐药菌 根据对两大类药物的耐药情况将菌株分为 4 组, 分别为 :1 碳青霉烯类耐药, 喹诺酮类耐药的肺炎克雷伯菌 32 株 ;

41 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 碳青霉烯类耐药, 喹诺酮类敏感的肺炎克雷伯菌 8 株 ;3 碳青霉烯类敏感, 喹诺酮类耐药的肺炎克雷伯菌 22 株 ;4 碳青霉烯类敏感, 喹诺酮类敏感的肺炎克雷伯菌 29 株 同时将 91 株细菌根据对替加环素的敏感性不同分为替加环素耐药和敏感 2 组 以 8 mg/l 为替加环素的耐药折点, 共获得对替加环素耐药的肺炎克雷伯菌 13 株, 耐药率为 14.3%(13/91) 2.2 替加环素对肺炎克雷伯菌的 MIC 和 MPC 结果替加环素对 91 株肺炎克雷伯菌的 MIC 和 MPC 值分布情况见图 1, 可以看出替加环素对肺炎克 雷伯菌的 MIC 范围为 0.25~32 mg/l, 多数集中在 1 mg/l;mpc 范围为 4~512 mg/l, 多数集中在 16 mg/l 各组不同耐药背景菌株 MIC 90 MPC 90 和 MIC MPC 范围见表 1 替加环素对 91 株肺炎克雷伯菌的 MPC 高于敏感折点 (2 mg/l)2~256 倍, 见表 2 其中替加环素耐药组的细菌 MPC 90 高于敏感组 8 倍 碳青霉烯类和喹诺酮类双耐药组 MPC 90 值高于碳青霉烯类和喹诺酮类双敏感组 8 倍 然而, 碳青霉烯类耐药和喹诺酮类敏感组与碳青霉烯类敏感和喹诺酮类耐药组之间 MPC 90 值无明显差别 图 1 最低抑菌浓度和防耐药突变浓度的分布 Figure 1 Distribution of minimum inhibitory concentrations and mutant prevention concentrations of tigecycline against K. pneumoniae 表 1 比较 4 种不同耐药背景的肺炎克雷伯菌突变前后的最低抑菌浓度和防耐药突变浓度 Table 1 Minimum inhibitory concentrations before and after mutation and mutant prevention concentrations of tigecycline against K. pneumoniae isolates with four different resistance profiles (mg/l) Antimicrobial resistance profile (n) Before mutation After mutation MIC Range MIC 50 MIC 90 MIC Range MIC 50 MIC 90 MPC Range MPC 90 All (n=91) TGC-R (n=13) TGC- (n=78) CAM (R), QUN (R) (n=32) CAM (), QUN () (n=29) CAM (R), QUN () (n=8) CAM (), QUN (R) (n=22) MIC 50,drug concentration inhibiting 50% of the isolates tested ;MIC 90,drug concentration inhibiting 90% of the isolates tested ;MPC 90,drug concentration preventing 90% of the isolates tested ;TGC-R,tigecycline-resistant ;TGC-,tigecycline-susceptible ;CAM (R),carbapenems (Resistant);QUN(R),quinolones(Resistant);CAM(),carbapenems(usceptible);QUN(),quinolones(usceptible). 2.3 MIC 与 MPC 相关性分析表 2 中比较了不同 MIC 情况下 MPC 值的大小分布, 由此可以看出当菌株间 MIC 值相同时,MPC 值分布并不相同 如 MIC 为 2 mg/l 的肺炎克雷伯 菌有 18 株, 然而其 MPC 值分别为 4 mg/l(2 株 ), 8 mg/l(3 株 ),16 mg/l(8 株 ),32 mg/l(3 株 ),64 mg/l(1 株 ),128 mg/l(1 株 ), 共跨越 6 个 2 倍稀释数 使用 P 计算 MIC 和 MPC 相关

42 646 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 2 替加环素对 91 株临床分离的肺炎克雷伯菌的最低抑菌浓度和防耐药突变浓度分布 Table 2 The distribution of minimum inhibitory concentration and mutant prevention concentration of tigecycline for 91 clinical isolates of K. pneumoniae Minimum inhibitory concentrations Mutant prevention concentrations (MPCs) mg/l 4 mg/l 8 mg/l 16 mg/l 32 mg/l 64 mg/l 128 mg/l 256 mg/l 512 mg/l n 0.25 mg/l NA NA NA 1 NA NA NA NA NA mg/l NA NA NA NA NA 17 1 mg/l NA NA NA NA NA 32 2 mg/l NA NA NA 18 4 mg/l NA NA NA NA NA 10 8 mg/l NA NA NA NA NA 5 16 mg/l NA NA NA NA 1 2 NA NA NA 3 32 mg/l NA NA NA 1 NA NA n NA NA,not available. 性, 得到 91 株肺炎克雷伯菌 (r 2 =0.53),13 株替加环素耐药的肺炎克雷伯菌 (r 2 =0.32),78 株替加环素敏感的肺炎克雷伯菌 (r 2 =0.29) 3 讨论 MPC 是防止细菌耐药突变株选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度 MIC 与 MPC 间的浓度范围定义为 MW, 药物落入 MW 内时, 耐药突变株可被选择性富集扩增,MPC 值越高或 MW 越宽, 细菌耐药突变株越容易选择性富集扩增 每种抗菌药物对不同的致病菌其 MPC 均不同, 本研究通过测定替加环素对肺炎克雷伯菌的 MPC, 并且将 MPC 值与替加环素的 C max 值比较, 从而评估替加环素单药治疗条件下的潜在耐药性 通过 91 株肺炎克雷伯菌进行 MIC 和 MPC 测定, 肺炎克雷伯菌对替加环素的耐药率已达 14.3%, 替加环素仅上市数年时间, 耐药菌株已逐渐被检出, 值得临床关注 通过对其潜在耐药性的研究, 从而根据药物特点制定合理的给药方案, 可达到保证药物的使用寿命, 延缓耐药进展 因为 MPC 值的测定方法相对比较复杂, 我们试图找到 MIC 值与 MPC 值的关联性, 从而通过测定 MIC 值来推算 MPC 值的大小 通过对替加环素 MIC 和 MPC 相关性的分析, 本研究的数据显示两者相关性较差, 这与之前报道是一致的 [17] 说明不能简单通过 MIC 值来推测 MPC 值的大小 此外, 体外试验的 MPC 值可与体内试验的药动学参数 C max 进行比较, 评估替加环素对于肺炎克雷伯菌的潜在耐药性 当 MPC 值大于 C max 说明替 加环素对肺炎克雷伯菌的潜在耐药性大 ; 当 MPC [18] 值小于 C max 则相反 Conte 等的研究显示每 12 小 时静脉注射替加环素 50 mg 后, 其在血液中的浓度 和细胞内液中的浓度分别为 (0.38±0.06 )mg/l 和 (15.2±7.6)mg/L 这是由于替加环素在组织中 分布浓度较高, 其血浆分布容积 7~10 L/ kg, 在 骨组织 脾组织 肾组织中浓度为血浆中 8 倍, 而 在皮肤组织及肺组织中浓度为血浆中的 3 倍 本研 究数据显示碳青霉烯类耐药和喹诺酮类耐药组替 加环素对肺炎克雷伯菌的 MPC 90 值为 128 mg/ L, 碳青霉烯类敏感和喹诺酮类敏感组替加环素对 肺炎克雷伯菌的 MPC 90 值为 32 mg/l 而已发表 [18-20] 的有关替加环素不同给药剂量下体液或各组 织中药物浓度显示替加环素说明书中推荐的常规 剂量 ( 首剂 100 mg, 后每 12 小时给药 50 mg), 给药达稳态后, 血浆中替加环素的 C m a x 仅有 (0.38±0.06) mg/l, 在肺泡细胞内达最大浓度时 也仅有 (15.2±7.6) mg/l 替加环素对肺炎克雷 伯菌的 MPC 值远高于其在血液中及肺组织中的药 物浓度 说明肺炎克雷伯菌对替加环素的潜在耐 药性很大, 因此, 在推荐的剂量下, 替加环素的 浓度很容易落在 MW 内, 很可能导致耐药突变株 的富集扩增 提示目前临床使用的替加环素剂量 在长期使用过程中会导致细菌产生耐药突变 但随着给药剂量的增加, 在某些部位替加环 素的最大浓度可超过 MPC 值, 说明不能单凭血药 浓度来推测药物在感染部位的浓度, 这是由替加 环素独特的药动学特征决定的, 因为组织药物浓 度高, 用血药浓度反映实际感染部位的药物浓度

43 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 不适宜 也可以说感染部位的浓度比血药浓度能 给临床提供更多的信息参考 加大给药剂量后在 感染部位实际药物浓度可能超过健康受试者中得 到的数据 本研究在某种程度上证明对于医院获 得性肺炎 (HAP) 呼吸机相关性肺炎 (VAP), 替加环素现有说明书中的给药剂量不足, 需要增 加给药剂量 同时对于 MPC 值较高,MW 窗较宽的药物, 除了增加药物剂量外, 联合用药也不失为一种有 效手段 不同作用部位的药物联合使用可以提供 一种关闭 MW 的途径, 即使联合的药物各自都具 有较高的 MPC 值 联合治疗的关键是选择药动图 完全同步的两种药物联合, 这样既能达到治疗的 目的, 又不至于出现耐药突变选择 适宜与替加 环素联合的药物有待进一步研究考察 本研究有一定的不足, 首先收集的菌株来源 [21] 单一, 增加研究结果的偏倚, 其次 Choi 等发现 外排泵的上调与替加环素的耐药相关, 我们下一 步计划针对外排泵进行深入研究 参考文献 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] RODRIGUEZ-AVIAL C,RODRIGUEZ-AVIAL I,MERINO P,et al. Klebsiella pneumoniae :development of a mixed population of carbapenem and tigecycline resistance during antimicrobial therapy in a kidney transplant patient [J]. Clin Microbio Infect,2012,18(1): NEONAKI IK,TYLIANOU K,DAPHNI E,et al. First case of resistance to tigecycline by Klebsiella pneumoniae in a European University Hospital [J]. Indian J Med Microbiol, 2011,29(1): AL-QADHEEB N,ALTHAWADI,ALKHALAF A,et al. Evolution of tigecycline resistance in Klebsiella pneumoniae in a single patient [J]. Ann audi Med,2010,30(5): HORNEY M,LOMAN N,WAREHAM DW,et al. Whole- genome comparison of two Acinetobacter baumannii isolates from a single patient,where resistance developed during tigecycline therapy [J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(7): CHEN LY,CHEN TC,CHEN YH,et al. Microbial isolation and emergence of antimicrobial resistance associated with tigecycline usage [J]. J Microbiol Immunol Infect,2011,44(5): KOPTERIDE P,PAPAGEORGIOU C,ANTONIADOU A, et al. Failure of tigecycline to treat severe Clostridium difficile infection [J]. Anaesth Intensive Care,2010,38(4): GALLAGHER JC,ROUE HM. Tigecycline for the treatment of Acinetobacter infections :a case series [J]. Ann Pharmacother,2008,42(9): [8] REID GE,GRIM A,ALDEZA CA,et al. Rapid development of Acinetobacter baumannii resistance to tigecycline [J]. Pharmacotherapy,2007,27(8): [9] PELEG AY,POTOKI BA,REA R,et al. Acinetobacter baumannii bloodstream infection while receiving tigecycline :a cautionary report [J]. J Antimicrob Chemother,2007,59(1): [10] ANTHONY KB,FIHMAN NO,LINKIN DR,et al. Clinical and microbiological outcomes of serious infections with multidrug-resistant gram-negative organisms treated with tigecycline [J]. Clin Infect Dis,2008,46(4): [11] DAUREL C,FIANT AL,BREMONT,et al. Emergence of an Enterobacter hormaechei strain with reduced susceptibility to tigecycline under tigecycline therapy [J]. Antimicrob Agents Chemotherapy,2009,53(11): [12] WERNER G,GFRORER,FLEIGE C,et al. Tigecyclineresistant Enterococcus faecalis strain isolated from a German intensive care unit patient [J]. J Antimicrob Chemother,2008, 61(5): [13] ZHAO X,DRLICA K. Restricting and selection of antibiotic-resistant mutants :a general strategy derived from fluoroquinolone studies[j]. Clin Infect Dis,2001,33(uppl 3): s147-s156. [14] CUI JC,LIN YN,CHEN LA. Mutant prevention concentration of tigecycline for carbapenem-susceptible and resistant Acinetobacter baumannii[j]. J Antibiot(Tokyo),2010,63(1): [15] CHAFER JJ,GOFF DA,TEVENON KB,et al. Early experience with tigecycline for ventilator-associated pneumonia and bacteremia caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii [J]. Pharmacotherapy,2007,27(7): [16] BLONDEAU JM,ZHAO X,HANEN G,et al. Mutant prevention concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of treptococcus pneumoniae [J]. Antimicrob Agents Chemother,2001,45(2): [17] DRLICA K,ZHAO X,BLONDEAU JM,et al. Low correlation between MIC and mutant prevention concentration [J]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1): [18] CONTE JE JR,GOLDEN JA,KELLY MG,et al. teadystate serum and intrapulmonary pharmacokinetics and pharmacodynamics of tigecycline [J]. Int J Antimicrob Agents, 2005,25(6): [19] MEAGHER AK,AMBROE PG,GRAELA TH,et al. The pharmacokinetic and pharmacodynamic profile of tigecycline [J]. Clin Infect Dis,2005,41(uppl 5):s333-s340. [20] M A C G O WA N A P. Ti g e c y c l i n e p h a r m a c o k i n e t i c / pharmacodynamic update [J]. J Antimicrob Chemother,2008, 62(uppl 1):i11-i16. [21] CHOI MJ,PECK KR,KO K. Mutant prevention concentration of tigecycline for Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae clinical isolates [J]. J Antimicrob Chemother,2015, 70(2): 收稿日期 : 修回日期 :

44 648 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 论著 1 株血标本分离的碳青霉烯类 磷霉素耐药大肠埃希菌耐药机制研究 田月如, 马逸珉, 王蓓, 刘红, 蒋晓飞 摘要 : 目的探究复旦大学附属华山医院 2010 年 12 月血标本分离的 1 株碳青霉烯类 磷霉素耐药大肠埃希菌的耐药机制及耐药基因可能的传播方式 方法对该株大肠埃希菌进行药敏试验 多位点序列分型 (MLT) 耐药基因筛选 质粒分型 PCR mapping 基因环境分析 结果该菌株对碳青霉烯类 磷霉素耐药, 超广谱 β 内酰胺酶 (EBL) 阳性 MLT 属 T46 型 碳青霉烯类耐药基因 bla KPC-2 和磷霉素耐药基因 fosa3 存在 ~70 kb 接合型质粒上, 分别介导碳青霉烯类 磷霉素耐药 β 内酰胺酶耐药基因 bla TEM bla CTX-M 存在 ~150 kb 接合型质粒上, 介导菌株对 β 内酰胺类药物耐药 PCR mapping 结果显示 bla KPC-2 位于 Tn1721-bla KPC-2 -Tn3 样结构内, fosa3 位于 I26-fosA3-I26 移动元件 结论此株来源于血标本菌株携带 bla KPC-2 fosa3 bla TEM bla CTX-M 等多种临床常见耐药基因, 其耐药机制及耐药基因可能的传播方式, 应引起医院感控高度重视 关键字 : 大肠埃希菌 ; 碳青霉烯类 ; 磷霉素 ; 耐药基因 ; 基因环境中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Mechanisms of carbapenem and fosfomycin resistance in an Escherichia coli strain isolated from bloodstream infection TIAN Yueru, MA Yimin, WANG Bei, LIU Hong, JIANG Xiaofei. (Department of Laboratory Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, hanghai , China) Abstract: Objective This study was designed to determine the mechanisms of carbapenem and fosfomycin resistance in an Escherichia coli strain isolated from bloodstream infection in Huashan Hospital, hanghai in 2010 and the mode of transmission of resistance genes. Methods The Escherichia coli isolate was characterized by antibiotic susceptibility testing, multilocus sequence typing (MLT), molecular identification of resistance genes, plasmid typing and the resistant genetic environment analysis. Results It was found that the isolate was resistant to carbapenem, fosfomycin and produced extended-spectrum β-lactamases. MLT genotyping showed it belonged to T46. The carbapenem-resistant gene bla KPC-2 and fosfomycin resistant gene fosa3 co-located on the same conjugative plasmid (~70 kb). The β-lactamases gene bla TEM and bla CTX-M located on another conjugative plasmid (~150 kb). PCR mapping showed that bla KPC-2 gene located in the structure Tn1721-bla KPC-2 -Tn3 and fosa3 gene located between two I26 elements. Conclusions This Escherichia coli strain isolated from bloodstream infection carried multiple antibiotic resistant genes, including bla KPC-2, fosa3, bla TEM, and bla CTX-M. More attention should be paid to the mechanisms of antibiotic resistance and transmission of resistance genes in Escherichia coli isolates for better control of hospital infections. Key words: Escherichia coli; carbapenem; fosfomycin; resistant genes; resistant genetic environment 基金项目 : 国家自然科学基金项目 ( ); 上海青年临床医技人才计划 ( 沪医卫基 [2016]04 号 ) 作者单位 : 复旦大学附属华山医院检验医学科, 上海 作者简介 : 田月如 (1982 ), 女, 硕士研究生, 主管技师, 主要从事细菌耐药机制研究 无菌体液快速诊断 通信作者 : 蒋晓飞, jiangxi2154@aliyun.com 碳青霉烯类抗生素抗菌谱广, 具有高效抗菌特点, 现已成为临床治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一 然而, 随着该类药物的广泛使用以及耐药基因的快速传播, 碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 (CRE) 已呈全球蔓延, 成为医院获得性感染重要致病原 [1] 目前, 磷霉素是对抗 CRE

45 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 少数几种有效的抗菌药物之一 然而, 磷霉素在 治疗中会快速出现耐药现象 染色体介导磷霉素 [2] 低水平耐药通常发生在 glpt mura 等位点上, 质 粒介导的磷霉素耐药基因已在肠杆菌科细菌中陆 续报道, 包括 fosa3 fosa5 fosa6 fosc2 等 [3-5] 此外, 超广谱 β 内酰胺酶 (EBL) 是肠杆菌科细 菌对 β 内酰胺类抗生素产生耐药的重要机制 多重 耐药菌的广泛出现, 给临床带来极大困扰, 现已 成为临床抗感染治疗的主要难题 本研究对分离自血流感染患者 1 株碳青霉烯类 及磷霉素耐药 EBL 阳性的大肠埃希菌, 进行耐 药机制及耐药基因可能的传播方式探究 1 材料与方法 1.1 菌株来源本研究 1 株大肠埃希菌分离自 2010 年 12 月上海华山医院住院患者 菌株使用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定药敏系统鉴定 质控菌株 : 大肠埃希菌 ATCC25922 为阴性对照株, 肺炎克雷伯菌 ATCC700603( 产 HV 型 ) 为阳性对照株, 购自卫生部临床检验中心 大肠埃希菌 TOP10 感受态细菌, 大肠埃希菌 C600 受体菌购自天根生化科技有限公司 1.2 药敏试验按照美国临床和实验室标准化协会 (CLI) 推荐的纸片扩散法进行药敏试验, 根据 CLI 2016 年版的标准判断结果 [6], 替加环素参照欧州药敏试验委员会 (EUCAT)2012 版的标准判断结果 [7] 药敏纸片均购自英国 OXOID 公司 EBL 检测使用 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定药敏系统确认 碳青霉烯酶活性采用 Carba NP 试验检测评估 [8] 1.3 多位点序列分型 (MLT) 扩增大肠埃希菌基因组上的 8 个管家基因 : dinb icda pabb polb putp trpa trpb uida, 将 PCR 产物送上海迈浦生物科技有限公司纯化后测序 参照大肠埃希菌 MLT 分型网站 ( 提供的步骤进行分型 [9] 1.4 耐药基因筛选提取细菌 DNA 为模板 采用引物碳青霉烯酶耐药基因 bla IMP bla OXA bla NDM bla [10-11] KPC, 质粒编码的磷霉素耐药基因 fosa fosa3 fosc2 [3,12], 其他 fosa fosc 家族耐药基因 fosad foscd 见表 1, EBL 耐药基因 bla VIM bla TEM bla HV bla [13] CTX-M, 进行 PCR 基因筛选 Taq DNA 聚合酶购自美国 Promega 公司 将 PCR 产物送上海迈浦生物科技有限公司纯化后双向测序 fosad F fosad R foscd F foscd R Name I26F-fosA3 F I26R-fosA3 R 表 1 引物列表 Table 1 Primers used in this study 1.5 质粒的抽提与可移动性 Primer sequence 5'-TAAYCAYCTGACCTC-3' 5'-CRTCGGRTCGAGGAAATAG-3' 5'-WGCWCAYGTMCGCTGGGATA-3' 5'-TCRCTTWATTTTGTTTCCA-3' 5'-ATGAACCCATTCAAAGGCCGG-3' 5'-TTACATTTCAAAAACTCTGC-3' 运用 Qiagen Plasmid Midi kit (Qiagen, 德国 ) 抽 提野生株质粒, 电转至大肠埃希菌 TOP10 感受态细 菌, 分别采用含磷霉素 (64 mg/l) 葡萄糖 -6- 磷酸 (25 mg/l) LB 平皿和含氨苄西林 (100 mg/l) LB 平皿筛选阳性转化子 接合试验采用液相接合法, 链霉素耐药的 大肠埃希菌 C600 作为受体菌 [14] 分别采用含链 霉素 (2 000 mg/l) 磷霉素 (64 mg/l) 葡 萄糖 -6- 磷酸 (25 mg/l) LB 平皿和含氨苄西林 (100 mg/ L) LB 平皿筛选阳性接合子 [15] 阳性转化子 接合子运用碳青霉烯酶耐药基 因引物 KPC [16] 和磷霉素耐药基因 fosa3 引物进行 PCR 验证确认 转化子头孢噻肟 亚胺培南 厄他培南 美 罗培南抗菌药敏试验采用微量肉汤稀释法, 磷霉 素采用琼脂稀释法确认 [17] 1.6 质粒分型 依赖 PCR 的复制子分型及 Degenerate Primer MOB 分型 (DPMT) [18-20], 鉴别主要质粒的兼容性 1.7 耐药基因环境分析 PCR mapping 分析确定携带 fosa3 基因质粒是 否存在 I26-fosA3-I26 结构 引物 I26F-fosA3 F 和 I26R-fosA3 R( 见表 1) 用来覆盖整个 I26-fosA3- I26 区域 [21] 2 结果 2.1 菌株情况与药敏结果 本研究从 2010 年 12 月 188 株非重复临床肠杆菌 科细菌中, 检测到 1 株大肠埃希菌 H225, 来源于

