关于鲍曼不动杆菌感染的治疗

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1 抗菌药物合理应用案例分析 广州军区武汉总医院 辛华雯

2 关于鲍曼不动杆菌感染的治疗

3 不动杆菌属细菌已成为临床重要病原菌 年 CHINET 细菌耐药监测提示 : 不动杆菌检出率逐年增加 检出率 (%) 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 1. 汪复等.2005 中国 CHINET 细菌耐药性监测结果. 中国感染与化疗杂志.2006;6(5): 汪复等.2006 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2008;8(1): 汪复等.2007 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2008;8(5): 汪复等.2008 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2009;9(5): 汪复等.2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2010;10(5): 汪复等.2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 ( 未发表 )

4 年 14 家医院 5523 株不动杆菌属细菌的耐药率 (%) 92.3 耐药率 (%) 头孢哌酮 / 舒巴坦 米诺环素 阿米卡星 氨苄西林 / 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 头孢吡肟 头孢他啶 抗菌药物 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢噻肟 环丙沙星 复方磺胺甲噁唑 哌拉西林 氨苄西林 除头孢哌酮 / 舒巴坦 米诺环素外, 其余抗菌药的耐药率均 >50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近 60%

5 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病等

6 分类 根据其对下列 5 类抗菌药物耐药情况分为多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB MDRAB) 广泛耐药鲍曼不动杆菌 (XDRAB XDRAB) 以及全耐药鲍曼不动杆菌 (PDRAB PDRAB): 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有 β- 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 ( 包括哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素

7 MDR 3 类抗菌药物耐药 XDR 仅 1-2 种药物敏感 ( 一般指多粘菌素和替加环素 ) PDR 全耐药 ( 包括多粘菌素和替加环素 ) Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1):

8 泛耐药鲍曼不动杆菌抗菌药物治疗原则 根据药敏试验结果药敏试验结果选用抗菌药物 ; 联合用药, 特别是对 XDRAB 或 PDRAB 感染常需联合用药 ; 通常需用较大剂量 ; 疗程常需较长 ; 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物, 并根据 PK/PD 理论制订合适的给药方案 ; 对肝 肾功能异常者和老年人, 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 ; 混合感染比例高, 常需结合临床覆盖其他感染菌

9 可选治疗方案 联合大剂量舒巴坦制剂 : 对于一般感染, 舒巴坦不超过 4.0 g/d, 但对于 MDRAB XDRAB PDRAB 感染, 国外推荐可增加至 6.0 g/d, 甚至 8.0g/d, 分 3~4 次给药 联合米诺环素或多西环素 : 根据我国 CHINET 监测数据, 米诺环素对鲍曼不动杆菌的抗菌活性仅次于头孢哌酮 / 舒巴坦 加大碳青霉烯类药物的剂量或延长其静脉给药时间 联合替加环素

10 病例 1 患者, 女,53 岁, 因 突发剧烈头痛 呕吐 14 天余 于 入院, 诊断 1. 蛛网膜下腔出血 ;2. 高血压病 3 级 2 月 18 日行 全脑血管造影 + 血管内栓塞治疗术 入院后从 2 月 15 日至 22 日均有发热, 体温波动在 37.6~39, 血象高 (2 月 19 日血常规 :WBC 18*10E9/L 10E9/L, N 87.5% ) 肝功能 :ALT 59U/L,AST 98U/L 目前患者有咳嗽 咳痰, 痰量不多 先后使用头孢曲松 左氧氟沙星等疗效欠佳 2 月 20 日痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 +++ 主管医师遂申请特批外购替加环素, 并请临床药师会诊

11 痰培养结果 痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 ++ 耐药 : 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 氨苄西林 氨曲南 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢西丁 头胞曲松 环丙沙星 庆大霉素 亚胺培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 妥布霉素 复方新诺明 ; 中介 : 对头孢哌酮 / 舒巴坦 (1:1) 左旋氧氟沙星 ; 敏感 : 米诺环素 替加环素

12 临床药师建议 完善肺部 CT 等检查, 明确肺部感染情况 ; 建议选用头孢哌酮舒巴坦钠 ( 3g,vd vd,q8h q8h) + 米诺环素 ( 100mg,po po, q12h ) 联合抗感染治疗 ; 密切观察体温及血象变化, 注意复查痰培养及痰涂片检查 ( 建议每日送标本检测 ); 注意复查脑脊液培养, 排除脑部感染

