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1 2 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No. 4 经椎间孔楔形截骨术治疗胸腰椎后凸畸形 临床论著 华强赵慧毅陈雍君谢柏臻 3614 厦门大学附属中山医院脊柱外科 DOI:1.376/cma.j.issn 摘要 目的探讨经椎间孔楔形截骨矫形术结合椎间隙植骨垫高矫正僵硬型胸腰椎后凸畸形的手术方法及其临床效果 方法 23 年 1 月至 213 年 6 月, 采用经椎间孔楔形截骨矫形 (transforaminal wedge osteotomy, TWO) 治疗脊柱胸腰椎僵硬型胸腰椎后凸畸形 52 例, 男 33 例, 女 19 例 ; 年龄 15~72 岁, 平均 42.3 岁 强直性脊柱炎 17 例, 胸腰椎陈旧性骨折 25 例, 陈旧性结核 7 例, 先天性椎体畸形 3 例 52 例患者均表现为腰背部后凸畸形, 腰背痛进行性加重, 疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas) 平均 8.6 分 24 例伴有不同程度的神经功能障碍, 明显影响日常生活或工作 手术经椎间孔楔形截骨, 矫形后应用椎弓根螺钉加压并椎间隙植骨垫高融合固定 患者手术前后腰背痛采用 VAS 评分 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi), 神经功能障碍采用 Frankel 分级进行评价 以上指标均与使用 PSO 截骨组进行比较 结果术前后凸 Cobb 角平均为 65.6 (31 ~137 ) 改善为术后平均 19.2 (8 ~35 ), 平均矫正率为 68.4%, 平均手术时间 3.8 h(2.2~5.3 h), 术中平均出血量 1 22 ml(5~2 9 ml) 术前 VAS 评分平均 (8.6±1.2) 分降为末次随访时的平均 (1.8±.5) 分 ; 术前 Oswestry 功能障碍指数 75.6%±8.2% 降为末次随访 18.4%±8.1%; 各项的差异均有统计学意义 神经功能 Frankel 分级术前 C 级 4 例 D 级 2 例术后均降为 E 级 术后平均随访 41 个月 (6~6 个月 ), 术后 6 个月截骨部位骨性融合率为 94.23%, 术后 3 年全部融合, 脊柱后凸 Cobb 角平均丢失 5.5 (4 ~12 ) 与对照 PSO 组病例对比在平均手术时间 出血量 术后神经功能改善上具有部分优势 结论经椎间孔入路楔形截骨矫形术具有手术切口出血少 神经干扰少 有限多节段截骨创伤小和截骨面融合率高等优势 关键词 胸椎 ; 腰椎 ; 脊柱后凸 ; 截骨术 ; 脊柱融合术 证据等级 治疗性研究 Ⅲ 级 基金项目 国家自然科学基金 (381165) Treatment of transforaminal wedge osteotomy for correction of the thoracolumbar kyphosis Hua Qiang, Zhao Huiyi, Chen Yongjun, Xie Bozhen Department of Orthopaedics, Zhongshan Hospital, Xiamen University, Xiamen 3614, China Abstract Objective To evaluate the operation methods and effects of transforaminal wedge osteotomy (TWO) com bined with intervertebral grafting bone for correcting the rigid thoracolumbar kyphosis. Methods From January 23 to June 213, treatment of 52 cases of the rigid thoracolumbar kyphosis by TWO combined with intervertebral bone graft were studied (in cluding 33 males and 19 females, and the age range was from 15 to 72 with average age of 42.3 years old). In these 52 cases, there were 17 cases of ankylosing spondylitis, 25 cases of obsolete thoracolumbarvertebral fractures, 7 cases of chronic thoracolumbar tu berculosis and 3 cases of congenital vertebral malformations. 