46 650 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 血流感染患者 该菌株对亚胺培南 美罗培南中 介, 厄他培南耐药 (Carba NP 试验阳性 ), 磷霉素 耐药 ; 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟耐药, 头 孢他啶中介,EBL 阳性 其他药敏结果见表 2 Table 2 表 2 本研究原始菌 H225 转化子 TOP10 接合子 C600 药敏结果 usceptibility of original strain H225,transformants,TOP10,conjugants and C600 isolate to antimicrobial agents (mm) train usceptibility results by disk diffusion test AK GM AM ATM PIP CZ CXM CAZ CTX FEP IPM MEM ETP CIP XT TZP FO TGC EBL H225 R R R R R I R R I I R R R R R + (20) (20) (6) (14) (10) (6) (6) (19) (14) (18) (21) (20) (18) (12) (6) (14) (6) (19) Transformant225-1 R R R R R I R I I I I R R - (26) (26) (6) (11) (10) (6) (6) (19) (21) (24) (22) (22) (21) (40) (33) (14) (6) (25) Transformant225-2 R R R R R I + (26) (26) (6) (25) (10) (6) (6) (27) (13) (22) (38) (38) (38) (40) (33) (34) (45) (27) TOP10 - (28) (27) (19) (35) (37) (32) (25) (35) (38) (38) (38) (38) (38) (40) (35) (35) (45) (29) Conjugant225-1 R R R R R I R I R R R R R - (23) (23) (6) (6) (6) (6) (6) (19) (16) (20) (13) (14) (12) (32) (30) (14) (6) (21) Conjugant225-2 R R R R R I + (19) (18) (6) (22) (6) (6) (6) (25) (13) (21) (33) (35) (30) (33) (30) (30) (42) (21) C600 - (23) (23) (22) (35) (34) (29) (28) (33) (37) (38) (37) (36) (37) (32) (32) (37) (42) (23) AK,amikacin ;GM,gentamycin ;AM,ampicillin ;ATM,aztreonam ;PIP,piperacillin ;CZ,cefazolin ;CXM,cefuroxime ;CAZ, ceftazidime ;CTX,cefotaxime ;FEP,cefepime ;IPM,imipenem ;MEM,meropenem ;ETP,ertapenem ;CIP,ciprofloxacin ;XT, trimethoprim-sulfamethoxazole,tzp,piperacillin-tazobactam ; FO,fosfomycin ;TGC,tigecycline. EBL,extended-spectrum β-lactamases. +,positive ;-,negative. 2.2 耐药基因筛选与 MLT 分型运用耐药基因特异性引物对大肠埃希菌 H225 进行 PCR 及测序, 结果显示菌株携带碳青霉烯酶耐药基因 bla KPC-2, 质粒编码的磷霉素耐药基因 fosa3,β 内酰胺酶耐药基因 bla TEM bla CTX-M MLT 属于 T46 型 2.3 携带耐药基因质粒分析电转大肠埃希菌 TOP10 试验筛选到 2 个阳性转化子 : 含磷霉素 LB 平皿筛选到转化子 225-1( 质粒 ~70kb), 含氨苄西林 LB 平皿筛选到转化子 225-2( 质粒 ~150 kb) 经 PCR 测序证实, 转化子 携带碳青霉烯酶耐药基因 bla KPC-2 和磷霉素耐药基因 fosa3; 转化子 携带 β 内酰胺酶耐药基因 bla TEM bla CTX-M 药敏结果显示, 转化子 接合子 对碳青霉烯类药物中介 (Carba NP 试验阳性 ), 头孢他啶中介 头孢噻肟耐药,EBL 阴性, 为 KPC 表型特征 转化子 接合子 对碳青霉烯类药物敏感 头孢他啶敏感 头孢噻肟耐药,EBL 阳性, 为 CTX 型 EBL 表型特征 转化子 接合 子 空白对照 TOP10 C600 其他药敏结果见表 质粒分型与可移动性原始菌株 H225 复制子质粒分型共有 4 种, 分别为 Inc HI1 FIIs F R 型 转化子 复制子质粒分型均未分出 DPMT 质粒释放显示原始菌株为 P11 型, 转化子 为 P11 型, 转化子 未分出 接合试验证实 2 个质粒均可以发生接合转移 2.5 携带耐药基因质粒环境分析 PCR mapping 显示 bla KPC-2 位于 Tn1721-bla KPC-2 - Tn3 样结构内,fosA3 位于 I26-fosA3-I26 移动元件内 3 讨论本研究分离到的大肠埃希菌, 对碳青霉烯类 磷霉素耐药,EBL 阳性,MLT 为 46 型, 属多重耐药大肠埃希菌 转化子 PCR 测序证实 : 碳青霉烯酶耐药基因 bla KPC-2 和磷霉素耐药基因 fosa3 存在于约 70 kb 大小质粒上, 而 β 内酰胺酶耐药基因 bla TEM bla CTX-M 存在于另一约 150 kb 大小质粒 转

47 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 化子药敏试验显示, 包含 bla KPC-2 和 fosa3 耐药基因 的转化子 对亚胺培南 美罗培南 厄他培南 中介, 磷霉素耐药, 而包含 bla TEM bla CTX-M 基因的 转化子 对亚胺培南 美罗培南 厄他培南 磷霉素高度敏感, 提示 bla KPC-2 和 fosa3 是介导该株 大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素低水平耐药 磷 霉素高水平耐药的主要机制 虽然, 转化子 对头孢噻肟耐药, 但其抑菌圈直径与原菌株相比 相差稍大 (7 mm), 同时头孢他啶药敏程度与原 菌株一致, 提示 bla KPC-2 基因促进大肠埃希菌对第 三代头孢菌素低水平抵抗 此外, 转化子 对 头孢他啶敏感, 对头孢噻肟耐药程度与原菌株一 致, 提示 bla TEM bla CTX-M 是介导大肠埃希菌对头孢 噻肟高水平耐药的主要原因 此株大肠埃希菌原始菌复制子质粒分型共有 4 种, 分别为 Inc HI1 FIIs F R 型,2 个转化子复 制子质粒分型未能分出, 可能由于原始菌含多个 质粒, 除转化子 种质粒外, 还富含 其他 Inc HI1 FIIs F R 型质粒或者更多未能复制 子分型的质粒 DPMT 质粒释放显示原始菌为 P11 型, 转化子 为 P11 型, 转化子 未分出 接合试验证实 2 个质粒均为接合性质粒 同时, PCR mapping 结果显示 bla KPC-2 位于 Tn1721-bla KPC-2 - Tn3 样结构内,fosA3 位于 I26-fosA3-I26 移动元 件, 该结构在碳青霉烯酶耐药的肺炎克雷伯菌中 已有发现, 提示耐药基因具有种属间水平传播能 力 [22] 该菌携带 bla KPC-2 fosa3 bla TEM bla CTX-M 等 多种临床常见耐药基因, 可作为耐药基因的储蓄 库, 同时接合型质粒可作为传播载体, 使耐药基 因广泛传播, 应引起医院感控部门高度重视 参考文献 [1] MUNOZPRICE L,POIREL L,BONOMO RA,et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases[j]. Lancet Infect Dis,2013,13(9): [2] MORRILL HJ,POGUE JM,KAYE K,et al. Treatment options for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections[j]. Open Forum Infect Dis,2015,2(2):ofv050. [3] WACHINO J,YAMANE K,UZUKI,et al. Prevalence of fosfomycin resistance among CTX-M-producing Escherichia coli clinical isolates in Japan and identification of novel plasmidmediated fosfomycin-modifying enzymes[j]. Antimicrob Agents Chemother,2010,54(7): [4] MA Y,XU X,GUO Q,et al. Characterization of fosa5,a new plasmid-mediated fosfomycin resistance gene in Escherichia coli[j]. Lett Appl Microbiol,2015,60(3): [5] GUO Q,TOMICH AD,MCELHENY CL,et al. Glutathione- -transferase FosA6 of Klebsiella pneumoniae origin conferring fosfomycin resistance in EBL-producing Escherichia coli[j]. J Antimicrob Chemother,2016,71(9): [6] Clinical and Laboratory tandards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[]. Twenty-sixth informational supplement,2016,m [7] EUCAT T,MIC H,MIC E,et al. European Committee on Antimicrobial usceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters[]. Version 2. 0, valid from [8] POIREL L,NORDMANN P. Rapidec Carba NP test for rapid detection of carbapenemase producers[j]. J Clin Microbiol, 2015,53(9): [9] DIANCOURT L,PAET V,VERHOEF J,et al. Multilocus sequence typing of Klebsiella pneumoniae nosocomial isolates[j]. J Clin Microbiol,2005,43(8): [10] POIREL L,DORTET L,BERNABEU,et al. Genetic features of blandm-1-positive Enterobacteriaceae[J]. Antimicrob Agents Chemother,2011,55(11): [11] NORDMANN P,NAA T,POIREL L. Global spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[J]. Emerg Infect Dis,2011,17(10): [12] GRAY KJ,GACOYNE-BINZI DM,NICHOLON P,et al. Transmissible fosfomycin resistance markers in urinary isolates and imported foodstuffs in the UK during 1994 and 1995[J]. J Antimicrob Chemother,2001,48(5): [13] 陈慧红, 韩立中, 余素飞, 等. 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌超广谱 β- 内酰胺酶基因型研究 [J]. 中华医院感染学杂志, 2008,18(2): [14] KIEFFER N,NORDMANN P,AIRE-DE-OUA M,et al. High Prevalence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae among hospitalized children in Luanda,Angola[J]. Antimicrob Agents Chemother,2016,60(10): [15] HOU J,YANG X,ZENG Z,et al. Detection of the plasmidencoded fosfomycin resistance gene fosa3 in Escherichia coli of food-animal origin[j]. J Antimicrob Chemother,2013,68(4): [16] WOODFORD N,TIERNO PJ,YOUNG K,et al. Outbreak of Klebsiella pneumoniae producing a new carbapenemhydrolyzing class A beta-lactamase,kpc-3,in a New York Medical Center[J]. Antimicrob Agents Chemother,2004,48 (12): [17] JORGENEN J H. Antimicrobial susceptibility testing of bacteria that grow aerobically[j]. Infect Dis Clin North Am,1993,7(2): [18] CHLUTER A,NORDMANN P,BONNIN RA,et al. IncHtype plasmid harboring bla CTX-M-15,bla DHA-1,and qnrb4 genes recovered from animal isolates[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(7): [19] ALVARADO A,GARCILLAN-BARCIA MP,DE LA CRUZ F. A degenerate primer MOB typing (DPMT)method to classify

48 652 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 gamma-proteobacterial plasmids in clinical and environmental resistance rate of KPC-producing Klebsiella pneumoniae in settings[j]. PLo One,2012,7(7):e China[J]. Int J Antimicrob Agents,2015,45(1): [20] HEN P,ZHANG Y,LI G,et al. Characterization of the [22] LI G,ZHANG Y,BI D,et al. First report of a clinical, genetic environment of the bla KPC-2 gene among Klebsiella multidrug-resistant Enterobacteriaceae isolate coharboring pneumoniae isolates from a Chinese Hospital[J]. Braz J Infect fosfomycin resistance gene fosa3 and carbapenemase gene Dis,2016,20(4): bla KPC-2 on the same transposon,tn1721[j]. Antimicrob Agents [21] JIANG Y,HEN P,WEI Z,et al. Dissemination of a clone Chemother,2015,59(1): carrying a fosa3-harbouring plasmid mediates high fosfomycin 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 盖茨夫妇支持大型制药企业推动清除热带病计划 Gates backs big pharma push to wipe out tropical diseases 2017 年 4 月 19 日路透社 tephanie Nebehay: 盖茨基金会 西方各国以及制药公司承诺将支持热带病消除计划, 并鼓励更多捐助者加入, 一同对抗这些导致热带地区贫困人民失明 残疾以及毁容疾病的斗争中 据世界卫生组织 (WHO) 发布的数据显示, 主要分布在亚非拉美地区的约有 15 亿人口, 感染了已知的 18 种被忽视的热带病 (NTDs) 之一种 其中有 10 亿人正在接受治疗, 儿童患者占据一半 比尔盖茨在由 WHO 举办的全球合作伙伴会议上发言 : 对于这些疾病, 我们不是去讨论他们是否被忽视, 而是使之成为历史 我们需要更广泛 深入的投资者, 这样我们在 2030 年可能实现既定目标, 使患者中的 90% 得到治疗 我确信这是可行的 已资助时间超过 10 年, 总额高达 10 亿美元的盖茨夫妇承诺将在此后的四年中再投入 3 亿 万美元, 其中 万美元用于继续消灭几内亚龙线虫病 几内亚龙线虫病, 通过污水传播, 在人体内可生长成 100 cm 的虫体, 严重损害人体健康 清除几内亚龙线虫病是我们清除计划中诸多获得显著成效的一个, 尽管尚未完全消灭, 但是已经大大减低了此病的发生率 30 年前, 有 20 多个国家超过 300 万的人民受到几内亚龙线虫病的折磨 盖茨说 去年, 仅有 6 个国家报道了 25 例几内亚龙线虫病 WHO 表示说, 要将消灭该病的计划在力所能及的范围内进行到底 卡特中心, 由前美国总统吉米 卡特所建, 已致力于消灭几内亚龙线虫 20 多年 WHO 警告, 登革热 盘尾丝虫病 ( 河盲症 ) 及昏睡病等热带疾病, 是由蚊蝇携带病原体从农村地区传播到城市贫困区 WHO 表示, 葛兰素 诺华和赛诺菲公司是消除计划的主要捐助者 默克公司表示他们正在开发一种药物剂型用于治疗儿童血吸虫病, 该病在非洲每年导致 28 万人死亡 News. Gates backs big pharma push to wipe out tropical diseases. Clin Infect Dis,2017,65(15 July):ii. 李培摘译林东昉审校 收稿日期 :

49 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 年重庆一医院肠道外气单胞菌耐药性分析 赫童, 杨双双, 邓铃俊, 严立, 张莉萍 摘要 : 目的了解近 7 年间重庆一医院肠道外分离的气单胞菌对临床常用药物耐药情况, 为临床合理选择抗菌药物提供客观依据 方法回顾性分析 年住院患者肠道外分离的非重复气单胞菌株的临床分布特征并对 14 种抗菌药物的体外药敏结果进行判读, 采用 WHONET5.6 软件进行数据分析 结果 年共分离肠道外非重复气单胞菌 230 株, 以嗜水气单胞菌最为常见, 占 83.0%, 其次为维氏气单胞温和生物变种, 占 14.8% 主要分离自伤口分泌物, 其次为胆汁和尿液 气单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药最为严重, 耐药率为 46.8%, 其次为头孢曲松 (37.0%) 和头孢呋辛 (28.8%), 对氨曲南 头孢吡肟 环丙沙星的耐药率在 10% 以上 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢西丁 左氧氟沙星 阿米卡星和庆大霉素以及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率低于 10% 其中, 对亚胺培南耐药率为 4.0%, 对美罗培南耐药率为 1.7% 除对哌拉西林- 他唑巴坦 亚胺培南和阿米卡星外, 嗜水气单胞菌对其他抗菌药物耐药率均高于维氏气单胞温和生物变种 尚未发现维氏气单胞温和生物变种对美罗培南耐药菌株 结论该院临床分离气单胞菌肠道外感染以嗜水气单胞菌和维氏气单胞温和生物变种为主 气单胞菌科不同菌种对抗生素的耐药率有差别 由于气单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和第三代头孢菌素耐药较为严重, 临床应慎重使用 关键词 : 气单胞菌 ; 耐药性 ; 头孢曲松 ; 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 ; 碳青霉烯类抗生素中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Antimicrobial resistance profile of the Aeromonas strains isolated from extraintestinal specimens in a hospital in Chongqing HE Tong, YANG huangshuang, DENG Lingjun, YAN Li, ZHANG Liping. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective To evaluate the antibiotic resistance profile of the Aeromonas strains isolated from extra-intestinal specimens during 7-year period in a tertiary hospital in Chongqing for appropriate antibiotic treatment. Methods WHONET 5.6 software was used to analyze the clinical data and results of antimicrobial susceptibility testing of Aeromonas strains to 14 antibiotics according to CLI breakpoints (CLI-M45-A3). Results A total of 230 non-duplicate Aeromonas strains were collected from January 2010 to December The most common species were Aeromonas hydrophila (83.0%) and Aeromonas sobria (14.8%). Majority of the strains were isolated from wound secretion, bile and urine. Overall, 46.8% of the Aeromonas isolates were resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, followed by ceftriaxone (37.0%) and cefuroxime (28.8%). More than 10% of the strains were resistant to aztreonam, cefepime and ciprofloxacin. More than 90% of the strains were susceptible to piperacillin-tazobactam, cefoxitin, levofloxacin, gentamicin, amikacin, imipenem and meropenem. Only 4.0% and 1.7% of the strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Aeromonas hydrophila showed higher antibiotic resistance than Aeromonas sobria to all the antibiotics tested except piperacillin-tazobactam, imipenem, and amikacin. None of the Aeromonas sobria isolates was found resistant to meropenem. 基金项目 : 重庆市科学技术委员会基础与前沿一般项目 Conclusions The Aeromonas hydrophila and Aeromonas (cstc2016jcyja0248) 作者单位 : 重庆医科大学附属第一医院检验科, 重庆 作者简介 : 赫童 (1995 ), 男, 本科生, 重庆医科大学附属第一医院实习生 通信作者 : 杨双双, doctoryoung2010@163.com sobria isolates are the dominant Aeromonas species in Chongqing. The antibiotic resistant profiles vary with Aeromonas species and site of infection. The use of third generation cephalosporins and trimethoprim-sulfamethoxazole should be cautious in Aeromonas infection due to the high