13 病情转归 采纳该方案 3 天后, 患者体温逐渐下降 ( 最高体温 37.5 ); 血象较前下降 ( N 73.3% ) 脑脊液培养阴性 肺部 CT 示 : 双肺纹理增多, 肺内未见明确实变灶 治疗 15 天后体温 血象均恢复正常 痰培养 : 鲍曼不动杆菌 ( + ) 脑脊液轻度异常 ( 蛋白弱阳性, 白细胞 14*10E6/L 10E6/L ) 停用头孢哌酮舒巴坦钠, 继续应用米诺环素 20 天后复查痰培养 脑脊液生化正常, 患者无咳嗽 咳痰, 停用米诺环素

14 体温变化曲线 药师建议使用头孢哌酮舒巴坦 3g,vd vd,q8h + 米诺环素 100mg,po,q12h 体温 / 日期

15 病例 2 患者, 男,52 岁, 因 突发头痛 呕吐伴意识不清 11 小时余 于 入院, 诊断为 双侧脑室出血, 入院当天行 锥颅双侧脑室外引流术 入院后从 2 月 19 日至 2 月 22 日均有发热, 体温波动在 37.9~38.5 之间, 血象高 ( 22 日血常规 : WBC 14.1*10E9/L 10E9/L,N N 84.3% ) 肺部 CT:1 坠积性肺炎 ;2 双侧胸腔积液 先后使用头孢曲松 左氧氟沙星等疗效欠佳 2 月 18 日痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 ++++, 对米诺环素 头孢哌酮 / 舒巴坦 左氧氟沙星中介 ; 仅对替加环素敏感 主管医师申请特批外购替加环素, 并请临床药师会诊

16 痰培养结果 痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 ++++ 耐药 : 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢吡肟 头胞曲松 环丙沙星 亚胺培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 复方新诺明 ; 中介 : 对米诺环素 头孢哌酮 / 舒巴坦 (1:1) 左氧氟沙星 ; 敏感 : 替加环素

17 临床药师建议 建议选用头孢哌酮舒巴坦钠 (3g 3g,vd vd,q6h q6h) + 米诺环素 (100mg 100mg,po,q8h q8h) 联合抗感染治疗 ; 密切观察体温及血象变化, 注意复查痰培养及痰涂片检查 ( 建议每日送标本检测 ); 注意复查血液 脑脊液 尿液等标本培养, 排除其他部位感染

18 病情转归 采纳该方案 4 天后, 患者体温恢复正常 尿培养 血培养 脑脊液培养结果回报, 均为阴性 治疗 8 天后, 患者血象较前下降 ( WBC 11.1*10E9/L 10E9/L,N N 75.9% ); 痰培养 : 鲍曼不动杆菌 (+) 停用头孢哌酮舒巴坦钠, 继续应用米诺环素抗感染治疗 16 天后复查血常规 体温均正常, 痰培养阴性 复查肺部 CT: 双肺未见明显异常 停用米诺环素

19 体温变化曲线 药师建议使用头孢哌酮舒巴坦 3g,vd vd,q6h + 米诺环素 100mg,po,q8h 体温 / 日期

20 病例 3 患者, 男,81 岁, 因 胸闷胸痛 3 年, 加重伴呼吸困难 1 周 于 入院, 诊断为 1. 冠心病 ;2. 慢性肾功能不全 ( 尿毒症期 );3.. 2 型糖尿病 入院后从 4 月 23 日 ~27 日均有发热, 体温波动在 37.2~38 度之间 血象高 ( 4 月 22 日血常规 :WBC 13.1*10E9/L 10E9/L,N N 87.9% ) 患者目前昏迷, 持续呼吸机辅助呼吸, 肺部可闻及湿啰音, 有咳嗽 咳痰, 痰液较多 4 月 27 日胸片 : 右下肺炎症, 左侧胸腔少量积液 先后使用头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦钠等疗效欠佳 4 月 26 日 27 日 28 日痰培养 + 药敏结果均为 : 鲍曼不动杆菌检出 +++ 主管医师申请特批外购替加环素, 并请临床药师会诊

21 痰培养结果 痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 ++++ 耐药 : 头孢哌酮 / 舒巴坦 (75/30μg) 阿莫西林/ 克拉维酸 氨苄西林 氨曲南 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢西丁 头胞他啶 头胞曲松 环丙沙星 庆大霉素 亚胺培南 呋喃妥因 哌拉西林 / 他唑巴坦 复方新诺明 ; 中介 : 左氧氟沙星 米诺环素 ; 敏感 : 替加环素