52 cases presented as lumbar kyphosis, low back pain aggravated, with an average VAS score of 8.6; 24 cases were accompanied with different extent of neurological dysfunction which obviously in fluenced daily life or work. Osteotomy was located at thoracolumbar intervertebral disc. Pedicle screws internal fixation system combined with intervertebral grafting bone was used to compress the vertebra and fuse after TWO for correction. Preoperative and postoperative low back pain was evaluated by visual analog score(vas), Frankel score and Oswestry disability index(odi) in pa tients with neurological dysfunction. The above indexes were compared with the PSO osteotomy group. Results Preoperative mean kyphosis Cobb angle was 65.6 ( ). The average post operative kyphosis Cobb angle was 19.2 (8-35 ), and the av erage correction rate was 68.4%. The mean operation time was 3.8 h ( h), and the mean intraoperative blood loss was 122 ml (5-2 9 ml). Preoperative VAS score was 8.6±1.2 while the last follow up was 1.8±.5; preoperative Oswestry dysfunction index was 75.6±8.2 while the last follow up was 18.4±8.1. The results were statistically significant. The spinal function was 4 cas es of Frankel C and 2 cases of Frankel D before operation, all of which dropped to E level after operation. 52 patients were fol lowed up with the average time of 41 months (from 6 to 6 months). The bony fusion rate was 94.23% at 6 months after operation. All of the patients were fused in 3 years after operation. The average loss of kyphosis Cobb angle was 5.5 (4-12 ). Compared with PSO, the average operation time, the amount of bleeding and the improvement of neurological function after surgery all had some advantages. Conclusion Transforaminal wedge osteotomy has many advantages, such as less bleeding wounds, less nerve inter ference and limited multi segmental osteotomy, with little trauma and high bony fusion rate. Key words Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Kyphosis; Osteotomy; orthopedic surgery; Spinal fusion Fund program National Natural Science foundation of China(381165)

2 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No 胸腰椎后凸畸形的原因很多, 较为常见的为强 直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,as) 创伤性陈旧 胸腰椎骨折楔形畸形 陈旧性椎体压缩骨折及陈旧 性脊柱结核 先天性脊柱畸形等 此类患者多病程 较长, 且呈渐进性发展, 致残率较高 后路截骨手 术治疗胸腰椎后凸畸形在临床已广泛应用, 通过后 路扩大椎管减压 截骨短缩与矫形 融合, 达到解除 神经功能损害 缓解腰背部疼痛 矫正畸形 重建脊 柱稳定性的目的 近些年来, 各种脊柱截骨技术的 应用使各种复杂畸形的疗疗也取得了明显提高 主要的脊柱截骨技术概括起来包括 Smith petersen 截骨 (Smith Petersen osteotomy,spo) 经椎弓根楔形 截骨 (pedicle subtraction osteotomy,pso) 全脊柱截 骨 (vertebral column resection,vcr) 脊柱去松质骨 截骨 (vertebral column decancellation,vcd) 及上述 技术的变种矫形术 PSO 适用于单节段 > 4 的后凸畸形, 截骨可 靠, 但往往创伤大, 创面出血多, 矫形难以精确控制 等不足 [1-2], 且传统的 PSO 技术保留了伤椎上 下 椎间盘组织和终板, 截骨矫形后仍然存在椎间融合 不彻底的风险 [3-5] 对于单纯后路闭合型截骨矫形 的截骨方式易造成脊柱短缩, 相对于短缩的脊柱, 脊髓往往易发生压缩 扭曲及皱褶, 增加神经损伤 [6] [7] 的危险 Chang 等提出截骨椎体前柱张开的术 式, 采用中柱闭合 前柱张开的经椎弓根楔形截骨 (closing opening wedge osteotomy,cowo), 减少了截 骨造成脊柱的短缩, 降低了神经损伤的风险 后路 截骨 前方垫高在一定程度上增加了截骨的有效性 和手术的安全性 [8-9] 理想的截骨不仅能使畸形获 得满意矫正, 而且畸形矫正后的截骨间隙能完全闭 合, 有利于骨性愈合 经椎间孔楔形截骨矫形术 (transforaminal wedge osteotomy, TWO), 是在 COWO 的基础更进一步改进, 取得了较好的治疗效果 本研究回顾性分析采用经椎间孔楔形截骨矫 形术 (TWO) 经椎间孔入路的后路截骨结合椎间隙 垫高植骨矫治脊柱胸腰椎后凸畸形 52 例的病历资 料, 对后路截骨结合椎间隙垫高植骨的可行性和疗 效进行评估, 目的在于 :1 评估该术式矫治胸腰椎 后凸畸形的适应证及临床疗效 ;2 与部分采用 PSO 截骨矫形的病例对比分析 ;3 总结其手术技术要点 及其优 缺点 一 纳入及排除标准 资料与方法 纳入标准 :1 胸 腰椎或胸腰段后凸畸形 ; 2 矢状面单节段 Cobb 角 < 7 ;3 不伴脊髓功能损害或轻中度脊髓功能损害 (Frankel 分级 C 级以上 ) 排除标准 :1 年老体弱不能耐受手术者 ;2 长期畸形严重影响心 肺功能而无法耐受手术者 ;3 炎症或感染未完全控制者 ;4 椎体前已完全骨化与腹腔大血管粘连 ;5 存在腹主动脉等腹腔大血管广泛钙化者 ;6 伴有严重脊髓功能损害 (Frankel 分级 A 级 B 级 ) 二 一般资料 23 年 1 月至 213 年 6 月, 按上述的纳入及排除标准, 采用经椎间孔入路截骨矫治脊柱胸腰椎后凸畸形手术的 52 例患者纳入本研究 (TWO 组 ), 男 33 例, 女 19 例 ; 年龄 15~72 岁, 平均 42.3 岁 原发疾病 : 强直性脊柱炎 17 例, 陈旧性脊柱骨折 25 例, 陈旧性脊柱结核 7 例, 先天性脊柱畸形 3 例 52 例患者均表现为胸腰背部后凸畸形, 腰背部痛且进行性加重, 疼痛为持续性背痛或下肢痛 47 例 (9.38%), 疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 平均 8.6 分 (6~9 分 ) 其中 24 例 (46.15%) 伴有不同程度的神经功能障碍 ( 下肢神经及膀胱括约肌症状 ), 明显影响日常生活或工作,Frankel 分级 C 级 4 例 D 级 2 例 Oswestry 功能障碍指数平均为 75.6%(45%~89%) 23 例 (44.23%) 后凸 Cobb 角逐渐加重 18 例 (34.62%) 存在脊柱不稳 17 例强直性脊柱炎患者夜间均不能平卧,HLA B27 检查均为阳性 其中 11 例颈椎及髋关节活动受限 ;5 例不能平视,3 例平视困难 术前常规摄脊柱全长 X 线片和 CT 扫描, 测量后凸 Cobb 角 合并有神经损伤或重度后凸畸形患者行胸腰椎 CT 三维重建及全脊柱 MR 检查, 了解脊柱诸骨性结构具体准确的畸形情况, 以及脊髓受压程度和脊髓内病变状况 强直性脊柱炎患者还需测颌眉角, 即颌眉线与中垂线夹角 52 例患者均存在矢状面失平衡, 椎管狭窄等征象, 术前 Cobb 角平均为 65.6 (31 ~137 ) 17 例强直性脊柱炎患者术前颌眉角平均为 66.8 ±11.6 (38 ~125 ) 选取同时期采用 PSO 截骨治疗脊柱胸腰椎后凸畸形患者 21 例作为对照 (PSO 组 ), 男 14 例, 女 7 例 ; 年龄 21~64 岁, 平均 38.6 岁 原发疾病 : 强直性脊柱炎 8 例, 陈旧性脊柱骨折 5 例, 陈旧性脊柱结核 6 例, 先天性脊柱畸形 2 例 术前 cobb 角平均 74.6 (35 ~125 ),VAS 评分平均 6.6 分 (5~9 分 );Oswestry 功能障碍指数平均为 62.2%(43%~86%) 各项参数