50 654 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 resistance level. Key words: Aeromonas; antibiotic resistance; ceftriaxone; trimethoprim-sulfamethoxazole; carbapenem 气单胞菌科细菌为革兰阴性杆菌, 成球杆状 或丝状, 绝大多数有极端单鞭毛, 是一种水域性 兼性厌氧菌, 生长于淡水 河水及海水中 根据 DNA 杂交结果可分为 14 个基因种或 DNA 杂交群 气单胞菌科细菌为条件致病菌, 是人 - 兽 - 鱼共患 病原菌, 引起海产品感染较常见 常见致人类疾 病有 8 个种, 包括嗜水气单胞菌种 豚鼠气单胞菌 种 维氏气单胞温和生物变种 简氏气单胞 舒 氏气单胞等 可以引起人类的肠外感染和肠内感 染, 例如败血症, 蜂窝组织炎, 胆囊炎, 眼 关 节 肺部 腹腔内感染, 肠胃炎及血流感染等, 患者常有免疫功能低下, 预后差, 致死率高 [1] 通 常气单胞菌引起的肠道内感染多为自限性, 而气 单胞菌肠道外感染需要作体外药敏试验 研究表 明, 大多数气单胞菌属对氨苄西林 头孢唑林 氨苄西林 - 舒巴坦和阿莫西林 - 克拉维酸耐药率较 高, 对广谱的头孢菌素 氨基糖苷类和喹诺酮类 抗菌药物敏感 不同菌种间气单胞菌属的药物敏 感率存在差异 随着气单胞菌耐药率的逐渐增高 和 2015 年 10 月 CLI M45-A3 对气单胞菌部分药敏 折点进行修订 [2], 为了解气单胞菌的分布特征以及 耐药性变迁, 对重庆医科大学附属第一医院 2010 年 1 月 2016 年 12 月罹患气单胞菌肠道外感染的患 者临床分布特征和药敏数据结果进行统计分析, 以期为指导临床合理用药 控制医院感染提供资 料, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 2010 年 1 月 2016 年 12 月本院检验科在临床肠道外培养标本中分离的非重复气单胞菌株 仪器与试剂血平皿 VITEK-M 质谱分析仪 VITEK 2-Compact 全自动微生物药敏系统均购于法国生物梅里埃公司 1.2 方法 1.2 细菌鉴定和药敏采用 VITEK-M 仪进行鉴定 ; 采用 VITEK 2-Compact 全自动微生物药敏系统进行体外药敏试验 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC 药物敏感性结果分析将头孢呋辛 头孢曲松 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 头孢他啶 氨曲南 环丙沙星 头孢吡肟 庆大霉素 哌拉西林 - 他唑巴坦 左氧氟沙星 阿米卡星 亚胺培南 美罗培南 头孢西丁共 14 种常用治疗气单胞菌感染药物纳入统计 气单胞菌体外药敏试验结果解释标准参考 2015 年 CLI-M45-A3 执行 统计学方法采用 WHONET5.6 软件对数据进行统计 2 结果 2.1 气单胞菌的不同科室分布及构成 7 年来我院共检出非重复气单胞菌 230 株, 分布在 20 个科室, 其中来自骨科 53 株, 占 23.0%; 肝胆外科 42 株, 占 18.3%; 重症医学科 30 株, 占 13.0% 来自非监护室 200 株, 占 87.0% 2.2 气单胞菌的不同标本分布及构成以手术伤口分泌物检出最多, 共 70 株, 占 30.4%; 其次为胆汁 35 株, 占 15.2%; 尿液 34 株, 占 14.8%; 痰液 23 株, 占 10.0%; 其他肠道外标本检出 68 株, 占 29.6% 2.3 气单胞菌不同种属分布及构成 230 株非重复菌株, 由嗜水气单胞菌 维氏气单胞温和生物变种以及杀鲑气单胞菌构成, 其中嗜水气单胞菌 191 株, 占 83.0%, 维氏气单胞温和生物变种 34 株, 占 14.8% 嗜水气单胞菌从 2011 年起, 检出有所增加 2.4 气单胞菌对 14 种抗菌药物的耐药性变迁 年所检出的气单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率最高为 46.8%, 其次为头孢曲松, 耐药率为 37.0% 对头孢呋辛和头孢他啶的耐药率均在 20% 以上 对氨曲南 环丙沙星 头孢吡肟的耐药率在 10% 以上 气单胞菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢西丁 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 亚胺培南 美罗培南仍保持 90% 以上的敏感率 重要的是, 本研究发现 11 株对碳青霉烯类耐药菌株, 碳青霉烯类药物总耐药率为 4.8% 在 7 年中, 细菌对抗菌药物的敏感率和耐药率并无明显改变趋势 见表 1

51 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 年气单胞菌对 14 种抗菌药物的耐药性变迁 Table 1 Changing antimicrobial susceptibility profiles of Aeromonas isolates to 14 antimicrobial agents from 2010 to 2016 (%) Antimicrobial agent 2010 (n=20) 2011 (n=24) 2012 (n=34) 2013 (n=36) 2014 (n=45) 2015 (n=40) 2016 (n=31) Total (n=230) R R R R R R R R Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Ciprofloxacin Levofloxacin NA NA Gentamicin Amikacin Imipenem Meropenem Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available. 2.5 嗜水气单胞菌与维氏气单胞温和生物变种耐 药性比较 嗜水气单胞菌与维氏气单胞温和生物变种耐 药性比较, 除哌拉西林 - 他唑巴坦 亚胺培南 阿 米卡星外, 嗜水气单胞菌对其他抗菌药物的耐药 率均高于维氏气单胞温和生物变种菌 11 株碳青 Antimicrobial agent 霉烯类耐药的菌株中, 有 2 株对美罗培南和亚胺培 南均耐药, 皆为嗜水气单胞菌 ;9 株对亚胺培南耐 药, 其中嗜水气单胞菌 5 株, 维氏气单胞温和生物 变种 4 株 未发现对美罗培南耐药维氏气单胞温和 生物变种 见表 2 表 2 不同种气单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Antimicrobial susceptibility of Aeromonas hydrophila versus Aeromonas sobria Aeromonas hydrophila Aeromonas sobria No. of strains Resistant / % usceptible /% No. of strains Resistant / % usceptible / % Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Aztreonam NA Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Amikacin Imipenem Meropenem Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available.

52 656 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 3 讨论 目前国内对气单胞菌感染导致人类疾病报 道, 多见于群体腹泻 皮肤软组织感染 肝硬化 等个案报道 而国外报道以肠外感染为主, 如伤 口感染, 尿路感染等 但对于其不同地区 不同 菌种耐药性的报道不多 [1,3-7] 由于近年来气单胞 菌的耐药率不断增高, 气单胞菌科的体外药敏解 释标准也发生了变化 2015 年 CLI-M45-A3 删除 了阿莫西林 - 克拉维酸 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢唑 林折点, 首选试验药物中删除了阿莫西林 - 克拉维 酸, 并参考肠杆菌科的折点, 修订了头孢吡肟 厄他培南 亚胺培南和美罗培南的折点 因此, 以新折点作为解释标准, 为临床提供最新的体外 药敏参考实属必要 本院肠道外分离的嗜水气单胞菌及维氏气单 胞温和生物变种菌的数量明显高于其他类型的气 单胞菌, 与上海及北京地区的腹泻流行病学研究 结果一致 [6-8] 本院在 年共检出 5 株杀鲑 气单胞菌, 均分离自痰液, 提示杀鲑气单胞菌亦 可能引起下呼吸道感染 另外随着气单胞菌基因 分型技术的应用 [9], 气单胞菌属已划分为气单胞菌 科, 新的亚种例如 A. hydrophila subsp. Dhakensis 等 不断被检出, 临床对气单胞菌科细菌感染范围和 认识进一步深入 从本院的临床标本种类和科室 分布特征分析, 肠道外气单胞菌感染可能与医院 获得性感染有关, 但是与其他气单胞菌肠道外感 染报道不同, 本院肠道外气单胞菌感染最常见于 伤口感染而非败血症 [10-11] 本院肠道外气单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲 耐药率最高, 其次为头孢曲松和头孢他啶, 且耐 药率明显高于国内外其他研究 [12-13] 头孢曲松的耐 药率与我国台湾地区报道的基本一致 对检出率 最高的嗜水气单胞菌和维氏气单胞温和生物变种 进行耐药率比较可见, 嗜水气单胞菌对于头孢曲 松 头孢呋辛 头孢他啶 头孢吡肟的耐药率明 显高于维氏气单胞温和生物变种, 与国外报道的 一致 [12] 虽然治疗气单胞菌感染的首选推荐为第 三 四代头孢菌素, 喹诺酮类以及甲氧苄啶 - 磺胺 甲唑, 但考虑本院检出的气单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和头孢曲松的耐药率大于 30%, 因此, 选择此 2 种药物治疗肠道外气单胞菌感染可能会导 致治疗失败 唑 值得重视的是本院已分离出耐碳青霉烯类药 [13] 物的气单胞菌, 耐药率与万颖等报道一致, 应 引起临床的高度重视 目前气单胞菌对 β 内酰胺类 药物耐药主要有 2 种机制 :1 为染色体介导的 β 内 酰胺酶即金属 β 内酰胺酶 诱导型头孢菌素酶以及 青霉素酶类 [14-15] ;2 产 EBL 本院分离菌对头孢 曲松耐药率较高, 可能提示菌株产 EBL 或 AmpC 酶 金属 β 内酰胺酶中以 cpha 最为常见 研究表明 Carba NP 试验能够很好地检测 cpha 金属酶, 其阳 性预测值为 98.2%, 特异性为 95.7% [14-15] 另外, 本院肠道外感染气单胞菌对亚胺培南耐药率高于 美罗培南, 其机制可能是由于 cpha 对不同碳青霉 [16] 烯类药物水解的酶动力学差异所致,Bottoni 等 发现野生型 cpha 对亚胺培南的 Kcat/Km( 催化效 率 ) 为 4.18 μmol/s, 而对美罗培南的催化效率仅 为 1.94 μmol/s, 推测亚胺培南较美罗培南更易于 被 cpha 水解, 故在体外药敏试验中, 表达 cpha 金属酶的气单胞菌更易于对亚胺培南耐药 随 着气单胞菌属中可移动基因元件 (mobile genetic elements) 的逐渐被发现, 气单胞菌的医院感染亦 逐渐引起临床和院感监控部门的重视 [17], 因此在 使用头孢菌素类或碳青霉烯类抗生素治疗气单胞 菌肠道外感染时应注意耐药性的变化 综上所述, 临床治疗气单胞菌感染时, 应根据 感染部位和分离菌的种类区别对待 进行治疗时应 减少对第三代头孢菌素的使用, 以避免产酶株的快 速出现, 减缓细菌耐药基因的传播 同时, 对于气 单胞菌检出较高的科室, 应加强院感监测, 做好隔 离防护措施, 减少医院感染的发生 参考文献 [1] PARKER JL,HAW JG. Aeromonas,spp. clinical [2] [3] [4] [5] [6] [7] microbiology and disease[j]. J Infect,2011,62(2): Clinical and Laboratory tandards Institute. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria[]. 2015,M45-A3. 张龑莉, 房佰俊, 周健, 等. 革兰阴性杆菌引起急性白血病患者致命性皮肤软组织感染二例 [J]. 中华血液学杂志,2013, 34(3):280. 曲芬, 崔恩博, 夏光明, 等. 肝硬化患者气单胞菌败血症 50 例临床特征及转归 [J]. 中华内科杂志,2003,42(12): 童照威, 张龙琪, 王伟洪, 等. 嗜水气单胞菌感染现状及耐药分析 [J]. 中国微生态学杂志,2008,20(1): 陈素明, 鲍春梅, 崔恩博, 等. 北京地区气单胞菌的流行状况及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志,2011,36(5): 蒲增惠, 于红霞, 赵茂茂, 等. 成人急性感染性腹泻中气单

53 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No [8] [9] [10] [11] [12] 胞菌的分离与临床分析 [J]. 中华传染病杂志,2010,28(6): 王闻卿, 王多春, 朱林英, 等. 上海市浦东新区腹泻患者气单胞菌流行特征及毒力基因研究 [J]. 中华流行病学杂志, 2016,37(3): WU CJ,CHEN PL,HUEH PR,et al. Clinical implications of species identification in monomicrobial Aeromonas bacteremia. [J]. PLo One,2014,10(2):e 方海英, 李医, 陈晓, 等. 肠道外感染气单胞菌属的临床分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(7): GHENGHEH K,RAHOUMA A,ZORGANI A,et al. Aeromonas in Arab countries : [J]. Comp Immunol Microbiol Infect Dis,2015,42 :8-14. CHUANG HC,HO YH,LAY CJ,et al. Different clinical characteristics among Aeromonas hydrophila,aeromonas veronii biovar sobria and Aeromonas caviae monomicrobial bacteremia[j]. J Korean Med ci,2011,26(11); [13] [14] [15] [16] [17] 万颖, 陈晓, 余斐, 等 ~ 2013 年 189 株嗜水气单胞菌的临床分布与耐药性 [J]. 中国老年学杂志,2016,36(4): CHEN PL,KO WC,WU CJ. Complexity of β-lactamases among clinical Aeromonas isolates and its clinical implications. [J]. J Microbiol Immunol Infect,2012,45(6): INCLAIR HA,HENEY C,IDJABAT HE,et al. Genotypic and phenotypic identification of Aeromonas,species and CphAmediated carbapenem resistance in Queensland,Australia[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2016,85(1): BOTTONI C,MARCOCCIA F,COMPAGNONI C,et al. Identification of New Natural CphA metallo-β-lactamases CphA4 and CphA5 in Aeromonas veronii and Aeromonas hydrophila isolates from municipal ewage in central Italy[J]. Antimicrob Agents Chemother,2015,59(8): PIOTROWKA M,POPOWKA M. Insight into the mobilome of Aeromonas strains[j]. Front Microbiol,2015,6 :494. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 WHO: 不能忽视任何流感大流行的早期信号 World must not miss early signals of any flu pandemic WHO 2017 年 1 月 23 日, 世界卫生组织 (WHO) 呼吁所有国家密切监控鸟类和家禽中致死性禽流感的暴发, 并迅速上报任何可能预示流感大流行的人类感染病例 自去年晚些时候, 不同种的禽流感病毒已在欧洲和亚洲传播, 导致大规模的家禽屠宰 专家担心该病毒可能发生突变, 导致在人群中更容易传播 据 WHO 报告, 自去年 11 月份以来, 已经有近 40 个国家在家禽或野生鸟类中新暴发了高致病性禽流感 WHO 总干事陈冯富珍博士向联合国机构执行委员会提到, 目前流感病毒暴发和传播的地域分布迅速扩大, 已引起 WHO 的高度警惕 在 年 H1N1 轻度 大流行之后, 世界为应对下一次流感大流行做了较好的准备 根据与药物生产商的协议, 对提供病毒样本从而 生产出疫苗的的国家,WHO 承诺将向其分发 3.5 亿支疫苗作为回报 陈冯富珍博士表示, 但是应注意, 产出疫苗需要花费 4~6 个月 自去年 12 月以来, 中国人群感染 H7N9 病例 突然急剧性增加, 尽管迄今尚未发现持续扩散在已发生的两组病例中,WHO 尚不能排除人与人之间传播的病例 陈冯富珍博士称, 根据国际卫生条例,WHO 的 194 个成员国必须及时检测和报告人类感染病例, 并补充道 : 我们无法承担错过流感暴发早期信号的后果 News. World must not miss early signals of any flu pandemic- WHO. Clin Infect Dis, 2017, 64(1 May):i. 李鑫摘译刘笑芬审校 收稿日期 :

54 658 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 论著 儿童患者中分离 350 株流感嗜血杆菌的分布和耐药性分析 甄 杨 宋文琪 董 方 郑红艳 甄景慧 摘要 目的 研究儿童流感嗜血杆菌临床分布及耐药性 指导临床合理用药 方法 对 年北京儿童医院住院患 儿临床送检标本分离出350株流感嗜血杆菌的分布 产β内酰胺酶情况和药敏结果进行回顾性分析 药敏试验采用纸片扩散 法 头孢硝噻吩纸片法测定β内酰胺酶 按照临床和实验室标准化协会 CLI 2014年的标准进行药敏检测和结果判断 使 用WHONET 5.6和P15.0软件进行数据统计分析 结果 流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿 常见合并其他病原感染 β内 酰胺酶阳性率为53.1% 对甲氧苄啶-磺胺甲 唑的耐药率最高 为76.9% 对环丙沙星 头孢唑肟 氯霉素 四环素 阿莫 西林-克拉维酸 头孢呋辛 阿奇霉素 头孢克洛 氨苄西林敏感率分别为99.1% 98.9% 95.4% 88.3% 87.7% 74.9% 65.4% 56.6% 46.0% 未检出对头孢曲松 美罗培南不敏感的流感嗜血杆菌 结论 儿童分离的流感嗜血杆菌产 β 内酰胺 酶阳性率很高 是流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药的主要机制 其高产酶特点使氨苄西林不能作为临床一线用药 流感嗜血杆 菌对甲氧苄啶-磺胺甲 唑的耐药率最高 对β内酰胺类以外抗菌药物 最敏感的是环丙沙星 其次为氯霉素 关键词 儿童 流感嗜血杆菌 中图分类号 R378.3 β内酰胺酶 文献标识码 A 耐药性 文章编号 ( 2017 ) DOI: /j Distribution and antibiotic resistance profile of 350 strains of Haemophilus influenzae isolated from children ZHEN Yang, ONG Wenqi, DONG Fang, ZHENG Hongyan, ZHEN Jinghui. Bacteriology Laboratory, Beijing Children's Hospital, Capital University of Medical ciences, Beijing , China Abstract: Objective To analyze the distribution and antibiotic resistance profile of Haemophilus influenzae strains isolated from children for better antibiotic use. Methods The clinical and laboratory data concerning 350 strains of H. influenzae were collected and analyzed retrospectively from 2014 to 2015 in our hospital, including pathogen source, production of beta lactamases and antimicrobial susceptibility. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by using disk diffusion method. The results were interpreted according to the breakpoints of the Clinical and Laboratory tandards Association (CLI) in 2014, and analyzed using WHONET 5.6 software. Results H. influenzae infection was more common in infants and young children. The prevalence of beta lactamase was 53.1% in H. influenzae isolates. The H. influenzae isolates showed the highest resistance rate to trimethoprimsulfamethoxazole (76.9%), but relatively high susceptible rate to ciprofloxacin (99.1%), ceftizoxime (98.9%), chloramphenicol (95.4%), tetracycline (88.3%), amoxicillin-clavulanic acid (87.7%), cefuroxime (74.9%), azithromycin (65.4%), cefaclor (56.6%) and ampicillin (46.0%). All these H. influenzae strains were susceptible to ceftriaxone and meropenem. Conclusions Beta-lactamases are highly prevalent in the H. influenzae strains isolated from children, which is the main mechanism underlying ampicillin resistance in H. influenzae. Ampicillin is therefore not appropriate for first-line treatment of H. influenzae infections. The H. influenzae strains are highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole. In addition to beta-lactams, ciprofloxacin is the most active agent against H. influenzae strains, followed by chloramphenicol. Key words: 作者单位 首都医科大学附属北京儿童医院细菌室 儿科学国家 重点学科 北京 children; Haemophilus influenzae; beta- lactamase; antibiotic resistance 作者简介 甄杨 1982 女 大专 检验师 主要从事细菌 耐药性研究 通信作者 董方 fangd32@163.com 流感嗜血杆菌是一种只侵犯人类的革兰阴性 杆菌 是儿童呼吸道感染常见的病原菌 可引起

55 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 多个器官的感染, 引起肺炎 脑膜炎 蜂窝组织炎 关节炎及败血症等疾病, 严重影响儿童的健康 青霉素类 头孢菌素类及大环内酯类抗生素是治疗儿童呼吸道感染的主要经验性用药, 随着临床抗生素的广泛应用, 流感嗜血杆菌的耐药菌株日益增多, 给临床治疗带来很大困难 本研究对 年临床住院患儿中分离的 350 株流感嗜血杆菌进行回顾性调查研究, 以期为临床合理应用抗菌药物提供参考依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 350 株流感嗜血杆菌分离自 2014 年 11 月 1 日 年 10 月 31 日北京儿童医院细菌室住院患儿的各种标本, 剔除同一患儿相同部位的重复菌株 培养基来源分离用嗜血杆菌巧克力平皿购自法国生物梅里埃公司, 药敏 HTM 培养基干粉购自英国 OXOID 公司, 由本室自行配制并施行严格的质量控制 鉴定和药敏纸片来源鉴定用的 V 因子 X 因子 X+V 因子和用于测定 β 内酰胺酶检测的头孢硝噻吩试剂 (Nitrocefin 纸片 ) 购自英国 OXOID 公司 药敏试验选用 12 种抗菌药物纸片 : 氨苄西林 (10 μg) 阿莫西林 - 克拉维酸 (30 μg) 头孢呋辛 (30 μg) 头孢曲松 (30 μg) 头孢唑肟 (30 μg) 头孢克洛 (30 μg) 美罗培南(10 μg) 环丙沙星 (5 μg) 甲氧苄啶- 磺胺甲唑 (25 μg) 阿奇霉素 (15 μg) 氯霉素(30 μg) 四环素 (30 μg) 均购自英国 OXOID 公司 1.2 方法 标本来源来自于临床住院患儿送检的各种标本, 其中呼吸道标本中的痰标本先进行涂片镜检, 每个低倍镜视野内鳞状上皮细胞少于 10 个, 白细胞多于 25 个, 视为合格样本 细菌培养及鉴定按规程进行操作, 将各种标本以划线分离法分别接种于血平皿和巧克力平皿,5% CO 2 孵箱 35 培养 18~24 h 自巧克力平皿挑取呈无色 透明 表面光滑 边缘整齐 似露滴状 湿润可疑菌落, 革兰染色可见阴性小短杆菌, 配 0.5 麦氏浊度菌液接种于营养琼脂平皿上, 贴 V X X+V 因子 3 种生长因子,35 孵育 24 h, X+V 因子阳性,V 因子和 X 因子均为阴性的鉴定为流感嗜血杆菌 药敏试验根据 2014 年 CLI 标准进行药敏试验和结果判定 [1], 使用纸片扩散法, 对 12 种抗菌药物进行药敏试验 β 内酰胺酶测定用头孢硝噻吩纸片,10 min 内变红表示 β 内酰胺酶阳性, 不变色为阴性 质控菌株流感嗜血杆菌 ATCC49247 和流感嗜血杆菌 ATCC 统计分析采用 WHONET 5.6 和 P15.0 软件进行数据处理和统计分析 2 结果 2.1 菌株分布 年龄分布 350 株流感嗜血杆菌中, 患儿年龄为 1 个月 ~17 岁, 其中男 241 例, 女 109 例 1 个月 ~<1 岁占 62.0%(217/350),1~3 岁占 16.6% (58/350),4~<6 岁占 12.3%(43/350),6~17 岁占 9.1%(32/350) 病区分布内科病房占 82.9%(290/350); 重症监护病房 (PICU) 占 9.4%(33/350), 耳鼻喉科病房占 2.9%(10/350) 皮肤科病房占 2.9% (10/350) 外科病房占 2.0%(7/350) 标本来源 350 株流感嗜血杆菌来源于呼吸道分泌物标本 98.3%(344/350), 眼分泌物 1.1% (4/350), 阴道分泌物 0.3%(1/350), 口周分泌物 0.3%(1/350) 呼吸道分泌物中下呼吸道分泌物为主 89.4%(313/350), 包括痰 70.9%(248/350), 支气管肺泡灌洗液 18.6%(65/350); 上呼吸道分泌物 8.9%(31/350), 包括咽拭子 7.4%(26/350), 鼻咽分泌物 1.4%(5/350) 2.2 复数菌分离情况在 350 例分离出流感嗜血杆菌的的患儿中, 分离出复数菌占 21.7%(76/350), 其中合并 1 种菌占 20.0%(70/350);2 种菌占 1.7%(6/350) 同时培养出的菌株中肺炎链球菌和卡他莫拉菌最多, 分别占 12.0%(42/350) 和 5.1%(18/350) 2.3 药敏情况 β 内酰胺酶检测结果 : 所分离的 350 株流感嗜血杆菌中,β 内酰胺酶阳性 186 株, 占 53.1% 分离菌对所测药物的药敏结果见表 1 未检出对头孢曲松 美罗培南不敏感的流感嗜血杆菌 经统计学分析, 使用 χ 2 检验比较 β 内酰胺酶阴性与阳性菌株敏感性, 两者对氨苄西林 (P=0.001) 氯霉素(P=0.001) 四环素 (P=0.001) 阿莫西林- 克拉维酸 (P=0.001)