22 临床药师分析及建议 药敏提示检出耐药鲍曼不动杆菌对替加环素敏感, 对左氧氟沙星及米诺环素中介 院内感染常见菌中包含铜绿假单胞菌, 单用替加环素不能覆盖, 而左氧氟沙星可以覆盖本菌 建议使用米诺环素 (100mg 100mg,po po,1/8h 1/8h)+ 左氧氟沙星 (0.5g 0.5g,vd vd,1/ 日 ), 联用 3 日后观察疗效 注意复查痰培养 血常规 胸片等检查

23 病情转归 采纳该方案 2 天后, 患者体温恢复正常, 复查痰培养 : 鲍曼不动杆菌检出 ++ 使用米诺环素联合左氧氟沙星抗感染治疗 10 天后, 患者血常规 体温均恢复正常, 复查痰培养 (-), 复查胸片提示 : 右下肺病灶较前明显吸收 经过前期治疗, 目前感染已有效控制

24 体温变化曲线 药师建议使用左氧氟沙星 0.5g,vd vd,1/ 日 + 米诺环素 100mg,po,q8h 体温 / 日期

25 不动杆菌肺炎 -- 定植 or 感染? 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学改变宿主因素, 包括基础疾病 免疫状态 其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 先期抗菌药物使用 ( 尤其是 : 碳青霉烯类的暴露 ) 从标本采集方法 标本质量 细菌浓度 ( 定量或半定量培养 ) 涂片所见等, 评价阳性培养结果的临床意义 2 次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长

26 定植或感染? 患者高热 痰多 精神欠佳, 血象高, 且患者存在鲍曼不动杆菌感染的多项危险因素, 如接受机如械通气 深静脉置管 导尿管 胃管置入, 长期应用广谱抗菌药物, 有严重的基础疾病 综合患者临床症状 危险因素 微生物结果及药物治疗结果, 考虑鲍曼不动杆菌为感染的病原菌而非定植菌

27 思考 药敏结果 ( 敏感 中介 耐药 ) 肝肾功能 ( 米诺环素的用药次数 ) 感染程度 ( 抗菌药物的用药次数及剂量 )

28 感染性发热与非感染性发热

29 病例 4 患者, 女,38 岁, 因 发作性头痛 8 年, 加重伴左眼视物模糊半月 于 2013 年 3 月 27 日入院, 诊断为 左侧鞍旁占位 ( 脑膜瘤可能 ) 4 月 1 日行 开颅左侧蝶骨嵴脑膜瘤切除 + 去骨瓣减压术 术后从 4 月 3 日至 4 月 9 日均有发热, 体温波动在 37.8~38.8, 查血常规示血象不高, 脑脊液生化 尿常规均正常 患者精神可, 无明显头晕头痛, 食欲 睡眠正常 医师请临床药师会诊

30 临床药师分析 患者一般情况良好, 血像 脑脊液生化及常规 尿常规均未提示有明显感染迹象 ; 目前使用静脉滴注药物有 : 人血白蛋白 (50ml 50ml, vd,2/ 日 ) 甘露醇注射液 (250ml 250ml,vd vd,1/8h 1/8h) 等, 人血白蛋白为生物制剂, 该患者发热是否为生物制品致热?

31 临床药师建议 患者无明显感染迹象, 不建议使用抗菌药物 ; 因患者目前有发热, 建议停用注射用白蛋白, 以排除生物制品致热 可以给予清热解毒中药口服制剂 ; 停药后需密切观察体温变化 ; 建议完善相关检查, 如脑脊液培养 血培养 胸片等, 以进一步排除感染可能

32 病情转归 停用白蛋白 2 天后, 患者体温下降, 但仍有发热 ( 最高达 37.8 ), 血象稍上升 (N N 78.2% ), 但患者一般情况好, 进食 睡眠好, 无特殊不适, 考虑发热由药物热引起可能性较大, 因此药师建议停用所有静脉用药 停用静脉药物 3 天后, 患者体温 血象恢复正常, 脑脊液培养结果为阴性

