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1 国家抗微生物治疗指南 第 2 版宣贯项目 ---- 儿童常见感染性疾病的预防和治疗 主办单位 : 国家卫生计生委医政政医管局协办单位 : 国家卫生计生委合理理用药专家委员会 上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院 2017 年 12 月 陆权 1

2 抗菌药物过度过多使用促促成细菌耐药的 进化 抗菌药物有别于其他众多药物物, 其是一大类针对有生命的 复杂微生物的特殊药物 抗菌药物作为抗感染化疗使用用后, 自然抗生现象变得复杂, 细菌产生形态 结构 代谢等等改变, 目的是为了生存, 这就形成了耐药 抗菌药物使用, 无论其合理与与否, 也无论何时何地何对象使用, 均可能诱导细菌产生耐药 耐药产生 新抗菌药物研制使使用 新耐药产生 -- 更新抗菌药物研制使用 这种循环可能 能吗? 可能持续吗?? 2

3 世界各国及机构等相继建立并实施各种管理政政策, 加强抗菌药物管理 1985 年 WHO 在肯尼亚都内罗毕召开合理用药专家会议 年 2007 年我国卫生部发布关于实 SHEA/IDSA 指南发表施 抗菌药物临床应用 医院抗菌药物用药干预指南 指导原则 的通知 年世界卫生日提出 抵御抗菌药物耐药性 : 今天不采取行动, 明天就无药可用 年 SHEA/IDSA/PIDS 联合发表 抗菌药物管理指南 年 WHO 全球耐药控制行动计划英国国家卫生与临床优化研究所发布 抗菌药物管理 年 O 组织成立基物行动规划项目 年世界卫生大会通过内罗毕会议推荐的关于促进合理用药的决议 年我国卫生部办公厅发布 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 年卫生部办公厅发布 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 年卫生部办公厅发布 抗菌药物临床应用管理办法 年国卫办医发布 抗菌药床应用指导原则 1 1. 孙静. 中国卫生政策研究.2012;5(11): 盛平. 中国医药指南.2009;7(4): 卫医发 号 4.IDSA/SHEA.Clinical Infectious Diseases.2007;44: 卫办医发 号 6. 卫办医政发 号 SHEA-IDSA-PIDS.Infect Control Hosp Epidemiol Apr;33(4) 卫生部令第 84 号. 10.NICE.Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use 国卫办医发 号

4 细菌耐药 - 抗菌药物管理 -国家政策法规 国家政策法规起了引导 管理理和制约的作用 2004 年 抗菌药物临床应用指导原原则 2008 年卫生部办公厅发布 关于进进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009 年卫生部办公厅发布 关于抗抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2012 年 84 号部长令 抗菌药物临床床应用管理办法 2015 年更新 抗菌药物临床应用指指导原则 2016 年 8 月,14 部委联合发文遏制细菌耐药国家行动计划 ( 年 ) 2017 年国卫办医发 10 号文件 关于于进一步加强抗菌药物临床应用管理 遏制细菌耐药的通知 针对碳青霉烯烯类和替加环素临床不合理过多应用 4

5 儿童抗菌药物临床应用的规定 ---- 品种 三级综合医院抗菌药物品种原原则上不超过 50 种 二级综合医院抗菌药物品种原原则上不超过 35 种 口腔医院 肿瘤医院抗菌药物物品种原则上不超过 35 种 儿童医院抗菌药物品种原则上上不超过 50 种 精神病医院抗菌药物品种原则则上不超过 10 种 妇产医院 ( 含妇幼保健院 ) 抗菌药物品种原则上不超过 40 种 同一通用名称注射剂型和口服服剂型各不超过 2 种 卫办医政发 号 : 卫生部部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用 专项整治活动的通知 5