3 22 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No. 4 均与 TWO 组比较, 差异均无统计学意义 本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者均签属知情同意书 三 术前准备强直性脊柱炎术前经系统的抗炎治疗 (NSAIDs 药物 6 周以上 ), 复查红细胞沉降率为 15~5 mm/1 h, 平均 (25±6)mm/1 h 其中 3 例患者已行双侧髋关节置换术 脊柱结核患者术前进行抗结核治疗 ( 标准三联抗结核治疗 4 周以上, 异烟肼 3 mg/d 利福平 45~ 6 mg/d 乙胺丁醇 75 mg/d 吡嗪酰胺.5 g tid), 待病变相对静止 ( 红细胞沉降率 < 5 mm/ h,c 反应蛋白不大于正常值 3 倍, 中性粒细胞等检验指标接近正常 ), 相关指标符合手术条件者予手术治疗 强直性脊柱炎患者均根据术前站立位全长侧位 X 线片测量患者颌眉角, 并依据颌眉角大小电脑模拟剪切后旋转拼接计算椎体截骨角度及后方椎板切除范围, 保证患者双眼能够平视, 并防止过度矫正 颌眉角 6 的患者, 采用双节段截骨, 截骨部位在 L 1 或 L 2 L 4 水平 ; 颌眉角 <6 的患者, 采用单节段截骨, 截骨部位在 L 2 或 L 3 水平 陈旧性骨折和结核性角状后凸脊柱畸形患者也根据术前站立位全长侧位 X 线片测量后凸 Cobb 角, 电脑模拟剪切后旋转拼接计算截骨角度 后凸 Cobb 角 5 的患者, 采用双节段截骨 ; 后凸 Cobb 角 <5 的患者, 采用单节段截骨 术中应用 C 型臂 X 线机透视观察前方垫高及矫形程度, 对比术前计划随时调整, 以防止矫形不足或矫形过度 四 手术方法均采用全身麻醉, 患者俯卧位或屈髋屈膝卧位 ( 重度后凸畸形者 ), 腹部悬空, 手术床调至折刀位 手术均在脊髓监护仪下进行, 矫形后行唤醒试验 对合并神经损害的 24 例, 术中截骨前 1 min 给予静脉推注甲基泼尼松龙 5 mg 冲击治疗, 静脉推注奥美拉唑 4 mg 保护胃黏膜 术中常规应用自体血回输仪 以胸腰椎后凸畸形的弧顶部为中点取后正中位纵形切口, 显露后凸顶椎和上 下各 3~5 个节段的棘突 椎板, 向两侧沿骨膜下剥离竖脊肌至双侧的关节突关节及横突, 于顶椎上 下各 3~4 个节段置入椎弓根螺钉并安装一侧临时钛合金棒固定 ( 图 1A) 切除顶椎棘突 椎板及双侧上 下关节突, 显露硬脊膜和双侧神经根并加以保护, 将椎体后上缘 骨赘突入椎管压迫硬脊膜部分予以切除 ; 切除顶椎双侧的横突并向前钝性剥离至椎体的侧方和前方, 根据截骨的范围暴露所需的上 下椎体的侧前方, 用纱布填塞防止出血 ( 图 1B) 经椎间孔沿椎间盘后外侧 安全三角区 向椎间隙前方分离, 彻底截除椎体间纤维环及上 下软骨终板及骨化组织, 按术前预案的角度使用骨刀再行椎体截骨, 根据所需角度决定截骨范围, 部分保留椎体前部骨质 ( 图 1C) 松解前纵韧带使椎体完全游离, 在截骨刮除松质骨时, 出血可用骨蜡 明胶海绵及脑棉片止血, 两侧松质骨去除要相当, 双侧依次进行, 达到双侧在椎体前中 1/3 处会师, 去除所有影响后凸节段截骨空间闭合的后方骨性组织和软组织, 适当扩大硬膜的减压范围, 直视下维持硬脊膜无皱褶 挤压及扭曲, 逐步松开临时固定棒部分固定螺帽, 双侧用撑开器行椎体前部撑开并维持 ; 两侧交替更换已预弯好的矫形棒, 以椎体后缘脊柱中柱为矫正轴 ( 术中以截骨区域上 下椎体后缘为参考, 防止椎体前后移位 ), 应用 cage 试模行前方撑开 ; 于椎间隙前方植入大块自体楔形骨块或 cage 支撑, 自体骨粒打压植骨以进一步矫形 ( 图 1D); 逐个椎弓根螺钉椎管后方加压, 使椎间孔截骨处及椎板尽可能靠拢 闭合, 矫正顶椎的后凸畸形, 同时将手术床调整至平坦位置, 恢复胸腰椎生理曲度 ; 拧紧所有螺母 再次应用 C 型臂 X 线机透视观察前方垫高及矫形程度, 对比术前计划进行调整, 以避免矫形不足或过度 冲洗术野, 于上 下相邻椎体的椎板去除后外侧方骨皮质制备植骨床, 自体骨柴植骨 ; 再次冲洗术野, 放置负压引流管, 逐层关闭切口 视畸形严重程度可同法多节段经经椎间孔楔形截骨致矫形效果满意 五 术后处理术后常规预防性应用抗生素 3~5 d, 辅以神经营养药物 对陈旧性脊柱结核患者继续规范抗结核治疗 术前骨质条件较好的患者, 术后 5~7 d 在支具保护下下床活动, 支具保护 3 个月 六 随访及疗效评价记录平均手术时间 手术出血量 神经功能改善及并发症情况 术后 及 12 个月, 以后每年门诊复查 1 次, 进行临床功能和影像学检查, 记录术后感染, 内固定物松动 断裂等并发症的发生情况 摄正 侧位 X 线片评估截骨面愈合情况, 当 X 线片显示截骨面愈合时行矢状位 CT 检查进一步确

4 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No A B C D 图 1 经椎间孔楔形截骨矫形 (TWO) 手术示意图 A 胸腰椎后凸畸形松解后侧面观, 椎体楔形变, 后凸畸形愈合 B 红线区术中拟截骨范围 C 经椎间孔行椎间及上 下椎体后缘截骨, 部分保留椎体前部骨质 D 截骨后椎体间植骨垫高内固定矫形, 后凸畸形得到矫正 认 术前 术后 12 个月及末次随访时, 应用侧位 X 线片测量 Cobb 角 ; 采用 VAS 评分 Os westry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) 及 Frankel 分级评估患者术后功能恢复情况 七 统计学分析采用 SPSS 18.