56 660 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 Antimicrobial agent 表 1 流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 1 usceptibility of Haemophilus influenzae strains to antimicrobial agents (% ) Total (n=350) Beta-lactamase-positive (n=186) Beta-lactamase-negative (n=164) R R R Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefuroxime Ceftriaxone Ceftizoxime Cefaclor Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Azithromycin Chloramphenicol Tetracycline 头孢呋辛 (P=0.001) 阿奇霉素 (P=0.001) 头孢克洛 (P=0.001) 甲氧苄啶 - 磺胺甲 (P=0.001) 差异有统计学意义 3 讨论 唑 本研究中男性患儿的流感嗜血杆菌感染所占 比例明显高于女性, 提示男性儿童可能较易受该 [2] 菌感染, 与程薇等的报道一致 从流感嗜血杆 菌阳性患儿的年龄构成中, 我们发现该菌的感染 多见于婴幼儿 本次检测结果显示, 流感嗜血杆 菌感染主要为 3 岁患儿, 占 78.6%, 较 >3 岁儿童 对流感嗜血杆菌易感 与张泓等 [3] [4] 吴华军等报 [5] 道一致, 略高于孙燕等报道中流感 3 岁患儿占 71.1%, 说明 3 岁以下婴幼儿是流感嗜血杆菌感染 的高危人群, 这与 2010 年 CHINET 细菌耐药性监 测结果相仿 幼儿鼻腔中无鼻毛, 鼻黏膜柔弱且 富于血管易受感染, 气管 支气管管腔狭窄, 黏 液分泌少 纤毛运动差 肺弹力组织发育差等因 素, 容易导致病原菌扩散, 加之免疫系统发育尚 [6] 未健全, 是婴幼儿流感嗜血杆菌感染率高的原 因 接种流感嗜血杆菌疫苗, 可降低流感嗜血杆 菌感染 [7] 流感嗜血杆菌是引起婴幼儿呼吸系统感染的 常见病原菌之一, 并在健康婴幼儿鼻咽部具有较 高的定植率 研究表明, 流感嗜血杆菌可通过黏 附侵入呼吸道上皮细胞, 同时可通过外膜蛋白的 改变逃脱机体的吞噬, 从而长期在人呼吸道上定 植, 是导致感染发生的前提 [8-9] 本研究结果, 流 感嗜血杆菌主要分离自呼吸道分泌物, 占 98.3%, 尤其以下呼吸道为主, 痰最多, 其次为支气管肺 泡灌洗液占 18.6%, 此外, 还有来自眼分泌物占 1.1%, 阴道分泌物占 0.3%, 口周的皮肤分泌物占 0.3% 流感嗜血杆菌感染患儿同时分离出其他呼吸 道病原体的情况较为多见, 同时分离到 21.7% 其他 [10] 细菌,12.0% 为肺炎链球菌, 略高于杨勇文等的 10.8%; 卡他莫拉菌占 5.1% 表明呼吸道感染患 儿可同时携带多种呼吸道条件致病菌 有研究显 示, 定植于上呼吸道的流感嗜血杆菌和肺炎链球 菌有共生关系,Ⅳ 型菌毛结合细胞外 DNA 的调节 作用可使菌株产生多种生物膜, 从而使其具有持 久性定植和感染能力 [11] 因此, 流感嗜血杆菌无 论是混合培养阳性, 还是纯培养阳性均有临床意 义 所以儿科临床医师在治疗时应同时考虑流感 嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌等三大儿童 呼吸道常见菌及其耐药情况, 合理选用抗生素 氨苄西林早在 20 世纪 70 年代就作为治疗流感 嗜血杆菌感染的首选药物, 然而, 随着其临床应 用, 该菌的耐药率也逐年上升 在本组患儿中检 出的流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率高达 52%, [12] [13] 与赵蕾报道的结果相近, 明显高于黄育敏等 [14] 报道的 11% 以及陶云珍等报道的 32.7% 流感嗜 血杆菌对氨苄西林耐药机制主要 : 一是产生质粒 介导的 β 内酰胺酶, 分为 TEM-1 型或 RoB1 型, 最

57 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 常见的是 TEM-1 型 [15], 350 株流感嗜血杆菌共检 出 186 株 β 内酰胺酶阳性菌株, 产酶率达 53.1%, 高于 2014 年 CHINET 监测 β 内酰胺酶在儿童中检出 率 35.2% [16] [12], 与赵蕾报道的产酶率相近 本研究 发现, 流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率和 β 内酰胺 酶阳性率均超过 50%, 具有一致性, 说明我院流感 嗜血杆菌对氨苄西林的主要耐药机制以产 β 内酰胺 酶为主 ; 二是参与细菌细胞壁合成的青霉素结合 蛋白的结构发生改变, 导致其对氨苄西林的亲和 力下降及外膜蛋白改变, 后一种机制导致的氨苄 西林耐药株, 被称为 β 内酰胺酶阴性氨苄西林耐药 流感嗜血杆菌 [17-18] 本研究中 164 株 β 内酰胺酶阴 性流感嗜血杆菌对氨苄西林中介占 1.8%, 其耐药 机制有待进一步研究 经统计学分析,β 内酰胺酶 阳性菌株对氨苄西林 阿莫西林 - 克拉维酸 头孢 呋辛 头孢克洛 阿奇霉素 氯霉素 四环素和 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑多种抗菌药物的敏感率低于 β 内酰胺酶阴性菌株 阿莫西林和阿莫西林 - 克拉维 酸是常用的口服抗生素,β 内酰胺酶阴性氨苄西林 耐药或者 β 内酰胺酶阳性阿莫西林 - 克拉维酸耐药是 由于青霉素结合蛋白的改变 [17], 本研究中阿莫西 林 - 克拉维酸的耐药率 12.3%, 仍可作为临床经验 用药 本研究 350 株流感嗜血杆菌的药敏结果显示 对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑耐药率最高为 76.9%, 高 [19] 于张婧等报道的 71.6%, 其次是氨苄西林 对 β 内酰胺类以外抗菌药物, 最敏感的是环丙沙星, 其次为氯霉素 本研究提示磺胺类药物已不宜推 荐作为流感嗜血杆菌感染的经验用药, 可能是由 于过度产生双氢叶酸还原酶所致 [20] 阿奇霉素是 新一代大环内酯类抗生素, 对各种阴性细菌 厌 氧菌及其他病原体有很强的抗菌活性, 尤其对流 感嗜血杆菌有较强的抗菌活性 [21] 本研究中阿奇 霉素不敏感率为 34.6%, 且均为住院患儿, 明显 [22] 低于周凯等报道南京地区的阿奇霉素不敏感率 [23] 99.19%, 与董方等报道的 2015 年流感嗜血杆菌 对阿奇霉素不敏感率 40.1% 相符, 可能与不同地区 的人口密度 抗菌药物使用习惯有关, 阿奇霉素 不敏感率呈明显上升趋势, 临床应慎重选择 头 孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛, 与董方等 [23] [24] 黄钢灵报道的结果相似, 因此选用第二代头孢 菌素时需依据药敏结果 综上所述, 目前流感嗜血杆菌分离株中产 β 内 酰胺酶株比例极高, 氨苄西林已不能作为临床一 线用药 儿童感染流感嗜血杆菌对常用抗菌药物 的耐药性已十分严重, 对流感嗜血杆菌的耐药性 进行监测, 指导临床合理使用抗菌药物从而减慢 耐药菌株快速增长具有重要意义 参考文献 [1] Clinical and Laboratory tandard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[]. Twenty fourth informational supplement,2014,m [2] 程薇, 钱利强, 华春珍, 等. 儿童呼吸道标本分离的流感嗜血杆菌耐药模式研究 [J]. 检验医学,2010,25(3): [3] 张泓, 孔菁, 王传清, 等 中国 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012, 12(3): [4] 吴华军, 季伟, 陶云珍, 等 年苏州地区儿童呼吸道感染流感嗜血杆菌分布及耐药性分析 [J]. 临床儿科杂志, 2010,28(2): [5] 孙燕, 孔菁, 张泓, 等 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016, 16(2): [6] 胡亚美, 江载芳, 诸福棠. 实用儿科学 [M]. 7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2003 : [7] 杨晓华, 谭南, 林爱心, 等 儿童呼吸道流感嗜血杆菌的耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [8] Y MG,ROBINON JL. Community-acquired Moraxella catarrhalis pneumonia in previously healthy children[j]. Pediatr Pulmonol,2010,45(7): [9] KWAK YH,JUNG H,PARK E,et al. erotypes andantimicrobial susceptibility in clinical isolates of Haemophilus influenzae from Korean children in prevaccination era [J]. J Korean Med ci, 2000,15(6 ): [10] 杨勇文, 李从荣. 某院 流感嗜血杆菌分布特征及耐药性分析 [J]. 检验医学与临床,2016,13(13): [11] BAGARIA B,OOD,HARA R,et al. Comparative study of CEA and CA19-9 in esophageal,gastric and colon cancers individually and in combination(roc curve analysis)[j]. Cancer Biol Mel,2013,10(3): [12] 赵蕾. 57 株流感嗜血杆菌的耐药性分析及分布 [J]. 中华实验和临床感染病杂志,2013,7(4): [13] 黄育敏, 涂志华. 海口地区儿童感染流感嗜血杆菌的分布情况及耐药性分析 [J]. 中国全科医学,2013,16(2A): [14] 陶云珍, 王运中, 吾金彪, 等. 苏州地区 儿童感染流感嗜血杆菌耐药新特征 [J]. 临床儿科杂志,2013,31(9): [15] 田磊, 张真, 陈中举, 等. 某院流感嗜血杆菌耐药性及其对氨苄西林耐药性机制 [J]. 中国感染控制杂志,2015,14(2): [16] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5):

58 662 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 [17] 牛翠, 张辉, 杨启文, 等 北京协和流感嗜血杆菌耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(6): [18] MARKOWITZ M. Isolation of an ampicillin-resistant,nonbeta-lactamase-producing strains of Haemophilus influenzae[j]. Antimicrob Agents Chenlother,1980,17(1): [19] 张婧, 任飞, 潘淑, 等 年流感嗜血杆菌耐药性及耐药机制分析 [J]. 世界最新医学信息文摘,2015,15( 56): [20] 陈伟, 刘文恩, 李艳明, 等. 流感嗜血杆菌的耐药性分析 [J]. 临床检验杂志,2013,5(23): [21] LAOPAIBOON M,PANPANICH R,WA MYA K. [22] [23] [24] Azithromycin for acute lower respiratory tract infections[j]. Cochrane Database yst Rev,2015,(3):CD 周凯, 李立群, 徐飞, 等. 小儿下呼吸道流感嗜血杆菌感染的血清分型及耐药分析 [J]. 现代预防医学,2016,43(24): 董方, 王艳, 刘锡青, 等 北京儿童医院临床分离细菌的分布及耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017, 17(1): 黄钢灵. 儿童呼吸道感染流感嗜血杆菌分离株的耐药性调查分析 [J]. 海峡药学,2014,26(12): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 世界新兴城市对疫苗接种带来巨大挑战 联合国儿童基金会 World's mushrooming cities pose big vaccination challenges-unicef 联合国儿童基金会免疫接种负责人表示, 随着城市的迅猛发展, 给世界最贫困儿童接种疫苗带来巨大挑战, 同时增加疾病传播 暴发流行的危险性 在城市贫民区, 疫苗接种覆盖面有限, 其中越来越多的儿童未能接种疫苗 联合国儿童基金会首席顾问兼免疫接种主要负责人 Robin Nancy 表示, 我们特别担心疾病在城市中暴发流行, 因为这可能快速传播并影响很多人 据联合国估计, 到 2030 年, 主要在亚非地区, 平均每 4 人中就有 1 人生活在城市贫民区或者非正式定居点 Nancy 表示,2014 年西非地区埃博拉病毒的暴发流行充分显示了疾病在城市间传播的迅猛速度 其中比较棘手是这影响了许多城市 例如埃博拉病毒等传染病在城市间传播速度之快, 流行时间之久, 都远超过以前局限于农村地区的传染性疾病 该事件更为复杂的一点是与农村地区相比, 越来越多的难民涌向城市, 导致免疫接种的挑战更加严峻 因为大部分难民来自战争影响地区, 因而未能接种疫苗 据估计, 目前每年约有 万儿童未能完成全套疫苗接种 News. World's mushrooming cities pose big vaccination challenges-unicef. Clin Infect Dis,2017,65 (1 August):ii. 李培摘译林东昉审校 收稿日期 :

59 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 论著 年安徽省滁州市儿童医院临床分离菌耐药性监测 徐添天, 谢瑞玉 摘要 : 目的了解安徽省滁州市儿童医院 2014 年 1 月 年 12 月常见病原菌的临床分布及耐药情况 方法回顾性分析 2014 年 1 月 年 12 月从各类临床标本中分离菌的分布及耐药性 结果 3 年间共分离细菌 株, 其中革兰阳性菌 479 株 (45.3%); 革兰阴性菌 578 株 (54.7%) 排名前 5 位的细菌分别是 : 大肠埃希菌 (19.6%) 金黄色葡萄球菌 (15.9%) 克雷伯菌属(14.4%) 凝固酶阴性葡萄球菌(12.6%) 和肺炎链球菌 (9.1%) 肺炎链球菌对青霉素均敏感 葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCN) 的检出率分别为 29.8% 和 74.4% 葡萄球菌属对达托霉素 利奈唑胺和万古霉素均敏感 肠球菌属中屎肠球菌对多数测试药物的耐药率显著高于粪肠球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌产超广谱 β 内酰胺酶菌株的检出率分别为 50.2% 32.4% 和 83.3% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类最敏感,485 株肠杆菌科细菌检出 12 株 (2.5%) 耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌和不动杆菌属对碳青霉烯类最敏感 结论近 3 年临床分离菌以革兰阴性菌为主, 细菌耐药情况较为严峻, 应加强对其耐药性监测 关键词 : 儿童 ; 耐药性 ; 抗菌药物 ; 超广谱 β 内酰胺酶中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j urveillance of antimicrobial resistance in the clinical isolates from Children's Hospital of Chuzhou during the period from 2014 to 2016 XU Tiantian, XIE Ruiyu. (Department of Laboratory Medicine, Chuzhou First Hospital, Chuzhou Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of bacterial isolates from Children's Hospital of Chuzhou during the period from January 2014 through December Methods A retrospective analysis was carried out for bacterial strains isolated from clinical specimens from January 2014 through December Results Of the clinical isolates collected, gram positive organisms and gram-negative organisms accounted for 45.3% (479/1 057) and 54.7% (578/1 057), respectively. The top 5 most frequently isolated microorganisms were E. coli (19.6%),. aureus (15.9%), Klebsiella spp. (14.4%), coagulase negative taphylococcus (12.6%) and. pneumoniae (9.1%). All the. pneumoniae isolates were susceptible to penicillin. Prevalence of MRA was 29.8% among. aureus and the prevalence of MRCN was 74.4% in CN. All taphylococcus strains were susceptible to daptomycin, linezolid and vancomycin. E. faecium strains showed much higher resistance rate to most of the antimicrobial agents tested than E. faecalis. The prevalence of EBLs-positive strains was 50.2% in E. coli, 32.4% in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 83.3% in P. mirabilis, respectively. The Enterobacteriaceae strains were highly sensitive to carbapenems. A total of 12 (2.5%) carbapenem-resistant strains were identified from 485 Enterobacteriaceae isolates. P. aeruginosa and Acinetobacter spp. were highly sensitive to carbapenems. 作者单位 : 安徽省滁州市第一人民医院检验科, 安徽滁 Conclusion Gram negative bacteria are still dominant 州 作者简介 : 徐添天 (1985 ), 女, 本科, 检验师, 主要从事临床检验诊断方面的研究 pathogens in clinical practice. It is necessary to strengthen monitoring of antibiotic resistance, which is still a serious issue of great concern. 通信作者 : 徐添天, @qq.com Key words: children; antibiotic resistance; antimicrobial

60 664 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 agent; extended-spectrum beta-lactamase 近年来, 细菌耐药问题已成为医疗领域共同关注的公共卫生问题之一 由于细菌的耐药性存在地域差异, 及时了解本地区临床分离细菌耐药情况对抗感染治疗具有现实意义 现将安徽省滁州市第一人民医院附属儿童医院 年分离的 株细菌分布及其耐药结果进行总结, 为临床治疗提供参考依据, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集本院附属儿童医院 2014 年 1 月 年 12 月的临床分离菌株 株 ( 剔除同一患儿同一部位的重复菌株 ) 试剂和仪器细菌鉴定和药敏卡购自德国西门子公司, 药物纸片购自英国的 OXOID 公司, E 试验条购自法国生物梅里埃公司, 药敏试验用的 MH 琼脂培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司,Microcan WalkAway 96 PLU 购自德国西门子公司 1.2 方法 菌株鉴定及药敏试验采用 Microcan Walk Away 96 PLU 微生物鉴定仪及配套的检测卡对临床分离株进行鉴定和药敏试验 补充药敏试验 ( 头孢曲松 头孢唑林和厄他培南 ) 采用纸片扩散法, 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) ATCC25923 大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 粪肠球菌 ATCC29212 流感嗜血杆菌 A T C C 和肺炎链球菌 ATCC49619 药敏试验结果判断根据 CLI 2015 判断标准 [1] 甲氧西林耐药葡萄球菌 (MR) 和产 EBL 株的检测 Microcan WalkAway 96 PLU 微生物鉴定仪根据鉴定和药敏结果自动判断 MR 和产 EBL 的肠杆菌科细菌 肺炎链球菌的青霉素 E 试验用苯唑西林纸片测定, 当抑菌圈直径 20 mm 时为青霉素敏感的肺炎链球菌 ; 当抑菌圈直径 19 mm 时, 用青霉素 E 试验测其 MIC 值, 按 CLI 2015 脑膜炎与非脑膜炎肺炎链球菌的标准, 分别判定两者敏感 中介和耐药株 统计分析实验结果统计分析使用 WHONET 5.6 软件 2 结果 2.1 细菌分布 年共收集临床非重复菌株 株, 其中革兰阳性菌 479 株 (45.3%); 革兰阴性菌 578 株 (54.7%); 住院患者分离株占 98.3%, 门诊患者分离株占 1.7% 菌株主要来源于痰液 血液 尿液和分泌物, 分别为 755 株 (71.4%) 155 株 (14.7%) 76 株 (7.2%) 和 26 株 (2.5%) 痰液标本中分离菌主要为大肠埃希菌 株 (22.0%) 金葡菌 155 株 (20.5%) 肺炎克雷伯菌 133 株 (17.6%) 和肺炎链球菌 94 株 (12.5%); 血液标本中分离菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌 114 株 (73.5%) 屎肠球菌 9 株 (5.8%) 大肠埃希菌 5 株 (3.2%) 和粪肠球菌 4 株 (2.6%); 尿液标本中分离菌主要为大肠埃希菌 28 株 (36.8%) 屎肠球菌 26 株 (34.2%) 粪肠球菌 5 株 (6.6%) 和肺炎克雷伯菌 3 株 (3.9%) 主要菌株分布见表 1 表 年临床分离菌株的分布 Table 1 Distribution of clinical isolates during the period from 2014 to 2016 Microorganism No. of strains % E. coli aureus Klebsiella spp Coagulase negative taphylococcus pneumoniae Enterobacter spp E. faecium Acinetobacter spp P. aeruginosa E. faecalis Proteus spp Citrobacter spp H. influenza almonella spp erratia spp pyogenes agalactiae B. cepacia liquefaciens 3 0.3

