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境邓
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1 PFM 於經營管理組實務應用 (Patient-Focused Method, PFM) 寶建醫院趙正芬副院長 2016/09/04

2 什麼是 PATIENT-FOCUSED METHOD? 是一種以病人為重點的評鑑驗證方法, 規劃驗證路線, 系統性的檢視受評機構對評鑑基準實際執行程度 (verify the process & validate the outcome) 及辨識風險 Looking at processes & communications Identify disconnects or risk points Minimize the risks Verification: 檢視作業程序是否符合內外部規範 Validation: 檢視照護是否符合內外部顧客需求

3 為何要利用 PFM 來查證? 實地評鑑時, 評鑑委員能 ~ 聚焦在病人接受照護之實際經驗 (the actual experience of patients) 和管理落實程度而非僅著重在書面文件審查注重醫院內部單位間和醫療照護團隊成員之互動合作藉由某特定管理項目流程病人照護過程之追查能深入了解該機構之管理落實程度和照護持續性 (continuum of care) 的全貌前瞻性同步檢視 (reviewing care concurrently) 醫院後勤支援環境及醫療照護提供之品質藉由特定管理項目流程及病人之追查過程中能同時觀察或了解到許多其他不同之照護活動著重機構系統分析 (organization systems analysis) 和提供人員關於高優先議題之輔導或教育 (education) 使得機構全員深入參與評鑑過程

4 以病人為焦點的查證目的追查 (Follow) 提供給病人之環境儀器耗衛材管理病歷管理醫療照護服務的過程 ( 含評估診斷檢驗檢查治療處置出院準備等 ) 評估 (Assess) 不同專業間的互動關係及其重要角色功能之表現評核 (Evaluate) 相關流程之運作和落實程度找出 (Identify) 管理上和照護過程中之潛在弱點 (potential vulnerabilities)

5 以病人為焦點之查證型態病人照護查證 (Patient PFM) 選擇某特定個案並追查該個案從 (pre-)admission 到 (post-)discharge 所接受之醫療照護活動系統查證 (System PFM) 選擇該機構高風險之流程或功能 (high risk processes or functions) 範疇進行追查 For example: infection control, data use etc. 於查證過程可搭配不同方法 Group discussion Individual interview Information system/document review Observation

6 病人查證 (PATIENT PFM)/ 環境查證委員選取某位病人進行查證流程系統組織架構急診手術 / 恢復室加護病房病房出院 / 門診追蹤評鑑委員某病人

7 系統查證 (SYSTEM PFM) 評鑑委員進行系統查證, 藉以檢視其制度流程與人員落實程度評鑑委員流程系統組織架構藥物管理感染管制病歷管理儀器設備管理照護環境安全

8 選取優先查證之重點或方向評鑑委員利用評鑑前取得之受評醫院的相關資料, 以了解對該機構病人安全和醫療品質有影響之訊息, 藉以規劃實地評鑑查證路線和相關活動評鑑委員事先閱讀和審查資料, 找出優先追查之重點方向上次評鑑建議改善事項醫院申請評鑑時所填報之資料公開可取得之資料 (Publicly available data) 持續性品質監測系統聚焦在與病人安全和醫療品質相關之議題

9 可能選取之重點方向經由所閱讀和蒐集之資料確認相關之優先追查區塊和臨床服務團隊 (Clinical Service Groups) 照護之病人類型, 並針對其所提供之照護過程開始追查接受複雜照護服務 (complex services) 之病人與系統查證相關 (related to systems tracers) 之病人 ~infection control & medication management 高風險新科技或貴重儀器裝備如直線加速器達文西手臂高風險單位如開刀房急診高壓氧區資訊安全和病人隱私維護

10 病人抽樣範圍服務量大之 10 大手術或疾病病例或服務量小但具高風險病例高風險病人, 如 : 多重性創傷病人曾入住加護病房病人接受多個跨單位照護之病人持續性監測指標或質性文件異常感染管制查核結果缺失或建議改善事項上一次評鑑建議改善項目病人抱怨事件或異常事件業務違規紀錄

