临床常用抗菌药物介绍及评价

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1 抗菌药物 临床应用指导原则与合理应用 张恩娟

2 提 纲 抗感染药物不合理应用的现状 抗感染药物不合理应用的危害 抗感染药物不合理应用的主要原因 减少抗感染药物不合理应用的对策抗菌药物临床应用指导原则

3 不合理用药现象严重 抗菌药占门诊处方量的 24% 以上, 比例最大 门诊感冒患者约有 75% 应用抗生素 住院病人抗菌药物的费用占总费用的 50% 以上 ( 国外一般在 15%-30%) 抗生素使用率高达 80%, 外科手术达 95%, 其中使用广谱抗生素和联合使用的占 58% 根据药敏实验而选择的不足 10%

4 我国住院病人抗菌药物 预防使用不合理选药不合理剂量不合理疗程不合理给药间隔不合理 至少 50% 的使用不合理

5 抗感染药物滥用的危害 导致严重毒副反应 诱导细菌耐药产生 导致抗菌药物 失效 浪费医疗资源 增加患者的负担

6 抗菌药物不合理使用导致严重毒副反应 目前国内每年有 20 万人死于药品不良反应, 其中有 40% 与抗生素相关 中国三分之一的残疾人属于听力残疾, 而 60% 到 80% 的致聋原因与使用抗生素有关 湖北 2002 年统计显示 :3349 例药品不良反应中,60% 为抗生素所引起

7 抗菌药物不合理使用导致细菌耐药性增强 喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达 40%-70%; 肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达 40-70%; 大环内酯类抗菌药曾使肺炎死亡率降低了 80%, 但现在 60-80% 的肺炎球菌对其有耐药性 医院内的葡萄球菌 60-85% 对新青霉素 II 和 IV 耐药, 对青霉素几乎 100% 耐药 20-50% 肺炎杆菌和不动杆菌对第三代头孢菌素耐药 淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率 70-90%

8 动物滥用抗菌药物导致细菌耐药加重 每年有 750~1000 吨的金霉素 ;5000~7000 吨的土霉素用于食用动物 1997 年诺氟沙星生产总量 1100 吨 ( 兽用 400 吨 ) 环丙沙星 200 吨 ( 兽用 85 吨 ); 氧氟沙星 50 吨 ( 兽用量占 15 吨 ) 饮水 粮食 蔬菜 肉类 乳品等抗生素含量超标 环境中耐药菌可通过饮食 呼吸进入了我们的身体

9 全球面临的主要细菌耐药问题 MRS (Methicillin-resistant Staphylococcus) VRE (Vancomycin-resistant enterococcus) 产 ESBLs(Extended-spectrum β-lactamase) 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等 高产 AmpC 酶的阴沟 产气 聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative( 非发酵菌 : 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌等 ) PRSP(Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae)

10 后抗生素时代已经来临?! 与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的, 是研究开发一种新抗生素时间的漫长 开发一种新的抗生素一般需要 10 年左右的时间, 通常花费 5-10 亿美元 一代耐药菌的产生只要 2 年的时间, 抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度

11 后抗生素时代已经来临?! 全世界每年死于细菌感染性疾病的人数 年代 :700 万 1999 年 :2000 万 美国 1982 至 1992 年间死于感染性疾病的人数上升了 40%, 呼吸道感染的死亡率增加 20%, 死于败血症的人数上升了 83% 主要原因是抗感染药物耐药菌感染所致

12 浪费医疗资源 增加患者的负担 我国住院患者的抗生素使用率高达 80% 广谱抗生素和联合使用的占 58%, 远远高于 30% 的国际水平 药费增长 >GDP 增长 新 贵品种居多

13 抗生素不合理应用 的原因 1. 抗菌药物应用指针太松 2. 过度应用为主要倾向重复使用 大剂量使用 长时间使用 过多联合使用 3. 对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 非人用抗生素的广泛使用

14 减少或避免抗感染药物不合理应用的对策 抗菌药物临床应用指导原则

15 目的 提高细菌性感染的抗菌治疗水平 保障患者用药安全 减少细菌耐药性 降低医药费用的目的

16 共分四部分 指导原则 简介 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

17 抗菌药物实行分级管理 病原微生物检测 管理与督查

18 抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际, 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及当地社会经济状况 药品价格等因素, 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类进行分级管理

19 分级原则及分级管理办法 非限制使用 : 经临床长期应用证明安全 有效, 对细菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗菌药物 ( 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 ) 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方