61 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 1( 续 ) Table 1(continued) Microorganism No. of strains % E. avium Others Total 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属葡萄球菌属中 M R A 和 MRCN 的检出率分别为 29.8% 和 74.4% 金葡菌中 MRA 和 MA 对莫西沙星 达托霉素 利奈唑胺和万古霉素全敏感,MRA 对其余监测药物的耐药率明显高于 MA; 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCN 和 MCN 对达托霉素 利奈唑胺和万古霉素均敏感,MRCN 对其余监测药物的耐药率明显高于 MCN 见表 2 Antimicrobial agent 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 usceptibility of taphylococcus strains to antimicrobial agents MRA (n=50) MA (n=118) MRCN (n=99) MCN (n=34) R R R R Penicillin Oxacillin Ceftriaxone Erythromycin Ciprofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Tetracycline Clindamycin Gentamicin Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Quinupristin-dalfopristin Daptomycin Linezolid Vancomycin (%) 肠球菌属 67 株肠球菌属细菌中屎肠球菌 41 株, 占 61.2%; 粪肠球菌 21 株, 占 31.3%; 其他肠球菌 5 株, 占 7.5% 肠球菌属中未检出耐万古霉素菌株 屎肠球菌对高浓度链霉素 达托霉素 利奈唑胺和万古霉素敏感率均为 100%, 对氨苄西林 青霉素 红霉素 左氧氟沙星 环丙沙星 四环素和利福平耐药率均 >90%; 粪肠球菌对氨苄西林 青霉素 达托霉素 利奈唑胺和万古霉素全敏感 药敏结果见表 肺炎链球菌共分离肺炎链球菌 96 株, 全部为青霉素敏感株, 对左氧氟沙星 利奈唑胺和万古霉素全敏感, 对红霉素和克林霉素的耐药率均为 95.6%, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率也达 82.3% 2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中产 EBL 菌株的检出率分别为 50.2% 32.4% 和 83.3% 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 EBL 菌株对大多数抗菌药物的耐药率明显高于非产 EBL 株 碳青霉烯类耐药肠杆菌 (CRE) 定义为对亚胺培南 美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药者 本次监测中共检出 12 株 CRE, 检出率为 2.5%,CRE 对阿米卡星 庆大霉素和妥布霉素的敏感率分别为 75.0% 58.3% 和 50.0%, 对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感率均为 58.3%, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感率为 58.3%, 对四环素的敏感率为 41.7% 肠杆菌科细菌的药敏结果见表 4

62 666 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 usceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecium (n=41) E. faecalis (n=21) R R Ampicillin Penicillin Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Tetracycline Gentamicin-High treptomycin-high Rifampin Daptomycin Linezolid Vancomycin 不发酵糖革兰阴性杆菌不动杆菌属细菌对亚胺培南 美罗培南 左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感率均为 97.1%, 对氨基糖苷类抗菌药物的敏感率均大于 90% 铜绿假单胞菌除对头孢吡肟 环丙沙星 左氧氟沙星和妥布霉素的耐药率均 <10%, 对哌拉西林的耐药率率为 15.6%, 对其余所测抗菌药物全敏感 药敏结果见表 5 3 讨论本次监测结果显示, 年本院共分离出非重复菌株 株, 其中革兰阳性菌 479 株 (45.3%); 革兰阴性菌 578 株 (54.7%) 从菌株的分布看, 排在前 5 位的细菌分别是大肠埃希菌 (19.6%) 金葡菌(15.9%) 克雷伯菌属 (14.4%) 凝固酶阴性葡萄球菌(12.6%) 和肺炎链球菌 (9.1%) 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 Antimicrobial agent 表 4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 usceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents E. coli (n=207) Klebsiella (n=152) Enterobacter (n=83) Proteus (n=14) R R R R Ampicillin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Aztreonam Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefazolin Cefoxitin Tetracycline Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Amikacin Tobramycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem Ertapenem (%) 是引起儿童肺炎的主要病原菌, 其检出率分别为 9.1% 和 0.9%, 明显高于滁州市第一人民医院 2015 年细菌耐药监测的结果 [2], 其检出率仅为 3.7% 和 0.7%, 同时肺炎链球菌的分离率也高于 2015 年 CHINET 的监测数据 (1.77%) [3] MRA 和 MRCN 的检出率分别为 29.8% 和 [3] 74.4%, 均低于 CHINET2015 年的监测数据和 滁州市第一人民医院 2015 年的数据 [2] 金葡菌中

63 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 usceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRA 和 MA 对莫西沙星 达托霉素 利奈唑胺 和万古霉素全敏感,MRA 对其余监测药物的耐药 率明显高于 MA, 这与有关研究结果相似 [4] 凝 固酶阴性葡萄球菌主要来自于新生儿病区的血培 养标本, 由于新生儿血培养一般都为单瓶送检, 虽然本院加强了血培养采集规范, 但仍存在培养 结果与临床不符的情况, 提示应根据患儿临床情 况和其他检查综合判断, 合理使用抗菌药物 本 次监测结果显示, 肠球菌属对达托霉素 利奈唑 胺和万古霉素全敏感, 屎肠球菌对其余监测的抗 菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌, 这与有关研 究相同 [5] 本次共检出肺炎链球菌 96 株, 对青霉素 全敏感, 对红霉素和克林霉素的耐药率达 95.6%, 与有关研究相似 [6], 说明肺炎链球菌感染, 青霉素 能够达到很好的治疗效果 Acinetobacter spp (n=35) P. aeruginosa (n=32) R R Piperacillin Piperacillin-tazobactam NA NA Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin Levofloxacin Tobramycin Gentamicin Amikacin Imipenem Meropenem Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA,not available. 本院近 3 年共检出大肠埃希菌 207 株, 其中产 EBL 的检出率为 50.2%; 检出克雷伯菌属 152 株, 其中产 EBL( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 的检出率为 32.4%; 检出变形杆菌属细菌 14 株, 其中奇异变形杆菌产 EBL 的检出率达 83.3% 产 酶株的耐药率显著高于非产酶株 本次监测结果 显示, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍保持 着高度敏感, 但随着该类药物在临床上的广泛和 不合理使用,CRE 的检出率也逐年增高, 以耐碳 青霉烯类肺炎克雷伯菌最为常见 [7] 本次监测中 共检出肠杆菌科细菌 485 株, 其中 CRE 的检出率 为 2.5%, 低于有关研究的结果 [2-4] 本次 CRE 检出标本来源为痰液 尿液和分泌物, 分别占 75.0% (9/12) 16.7%(2/12) 和 8.3%(1/12);CRE 检出科室分布于儿内三科和新生儿科, 分别占 83.3% (10/12) 和 16.7%(2/12); 本次的 CRE 检出患者年龄小于 1 个月的占 16.7%(2/12) 1 个月到 1 岁的占 75.0%(9/12) 大于 1 岁的占 8.3%(1/12) 由于 CRE 往往呈多重耐药或泛耐药, 导致临床无药可用 [8], 临床应引起足够的重视 不发酵糖革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌和不动杆菌属检出率最高 本次监测结果显示, 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素全敏感, 不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率也达到 97.1%, 除哌拉西林外, 铜绿假单胞菌和不动杆菌属对其余所检测抗菌药物的敏感率均大于 85%, 说明不发酵糖革兰阴性杆菌对所检测抗菌药物保持着较高的敏感率 本次监测结果表明, 近 3 年滁州市儿童医院所分离出的肠杆菌科细菌占总分离菌的 45.9%, 其中 CRE 的出现, 应引起重视 所以, 应加强细菌耐药性监测, 了解细菌的耐药变化, 指导临床合理选用抗菌药物, 以延缓多重耐药和泛耐药菌的产生和传播 参考文献 [1] Clinical and Laboratory tandards Institute (CLI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing []. 2015,M [2] 陈玲, 谢强. 安徽滁州市第一人民医院 2015 年临床分离菌的耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017,17(2): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(6): [4] 郭燕, 杨洋, 朱德妹, 等 年上海市细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017,17(1):1-13. [5] 陈玲, 曹明杰, 谢强, 等. 安徽省滁州市儿童医院 2014 年临床分离菌的耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017,17 (1): [6] 董方, 王艳, 刘锡青, 等 年北京儿童医院临床分离细菌的分布及耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2017,17(1): [7] PENA I,PICAZO JJ,RODRÍGUEZ-AVIAL C, et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in a tertiary hospital in Madrid,pain :high percentage of colistin resistance among VIM-1-producing Klebsiella pneumoniae T11 isolates[j]. Int J Antimicrob Agents,2014,43(5): [8] VAN DUIN D,KAYE K,NEUNER EA,et al. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae :a review of treatment and outcomes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(2): 收稿日期 : 修回日期 :

64 668 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 论著 2015 年河北省 53 所医院临床分离肺炎链球菌耐药性监测 金亮 1, 赵建宏 2,3 2, 时东彦, 李志荣 3, 冯军花 4, 温海楠 5, 左江华 6, 苏维 7, 邢欢 8 摘要 : 目的调查 2015 年河北省 53 所医疗机构临床分离的肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药现状, 为区域内临床合理用药提供支持 方法按细菌耐药性监测方案要求, 收集河北省 53 所细菌耐药性监测网成员单位临床分离的肺炎链球菌数据, 药敏试验参照 CLI 2014 标准, 用 WHONET 5.6 分析数据 结果共分离肺炎链球菌 株, 占革兰阳性菌分离数第 3 位 分离的肺类链球菌对万古霉素 莫西沙星的敏感率均 >95%; 而对红霉素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较高, 分别为 96.4% 89.3% 和 67.4%; 成人与儿童耐药情况基本一致 结论河北省内 53 所医院临床分离肺炎链球菌耐药情况总体与全国水平一致, 但是仍有对个别抗菌药物耐药率增高 应警惕肺炎链球菌耐药菌株的出现, 控制耐药菌的发生 关键词 : 肺炎链球菌 ; 耐药性 ; 监测中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Antimicrobial resistance of treptococcus pneumoniae strains isolated from 53 hospitals across Hebei in 2015 JIN Liang, ZHAO Jianhong, HI Dongyan, LI Zhirong, FENG Junhua, WEN Hainan, ZUO Jianghua, U Wei, XING Huan. (Department of Laboratory Medicine, Qinhuangdao First Hospital, Qinhuangdao Hebei , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance of treptococcus pneumoniae strains isolated from multiple medical institutions across Hebei Province in Methods The bacterial data were collected from 53 member hospitals of Hebei Antimicrobial Resistance Investigation Net (HEBARIN) according to the unified surveillance program in Hebei province. WHONET 5.6 was used to review, analyze and summarize the surveillance data. The results were interpreted according to CLI guideline Results A total of strains of. pneumoniae were included in this analysis.. pneumoniae was the third most frequently isolated gram positive bacteria. More than 95% of these. pneumoniae strains were susceptible to vancomycin and moxifloxacin. However, 96.4%, 89.3% and 67.4% of these strains were resistant to erythromycin, clindamycin, and trimethoprim-sulfamethoxazole, respectively. The antimicrobial susceptibility profile was similar between the strains isolated from adults and those isolates from children. Conclusions The antimicrobial resistance profile of. pneumoniae isolates in Hebei Province is generally consistent with the nation-wide data, except higher resistance level to a few antimicrobial agents. We should be alert to and control the 作者单位 :1. 秦皇岛市第一医院检验一科, 河北秦皇 emergence of resistant. pneumoniae. 岛 ; Key words: treptococcus pneumoniae; antibiotic 2. 河北医科大学第二医院检验科 ; 3. 河北省临床检验中心 ; resistance; surveillance 4. 河北医科大学第四医院检验科 ; 5. 承德医学院附属医院检验科 ; 6. 邢台市人民医院检验二科 ; 肺炎链球菌是引起社区获得性呼吸道感染的 7. 河北大学附属医院检验科 ; 常见病原菌, 也是导致医院感染的常见致病原 ; 8. 华北理工大学 其感染还可以导致中耳炎 脑膜炎 血流感染 作者简介 : 金亮 (1979 ), 女, 博士研究生, 副主任技师, 主要从事细菌耐药监测研究 鼻窦炎等疾病 [1] 近年来, 肺炎链球菌分离株对通信作者 : 金亮, jinliang611@aliyun.com 青霉素 头孢菌素 大环内酯类等多种抗菌药物

65 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 的耐药性在全球呈迅速上升趋势, 成为临床抗感染治疗的难点所在 [2] 由于地域的不同和使用抗生素的习惯, 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性存在很大的地域差异, 深入了解本地区肺炎链球菌的临床分布特征和耐药性对指导临床用药具有非常重要的意义 为了解河北省内肺炎链球菌的流行情况和耐药特点, 为临床合理应用抗菌药物治疗提供数据依据, 我们对河北省细菌耐药监测网 (Hebei Antimicrobial Resistance Investigation Net, Hebarin) 2015 年肺炎链球菌耐药监测结果总结, 报道如下 1 材料与方法 1.1 菌株来源收集 2015 年 1-12 月 Hebarin 上报并鉴定合格的 53 所成员单位 (16 所二级医院 37 所三级医院 ) 菌株数据, 菌株分离自各成员单位临床送检的痰 分泌物 血液 脑脊液和胸水等标本 主要分布为痰标本 47.8% 分泌物标本 33.7%, 血液 11.2% 脑脊液 1.2% 胸水 1.0% 1.2 方法药敏试验用 CLI 2014 年标准, 同时接受标准纸片法 全自动化或半自动化药敏测定结果 数据传输各成员单位用 WHONET5.6 软件录入数据, 定期向负责单位中心实验室传送监测数据 中心实验室审阅数据后, 向各单位反馈疑问 各成员单位对疑问进行复核或解释 数据统计所有监测数据将由监测中心用 WHONET5.6 软件进行汇总 处理和分析 对于同一患者同一部位分离的相同病原菌, 只取第 1 株进行分析 质量保证监测网成员医院具有良好临床微生物工作基础, 工作人员具有执业资格, 监测工作按统一方案进行, 监测单位执行内外部质量控制, 监测负责单位审核各医院数据并对异常结果给予反馈, 监测医院给予复核 监测负责单位视监测情况开展培训 2 结果 2.1 数据收集及菌株分布 菌株收集概况 2015 年全省细菌耐药监测网上报数据医院共 71 所, 经过数据审核, 纳入数据分析医院 53 所, 分离细菌总数为 株, 其中革兰阳性菌 株 ( 占 26.4%), 革兰阴 性菌 株 ( 占 73.6%) 革兰阳性菌数量居前 5 位的是 : 金黄色葡萄球菌 株 ( 占革兰阳性菌 34.6%) 表皮葡萄球菌 株 ( 占革兰阳性菌 11.7%) 肺炎链球菌 株 ( 占革兰阳性菌 11.4%) 屎肠球菌 株 ( 占革兰阳性菌 10.7%) 和粪肠球菌 株 ( 占革兰阳性菌 7.4%) 肺炎链球菌的分离率 2015 年 1-12 月各类临床标本中共分离肺炎链球菌 株, 占比为 %, 其中二级医院 株占其细菌总数的 3.93%(428/10 892) 三级医院 2.86% (1 980/6 9146) 肺炎链球菌在各标本中排名前 5 位的是 : 痰 株 (83.5%) 血液 155 株 (6.4%) 分泌物 124 株 (5.1%) 脑脊液 53 株 (2.2%) 和胸水 15 株 (0.6%) 肺炎链球菌的药敏结果分析二级医院和三级医院的肺炎链球菌的药敏结果基本一致, 对万古霉素 莫西沙星的敏感率均 >95%; 而对红霉素 克林霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑分别为 96.4% 89.3% 和 67.4%; 成人与儿童耐药情况基本一致 对头孢呋辛成人敏感率 (71.9%) 显著高于儿童 (40.0%) 见表 1 表 2 表 3 3 讨论 肺炎链球菌主要存在于正常人呼吸道的鼻咽部, 人群带菌率约为 40%~70%, 是一种条件致病菌 肺炎链球菌主要通过飞沫 分泌物传播, 是目前引起儿童和成人社区获得性肺炎的重要致病菌, 该菌自婴幼儿开始在体内定植, 常终生带菌 [3] 长期以来青霉素是治疗肺炎链球菌感染的首选药物, 被广泛应用于临床 近年来, 随着耐药现象的日趋严重, 肺炎链球菌对青霉素的敏感性研究一直广受关注 青霉素耐药肺炎链球菌 (PRP) 几乎完全是由青霉素结合蛋白 (PBP) 对抗生素亲和力的改变所致, 此外还有其他耐药机制, 如细胞膜的渗透性减退等 [4] PRP 的比率在不同国家甚至在同一国家不同地区均有明显差异, 其动态变化在国际上备受关注 本检测数据表明该菌对青霉素耐 [5] [6] 药率为 6.9%, 低于孟爱华等和王辉等的研究数 [7] 据, 而与丁正祥等的研究以及 2014 年 CHINET 监 [8] 测数据相一致 差异可能与地域条件影响克隆株的传播和耐药株的选择变异有关, 也可能与不同地区青霉素应用的剂量 范围 时间长短及实验室设备和检测方法不同有关 多年来, 红霉素及其他大环内酯类抗生素对

66 670 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 1 河北省二级医院肺炎链球菌的耐药率和敏感率 Table 1 Antimicrobial susceptibility of treptococcus pneumoniae strains in selected secondary hospitals across Hebei Province Antimicrobial agent All strains (n=428) trains from adults (n=206) trains from children (n=222) n R /% /% n R /% /% n R /% /% Penicillin G Amoxicillin-clavulanic acid Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Levofloxacin Moxifloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Vancomycin 表 2 河北省三级医院肺炎链球菌的耐药率和敏感率 Table 2 Antimicrobial susceptibility of treptococcus pneumoniae strains in selected tertiary hospitals across Hebei Province Antimicrobial agent All strains (n=1 980) trains from adults (n=701) trains from children (n=1 279) n R /% /% n R /% /% n R /% /% Penicillin G Amoxicillin-clavulanic acid Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Levofloxacin Moxifloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Vancomycin Table 3 表 3 河北省二 三级医院肺炎链球菌的耐药率和敏感率 usceptibility of treptococcus pneumoniae strains in 53 secondary and tertiary hospitals across Hebei Province Antimicrobial agent All strains (n=2 408) trains from adults (n=907) trains from children (n=1 501) n R /% /% n R /% /% n R /% /% Penicillin G Amoxicillin-clavulanic acid Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Levofloxacin Moxifloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Vancomycin