11 經管組抽樣範圍儀器設備管理 : 如新進貴重 (MRI) 高科技( 達文西手臂 ) 高治療風險( 直線加速器 ) 高環境風險( 高壓氧 ) 重要維生 ( 呼吸器 ) 等儀器人員教育訓練 : 新進中階人員高離職率單位人員病歷管理 : 病歷含宣告電子病歷項目照護環境安全 : 曾發生事件單位高風險單位 ( 急診加護病房開刀房等 Data Use

12 實地查證 PFM 執行原則急性一般病床 100 床以上之醫院建議應以 PFM 方式進行查證 ;99 床以下由委員視醫院服務特性選擇查證方式以實地查證時間的一半進行 PFM 為原則, 查證題組由委員依照醫院特性與呈現資料討論後決定執行 PFM 方式查證原則採分組查證, 於委員交換意見時段相互回饋跨組發現, 如必要由委員決定聯合查證查證時若有不符合基準時, 會進一步確認是單一事件, 或是系統問題

13 Patient-Focused Method (PFM) 基資表 / 第一篇資料表 / 自評說明 / 前次評鑑建議改善事項 / 公開取得之資料 / 網站 / 佐證資料人員職稱 / 職責 / 資格 / 訓練 / 對作業內容 & 個案瞭解程度 / 病安品質 & 員工安全認知 / 感管措施 / 消防上述查證過程有疑慮情形, 進一步了解系統內相關元素或團隊之運作狀況書面審查人員訪談系統查證持續監測病人查證作業查證

14 Include 查證技巧 Evaluation of selected priority focus areas Observation of direct care Observation of medication process Observation of environment of care elements Observation of infection control practices Demonstration of properly using equipments Staff interviews Patient interviews Review of open clinical records Review of policies and closed clinical records as needed Education at various points as needed

15 查證重點符合評鑑基準符合醫療品質與病人安全之目標符合醫院政策與作業程序之規範跨部門或專業間之溝通有效且清楚各部門作業說寫做一致環境安全病人安全員工安全

16 檢體 /2.8.2/2.8.3 血庫 /2.8.5 冰箱 /1.6.8 MSDS 廢棄物以輸血作業為例說明 PFM 查證病人權利取得病人同意 /2.1.3 病歷 /2.3.4/1.5.3 醫囑血庫傳送病房病人人事制度 /1.2.3 人員訓練 / 安全 / 關懷 /1.4.1/1.4.2/ 1.2.5/1.2.6/1.2.7 病安文化 /1.1.3 品質促進 /2.2.2/2.2.4/ 異常通報感控 /2.7.5/2.7.6 溝通 /2.3.4 異常通報人員訓練 /1.4.2 感控 /2.7.5/2.7.6 溝通護理 / 衛教 / 輸血反應 /2.2.2/2.2.4 異常通報 /2.8.5 廢棄物處理感控 /2.7.5/2.7.6 儀器 /1.6.8

17 因應 PFM 之策略教育訓練內部稽核回饋稽核全院教育訓練對 PFM 之認識跨團隊討論與對話檢視相關作業流程與規範發展對應之稽核表組成稽核小組 ( 不 ) 定期稽核將稽核結果回饋團隊成員檢討作業流程並續稽核

18 HOW TO GET STARTED? 1. Understanding PFM and its role in continuous systems improvement 2. Educating staff 3. Assessing the organization (self-assessment) 4. Planning the PFM process 5. Implementing the PFMs 6. Using and understanding the data from PFMs 7. Determining and implementing improvements based on PFM data 8. Retracing to verify and validate improvements

19 EDUCATING STAFF 每位人員都要了解 PFM, 且要充分準備以回答評鑑委員之提問來自評鑑委員的提問是關於你平日所執行的業務 (nothing new but routine business or patient care) Every member of the team should know the right process regardless of WHO actually provided the care 落實平日之業務步驟流程或臨床照護切忌寫一套做另一套, 前後不一要求平日落實程度