20 限制使用 : 与非限制使用抗菌药物相比较, 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性, 不宜作为非限制药物使用 ( 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时, 可选用限制使用抗菌药物治疗 ) 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时, 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意, 并签名

21 特殊使用 : 不良反应明显, 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 ; 新上市的抗菌药物 ; 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少, 或并不优于现用药物者 ; 药品价格昂贵 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物, 应具有严格临床用药指征或确凿依据, 经抗感染或有关专家会诊同意, 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名

22 紧急情况下临床医师可 以越级使用高于权限的抗菌 药物, 但仅限于 1 天用量

23 病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室, 配备相应设备及专业技术人员, 开展病原微生物培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作 ; 并建立室内质量控制标准, 接受室间质量评价检查

24 二级医院应创造和逐步完善条件, 在具备相应的专业技术人员及设备后, 也应建立临床微生物实验室, 正确开展病原微生物的培养 分离 鉴定和规范的细菌药物敏感试验 目前不具备条件的, 可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作

25 管理与督查 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理, 根据 指导原则 结合本机构实际情况制定 抗菌药物临床应用实施细则 ( 简称 实施细则 )

26 各地医疗机构应按照 医疗机构药事管理暂行规定 军队医疗机构应按照 军队医疗机构药事管理规定 的规定, 建立和完善药事管理专业委员会, 并履行其职责, 开展合理用药培训与教育, 督导本机构临床合理用药工作 ; 依据 指导原则 和 实施细则, 定期与不定期进行监督检查, 内容包括 : 抗菌药物使用情况调查分析, 医师 药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等 ; 对不合理用药情况提出纠正与改进意见

27 加强合理用药管理, 杜绝不适当的经济激励 医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩

28 说 明 指导原则 为 : 为临床应用抗菌药物获取最佳疗效, 并最大程度避免或减少不良反应而制定, 不是教材或参考书, 也不涉及具体的给药方案 主要限于治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物, 不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物

29 说 明 抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循, 各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考 为加强对抗菌药物临床应用的管理, 对抗菌药物应用中的管理也提出了要求, 应当遵循 仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种, 重点介绍各类药物的抗菌作用 适应证和注意事项, 有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍

30 说 明 涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病, 其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍 在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况, 制订个体化给药方案 病原治疗 中除本 原则 所列通常选用的药物品种外, 临床医师可根据患者临床情况 细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物

31 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确 合理, 基于以下两方面 : 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确 合理

32 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者, 方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果, 初步诊断为细菌性感染者 经病原检查确诊为细菌性感染者 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染

33 抗菌药物治疗性应用的基本原则 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据, 诊断不能成立者, 以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物

34 抗菌药物治疗性应用的基本原则 尽早查明感染病原, 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药, 即细菌药物敏感试验的结果而定

35 抗菌药物治疗性应用的基本原则 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前, 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌, 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗, 获知细菌培养及药敏结果后, 对疗效不佳患者调整给药方案

36 抗菌药物治疗性应用的基本原则 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学 ( 抗菌谱和抗菌活性 ) 和人体药代动力学 ( 吸收 分布 代谢和排出过程 ) 特点不同, 因此各有不同的临床适应证 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点, 按临床适应证正确选用抗菌药物

37 抗菌药物的药效学 体外药效学 细菌敏感性 (MIC/MBC) 抗菌谱 ( 抗菌机制 ) 抗菌特征 ( 杀菌 / 抑菌 ) 抗生素后效应 (PAE) 抗生素联合 体内药效学 动物与人体药代动力学

38 体外药效学 MIC/MBC MIC: 体外培养基中孵育 小时后, 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度 MBC: 体外培养基中孵育 小时后, 能杀灭 99.9% 细菌的最低抗生素浓度

39 体外药效学 不同类别抗生素联合效应抗菌效果分类 : 杀菌剂 :ß- 内酰胺, 氨基苷类, 喹诺酮类抑菌剂 : 四环素, 磺胺, 林可霉素类, 大环内酯类联合效应一般原则杀菌剂 + 杀菌剂 : 协同杀菌剂 + 抑菌剂 : 拮抗

40 体外药效学 PAE( 抗生素后效应 ) 细菌短暂接触抗生素后, 去除抗生素细菌仍然受抑制的现象 革兰阳性菌大部分抗生素均有 1-2 小时 革兰阴性菌氨基苷类 喹诺酮类常有 2 小时