6 儿童抗菌药物临床应用的规规定 ---- 使用率和使用强度 儿童医院住院患者抗菌药物使使用率不超过 60% 这不是抗菌药物合理使用的内涵 门诊患者抗菌药物处方比例不不超过 25% 这是为了达到合理使用的目的, 行政主管部门所制定的 急诊患者抗菌药物处方比例不干预政策及其预定目标不超过 50% 抗菌药物使用强度力争控制在 WHO2017 抗菌药物分类在每百人天可用类 慎用类 备用类 20DDDs 以下 ( 按成人规定日剂量标准计算 ) 卫办医政发 号 : 卫生部部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用 专项整治活动的通知 6

7 第 1 版, 第 2 版,

8 前言 指南共分成 4 章和附件 ( 英语 第 1 章 感染性疾病病原治疗 第 2 章感染性疾病经验治疗 第 3 章儿童常见感染性疾病的预防和治疗 第 4 章抗感染药物的药学特征 附件 英语缩写注释 语缩写注释 ) 8

9 儿童部分 的编写人员 上海交通大学附属儿童医院 首都儿科研究所附属儿童医院 浙江大学医学院附属儿童医院 陆权 陈慧中 陈志敏 9

10 国家抗微生物治疗指南 第 2 版. 儿童部分要点 概述 儿科常见感染的抗微生物治疗 ( 儿科常用抗菌药物 抗病毒药物物的剂量和用法 3.3 儿童化脓性脑膜炎抗菌药物静脉脉滴注剂量和用法 3.4( 附 : 参考文献 ) 中国疫苗接种的主要种类 3.5 0~16 岁儿童免疫规划疫苗接种程序表 (1) 中国免疫规划 Ⅱ 类自费制品儿童与与成人接种表 --(2) 中国特殊疫苗接种一览表 --(3) ( 附 : 参考文献 ) ( 附 : 参考文献 ) 10

11 3-1 儿童抗菌药物临床应用用注意事项 毒副作用和警示 氯霉素类对造血系统有毒副作用, 尤其口服剂型可能导致再生障碍性贫血, 虽发生率仅 1/24500~1/40800, 但曾用过氯霉素者发生率是未用者的 13倍,12 岁以下儿童较多见, 氯霉素在新生儿尤其早产儿可以引起灰婴综合征, 因此目前这类药物除化脓性脑膜炎外, 在儿科使用已很有限 四环素类选择性沉积在牙和骨骼中, 与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全, 牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育, 故不可用于 8 岁以下患儿 11

12 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 -- 毒副作用和警示 多肽类抗菌药物包括多黏菌菌素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 杆菌肽等, 其抗抗菌谱窄 选择性强, 目前在儿科全身使用的万古霉素 去甲甲万古霉素 替考拉宁, 主要针对耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 ( MRCNS) 以及多重耐药肺炎链链球菌 (MDRP), 不宜用作抗革兰阳性菌的首选 利福霉素类利福平 利福定定 利福喷丁均有一定的肝功能损害, 儿科限用于结核病 麻麻风病和 MRSA 感染时联合用药 磺胺类 : 其可能引起肝肾损害害 高铁血红蛋白血症等, 磺胺类在婴幼儿慎用,2 月龄以下禁用 12

13 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 -- 毒副作用和警示 氨基糖苷类有明确的耳 肾肾毒性, 在内耳外淋巴液中浓度超过其在其它组织中浓度的 670 倍, 而且一旦进入内耳, 半衰期比其在血清中延长 15 倍 耳毒性在大剂量时达 44%, 其有效血清浓度和中毒浓度甚接接近 小儿应尽量避免应用氨基糖苷类, 仅在应用指征明确且且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用, 但在治疗疗过程中宜严密观察 有条件者应进行血药浓度监测 氨基糖糖苷类不宜作为儿科轻 ~ 中度感染和门急诊的一线用药 13

14 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 -- 毒副作用和警示 氟喹诺酮类因其在动物实实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变, 该类药物避免用于 18 岁以下未成年儿童 林可酰胺类 :4 岁以下慎用, 新生儿禁用 本类药具神经肌肉阻滞作用, 并可增强强其他神经肌肉阻滞剂的作用, 应尽可能避免相互合用, 注意密切观察 14