20 SELF ASSESSMENT Identify priority focus areas & areas of opportunity for improvement TCPI P4P THIS 病人安全事件通報異常事件病人服務滿意度調查結果經營管理和流程管理相關指標醫療品質持續監測指標感染控制訪查結果上次評鑑建議改善事項醫院內部資料如財報業務量等健保申報資料或任何被提報之異常

21 PLANNING THE PFM PROCESS Identify clinical service groups information Develop a tracer map and its corresponding audit content List all questions used in the PFM process( 查核重點 VS 評鑑基準 ) Train staff to get familiar with PFM

22 IMPLEMENTING THE PFMS Select PFM processes Depends on available resources to determine the frequency of doing PFM activities

23 PFM TIPS FOR THOSE RUNNING PFMS Involve as many people as possible Ask staff to show you data, policies, and/or procedures Focus on staff members and not management Ask open-ended questions Hold staff members and management accountable Reward and acknowledge good compliance Use findings to reinforce good practice Take good notes Summarize the findings Provide feedback

24 案例 32 歲男性, 因車禍導致左側股骨幹開放性粉碎骨折, 經 119 送至醫院急診, 意識清楚, 急診室醫師理學檢查 : 頭胸腹部四肢神經與血管無其他傷害, 生命徵象穩定 X 光血液檢查後, 會診骨科醫師決定施行緊急手術, 並完成備全血 4U, 經交班後送入手術室, 執行清創及骨折內固定術 (Debridement;Open reduction & internal fixation with intramedullary nail), 術後送至恢復室於恢復室期間突然發生意識狀態改變, 血氧飽和度 (SPO2) 下降, 醫師懷疑為脂肪栓塞, 經放置氣管內管及呼吸器後直送加護病房, 於加護病房治療 3 天後, 肺部及血氧狀況穩定, 順利移除呼吸器轉至一般病房

25 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員醫師護理師警衛病人家屬遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.3/1.4.4 環境安全 - 暴力預防 1.6.5/2.4.5; 動線 2.7.8; 工作環境 1.2.5/1.6.4 病歷儀器管理 1.5/1.6.7/2.4.2 人力配置及資格安全 2.4.1/2.7.5/2.7.6 病人評估及處置流程 2.4.3/2.4.4/2.6.4 會診骨科 2.3.8/2.4.3/2.4.4 手術前準備及取得同意書 2.6.5/2.6.6 預防性抗生素及抗生素使用 /2.7.9 急診備血 2.8.2/2.8.4/2.8.5 急診感管措施急診診療紀錄 2.3.2/2.3.7/2.3.5 與開刀房及檢查單位之交接班急診醫療指標 2.4.6

26 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員放射師護理師傳送人員醫工人員勞安人員藥師病人家屬遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4/2.8.9 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.6.7/2.4.2 員工安全 1.2.6/2.7.6/2.8.9 異常事件通報急救處置病人轉運隱私 2.1.5/2.3.4/ 與急診之溝通影像品質與報告時效危急值之溝通

27 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員 ( 麻醉 ) 醫師護理師傳送人員工務人員醫檢師病人家屬遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.6.7/2.6.2 醫用氣體 1.6.8; 廢棄物處理員工安全 1.2.6/2.7.5/2.7.6 緊急手術手術室團隊人力及運作 2.6.1/2.6.3 手術部位手術前中後護理 2.6.5/ 麻醉作業 2.6.6/2.6.9 預防性抗生素手術組織檢體處理輸血作業 2.8.4/2.8.5 病人傳送交班 2.3.4

急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員護理師藥師病人家屬遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理 1.