33 体温变化曲线 药师建议停用注射用人血白蛋白 药师建议停用所有静脉用药 体温 / 日期

34 关于药物热 任何药物都可引起药物热, 抗菌药物多见 致病机制 : 高敏反应, 热调节的影响, 药物损伤的细胞释放致热原, 药物被致热原污染, 药物副作用 药物热在以发热为单一表现而无其他伴随症状的不明原因发热的鉴别诊断中很有意义 多数药物热的患者即使体温高达 40, 其一般情况仍良好 药物热最终是排他性诊断 有决定意义的诊断是停用可疑药物, 采取逐个排除法, 每停用一个药物观察 3 天

35 外科手术后感染的治疗

36 病例 5 患者, 男,56 岁, 因 高处坠落伤致腰背部疼痛 15 小时 入院, 诊断为 腰 3 椎体骨折 4 月 19 日行 腰 3 椎体爆裂性骨折并脊髓损伤切开复位减压植骨融合内固定术 术后间断低热, 体温波动在 ( ~ ) 术后第 4 天 (4 月 23 日 ) 突发高热 ( 最高达 40.8 度 ) 查血常规示 : N 93.9% ESR:82mm/h 82mm/h CRP 241mg/L 4 月 24 日行 腰 3 椎体爆裂性骨折术后探查术, 探查可见腰椎椎弓根螺钉钉帽下及钉孔内有脓性分泌物, 医师将分泌物送检

37 病例 5 探查术后医师给予万古霉素 (1000mg,vd vd, 1/12h) 抗感染治疗, 之后两天体温波动在 38.5~ , 第 3 日加用亚胺培南西司他丁 (1g 1g,vd vd,1/8h 1/8h) 联合万古霉素抗感染治疗 探查术后第 5 日, 分泌物培养结果回报 : 阴沟肠杆菌复合群检出, 对阿米卡星 氨曲南 头孢吡肟 亚胺培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 替加环素敏感 医师请临床药师会诊, 询问是否加用阿米卡星?

38 临床药师建议 1 患者目前血象 ESR CRP 体温均偏高, 提示感染仍未控制 ; 根据分泌物培养药敏结果, 亚胺培南西司他丁可覆盖阴沟肠杆菌菌属 另外, 这两种药物仅联合使用 1 天, 疗效待估, 暂不必加用阿米卡星, 应继续原有方案治疗 48 小时后观察疗效

39 病情转归 1 患者经过亚胺培南西司他丁 + 万古霉素联合抗感染治疗 2 天后, 体温发热峰值有所下降 (37.5 ) 复查 CRP 51.5mg/L,ESR 35mm/h, 血常规 :WBC 18.5*10E9/L 10E9/L,N N 83.3% 血培养结果 : 阴沟肠杆菌复合群检出, 药敏同痰培养结果

40 临床药师建议 2 根据本次血培养 + 药敏结果与之前的分泌物培养结果相同, 基本可以判断本患者的感染是由阴性菌 ( 阴沟肠杆菌 ) 引起, 建议停用万古霉素 ; 建议改用阿米卡星 (400mg,vd, 1/12h) 联合亚胺培南西司他丁 (1g,vd vd, 1/8h) 抗感染治疗

41 病情转归 2 已使用阿米卡星 + 亚胺培南西司他丁抗感染 5 天, 但体温呈上升趋势 ( 最高体温从 5 天前的 37.5 上升到 38.4 ) 复查血常规示 :WBC 22.1*10E9/L 10E9/L,N N 87.7% ( 较前升高 ) IL pg/ml, 降钙素原 1.04ng/ml 连续三日分泌物培养结果提示 : 阴沟肠杆菌复合群检出

42 临床药师建议 3 目前使用亚胺培南西司他丁钠 + 阿米卡星抗感染治疗已 5 天, 疗效不显著, 建议继续送血培养 + 药敏, 并完善床边胸片 ; 建议停用阿米卡星, 换为万古霉素 ( 1000mg, vd, 1/12h), 联合亚胺培南西司他丁抗感染治疗, 使用 3 日后再酌情调整给药方案 ; 建议使用万古霉素 3 日后查谷浓度

43 病情转归 3 患者使用亚胺培南西司他丁 (11 天 )+ 万古霉素 1000mg, vd,1/12h 1/12h(4 天 ) 联合抗感染治疗共 4 天, 仍有发热, 但近两日体温有下降趋势 ( 下午及夜间无发热 ) 患者食欲明显好转, 无咳嗽 无痰, 伤口已无脓性分泌物 查痰培养 血培养 (-) 查 CRP 91.1mg/L, 血常规 :WBC 18.7*10E9/L 10E9/L,N 90.2% ( 血象较前下降 ); 测万古霉素谷浓度为 2.84ug/ml