15 表 3-2 儿童抗菌药物的超说明书使用 15

16 表 3-3 儿科常见感染的抗抗微生物治疗 个纵列 6 个纵列 : 感染, 伴随状况, 病原体, 首选治疗, 备选治疗, 备注 眼及眼周感染沙眼, 化脓性结结膜炎, 角膜炎, 泪器 ( 泪小管炎, 泪囊炎 ), 眼内炎, 眼眶蜂窝窝织炎 耳鼻咽喉感染外耳道炎, 中耳耳炎 (OME,AOM), 咽炎 / 扁桃体炎, 扁桃体脓肿, 扁桃体周围脓肿, 白喉膜性咽炎, 会厌炎, 感染性颈静脉炎, 喉炎 / 喉气管管炎, 鼻炎 鼻窦炎鼻窦炎 中枢神经系统感染脑脓肿, 硬膜下积脓, 脑炎, 无菌性脑膜炎, 急性细菌性脑膜炎 ( 经验治疗 ; 特异性治疗 ) 16

17 表 3-3 儿科常见感染的抗抗微生物治疗 个纵列 下呼吸道感染细支气管炎, 气管 - 支气管炎, 肺炎 ( 新生儿, 28d-3 月龄,>3 个月 -5 岁,5-18 岁非住院 免疫功能健全者,2-18 岁住院 免疫功能健健全者, 疑似或确诊 CA- MRSA) 消化道感染腹泻病 ( 非感染染性腹泻 ), 感染性腹泻, 新生儿及早产儿坏死性肠炎, 儿童童抗菌药物相关性腹泻 腹腔感染儿童胆囊炎 胆管管炎, 儿童细菌性腹膜炎, 急性坏死性胰腺炎并感染 17

18 表 3-3 儿科常见感染的抗抗微生物治疗 个纵列 心血管感染儿童感染性心内膜炎, 化脓性心包炎, 念珠菌性心包炎, 风湿性心脏炎 血流感染新生儿血流感染, 婴幼儿和年长儿血流感染, 脓毒症, 血管 / 静脉导管感染, 感染性休克 ( 菌血症休克, 脓毒性休克 ) 葡萄球菌中毒休克综合征, 链球菌中毒休克综合征, 破伤风毒素介导全身发热综合征 骨关节感染 骨髓炎 ( 血源性 ), 化脓 ( 细菌 ) 性关节炎 18

19 表 3-3 儿科常见感染的抗抗微生物治疗 个纵列 泌尿道感染急性非复杂性尿路路感染, 复杂性尿路感染, 慢性尿路感染, 无症状性菌尿症 ( 学龄龄前儿童 ), 复发性尿路感染预防 皮肤与软组织感染毛囊炎 ( 疖 - 痈 ), 脓疱病, 新生儿头皮脓肿, 新生儿脐炎, 蜂窝织炎, 烫伤伤样皮肤综合征 (SSSS), 中毒休克综合征 (TSS) 性传播性疾病梅毒, 淋病 免疫功能缺陷者感染中性粒细细胞减少症伴发热 ( 低危患儿, 高危患儿, 经验治疗 5d 仍无效患儿 ) 抗菌药物预防性应用常见传传染病病原治疗的抗菌药物选择 19

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28 表 3-4 儿科常用抗菌药物 抗抗病毒药物的剂量和用法 药物, 用药途径 剂量 /k 次给药 以 mg/kg. 次, 给药频频次 表示 体重 <2 千克日龄 0-7d, 日龄 8-28d 体重 2 千克 日龄 0-7d, 日龄 8-28d 日龄 >28d 28

29 表 3-4 儿科常用抗菌药物 抗抗病毒药物的剂量和用法 青霉素类青霉素 G, 青霉素 V, 氨苄西林口服到, 氨苄西林钠, 氨苄西林钠 - 舒巴坦钠 2:1 注射剂, 阿莫西林口服剂, 阿莫西林 - 克拉维酸 7:1 口服剂 5: 1 注射剂, 苯唑西林钠, 氯唑西林, 氯唑西林钠, 美洛西林钠, 羧苄西林钠, 哌拉西林钠, 哌拉西林钠 / 他唑巴坦钠 8:1 注射剂, 替卡西林钠 / 克拉维酸钾 15:1 注射剂 29