41 体内药效学 抗菌药物药代动力学 参数 : T 1/2 C max Site Excretion concentrations

42 体内药效学 特殊人群 : 老人儿童肾功不良者肝功不良者孕妇哺乳期

43 药代动力学 / 药效学参数 (PK/PD) C max /MIC AUC/MIC

44 药代动力学 / 药效学参数 Con. Cmax/MIC AUC/MIC T>MIC MIC 抗生素 PK/PD 参数 T(h)

45 药代动力学 / 药效学参数 浓度依赖性抗菌素 抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加, 临床用药目的 : 取得抗生素 C max /MIC >10 这类药物有 : 氨基糖苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 四环素 平阳霉素 万古霉素

46 药代动力学 / 药效学参数 非浓度依赖性抗菌作用 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切, 而与抗生素浓度维持在细菌 MIC 之上的时间有关 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌 MIC 之上一定时间 一般为 40% 给药间歇以上 这类药物有 :ß- 内酰胺类 红霉素 克拉霉素 林可霉素 恶唑烷酮

47 时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 β- 内酰胺类 缩短投药 ( 杀菌作用与血药浓度 青霉素类 第 代尽量延长血药浓度 关系不大, 无 PAE 或很短 ) 头孢菌素类和氨曲南 超过 MIC 的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度, ( 杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间 有关系, 有较好 PAE) 介于二者之间 碳青霉烯类, 第 4 代头孢 介于二者之间 ( 杀菌作用非浓度依赖, 菌素, 大环内酯类, 有一定 PAE) 林可霉素, 万古霉素

48 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物治疗方案应该综合患者病 情 病原菌种类及抗菌药物特点制订

49 抗菌药物治疗性应用的基本原则 品种选择 : 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量 : 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染, 抗菌药物剂量宜较大 ( 治疗剂量范围高限 ); 而治疗单纯性下尿路感染时, 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度, 可应用较小剂量 ( 治疗剂量范围低限 )

50 抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药途径 : 轻症感染可接受口服给药者, 应选用口服吸收完全的抗菌药物, 不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药, 以确保药效 ; 病情好转能口服时应及早转为口服给药

51 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 : 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后, 很少被吸收, 在感染部位不能达到有效浓度, 反易引起过敏反应或导致耐药菌产生, 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 抗菌药物的局部应用只限于少数情况

52 抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药次数 : 为保证药物在体内能最大地发挥药效, 杀灭感染灶病原菌, 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 β- 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者, 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 ( 重症感染者例外 )

53 抗菌药物治疗性应用的基本原则 疗程 : 抗菌药物疗程因感染不同而异, 一般宜用至体温正常 症状消退后 72~96 小时 但是, 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈, 并防止复发

54 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物的联合应用要有明确指征 : 单一药物可有效治疗的感染, 不需联合用药, 仅在下列情况时有指征联合用药 病原菌尚未查明的严重感染, 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种或 2 种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染

55 抗菌药物治疗性应用的基本原则 需长程治疗, 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结核病 深部真菌病 由于药物之间有协同抗菌作用, 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药通常采用 2 种药物联合,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况, 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多

56 抗生素选择时需考虑的因素 微生物学 药物 药代动力学 吸收 分布 代谢 排泄 给药方案 抗菌机制 抗菌谱 耐药性 感染部位浓度对细菌 MIC 药效学 时间 / 浓度依赖型 杀菌剂 / 抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 结果 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格

57 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染, 可能有效 ; 如目的在于防止任何细菌入侵, 则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 ; 长期预防用药, 常不能达到目的

58 抗菌药物预防性应用的基本原则 患者原发疾病可以治愈或缓解者, 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 ( 如免疫缺陷者 ), 预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 : 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病, 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者

59 抗菌药物预防性应用的基本原则 外科手术预防用药外科手术预防用药目的 : 1 预防手术后切口感染 2 清洁污染或污染手术后手术部位感染 3 手术后可能发生的全身性感染

60 抗菌药物预防性应用的基本原则 外科手术预防用药基本原则 : 根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药物 清洁手术 : 手术野为人体无菌部位, 局部无炎症 无损伤, 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染, 通常不需预防用抗菌药物

61 抗菌药物预防性应用的基本原则 清洁手术仅在下列情况时可考虑预防用药 : 手术范围大 时间长 污染机会增加 ; 手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者, 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 ; 异物植入手术, 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 ; 高龄或免疫缺陷者等高危人群