(SPSS 公司, 美国 ) 统计软件包进行数据分析, 数据均采用 (x - ±s) 表示 ;TWO 组手术前后 Cobb 角 VAS 评分及 DOI 比较采用 t 检验 ; 与 PSO 组间各参数比较采用配对 t 检验 ; 检验水准取双侧 α 值.5 结果一 TWO 组患者手术情况所有患者手术均顺利完成, 无一例发生术中严重并发症及意外死亡 手术时间 2.2~5.3 h, 平均 3.8 h; 术中出血量 5~29 ml, 平均 1 22 ml 49 例患者切口一期愈合,3 例延期愈合 单节段截骨 37 例, 部位分别为 T 12 4 例 L 1 24 例 L 2 6 例 L 3 3 例 ; 双节段截骨 15 例, 部位分别为 L 1 L 3 9 例,T 12 L 3 4 例,T 12 L 4 1 例,T 11 L 3 1 例 固定节段 :T 11~S 1 节段 3 例,T 1~L 5 节段 3 例, T 1~S 1 节段 6 例,T 11~L 5 节段 6 例,T 11~L 3 节段 22 例, T 11~L 4 节段 9 例,T 7~ S 1 节段 3 例 二 临床功能评价 TWO 组患者术后随访时间 6~6 个月, 平均 41 个月 术后疼痛较术前均有明显改善, 由术前 VAS 评分平均为 (8.6±1.2) 分降为末次随访时平均 (1.8±.5) 分, 差异有统计学意义 ( 表 1) Oswestry 功能障 碍指数术前 75.6% ± 8.2% 降为末次随访 18.4% ± 8.1%, 差异有统计学意义 ( 表 1) 神经功能 Frankel 分级术前 C 级 4 例 D 级 2 例术后均提高至 E 级 ( 表 2) TWO 组与 PSO 组患者术后疼痛均得到较好地改善,TWO 组术后各时间点 VAS 评分改善优于 PSO 组, 但两组间的差异均无统计学意义 ( 表 3) 三 影像学评价 TWO 组患者术后 3 个月随访脊柱后凸 Cobb 角平均为 19.2 (8 ~35 ), 平均矫正率为 68.4%, 与术前比较差异有统计学意义 ( 表 1) 术后 6 个月随访,52 例中 49 例截骨面骨性融合, 融合率 94.23% 术后 3 年随访 ( 末次随访 ), 脊柱后凸 Cobb 角平均为 24.7, 较术后 3 个月时丢失 5.5, 但差异无统计学意义 ( 表 1); 至末次随访截骨面均骨性融合 ( 图 2,3) TWO 组与 PSO 组术后 Cobb 角均得到较好地改善,PSO 组术后 3 个月 Cobb 角和矫形改善率略优于 TWO 组, 但两组间的差异均无统计学意义 ( 表 4) 末次随访融合率 TWO 组优于 PSO 组 四 并发症术后有 3 例 ( 强直性脊柱炎 2 例 陈旧性脊柱骨折 1 例 ) 手术切口血肿形成, 经引流后延期愈合 1 例术中硬脊膜破损致脑脊液漏, 延期 2 周拔管后愈合 1 例强直性脊柱炎患者术后发生切口迟发性感染, 经换药 清创后愈合 3 例 ( 均为强直性脊柱炎 ) 术后 2 周出现腰背痛加重, 复查正 侧位 X 线片示内固定物位置良好, 均未发生断钉及断棒, 但患者红细胞沉降率和 C 反应蛋白明显增高, 考虑是强直性

5 24 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No. 4 表 1 TWO 组 52 例患者手术前后矢状面 Cobb 角 VAS 评分及 ODI 的比较 (x - ±s) 项目 Cobb 角 ( ) VAS 评分 ( 分 ) ODI(%) 术前 65.6± ± ±8.2 术后 3 个月 19.2± 2.2 a 2.3±.9 a 2±7.8 a 末次随访 (3 年 ) 24.7±2.3 b,c 1.8±.5 b,c 18.4±8.1 b,c a t=1.56 ; a P<.1 a t=11.23; a P<.1 a t=9.87 ; a P<.1 统计值 b t=25.36 ; b P<.1 b t=22.58 ; b P<.1 b t=31.19; b P<.1 c t=-1.58 ; c P=.312 c t=1.36 ; c P=.119 c t=1.18 ; c P=.239 注 : a 为术后 3 个月与术前比较 ; b 为末次随访与术前比较 ; c 为末次随访与术后 3 个月比较 ;TWO 组为经椎间孔楔形截骨矫形组 ;VAS 评分为疼痛视觉模拟评分 ;ODI 为 Oswestry 功能障碍指数 表 2 术前 A B C D E 52 例 TWO 组患者术前 术后 3 个月及末次随访的神经功能 Frankel 分级情况 ( 例 ) 例数 A 术后 3 个月 B C 脊柱炎活动期, 给予对症支持治疗, 患者疼痛症状 缓解, 红细胞沉降率和 C 反应蛋白下降至正常 讨 D 4 1 论 一 椎间孔楔形截骨矫形 (TWO) 治疗胸腰椎后 E 注 :TWO 组为经椎间孔楔形截骨矫形组 组别 组别 表 3 TWO 组 PSO 组 统计值 表 4 TWO 组 PSO 组 统计值 末次随访 TWO 组和 PSO 组患者术前 术后 3 个月及末次随访 VAS 评分的比较 (x - ±s, 分 ) TWO 组和 PSO 组患者术前 术后 3 个月及末次随访矢状面 Cobb 角的比较 (x - ±s, ) 例数 例数 术前 65.6± ± 8.1 t=-1.13 P=.216 术前 8.6± ± 1.7 t=1.23 P=.228 术后 3 个月 19.2± ±2.3 t=.98 P=.113 A 术后 3 个月 2.3±.9 3.2±1.5 t=-.85 P=.15 B 末次随访 24.7± ±3.2 t=-1.7 P=.29 C D 末次随访 1.8±.5 3.1±1.3 t=-1.43 P=.233 注 :TWO 组为经椎间孔楔形截骨矫形组 ;PSO 组为经椎弓根楔形截骨组 ; 改善率为末次随访与术前的计算结果 E 改善率 (%) t=.87 P=.251 注 :TWO 组为经椎间孔楔形截骨矫形组 ;PSO 组为经椎弓根楔形截骨组 凸畸形的适应证和临床疗效 [1] 214 年 Schwab 等根据截骨程度的不同将截 骨手术分为 6 级, 此术式适合我们认为 TWO 手术主 要适应于标准的 2~3 级截骨及部分角状后凸矫正, 多用于多节段松解, 在多个后凸节段上给予较为平 均的后凸矫正, 单节段楔形变导致的后凸畸形 ( 矢状 面单节段 Cobb 角 <7 ) 其适应症 : 强直性脊柱炎 后凸畸形 创伤性陈旧胸腰椎骨折楔形畸形 陈旧 性压缩性骨折楔形变 陈旧性结核 ( 单节段角状后 凸 Cobb 角 <7 ) 后凸畸形 先天性脊柱畸形等 ; 而 禁忌证除了年老体弱不能耐受手术以外, 由于需要 前柱张开, 对于部分强直性脊柱炎前柱已完全骨化 或存在腹主动脉钙化的患者, 不适合 TWO 截骨 经椎间孔楔形截骨矫形采用临床上较为熟识 的经椎间孔的入路截骨矫形, 体会较深的是该操作 具有出血少 神经干扰少 有限多节段截骨创伤小 和截骨面融合率高等优势 本组病例, 术中平均出 血量 122 ml(5~29 ml), 大大提高了手术的安 全性, 减少了因手术失血过多而带来更为严重并发 症的机会, 因而对一些年龄较大 骨质疏松陈旧性 压缩骨折引发的后凸畸形也可适用 截骨手术过 程中, 创面出血多来源于椎体松质骨窦 硬脊膜前 静脉丛和肋间或腰动静脉 本术式通过椎间孔 安 全三角区 入路清除椎体间骨纤维组织, 干扰硬脊 膜周围静脉丛少, 可将椎体后上缘骨赘突入椎管压 迫硬脊膜部分予以充分切除 ; 切除顶椎双侧的横突 后向前钝性剥离至椎体的侧方和前方, 根据截骨的 范围暴露所需的上下椎体的侧前方, 并且通过止血 纱布压迫填塞横突间减少或避免肋间或腰动静脉 的损伤出血, 截骨面局限在椎体之间椎间盘部位或 椎体中后部, 椎体松质骨窦损伤小 通过这些措 施, 可以明显的减少术中的出血 TWO 通过椎间孔 安全三角区 入路对硬脊膜

6 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No A B C D E F G 图 2 女,36 岁, 强直性脊柱炎脊柱后凸畸形 A 术前侧位 X 线片示胸腰段后凸畸形,Cobb 角为 137 B 术前全脊柱 CT 检查 (T11 T12 节段骨组织突入椎管压迫神经 T12 椎体合并骨折 ) C 术前全脊柱三维 CT 重建示 T11 T12 前纵韧带骨化,T12 椎体骨折 D,E 行后路经 T11/12 L3/4 椎间孔楔形截骨矫形术后 3 个月, 正 侧位 X 线片示胸腰椎后凸畸形大部矫正,Cobb 角为 32 E 术后 3 个月,CT 三维重建侧面观示内固定螺钉位置好, 植骨大部分融合 F 术后 6 个月,CT 三维重建侧面观示植骨垫高的高度无明显塌陷及吸收 神经根干扰牵拉 干扰少, 手术安全性高, 术前 VAS 评分 (8.6±1.2) 分, 末次随访 (1.8±.5) 分 ; 术前 ODI 为 75.6%±8.2%, 末次随访 18.4%±8.1%; 差异均有统计学意义 ; 神经功能 Frankel 分级术前 C 级 4 例 D 级 2 例术后均为 E 级 ; 术后 1 例手术切口血肿形成后延期愈合,1 例硬脊膜破损脑脊液漏, 余未发生切口感染, 无血管 神经损伤, 均表明 TWO 手术安全, 术后病情较术前明显改善 术后脊柱后凸 Cobb 角平均为 19.2 (8 ~35 ), 平均矫正率为 68.4%, 疗效是可靠的 该术式总体并发症发生率优于 PSO 术式 经椎间孔楔形截骨切除了后凸椎上终板及间盘组织, 截骨面闭合后后凸椎上位椎体的下终板与残余椎体的松质骨面直接接触, 既可实现前方的直 接减压, 也可减低间盘源性腰痛及截骨面不愈合的发生风险 脊柱前 中柱椎体间充分植骨支撑, 做到环椎管外周 36 骨面与骨面的对接吻合, 达到力学稳定性的维持, 易于骨质愈合及永久性稳定 术后 1 年随访均达到骨性融合率, 矫正后的 Cobb 角度术后 3 个月为 19.2 ±2.2, 术后 3 年维持在 24.7 ± 2.3 ; 随访期间矫形角度无明显丢失 ( 术后 3 个月与末次随访比较差异无统计学意义 ), 说明该术式具有植骨融合率高 矫形度数丢失少等优点 二 与采用 PSO 截骨矫形的病例对比分析选择何种截骨方法, 取决于畸形的原因 程度 类型 部位及柔韧性等因素, 也取决于施术者的手术技巧和熟练程度 PSO 适用于单节段 > 4 的后

7 26 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No. 4 A B C D E F G H 图 3 男,52 岁,L1 陈旧性骨折致后凸畸形 A,B 术前正 侧位 X 线片示胸腰段后凸畸形, 后凸 Cobb 角 56 C,D 术前 CD 及三维 CT 重建示 L1 节段骨组织突入椎管压迫脊髓 E,F 经 T12 L1 椎间孔楔形截骨矫形术后 3 个月, 正 侧位 X 线片示后凸畸形得到满意矫正,Cobb 角为 1.8 G,H 术后 3 个月,CT 三维重建侧面观示内固定螺钉位置好, 椎间植骨大部融合, 高度无明显丢失 [11] 凸畸形, 截骨可靠矫形程度高 本研究 PSO 组术后脊柱后凸 Cobb 角平均为 16.1, 平均矫正率为 72.7%, 两组矫正率相近, 差异无统计学意义 (P=.251 ) 但 PSO 手术往往创伤大, 创面出血多, TWO 组平均手术时间 3.8 h(2.2~5.3 h), 术中平均出血量 1 22ml(5~2 9 ml);pso 组术中出血量平均为 3 27 ml(1 3~4 