30 表 3-4 儿科常用抗菌药物 抗抗病毒药物的剂量和用法 头孢菌素类头孢唑啉 头孢拉头孢拉 拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢硫头孢羟氨苄头孢硫咪 头孢克洛 头孢丙烯 头孢呋呋辛钠 头孢呋辛酯 氯碳头孢 头孢地尼 头孢克肟 头孢布烯 头头孢布烯头孢泊肟 头孢唑肟钠 头孢西丁钠 头孢美唑钠 头孢他啶钠 头孢孢噻肟钠 头孢曲松钠 头孢哌酮钠 头孢哌酮钠 / 舒巴坦钠 2:1 注射剂 头孢吡肟 碳青霉烯类 厄他培南 大环内酯类 素 罗红霉素 亚胺培南 / 西司他汀, 美罗培南, 帕尼培南 / 倍他米隆, 红霉素 依托红霉霉素 琥乙红霉素 阿奇霉素 克拉霉 30

31 表 3-4 儿科常用抗菌药物 抗抗病毒药物的剂量和用法 四环素类 ( 限 8 岁 ) 四环素 糖肽类 恶唑烷酮类 万古霉素 去甲万古霉素素 替考拉宁 利奈唑胺 氨基糖苷类阿米卡星 庆大霉素 其他抗菌药物 多西环素 米诺环素 替加环素素素 素 / 妥布霉素 氨曲南 利福平 夫西地酸 环丙沙星 磺胺甲噁唑 复方磺胺甲基异噁唑 5:1 制剂 克林霉素 磷霉素 多黏菌素 E 多黏菌素 B 氯霉素 甲硝唑 替硝唑唑 奥硝唑 31

32 表 3-4 儿科常用抗菌药物 抗抗病毒药物的剂量和用法 抗结核药物 mg/kg.d( 每日最 异烟肼 利福平 利福霉素钠 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 利福布汀 对氨基水杨酸 卫非宁 抗真菌药物 制霉菌素 两性霉霉素 B 两性霉素 B 脂质 / 两性霉素 B 脂 质复合体 氟康唑 伊曲康唑 伏伏立康唑 ( 限 >2y) 5- 氟胞嘧啶 卡泊芬净 抗病毒药 最大剂量 mg) 利巴韦林 阿昔洛韦韦 更昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 奥司他韦 扎那米韦 韦金刚烷胺胺 西多福韦 拉米夫定 32

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40 儿科常用抗菌药物 抗病病毒药物的备注 亚胺培南有导致癫痫的风险, 故脑膜膜炎患儿无使用指证 ; 四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙牙釉质发育不良, 不可用于 7 岁以下 ; 替加环素属甘氨酰环素类抗菌药物, 其分子结构上与四环素类很相似 美国 FDA 欧盟 中国分别于 批准替加环素上市,2015 年 1 月中国 SFDA 批准其适适用于 18 岁及 18 岁以上人群的复杂性腹腔感染 (ciais) 复杂性皮肤和皮皮肤软组织感染 (csssis) 和社区获得性细菌性肺炎 (CABP); 氨基糖苷类抗菌药物有明显耳 肾毒毒性, 小儿应尽量避免使用, 根据我国 抗菌药物临床应用指导原则, 仅限在应用指证明确且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用, 并在治疗过程中严密观察不良反应, 有条件者应进行血药浓度监测 个体化给药; 40

41 儿科常用抗菌药物 抗病病毒药物的备注 表中仅列出环丙沙星的儿童使用推推荐剂量, 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星等均尚无推荐剂量 根据我我国 抗菌药物临床应用指导原则, 喹诺酮类抗菌药物应避免用于 18 岁以下患儿 在美国, 除囊性纤维化病 炭疽病和复杂性尿路感染外, 也没有获准用于 18 岁以下患儿 ; 表中抗病毒药物除拉夫米定外, 未涉及其它抗肝炎病毒 抗 HIV 药物 ; 利巴韦林对免疫功能正常 RSV 感染患儿已不推荐使用, 因其药物毒性及缺乏有确切疗效的随机对照研究资资料 骨髓干细胞移植患儿可以雾化吸入 静滴或口服给药, 同时可以加加用 IVIG; 注意 : 乙型流感病毒对金刚烷胺固固有耐药, 甲型流感病毒 H1N1 H3N2, 人禽流感病毒 H5N1 H7N9 目前前对其耐药率高, 各国指南多已不推荐使用本药 41