62 抗菌药物预防性应用的基本原则 清洁 - 污染手术 : 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术, 或经以上器官的手术, 如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术, 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群, 手术时可能污染手术野引致感染, 故此类手术需预防用抗菌药物

63 抗菌药物预防性应用的基本原则 污染手术 : 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术, 如腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术等, 属抗菌药物治疗性应用, 不属预防应用范畴

64 抗菌药物预防性应用的基本原则 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 : 抗菌药物的选择 : 视预防目的而定 为预防术后切口感染, 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染, 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种

65 抗菌药物预防性应用的基本原则 给药方法 : 1 接受清洁手术者, 在术前 0.5~2 小时内给药, 或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时, 或失血量大 (>1500 ml), 可手术中给予第 2 剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时, 总的预防用药时间不超过 24 小时, 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 (<2 小时 ) 的清洁手术, 术前用药一次即可

66 抗菌药物预防性应用的基本原则 2 接受清洁 - 污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时, 必要时延长至 48 小时 3 污染手术可依据患者情况酌量延长 4 对手术前已形成感染者, 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定

67 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

68 肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则 : 尽量避免使用肾毒性抗菌药物, 确有应用指征时, 必须调整给药方案 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法

69 肾功能减退患者抗菌药物的应用 抗菌药物的选用及给药方案调整 : 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性, 肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况 : 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢, 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者, 维持原治疗量或剂量略减 ( 见表 1)

70 肾功能减退患者抗菌药物的应用 ( 表 1) 抗菌药物 肾功能减退 时的应用 红霉素 阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素 氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林 头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮 / 舒巴坦 氨苄西林 / 舒巴坦阿莫西林 / 克拉维酸替卡西林 / 克拉维酸 氯霉素两性霉素 B 异烟肼甲硝唑伊曲康唑口 可应用, 按原治疗量或略减量 多西环素 哌拉西林 / 三唑巴坦 服液

71 肾功能减退患者抗菌药物的应用 主要经肾排泄, 药物本身并无肾毒性, 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物, 肾功能减退者可应用, 但剂量需适当调整 ( 见表 2)

72 肾功能减退患者抗菌药物的应用 ( 表 2) 抗菌药物 肾功能减退时的应用 青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩 头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶 头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南 / 西司他丁美罗培南 氧氟沙星左氧沙星加替沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺 可应用治疗量需减少

73 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者, 如确有指征使用该类药物时, 需进行血药浓度监测, 据以调整给药方案, 达到个体化给药 ; 也可按照肾功能减退程度 ( 以内生肌酐清除率为准 ) 减量给药, 疗程中需严密监测患者肾功能 ( 见表 3)

74 肾功能减退患者抗菌药物的应用 ( 表 3) 抗菌药物 肾功能减退时的应用 庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂 避免使用, 确有指征应用者调整给药方案 ( 注 : 需进行血药浓度监测, 或按内生肌酐清除率或可自血肌酐值计算, 调整给药剂量或给药间期 ) 四环素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜选用 土霉素 萘啶酸

75 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性

76 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况 : 主要由肝脏清除的药物, 肝功能减退时清除明显减少, 但并无明显毒性反应发生, 肝病时仍可正常应用, 但需谨慎, 必要时减量给药, 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 ( 不包括酯化物 ) 林可霉素 克林霉素属此类

77 肝功能减退患者抗菌药物的应用 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢, 肝功能减退时清除减少, 并可导致毒性反应的发生, 肝功能减退患者应避免使用此类药物, 氯霉素 利福平 红霉素酯化物等属此类

78 肝功能减退患者抗菌药物的应用 药物经肝 肾两途径清除, 肝功能减退者药物清除减少, 血药浓度升高, 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显, 但药物本身的毒性不大 严重肝病患者, 尤其肝 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用 经肾 肝两途径排出的青霉素类 头孢菌素类均属此种情况 药物主要由肾排泄, 肝功能减退者不需调整剂量 氨基糖苷类抗生素属此类

79 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素头孢唑啉头孢他啶 氨基糖苷类 万古霉素去甲万古霉素多粘菌素 多数喹诺酮类 按原治疗量应用 哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林 头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮 红霉素克林霉素 甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素培氟沙星异烟肼 * 肝病时减量慎用 红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平 两性霉素 B 酮康唑咪康唑特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用