67 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 肺炎链球菌具有较强的抗菌活性, 但随着新大环 内酯类抗生素的广泛应用, 耐大环内酯类肺炎链 球菌的迅速增加已引起普遍关注 本监测数据显 示肺炎链球菌对红霉素的耐药率为 96.4%, 高于国 外文献报道的 74.9% [9] 临床上虽然已经较少使用 红霉素, 但其他大环内酯类抗生素, 如阿奇霉素 等仍较常用 我国红霉素耐药肺炎链球菌以 MLB 表型为主, 其耐药机制主要与 erm 基因有关 [10], [11] 徐丽慧等研究显示, 肺炎链球菌对大环内酯类 抗生素的耐药机制有主动外排系统 靶位改变及 24 rrna( 或 ) 核糖体蛋白 L4 突变有关, 而我 国几乎所有红霉素和阿奇霉素耐药株均检出 erm (B) 和 ( 或 ) reef(e) 鉴于本次监测数据以 及上述大环内酯类的耐药机制分析, 目前大环内 酯类药物不宜应用于肺炎链球菌感染患者抗感染 治疗, 本监测数据提示肺炎链球菌对克林霉素的 药敏结果与红霉素类似, 亦不宜考虑临床应用 数据结果显示, 肺炎链球菌对喹诺酮类药物 敏感率较高, 对莫西沙星 左氧氟沙星的敏感率 分别为 98.6% 和 94.3%, 但由于此类药物影响骨骼 生长, 儿童不宜使用 [12], 而监测数据的肺炎链球 菌多分离自儿童, 从而限制了其临床应用 研究 中未发现万古霉素的耐药菌株, 万古霉素作为革 兰阳性球菌感染的最后一道抗感染治疗屏障, 对于肺炎链球菌感染应严格控制该药使用, 除非 是威胁生命的化脓性脑膜炎等重症感染 [13] 肺炎 链球菌对头孢曲松和头孢噻肟的敏感率较高, 可推荐用于治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染, 但值得注意的是, 三级医院肺炎链球菌对头孢曲 松和头孢噻肟的耐药率已显著高于二级医院, 临 床应引起重视, 避免经验用药从而进一步增加耐 药率 综上所述, 河北省内肺炎链球菌总体耐药水 平与全国一致, 但是仍有对个别抗菌药物耐药性 增强 面对肺炎链球菌日益严重的耐药问题, 应 重视细菌耐药性变化的监测工作, 同时建立广泛 的耐药监测机制, 了解其耐药流行趋势, 从而更 好地指导临床抗菌药物的合理使用 尽可能避免 和减缓细菌耐药的发生 参考文献 [1] [2] [3] 黄维真, 宁天, 岑雪梅, 等. 广西地区 0~5 岁儿童呼吸道感 染肺炎链球菌耐药性研究 [J]. 现代中西医结合杂志,2014, 23(1): 崔建林. 肺炎链球菌抗菌素耐药的现状及研究进展 [J]. 中 国伤残医学,2015,23(9): 楚丽娟, 刘岚, 谢伟, 等. 儿童肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 耐药及感染特征分析 [J]. 中国微生态学杂志,2012,24(9): [4] 朱旭慧, 孙自镛, 刘彩林, 等 年同济医院肺炎链球菌的耐药性分析 [J]. 中华检验医学杂志,2011,34(1): [5] 孟爱华, 张帅, 张淑明, 等. 肺炎链球菌药物敏感性分析 [J]. 中国临床医生,2014,42(3): [6] 王辉, 刘亚丽, 陈民钧, 等 年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2012,35(2): [7] 丁正祥, 徐小红, 王义长. 115 例肺炎链球菌的临床分布特征及耐药性分析 [J]. 中国医院统计,2016,2(23): [8] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [9] LEE,BAE,LEE KJ,et al. Changes in serotype prevalence and antimicrobial resistance among invasive treptococcus pneumoniae isolates in Korea, [J].J Med Microbiol,2013,62(Pt8): [10] 王辉, 陈民钧. 肺炎链球菌对红霉素耐药机制的研究 [J]. 中华检验医学杂志,2002,25(3): [11] 徐丽慧, 王贤军, 方美玉, 等. 肺炎链球菌大环内酯药物耐药性及耐药基因 erm reef 的检测 [J]. 中华传染病杂志, 2010,28(3): [12] 谷丽. 慎用喹诺酮类药物经验性治疗社区获得性肺炎 [J]. 中国医刊,2011,46(10):5-6. [13] 李建平, 叶青, 沈月芳, 等. 2009~2010 年浙江大学儿童医院肺炎链球菌耐药性和血清分型 [J]. 中国药学杂志,2012, 47(10): 收稿日期 : 修回日期 :

68 672 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 论著 年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测 李继红 1, 时东彦 1, 袁玥 2, 范士英 1, 孙倩 1, 张琳 1, 李永军 1 摘要 : 目的了解 年河北医科大学第二医院临床分离病原菌耐药情况 方法共收集 株非重复临床分离菌, 采用 VITEK 2-Compact 进行细菌鉴定, 采用自动化仪器法结合纸片扩散法进行药敏试验, 使用 WHONET 5.6 软件进行数据统计分析 结果 年分别收集临床分离菌 株 株, 革兰阴性菌分别占 62.0% 66.9% 2 年分离前 5 位的细菌是肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌,2016 年肺炎克雷伯菌分离率上升至第 1 位 (16.1%), 血标本凝固酶阴性葡萄球菌分离率由 2015 年 42.6% 降至 30.0%, 葡萄球菌中未发现万古霉素耐药株 2 年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRA) 检出率分别为 56.2% 51.3%, 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCN) 为 79.3% 63.1% 911 株肠球菌属细菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占 25.2% 和 73.2% 2 年屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为 3.1% 2.9%,2016 年肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升, 肺炎克雷伯菌对除庆大霉素 阿米卡星外所有选择抗菌药物耐药率均呈现上升趋势, 对亚胺培南 美罗培南耐药率分别由 2015 年 19.3% 18.5% 上升至 2016 年 24.2% 23.1% 2 年间鲍曼不动杆菌对常规选择抗菌药物依然维持较高的耐药性, 除多黏菌素 B 替加环素 头孢哌酮 - 舒巴坦 米诺环素外, 对其他受试抗菌药物耐药率均高于 50% 铜绿假单胞菌对阿米卡星 头孢哌酮- 舒巴坦, 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟耐药率相对较低, 分别为 11.7% 15.5% 18.7% 20.1% 21.9% 2 年间铜绿假单胞菌除对氨曲南耐药率由 2015 年 27.0% 上升到 2016 年 34.7% 外, 对其他抗菌药物耐药率均出现了下降趋势 结论细菌对抗菌药物的耐药性在不断变化, 需采取有效的医院感染防控措施, 进一步规范控制抗菌药物使用 关键词 : 病原菌 ; 抗菌药物 ; 药敏试验 ; 耐药监测中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j urveillance of bacterial resistance in the econd Hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016 LI Jihong, HI Dongyan, YUAN Yue, FAN hiying, UN Qian, ZHANG Lin, LI Yongjun. (Department of Laboratory Medicine, the econd Hospital of Hebei Medical University, hijiazhuang , China) Abstract: Objective To investigate the antibiotic resistance in clinical isolates in the econd Hospital of Hebei Medical University from 2015 to Methods A total of strains of non-duplicate bacterial strains were collected. The isolates were subjected to identification and antimicrobial susceptibility testing on VITEK 2-Compact system. The data were processed and analyzed using WHONET 5.6 software. Results pecifically, and strains of pathogens were collected in 2015, 2016, respectively. Gram-negative bacteria accounted for 62.0% in 2015 and 66.9% in 2016, respectively. The top five pathogens isolated in these two years were still Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and taphylococcus aureus. The proportion of K. pneumoniae increased to the first place in 2016 which accounted for 16.1%. Coagulase negative taphylococcus in blood samples decreased from 42.6% in 2015 to 30.0% in Vancomycin resistant strains were not found in taphylococcus. In 2015 and 2016, the prevalence of methicillin-resistant taphylococcus aureus (MRA) was 基金项目 : 河北省科技厅指导性计划 ( ) 56.2% and 51.3%, respectively. The prevalence of methicillinresistant coagulase negative taphylococcus (MRCN) 作者单位 :1. 河北医科大学第二医院检验科, 石家庄 河北医科大学硕士研究生 作者简介 : 李继红 (1971 ), 女, 硕士, 副主任检验师, 主要 was 79.3% and 63.1%, respectively. Enterococcus faecalis 从事临床微生物检测和细菌耐药机制研究 and Enterococcus faecium accounted for 25.2% and 73.2% 通信作者 : 李永军, Lyjj221@sina.com respectively in the 911 strains of Enterococcus. In 2015 and

69 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No , 3.1% and 2.9% of the E. faecium strains were resistant to vancomycin, respectively. In 2016, the prevalence of carbapenemresistant strains increased in K. pneumoniae, E. coli and E. cloacae. K. pneumoniae showed increasing resistance rate to all the antimicrobial agents tested except for gentamicin and amikacin. The percentage of the K. pneumoniae strains resistant to imipenem and meropenem increased from 19.3%, 18.5% in 2015 to 24.2%, 23.1%, respectively. A. baumannii isolates were still highly resistant to the commonly used antibiotics in these two years, but relatively susceptible to polymyxin B, tigecycline, cefoperazone-sulbactam and minocycline (<30% resistant). P. aeruginosa isolates showed lower resistance rate to amikacin (11.7%), cefoperazonesulbactam (15.5%), piperacillin-tazobactam (18.7%), ceftazidime (20.1%), cefepime (21.9%). P. aeruginosa presented a trend of declining resistance to all the antimicrobial agents tested from 2015 to 2016, except aztreonam, to which the resistant P. aeruginosa strains increased from 27.0% in 2015 to 34.7% in Conclusions The antimicrobial susceptibility profile of clinical bacterial isolates has been changing constantly. We need to adopt effective infection prevention and control measures in hospital and further standardize and control the use of antibacterial agents. Key words: pathogen; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; antibiotic resistance surveillance 近年来, 随着医院介入治疗等侵袭性诊疗手段增多 免疫缺陷等患者人群的不断变迁, 医院内感染病原学及病原微生物耐药性也在不断变化, 多重耐药菌的出现及日益增加成为医院抗感染治疗越来越严峻的问题, 抗生素选择性压力及不同区域抗菌药物使用习惯的不同, 造成了病原谱及耐药性的不同 因此, 密切关注本地区病原学及细菌耐药情况, 成为 2016 年 遏制细菌耐药国家行动计划 重要内容之一, 现对 年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 菌株来源 2015 年 1 月 年 12 月由我院患者各类临床标本中分离的病原菌 株 ( 剔除同一患者相同部位重复分离的菌株 ) 1.2 方法 培养鉴定和药敏试验血培养采用 BacT/ Alert3D 全自动血培养仪, 菌种鉴定及药敏试验采用 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定药敏仪及其相关试剂或 API 系列产品 ( 法国生物梅里埃公司 ), 革兰阴性杆菌使用 GN09, 革兰阳性球菌选用 GP 药敏试验方法肺炎链球菌 GP68 进行相关药敏试验 ; 耐万古霉素肠球菌补充 E 试验测试 MIC 进行确认 ; 黏液型铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌采用纸片扩散法进行药敏试验 ; 肠杆菌科细菌补充头孢哌酮 - 舒巴坦, 铜绿假单胞菌补充头孢哌酮 - 舒巴坦 氨曲南, 鲍曼不动杆菌补充头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 哌拉西林 美罗培南 阿米卡星 多黏菌素 B 米诺环素, 纸片均 为英国 OXOID 公司商品 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922, 铜绿假单胞 ATCC 27853, 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 29213, 粪肠球菌 ATCC 按临床和实验室标准化协会(CLI)2015 版选药规则 判读标准和质控要求进行药敏试验和结果判定 [1] 统计学分析对于同一患者只统计初次分离株, 采用 WHONET 5.6 版本进行数据统计分析 2 结果 2.1 菌种分布情况 2 年间共收集我院患者非重复临床分离病原菌 株, 其中 2015 年 株, 革兰阳性菌占 38.0%, 革兰阴性菌占 62.0%;2016 年 株, 革兰阳性占 33.1%, 革兰阴性菌占 66.9% 革兰阴性菌中标本来源前 5 位依次是痰 尿 血 分泌物 胆汁 革兰阳性球菌主要来源依次为血 尿 痰 分泌物 脑脊液 痰标本分离前 3 位依次为鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌 ; 血标本为凝固酶阴性葡萄球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ; 尿标本为大肠埃希菌 屎肠球菌和肺炎克雷伯菌 2 年间分离前 5 位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和金葡菌, 占全部分离菌的近 60% 2016 年肺炎克雷伯菌分离占比由第 2 位 (14.2%) 上升至第 1 位 (16.1%), 主要分离标本为痰 77.4% 血 9.1% 尿 7.0% 2 年间痰 血中肺炎克雷伯菌均上升, 血标本凝固酶阴性葡萄球菌由 2015 年 42.6% 降至 2016 年的 30.0% 见表 1 表 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属细菌本次监测显示葡萄球菌属

70 674 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 1 2 年间不同标本分布及构成比 Table 1 The distribution of bacterial strains in terms of specimen type in 2015 and 2016 pecimen No. of strains 中, 耐甲氧西林金葡菌 (MRA)2015 年检出率为 56.2%(218/388),2016 年为 51.3%(220/429), % No. of strains putum Urine Blood ecretion Cerebrospinal fluid Bile Body fluid Bronchial alveolar lavage fluid Bone marrow Others Total Table 2 表 2 2 年间主要病原菌分布及构成比 Distribution of the bacterial pathogens isolated from major specimens types in 2015 and 2016 Microorganism No. of strains % No. of strains Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Candida spp Pseudomonas aeruginosa taphylococcus aureus Enterococcus faecium taphylococcus hominis taphylococcus epidermidis Enterobacter cloacae tenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis erratia marcescens Corynebacterium treptococcus pneumoniae treptococcus mitis Haemophilus influenzae Others Total % % 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCN)2015 年检出率为 79.3%(615/776),2016 年为 63.1% (541/858),2016 年 MRA 对多数抗菌药物均显示耐药率下降, 仅对红霉素 克林霉素上升 对红霉素由 86.9% 升至 93.6%, 对克林霉素由 80.3% 升至 86.8%,MA 对喹诺酮类抗菌药物耐药率出现上升态势,2 年间除喹诺酮类外,MRA 对其他种类抗菌药物耐药率均高于 MRCN, 本次监测的葡萄球菌中均未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株 见表 肠球菌属细菌 2 年间肠球菌属分离率均为 6.0%,911 株肠球菌属细菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占 25.2% 和 73.2% 屎肠球菌对万古霉素耐药率 2 年分别为 3.1% 2.9%, 除呋喃妥因外,2016 年对全部测试药物耐药率呈下降趋势 粪肠球菌耐药率未见明显变化, 呋喃妥因由 2015 年 5.9% 上升至 2016 年 15.1% 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌 2016 年肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升, 肺炎克雷伯菌对除庆大霉素 阿米卡星外所有受测试抗菌药物耐药率均呈现上升趋势, 对亚胺培南 美罗培南耐药率分别由 2015 年 19.3% 18.5% 上升至 2016 年 24.2% 23.1% 相对于 2015 年,2016 年大肠埃希菌对 β 内酰胺类药物的耐药率均现上升, 头孢曲松升至 68.1%, 头孢他啶升至 34.5%, 均高于同期肺炎克雷伯菌的耐药率 ; 对头孢替坦耐药率分别为 8.2% 和 8.9%; 对头孢吡肟耐药率 24.8% 和 23.3% 对喹诺酮类药物耐药率为 59.1%~63.5%; 对呋喃妥因 2 年间耐药率均低于 10%; 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率由 2015 年 7.1% 下降至 2016 年的 6.1% 对亚胺培南 美罗培南耐药率 2 年间在 3%~4%,2016 年略有上升 见表 5 肠杆菌科碳青霉烯类敏感株和耐药株对所测试药物耐药率有较显著差异,2 年间耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯类大肠埃希菌对所测试各类药物耐药率均显著高于碳青霉烯类敏感株 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌 2 年间鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物依然保持了较高的耐药率, 对多黏菌素 B 头孢哌酮- 舒巴坦 米诺环素耐药率低于 30%, 对左氧氟沙星 2 年间耐药率分别为 44.7% 46.8%, 对其他抗菌药物耐药率均高于 50%, 多数抗菌药物出现了耐药率不同程度的下

71 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No Antimicrobial agent 表 3 2 年间葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 usceptibility of the taphylococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and (n=218) MRA MA MRCN MCN 2016 (n=220) 2015 (n=170) 2016 (n=209) 2015 (n=615) 2016 (n=541) 2015 (n=137) (%) 2016 (n=132) R R R R R R R R Oxacillin Penicillin Erythromycin Clindamycin Tetracycline Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Gentamicin Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Quinupristin-dalfopristin Tigecycline 表 4 2 年间肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 usceptibility of the Enterococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016 Enterococcus faecium Enterococcus faecalis (%) Antimicrobial agent 2015 (n=322) 2016 (n=345) 2015 (n=119) 2016 (n=119) R R R R Moxifloxacin Penicillin G Ampicillin Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin-high Tetracycline treptomycin-high Nitrofurantoin Vancomycin Quinupristin-dalfopristin NA NA NA NA Linezolid Tigecycline NA,not available 降, 尤以氨苄西林 - 舒巴坦由 2015 年的 64.9% 下降 到了 2016 年的 55.1%, 对米诺环素耐药率由 2015 年 27.2% 下降到了 2016 年的 20.4%, 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率由 2015 年 21.9% 下降到了 2016 年的

72 676 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 5 2 年间肠杆菌科对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 usceptibility of the Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016 K. pneumoniae E. coli E. cloacae. marcescens Proteus mirabilis (%) Antimicrobial agent 2015 (n=1 129) 2016 (n=1 344) 2015 (n=1 395) 2016 (n=1 301) 2015 (n=163) 2016 (n=249) 2015 (n=65) 2016 (n=66) 2015 (n=78) 2016 (n=84) R R R R R R R R R R Ampicillin NA NA NA NA NA NA NA NA Cefazolin NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefuroxime Ceftriaxone Piperacillin Nitrofurantoin Aztreonam Ciprofloxacin Ceftazidime Levofloxacin Gentamicin Cefepime Tobramycin Ampicillinsulbactam Trimethoprimsulfamethoxazole Cefoperazonesulbactam Piperacillintazobactam NA NA NA NA Imipenem NA NA NA NA Meropenem Cefotetan Amikacin NA,not available. 14.9%, 对碳青霉烯类耐药率均出现下降,2016 年对美罗培南 亚胺培南耐药率分别为 76.8% 64.4% 铜绿假单胞菌对阿米卡星 头孢哌酮- 舒巴坦, 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟耐药率相对较低, 分别为 11.7% 15.5% 18.7% 20.1% 21.9% 2 年间铜绿假单胞菌除氨曲南耐药率由 2015 年 27.0% 上升到 2016 年 34.7% 外, 其他抗菌药物均出现了下降趋势 见表 7 3 讨论 2 年间我院共分离非重复病原菌 株, 前 5 位分别为肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和金葡菌, 占全部分 离菌几近 60% 2 年中革兰阴性菌分别占 62.0% 66.9%, 略低于 2014 年的 75% [2], 因此, 对抗革兰阴性杆菌感染依然是重中之重 肺炎克雷伯菌分离率由 2015 年第 2 位 (14.2%) 上升至 2016 年第 1 位 (16.1%), 高于 2014 年 [3] 2015 年 [4] CHINET 总体所占比, 并主要由痰 (77.4%) 血(9.1%) 尿 (7.0%) 检出 2 年间在血标本中检出率为 6.1% 8.9%, 均占第 3 位 血标本凝固酶阴性葡萄球菌出现下降趋势, 污染率在不同病区均呈现不同程度下降, 这表明 2016 年持续开展的血培养规范化培训初见成效, 并应成为住院医师规范化培训及护理部技能培训的常规内容 革兰阳性球菌中, 年我院 MRA

73 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 6 2 年间耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 usceptibility of the carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016 (%) Antimicrobial agent C-KP (n=914) CR-KP (n=214) C-KP (n=1 018) CR-KP (n=325) C-ECO (n=1 330) CR-ECO (n=56) C-ECO (n=1 230) CR-ECO (n=57) R R R R R R R R Ampicillin Cefazolin Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Ceftriaxone Piperacillin Nitrofurantoin Trimethoprimsulfamethoxazole Aztreonam Ciprofloxacin Ceftazidime Levofloxacin Gentamicin Cefepime Tobramycin Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefotetan Amikacin C-KP,carbapenem-susceptible Klebsiella pneumoniae ;CR-KP,carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae ;C-ECO,carbapenemsusceptible Escherichia coli ;CR-ECO,carbapenem-resistant Escherichia coli. 检出率分别为 61.7% 56.2% 51.3%,MRCN 83.7% 79.2%,63.1% [2],3 年来均持续下降, 且 均在 ICU 及皮肤科病房检出率较高 两年间 MRA 对多数抗菌药物的耐药率均显著高于 MA 2016 年 MRA 对多数抗菌药物耐药率显示下降, 仅红 霉素由 86.9% 升至 93.6%, 克林霉素由 80.3% 升至 [5] 86.8%,2011 年 MRA 治疗专家共识指出, 我国 MRA 分离株主要是研究医院获得性 MRA, 对红 霉素 克林霉素耐药率高, 对医院感染的 MRA 不建议使用这 2 种药物 2014 年 CHINET 显示 MRA 对红霉素 克林霉素耐药率分别为 88.1% 52.9%, 我院高于这一水平, 并且克林霉素显示了 较高的耐药率, 提示我院 MRA 对大环内酯类耐药 以 erm 基因编码的 23 rrna 甲基化酶产生为主 [6], 不宜将大环内酯类药物用于对 MRA 的治疗 肠 球菌属细菌中粪肠球菌 屎肠球菌分别占 25.2% 73.2% 屎肠球菌万古霉素耐药率分别为 3.1% 2.9%, 低于 2014 年协和医院数据 [7], 呋喃妥因耐药率由 2015 年 5.9% 上升至 15.1%, 应密切关注 革兰阴性杆菌中,2016 年肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升, 肺炎克雷伯菌对除庆大霉素 阿米卡星外所有选择抗菌药物耐药率均呈现上升趋势, 对亚胺培南 美罗培南耐药率分别由 19.3% 18.5% 上升至 24.2% 23.1%, 远高于 2014 年 CHINET 的 14.9% 13.9% 及 2015 年的 15.3% 19.2% [4] 进一步分析显示, 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在我院主要来自痰 血 尿标本, 集中分布在呼吸及神经外科病房, 神经外科病区碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率由 2015 年 1%(2 株 ) 上升到 2016 年 6%(18 株 ), 并且 16 株集中出现在 ICU 以及集中在 2-4 月份, 疑似出现了暴发流行, 这一现象