2 ml), 手术时间平均为 6.5 h(2.8~1.2 h), 失血主要发生在椎体截骨过程中, 略高于文献报道 ( 平均 ml) [12-13] 理想的截骨不仅能使畸形获得满意矫正, 而且畸形矫正后的截骨间隙能完全闭合, 有利于骨性愈合 但事实上 PSO 截骨端很难完全闭合, 或多或少会留有间隙, TWO 截骨后需大量植骨, 可有效消除植骨面之间的空隙, 增加植骨面积, 有效的提高了融合率 ;PSO 技术保留了伤椎上 下椎间盘组织和终板结构, 截骨 [14-15] 矫形后仍然存在椎间融合不彻底的风险 本对照组中 PSO 术后不融合断钉 3 例, 随访中矫形角度 部分丢失相对较多 三 TWO 术式的操作要点 TWO 术式具有出血少 神经干扰少 有限多节段截骨创伤小和截骨面融合率高 矫形度数丢失少等优势 而在操作中应注意以下要点 :1 应先进行椎间隙的处理, 再按术前设计的椎体后柱的截骨, 可有效减少出血, 保证视野的清晰, 减少损伤神经的可能 ;2 截骨时上下椎体的后缘应充分截除, 保证椎管的减压 ;3AS 的后凸畸形严重的患者应避免在顶椎处截骨, 此处硬脊膜菲薄, 易破裂不易修补 ; 4 植骨时可借助椎间融合器试模由小至大逐步使前柱撑开, 尽可能保留椎间隙前方终板 ;5 一侧截骨时, 另一侧需使用临时棒固定, 防止局部不稳, 椎体间移位损伤神经血管 四 本研究的局限性本研究涉及的样本量较小, 患者采用治疗的手术时机并不统一, 可能导致研究结果出现一定偏

8 中华骨科杂志 216 年 2 月第 36 卷第 4 期 Chin J Orthop, February 216, Vol. 36, No 差 另外本研究为一项回顾性病例观察研究, 证据级别相对较低 相比传统的 PSO 手术, 该技术长期临床效果上是否具有显著的应用优势, 尚需进一步前瞻性随机对照研究和长期临床随访的证实 应用多节段经椎间孔楔形截骨矫形术治疗胸腰椎后凸畸形病例不多 (52 例 ), 不具有广泛代表性, 但本组病例胸腰椎后凸畸形手术做到了创面出血少 神经干扰少 矫正效果接近 PSO 和截骨面融合率高和更容易的截骨, 因此, 多节段经椎间孔楔形截骨矫形术在矫正僵硬型脊柱后凸畸形治疗中不失为一种可行的截骨技术 参考文献 [1]Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity[j]. Asian Spine J, 29, 3(2): DOI: /asj [2]Ikenaga M, Shikata J, Takemoto M, et al. Clinical outcomes and complications after pedicle subtraction osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis[j]. J Neurosurg Spine,27,6(4): [3] 朱锋, 鲍虹达, 邱勇, 等. 比较经椎弓根与 Smith Peterson 截骨对退变性侧后凸畸形冠矢状面平衡重建的影响 [J]. 中华骨科杂志, 214, 34(4): DOI:1.376/cma.j.issn Zhu F, Bao HD, Qiu Y, et al. Effect of pedicle subtraction osteoto my and Smith Peterson osteotomy on coronal and sagittal balance restoration in patients with degenerative kyphoscoliosis [J]. Chin J Orthop, 214, 34(4): DOI:1.376/cma.j.issn [4]Gill JB, Levin A, Burd T, et a1. Corrective osteotomies in spine surgery[j]. J Bone Joint Surg Am, 28, 9(11): DOI: 1.216/JBJS.H.81. [5]Lenke LG, Newton PO, Sucato DJ, et al.complications after 147 consecutive vertebral column resections for severe pediatric spi nal deformity: a multicenter analysis[j].spine (Phila Pa 1976), 213,38(2): DOI: 1.197/BRS.b13e318269fab1. [6] 汪飞, 邱勇, 钱邦平, 等. 后路全脊椎截骨治疗严重脊柱畸形内固定棒断裂危险因素分析 [J]. 中华骨科杂志, 212,32(1): DOI:1.376/cma.j.issn Fei W, Qiu Y, Qian BP, et al. Risk factors for rod fracture in pa tients with severe kyphoscoliosis following posterior vertebral col umn resection[j]. Chin J Orthop, 212, 32(1): DOI: 1.376/cma.j.issn [7]Chang KW, Cheng CW, Chen HC, et al. Closing opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance[j]. Spine (Phila Pa 1976), 28, 33(13): DOI: 1.197/BRS. b13e bcd. [8] 张新胜, 崔力扬, 罗建平, 等. Ponté 截骨联合椎间隙颗粒骨打压植骨治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形 [J]. 