80 老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变, 免疫功能也见减退, 一旦罹患感染, 在应用抗菌药物时需注意以下事项

81 老年患者抗菌药物的应用 老年人肾功能呈生理性减退, 按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时, 由于药物自肾排出减少, 导致在体内积蓄, 血药浓度增高, 容易有药物不良反应的发生 因此老年患者, 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时, 应按轻度肾功能减退情况减量给药, 可用正常治疗量的 2/3~1/2 青霉素类 头孢菌素类和其他 β- 内酰胺类的大多数品种即属此类情况

82 老年患者抗菌药物的应用 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物, 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类为常用药物, 毒性大的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用, 有明确应用指征时在严密观察下慎用, 同时应进行血药浓度监测, 据此调整剂量, 使给药方案个体化, 以达到用药安全 有效的目的

83 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟, 在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化, 因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项

84 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期肝 肾均未发育成熟, 肝酶的分泌不足或缺乏, 肾清除功能较差, 因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物, 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等, 以及主要经肝代谢的氯霉素 确有应用指征时, 必须进行血药浓度监测, 据此调整给药方案, 个体化给药, 以确保治疗安全有效 不能进行血药浓度监测者, 不可选用上述药物

85 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 ( 见表 ) 可影响新生儿生长发育的四环素类 喹诺酮类禁用, 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用

86 新生儿患者抗菌药物的应用 ( 表 ) 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足, 药物与其结合减少, 肾排泄功能差, 使血游离药物浓度升高 磺胺药 脑性核黄疸 替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类四环素类 氨基糖苷类和万古霉素磺胺药及呋喃类 软骨损害 ( 动物 ) 不明齿及骨骼发育与钙络合沉积在牙齿和骨骼中不良, 牙齿黄染肾 耳毒性肾清除能力差, 药物浓度个体差异大, 致血药浓度升高溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 - 6- 磷酸脱氢酶

87 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期由于肾功能尚不完善, 主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类药物需减量应用, 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 新生儿的体重和组织器官日益成熟, 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化, 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案

88 小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点 : 氨基糖苷类抗生素 : 该类药物有明显耳 肾毒性, 小儿患者应尽量避免应用 临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时, 方可选用该类药物, 并在治疗过程中严密观察不良反应 有条件者应进行血药浓度监测, 根据其结果个体化给药

89 小儿患者抗菌药物的应用 万古霉素和去甲万古霉素 : 该类药也有一定肾 耳毒性, 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 在治疗过程中应严密观察不良反应, 并应进行血药浓度监测, 个体化给药 四环素类抗生素 : 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于 8 岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药 : 由于对骨骼发育可能产生的不良影响, 该类药物避免用于 18 岁以下未成年人

90 妊娠期和哺乳期患者 抗菌药物的应用 妊娠期患者抗菌药物的应用 ( 见表 ): 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者, 如四环素类 喹诺酮类等, 妊娠期避免应用

91 妊娠期和哺乳期患者 抗菌药物的应用 对母体和胎儿均有毒性作用者, 如氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等, 妊娠期避免应用 ; 确有应用指征时, 须在血药浓度监测下使用, 以保证用药安全有效 药毒性低, 对胎儿及母体均无明显影响, 也无致畸作用者, 妊娠期感染时可选用 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况

92 表. 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 抗微生物药 B. 动物中研究无危险性, 但人类研究资料不充分, 或对动物有毒性, 但人类研究无危险性 β- 内酰胺类多数碳青霉烯类 多数大环内酯类林可霉素类磷霉素 两性霉素 B 特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性, 人体研究资料不充分, 但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南 / 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 磺胺药 / 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺 乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性, 但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸, 危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 美国 FDA 按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A B C D 及 X 类, 可供药物选用时参考

93 妊娠期和哺乳期 患者抗菌药物的应用 哺乳期患者抗菌药物的应用 : 哺乳期患者接受抗菌药物后, 药物可自乳汁分泌, 通常母乳中药物含量不高, 不超过哺乳期患者每日用药量的 1 %; 少数药物乳汁中分泌量较高, 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等

94 妊娠期和哺乳期 患者抗菌药物的应用 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 然而无论乳汁中药物浓度如何, 均存在对乳儿潜在的影响, 并可能出现不良反应 : 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退, 氯霉素可致乳儿骨髓抑制, 磺胺甲噁唑等可致核黄疸 溶血性贫血, 四环素类可致乳齿黄染, 青霉素类可致过敏反应等

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