44 临床药师建议 4 万古霉素有效谷浓度为 10~20ug/ml 20ug/ml, 本患者万古霉素谷浓度仅 2.84ug/ml, 未达有效治疗窗 建议将万古霉素用量调整为 1000mg/ 早,500mg/ 中,1000mg/ 晚, 并注意每次静滴时间应大于 1 小时 注意监测肾功能及听力变化,3 天后复查万古霉素血清谷浓度 如有可能, 取伤口分泌物查万古霉素局部组织浓度 亚胺培南西司他丁已使用 11 天, 为避免菌群失调及真菌感染, 建议停 用亚胺培南西司他丁, 换为头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g,vd vd, 1/8h, 并行 G 试验检查

45 病情转归 4 抗感染方案调整后, 当日下午体温下降至 37.3, 第二日体温已恢复正常 血象较前明显下降 (N N 73.4% ), ),IL-6 明显下降 (16.9pg/ml 16.9pg/ml ), 降钙素原恢复正常,G 实验阴性 治疗 9 天后复查血常规 IL-6 降钙素原 CRP ESR 均基本恢复正常, 分泌物培养阴性

46 体温变化曲线 药师建议继续使用万古霉素 + 亚胺培南西司他丁 建议停用亚胺培南西司他丁, 更换为头孢哌酮舒巴坦钠 体温 / 建议将阿米卡星换为万古霉素 根据血培养与分泌物培养均为阴沟肠杆菌, 药师建议将万古霉素换为阿米卡星 日期

47 思考 医师初始单用万古霉素依据? 败血症中 : 耐药金葡占 1/3, 革兰阴性杆菌占 1/3 初始用泰能是否档次过高? 40% 左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克 为何有药敏支持的情况下, 泰能 + 阿米卡星效不佳?( 是否有多种致病原?) 伤口感染的治疗?

48 特殊病理情况下的感染治疗

49 病例 6( ( 肝肾联合移植 ) 患者, 男,39 岁, 因 发热 4 天 入院, 于 2 月前行肝肾联合移植术 查肺部 CT 示 : 双肺散在多发斑片状稍高密度影 提示 : 双肺间质性炎症 诊断为 1. 肺部感染 ;2. 肝肾联合移植术后 查血常规 :N 88.1% CRP 38.50mg/L 入院前 4 天出现发热 ( 最高 38.4 ), 门诊给予头孢硫脒 莫西沙星等药治疗 3 天, 疗效不佳 术后服用 他克莫司 + 麦考酚钠肠溶片 + 泼尼松 治疗

50 病例 7( ( 肝肾联合移植 ) 入院后医师给予抗感染治疗 : 1 抗细菌 : 头孢哌酮舒巴坦钠 3g,vd vd,q12h 替考拉宁 0.4g, 维持剂量 0.2g,vd vd,qd 2 抗病毒 : 更昔洛韦 0.25g,vd vd,q12h 3 抗乙肝病毒 : 恩替卡韦 0.5mg,po po,qd 抗排异治疗 : 停用麦考酚钠肠溶片及泼尼松片, 仅用他克莫司胶囊 2mg,po po,bid 治疗第 4 天, 仍有发热 ( 最高达 38.5 ), 活动后感胸闷 气喘 血象上升 (N N 91.8% ) IL pg/ml G 试验 79.0pg/ml 复查肺部 CT: 双肺散在斑片状稍高密度模糊影较前有进展, 密度有增高, 范围扩大 血培养阴性 请临床药师会诊

51 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦抗细菌抗细菌抗细菌抗细菌调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗调整抗感染治疗抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗乙肝病毒抗乙肝病毒抗乙肝病毒抗乙肝病毒伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑复方复方复方复方磺胺磺胺磺胺磺胺甲噁唑甲噁唑甲噁唑甲噁唑抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌抗肺孢子菌抗肺孢子菌抗肺孢子菌抗肺孢子菌头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 / 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦

52 移植术后肺部感染需要调整免疫抑制剂, 免疫抑制剂的调整可能会可能会对移植物造成损害 52

53 临床药师建议 1 调整治疗方案 : 1 抗感染 : 亚胺培南西司他丁 (1g 1g,vd vd,q8h ) 替考拉宁 ( 0.2g,vd vd,qd ) 2 抗真菌 : 伏立康唑 (0.3g 0.3g, 维持剂量 0.2g,vd vd,q12h q12h) 3 抗肺孢子菌 : 复方磺胺甲噁唑 (0.96g 0.96g,po po,tid ) 考虑到伏立康唑会升高血他克莫司浓度, 药师建议将他克莫司由 2mg 减量为 1mg,po po,bid bid, 并监测其浓度 在减少他克莫司的同时, 建议加用甲泼尼龙 (40mg 40mg,vd vd, qd), 以控制肺部炎症 防止免疫抑制剂减量引起排斥反应

54 病情转归 1 调整治疗方案 8 天后, 气喘 胸闷较前好转, 体温恢复正常, 血常规 N 93.4% CRP 20.2mg/L IL-6 4.3pg/ml 复查肺部 CT: 双侧间质性炎症 ; 与入院第 4 日肺部 CT 无显著变化 纤支镜灌洗液培养 : 屎肠球菌,R: 氨苄西林 左氧氟沙星 哌拉西林 / 他唑巴坦 ;S: 米诺环素 万古霉素 替考拉宁替考拉宁 入院第 10 日查他克莫司血浓度 : 16.3ng/ml

55 临床药师建议 2 入院第 10 日查他克莫司血浓度为 16.3 ng/ml, 其浓度高出了治疗窗 (8~10 ng/ml), 不利于患者感染的控制及安全性, 临床药师建议将他克莫司减量为 0.5mg,po po,bid 入院第 14 日, 患者已无胸闷 气喘等症状, 体温正常 复查他克莫司血浓度 11.6 ng/ml 临床药师建议将伏立康唑由静脉给药改为口服 (0.2g 0.2g,po po,bid bid)

56 临床药师建议 3 第 17 日, 复查血常规 N 74.7%,CRP 正常, 肺部 CT: 双肺炎症较前明显吸收 他克莫司血浓度 5.8ng/ml 临床药师建议停用伏立康唑停用伏立康唑 复方磺胺甲恶唑 替考拉宁 亚胺培南 / 西司他丁, 改为哌拉西林 / 他唑巴坦 (4.5g 4.5g,ivd ivd,q8h q8h) 继续抗感染治疗 第 20 日, 复查血常规正常 临床药师建议 : 已停用伏立康唑 3 天, 其对他克莫司代谢的抑制作用已逐渐消失, 他克莫司浓度会明显下降, 应将他克莫司增量为 1mg,po po,bid

57 重拳猛击广泛覆盖 抗感染 调整免疫抑制剂 免疫抑制 挽救生命 移植物功能

58 药名用法用量 入院后停用麦考酚钠肠溶片和泼尼松片 临床药师参与会诊 用法用量 他克莫司 PO,mg/d 4mg 2mg 1mg 2mg 甲泼尼龙 mg/d 40VD 20 PO 16 PO 12 PO 8

59 病情转归 2 入院第 24 日, 患者已无咳嗽 咳痰 胸闷 气喘 体温正常, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 复查肺部 CT: 双肺病灶基本吸收 第 22 日他克莫司血浓度 8.0ng/ml, 今日降至 3.9ng/ml 今日出院 出院带药 : 他克莫司胶囊 2mg( 加量 ),po po,bid bid, 甲泼尼龙片 8mg,po po,qd qd 7 天, 继而 4mg,po po,qd qd 7 天 ; 恩替卡韦片 0.5mg,po po,qd

60 用药教育 用药目的服药方法 联合用药 免疫抑制方案调整伏立康唑空腹服用 复方新诺明 : 多饮水, 同服碳酸氢钠 注意事项 视觉障碍 皮疹等药物不良反应 他克莫司 伏立康唑等药的相互作用激素缓慢减量, 避免停药反应用药依从性遵医嘱用药, 勿擅自加减量或换药 定期随访 监测他克莫司血浓度 肝肾功能等

61 出院后随访 第 5 天他克莫司浓度为 3.5ng/ml 调高他克莫司剂量 4mg/d 6mg/d 1 周后他克莫司浓度为 8.2ng/ml 建议每 2 周复查他克莫司浓度, 调整用药方案

62 思考 灌洗液培养出屎肠球后, 是否可单用替考拉宁? 伏立康唑改卡泊芬净是否更好? 是否有必要覆盖所有可能病原微生物?

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

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