28 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員護理師藥師病人家屬遵守法規政策及接受教育訓練 1.1.6/1.1.7/1.4.2/1.4.4 環境安全 - 工作環境 1.2.5/1.6.4 儀氣管理員工安全 1.2.6/2.7.5/2.7.6 異常事件通報急救處置藥物管理 2.5.7/ 病人傳送交班麻醉後照護口頭醫囑確認 2.3.7

29 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員醫師護理師藥師 RT 營養師病人家屬人力配置與護理訓練 2.4.7/ 轉出入原則及疾病嚴重度評估診療品質儀器設備管理 ( 床邊生理監視器呼吸器 )2.4.8/1.6.7 病人權利隱私 2.1.1/2.1.5 診療計畫說明與修訂 2.1.3/2.3.2 病歷紀錄 2.3.2/2.3.3 護理計畫與紀錄感管措施 2.7.3/2.7.4/2.7.5/2.7.6/2.7.7/2.7.9/2.7.12/ 轉出的照護摘要危急值的處理病人交接及轉送 2.3.4

30 急診室放射科手術室恢復室加護病房一般病房訪談人員醫師護理師藥師治療師出備人員病人家屬病情說明醫師迴診及紀錄 2.3.3/2.3.2 交接班作業護理人力安排適當護理計畫與記錄身體心理社會的照護與支持衛教指導用藥管理 2.5.4/2.5.6/2.5.8/2.5.9/2.5.10/ 出院照護計畫品質指標會診復健復健目標及計畫與執行 2.3.9

31 經營管理組醫療照護組年度計畫承接與展開人員資格職務說明考核訓練進階人員福利法規健康促進健檢異常通報安全物質安全環境安全用電安全氣體安全消防安全個資安全資訊安全輻防安全廢棄物處理病人權利及隱私維護診療計畫說明共同照護決策知情同意團隊溝通會診醫囑處理藥物安全與管理各類紀錄之完整性手術麻醉作業感管措施出院準備與後續照護指標監測

32 MEDICATION MANAGEMENT Medication selection, procurement, and storage Ordering(list of unapproved or prohibited abbreviations), order entry, transcription, and communication among caregivers Preparation & dispensing After hours medication supply Medication administration & the accuracy of patient identification Monitoring the safety of infusion pumps Processes for reporting errors, system breakdowns and near misses Data collection and analysis, evaluation of systems, and resulting actions taken (performance improment) Medication education for patients/families and staff Information management issues related to medication management Involvement of patients as part of the medication management team (JCAHO, 2005)

33 侵入性處置 ~ MINI TRACER ~INVASIVE 您們單位常見或執行之侵入性處置有那些? 有制定相關之規範或作業標準程序? 您們如何向病人或其家屬解釋並取得其同意? 該侵入性處置是由誰執行? 這個人之前有接受過相關之教育訓練, 且經評估有能力執行? 執行處置前您如何確認病人身分? 您如何評估病人的疼痛? PROCEDURES 是否移除病人身上之管路, 由誰來評估和做決定? 如何交班? 關於侵入性處置之感控措施, 如何監測? 結果?

34 病人運送 ~ MINI TRACER ~PATIENT TRANSPORTATION 貴院制訂那些關於病人運送之規範或作業標準程序? 內容包括哪些重點? 由誰運送危急病人? 運送病人時, 有那些須監測或注意之事項? 在運送途中, 倘若病人遇有危急或緊急狀況, 您會怎麼做? 過去曾發生過那些運送相關之重大異常? 從那些異常學習到什麼? 有因而改變作業規範? 有的話, 內容是什麼?

35 敬請指教

公司治理重點摘要 3.1 股東大會審計委員會董事會薪酬委員會董事會董事會組織董事會職責 101 經營團隊內部稽核

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3 公司治理 21 22 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 公司治理重點摘要 3.1 股東大會審計委員會董事會薪酬委員會 3.1.1 董事會董事會組織 104 6 9 13 董事會職責 101 經營團隊內部稽核 23 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 董事選舉 1% 董事及經理人薪酬 0.3% 6.1 104 避免利益衝突 3.1.2 審計委員會