74 678 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 表 7 2 年间不发酵糖革兰阴性杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 usceptibility of the Non-fermentative isolates to antimicrobial agents from 2015 to 2016 A. baumannii P. aeruginosa. maltophilia (%) Antimicrobial agent 2015 (n=1 095) 2016 (n=1 158) 2015 (n=687) 2016 (n=762) 2015 (n=147) 2016 (n=194) R R R R R R Aztreonam NA NA NA NA Meropenem NA NA NA NA Piperacillin NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Ceftazidime NA NA NA NA Ciprofloxacin NA NA NA NA Imipenem Cefepime NA NA NA NA Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Amikacin NA NA NA NA Trimethoprimsulfamethoxazole Tobramycin NA NA NA NA Levofloxacin Minocycline NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA NA NA Polymyxin B NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA,not available. [8] [9] 值得我们高度关注 Nordnann 等和 Zhou 等研 究碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染患者病死率 高达 23%~75%, 主要由于缺乏有效抗菌药物及患 者并发症引起 我们通过对同期痰标本和血标本 感染菌相关性分析发现, 相对于鲍曼不动杆菌, 肺炎克雷伯菌感染率有多部位及易致血流播散的 特点从而会导致更高的死亡率, 产 KPC 酶是导 致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的主要原 因 [10], 我国以产 KPC-2 型为主, 仅产碳青霉烯酶 可呈现为对碳青霉烯类抗生素敏感率下降而未必 耐药 关键是这些产 KPC 菌株往往同时对其他 β 内 酰胺类 喹诺酮类 头孢菌素及碳青霉烯类等多 种抗菌药物广泛耐药, 给临床治疗带来一定的困 难, 研究表明, 对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 株, 临床可考虑选择替加环素或米诺环素单药或 与其他药物联合进行治疗 [11] 同时对碳青霉烯类 耐药肺炎克雷伯菌可经质粒 整合子 插入序列 的基因元件进行传播, 可移动元件携带的大量耐 药基因快速水平迁移是广泛耐药的主要遗传学基 础及快速播散的重要原因 [12], 也是目前世界范围 内对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染控制的主要挑战, 这也提示我们应进一步加强医院感染暴发流行监测, 密切关注我院肺炎克雷伯菌的分布及耐药情况变化 2 年间大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率为 3%~4%, 阴沟肠杆菌为 4%~7%, 均出现上升, 大肠埃希菌对 β 内酰胺类药物的耐药率全部出现上升, 头孢曲松上升至 68.1%, 头孢他啶上升至 34.5%, 头孢替坦耐药率分别为 8.2% 和 8.9% 头孢吡肟耐药率 24.8% 和 23.3% 显示该菌以 AmpC 酶介导的耐药率不高, 仍然以 EBL 介导耐药为主要耐药机制 2 年间鲍曼不动杆菌对常规选择抗菌药物依然持较高的耐药性, 对多数抗菌药物出现了耐药率不同程度的下降 ; 对氨苄西林 - 舒巴坦由 64.9% 降至 55.1%, 米诺环素 27.2% 降至 20.4%, 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率由 21.9% 降至 14.9%, 美罗培南耐药率由 83.8% 降至 76.8%, 亚胺培南由 67.1% 降至 64.4% 这可能与 2 年来微生物室对痰标本进行定量培养及标本质量评估并开展临床沟通培训, 从

75 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 而提高了鲍曼不动杆菌感染定植状态鉴别水准, 减少医院环境内鲍曼不动杆菌的抗生素选择性压力有关 综上所述,2016 年度, 我院患者临床分离细菌耐药形势依然严峻, 肺炎克雷伯菌检出率及对碳青霉烯类药物耐药率上升, 值得密切关注, 鲍曼不动杆菌 耐甲氧西林葡萄球菌检出率及耐药率的持续下降, 血流感染凝固酶阴性葡萄球菌的进一步下降, 都表明两年来对标本质量管理及持续的临床沟通初见成效 2017 年应进一步加强感控及耐药监测, 从而改善医院感染微生物耐药的微环境, 切实提高抗感染治疗的整体水准 参考文献 [1] Clinical And Laboratory tandard Institute Perorformance tandards for antimicrobial susceptibility testing[]. M100-25, [2] 李继红, 赵建宏, 时东彦, 等 年住院患者临床分离细菌的耐药性研究 [J]. 中华医院感染学杂志 2016,26(1): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(6): [5] 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛 : 甲氧西 [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略论坛 : 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(6): DATTA R,KLEINMAN K,RIFA-HIMAN,et a1. Confounding by indication affects antimicrobial risk factors for methicillin-resistant taphylococcus aureus but not vancomycinresistant enterococci acquisition[j]. Antimicrob Resist Infect Control,2014,3 :19. 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 等 北京协和医院细菌耐药性监测 [ J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(5): ZHOU T,ZHANG Y,LI M,et al. An outbreak of infections caused by extensively drug-resistant Klebsiella pneumoniae strains during a short period of time in a Chinese teaching hospital :epidemiology study and molecular characteristics[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2015,82(3): NORDMANN P,CUZON G,NAA T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria[j]. Lancet Infect Dis,2009,9(4): 赵晓杰, 邓丽华, 施德仕, 等. 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药机制研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(17): TZOUVELEKI L,MARKOGIANNAKI A,PICHOGIOU M,et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae :an evolving crisis of global dimensions[j]. Clin Microbiol Rev,2012,25(4): 张艳君, 秦琴, 李虎, 等. 耐碳青霉烯类肠杆科细菌的分布特点与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(2): 收稿日期 : 修回日期 :

76 680 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 论著 鲍曼不动杆菌对 8 种常用抗菌药物敏感试验不同方法的比较 温海楠 1, 谢守军 1, 赵建宏 2,3, 孙倩 2, 魏宏莲 2, 时东彦 2, 李志荣 3, 徐丽 4, 闻海峰 5 摘要 : 目的分析河北省细菌耐药性监测网 (Hebarin) 鲍曼不动杆菌耐药性监测数据, 验证不同药敏试验方法结果, 提高耐药性监测数据质量, 指导临床实验室使用合理的药敏试验方法 方法回顾性分析 Hebarin 鲍曼不动杆菌药敏数据 收集 126 株鲍曼不动杆菌, 应用 E 试验法 纸片扩散法和 VITEK 仪器法检测其对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他啶 亚胺培南和美罗培南的药敏试验结果 结果 126 株鲍曼不动杆菌药敏试验结果显示,3 种方法中细菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 左氧氟沙星 头孢他啶药敏结果存在明显差异 (P<0.05); 纸片扩散法的分类一致性 一般错误率 严重错误率 极严重错误率均在可接受范围, 纸片扩散法和 VITEK 仪器法对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 左氧氟沙星的分类一致性存在明显差异 (P<0.05) 结论不同的药敏试验方法会导致不同的耐药结果, 从而使耐药监测数据出现方法学的差异 应用 VITEK 仪器进行药敏试验时, 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 左氧氟沙星的药敏结果要结合纸片扩散法或 E 试验方法进行验证, 以便更加准确地指导临床用药 关键词 : 鲍曼不动杆菌 ; E 试验法 ; 纸片扩散法 ; VITEK 中图分类号 :R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j usceptibility of Acinetobacter baumannii isolates to eight antimicrobial agents tested by different methods WEN Hainan, XIE houjun, ZHAO Jianhong, UN Qian, WEI Honglian, HI Dongyan, LI Zhirong, XU Li, WEN Haifeng. (Department of Laboratory Medicine, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde Hebei , China) Abstract: Objective The purpose of this study was to analyze the susceptibility profile of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents, and validate the results of different antimicrobial susceptibility testing methods, for improving the quality of antibiotic resistance monitoring data. Methods The susceptibility data of Hebei Provincial Antimicrobial Resistant Investigation Net were analyzed retrospectively and 126 strains of A. baumannii were collected. The susceptibility of A. baumannii to piperacillintazobactam, amikacin, gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, ceftazidime, imipenem, and meropenem was tested by E-test, Kirby- Bauer method and VITEK system. Results The susceptibility results of the 126 A. baumannii strains showed that the susceptibility to piperacillin-tazobactam, amikacin, gentamicin, levofloxacin and ceftazidime was significantly different between the three 基金项目 : 河北省科技厅基础条件平台建设项目 ( 河北省医学微生物菌种资源标准平台建设 D) methods (P<0.05). The categorical agreement, major error, minor error, and very major error of Kirby-Bauer method were 作者单位 :1. 承德医学院附属医院检验科, 河北承德 ; within acceptable range. There were evident difference in 2. 河北医科大学第二医院检验科 ; classification consistency for piperacillin-tazobactam, amikacin, 3. 河北省临床检验中心 ; 4. 沧州市人民医院检验科 ; 5. 河北医科大学第三医院检验科 作者简介 : 温海楠 (1987 ), 女, 硕士, 主管检验师, 主要从事临床微生物感染与细菌耐药研究 通信作者 : 赵建宏, zhaojh_2002@yahoo.com levofloxacin between Kirby-Bauer method and VITEK (P <0.05). Conclusions Different antimicrobial susceptibility testing methods may lead to different results of resistance monitoring data. Bias may be generated in antibiotic resistance surveillance if different methods are used. The susceptibility

77 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No results of piperacillin-tazobactam, amikacin, levofloxacin derived from VITEK system should be validated by Kirby-Bauer or E-test method. Key words: Acinetobacter baumannii; E-test; Kirby-Bauer method; VITEK 鲍曼不动杆菌是医院环境中常见的条件致病菌, 该菌具有多重耐药性和易于传播性, 可以通过院内的各种媒介传给患者, 导致感染 随着近年来广谱抗生素的大量使用, 鲍曼不动杆菌可以引起很多科室的感染流行 [1-2] 鲍曼不动杆菌可通过多种途径规避抗菌药物的作用, 能够主动获取外源性耐药基因, 发展成为多重耐药菌株, 并对多种类型的抗菌药物耐药, 如碳青霉烯类 四环素类 头孢菌素类 喹诺酮类等 [3] 鲍曼不动杆菌在不同地区的耐药率存在一定的差异,2015 年全国细菌耐药性监测网显示鲍曼不动杆菌上报数据排名革兰阴性菌的第 4 位, 对碳青霉烯类耐药率为 25.6%~82.1%, 全国平均耐药率为 59.0%, 其中河北省耐药率为 65.1% [4] 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌对多种抗生素的耐药率都在 50% 以上, 部分甚至达 100% [5] 目前鲍曼不动杆菌的临床实验室药敏试验方法主要有纸片扩散法 E 试验法 仪器法等 在统计 2016 年河北省细菌耐药性监测网 (Hebarin) 数据结果时发现, 鲍曼不动杆菌因各临床实验室使用药敏方法的不同而使耐药性呈现较大差别, 而准确规范的药敏方法是保证临床正确用药 实现有效治疗的前提 鲍曼不动杆菌耐药日趋严重, 对临床药敏试验结果的准确性也提出了较高的要求 因此本课题选取临床分离鲍曼不动杆菌菌株使用不同的药敏试验方法对结果进行验证 本研究应用 E 试验法为参考方法, 对临床实验室常用的纸片扩散法和 VITEK 仪器法对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他啶 亚胺培南和美罗培南 8 种抗菌药物进行药敏试验, 比较不同药敏试验方法的分类一致性及抗菌药物的敏感性, 探讨 Hebarin 鲍曼不动杆菌药敏试验结果的质量, 并指导实验室应用适当或补充的药敏试验方法对鲍曼不动杆菌进行药敏试验, 保证药敏试验结果的准确性 1 材料与方法 1.1 材料 数据来源 Hebarin 共收集 42 所医院上报的耐药数据, 剔除菌株总量不足的 5 所医院后, 剩余 37 所医院的数据纳入分析 纳入分析的 37 所医院通过 全国细菌耐药性监测网 将数据上报后, Hebarin 使用 WHONET5.6 软件对数据进行筛选 分析 统计 菌株来源收集 2016 年 11 月承德医学院附属医院 河北医科大学第二医院临床住院患者分离到的 126 株鲍曼不动杆菌 ( 实验组 ), 剔除同一患者的同一标本来源的重复分离株 所有菌株需经 VITEK 2-Compact GN 卡进行鉴定 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 购自卫生部临检中心 试剂与仪器水解酪蛋白琼脂 (MH) 购自温州康泰公司 ; 药敏纸片包括哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他啶 亚胺培南和美罗培南均为英国 OXOID 产品 ; 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他啶 亚胺培南和美罗培南 E 试验条为温州康泰公司产品 ; VITEK 2-Compact GN-AT09 药敏卡为法国生物梅里埃公司产品 1.2 方法 药敏试验方法及结果判读药敏试验方法 质量控制及结果判读 : 敏感 () 中介 (I) 耐药(R) 遵循美国 CLI M100(2016 年版 ) 进行操作 [6] ;VITEK 2-Compact 系统试验方法 质量控制遵循仪器药敏试验操作说明 本研究应用 E 试验法为参考方法 数据标准根据 CLI M23-A2 文件 [7], 分类一致性 (categorical agreement,ca) 指实验方法与参考方法的符合率, 极严重错误率 (very major errors,vme) 指参考方法的结果为 R, 实验方法为 ; 严重错误率 (major errors,me) 指参考方法的结果为, 实验方法为 R; 一般错误率 (minor errors,mie) 指参考方法的结果为 R 或, 实验方法为 I, 或者参考方法的结果是 I, 实验方法为 或 R; 可接受的误差范围为 :CA 90%, VME 1.5%,ME 3%,MIE 10% 统计学方法用 P 19.0 软件进行统计分析, 采用卡方检验对各种方法的 % I% R% 进

78 682 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 行比较 并对各检测方法与E试验法之间的一致性 啶 亚胺培南和美罗培南的2种药敏方法的耐药结 进行检验 果均不一致 2.2 E试验法 纸片扩散法和VITEK仪器法药敏试 2 结果 2.1 验结果比较 Hebarin数据分析 对收集的126株鲍曼不动杆菌应用E试验法 纸 使用WHONET5.6软件对Hebarin中的鲍曼不动 片扩散法和VITEK仪器法针对上述抗菌药物进行药 杆菌药敏试验结果回顾性分析 发现对鲍曼不动 敏试验 环丙沙星 亚胺培南 美罗培南的3种方法 杆菌应用VITEK仪器法 纸片扩散法检测的药敏 的药敏试验结果无差别 哌拉西林-他唑巴坦 阿米 结果存在差异 如对哌拉西林-他唑巴坦 阿米卡 卡星 庆大霉素 左氧氟沙星 头孢他啶药敏试验 星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他 结果存在明显差异 P 0.05 结果见表1 表1 126株鲍曼不动杆菌纸片扩散法 VITEK仪器法和E试验法药敏试验结果比较 Table 1 The antimicrobial susceptibility results of 126 Acinetobacter baumannii strains tested by Kirby-Bauer method VITEK and E-test method Antimicrobial agent Kirby-Bauer method VITEK E-test χ2 P value* NA NA NA NA /% I /% R /% /% I /% R /% /% I /% R /% Piperacillin-tazobactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidime Imipenem Meropenem *P 0.05 indicates significant difference in the susceptibility results between the three testing methods. NA not appropriate. 2.3 Hebarin与本研究结果比较 Hebarin鲍曼不动杆菌耐药率与本研究实验 组中126株鲍曼不动杆菌耐药率结果比较 纸片 扩散法 Hebarin对8种药物的耐药率均高于实验 组 VITEK仪器法 Hebarin仅对阿米卡星的耐 药率高于本实验组 MIC 50 MIC 90均为4 mg/l 实验组E试验法MIC 50结果均高于其他方法 见图 1 表2 2.4 纸片扩散法和VITEK仪器法与E试验法比较 以E试验法为参考方法 纸片扩散法和VITEK 仪器法CA MIE ME VME分析结果 见表 3 其中 纸片扩散法几种抗菌药物的CA均大于 90% MIE为0 6.3% ME为0 VME为0 均 在可接受范围 VITEK仪器法哌拉西林-他唑巴 坦 CA为86.5% MIE为13.5% 阿米卡星 CA 为50.0% VME为46.8% 左氧氟沙星 VME为 1.6% 按照判断标准均为不可接受的结果 哌拉 西林-他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 左氧氟沙 星的CA比较存在明显差异 P 0.05 图1 Hebarin和实验组鲍曼不动杆菌耐药率 Figure 1 The resistance rates of Acinetobacter baumannii strains compared between the data of Hebei Provincial Antimicrobial Resistant Investigation Net and those from this study

79 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 表 2 鲍曼不动杆菌 MIC 50 和 MIC 90 结果 Table 2 The MIC 50 and MIC 9 values of eight antimicrobial agents against Acinetobacter baumannii strains (mg/l) Antimicrobial agent HEBRAIN VITEK This study E-test MIC 50 MIC 90 MIC range MIC 50 MIC 90 MIC range MIC 50 MIC 90 MIC range Piperacillin-tazobactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidime Imipenem Meropenem 表 3 纸片扩散法和 VITEK 仪器法与 E 试验法结果比较 Table 3 The susceptibility results of Kirby-Bauer method and VITEK compared with E-test (%) Antimicrobial agent Kirby-Bauer method VITEK CA MIE ME VME CA MIE ME VME χ 2 P value * Piperacillin-tazobactam NA <0.05 Amikacin <0.05 Gentamicin NA <0.05 Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin NA <0.05 Ceftazidime Imipenem NA NA Meropenem NA NA CA,categorical agreement ;MIE,minor error ;ME,major error ;VME,very major error. *P<0.05 indicates significant difference between the testing methods in susceptibility results. NA,not appropriate. 3 讨论鲍曼不动杆菌是医院感染的重要致病菌之一, 其对常用抗菌药物的耐药率呈逐年上升的趋势 该菌具有多重耐药和交叉耐药的特性, 对抗感染治疗提出了巨大的挑战 [8-9] 准确的药敏试验结果对临床合理使用抗菌药物具有重要的指导意义 国家也为抗生素的合理使用制定了一系列计划, 包括选取符合条件的医院参加全国细菌耐药性监测网, 及时准确上报数据, 以及抗生素合理使用专项计划等活动 Hebarin 每年组织专家对本省多所医院上报的数据进行分析, 参加 Hebarin 的成员单位均具有良好的实验基础, 室内质控合格, 且已通过国家或本省室间质评 但通过对上报的数据分析来看, 不同医院由于药敏试验方 法 仪器质量 操作手法等原因可使结果呈现较大差异 分析 Hebarin 中的鲍曼不动杆菌纸片扩散法和 VITEK 仪器法的药敏试验结果, 发现鲍曼不动杆菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢他啶 亚胺培南和美罗培南的耐药率明显不同, 本课题选取临床菌株使用不同的药敏试验方法对上述的试验结果进行验证 我们通过实验验证显示,126 株鲍曼不动杆菌应用 E 试验法 纸片扩散法和 VITEK 仪器法进行药敏试验, 对哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素 左氧氟沙星 头孢他啶药敏结果存在明显差异, 与 Hebarin 鲍曼不动杆菌药敏方法数据趋势一致 ; 而环丙沙星 亚胺培南 美罗培南的 3 种方法结果之间无差别, 与 Hebarin 的结果不一致