中华骨科杂志, 214, 34(5): DOI :1.376/cma.j.issn Zhang XS, Cui LY, Luo JP et al. Correction of post traumatic ky phosis in the thoracolumbar spine through Ponté osteotomy and in terbody fusion with impacted morsellized bone graft [J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 214, 34(5): DOI: 1.376/ cma.j.issn [9] 陈志明, 马华松, 王晓平, 等. 两种截骨矫形术式治疗强直性脊柱炎重度胸腰椎后凸畸形的临床效果与并发症分析 [J]. 中国骨与关节杂志, 214,1 (3): DOI :1.3969/j.issn X Chen ZM,Ma HS,Wang XP,et al. Clinical outcomes and compli cation analysis of two kinds of osteotomy for severe thoracolumbar kyphosis seondary to ankylosing spondylitis[j]. Chinese Journal of Bone and Joint,214,1 (3): DOI:1.3969/j.issn X [1]Schwab F, Blondel B, Chay E, et al.the comprehensive anatomi cal spinal osteotomy classification[j]. Neurosurgery,214,74 (1): DOI: /NEU.182o. [11] 史亚民, 侯树勋, 王华东, 等. 后路椎体截骨矫正僵硬性脊柱侧后凸 [J]. 中华骨科杂志, 24, 24(5): DOI: 1.376/j. issn: Shi YM, Hou SX, Wang HD, et al. Pedicle subtraction osteotomy for rigid kyphotic scoliosis[j]. Chinese Journal of Orthopaedics, 24, 24(5): DOI:1.376/j.issn: [12]Qian BP, Wang XH, Qiu Y, et al. The influence of closing open ing wedge osteotomy on sagittal balance in thoracolumbar kypho sis secondary to ankylosing spondylitis: a comparison with closing wedge osteotomy[j].spine (Phila Pa 1976),212,37(16): DOI: 1.197/BRS.b13e31825dc95. [13] 陈博, 陶惠人, 袁志, 等. 合并脊髓纵裂的重度僵硬性先天性脊柱侧凸的一期后路脊椎截骨术 [J]. 中华骨科杂志, 214, 34 (3): DOI:1.376/cma.j.issn Chen Bo,Tao Huiren,Yuan Zhi, et al.applicatie on of one stage spinal osteotomy for congenital sever scoliosis associated with split spinal cord malformation. [J]. Chin J Orthop, 214, 34(3): DOI :1.376/cma.j.issn [14] 王会仁, 周晓岗, 董健, 等. 经椎弓根精确截骨治疗脊柱胸腰段后凸畸形 [J]. 中华骨科杂志, 212, 32(12): DOI: 1.376/cma.j.issn Wang HR,Zhou XG,Dong J, et al. Correction of thoracolumbar kyphosis through accurate pedicle subtraction osteotomy using os teotomes[j]. Chin J Orthop, 212, 32(12): DOI: 1.376/cma.j.issn [15]Arun R, Dabke HV, Mehdian H. Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis: a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction[j]. Eur Spine J, 211, 2(12): DOI: 1.17/s ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 万瑜 )