42 表 儿童化脓性脑膜炎抗菌药物静脉滴注剂量和用法 剂量 以 mg/kg. 次, 给药频频次 表示, 给药途径均为静滴 年龄分组 0-7d, 年龄 8-28d, 年龄 >28d 推荐抗菌药物青霉素 G 氨氨苄西林 苯唑西林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他他啶 头孢吡肟 氯霉素 庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素 万古霉素 利福平 美罗培南 帕尼培南 复方磺胺甲基异异噁唑 42

43 表 注释和说明 氨基糖苷类用药期间需监测药物物血清峰值浓度和谷浓度 万古霉素维持血清谷浓度为 15-20µg/ml 利福平不宜单独使用, 利福平适适用于对 β- 内酰胺类抗生素严重过敏的 PSSP 脑膜炎者 利福平推推荐最大剂量是 600mg/d 对 VLBW (<2000 g) 建议使用剂剂量下限并延长用药间隔 对 PSSP 脑膜炎患儿, 可以首选大大剂量青霉素 G 静滴 对 PNSP 脑膜炎者, 选择头孢曲松或头孢噻噻肟联合万古霉素治疗 43

44 表 注释和说明 氯霉素注射剂 AAP 批准可可用于婴幼儿和儿童脑膜炎, 对 PNSP 脑膜炎并不推荐, 因为为届时细菌虽可被抑制, 但不能被杀灭 推荐美罗培南 帕尼培南用于婴幼儿和儿童脑膜炎, 其引起癫痫危险性远低于亚胺胺培南 亚胺培南有导致癫痫的风险, 故脑膜炎患儿无使用用指征 44

45 表 3-5 中国疫苗接接种的主要种类 0~16 岁儿童免疫规划划疫苗接种程序表 (1) 中华人民共和国卫生部. 扩大国家免疫规划划实施方案. 中国疫苗和免疫. 2008, 14:

46 表 3-5(1) 说明 表中所列免疫规划疫苗又称 Ⅰ 类疫苗, 是指政府免费向公民提供, 公民应当依照政府的规定受种种的疫苗 Ⅱ 类疫苗, 是指自愿选择自费接接种的疫苗, 包括乙脑减毒活疫苗 流脑疫苗 A+C 流脑疫苗 风风疹疫苗 甲肝疫苗 狂犬疫苗 麻疹风疹腮腺炎三联疫苗 口服服轮状疫苗 麻疹风疹二联疫苗 麻疹腮腺炎二联疫苗 水痘疫苗苗 10μg 乙肝疫苗 无细胞百白破三联疫苗 流感疫苗 b 型流流感嗜血杆菌结合疫苗 (HIB) 肺炎链球菌蛋白结合疫苗 (PCV7) 等 46

47 中国免疫规划 Ⅱ 类疫苗 ( 自费 ) 儿童与成人接种表 (2) 47

48 中国特殊疫苗接种一览表 (3) 48

49 WHO 和 IDSA 指南 如何将抗菌药物耐药减到最小? 减少任何抗菌药物的不必要要使用 对明确病原菌者应选用窄谱谱抗菌药物 使用足够而恰当的剂量 注意感染组织部位抗菌药物物有效浓度 尽可能短疗程以减小耐药选选择性 合理使用现有的抗菌药物, 延长其 生命 Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 30,

50 使每一个人都具具有正确的思路 每个人都可可以做出贡献 Getting everyone on the right track Everyone can make a contribution WHO Former Director-General Dr Margaret Chan 50

51 谢谢各位 51

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

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