80 684 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 对比 Hebarin 鲍曼不动杆菌对上述抗菌药物 VITEK 仪器法的 MIC 50 和 MIC 90 结果, 本实验的 MIC 50 与 Hebarin MIC 50 一致,MIC 90 大致低于 Hebarin 1 个 稀释度, 由此可推断药敏试验结果可能与 Hebarin 药敏数据不完全一致, 但是药敏试验方法确实存 在差异, 可能与选取的样本或药敏试验方法有 关 VITEK 仪器法 MIC 50 MIC 90 均低于 E 试验方 法, 这可能导致整体耐药率偏低, 是导致 Hebarin VITEK 仪器法的耐药率普遍低于纸片法的原因 为了进一步探究结果不一致的原因, 我们以 E 试 验法为参考方法, 应用纸片扩散法和 VITEK 仪器 法进行了药敏试验的比较 结果发现, 纸片扩散 法药敏结果与参考方法更吻合, 实验中的 8 种抗菌 药物 CA MIE ME VME 均在可接受范围, 而 VITEK 仪器法哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 左 [10] 氧氟沙星均有不可接受的结果出现 闻海丰等 通过对 Hebarin 的数据分析及对 538 株鲍曼不动杆菌 的药敏试验方法分析发现,VITEK 仪器法检测阿 米卡星敏感性试验结果与标准方法差异较大, 与 本研究结果一致 VITEK 仪器法检测阿米卡星的 敏感率远高于其他方法, 与阿米卡星对鲍曼不动 杆菌的抗菌作用中介于细菌明显生长与完全不生 长之间存在的缓慢生长区有关 [11],VITEK 仪器法 检测时间多在 8 h 内, 此时正处于细菌的缓慢生长 区, 从而导致仪器的假敏感现象, 而非正常的稀 释法结果 但哌拉西林 - 他唑巴坦和左氧氟沙星这 2 种药物在 VITEK 仪器法出现不可接受结果的原因 尚无文献阐述, 是否与药物本身有关还需要进一 步实验证实 VITEK 仪器法药敏试验采用的是微量 MIC 法, 使用预先包被好含不同抗菌药物的药敏卡, 其良好的操作性 重复性与时效性广受实验室欢 迎, 但短时间的试验结果可能导致细菌生长不 全造成的假敏感现象, 这可能是 Hebarin 数据中 VITEK 仪器法耐药率低于纸片法的原因 我国目 前采用 CLI 推荐的药敏方法, 对于普通药敏试验 推荐的判读结果时间为 18~24 h, 对于仪器法的这 种现象是否可以通过延长培养孵育时间来解决, 还有待进一步研究 本研究发现无论是 Hebarin 数据还是本次实验 药敏结果, 纸片法的 CA MIE ME VME 均在 可接受范围, 而 VITEK 仪器法在哌拉西林 - 他唑巴 坦 阿米卡星 左氧氟沙星几种药物上则不同程度出现不可接受的结果 对比本实验中 E 试验法 纸片扩散法 VITEK 仪器法的药敏结果和 CA 结果, 提示临床实验室工作人员在做药敏试验中, 除应用比较便捷的 VITEK 仪器外, 针对部分有疑问的结果还应辅以其他方法进行确认试验, 得出准确的抗菌药物敏感性, 指导临床合理用药, 保证耐药性监测网的数据质量, 使其在监测菌株耐药趋势及合理使用抗生素上发挥更为重要的作用 参考文献 [1] ELLI D,COHEN B,LIU J,et al. Risk factors for hospital-acquired antimicrobial-resistant infection caused by Acinetobacter baumannii[j]. Antimicrob Resist Infect Control, 2015,4(1):40. [2] GULEN TA,GUNER R,CELIKBILEK N,et al. Clinical importance and cost of bacteremia caused by nosocomial multi drug resistant Acinetobacter baumannii[j]. Int J Infect Dis, 2015,38 : [3] LEE MH,CHEN TL,LEE YT,et al. Dissemination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii carrying bla OXA- 23 from hospitals in central Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect,2013,46(6): [4] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 全国细菌耐药监测网 年全国细菌耐药监测报告 [J]. 中国执业药师,2016,13 (3):3-8. [5] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): [6] Clinical and Laboratory tandards Institute. Performance tandards for Antimicrobial usceptibility Testing[]. CLI- M100,2016. [7] Watts JL,Clinical and Laboratory tandards Institute. Development of in vitro susceptibility testing criteria and quality control parameters for veterinary antimicrobial agents :approved guideline[m]. National Committee for Clinical Laboratory tandards,2008. [8] 付沛文, 范文廷, 姜飞, 等 年鲍曼不动杆菌感染分布特征与耐药性变迁 [J]. 临床与病理杂志,2016,36(11): [9] 姜旻, 孟现民, 赵赟. 浅析近十年我国鲍曼不动杆菌检出率和耐药性变化 [J]. 世界临床药物,2016,37(4): [10] 闻海丰, 赵建宏, 时东彦, 等. 河北省细菌耐药监测网耐药数据质量分析 : 鲍曼不动杆菌对阿米卡星耐药数据问题初步探讨 [J]. 中国抗生素杂志,2016,41(7): [11] 张晓文, 邵海峰, 王卫萍, 等. 氨基糖苷类药物双圈耐药型鲍曼不动杆菌 16 rrna 甲基化酶基因研究 [J]. 中国抗生素杂志,2011,36(11): 收稿日期 : 修回日期 :

81 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 病例报告 脑出血术后产吲哚金黄杆菌颅内感染 1 例 纪宗淑, 刘海燕 关键词 : 产吲哚金黄杆菌 ; 颅内感染 ; 出血性脑卒中中图分类号 :R516 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j One case of intracranial infection caused by Chryseobacterium indologenes after surgery for cerebral hemorrhage JI Zongshu, LIU Haiyan. (Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China) 1 临床资料患者女,48 岁 突发意识障碍 3 h, 头颅 CT 提示右侧丘脑出血破入脑室于 2016 年 9 月 8 日入院 病程中有呕吐及小便失禁, 无抽搐 既往有小儿麻痹症及眩晕病史, 否认高血压病史 体格检查 : 体温 37.1, 呼吸 20 次 / min, 心率 103 次 /min, 血压 130 / 77 mmhg, 发育正常, 营养良好, 浅昏迷, 体格检查不合作, 双瞳等大 直径 3 mm 光反应阴性, 颈试验有阻力, 刺痛肢体屈曲, 格拉斯哥评分 6 分 入院后复查头颅 CT 示脑室铸型, 第三脑室及第四脑室积血, 急症行双侧侧脑室外引流术后转入重症医学科监护治疗, 术后常规应用甘露醇脱水降颅内压及营养支持对症治疗, 应用头孢孟多酯 (2 g, 每 8 小时 1 次 ) 预防感染, 保持双侧脑室引流管通畅, 颅内压持续监测 术后第 2 天患者神志清醒, 予脱离呼吸机, 并拔出气管插管 测颅内压 8 ~9 mmhg, 复查 CT 脑室内积血明显减少, 环池显影有所改善, 但中脑导水管内仍见积血 术后 5 d 内体温在 38.5 作者单位 : 安徽医科大学第一附属医院重症医学科, 合肥 作者简介 : 纪宗淑 (1972 ) 女, 硕士, 副主任医师, 主要从事危重病临床救治 通信作者 : 纪宗淑, jizongshu@sohu.com 以下, 但出现口唇疱疹 术后第 6 天 (9 月 14 日 ) 体温上升至 39.8, 伴意识障碍, 颈项部有阻力 ; 查血白细胞 / L, 中性粒细胞比例 0.842; 降钙素原 (PCT) pg / ml; 送检脑室引流液常规提示红细胞 / L, 白细胞 / L, 多核细胞比率 0.845; 脑脊液生化提示蛋白 3.0 g / L, 葡萄糖 1.77 mmol / L 考虑颅内感染, 送检脑脊液培养并调整抗菌药物为利奈唑胺联合美罗培南 ; 予放置腰大池引流管, 引流出褐色液体, 并予 2 d 后拔除脑室引流管 腰大池引流液每日 200~400 ml, 色渐转深黄色, 浑浊, 于 9 月 18 日前后腰大池引流液内见脓性絮状物, 检测脑脊液白细胞数上升 / L, 多核细胞比率 0.958, 体温日高峰仍在 39 以上 患者意识状态恶化, 神志嗜睡 ~ 浅昏迷 9 月 18 日脑脊液培养结果回报为产吲哚金黄杆菌, 药敏结果仅甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感, 青霉素类及 β 内酰胺类及酶抑制剂复方 第三及第四代头孢菌素 氨曲南 亚胺培南 氨基糖苷类 喹诺酮类均耐药 此后连续 4 次送检结果均为产吲哚金黄杆菌, 期间联系细菌室, 加做药敏提示米诺环素敏感, 四环素中介, 阿奇霉素 美罗培南 替加环素 磷霉素等均耐药 按病原学调整抗菌药物,9 月 19 日开始应用甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 (0.96 g, 每 8 小时 1 次 ) 联合利福平 (0.6 g, 每 12 小时 1 次 ), 辅以碳酸

82 686 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 氢钠片 (1 g, 每日 3 次 ) 3 d 后体温日峰值开始 降至 37.5 以下, 患者意识转清 9 月 27 日复查血 白细胞 / L, 中性粒细胞比例 0.844, 腰大 池引流液已转淡黄色, 送检脑脊液常规提示红细 胞 / L, 白细胞 / L, 多核白细胞百 分比 0.455; 脑脊液生化提示蛋白 1.22 g / L, 葡萄 糖 2.56 mmol / L 感染明显控制, 予转回脑外科病 房,2 周后医嘱出院, 院外继续神经康复治疗 2 讨论 产吲哚金黄杆菌为不发酵糖革兰阴性杆菌, 广泛存在于空气 水 土壤 植物等自然环境中 该菌非人体正常菌群, 临床分离并不常见, 文献多为个案报道 感染的高危因素包括高龄或婴幼儿以及免疫抑制 介入性操作及体内植入物等 [1-4] 我国台湾学者研究发现, 产吲哚金黄杆菌感染与广谱抗生素暴露相关, 随着黏菌素和替加环素的用量增加而分离率增高 [5] 入住 ICU 时间长及长时间广谱抗生素应用的患者需注意产吲哚金黄杆菌菌血症的发生 [6] 本例患者颅脑术后预防性应用广谱抗生素, 病程中出现口唇疱疹提示免疫力降低, 脑室系统内积血需留置引流管, 且头部物理降温过程中应用冰帽等设备存在伤口污染可能, 这些均为产吲哚金黄杆菌医院感染的高危因素 产吲哚金黄杆菌属于金黄杆菌属, 对多种抗菌药物耐药, 耐药机制主要是产生金属 β 内酰胺酶 (MBL) [7] MBL 广泛水解包括碳青霉烯类 广谱头孢菌素类等多种 β 内酰胺类药物, 导致临床上产吲哚金黄杆菌引起的感染治疗药物十分有限 十余年前文献显示氟喹诺酮类 ( 包括左氧氟沙星 加替沙星 ) 利福平对产吲哚金黄杆菌抗菌活性较强, 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和哌拉西林 - 他唑巴坦其次 [7-8] [9] Al-Tatari 等报道甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合利福平治愈 1 例腰大池 - 腹腔分流患者的中枢神经系统感染 而近年来研究发现, 喹诺酮类抗菌活性下降 [5,10] [5] Chen 等的研究提示甲氧苄啶 - 磺胺甲唑对产吲哚金黄杆菌抗菌活性最强, [1] 头孢哌酮 - 舒巴坦其次 Wang 等在应用甲氧苄啶 - 磺胺甲唑治愈 1 例产吲哚金黄杆菌颅内感染老年患者过程中 (8 d 后 ) 发现继发耐药情况的发生, 而甲氧苄啶 - 磺胺甲唑为主的联合用药方案已获得有益的治疗效果 [3-4,11] 本例患者多次脑脊液培养药敏结果仅对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和米诺环素敏感以及对四环素中介 我们选择甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合利福平治疗, 并进行腰大池置管脑脊液引流, 获得满意的抗感染效果 从产吲哚金黄杆菌感染预防角度出发, 需要合理使用抗菌药物, 严格执行医院感染防控措施, 加强消毒隔离, 尤其对于有侵袭性操作的患者, 控制医务人员带菌传播 参考文献 [1] WANG X,HU Z,FAN Y,et al. Chryseobacterium indologenes catheter-related meningitis in an elderly patient after intracranial aneurysm clipping surgery [J]. Neurol ci,2014,35(1): [2] C A L D E R O N G, G A R C I A E, R O J A R, e t a l. Chryseobacterium indologenes infection in a newborn :a case report [J]. J Med Case Rep,2011,5 :10. [3] OZCAN N,DAL T,TEKIN A,et al. Is Chryseobacterium indologenes a shunt-lover bacterium? A case report and review of the literature [J]. Infez Med,2013,21(4): [4] OLBRICH P,RIVERO-GARVIA M,FALCON-NEYRA MD, et al. Chryseobacterium indologenes central nervous system infection in infancy :an emergent pathogen?[j]. Infection, 2014,42(1): [5] CHEN FL,WANG GC,TENG O,et al. Clinical and epidemiological features of Chryseobacterium indologenes infections :analysis of 215 cases [J]. J Microbiol Immunol Infect,2013,46(6): [6] CHOU DA,WU L,LEE CT,et al. Clinical characteristics, antimicrobial susceptibilities,and outcomes of patients with Chryseobacterium indologenes bacteremia in an intensive care unit [J]. Jpn J Infect Dis,2011,64(6): [7] 林祥宏, 李涛, 朱梅, 等. 产吲哚金黄杆菌金属 β- 内酰胺酶及其基因型检测 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(1): [8] KIRBY JT,ADER H,WALH TR,et al. Antimicrobial susceptibility and epidemiology of a worldwide collection of Chryseobacterium spp. :report from the ENTRY Antimicrobial urveillance Program ( )[J]. J Clin Microbiol,2004, 42(1): [9] AL-TATARI H,AMAR BI,ANG JY. Lumboperitonial shunt infection due to Chryseobacterium indologenes[j]. Pediatr Infect Dis J,2007,26 (7): [10] 解春宝, 罗天华, 罗江蓉, 等. 临床分离的产吲哚金黄杆菌耐药谱分析 [J]. 中国实验诊断学,2015,19(10): [11] AYKAC K,OZUREKCI Y,TUNCER O,et al. ix cases during and literature review of Chryseobacterium indologenes infections in pediatric patients [J]. Can J Microbiol, 2016,62(10): 收稿日期 : 修回日期 :

83 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No 病例报告 Fournier 坏疽 3 例 刘毓, 宋鸿彬, 孙文东, 刘玉强 关键词 : Fournier 坏疽 ; 细菌感染 ; 清创术 ; 抗菌药物治疗中图分类号 :R634 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2017 ) DOI: /j Fournier gangrene: report of three cases LIU Yu, ONG Hongbin, UN Wendong, LIU Yuqiang. (Department of Urology, the econd Hospital of handong University, Jinan , China) Fournier 坏疽 (Fournier's gangrene) 是发生于外生殖器和 / 或会阴的一种进展性坏死性软组织感染 该病是一种少见的泌尿外科急症, 早期诊断和及时治疗可为患者挽救治疗时间, 但即便早期广谱抗生素治疗和外科清创, 仍可能死亡 2016 年我院收治 3 例 Fournier 坏疽患者, 经积极治疗后均顺利出院, 现结合临床资料和复习相关文献, 对 Fournier 坏疽的诊治报道如下 1 临床资料病例 1: 患者男,61 岁, 因 阴囊肿痛伴发热 4 d, 破溃 1 d 入院 患者无明显诱因发病, 入院前 4 d 出现双侧阴囊红肿 疼痛, 以左侧为著, 伴压痛 发热, 体温最高 40, 阴囊肿痛逐渐加重且皮肤红肿范围扩散至下腹 双侧腹股沟区 双侧大腿前上方 1/3 区域 入院前 1 d 左侧阴囊前方皮肤局部发黑 破溃, 伴恶臭的黄色脓性分泌物 患者既往体健 体格检查 : 体温 38.2, 脉搏 74 次 /min, 呼吸 20 次 /min, 血压 125/76 mmhg 意识清楚, 痛苦面貌, 心肺检查未见明显异常 下腹部耻骨联合上方 阴囊 双侧腹股沟区及双侧 作者单位 : 山东大学第二医院泌尿外科, 济南 作者简介 : 刘毓 (1987 ), 男, 硕士, 医师, 主要从事泌尿男生殖系统疾病的基础与临床研究 通信作者 : 刘玉强, lyq_sd@163.com 大腿前上方 1/3 区域皮肤发红, 与正常皮肤界限清楚, 皮温高, 压痛, 阴囊明显肿胀, 左侧为著, 左侧阴囊前方皮肤局部发黑, 大小约 4 cm 3 cm, 阴囊 阴囊至肛门之间可见散在破溃, 伴恶臭味的黄色脓性分泌物流出 ( 图 1a) 实验室检查 : 血常规白细胞 / L, 中性粒细胞比率 0.84, 血红蛋白 125 g/l; 血白蛋白 22 g/l, 空腹血糖 5.89 mmol/l, 肝肾功能 电解质基本正常 超声示双侧腹股沟区及耻骨联合上方皮下软组织水肿并腹股沟区淋巴结肿大 阴囊壁水肿并积气 部分脓肿形成 入院后立即行分泌物培养 血培养 尿培养 因患者青霉素及头孢菌素皮试阳性, 静脉滴注莫西沙星 (0.4 g, 每天 1 次 ) 联合奥硝唑 (0.5 g, 每天 2 次 ) 血培养 尿培养均无菌生长, 皮损处分泌物培养 3 次均为大肠埃希菌, 药敏结果示对左氧氟沙星 哌拉西林 四环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 妥布霉素 环丙沙星 庆大霉素 氨苄西林耐药, 美罗培南 亚胺培南 阿莫西林 - 克拉维酸钾 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢唑林 头孢拉定 头孢呋辛 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢西丁敏感 入院诊断 : Fournier 坏疽 当日在硬膜外麻醉下行清创引流术 术中沿坏死组织边缘做扩大切口, 彻底清除病变累及皮肤及皮下组织, 并将分隔的脓腔 窦道打开, 用双氧水 0.9% NaCl 溶液 甲硝唑反复交替冲洗, 并纱条多处引流, 无菌敷料包扎 术

84 688 中国感染与化疗杂志 2017 年 11 月 20 日第 17 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2017, Vol. 17, No. 6 中取组织送病理示坏死并角化样物, 另见小片状皮肤组织呈急慢性炎性反应伴脓肿形成 术后第 1 天患者体温 37.2 左右, 生命体征平稳, 下腹部及双侧大腿前上方 1/3 范围原发皮损颜色变淡, 界限不清 术后每日换药清除坏死组织及脓苔, 用双氧水 0.9% NaCl 溶液依次冲洗, 并营养支持和抗感染治疗用莫西沙星 0.4 g 每天 1 次, 用至创面缝合后 2 d 术后 2 周会阴部创面少量红色渗出, 术后 3 周创面无明显渗出, 肉芽组织新鲜 术后 4 周 ( 图 1b) 行会阴部缝合术, 缝合术后 1 周创面愈合出院 出院后 1 个月门诊复查, 创面愈合良好, 无复发 病例 2: 患者男,49 岁, 因 肛周肿痛伴发热 1 周 入院 患者无明显诱因发病, 入院前 1 周出现肛周肿痛, 表面红肿, 皮温高, 有波动感, 伴发热, 体温最高 39, 于外院行 肛周脓肿切开引流术 及抗感染治疗 ( 具体用药不详 ), 术后 6 d 阴囊迅速肿胀, 伴发热 疼痛 既往病史 : 酒精性肝硬化 脾大 脾功能亢进病史 2 年半 体格检查 : 体温 38.7, 脉搏 76 次 /min, 呼吸 23 次 / min, 血压 121/64 mmhg 意识清楚 肛门外观正常无畸形, 右侧肛周可见约 6 cm 3 cm 大小的皮损, 周围皮肤肿胀破溃, 表面可见黄白色脓苔及脓性分泌物, 阴囊肿胀, 双侧无明显差别, 阴囊前方正中可见黑色坏死, 范围约 4 cm 3 cm, 阴囊与肛周无窦道相通 直肠指诊 :11~12 点距肛缘 2~4 cm 处可扪及肠壁黏膜饱满隆起, 囊样感明显, 大小约 3 cm 2 cm, 压痛明显, 指套退出无染脓血 实验室检查 : 白细胞 / L, 中性粒细胞比率 0.69, 血红蛋白 91 g/l, 血小板 /L; 白蛋白 19.6 g/l; 尿常规 肝功能 肾功能 血糖 电解质基本正常,CRP 19.9 mg/l PCT ng/ml 入院后行分泌物培养为奇异变形杆菌, 对左氧氟沙星 哌拉西林 - 他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 头孢唑林 头孢他啶 头孢呋辛 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 哌拉西林 阿莫西林 - 克拉维酸钾 氨苄西林 头孢西丁 氨曲南敏感, 对四环素耐药 B 超示双侧附睾增大, 炎症可能 ; 右侧附睾头囊肿 ; 会阴部及肛周皮下软组织肿胀, 肛周脓肿术后所见 诊断 :Fournier 坏疽 静脉滴注哌拉西林 - 他唑巴坦 (3.375 g, 每 8 小时 1 次 ) 联合奥硝唑 (0.5 g, 每天 1 次 ) 及营养支持等治疗, 每日换药清除坏死组织及脓苔, 用复方黄柏液 聚维酮碘 0.9%NaCl 图 1a 为入院诊断时, 阴囊肿胀, 快速 进展性皮肤发红 Figure 1a crotal swelling; and rapid, progressive skin redness at diagnosis 图 1b 为清创术后 4 周, 阴囊肿胀减轻, 创面无渗出 Figure 1b crotal swelling was reduced, and little serection at 4 weeks after debridement 溶液冲洗, 创面渗出逐渐减少, 阴囊肿胀逐渐消 退 入院 1 个月后创面肉芽新鲜, 无脓性分泌物 因创面较大, 患者及家属拒绝行植皮手术并要求 出院, 于当地医院定期门诊换药 病例 3: 患者男,69 岁, 因 排尿困难伴发 热 1 周, 阴囊肿痛 1 d 入院 患者入院前 1 周受 凉后出现排尿费力, 伴尿频 尿急 尿痛 尿不 尽感, 夜尿 4~5 次, 伴发热, 体温最高 39 入院前 1 d 上述症状加重, 伴下腹憋胀, 不能自 行排尿, 并出现阴囊红肿 疼痛 既往体健 体格检查 : 体温 37.5, 脉搏 85 次 /min, 呼吸 18 次 / min, 血压 128/80 mmhg 神志清楚, 痛 苦貌 外生殖器发育正常, 阴囊皮肤发红 肿胀 明显, 双侧睾丸触痛 肛周无红肿 触痛 实验 室检查 : 白细胞 /L, 中性粒细胞比率 0.92, 血红蛋白 120 g/l; 白蛋白 27.2 g/ L; 尿常规 白细胞 +/HP, 红细胞 +/HP 肝肾功能 血糖 电 解质均基本正常 B 超示双侧睾丸周围暗区及强回